한국과 외국의 공공의료

12013년 공공의료정책개론 강의

한국과 외국의 공공의료

이 진 석

서울의대 의료관리학교실

왜 한국의 공공병원과 비영리병원은공공적이지 못한가?

2

= 선진국의 공공병원과 비영리병원은어떻게 공공적일 수 있었는가?

한국 공공의료의 현황

3

한국 공공의료의 현황

4

민간(2,079개소)공공

(82개소)

민간(223개소)공공

(51개소)18.6%

민간(35개소)

공공(9개소)20.5%

종합병원

(평균 500병상)

상급종합병원

(평균 1,000병상)서울대병원 등 국립대병원

국립중앙의료원, 공단일산병원,국립암센터, 보훈병원, 원자력병원,경찰병원, 지방의료원, 적십자병원 등

공공의료기관의 양적 현황

민간의원(27,469개소)보건기관

(1,547개소)5.3%

민간(2,079개소)공공

(82개소)3.8%

의원보건소(253개소),보건지소(1,294개소)

병원(평균 120병상)

지방의료원, 적십자병원, 산재의료원, 재활병원,시도립 요양병원 등

자료: 건강보험심사평가원, ’10년 4/4분기 요양기관 현황자료2011년 보건복지부 주요 통계(’10년 기준)

%는 공공 비중(기관 수 기준)

요양(818개소) 요양(49개소)

공공의료기관의 양적 변화5

75.1

63.7

52.256.7

53.7

68.5

80.2 80.3

86.7 84.5 86.6 88.9

60

80

100

공공의료기관의지속적인 양적 위축

47.843.3

46.331.5

19.8 19.7

13.3 15.5 13.4 11.1

24.9

36.3

0

20

40

'49 '60 '66 '70 '75 '80 '85 '90 '95 '00 '05 '08

공공부문 소유병상 민간부문 소유병상

지속적인 양적 위축

’60년대 말까지 대부분의 종합병원은 공공병원이었지만, 의료체계에서 차지하는 비중은 감소 추세의료보험제도 시행과 적용 대상 확대로 의료수요 증가 � 민간 부문의 서비스 공급을 늘리는 방식으로 대응

민간병원226,262

인구당 급성기 병상수 OECD 평균 초과

해외차관지원(‘78~’86)시설 융자금 금리차 보전(‘78~84)

농어촌발전기금지원(‘86~’88)

지역별 의료기관 개설허가·제한 규칙*

의료기관 합리적 배치관련 고시 개정**

요양병원 전환 지원병상수급계획 의무화

20%

25%

30%

35%

150,000

200,000

250,000 병상 수 공공병상 비율

공공병원21,72610,224 28,535

자료: 각 연도 전국병원명부* 특수병원(정신, 결핵, 나), 요양병원, 군병원 제외

* 병상 신증설 금지구역, 제한지역, 권장지역 장관 고시** 대진료권 병상 상한제 폐지, 병상 신증설 기준 완화*** 대진료권 내 개설 및 신증설 기준 완화

관련 고시 개정**의대 부속병원 신증설완화***

국민복지연금 지원(‘91~’93)

의료기관 개설 허가권 시군구 이관종합병원 병상 신증설 신고제 폐지

의대 부속병원 신증설 기준 폐지재특, 농특 지원

재특 지원 중단

0%

5%

10%

15%

0

50,000

100,000

80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08

7

상급종합병원 종합병원 병원 요양병원

공공병원(국립, 공립, 특수법인)

9 51 33 49

(20.5%) (18.6%) (2.6%) (5.7%)

학교법인31 35 12 5

(70.5%) (12.8%) (0.9%) (0.6%)

설립 구분별 병원 현황

해당 권역의거점 병원 역할 수행

But 공공적 기능 수행(?)해당 지역의

거점 병원 역할 수행(?)

교육병원으로서의기능 수행(?)

