Ünİtemİzde takİplİ talasemİ majÖrlÜ hastalardatez.sdu.edu.tr/tezler/tt01279.pdf · 2020. 8....
TRANSCRIPT
-
T.C.
SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÜNİTEMİZDE TAKİPLİ TALASEMİ MAJÖRLÜ HASTALARDA
SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER, YAŞAM KALİTESİ,
DEPRESYON, İLAÇ UYUMU VE BİYOKİMYASAL
PARAMETRELER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Aslıhan BADUR
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Demircan ÖZBALCI
ISPARTA-2019
-
ii
TEŞEKKÜR
Bu uzun soluklu tez çalışmamın her aşamasında bilgi ve tecrübesine
başvurduğum, disiplinli, özverili yoğun çalışma temposu ve hastalara olan yaklaşımı
ile her zaman örnek aldığım, her daim birlikte çalışmaktan keyif ve onur duyduğum
değerli tez danışmanım Dr. Öğr. Üyesi Demircan ÖZBALCI’ya sabrı ve emeği için
sonsuz teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim boyunca bana bilgi ve tecrübelerini aktaran başta İç
Hastalıkları ABD Başkanı Prof. Dr. Muhammed Cem KOÇKAR olmak üzere beni
yetiştiren, emeği geçen tüm hocalarıma,
Birlikte çalıştığım, hastane ve dışında pekçok anı paylaştığım başta Fatma
Gür Hatip ve Rüveyda Sak olmak üzere, çalışma fırsatı bulduğum tüm asistan
arkadaşlarıma, asistanlık süresince yardımlarını unutamayacağım şuan uzman olan
abi ve ablalarıma,
Hayatımın her döneminde bıkmadan, yorulmadan bana destek olan,
üzerimdeki en büyük emek sahibi canım aileme ve öğrencilik yıllarımdan beri iyi,
kötü her anımda yanımda olan sevgili eşime sonsuz teşekkürler…
Aslıhan BADUR
Isparta/2019
-
iii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ............................................................................................................... ii
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii
KISALTMALAR ....................................................................................................... v
TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... vii
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................ viii
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3
2.1. Talasemi Tanım ve Tarihçesi ............................................................................ 3
2.2. Epidemiyoloji .................................................................................................... 4
2.3. Talasemi Sınıflandırması ................................................................................... 4
2.3.1. Alfa Talasemiler ......................................................................................... 5
2.3.2. Beta Talasemiler ......................................................................................... 5
2.4. Beta Talasemi Major ......................................................................................... 5
2.4.1. Beta Talasemi Major Patofizyolojisi .......................................................... 5
2.4.2. Beta Talasemi Major Tanı ve Klinik Bulgular ........................................... 6
2.4.3. Beta Talasemi Major Tedavi ...................................................................... 7
2.4.3.1. Eritrosit Transfüzyonu ......................................................................... 7
2.4.3.2. Demir Şelasyon Tedavisi ..................................................................... 8
2.4.3.3. Splenektomi........................................................................................ 10
2.4.3.4. Hematopoetik Kök Hücre Nakli......................................................... 10
2.4.3.5. Gen Tedavisi ...................................................................................... 10
2.4.4. Beta Talasemi Major Komplikasyonları ................................................... 11
2.4.4.1. Kardiyak Komplikasyonlar ................................................................ 11
2.4.4.2. Endokrin Komplikasyonlar ................................................................ 12
2.4.4.3. Enfeksiyöz Komplikasyonlar ............................................................. 12
2.4.4.4. Hepatik Komplikasyonlar .................................................................. 13
2.5. Depresyon Kavramı ve Beck Depresyon Envanteri ........................................ 13
2.6. Yaşam Kalitesi Kavramı ................................................................................. 14
3. MATERYAL METOD ........................................................................................ 16
3.1. Çalışmaya Alınacak Olguların Seçimi ............................................................ 16
3.2. Çalışmada Değerlendirilen Parametreler ve Kullanılan Ölçekler ................... 16
3.3. İstatistiksel Analiz ........................................................................................... 18
-
iv
4. BULGULAR ......................................................................................................... 19
4.1. Katılımcıların Sosyodemografik, Klinik ve Laboratuar Verileri .................... 19
4.2. Katılımcıların Beck Depresyon Envanteri Sonuçları ve Gruplar Arası
Karşılatırılması ....................................................................................................... 21
4.3. Katılımcıların Yaşam kalitesi Ölçeği Sonuçları ve Gruplar Arası
Karşılaştırılması ...................................................................................................... 25
4.4. Katılımcıların Depresyon Düzeyleri İle Yaşam Kaliteleri Arasındaki
İlişkinin Değerlendirilmesi ..................................................................................... 31
4.4. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar ........................................................... 32
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 33
ÖZET ......................................................................................................................... 43
ABSTRACT .............................................................................................................. 45
KAYNAKLAR ......................................................................................................... 46
EKLER ...................................................................................................................... 52
Ek 1. Anket Formu ................................................................................................. 52
Ek 2. Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Form-36 ........................................................... 53
Ek 3. Beck Depresyon Envanteri ........................................................................... 56
-
v
KISALTMALAR
ALT : Alanin aminotransferaz
ASHP : Alfa Hemoglobin Stabilize edici protein
AST : Aspartat aminotransferaz
BDI : Beck Depresyon Envanteri
BTM : Beta talasemi majör
BTI : Beta talasemi intermedia
Cr : Kreatinin
DFO : Desferrioksamine
DFP : Deferiprone
DFX : Deferasiroks
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EPO : Eritropoetin
Fe : Demir
HBV : Hepatit B virüsü
HCC : Hepatoselüler karsinom
Hct : Hematokrit
HCV : Hepatit C virusu
Hgb : Hemoglobin
HIV : İnsan immunyetmezlik virusu
HSM : Hepatosplenomegali
Iv : İntravenöz
LDH : Laktat dehidrogenaz
MCH : Ortalama eritrosit hemoglobini
MCHC : Ortalama korpusküler hemoglobin konsantrasyonu
MCV : Ortalama eritrosit hacmi
MOS : Medical outcome study
Plt : Trombosit değeri
PTH : Pulmoner hipertansiyon
RBC : Kırmızı kan hücresi
RDW : Eritrosit dağılım genişliği
-
vi
ROS : Reaktif Oksijen Ürünleri
Sc : Subkutan
SDBK : Serum demir bağlama kapasitesi
SF-36 : Kısa form -36
SİYK : Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi
TIF : Uluslararası Talasemi Federasyonu
WBC : Beyaz kan hücresi
α : Alfa
β : Beta
γ : Gama
δ : Delta
fl : Femtolitre
-
vii
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Türk Toplumu için SF-36 Norm Değerleri ................................................. 18
Tablo 2. Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Verileri .......................................... 20
Tablo 3. Hastaların Başlıca Laboratuar Düzeyleri .................................................... 21
Tablo 4. Ferritin Değerine Göre Gruplar ................................................................... 21
Tablo 5. Hastaların depresyon durumlarının cinsiyete göre dağılımları ................... 22
Tablo 6. Grupların Beck Depresyon Envanteri puanlarına göre karşılaştırılması ..... 24
Tablo 7. Ferritin ve hemoglobin değerleri ile BDI puanlarının karşılaştırılması ...... 24
Tablo 8. Hastaların SF-36 alt parametrelerinin sonuçları ......................................... 25
Tablo 9. SF-36 alt parametrelerinin cinsiyete göre karşılaştırılması ......................... 26
Tablo 10. Hastaların sosyodemografik özellikleri ile yaşam kalitesinin
karşılaştırılması .......................................................................................................... 28
Tablo 11. Hastaların klinik ve laboratuar verileri ile yaşam kalitesinin
karşılaştırılması .......................................................................................................... 30
Tablo 12. SF-36 alt parametreleri ile BDI karşılaştırılması ...................................... 32
Tablo 13. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar ..................................................... 32
-
viii
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Hastaların depresyon durumlarının dağılımı ................................................ 22
Şekil 2. Kadın-erkek cinsiyete göre SF-36 alt parametre dağılımları ........................ 26
-
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Talasemi en sık görülen monogenetik hastalıktır. Talasemik sendromlar,
hemoglobin (Hgb) yapısında bulunan alfa (α) ya da beta (β)-globulin zincir
sentezinin az miktarda yapılması veya yapılamaması ile ilişkili heterojen bir grup
hastalıktır. İnefektif hematopoez ve artmış hemoliz ile karakterize otozomal resesif
geçişli kan hastalıklarıdır. Beta talasemi klinik spektrumu moleküler defektlerin
heterojenitesini yansıtır.
Beta talasemi majör (BTM) klinik olarak; ağır anemi, sarılık, kalp yetmezliği,
büyüme gelişme geriliği, ekstramedüller eritropoeze bağlı organomegali
(hepatosplenomegeli, lenfadenopati), inefektif eritropoeze bağlı kemik iliği
hipertrofisi, kemik deformiteleri, talasemik yüz görünümü (alında şişlik, nazal
kemikte çökme, belirgin elmacık kemikleri) ve patolojik kırıklar ile gelebilir. Bu
klinik bulgular genelde yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar.
Günümüzde uygulanan güncel tedaviler, düzenli kan transfüzyonları, demir
şelasyon tedavisi, splenektomi, komplikasyonların izlem ve tedavisidir. Düzenli
transfüzyon ile doku hipoksisinin engellenip normal büyüme gelişmenin devamı ve
aşırı demir yükünden kaçınmak için hedef hgb değerlerinin sağlanması, uygun
şelatör tedavileri amaçlanmalıdır. Düzenli kan transfüzyonunun sağladığı yararlar
yanı sıra uzun dönemde demirin organlarda birikimi ile oluşacak komplikasyonlar
rutin tarama ve izlem gerektirmektedir.
Yaşamın ilk yıllarından genel sağkalıma uzanan bu süreçte belirli aralıklarla
uygulanan tedavi protokolleri, hastalık izlem ve komplikasyon taramaları hasta ve
klinisyen işbirliğiyle yürütülmesi gereken kronik bir süreçtir. Hastaların belirli
aralıklarla yapılan taramaları, transfüzyon bağımlı olmaları, her vizitte uygulanan
damar yolu girişimleri hastaları mental yönden yıpratmakta, zaman ve iş gücü
kayıpları çalışma hayatına adaptasyonlarını zorlaştırmaktadır. Fenotipik özellikleri
ve komplikasyonların sebep olabileceği bedensel zorlukları sosyal çevrelerinden
uzaklaşmalarına neden olabilmektedir. Bu süreçlerle başedebilmede hastaların
sosyodemografik özellikleri (eğitim durumları, sosyal statüleri, gelir durumları vs.),
fiziksel ve ruhsal sağlık durumları önemli rol oynamaktadır.
-
2
Hastaların yaşam kalitesi, depresyon durumları ile düzenli transfüzyon ve
şelasyon tedavi uyumları arasındaki ilişki ve bunun hastalık mortalite ve morbidite
üzerine etkileri inceleyen çalışmalar mevcuttur.
Çalışmamızda ünitemizde takipli talasemi majörlü hastaların yaşam kaliteleri
ve depresyon düzeylerini araştırmayı ve bunların hasta-ilaç uyumuna etkisinin olup
olmadığı ve dolaylı olarak biyokimsayal parametreler üzerine olan sonuçların
değerlendirilmesini hedefledik.
