これからのナースに求められるケアの質とは～効率的で効果的な質の高い医療的ケアを知る～

患者･同僚･管理者に好かれるデキるナースになるシリーズ

取材先施設データ

施設名　　　 　：　学校法人　日本医科大学　千葉北総病院

病床数　　　 　：　600床　

平均在院日数　 ：　12.7日

取材協力者

学校法人　日本医科大学　千葉北総病院

皮膚・排泄ケア認定看護師

特定看護師　渡辺　光子先生

便失禁が引き起こすリスクについて教えてください。

2016年日本創傷・オストミー・失禁管理学会で、失禁関連皮膚炎（IAD）介入のための評価スケール案が発表されました。便失禁患者は褥瘡

発生のリスクが高く、重症化しやすくなります。IAD は患者の苦痛や負担が増えるだけでなく、ケアの時間や物品コストも増えていきます。

今回、皮膚・排泄ケア認定看護師であり特定行為研修を修了した、日本医科大学千葉北総病院の渡辺光子先生にお話を伺い、便失禁患者の

褥瘡対策とその対応に必要なコスト試算を行いました。

便失禁患者の褥瘡対策のポイント　～リスクに応じたスキンケア方法～第5回

便失禁には三つのリスクがあります。

1.失禁関連皮膚炎（IAD）のリスク

　便に含まれる消化酵素が化学的刺激を与えることや、おむつ着用による皮膚の浸軟は、皮膚障害のリスクを高めます。

2.褥瘡発生のリスク

　「持続する下痢」は褥瘡ハイリスク要因の一つにあげられ、「便失禁」＋「活動性の低下」は褥瘡発生のリスクが非常に高い状態であるといえます。また、日本褥瘡学会の2012年度の調査でも

高度の生体侵襲 ＜外傷・重症感染症・ショックなど＞ 重症臓器の保持機能＜代償反応＞

血液の再分配

腸管の血流低下

経腸的な栄養投与の欠如

腸粘膜の浮腫・萎縮・炎症抗生物質

腸内細菌叢の乱れ

Bacterial Translocation

偽膜性腸炎・MRSA 腸炎・C-Diff

吸収障害 下 痢

腸管機能の低下（免疫機能・消化吸収・螺動）

外傷、重症感染症、ショックなどの侵襲を契機に、腸管の血流低下や炎症性の変化、腸内細菌叢の乱れ、経腸的な栄養投与の欠如による腸管粘膜の萎縮は腸管のバリア機能を障害し、　bacterial translocationを惹起する。

仙骨部、尾骨部は褥瘡好発部位であり、おむつ着用者や便失禁患者の褥瘡予防対策はとても重要です。

3.院内感染のリスク

　重症患者や免疫力の低下した患者では、腸内細菌叢の乱れや腸管機能の低下などから、腸炎や下痢症状を起こしやすくなります。この状況下で感染性下痢を発症すると、院内感染をひき起こすリスクとなります。　これらのリスクを予防するためには、便失禁の原因をアセスメントし、便失禁改善のアプローチを行うとともに、皮膚障害の予防ケアを早期に開始することが重要です。

＜重症患者における下痢の発症機序＞

１．観察・アセスメント

　まず、下痢の場合には、その原因をアセスメントし、原因に応じた下痢便のコントロールを行います。さらに、＜ブリストル便性状スケール＞を用いて便の性状をアセスメントし、便性に応じた適切なスキンケアの方法を選択します。

２．洗浄時の機械的刺激を回避

　「陰部洗浄」は1日1回を基本とし、洗浄剤をよく泡立てて、擦るのではなく、優しく泡を広げるように愛護的に洗うことが大切です。洗浄剤は弱酸性で保湿成分配合の製品がおすすめです。便が頻回で、1日に何度も汚染してしまう場合は、拭きとり用の油性洗浄剤を活用しましょう。洗浄に比べて使用物品も少なく済み、ケアにかかる時間短縮にもつながります。患者さんの羞恥心への配慮や、看護ケアの時間短縮というメリットもあります。大切なのは、必要以上に皮脂膜を奪わない清潔ケア方法を選ぶことです。　洗浄後は、十分な量のぬるま湯で洗い流します。人肌ほどのぬるめの温度のお湯で、洗浄剤が残らないように、洗い流します。その後、水分が残らないよう、十分に押さえ拭きします。