공공_종합병원지방의료원∙적십자(33), 산재의료원, 보훈병원, 원자력, 공단일산, 암센터, 경찰병원 등

공공_병원지방의료원∙적십자(7), 보건의료원, 산재의료원, 재활병원

사회복지법인1 1 23 28

(2.3%) (0.4%) (1.8%) (3.2%)

사단, 재단법인, 기타1 22 28 21

(2.3%) (8.0%) (2.2%) (2.4%)

의료법인2 98 327 315

(4.5%) (35.8%) (25.3%) (36.3%)

개인0 67 871 449

(0.0%) (24.5%) (67.3%) (51.8%)

합계 44 274 1,294 867

자료: 건강보험심사평가원, ’10년 4/4분기

전체 병원의 30%비영리적 기능 수행(?)

공공의료의 기능 수행 현황8

상급종합병원의 100병상당 의료수입 비교

의료수입(진료비 수준) 현황

1.00 1.001.051.20

1.40

1.60

1.80

수입

비교

(’07년 기준, 자료: 국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2009년, 2010년호)

1.00 1.001.050.92

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1 2

100병

상당

진료

비수

입

민간병원 공공병원

건강보험 급여비 수입(비급여 수입 제외)

총 진료비 수입(비급여 수입 포함)

9

300병상 이상 종합병원의 100병상당 의료수입 비교

1.00 1.001.20

1.40

1.60

1.80

수입

비교

(’07년 기준, 자료: 국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2009년, 2010년호)

1.00 1.00

0.80

0.48

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1 2

100병

상당

진료

비수

입

민간병원 공공병원

건강보험 급여비 수입(비급여 수입 제외)

총 진료비 수입(비급여 수입 포함)

10

의료기관 유형별 100병상당 전문의 수 비교

인력 현황

열악

1.60

1.40

1.60

1.80

비교

(’09년 기준, 자료: 국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2010년호)

열악1.00 1.00 1.001.01

0.79

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1 2 3

100병

상당

전문

의수

비교

동급 전체 평균 공공병원

상급종합병원 종합병원 병원

11

의료기관 유형별 간호등급

열악

4.8

6.5

5.7 5.9

5

6

7

종합병원 규모 공공병원의인력 수준이 상대적으로 열악

(’09년 기준, 자료: 국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2010년호)

2.9

4.8

2.9

0

1

2

3

4

5

1 2 3

간호

등급

동급 전체 평균 공공병원

상급종합병원 종합병원 병원

12

급성 상기도 감염 항생제 처방률

의약품 사용

45.9 45.5 46.6 50.5

50

60

처방

률

(’09년 기준, 자료: 건강보험심가평가원 약제적정성 평가. [국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2010년호]에서 재인용)

33.1 27.9

0

10

20

30

40

상급종합병원 종합병원 병원

급성

상기

도감

염항

생제

동급 전체 평균 공공병원

13

투약일당 약품비 종합지표

1.00 1.001.03

1.191.20

1.40

1.60

종합

지표

국립대병원의 의약품 사용 현황은 상대적으로양호, 그러나 그 외 공공병원은 상대적으로 열악

전체 평균에 비해투약일당 약품비가약 19% 높다는 의미

(’09년 기준, 자료: 건강보험심가평가원 약제적정성 평가. [국립중앙의료원 공공보건의료지원단. 공공의료 INSIGHT. 2010년호]에서 재인용)

1.00 1.001.03

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

국립대병원 그룹 지역거점공공병원 그룹

투약

일당

약품

비종

합지

표

동급 전체 평균 공공병원

병원에 대한 국민 인식

국립대병원각 권역의 진료 거점 병원(역사, 규모, 질적 수준)• 우리 지역에서 제일 좋은 병원 (O)

• 우리 지역에서 없어서는 안 될 병원 (?)

• 동급 민간병원과는 뭔가 다른 병원 (?)

14

• 동급 민간병원과는 뭔가 다른 병원 (?)