-
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Talasemi Tanım ve Tarihçesi
Talasemik sendromlar, hgb yapısında bulunan globin zincirlerinin sentez
azlığı veya sentez yokluğu sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif kalıtım gösteren
hemoglobinopatilerdir. Değişken hemoliz dereceleri, kronik anemi ve inefektif
eritropoez ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır (1).
Çocuklarda yaşamın ilk yıllarında splenik anemi sendromları olarak
klinisyenler tarafından farkedilmeye başlandı ve ilk kez 1889 da Rudolf Von Jaksch
tarafından anemi, lökositoz ve splenomegalisi olan bir erkek çocukta “anemia
infantum pseudoleucamia” olarak tanımlandı. Sonrasında yapılan otopside lösemi
değişiklikleri göstermediği ortaya çıktı ve bu tabloya “von Jaksch anemisi” adı
verilmiştir (2, 3).
1925’de Thomas B. Cooley & P.Lee tarafından ilk kez klinik bir hastalık
olarak tanımlanmıştır. Yaşamlarının erken döneminde derin anemi,
hepatosplenomegali, cilt ve skleralarda sararma, kafa ve yüz kemik değişiklikleri,
büyüme-gelişme geriliği olan çocuklarda hastalığın geniş bir tanımlaması yapılıp
"Cooley Anemisi" olarak anılmıştır. Başlarda sadece konjenital olduğu, kalıtsal
olmadığı düşünülmüştür (2, 4). Mendelian genetik geçişi 1938’de Caminopetros
tarafından tanımlanmıştır (2, 5).
Talasemi kelimesi ilk olarak 1936’de George Whipple ve Lesley Bradford
tarafından kullanıldı. Karşılaştıkları vakalar Akdeniz ülkelerinden olması nedeniyle
kelime kökeni yunanca deniz kelimesinden türeyen "Thalassanameia" adını aldı (6).
1950’de Neel ve İtano tarafından elektroforezde anormal Hgb tanımlandı (7).
1960’ların başlarında hastalığın moleküler patolojisi anlaşılmaya başlandı, 1970’lerin
sonlarında globülin genlerinin kromozomal lokalizasyonunu belirlemek mümkün
olmaya başladı ve talasemilerin genetik heterojenitesi olduğu saptandı (2).
-
4
2.2. Epidemiyoloji
Kalıtsal hgb bozuklukları en yaygın monogenik hastalıklardır. Dünya
nüfusunun yaklaşık % 5.2'sinin anormal hgb geni taşıdığı ve yılda yaklaşık 300,000-
400,000 bebeğin ciddi bir hgb bozukluğu ile doğduğu tahmin edilmektedir, bunların
yaklaşık % 17’si talasemi hastalıkları olup, % 83’ü orak hücre hastalıklarıdır (8, 9).
Sahra altı Afrika, Akdeniz, Güneydoğu Asya, Hindistan alt kıtası dâhil
olmak üzere özellikle sıtma endemik bölgelerde prevalansı en yüksektir (10). Dünya
çapında talasemi doğumlarının % 95’ini bu bölgeler oluşturmaktadır (11).
Türkiye’de yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı ve 4.500 kadar talasemi
hastası vardır. Türkiye’de, β-talasemi taşıyıcılığı % 2,1 olup Antalya, Edirne, Aydın,
İzmir, Hatay gibi Akdeniz, Ege ve Trakya illerinde talasemi taşıyıcılığı sıktır.
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından 41 ilden 2008-2015 yılları arasında her ikisi
de taşıyıcı olan toplam 7.013 yeni çift bildirilmiştir. Son yılların verilerinde önceki
yıllara göre düşüş saptansa da prenatal tanı ve taramaların önemi vurgulanmaktadır
(12). Tunç ve arkadaşları tarafından 2002 yılında Isparta ili ve bölgesindeki β-
talasemi prevalansı ve moleküler temeli, rastgele seçilen 6054 sağlıklı lise
öğrencisinde belirlenmiştir. β-talasemi insidansı 6.054 katılımcı içerisinde % 25
saptanmış (149 kişi). Şehir merkezinde β-talasemi sıklığının komşu kasabalardan
daha düşük olduğu saptanmıştır (13).
2.3. Talasemi Sınıflandırması
Tetramer yapıdaki hgb’ler, birbirinden farklı iki çift globülin molekülünden
oluşmaktadır. Talasemiler; α (alfa), β (beta), γ (gama), δ (delta) olarak adlandırılan
globülin zincirlerinin üretim azlığı veya yokluğu ile karakterizedir. Etkilenen zincirin
adına göre isimlendirilirler. En sık görülenler α-talasemi ve β-talasemilerdir. Sentezi
etkileyen genler 11.kromozom (β-globulin gen ailesi) ve 16.kromozom (α-globulin
gen ailesi) üzerinde yerleşmişlerdir (14, 15).
Erişkin hgb’leri HbA (α2β2), HbA2 (α2δ2) ve fetal Hb, HbF (α2γ2)
yapısındadır. Sağlam populasyonda HbA >% 95, HbA2 % 2-3.5, HbF
-
5
2.3.1. Alfa Talasemiler
Alfa talasemide α-globulin gen sentezinde sorun vardır. Sorunlu gen sayısına
göre dört klinik durum oluşmaktadır. Sessiz taşıyıcı ( αα/ α-), α-talasemi taşıyıcısı (--
/αα veya α-/ α-), HbH hastalığı (--/α-) ve α-talasemi majör (--/--) veya Hb Bart’s-
Hidrops fetalis (γ4 ) (16).
2.3.2. Beta Talasemiler
Beta talasemi değişik oranlardaki β-globulin zincir üretim defekti sonucu
oluşur. Dünya çapında β-globulin geninde yaklaşık olarak 300 mutasyonun, hastalığa
yol açtığı bildirilmiştir. Bu değişken mutasyonlar neticesinde farklı klinik tablolar
oluşmaktadır. Kliniği belirlenmesinde sadece β-globulin zincir miktarı olmayıp α/β-
globulin oranı da önemlidir (17). Klinik formlar;
Sessiz taşıyıcı: Sessiz mutasyon, klinik normal
Talasemi minör (trait, heterozigot): Klinik asemptomatik, hipokrom,
mikrositer anemi vardır.
Talasemi intermedia (homozigot): Hafif-orta dereceli anemi, değişken
transfüzyon gereksinimi vardır ( enfeksiyon, cerrahi vs. durumlarda).
Talasemi major (hasta, homozigot): Bebeklik döneminde derin anemi ile
başlar yaşam boyu transfüzyon bağımlıdır (15).
2.4. Beta Talasemi Major
Kliniği en ağır olan formudur. BTM; β-globin zinciri üretimi hiç yoktur. İki
β0 içeren homozigot veya çift heterozigot mutasyon sonucu sentez yokluğu
mevcuttur (18).
2.4.1. Beta Talasemi Major Patofizyolojisi
Beta talasemi majörde, β-globulin zincir yapımının olmaması ve serbest α-
globin zincirlerinin birikimi rol oynar. Hastaların kliniğindeki etken β-globulin zincir
yokluğundan çok, α/β globülin zincir oranındaki dengesizliktir (18, 19).
-
6
Serbest α-globulin, eritroid öncül hücrelerini tahrip edebilen kararsız, reaktif
bir moleküldür. Bu molekülün normal şartlarda stabilizasyonu α-hemoglobin
stabilize edici protein (AHSP) olarak bilinen proteinin bağlanmasıyla başarılır.
Ortamda üretilmeye başlayan β-globulin, HbA yapımı için AHSP’yi ayırarak α-
globülin ile bağlanır. β-globulin yokluğunda AHSP ve α-globülin bağlı kalmaya
devam etmekte ve normal bağlama kapasitesinin üstünde α-globulin
sentezlenmektedir. Bu dengesiz molekül, stabilizatör bulunmadığında, eritroid öncü
hücrelerin yaklaşık üçte birinde büyük çözünmeyen agregatlar oluşturur. Kararsız
serbest α-globulinler reaktif oksijen türlerini (ROS) arttırır. ROS tarafından
tetiklenen nonenzimatik yol, hemin (okside demir içeren hem) ve hücre zarında
bulunan serbest demirin salınmasına neden olur. Okside hem ve serbest demir hücre
membran hasarına yol açmaktadır. ROS, kırmızı kan hücresi (RBC) membran
proteinlerinin (Bant 4.1, spektrin ve transmembran Bant 3) oksidasyonuna neden
olarak, ciddi membran anormalliklerine ve sonunda hemolize yol açmaktadır. Ayrıca
ROS apoptoz yolunu aktive ederek eritrosit maturasyon kaybı ve inefektif
eritropoeze neden olmaktadır (17, 20). Sonuç olarak ortaya çıkan anemi, BTM
hastalarda klinik belirtileri oluşturmaya başlamaktadır.
2.4.2. Beta Talasemi Major Tanı ve Klinik Bulgular
Yaşamın erken dönemlerinde ana hgb olan HbF yerine yaklaşık 6. ay
civarında erişkin tip olan HbA oluşmaya başlar. BTM bulguları β-globulin
üretilememesi ve HbF üretiminin azalmasıyla 6 ay-2 yaş arasında görülmeye
başlamaktadır. Talasemi majör genellikle iki yaşından küçük bir bebekte derin
anemi, hafif sarılık ve hepatosplenomegali (HSM) ile şüphelenilir. Kısa boy, büyük
baş, belirginleşmiş abdomen inspeksiyonda göze çarpar (21).
Yapılan tam kan sayımında düşük hgb seviyesi (
-
7
şeklindedir. Hgb elektroforezinde HbA azalır (% 10-20), HbF (% 70-80) ve HbA2
artar (22).
Özellikle bazı gelişmekte olan ülkelerde, BTM tedavi edilmemiş veya yeterli
transfüzyon yapılamayan bireylerde klinik bulgular; büyüme gelişme geriliği,
solukluk, sarılık, cildin kahverengi pigmentasyonu, kas sisteminde zayıflık, HSM,
bacak ülseri, anemiyi tolere etmek için ekstramedüller hematopoeze bağlı kemik iliği
genişlemesi ve iskelet değişiklikleridir. Maksiller hipertrofi ve hiperplazi, dental
deformite, frontal ve zigomatik kemiklerde hipertrofi, uzun kemiklerde patolojik
kırıklar hastalarda görülen iskelet değişiklikleri arasındadır (23).
Klasik olarak, BTM hastaları halsizlik, çabuk yorulma, ekstramedüller
hematopoeze bağlı kemik iliği genişlemesi, iskelet deformiteleri, kas-eklem ağrıları,
HSM’ye bağlı karında şişlik ile başvururlar. Genellikle, bu belirtiler hgb
seviyelerinin 9-10 gr/dl'de tutulması koşuluyla, transfüzyon tedavisine erken
dönemde başlanırsa yoktur veya çok azdır (24).
2.4.3. Beta Talasemi Major Tedavi
Genel olarak tedavi basamakları eritrosit transfüzyonu, demir şelasyon
tedavisi, splenektomi ve hematopoetik kök hücre naklini içermektedir.