３．保湿・保護による皮膚の浸軟防止

　保湿には、保湿成分が水分と結合することで蒸発を防ぐ「モイスチャライザー効果」と、角質層表面に皮膜を作り、その撥水効果で水分の蒸発を防ぐ「エモリエント効果」があります。この2つの効果は本来、皮膚のバリア機能が担っています。皮膚のバリア機能を維持しているのは、「皮脂膜」、「天然保湿因子」、「セラミド」です。これらの成分を含んだ撥水性保護クリームや、類似成分を補える油

脂性軟膏を使用しましょう。患者の皮膚の保護には、撥水効果の高い保護クリームの使用がおすすめです。　アルケア社製のリモイス®バリアは、保湿効果に加え、弱酸性なので、pH緩衝能により排泄物から受けるアルカリ性の強い刺激をやわらげることも期待できます。

４．その他

　皮膚障害の予防対策として、便失禁専用パッドの使用、粉状皮膚保護剤、ストーマ装具を応用した肛門部のパウチング、下痢便をドレナージする便失禁管理システムの活用などの方法があります。

資料：渡辺光子先生監修のもと、編集部にて作成

便失禁患者のスキンケアのポイントについて教えてください。

　以下の対応を通じて、皮膚障害を予防することが重要です。

１．浸軟を予防する

２．排泄物の接触を回避する

３．機械的刺激を回避する

４．排泄物の化学的刺激を緩衝させる

５．苦痛や不快感を最小限にする

６．感染を予防する

　便の性状をブリストル便性状スケールでアセスメントしながら、スキンケアの方針を決定し、適切なスキンケア用品を選びます。

便失禁患者のスキンケアについて具体的な方法を教えてください。

１．観察・アセスメント

　まず、下痢の場合には、その原因をアセスメントし、原因に応じた下痢便のコントロールを行います。さらに、＜ブリストル便性状スケール＞を用いて便の性状をアセスメントし、便性に応じた適切なスキンケアの方法を選択します。

２．洗浄時の機械的刺激を回避

　「陰部洗浄」は1日1回を基本とし、洗浄剤をよく泡立てて、擦るのではなく、優しく泡を広げるように愛護的に洗うことが大切です。洗浄剤は弱酸性で保湿成分配合の製品がおすすめです。便が頻回で、1日に何度も汚染してしまう場合は、拭きとり用の油性洗浄剤を活用しましょう。洗浄に比べて使用物品も少なく済み、ケアにかかる時間短縮にもつながります。患者さんの羞恥心への配慮や、看護ケアの時間短縮というメリットもあります。大切なのは、必要以上に皮脂膜を奪わない清潔ケア方法を選ぶことです。　洗浄後は、十分な量のぬるま湯で洗い流します。人肌ほどのぬるめの温度のお湯で、洗浄剤が残らないように、洗い流します。その後、水分が残らないよう、十分に押さえ拭きします。

３．保湿・保護による皮膚の浸軟防止

　保湿には、保湿成分が水分と結合することで蒸発を防ぐ「モイスチャライザー効果」と、角質層表面に皮膜を作り、その撥水効果で水分の蒸発を防ぐ「エモリエント効果」があります。この2つの効果は本来、皮膚のバリア機能が担っています。皮膚のバリア機能を維持しているのは、「皮脂膜」、「天然保湿因子」、「セラミド」です。これらの成分を含んだ撥水性保護クリームや、類似成分を補える油

脂性軟膏を使用しましょう。患者の皮膚の保護には、撥水効果の高い保護クリームの使用がおすすめです。　アルケア社製のリモイス®バリアは、保湿効果に加え、弱酸性なので、pH緩衝能により排泄物から受けるアルカリ性の強い刺激をやわらげることも期待できます。