사립대병원에 비해 진료비가 다소 낮지만, 일반 국민이 체감할 수 있는 수준은 아님. 진료패턴과 병원운영에서 동급 민간병원과 다를 것없다는 인식이 일반적• 공공의료의 개념을 ‘소유’에서 ‘기능’으로 전환한 ‘공공보건의

료에관한법률’ 전부 개정안의 문제의식으로 연결

지방 공공병원각 지역의 진료 거점 병원의 위상 미확보• 일반 지역 주민이 믿고 갈만한 병원 (?)

• 일반 지역 주민을 위해 우리 지역에서 없어서는 안 될 병원 (?)

• 동급 민간병원과는 뭔가 다른 병원 (O)

• 취약계층을 위해 우리 지역에서 없어서는 안 될 병원 (O)

동급 민간병원에 비해 체감할 수 있을 정도의 저렴한 진료비� 대다수 병원이 취약한 경영 상태인력(양, 질)과 서비스의 질적 수준에서 상대적 열세

15

인력(양, 질)과 서비스의 질적 수준에서 상대적 열세최근, 일부 모범적 사례가 생겨나고 있지만, 전반적으로는‘저렴한 진료비로 취약계층을 진료하는 낙후된 병원’ 이미지를 탈피하지 못하고 있는 실정

비영리 민간병원병원과 국민 모두 비영리병원이라는 인식 부재• 법인격은 ‘비영리’이지만, 사실상 ‘사적 소유’로 ‘영리적 운영’

‘비영리성’ 강화를 위한 지원 필요성에 대한 공감대 부재

공공병원이 처한 상황16

의료기관의 양적 팽창의료수요의 다양화와

기대수준 향상

의료기관 간의 경쟁심화

의료시장에서

진료수입에 거의 전적으로의존한 독립채산제

의료시장에서경쟁력 확보의 필요성

공공병원의 공공적기능 강화

민간병원과의차별성에대한 문제지적

공공의료의 개념 전환(소유 � 기능)

만성질환의 범람 � 치료중심 의료체계의 한계

신종 전염병 등 새로운위험에 대한 대응

취약계층을 위한의료안전망 구축

적정진료의 필요성(의료비 증가, 질 관리 등)

외국의 공공병원과 비영리병원

17

외국의 공공병원과 비영리병원

외국의 공공병원과 비영리 민간병원18

비영리병원,

5,694개소

(63.7%)개인,

기타,

877개소

(9.8%)

국공립병원,

1,768개소

(19.8%)

미국의 설립구분별 병원 현황

일본의 설립구분별 병원 현황

(63.7%)개인,

604개소

(6.8%)

(자료: 한국개발연구원, 한국보건산업진흥원. 투자개방형 의료법인 도입 필요성 연구. 2009)

(Source: AHA Hospital Statistics 2009)

미국의 설립구분별 병원 현황

비영리병원,

2,913개소

(57.0%)

영리병원,

873개소

(17.1%)

국공립병원,

1,324개소

(25.9%)

19

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

병원

수

일본의 설립구분별 병원 증감 현황

'99 '02 '04 '06

비영리병원 5,299 5,533 5,644 5,694

개인 1,281 954 760 604

기타 837 857 863 877

국공립병원 1,869 1,856 1,810 1,768

0

1,000

2,000

(자료: 한국개발연구원, 한국보건산업진흥원. 투자개방형 의료법인 도입 필요성 연구. 2009)

9,286 9,200 9,077 8,943

일본과 미국의 병원 관련 주요 의료제도병상 총량 관리• 일본: ‘85년 의료개혁, 지역의료계획 도입(의료법 제30조의3) � 도도부현별

로 기준병상 산출, 기준병상 초과시에는 도도부현지사가 삭감 권고 혹은 요양기관 지정 승인 거부

• 미국: ‘74년 국가의료계획자원개발법에 근거, 새로운 병상을 필요로 하는 지역은 필요증명(CON, Certificate of Need) 제출 � 연방정부 차원에서는‘86년 폐지되었지만 37개 주에서 개별적으로 시행 중