2.4.3.1. Eritrosit Transfüzyonu
Eritrosit transfüzyonu en önemli tedavi basamağını oluşturur. Tedavinin
amacı, normal eritrosit desteği ile aneminin ve doku hipoksisinin önüne geçilmesidir.
Böylece hastaların normal yaşam aktivitelerinin sağlanması, büyüme ve gelişmenin
normal sürdürülmesi, anemiye bağlı komplikasyonların önlenmesi amaçlanmaktadır.
Eritropoezin baskılanması ile intestinal demir emiliminin önüne geçilmektedir (15,
25).
Uluslarası Talasemi Federasyonu ( Thalassemia International Federation-TIF)
,BTM tanılı hastalarda transfüzyon tedavisi için önerilerde bulunmuşlardır. Hgb
seviyesi 7 gr/dl’nin altında ve iki haftadan uzun süreli yapılan iki ölçümde artış
olmaması düzenli transfüzyon programı başlanmasında laboratuar kriteri olarak yer
almaktadır. Anemi düzeyinin yanısıra klinik kriterler de belirlenmiştir. Tipik yüz
-
8
görünümü, büyüme geriliği, patolojik fraktürler, anlamlı ekstramedüller hematopoez
bulgular varlığında düzenli transfüzyon tedavisi başlanabilir. Transfüzyon öncesi
hedef hgb değerleri 9-10.5 gr/dl arası tutulmalıdır. Fakat kalp hastalığı, klinik olarak
belirgin ekstramedüller hematopoez bulgusu veya kemik iliği aktivitesini baskılayan
diğer klinik durumlar varlığında bu hedef daha yüksek seviyeye çıkarılabilir (11-12
gr/dl). Transfüzyon sonrası hgb seviyeleri 14-15 gr/dl’yi aşmamalıdır. Önerilen
transfüzyon sıklığı 2-5 haftada bir, uygun transfüzyon hızı ortalama 4-5 ml/kg/sa,
transfüzyon miktarı 10-20 ml/kg olmalıdır. Verilecek süspansiyon mümkünse
beklememiş eritrosit olmalı, lökosit filtresi ile uygulanmalıdır (26).
Transfüzyon kararı alınan hastalara ilk transfüzyon öncesi viral seroloji
markerları bakılmalı, özellikle yoksa Hepatit B aşısı yapılmalı, alloimmünizasyondan
korunmak için ABO ve Rh alt grupları (C, c, D, E, e), Kell, Duffy ve serum
immünoglobülin olmak üzere geniş bir antijen tiplendirilmesi yapılmalıdır (25).
2.4.3.2. Demir Şelasyon Tedavisi
Anemi, doku hipoksisi ve sonucunda artan eritropoetin (EPO) üretimi,
eritroblastlarda demir ihtiyacı oluşturmaktadır. Bu ihtiyaç hepsidini suprese etmekte
ve demir geri emilimini arttırmaktadır (27). Sağlıklı bireylerde demir emilimi 1-2
mg/gün'dür ve fizyolojik kayıplar (menstrüasyon, gebelik vs.) ile oluşan demir kaybı
ile dengelenir. Demir emilimi anemi, hipoksi, etkisiz eritropoez varlığı ile arttırılır
(28).
İnsan vücudunun demir uzaklaştırmak için bir yolu yoktur. Talasemik
hastalarda 420 ml donör kanından oluşan bir birim yaklaşık 200-250 mg demir içerir.
Bir hastanın ayda 2-4 ünite arasında kan aldığı düşünülürse günde yaklaşık 5000-
10000 mg arasında demir birikimi olacaktır, ek olarak demirin, yetersiz eritropoez
sonucu gastrointestinal emilimi de birikimi arttırmaktadır (15).
Artan demiri vücuttan uzaklaştırabilmek için demir şelatörlerine ihtiyaç
duyulur. BTM tanılı hastalarda birinci yılını dolduran düzenli transfüzyon ve/veya
toplam 12-15 transfüzyona ulaşıldığında ve/veya serum ferritin düzeyi 1000 ng/ml
olduğunda şelatör tedavi başlanmalıdır. Tedavi takibinde hedef ferritin düzeyinin
500–1000 ng/ml arasında tutulması önerilmektedir (29).
-
9
Desferrioksamine (DFO), deferiprone (DFP) ve deferasiroks (DFX) tedavide
kullanılan şelatörlerdir. Her hasta için bireyselleştirilmiş tedaviler uygulanmalıdır.
DFO şelatör tedaviler arasında en eski, en uzun süre deneyime sahip olunan
şelatördür. Genelde haftada 5-7 gün, 8-12 saatlik infüzyonlar ile 40-60 mg/kg/gün
dozunda uygulanır. Subkutan (sc) veya intravenöz (iv) kullanımları mevcuttur, fakat
yetersiz şelasyon veya tedavi uyumsuzluğu dışında iv form önerilmemektedir. DFO
ile uygulama şekli, maliyet, enjeksiyon yeri problemleri, alerjik reaksiyonlar,
yersinia enfeksiyon riski nedeniyle yeterli şelasyon sağlanamamaktadır (30, 31).
Kalp yetmezliği gelişen ve kardiyak toksisite riski yüksek olan hastalarda, 24 saatlik
DFO infüzyonu kalp fonksiyonlarında anlamlı düzelme sağlamaktadır (32).
Deferiprone, 75-100 mg/kg/gün ve üçe bölünmüş dozlarda oral kullanılan
formdur. En düşük molekül ağırlığına sahiptir. İntraselüler alana iyi nüfus ederek ve
tekrarlayan hücre içine girişlerle şelasyon sağlamaktadır. Kardiyak demir birikimini
ve kardiyak komplikasyonları azaltmada DFP’nun DFO’ya üstünlüğünü gösteren pek
çok çalışma bulunmaktadır (33). Kombine tedaviler (DFP ve DFO ) yetersiz şelasyon
ve artan ihtiyaçtan dolayı ilk kez 1998’de kullanılmaya başlanmıştır. Böylelikle
kullanılan tek bir şelatörün ihtiyaç duyulan doz miktarında azaltma sağlanarak hem
mevcut ilaç toksisitesinde artışın önüne geçilip, hem de ikinci bir farklı
mekanizmayla daha etkili bir şelasyon sağlanmıştır. Hastanın ihtiyacı ve kliniğine
göre kombinasyondaki gün sayıları ve/veya dozları değiştirilerek daha etkin bir
tedavi amaçlanmıştır (31, 34).
Deferasiroks oral formlar arasında daha önce patent almış fakat kullanıma
girişi daha sonradır. Günde tek sefer ve 20-40mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır.
Günde tek doz uygulanımı hasta memnuniyetini ve ilaç uyumunu arttırmaktadır (31).
Bir yılı aşan düzenli kullanımda serum ferritin ve karaciğer demir birikiminde
anlamlı azalma saptanmıştır. Beş yıl boyunca devam eden hem pediatrik hem erişkin
hastaların katılımının olduğu yapılan ilk prospektif çalışmada DFX’un güvenilirliği
ve uzun dönem etkinliği kanıtlanmıştır (35).
-
10
2.4.3.3. Splenektomi
Progresif splenomegali gelişen hipersplenizm nedeniyle anemiyi
ağırlaştırmakta, transfüzyon öncesi hgb seviyelerinin hedeflenen düzeye erişilmesi
zorlaşmakta, transfüzyon ihtiyacı artmakta, transfüze edilen donör kan hücrelerinin
dolaşımdaki yaşam süresini kısaltmaktadır. Artan transfüzyon ihtiyacı (250-275
ml/kg/yıl eritrosit süspansiyonu olarak tanımlanır) ve hipersplenizm bulguları olan 5
yaş ve üzeri hastalarda splenektomi önerilmektedir (36).
Splenektomi, talasemili hastalarda pulmoner hipertansiyon ve tromboz için
güçlü bir risk faktörüdür (37). Pulmoner hipertansiyon (PTH) en ciddi
komplikasyondur. Düşük dereceli hiperkoagülopati ve trombositoz nedeniyle oluşan
trombotik olaylar pulmoner vasküler direnç artışından sorumludur. Bu artış PTH’a
zemin hazırlamaktadır (38).
2.4.3.4. Hematopoetik Kök Hücre Nakli
Kök hücre nakli, transfüzyon protokolleri ve şelasyon tedavilerine alternatif
tek küratif şeçenektir. Demir birikimiyle ilgili olarak, nakil öncesi adaylarda
hepatomegali ve hepatik fibrozis yokluğu hastalıksız sağkalımı arttırmaktadır. Bu
sağkalım pediyatrik vakalarda % 90’a ulaşırken, erişkin talasemi hastaları çoğunlukla
aşırı demir yüküne uzun süre maruz kalmaları nedeniyle hem hastalık hem de nakille
ilişkili komplikasyonlar nedeniyle kür oranları % 65’lere gerilemektedir (23, 39).
2.4.3.5. Gen Tedavisi
Talasemi hastalarında kök hücre nakli şuan tek küratif tedavi olmasına
rağmen sadece HLA doku uyumu sağlanan hastalarda seçenektir. Geçtiğimiz aylarda
β-talasemi hastalarını ilgilendiren Zynteglo gen tedavisi için olumlu görüşler
alınmıştır. Önümüzdeki günlerde de onaylanması beklenmektedir. Onaylanması
halinde, Zynteglo talasemi için ilk gen terapisi onayı olacaktır. Bu tedavi, hastadan
kemik iliği hücrelerinin çıkarılarak ex vivo ortamda CD34+ hematopoetik kök
hücrelerinin, β-globin arttırıcı ve lokus kontrol bölgesinin denetiminde fonksiyonel
olarak değiştirilmiş, β-globin genini kodlayan bir BB305 lentiviral vektör ile
dönüştürülmesi esasına dayanıyor. Bunun sonucunda elde edilen modifiye kemik
-
11
iliği hücreleriyle vücudun, transfüzyon ihtiyacını azaltabilen veya ortadan
kaldırabilen fonksiyonel hemoglobin üretmesi beklenmektedir (40).
2.4.4. Beta Talasemi Major Komplikasyonları
Kontrolsüz aşırı demir yükü doku ve organlarda birikerek çoklu organ
hasarına neden olmaktadır. Önemli morbidite ve mortalite nedenidir. En sık klinik
yansımalar karaciğer hasarı, kalp hastalıkları, endokrin bezlerin disfonksiyonudur.
Ayrıca tedavi bazlı karşılaşılan sorunlar veya komplikasyonlar da olabilmektedir.
Transfüzyon ile ilişkili komplikasyonlar, splenektomi sonrası enfeksiyona yatkınlık
olması, sık damar yolu girişimleri (rutin kontrol taramaları veya iv şelatör tedavileri )
ve uzun süreli transfüzyon uygulamaları sonucunda viral enfeksiyon bulaş riskleri
başlıca sayılabilir (22, 41).
2.4.4.1. Kardiyak Komplikasyonlar
Talasemi majörlü hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyak
komplikasyonlardır, bunlar içerisinde en sık neden ise aşırı demir yüküne bağlı kalp
yetmezliğidir (42).
Tedavi edilmemiş hastalarda kronik derin anemi, yüksek kardiyak debili kalp
yetmezliğine neden olur ve genç yaşta ölümcüldür. Düzenli transfüzyonun erken
dönemde başlanması, aneminin komplikasyonlarını önlemekte fakat ilerleyici demir
birikimi ile kardiyak toksisiteye neden olmaktadır (43).