＜ブリストル便性状スケールに基づく予防的スキンケア＞

非常に遅い（約100時間）

非常に早い（約10時間）

天然オイルで汚れだけを洗浄、皮脂膜を残し、また、保湿成分配合により、皮膚をしっとりなめらかに保つ洗浄剤　リモイス ®

クレンズ　　　　　　　　　　　　　　　　　　 販売者：アルケア（株）

コロコロ便硬くコロコロの便（兎の糞のような便）

硬い便

短く固まった硬い便

やや硬い便水分が少なく、ひび割れている便

普通便適度な軟らかさの便

やや軟らかい便水分が多く、やや軟らかい便

　　泥状便

形のない泥のような便

　 水様便水のような便

撥水性保護クリーム

撥水性保護クリーム＋

便失禁専用パッド＋

粉状皮膚保護剤

※泥状便・水様便で且つ1日５回以上の場合、「便失禁管理システム」「肛門パウチング」による管理を検討する。

消化器の通過時間

４．その他

　皮膚障害の予防対策として、便失禁専用パッドの使用、粉状皮膚保護剤、ストーマ装具を応用した肛門部のパウチング、下痢便をドレナージする便失禁管理システムの活用などの方法があります。

＜“必要以上に皮脂膜を奪わない清潔ケア”のために＞

出典 ：The Functional Gastrointestinal Disorders third ed,　　　 The RomeⅢ Committees eds,Degnon Associates,Virginia,2006:492.

１．観察・アセスメント

　まず、下痢の場合には、その原因をアセスメントし、原因に応じた下痢便のコントロールを行います。さらに、＜ブリストル便性状スケール＞を用いて便の性状をアセスメントし、便性に応じた適切なスキンケアの方法を選択します。

２．洗浄時の機械的刺激を回避

　「陰部洗浄」は1日1回を基本とし、洗浄剤をよく泡立てて、擦るのではなく、優しく泡を広げるように愛護的に洗うことが大切です。洗浄剤は弱酸性で保湿成分配合の製品がおすすめです。便が頻回で、1日に何度も汚染してしまう場合は、拭きとり用の油性洗浄剤を活用しましょう。洗浄に比べて使用物品も少なく済み、ケアにかかる時間短縮にもつながります。患者さんの羞恥心への配慮や、看護ケアの時間短縮というメリットもあります。大切なのは、必要以上に皮脂膜を奪わない清潔ケア方法を選ぶことです。　洗浄後は、十分な量のぬるま湯で洗い流します。人肌ほどのぬるめの温度のお湯で、洗浄剤が残らないように、洗い流します。その後、水分が残らないよう、十分に押さえ拭きします。

３．保湿・保護による皮膚の浸軟防止

　保湿には、保湿成分が水分と結合することで蒸発を防ぐ「モイスチャライザー効果」と、角質層表面に皮膜を作り、その撥水効果で水分の蒸発を防ぐ「エモリエント効果」があります。この2つの効果は本来、皮膚のバリア機能が担っています。皮膚のバリア機能を維持しているのは、「皮脂膜」、「天然保湿因子」、「セラミド」です。これらの成分を含んだ撥水性保護クリームや、類似成分を補える油

脂性軟膏を使用しましょう。患者の皮膚の保護には、撥水効果の高い保護クリームの使用がおすすめです。　アルケア社製のリモイス®バリアは、保湿効果に加え、弱酸性なので、pH緩衝能により排泄物から受けるアルカリ性の強い刺激をやわらげることも期待できます。

４．その他

　皮膚障害の予防対策として、便失禁専用パッドの使用、粉状皮膚保護剤、ストーマ装具を応用した肛門部のパウチング、下痢便をドレナージする便失禁管理システムの活用などの方法があります。

撥水性の保護膜をつくり、便や尿、外的刺激から肌を守り、潤いを与える保湿剤　リモイス®バリア　　　　　　 　　　　　　　　　　　　販売者：アルケア（株）

<ストーマ用皮膚保護剤の一例 >皮膚とポリウレタンフィルム材のすき

間を埋め、排泄物の侵入を防ぐ。

プロケアー®ソフトウエハー・スティック

<肛門近接部へのドレッシング方法の例 >

１）創部のドレッシング材と肛門　　の間にストーマ用皮膚保護剤　　を貼付２）肛門を中心に山型にフィルム　　材を貼付

便失禁患者の仙骨部や尾骨部に褥瘡が発生した場合の処置のポイントを教えてください。

　肛門に近い位置に褥瘡が発生した場合、便による創部の汚染を防ぐことが大切です。基本的には創部をポリウレタンフィルム材で覆い、排泄物の侵入を防ぐ工夫が必要です。　まず、創部と肛門の間に、プロケアー®ソフトウエハー・スティックのように、シワやくぼみの補正に適したストーマ用皮膚保護剤を使用し、便による創部の汚染を回避します。次に、皮膚保護剤の上に、