진료비 지불제도• 일본: ‘03년부터 입원진료비 포괄수가제 시행, 대상기관 확대 중(DPC,

20

• 일본: ‘03년부터 입원진료비 포괄수가제 시행, 대상기관 확대 중(DPC, Diagnosis Procedure Combination)

• 미국: ‘83년부터 입원진료비 포괄수가제 시행(DRG, Diagnosis Related Group), ‘00년부터 외래진료비 포괄수가제 시행(APC, Ambulatory Payment Classification)

의료전달체계(의료기관의 기능과 역할 구분)• 일본: ‘85년 의료개혁으로 ‘의료제휴’ 본격 추진, 이후 지속 확대. 의료기관

간의 기능과 역할에 따른 제휴 활성화 � 의뢰율 규정(ex. 200병상 이상의지역병원(Regional medical care support hospital)은 의뢰된 환자가 진료환자의 80% 이상), 의뢰시 진료정보 제공을 원활히 하기 위한 진료정보 제공료 산정※ 대형병원 의료수입에서 외래가 차지하는 비중: 25% 내외(한국은 40%에 육박)

• 미국: 의원-병원 간의 엄격한 의뢰-역의뢰 관계

21

일본의 진료정보 제공료 산정체계(점수 단가는 ’02년 기준)

(자료: 보건복지부. 공공병원 확충방안 개발에 관한 연구. 2004)

혼합진료 금지(일본)• 건강보험 급여 진료와 비급여 진료를 혼합 제공할 경우, 환자가 비용 전액을

부담

공공적 기능 수행에 대한 재정 지원• 일본(정책의료): 지방공영기업법에 의거, 아래 사업에 대해서 지방자치단체

가 비용지원을 하도록 규정(전체 병원 수입의 약 10%)① 병원 신증축 및 리모델링② 벽지의료제공 경비 ③ 결핵/정신/장기요양의료제공 경비 ④ 출산전후관련 의료제공 경비 ⑤ 응급의료 제공 경비 ⑥ 부속 진료소 운영 경비 ⑦ 고도의료(암, 순환기) 제공 경비 ⑧ 보건위생행정사무 경비 ⑨ 경영기반 강화 경비

• 미국(Community Benefit): 민간병원으로 하여금, 질병예방 및 건강증진 서

22

• 미국(Community Benefit): 민간병원으로 하여금, 질병예방 및 건강증진 서비스를 제공하도록 하고, 면세 혜택을 부여① 지역사회 요구 파악 및 활동계획 수립 ② 지역사회 보건교육③ 의학교육④ 필수 취약의료⑤ 연구 ⑥ 지역사회기부(현물, 현금) ⑦ 기타 지역사회 활동

• 미국(취약계층 진료지원): Medicaid Disproportionate Share Hospital Program(Medicaid 예산의 약 10%), Hill-Burton Free Care Program(약300여개의 병원, 무료진료 및 진료비 경감)

비영리병원의 소유∙운영• 일본: 한국과 비슷하게 사적 소유의 성격. 그러나 수익기관으로서의 성격은

현저히 약함(재정 흐름: 재단 � 병원).

• 미국: 비영리병원은 대부분 지역사회 소유로, 사적 소유의 성격이 약함.