Şelasyon tedavileri öncesinde karşılaşılan kardiyak komplikasyonlar
perikardit, miyokardit, kalp yetmezliği ve aritmiler iken modern tedaviler ile birlikte
perikardit ve miyokardit nadir görülmektedir. Yapılan otopsi çalışmalarında ciddi
kardiyak fibrozis varlığı gösterilmiştir. Günümüzde dilate kardiyomiyopati ve
aritmiler (özellikle atriyal fibrilasyon) daha yaygın görülmektedir. Ciddi demir yükü
varlığında ventriküler aritmiler daha yaygın hale gelebilmektedir. Yoğun şelasyon
tedavisi ile erken dönemde oluşan dilate kardiyomyopatinin geri dönüşümlü
olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (32, 43).
-
12
2.4.4.2. Endokrin Komplikasyonlar
En sık endokrin bozuklukları anormal glukoz metabolizması,
hipogonadotropik hipogonadizm, hipotiroidi ve hipoparatiroididir. Anormal glukoz
metabolizması; pankreas adacık hücrelerinde aşırı demir birikimi hücre hasarına
neden olmakta, yetersiz insülin salınımı ile sonuçlanmaktadır. Karaciğerde de oluşan
demir birikimi hepatik kapasiteyi ve dokularda insülin kullanımı azalmaktadır, ayrıca
biriken demir serbest yağ asidi oksidasyonunu arttırıp, glikojen salınımını
azaltmaktadır, böylece hiperinsülinizm, insülin direnci ve bozulmuş glukoz toleransı
gelişmektedir (44).
Yeterli transfüze edilmiş, iyi şelatlanan hastalarda spontan fertilite
olabilmekte, fakat çoğunluğunda transfüzyonel hemosiderozise sekonder
hipogonadotropik hipogonadizm gelişmektedir. Bazı çalışmalarda hastaların % 40 ile
% 80'inde puberte gecikmesi, cinsel işlev bozukluğu ve infertilite bildirilmiştir (45,
46).
Hipotiroidi endokrin komplikasyonlar arasında en sık görülenidir. Aşırı demir
yükünün bez disfonksiyonuna neden olduğu düşünülse de yapılan bazı çalışmalarda
ferritin düzeyi ile hipotirodi arasında ilişki saptanmadığı, hemosiderozdan daha
belirgin olarak kronik iskemik süreçlerin bez hasarına neden olduğu öne sürülmüştür
(47).
Hipoparatiroidizm nadir görülen bir komplikasyon değildir. Görülme sıklığı
243 talasemi hastasını içeren bir çalışmada % 13,5 oranında saptanmıştır. Osteoporoz
önemli bir morbidite nedenidir. Etken multifaktöriyeldir fakat ağırlıklı olarak
hipogonadizm ve kemik iliği genişlemeleri sorumlu tutulmaktadır (48).
2.4.4.3. Enfeksiyöz Komplikasyonlar
Kalp yetmezliğinden sonra enfeksiyonlar en sık mortalite nedenidir. Aşırı
demir yükü bakteriyel enfeksiyonlara yatkınlığı arttırmaktadır (özellikle Yersinia
enterocolitica ve bazı Klebsiella türleri) (49).
Talasemilerde düzenli kan transfüzyonu, genel sağkalımlarını arttırmıştır,
ancak transfüzyon kaynaklı viral enfeksiyonların; hepatit B virüsü (HBV), hepatit C
-
13
virüsü (HCV), İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) başta olmak üzere bulaş riskini
beraberinde getirmiştir. Günümüzde transfüzyon programı öncesi yapılan serolojik
değerlendirme ve hepatit B’ye karşı yapılan aşılama, HBV enfeksiyonunun
bulaşmasını etkili bir şekilde azaltmıştır. Özellikle 1992’den itibaren donörlerde
HCV tarama kapsamına alınmasıyla transfüzyon ilişkili HCV bulaşı da anlamlı
ölçüde azalmıştır (50, 51).
Postsplenektomi enfeksiyonu talasemi hastalarında total splenektominin
ölümcül bir komplikasyonudur. Splenektomi yapılan hastalar kapsüllü bakterilere
karşı duyarlı hale gelmektedir. Vakalarının % 70’inden fazlası Streptococcus
pneumoniae’den kaynaklanmaktadır (52).
2.4.4.4. Hepatik Komplikasyonlar
Karaciğer hastalığı BTM hastalarında sık görülür ve şelasyon tedavilerine
rağmen hastaların % 30-40’ında ciddi hemokromatozis hala gözlenmektedir. Kronik
hemoliz ve ekstramedüller hematopoez nedeniyle yaşamın ilk yıllarında
hepatomegali gelişir, aşırı demir yükü ve hepatik hücrelerde birikim sonucu ilerleyen
karaciğer parankim hasarı ve siroz görülebilmektedir (53, 54).
HCV enfeksiyonu transfüzyona bağlı talasemilerde karaciğer fibrozisi için
ana risk faktörüdür. Bu bireylerde birikmiş karaciğer demiri, fibrozis ve siroz
gelişiminde kofaktör olarak kabul edilir (55). Enfekte HBV veya HCV veya sıklıkla
oluşan hemokromatozis siroz gelişimi için risk faktördür, gelişen siroz zemininde de
hepatoselüler karsinom (HCC) riski artmaktadır. Yapılan çalışmalarda talasemili
bireylerde HCC insidansı % 2 civarında olduğu tahmin edilmektedir (56).
2.5. Depresyon Kavramı ve Beck Depresyon Envanteri
Depresyon kişide çökkünlük hissi, üzüntü, ilgi, istek kaybı, yaşamdan zevk
alamama, suçluluk hissi, güvensizlik, iştahsızlık, uyku bozuklukları, yorgunluk hissi
ve konsantrasyon bozukluğu ile karakterize suisidal girişimlere kadar uzanabilen
hem bireysel hem de toplumsal boyutta önemli bir küresel sağlık problemidir. Dünya
Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yaklaşık 300 milyonun üzerinde depresyon
hastası bulunmaktadır (57).
-
14
Beck Depresyon Envanteri (BDI) (Beck Depression Inventory) depresyon
derecesinin kantitatif olarak belirlenmesi amacıyla 1961’de Beck ve arkadaşları
tarafından oluşturulmuş bir formdur. Başlangıçta rastgele seçilen 226 psikiyatrik
hasta değerlendirmeye alınmış, sonrasında 183 hasta daha dâhil edilmiştir,
envanterdeki puanlar ile klinisyenlerin kararları karşılaştırılmış ve yüksek geçerlilik
oranları saptanmıştır (58). Formun ikincisi 1978 yılında geliştirilmiştir. İlk form
hasta ve klinisyen ile birlikte değerlendirilirken ikinci form bireysel ölçüme olanak
sağlamaktadır (59).
Ülkemizde her iki formun da Türkçe’ye uyarlamaları yapılmıştır. 1961
yılındaki formun Buket Tegin tarafından 1980 yılında, 1978 yılındaki formun ise,
Nesrin Hisli Şahin tarafından 1988 yılında geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları
yapılmıştır (60, 61).
2.6. Yaşam Kalitesi Kavramı
Yaşam kalitesi kavramı, DSÖ tarafından bireylerin hedefleri, beklentileri,
standartları, kaygıları ile ilişkili olarak, yaşadıkları kültür ve değer yargılarının
bütünü içerisinde kendi yaşamlarını algılaması olarak tanımlanmıştır (62).
İnsanın mutluluk, iyi olma hali olarak karşılık bulan bu kavram için tıp dışı
pek çok alanda da tanımlamalar yapılmıştır. Bu kavram, tıp alanında ilk kez 1960
yılında Long’un makalesinde kullanılmıştır (63). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi
(SİYK), bireylerin fiziksel dayanıklılık isteyen aktiviteler ile günlük yaşam
fonksiyonlarını yerine getirmedeki yeteneklerini ve yaşamlarında algıladıkları
fiziksel, mental ve sosyal sağlığı ifade eder (64, 65).
Hastalarda fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam iyilik halinin amaçlanmasının
yanı sıra, hastaların hastalığı ile ilgili duygularına ulaşmak; hastalığının günlük
yaşamını, aktivitelerini nasıl etkilediğini anlamak da genel sağlık algısı açısından
önemli hale gelmektedir. Bu doğrultuda kişilerin kendi tanımlamalarıyla yaşam
kalitesinin belirlenmesi için çeşitli ölçeklere ihtiyaç duyulmuştur. Kısa Form-36
(Short Form-36, SF-36) genel kullanım için tasarlanmış ölçeklerden biridir (66).
-
15
Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla SF-36, 1992’de Rand Corporation
tarafından Medical Outcome Study (MOS) çalışmasına dayandırılarak geliştirilmiş
ve kullanıma sunulmuştur (67).
Ülkemizde Hikmet Koçyiğit ve arkadaşları tarafından 1999 yılında Türkçe’ye
uyarlanmıştır. 50 osteoartrit ve 50 kronik bel ağrısı olan hasta değerlendirmeye
alınarak, SF-36’nın güvenilir ve geçerliliği kanıtlanmış, kronik ve fiziksel hasta
gruplarında kullanılabileceği belirlenmiştir (68).
Türk toplumunun demografik özellikleri, sosyoekonomik, kültürel
değişkenleri göz önüne alındığında SF-36 formunun norm değerlerinin oluşturulması
hedeflenmiştir. Bu amaçla yapılan kapsamlı bir çalışma (1279 kişinin dâhil edildiği)
ile Türk toplumunun norm değerleri hesaplanmıştır (69).
Günümüzde kronik hastalıklarda sağkalımın artmasıyla birlikte, tek başına
medikal desteğin yetersiz olduğu, kaliteli yaşama kavramının da benimsenmeye
başlandığı görülmüştür. Bu amaçla yaşam kalitesini arttırmaya yönelik çalışmaların
daha da önemli hale geldiği anlaşılmaktadır (66, 70).
-
16
3. MATERYAL METOD
Bu çalışma için Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik
Kurulu’ndan 05.04.2019 tarih ve 126 numarayla onay alınmıştır. Çalışmaya alınması
planlanan tüm kişiler araştırma hakkında sözel ve yazılı olarak ayrıntılı bilgilendirildi
ve çalışmayı kabul edenlerden ‘bilgilendirme ve onay imzaları’ alındıktan sonra
çalışmaya dâhil edildi.
3.1. Çalışmaya Alınacak Olguların Seçimi
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Polikliniğinde BTM
tanısı ile takip edilen 18 yaş ve üzeri 33 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan 6
tanesi son altı ay veya daha fazla süredir poliklinik takibi olmaması üzerine
çalışmaya dâhil edilemedi. Belirli aralıklarla poliklinik takibi olan, düzenli
transfüzyon tedavisi alan ve katılmayı kabul eden 27 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir.
3.2. Çalışmada Değerlendirilen Parametreler ve Kullanılan Ölçekler
Tüm katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve tıbbi verileri tarafımızca
hazırlanan formların kullanılmasıyla elde edilmiştir. Form içeriği hastaların yaşı,
cinsiyeti, medeni hali, eğitim ve çalışma durumları, çalışıyor ise aylık gelir düzeyleri,
eşlik eden ek hastalık varlığı ve kullanılan şelatör tedavisine uyumu sorgulamaktadır.