便失禁患者の予防的スキンケアの必要性を経済的側面からどう考えますか？

　便失禁のある患者は、IADリスク、褥瘡発生リスク、院内感染発生リスクが高く、もし仮に褥瘡や院内感染が発生してしまうと膨大な人件費と材料費、治療費を費やすことになります。患者の苦痛やご家族の負担も当然大きくなります。　また、スタッフの業務負荷が増大することによるモチベーション

の低下も、大きなリスクではないかと思います。　日々の排泄ケアやスキンケアを行う中で、適切な対策を講じていくことで確実にこれらのリスクを軽減させることができます。便失禁患者のケアの充足とケアの質を高めていくことは、経営面にも大きく貢献しているのではないでしょうか。

ポリウレタンフィルム材などを被せます。図のように、山型にフィルム材を貼ることで、皮膚との密着性が高まり、便の侵入を妨ぐ効果が高まります。その際、殿裂部の皮膚を伸展させた状態で、フィルム材が引っぱられないように皮膚に沿って貼るのがコツです。　肛門近接部にドレッシング材を貼るのは難しいですが、貼るときに時間がかかっても、ていねいに正しく貼りましょう。

汚れを除去した後、保護クリームをまんべんなく均一に塗り伸ばす。

＜おむつ交換時の保護クリームの塗り方＞

ドレッシング材

創部

フィルム材ストーマ用皮膚保護剤ストーマ用皮膚保護剤

＜保湿効果と保護効果の両方を兼ね備えた、リモイス®バリア＞

販売者：アルケア（株）

１．観察・アセスメント

　まず、下痢の場合には、その原因をアセスメントし、原因に応じた下痢便のコントロールを行います。さらに、＜ブリストル便性状スケール＞を用いて便の性状をアセスメントし、便性に応じた適切なスキンケアの方法を選択します。

２．洗浄時の機械的刺激を回避

　「陰部洗浄」は1日1回を基本とし、洗浄剤をよく泡立てて、擦るのではなく、優しく泡を広げるように愛護的に洗うことが大切です。洗浄剤は弱酸性で保湿成分配合の製品がおすすめです。便が頻回で、1日に何度も汚染してしまう場合は、拭きとり用の油性洗浄剤を活用しましょう。洗浄に比べて使用物品も少なく済み、ケアにかかる時間短縮にもつながります。患者さんの羞恥心への配慮や、看護ケアの時間短縮というメリットもあります。大切なのは、必要以上に皮脂膜を奪わない清潔ケア方法を選ぶことです。　洗浄後は、十分な量のぬるま湯で洗い流します。人肌ほどのぬるめの温度のお湯で、洗浄剤が残らないように、洗い流します。その後、水分が残らないよう、十分に押さえ拭きします。

３．保湿・保護による皮膚の浸軟防止

　保湿には、保湿成分が水分と結合することで蒸発を防ぐ「モイスチャライザー効果」と、角質層表面に皮膜を作り、その撥水効果で水分の蒸発を防ぐ「エモリエント効果」があります。この2つの効果は本来、皮膚のバリア機能が担っています。皮膚のバリア機能を維持しているのは、「皮脂膜」、「天然保湿因子」、「セラミド」です。これらの成分を含んだ撥水性保護クリームや、類似成分を補える油

脂性軟膏を使用しましょう。患者の皮膚の保護には、撥水効果の高い保護クリームの使用がおすすめです。　アルケア社製のリモイス®バリアは、保湿効果に加え、弱酸性なので、pH緩衝能により排泄物から受けるアルカリ性の強い刺激をやわらげることも期待できます。