23

교토대학병원

관서지역

간사이대학병원

관서지역

24

간사이대학병원(Hirakata 병원)_사립대병원• 744병상• 직원수: 1,370명

- 의사 328명- 간호사 787명

• 일 평균 외래환자수: 약 1,700명

※ Hirakata 지역 환경• 인구: 약 40만명• 병원 현황: 간사이대학병원 외에

300병상 규모의 공립병원 1개소

교토대학병원_국립대병원• 1,182병상• 직원수: 2,396명

- 의사 559명- 간호사 1,045명

• 일 평균 외래환자수: 약 2,600명

※ Kyoto 지역 환경• 인구: 약 150만명(관서지역 총 인구: 약 1,900만명)• 병원 현황: 교토대학병원 외에

1,065병상 규모의 교토부립의과대학병원 1개소

25

일본 교토대학병원(국립대병원)의 수입 구성

교원∙연수의

인건비 지원,

32

교육∙연구 경비

지원, 48

운영비 교부금,

7

전체 병원 수입에서정부 지원금이

약 23% 차지(87억엔)

(’’08년 기준, 단위: 억엔, 자료: 2008년 교토대학 의학부 부속병원 개요)

진료수입, 280

기타, 26

서울대병원 지원 현황• 복지부: 14억원• 교과부: 101억원

+ α(교육공무원 인건비)

※ 간사이대학병원은 전체 병원 수입 중 약 6.4%가 정부 지원금(응급, 출산모자의료센터, 중증환자 진료 등의 운영 보조금이 약 5.4%, 경상보조금이 약 1.1%)

26

분당서울대병원• 829병상1)

� 인구 수에 비해 병상 수와 병원 수일본보다 多- 일본은 정체, 한국의 지속적 팽창

� 한국의 간호사 수� 한국의 일 평균 외래 환자 수 多

일본과의 차이점

3,769 4,000성남시 병상 증가 현황

• 829병상1)

• 직원수: 약 1,900명 2)

- 의사 약 500명- 간호사 약 850명

• 일 평균 외래환자수: 약 5,000여명1) 2011년 건강보험심사평가원 병원 현황2) 2008년 분당서울대학교병원 연보

※ 성남 지역 환경• 인구: 약 98만명• 병원 현황: 분당서울대학교병원 외에

분당제생병원(600병상), 분당차병원(741병상) 등 종합병원 2개소

130

684 1,114 1,144

2,145

2,744

0

1,000

2,000

3,000

'80 '85 '90 '95 '00 '05 '08(’자료: 연도별 대한병원협회 병원연보)

27

[의료기관 유형별 기관 수 및 병상 증가 현황]

구성비율(△) 구성비율(△)

* 요양병원, 특수목적병원 병상은 제외된 수치(자료: 각 연도별 보건복지통계연보)

일본의 교토대학병원과 간사이대학병원은어떻게 움직일까?

28

한국의 분당서울대병원과 인접한 대형 민간병원은 어떻게 움직일까?

일본의 교토대학병원과 간사이대학병원

29

병상 총량 관리기관 간의 과도한물량 경쟁 억제

(규모, 장비, 진료실적)

무리한수익 창출의

경제적 동기 약화

의료시장의안정화

비영리병원의소유∙운영 특성

단계별 의료기관기능 정립

진료비지불제도

혼합진료 금지건강보험

공공적 기능 수행에대한 재정 지원

과잉진료의동기 약화

적정진료

공공적기능수행

적정수가, 포괄수가

급여범위(보장성)

정부

한국의 분당서울대병원과 인접 대형 민간병원

30

병상 총량 관리부재

기관 간의 과도한물량 경쟁

(규모, 장비, 진료실적)

지속적인수익 창출 압박

의료시장의불안정

비영리병원의사적 소유∙영리적 운영

단계별 의료기관기능 미정립

진료비지불제도

과도한 비급여건강보험

공공적 기능 수행에대한 재정 지원 부족

과잉진료의동기 강화

적정진료저해

공공적기능 수행

약화∙부차화

저수가, 행위별수가

급여범위(보장성)

정부

Individual responsibilityIndividual responsibility is important

For healthy life style

But the environmentenvironment

must be supportivesupportive

Healthy public policyHealthy public policy

For hospital’s publicness

Individual Individual hospital’s responsibilityhospital’s responsibility is important

PublicnessPublicness supportive supportive policypolicy

But the environmentenvironment

must be supportivesupportive

감사합니다.

33

감사합니다.