Hastaların gelir düzeyleri için Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) son verilerine göre
yoksulluk sınırı baz alınarak, alt ve üst değer şeklinde belirlenmiştir. Hastaların
kullandıkları şelatör türünden bağımsız olarak sadece kullanım uyumları dikkate
alınmıştır (Ek. 1).
Laboratuvar verileri hastane sisteminden geriye dönük bakılarak
kaydedilmiştir. Hastaların hemogram parametreleri bakılan son beş ölçümün
(transfüzyon tedavisi öncesi) ortalaması alınarak kullanılmıştır. Serum kreatinin (Cr),
alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz
(LDH), serum demir (Fe), serum demir bağlama kapasitesi (SDBK) için son
muayene tarihli değerler kaydedilmiştir. Hastaların üçer aylık periodlarla bakılan son
3 ferritin ölçümleri ve bunların ortalama değerleri çalışmamızda kullanılmıştır.
-
17
Verileri oluşturan ölçeklerin ilki BDI olup çalışmamızda 1978 yılında
geliştirilen, bireysel ölçüme olanak sağlayan formun ikincisi kullanılmıştır (59). BDI
çoktan seçmeli 21 soruluk, depresyonun şiddetini ölçmekte kullanılan bir araçtır.
Ölçek 21 depresif belirti içerir. (Duygu durumu, Kötümserlik, Başarısızlık duyumu,
suçluluk duygusu, cezalandırılma durumu, doyumsuzluk, kendinden nefret etme,
kendini suçlama, kendini cezalandırma arzusu, ağlama nöbetleri, sinirlilik, sosyal
içedönüklük, kararsızlık, bedensel imge, çalışabilirliğin ketlenmesi, uyku
bozuklukları, yorgunluk, iştahın azalması, kilo kaybı, somatik yakınmalar, cinsel
dürtü kaybı) (58). Her soru 0-3 arası derecelendirilen cümlelerden oluşmaktadır.
Hastalardan her soru için son bir hafta içerisindeki duygu durumlarını ifade eden
cümle veya cümleleri işaretlemeleri istenmektedir. Toplam puanlara göre hastaların
depresyon seviyeleri; minimal depresyon (0-9 puan), hafif depresyon (10-16 puan),
orta depresyon (17-29 puan), şiddetli depresyon (30-63 puan) olarak kategorize
edilmiştir (Ek. 3).
Çalışmamızda kullanılan ikinci ölçek yaşam kalitesinin değerlendirildiği SF-
36’dır. Kişinin kendisinin cevapladığı, bir yıl öncesiyle sağlık durumunu kıyasladığı,
son dört haftayı içeren fonksiyonel kapasitesini değerlendirdiği sağlıkla ilgili 36
maddeyi içermektedir. Ölçek kişinin sağlık durumunu 8 alt parametrede (Fiziksel
Fonksiyon, Fiziksel Rol Güçlüğü, Emosyonel Rol Güçlüğü, Enerji/ Canlılık /Vitalite,
Ruhsal Sağlık, Sosyal İşlevsellik, Ağrı, Genel Sağlık Algısı ) değerlendirmektedir.
Her madde kendisi için belirlenmiş katsayılar kullanılarak 0 ile 100 arasında bir puan
almaktadır, alt parametre skorunun hesaplanmasında o parametre ile ilgili maddelerin
dönüştürülmüş değerlerinin ortalaması alınır. Ölçeğin değerlendirilmesinde toplam
puan yerine her alt ölçeğin ayrı ayrı puanları kullanılmaktadır. Puan yükseldikçe
ilgili alandaki yaşam kalitesinin yüksek olduğu anlaşılmalıdır (Ek. 2). Demiral ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışma ile Türk toplumu için SF-36 ölçeğinin norm
değerleri belirlenmiştir (Tablo 1) (69).
-
18
Tablo 1. Türk Toplumu için SF-36 Norm Değerleri
Kadın (ort±SS) Erkek (ort±SS)
Fiziksel fonksiyon 80.6±21.7 87.2±17.1
Fiziksel rol güçlüğü 82.9±28.6 89.8±19.3
Ağrı 81.0±20.2 85.1±16.4
Genel sağlık algısı 69.1±16.9 73.6±14.9
Enerji/canlılık/vitalite 63.4±13.7 65.7±11.9
Sosyal işlevsellik 90.1±12.9 91.7±12.8
Emosyonel rol güçlüğü 89.0±22.5 92.8±15.1
Ruhsal sağlık 70.1±11.4 71.0±10.6
3.3. İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS for Windows version 22.0 paket programı
kullanılmıştır. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında iki grup durumunda,
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı.
İkiden fazla bağımsız grup durumunda, normal dağılım göstermeyen parametrelerin
karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin
dağılımının dengeli olup olmadığı veya gruplar arasında anlamlı fark olup olmadığını
test etmek için ise Chi square (Ki-kare) testleri kullanıldı. Ölçek alt puanları ile
sayısal verilerin karşılaştırılmasında Spearman Korelasyon analizi kullanılmıştır.
Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için n (%), sayısal değişkenler
için ise ortalama ± standart sapma (ort±ss) şeklinde verilmiştir. İstatistiksel
anlamlılık p
-
19
4. BULGULAR
4.1. Katılımcıların Sosyodemografik, Klinik ve Laboratuar Verileri
Çalışmamıza 18-71 yaş arası 27 hasta dâhil edilmiştir. Çalışmaya alınan 27
hastanın genel yaş ortalaması 28,2±10,2’dir. Hastaların 11’i kadın (% 40,7)
cinsiyette olup yaş ortalaması 26,8±6,4; 16’sı erkek (% 59,3) cinsiyette olup yaş
ortalaması 29,1±12,2 olarak hesaplanmıştır. Hastalar genel yaş ortalamasına göre 28
yaş üstü, 28 yaş ve altı olarak ikiye ayrılmıştır. Tüm hastalarımız düzenli transfüzyon
tedavisi almakta idi.
Hastaların sosyodemografik verileri tarafımızca oluşturulan formlar
neticesinde belirlenmiştir. Hasta sayısı ve formlardaki grup dağılımları dikkate
alınarak kategorize edilmiştir. Hastaların medeni halleri incelendiğinde 6 kişinin evli
(% 22,2) olduğu 21 kişinin de bekâr ve diğer (% 77,8) grubunda olduğu belirlendi.
Eğitim durumlarına bakıldığında 9 kişinin ilkokul veya ortaokul (% 33,3) mezunu, 9
kişinin lise (% 33,3) mezunu, 9 kişinin ise üniversite (% 33,3) mezunu olduğu
görüldü. Çalışma durumları incelendiğinde 11 kişinin çalışmadığı (% 40,7); 3 kişinin
sadece öğrenim hayatına devam ettiği (% 11,1); 12 kişinin gelir getiren bir işte
çalıştığı (% 44,4); 1 kişinin de hem öğrenim hayatını sürdürüp hem de çalıştığı (%
3,7) görüldü. Hastaların aylık gelir düzeylerine göre 14 kişinin gelirinin olmadığı (%
51,9); çalışan 13 kişinin ise yoksulluk sınırı altında (% 48,1) gelire sahip olduğu
görüldü. Aylık gelir düzeyi yoksulluk sınırı üzerinde olan kimseye rastlanmadı.
Hastaların eşlik eden komorbiditeleri (hipertansiyon, kalp hastalığı, diyabetes
mellitus, tiroid hastalıkları, osteoporoz, büyüme-gelişme geriliği, HBV ve/veya HCV
enfeksiyon varlığı) sorgulandığında 21 kişide olmadığı (% 77,8); 6 kişide ise var
olduğu (% 22,8) saptandı. Var olanlardan 4’ünde büyüme-gelişme geriliği, 1’inde
osteoporoz, 1’inde ise hipertansiyon, kalp hastalığı ve osteoporoz birlikteliği
saptandı. Demir şelatör kullanım uyumlarına bakıldığında hastalardan 3’ünün şelatör
kullanmadığı (% 11,1); 15 kişinin düzenli önerilen dozda kullandığı (% 55,6); 8
kişinin haftada 1-2 kez unuttuğu (% 29,6); 1 kişinin ise haftada 3-4 kez veya daha
fazla unuttuğu (% 3,7) belirlendi. Tedaviyi hiç kullanmayan hastaların sebepleri
bakıldığında 1 kişinin ihtiyaç olmaması nedeniyle tedaviye ara verildiği, 2 kişinin ise
gebelik ve laktasyon durumu nedeniyle ara verildiği öğrenildi (Tablo 2).
-
20
Tablo 2. Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Verileri
Hasta grupları n (%)
Yaş ≤ 28 yaş 18 (% 66,7)
>28 yaş 9 (% 33,3)
Cinsiyet Kadın 11 (% 40,7)
Erkek 16 (% 59,3)
Medeni Durum Evli 6 (% 22,2)
Bekâr ve diğer 21 (% 77,8)
Eğitim Durumu İlkokul/ortaokul 9 (% 33,3)
Lise 9 (% 33,3)
Üniversite 9 (% 33,3)
Çalışma Durumu Çalışıyor/öğrenci ve çalışıyor 13 (% 48,1)
Çalışmıyor veya öğrenci 14 (% 51,9)
Aylık Gelir Düzeyi Geliri yok 14 (% 51,9)
< Yoksulluk sınırı 13 (% 48,1)
>Yoksulluk sınırı -
Komorbidite varlığı Var 6 (% 22,2)
Yok 21 (% 77,8)
Şelasyon tedavisi uyumu Kullanmayan 3 (% 11,1)
Düzenli kullanan 15 (% 55,6)
Düzensiz kullanan 9 (% 33.3)
Hastaların genel laboratuar verileri incelendiğinde sırasıyla beyaz kan hücresi
(Wbc) ortalaması 16,3 103/µL (±15,3), Trombosit değeri (Plt) 568,1 103/µL (±290,0),
MCV 80,2 fl (±2,7), RBC değeri 3,35 106/µL (±0,34) , RDW % 17,4 ( ±3,3), Serum
Cr değerleri 0,55 mg/dl (± 0,14), Serum AST, ALT, LDH değerleri sırasıyla 34,9
U/L (±18,3); 31,9 U/L (± 29,8); 280,2 U/L (±167,8)‘dir. Serum Fe düzeyi 223,8
mg/dl (± 82,7), SDBK düzeyi 91 ug/dl (± 82) olarak hesaplandı. Hastaların hgb
değeri olarak son 5 ölçümün ortalaması dikkate alındı, bu bağlamda bir hastanın son
5 ölçümüne ulaşılamadığı için hasta ölçüm dışı bırakıldı. 26 hastanın hgb ortalaması
8,99 gr/dl (±0,98) olarak bulundu. Analizlerde ortalama değer baz alınarak hgb
değerine göre 9 gr/dl altında olanlar ile 9 gr/dl ve üzerinde olanlar şeklinde gruplar
-
21
oluşturuldu. Ferritin değeri olarak ise üçer ay ara ile bakılan son 3 ölçümün
ortalaması alındı. Hastaların ferritin ortalaması 1849,9 ng/ml (± 726.5) olarak
bulundu (Tablo 3). Ferritin açısından gruplar ise ferritin düzeyi 1000 ng/ml’nin
altında, 1000-2000 ng/ml arasında ve 2000 ng/ml üzerinde olmak üzere üç grup
şeklinde oluşturuldu (Tablo 4).