４．その他

　皮膚障害の予防対策として、便失禁専用パッドの使用、粉状皮膚保護剤、ストーマ装具を応用した肛門部のパウチング、下痢便をドレナージする便失禁管理システムの活用などの方法があります。

コストマネジメント視点からのアドバイス看護師　医療経営コンサルタント　田中智恵子先生

まとめ

　長期臥床でおむつを着用している患者はスキントラブルや褥瘡の発生リスクが高く、さらに下痢を伴っている便失禁患者は細菌感染で重症化しやすく、治療が長期化するリスクが増大します。　治療が長期化すると、患者の負担が増えるだけでなく、ケアの物品がさらに必要となることからコスト増となります。また、看護師もケアに伴う追加業務の発生で業務負荷が高まることによってモチベーションの低下につなが

る可能性があり、経営視点からみてデメリットは大変大きいといえます。　一般急性期病院で DPC制度に参加している場合、より業務合理化が求められる側面もあり、褥瘡が発生すると病院のコスト負担も大きくなります。療養型病院でも慢性期 DPCの制度が検討されており、今後業務の質の担保と合理化が求められる流れがきており、褥瘡予防ケアを広げていくことは今後ますます重要性を増していくのではないしょうか。

便失禁患者の褥瘡対策の比較（シミュレーション：１日あたり）

●企画・発行　メディバンクス㈱　ナースの星 Q&A オンライン　　●監修：株式会社メディカルクリエイト　田中智恵子

下痢による褥瘡発生時のトータルコストの比較（患者１名／日）

褥瘡の発生でコスト・工数増となり、入院期間の延長や患者のQOL低下にもつながります。

約3倍￥2,927円下 痢下 痢 下痢＋褥瘡 ￥9,005円下痢＋褥瘡

本シミュレーションは、編集部による取材と情報収集に基づいて作成したシミュレーションとなります。各施設様の実際の数値などと乖離がある場合もございます、予めご了承ください。

　　　　人件費

(褥瘡回診以外…看護師の平均時給2,240円で計算)

ケアのタイプ

前　提 体位交換、おむつ交換が必要な患者が下痢をし処置を行った場合 左記患者に下痢により肛門近接部にd2褥瘡が発生し処置した場合

合計

ゴミ袋

ストーマ用皮膚保護剤　

フィルムドレッシング　2枚

粉状皮膚保護剤

外用薬（アクトシン軟膏）

撥水性皮膚保護クリーム

水分拭き取り用タオル

手袋

アウターおむつ

軟便パッド

創傷用シリコーンゲルドレッシング

洗浄剤

¥2,759¥1,620

3円/プッシュ（=１ml）×6プッシュ

210円/枚×1回

100円/枚×6回

160円/枚×2回

5円/枚×2枚×6回 ＋褥瘡ケア分（5円/枚×4枚×2名）

15円/枚×5枚×6回

14円/g×2g×6回

48.3円/g×3.5g

33円/g×5g×3回

10円/枚×2枚

390円/枚×0.5枚

1枚

合計

ゴミ袋

撥水性皮膚保護クリーム

水分拭き取り用タオル

手袋

アウターおむつ

軟便パッド

洗浄剤

¥1,120

¥187

¥1,307

¥1,120

¥187

¥1,120

¥3,819

¥6,246

おむつ交換

スキンケア

合計

おむつ交換

スキンケア

褥瘡ケア

褥瘡回診※

合計

30分（5分×6回）

5分×１回

30分(15分×看護師2名）

75分（15分×5名）

30分（5分×6回）

5分×１回

材料費

下　痢 下痢＋褥瘡

総　額 ￥2,927 ￥9,005

※褥瘡回診・・・5 職種の平均時給3,055円（医師 1名・WOCナース 1名・栄養士1名・薬剤師1名・病棟ナース1名・理学療法士1名）

3円/プッシュ（=１ml）×3プッシュ

100円/枚×6回

160円/枚×2回

5円/枚×2枚×6回

15円/枚×5枚×6回

14円/g×2g×6回

1枚

¥9

¥600

¥320

¥60

¥450

¥168

¥13

¥18

¥210

¥600

¥320

¥100

¥450

¥168

¥170

¥495

¥20

¥195

￥13