Tablo 3. Hastaların Başlıca Laboratuar Düzeyleri
N Min Maks Ort SS
Hb 26 6,9 gr/dl 11,1 gr/dl 8,99 gr/dl 0,98
MCV 27 74 fl 86 fl 80,2 fl 2,7
WBC 27 3,8 103/µL 77 103/µL 16,3 103/µL 15,3
PLT 27 189 103/µ 1056 103/µ 568,1 103/µ 290,0
ALT 27 7 U/L 153 U/L 31,9 U/L 29,8
LDH 27 112 U/L 737 U/L 280,2 U/L 167,8
FERRİTİN 27 853 ng/ml 4156 ng/ml 1849,9ng/ml 726,5
Ort: ortalama; SS: standart sapma; min: en düşük değer; maks: en yüksek değer
Tablo 4. Ferritin Değerine Göre Gruplar
Gruplar Hasta sayısı (n) %
Ferritin değeri
2000 ng/ml 6 22,2
Toplam 27 100
4.2. Katılımcıların Beck Depresyon Envanteri Sonuçları ve Gruplar
Arası Karşılatırılması
Hastaların envanterden alınan toplam puanlarına göre depresyon seviyeleri;
minimal depresyon (0-9 puan), hafif depresyon (10-16 puan), orta depresyon (17-29
puan), şiddetli depresyon (30-63 puan) olarak kategorize edilmişti. Hastaların %
40,7’sinde minimal depresyon (n:11); % 29,6’sında hafif depresyon (n:8); % 18,5
‘inde orta depresyon (n:5); % 11,1’inde şiddetli depresyon (n:3) izlendi (Şekil 1).
-
22
Hastalar cinsiyet dağılımına göre değerlendirildiğinde gruplar açısından anlamlı fark
saptanmadı (p=0,318) (Tablo 5).
Şekil 1. Hastaların depresyon durumlarının dağılımı
Tablo 5. Hastaların depresyon durumlarının cinsiyete göre dağılımları
Minimal
depresyon
Hafif
depresyon
Orta
depresyon
Şiddetli
depresyon Total
P
değeri
Cinsiyet
Erkek N 6 4 3 3 16
0,318
% 37,5 25 18,8 18,8 100
Kadın N 5 4 2 0 11
% 45,5 36,4 18,2 0 100
Toplam N 11 8 5 3 27
% 40,7 29,6 18,5 11,1 100
Çalışmamızda hastaların depresyon durumlarının sosyodemografik veriler ve
laboratuvar paramatreleri ile kıyaslanmasında gruplar arasındaki dağılım yetersizliği
nedeniyle analizlerde anlamlı sonuçlar olamayacağı için hastaların BDI’inde aldıkları
toplam puan değerlerine göre karşılaştırma yapılmıştır. Bir diğer çalışma ölçeği olan
SF-36 alt parametreleri ile yapılan karşılaştırma da ise Beck depresyon durumları
(minimal, hafif, orta, şiddetli depresyon) kullanılmıştır.
Hastaların hesaplanan beck depresyon puan ortalamaları 14,40 ± 11,29 olarak
bulundu. Yaş dağılımlarına göre incelendiğinde 28 yaş ve altı grupta BDI puanı daha
yüksek olup, gruplar arasında yaş açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,164).
-
23
Erkeklerin BDI puanları kadınların puanlarından daha yüksek olup (sırasıyla
17,37±13,42 ve 10,09±5,20) cinsiyete göre depresyon düzeylerinde istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,126). Evli olan hastaların depresyon düzeyleri
(8,33±4,84), bekâr ve diğer gruptaki hastalara (16,14±12,07) göre daha düşüktür.
Medeni durumlarına göre değerlendirildiğinde depresyon düzeylerinde istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,136). Hastaların eğitim durumlarına
bakıldığında hastalar arasında okuryazar olmayan yoktu. Eğitim seviyeleri arttıkça
hastaların depresyon düzeylerinde artış gözlendi. İlkokul/ortaokul mezunlarında BDI
puanı 13,3±16,5; lise mezunlarında 13,4±7,1; üniversite mezunlarında 16,4±9,01
olarak hesaplandı. Gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı
(p=0,310). Düzenli aylık gelire sahip çalışan grubun Beck depresyon puanı
(16,7±8,8) çalışmayan veya öğrenci olan grubun puanına (12,2±13,1) göre anlamlı
olarak yüksek bulundu (p=0,044). Aylık gelir düzeyine göre değerlendirildiğinde
çalışan hastaların hepsinin gelir düzeyi yoksulluk sınırının altında olması nedeniyle
benzer istatistik ile sonuçlanmıştır. Yoksulluk sınırı altında geliri olanların depresyon
puanları (16,7± 8,8), geliri olmayanların puanlarına göre (12,2±13,1) anlamlı olarak
yüksek bulundu (p: 0,044). Eşlik eden komorbiditeye göre değerlendirildiğinde var
olan grubun Beck depresyon puanı (17,3±6,6) olmayan grubun puanına göre
(13,5±12,3) daha yüksek bulunmuştur, fakat gruplar arasında istatistiksel açıdan
anlamlı fark saptanmadı (p=0,110). Demir şelasyon tedavi uyumları incelendiğinde
düzensiz kullanımı olan grubun Beck depresyon puanı (21,4±14,7), düzenli
kullanımı olan grubun puanına (12,2±7,1) göre daha yüksek saptandı. Tarafımızca
tedaviye ara verilen grubun depresyon puanı ise 4±3 olarak bulundu. Gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,013). Farkın kaynağının
şelatör kullanmayanlar ile düzensiz kullananlar arasındaki farklılık olduğu yapılan
post-hoc testte bulundu (Tablo 6).
Hastaların hgb ortalamalarına bakıldığında hgb değeri 9 gr/dl’nin altında olan
grubun depresyon puanı (16,3±13,7); 9 gr/dl ve üstünde olan grubun puanından
(10,8±6,2) daha yüksek bulunmuştur, fakat gruplar arasında istatistiksel açıdan
anlamlı fark saptanmadı (p=0,164). Ferritin gruplarının depresyon puanları
incelendiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p=0,455)(Tablo 7).
-
24
Tablo 6. Grupların Beck Depresyon Envanteri puanlarına göre karşılaştırılması
Hasta grupları Min Maks Ort ± SS P
değeri
Yaş ≤ 28 yaş 6 55 16,27±12,04
0,164 >28 yaş 1 30 10,66± 9,11
Cinsiyet Kadın 1 17 10,09±5,20
0,126 Erkek 3 55 17,37±13,42
Medeni Durum Evli 1 16 8,33±4,84
0,136 Bekâr ve diğer 3 55 16,14±12,07
Eğitim Durumu
İlkokul/ortaokul 1 55 13,3±16,5
0,310 Lise 6 27 13,4±7,1
Üniversite 7 32 16,4±9,01
Çalışma Durumu
Çalışıyor/öğrenci ve
çalışıyor 4 32 16,7±8,8
0,044 Çalışmıyor veya
öğrenci 1 55 12,2±13,1
Aylık Gelir Düzeyi
Geliri yok 1 55 12,2±13,1 0,044
Yoksulluk sınırı -
Komorbidite
varlığı
Var 10 30 17,3±6,6 0,110
Yok 1 55 13,5±12,3
Şelasyon tedavisi
uyumu
Kullanmayan 1 7 4±3
0,013 Düzenli kullanan 3 30 12,2±7,1
Düzensiz kullanan 8 55 21,4±14,7
Tablo 7. Ferritin ve hemoglobin değerleri ile BDI puanlarının karşılaştırılması
Hasta grupları Min Maks Ort+SS P değeri
Hemoglobin < 9 gr/dl (n:14) 6 55 16,3±13,7
0,471 ≥ 9 gr/dl (n:12) 1 18 10,8±6,2
Ferritin
2000 ng/ml 1 20 10,5±8,1
-
25
4.3. Katılımcıların Yaşam kalitesi Ölçeği Sonuçları ve Gruplar Arası
Karşılaştırılması
Ünitemizde takipli BTM tanılı hastaların yaşam kalitesini değerlendirdiğimiz
SF-36 alt parametrelerinin ortalama değerleri Tablo 8’de gösterilmiştir.
Tablo 8. Hastaların SF-36 alt parametrelerinin sonuçları
Ort+SS Min Maks
Fiziksel fonksiyon 82,7±18,3 10 100
Fiziksel rol güçlüğü 60,1±41,1 0 100
Emosyonel rol güçlüğü 57,3±43,4 0 100
Enerji/ canlılık/vitalite 50,3±19,3 10 85
Ruhsal sağlık 59,8±17,8 8 96
Sosyal işlevsellik 67,1±27,3 0 100
Bedensel ağrı 66,3±25,6 10 100
Genel sağlık alıgı 53,8±23,9 10 95
Kadın ve erkek cinsiyet için alt parametrelerin ortalama değerleri ayrı ayrı
hesaplandı. Erkek cinsiyete bakıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü,
sosyal işlevsellik, ağrı, genel sağlık algısı puanlarının daha yüksek olduğu
görülürken kadın cinsiyette ise emosyonel rol güçlüğü, enerji/canlılık/vitalite ve
ruhsal sağlık puanlarının daha yüksek olduğu görülmektedir (Şekil 2). Her iki
cinsiyet karşılaştırıldığında sadece enerji/canlılık/vitalite alt parametresinde
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p=0,045) kadınların puanı (60,0±14,4)
erkeklere (43,7±19,7) göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Diğer parametrelerde
cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 9).
-
26
Şekil 2. Kadın-erkek cinsiyete göre SF-36 alt parametre dağılımları
Tablo 9. SF-36 alt parametrelerinin cinsiyete göre karşılaştırılması
Kadın (n: 11)
Ort+SS
Erkek (n:16)
Ort+SS P değeri
Fiziksel fonksiyon 80,0±15,0 84,6±20,6 0,254
Fiziksel rol güçlüğü 59,0±43,6 60,9±40,7 0,837
Emosyonel rol güçlüğü 57,5±44,9 57,2±43,8 0,876
Enerji/ canlılık/vitalite 60,0±14,4 43,7±19,7 0,045
Ruhsal sağlık 66,9±14,5 55,0±18,6 0,101
Sosyal işlevsellik 65,9±22,4 67,9±30,9 0,617
Bedensel ağrı 62,7±21,3 68,9±28,6 0,498
Genel sağlık algısı 53,6±22,2 54,0±25,7 0,980
Hastaların yaş dağılımlarına göre yaşam kaliteleri değerlendirildiğinde 28 yaş
ve altı grubun tüm alt parametre puanları daha yüksek bulundu. Fakat gruplar
arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Medeni durumlarına
-
27
bakıldığında evli olan hastaların tüm alt parametre puanları bekâr /diğer grupta olan
hastalara göre daha düşük izlendi. Evli olanların fiziksel fonksiyon (65,0±30,3)
puanları bekâr/diğer olanların (87,8±9,2) puanlarına göre anlamlı olarak düşük
bulundu (p=0,012). Yine evli olanların fiziksel rol güçlüğü (29,1±40,0) puanları
bekâr/diğer olanların (69,0±37,8) puanlarına göre anlamlı olarak düşük bulundu
(p=0,048). Diğer alt parametrelerde medeni durumlarına göre anlamlı faklılık yoktu
(p>0,05). Hastaların eğitim seviyeleri arttıkça alt parametrelerin genelinde yaşam
kalitesinin arttığı görüldü. Fakat eğitim durumlarına göre değerlendirildiğinde
gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Düzenli bir
işte çalışan hastaların tüm alt parametre puanlarının çalışmayan hastalara göre daha
yüksek olduğu görüldü. Çalışan hastaların fiziksel rol güçlüğü puanı (80,7±29,1)
çalışmayan hastalara göre (41,0±42,2) anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,011).
Çalışanların ruhsal sağlık puanları (67,3±13,4) çalışmayanlara göre (52,8±18,9)
anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,016). Çalışanların sosyal işlevsellik puanı
(78,8±18,6) çalışmayanlara göre (56,2±30,1) anlamlı olarak yüksek bulundu
(p=0,037). Son olarak çalışanların bedensel ağrı puanları (76,9±21,4) çalışmayanlara
göre (56,6±26,1) anlamlı olarak yüksek bulundu ( p=0,046). Çalışan hastalarımızın
tamamının aylık gelir düzeyi yoksulluk sınırı altında olması nedeniyle istatistiksel
analizler çalışma durumu ile benzer sonuçlanmıştır. Yoksulluk sınırı altında da olsa
aylık düzenli geliri olan hastalarımızın geliri olmayan hastalara göre tüm alt
parametre puanları daha yüksek saptanmıştır. İstatistiksel açıdan anlamlı bulunan alt
parametreler sırasıyla fiziksel rol güçlüğü, ruhsal sağlık, sosyal işlevsellik, ağrı olup
p değerleri sırasıyla p=0,011; p=0,016; p=0,037; p=0,046’dir (Tablo 10).
-
28
Tab
lo 1
0. H
asta
ları
n s
osy
odem
ogra
fik ö
zell
ikle
ri i
le y
aşam
kal
ites
inin
kar
şıla
ştır
ılm
ası
SF
-36 a
lt p
ara
met
rele
ri
Fiz
ikse
l
fon
ksi
yon
Fiz
ikse
l ro
l
gü
çlü
ğü
Em
osy
on
el
rol
gü
çlü
ğü
En
erji
/
can
lılı
k/
vit
ali
te
Ru
hsa
l
sağlı
k
Sosy
al
işle
vse
llik
A
ğrı
Gen
el
sağlı
k
alg
ısı
Yaş
≤28 y
aş
84,4
±12,8
68,0
±40,0
65,7
±38
,9
54,4
±21
,1
63,3
±15
,3
70,8
±24
,2
70,0
±23
,9
54,7
±23
,9
>28 y
aş
79,4
±26
,9
44,4
±41
,0
40,7
±49
,3
42,2
±12
,2
52,8
±21
,1
59,7
±32
,9
59,1
±28
,9
52,2
±25
,3
P d
eğer
i 0,8
33
0,1
47
0,1
94
0,0
88
0,2
24
0,4
35
0,4
48
0,8
57
Med
eni
Du
rum
Evli
65,0
±30
,3
29,1
±40
,0
55,5
±50
,1
41,6
±14
,0
56,6
±24
,9
54,1
±30
,2
49,5
±26
,3
42,5
±18
,9
Bek
âr/d
iğer
87,8
±9
,2
69,0
±37
,8
57,9
±42
,6
52,8
±20
,1
60,7
±15
,8
70,8
±26
,0
71,1
±24
,0
57,1
±26
,4
P d
eğer
i 0,0
12
0,0
48
0,9
51
0,1
51
0,8
14
0,2
38
0,1
03
0,2
41
Eğit
im
Du
rum
u
İlkokul/
ort
aokul
77,7
±27
,3
52,7
±42
,2
46,2
±48
,4
46,1
±15
,9
53,3
±2
0,0
59,7
±32
,9
63,0
±31
,5
50,5
±25
,7
Lis
e
85,0
±10
,0
55,5
±44
,6
51,8
±44
,4
51,1
±16
,5
59,1
±17
,2
69,4
±29
,3
59,4
±23
,5
50,0
±26
,3
Üniv
ersi
te
85,5
±14
,2
72,2
±38
,4
74,0
±36
,4
53,8
±25
,4
67,1
±14
,8
72,2
±19
,5
76,6
±20
,2
61,1
±20
,4
P d
eğer
i 0,4
52
0,5
66
0,3
65
0,8
24
0,2
62
0,7
68
0,4
92
0,8
02
Çalı
şma
Du
rum
u
Çal
ışıy
or
86,5
±12
,3
80,7
±29
,1
71,7
±38
,1
54,6
±19
,9
67,3
±13
,4
78,8
±18
,6
76,9
±21
,4
61,1
±19
,9
Çal
ışm
ıyor/
öğre
nci
79,2
±22
,5
41,0
±42
,2
44,0
±45
,1
46,4
±18
,5
52,8
±18
,9
56,2
±30
,1
56,6
±26
,1
47,1
±26
,0
P d
eğer
i 0,2
84
0,0
11
0,1
08
0,2
13
0,0
16
0,0
37
0,0
46
0,1
88
Gel
ir
Dü
zeyi
Gel
iri
yok
79,2
±22
,5
41,0
±42
2
44,0
±45
,1
46,4
±18
,5
52,8
±18
,9
56,2
±30
,1
56,6
±26
,1
47,1
±26
,0
<Y
oksu
lluk s
ınır
ı 86,5
±12
,3
80,7
±29
,1
71,7
±38
,1
54,6
±19
,9
67,3
±13
,4
78,8
±18
,6
76,9
±21
,4
61,1
±19
,9
P d
eğer
i 0,2
84
0,0
11
0,1
08
0,2
13
0,0
16
0,0
37
0,0
46
0,1
88
-
29
Eşlik eden ek hastalığı olanların yaşam kalitesinin olmayanlara göre daha
kötü olduğu saptandı. Komorbidite varlığında tüm alt parametrelerde daha düşük
puanlar izlendi. Ek hastalığı olanların fiziksel rol güçlüğü puanı (33,3±37,6)
olmayanlara göre (67,8±39,6) anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,041). Ek hastalığı
olanların ağrı puanı (42,5±21,9) olmayanlara göre (73,2±22,7) anlamlı olarak düşük
bulundu (p=0,012). Yine ek hastalığı olanların genel sağlık algısı puanı (37,5±14,4)
olmayanlara göre (58,5±24,2) anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,030). Diğer alt
parametrelerde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Hastaların
kullanmakta olduğu demir şelasyon tedavi uyumları ile yaşam kalitesi
değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı
(p>0,05). Hastaların ferritin ve hgb ortalama değerleri ile yaşam kaliteleri
karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).
-
30
Tab
lo 1
1. H
asta
ları
n k
linik
ve
labora
tuar
ver
iler
i il
e yaş
am k
alit
esin
in k
arşı
laşt
ırıl
mas
ı
SF
-36 a
lt p
ara
met
rele
ri
Fiz
ikse
l
fon
ksi
yo
n
Fiz
ikse
l ro
l
gü
çlü
ğü
Em
osy
on
el
rol
gü
çlü
ğü
En
erji
/
can
lılı
k/
vit
ali
te
Ru
hsa
l
sağ
lık
So
sya
l
işle
vse
llik
A
ğrı
G
enel
sa
ğlı
k
alg
ısı
Ko
mo
rbid
ite
va
rlığ
ı
Yo
k
85
,2±
12
,3
67
,8±
39
,6
62
,6±
42
,7
52
,1±
19
,7
61
,7±
15
,6
71
,4±
25
,3
73
,2±
22
,7
58
,5±
24
,2
Var
7
4,1
±3
2,0
3
3,3
±3
7,6
3
8,8
±4
4,2
4
4,1
±1
7,7
5
3,3
±2
4,4
5
2,0
±3
1,0
4
2,5
±2
1,9
3
7,5
±1
4,4
P d
eğer
i 0
,40
2
0,0
41
0,1
87
0,4
64
0,5
19
0,1
75
0,0
12
0,0
30
Şel
asy
on
ted
av
isi
uy
um
u
Kull
an
mayan
7
5,0
±2
2,9
6
6,6
±5
7,7
6
6,6
±5
7,7
5
1,6
±7
,6
73
,3±
12
,2
70
,8±
31
,4
77
,5±
22
,5
61
,6±
12
,5
Düze
nli
kull
anan
8
0,6
±2
2,0
6
0,0
±3
5,1
5
1,0
±4
3,3
4
7,3
±1
8,9
5
3,8
±1
76
60
,0±
25
,5
61
,0±
24
,9
51
,0±
23
,9
Düze
nsi
z
kull
anan
8
8,8
±6
,5
58
,3±
50
,0
64
,8±
42
,8
55
,0±
22
,9
65
,3±
16
,6
77
,7±
28
,4
71
,6±
28
,3
56
,1±
27
,8
P d
eğer
i 0
,55
2
0,8
78
0,6
70
0,6
94
0,0
83
0,2
69
0,4
84
0,6
87
Hem
og
lob
in
< 9
gr/
dl
80
,0±
22
,7
64
,2±
38
,8
67
,8±
39
,4
51
,7±
22
,4
58
,8±
20
,8
68
,7±
28
,9
67
,6±
28
,3
52
,8±
25
,2
≥ 9
gr/
dl
85
,4±
12
,8
56
,2±
46
,6
44
,4±
47
,8
48
,7±
16
,6
60
,0±
14
,7
63
,5±
26
,8
63
,9±
24
,3
55
,8±
24
,2
P d
eğer
i 0
,75
2
0,6
66
0,1
74
0,7
37
0,8
97
0,5
15
0,6
95
0,7
57
Fer
riti
n
<1
00
0 n
g/m
l 9
2,5
±3
,5
87
,5±
17
,6
50
,0±
70
,7
52
,5±
3,5
6
8,0
±2
2,6
7
5,0
±3
5,3
7
2,5
±3
8,8
5
5,0
±2
8,2
10
00
-200
0 n
g/m
l 7
9,7
±2
0,8
5
7,8
±4
3,3
6
2,2
±4
0,7
5
0,2
±2
1,8
6
0,4
±1
9,6
6
7,7
±2
9,2
6
5,0
±2
6,0
5
1,5
±2
4,7
>2
00
0 n
g/m
l 8
9,1
±8
,0
58
,3±
40
,8
44
,4±
50
,1
50
,0±
14
,8
55
,3±
9,9
6
2,5
±2
2,3
6
8,7
±2
5,5
6
0,8
±2
3,3
P d
eğer
i 0
,33
9
0,7
12
0,7
01
0,9
55
0,5
17
0,7
68
0,8
91
0,7
48
-
31
4.4. Katılımcıların Depresyon Düzeyleri İle Yaşam Kaliteleri Arasındaki
İlişkinin Değerlendirilmesi
Hastaların depresyon düzeyleri ile yaşam kalitesi düzeylerini
karşılaştırdığımızda genel olarak depresyon seviyelerinde artış oldukça SF-36 alt
parametrelerin tümünde puanlarda azalma göze çarpmaktadır. Şiddetli depresyon
aralığındaki grup yaşam kalitesi en kötü grup olarak saptandı (Tablo 12).
Beck depresyon durumu ile fiziksel rol güçlüğü alt parametresi arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0,042). Yapılan post-hoc testte farklılık
kayboldu. Ruhsal sağlık, sosyal işlevsellik ve ağrı alt parametreleri ile gruplar
arasında da anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p=0,041; p=0,014; p=0,021).
Yapılan post-hoc testte farklılıkların kaybolduğu görüldü.
Beck depresyon durumu ile genel sağlık algısı alt parametre puanları arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0,005). Yapılan post-hoc test sonucunda
farkın kaynağı şiddetli depresyon grubu (23,3±20,0) ile minimal depresyon grubu
(71,8±16,4) arasındaki fark olduğu bulundu, minimal depresyon grubunun genel
sağlık algısı şiddetli depresyon grubuna göre anlamlı olarak yüksek idi (p=0,022).
Farkın kaynaklandığı bir diğer grup ise orta depresyon grubu (41,0±11,9) ile minimal
depresyon (71,8±16,4) gruplarıydı. Orta depresyon grubunun genel sağlık algısı
minimal depresyon grubuna göre anlamlı olarak düşük saptandı (p=0,045).
-
32
Tablo 12. SF-36 alt parametreleri ile BDI karşılaştırılması
BDI
SF-36 alt parametreleri
Fiziksel
fonksiyon
Fiziksel
rol
güçlüğü
Emosyonel
rol
güçlüğü
Enerji/
canlılık/
vitalite
Ruhsal
sağlık
Sosyal
işlevsellik Ağrı
Genel
sağlık
algısı
Minimal
depresyon 85,9±13,9 77,2±41,0 75,7±39,6 55,4±20,0 65,0±16,5 77,2±24,8 81,5±17,7 71,8±16,4
Hafif
depresyon 85,6±10,5 68,7±37,2 64,5±38,2 56,8±14,8 66,5±14,1 79,6±17,5 66,8±27,9 48,7±21,3
Orta
depresyon 83,0±10,9 35,0±28,5 26,6±43,4 39,0±19,8 54,4±4,5 50,0±12,5 49,5±10,0 41,0±11,9
Şiddetli
depresyon 63,3±46,1 16,6±28,8 22,2±38,4 33,3±14,4 32,0±21,1 25,0±25,0 37,5±28,8 23,3±20,0
P değeri 0,716 0,042 0,088 0,186 0,041 0,014 0,021 0,005
4.4. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar
Değişkenler arasındaki korelasyon varlığı incelenmiştir. Hgb düzeyi ile
emosyonel rol güçlüğü alt parametresi arasında negatif yönlü orta düzeyde anlamlı
korelasyon saptandı (p=0,038; rho=-0,408). Diğer değişkenlerin birbirleri ile veya
SF-36 alt parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. SF-36 alt
parametrelerin birbirleri ile pozitif yönlü, orta/güçlü düzeylerde anlamlı
korelasyonlar bulundu (p
-
33
5. TARTIŞMA
Talasemiler, normal hemoglobin sentezinin azalması veya yokluğu ile kabul
edilen, dünya çapında en yaygın monogenik bozukluklardır. Talasemik sendromlar,
değişken derecelerde hemoliz, kronik anemi ve etkisiz eritropoez ile karakterize,
klinik heterojenite gösteren hastalık gruplarıdır (71). BTM’de iki β0 içeren
homozigot veya çift heterozigot mutasyon sonucu β zincir sentez yokluğu mevcuttur
(18). BTM klinik olarak 6ay-2yaş arasında bulgu vermeye başlayan; derin anemi,
sarılık, büyüme gelişme geriliği, ekstramedüller eritropoeze bağlı organomegali,
inefektif eritropoeze bağlı kemik iliği hipertrofisi, kemik deformiteleri, talasemik yüz
görünümü (alında şişlik, nazal kemikte çökme, belirgin elmacık kemikleri) ve
patolojik kırıklar ile tanı almaktadır (21, 23).
Hastalıkla mücadelede uygulanan güncel tedaviler, düzenli kan
transfüzyonları, demir şelasyon tedavisi, splenektomi, komplikasyonların izlem ve
tedavisidir. Düzenli transfüzyon ile doku hipoksisinin engellenip normal büyüme
gelişmenin devamı, doku ve organlarda aşırı demir birikiminin önlenmesi için uygun
şelatör tedavileri amaçlanmalıdır (15). Tedavi sürecindeki en önemli basamaklardan
biri hem hastalığın hem de tedavi süreçlerinden kaynaklanan kronik
komplikasyonlarının engellenmesidir. Hastaların hem fizyolojik hem psikolojik
olarak olabildiğince normal yaşam sürdürmeleri, sağlığın tanımında da geçen tam
iyilik halinin sağlanması amaçlanmalıdır. Bu klinisyen-hasta işbirliği ile yürütülmesi
gereken uzun soluklu bir süreçtir. Güncel tedaviler sayesinde talasemik hastaların
yaşam beklentisi ve sağkalımı önceki yıllara oranla önemli ölçüde artmıştır (72).
Günümüzde kronik hastalıklarda sağkalımın artmasıyla birlikte, tek başına
medikal desteğin yetersiz kaldığı, kaliteli yaşama kavramının da benimsenmeye
başlandığı görülmüştür. Bu amaçla yaşam kalitelerinin belirlendiği çeşitli ölçekler
oluşturulmuştur (66). Yine pek çok çalışmada kronik hastalıklara sahip bireyler bu
ölçekler ile değerlendirilmiş, sağlıklı nüfusa oranla yaşam kalitelerinin daha kötü
olduğu bulunmuştur. Bu amaçla yaşam kalitesini arttırmaya yönelik çalışmaların
daha da önemli hale geldiği görülmektedir.
-
34
Talasemi majör hastalarının da ortalama yaşı, yaşam beklentisi arttıkça,
hastaların yaşam kalitesi kavramı ve psikososyal sorunları giderek daha önemli bir
hale gelmektedir (73).
Kronik hastalıklara sahip bireylerin yer aldığı pek çok çalışmada yaşam
kalitesinde etkilenmeler, bozulmalar olduğu bilinmektedir; orak hücre anemisi,
kronik akciğer hastalıkları, kronik artritler, obezite araştırılan konulardır. Sağlıkla
ilişkili yaşam kalitesi kavramı da hastalıkların tedaviye yanıtını belirlemede önemli
bir belirteç haline gelmektedir (74, 75).
Çalışmamızdaki amacımız ünitemizde takipli hastalarımızın fiziksel, ruhsal
ve sosyal iyilik halinin araştırılması; yaşam kalitesinin ve depresyon durumlarının
değerlendirilmesi, birbirleri ve sosyodemografik belirteçler ile olan ilişkilerinin
saptanmasıdır. Düzenli transfüzyon tedavisi altında 18 yaş ve üzeri hastalarımızdan
SF-36 ve BDI sorularının cevaplandırılması istenilmiş, aldıkları puanlar hesaplanarak
kıyaslamalar yapılmıştır.
Literatürlerde hastaların yaşam kaliteleri değerlendirilirken çoğunlukla benzer
demografik veriler kullanılmıştır. Yaş ve cinsiyet başta olmak üzere, medeni halleri,
eğitim durumları, iş hayatları, aylık gelir düzeyleri ve komobidite varlığıdır.
Laboratuvar verileri ile yapılan çalışmalar seyrektir. Ferritin düzeyleri sınırlı sayıda
çalışmada kullanılmıştır. Şelasyon tedavi uyumları da sıkça kullanılan
parametrelerdendir. Fakat çoğu çalışma ek olarak şelasyon tedavi türlerini
değerlendirmiştir. Bizim hastalarımızın hepsinin oral tedavi alması ve büyük
çoğunluğunun DFX kullanması nedeniyle çalışmamızda sadece tedavi uyumları
kıyaslanmıştır.
Çalışmamızda ünitemizde takipli 27 hastaya yer verildi. Hastaların tümü
düzenli transfüzyon tedavisi altındaydı. Veriler toplanmaya başlandığında sadece 3
hastamızın şelasyon tedavisine ara verilmişti. Kalanlar oral tedavi ile
desteklenmekteydi. Diğer çalışmalara benzer şekilde bizde demografik verileri
topladık, ek olarak hastaların geriye dönük olarak son ölçüm ortalamalarına göre hgb
ve ferritin değerlerini hesapladık. Hastalarımızın % 40,7’si kadın, % 59,3’ü erkek
-
35
cinsiyettendi. Genel yaş ortalaması 28,2±10,2 idi. Ferritin ortalaması 1849±726,5
ng/ml ve hgb ortalaması 8,99±0,98 gr/dl olarak hesaplandı.
Hastalarımızın SF-36 genel puanları, Demiral ve arkadaşlarının yaptığı Türk
kentsel popülasyonunun yaşam kalitesinin norm değerlerinin oluşturulduğu çalışma
ile kıyaslandığında bizim talasemi hastalarımızda tüm alt parametrelerde daha düşük
puanlar izlenmiştir. Çalışmamızda kontrol grubumuz yoktu. Bu kıyaslama ile
talasemi hastalarımızın yaşam kalitesinin normal popülasyona göre daha kötü olduğu
varsayılmaktadır (69).
Hastalarımızın SF-36 puanları değerlendirildiğinde genel olarak erkeklerde
(emosyonel rol güçlüğü, vitalite, ruhsal sağlık hariç) daha yüksek puanlar izlendi.
İleri yaş ve evli olan hastaların yaşam kalitesi daha düşük izlendi, fakat istatistiksel
anlamlı fark saptanmadı. Hastalarımızın çoğunluğunun bekâr olması (% 77,8), evli
olan bireylerin sahip olduğu daha fazla sorumluluk hissi, kendi dışında ilgilenilecek
bireylerin olması, geçim telaşı, gelecek planları, kaygıları bu sonuçları açıklayabilir.
Yükseköğrenim seviyesine sahip, düzenli bir işte çalışan, aylık geliri olan,
komorbiditenin eşlik etmediği grubun yaşam kalitesinin daha iyi olduğu görüldü.
Kısaca akademik ve kişisel başarı oranları yükseldikçe, hastalığın fiziksel
kısıtlamalarına rağmen toplumda kendine yer edinen bireylerin yaşam kalitelerini
daha iyi tanımladıkları görüldü.
Töret ve arkadaşlarının talasemi hastalarında depresyon ve yaşam kalitesinin
araştırıldığı bir çalışmada 57 BTM hastası ve kontrol grubu demografik verileri
eşliğinde değerlendirmeye alınmış. Çalışmada SF-36 ve BDI kullanılmış. Hastaların
yaş ortalaması 21,6±6,6 hesplanmış, hastaların yaş ile depresyon düzeyleri arasında
fark saptanmaz iken SF-36 alt parametrelerinden sadece fiziksel rol güçlüğü yaşı
küçük olanlarda daha yüksek saptanmış. Bizim çalışmamızda BDI ortalaması
14,4±11,29 hesaplanırken bu çalışmadaki puan ortalaması 13,5±6,4 ile benzer
sayılabilir. Çalışmada demografik veriler ile depresyon düzeyleri arasında anlamlı
fark saptanmamı