「歩く」、「動く」をいつまでも ～透析患者とロコモティブ症候群～

きたうらクリニック

院長 北浦圭介

「元気で長生きを」の基本

○しっかりとした透析（長時間、頻回、オンラインＨＤＦなど） ○標準レベル以上の透析（透析液の清浄化など） ○安心、信頼できる（医師、スタッフ、環境など）。 ○しっかりと栄養を取る。 ○よく寝る。

「元気で長生きを」次のステップ

○「足が丈夫である。」

○「認知症がない。」

○「健康感を持つ。」

医療の考えのシフト

寿命を延ばす

身体活動度の向上

生活の質の改善

ロコモティブ症候群について

メタボリック症候群（メタボ）って 聞いたことがありますか？

ロコモティブ症候群（ロコモ）って 聞いたことがありますか？

メタボリック症候群は知っているけど・・・

じつは、 ロコモティブ症候群は

メタボリック症候群に続く国策なんです。

～健康づくりのための身体活動基準2013～

透析患者さんとロコモティブ症候群

「加齢に伴う筋力の低下」

「老化に伴う筋肉量の低下」

サルコペニア サルコ=筋肉 ぺニア：減少

透析患者さんの筋肉の減少の理由

透析患者

さんの

筋肉

筋活動の低下

蛋白摂取制限

アシドーシス

尿毒素

物質

透析患者さんは“慢性運動不足症”

もともとの生活活動度を上げたい！

動かない。 歩かない。

体力、筋力低下などから 生活に支障が出る。

通院困難

要介護、社会的入院、長期入院、入所など

透析患者さんは安静が必要？

以前は、 運動制限を推奨されてきたが、

運動制限することに臨床的な根拠がなく、

さらに身体活動の低下は心血管疾患の死亡リスクがあるため、

運動療法が重要になり得る。

～慢性腎臓病診療ガイドライン2009

運動をしている方としていない方 ～海外報告～

運動習慣がある患者さんのほうが生命予後が良好である。

一足早く・・・

アメリカの 米国腎臓財団のK-DOQIでは

2005年の指針で、 すべての血液透析患者さんに対して 運動療法を推奨している。

腎臓リハビリテーション学会の設立

運動はいつやるべきか?

①透析のない日 ②透析中 ③透析後 →あまり推奨できない（経験上）。

透析患者さんの運動機能の現状

●健常者に比べると運動持続力が約60-80％に低下している。 ＝筋肉（骨格筋）が息切れ（酸欠）しやすい。 ●疲労を感じやすい。 ●動かないことによる筋肉の萎縮 ●バランスの機能が低下 ●透析後の倦怠感、血圧の変動、かゆみ、吐き気、関節痛などの出現によるQOLの低下

透析患者さんの運動の効果

①体力（持久力）がつく ②心臓の収縮力アップ ③下肢の血流の改善 ④栄養アップ ⑤貧血改善 ⑥睡眠の質の改善 ⑦ＱＯＬアップ（精神面で自信がつく、動ける力アップ） ⑧透析効率アップ ⑨生命予後の向上

さらに有酸素運動で・・・・

アルツハイマー型認知症の予防

脳の体積が増加

前頭葉機能の向上

当院の取り組み

～開業当初からの透析中の運動療法～

運動療法できない患者さん

①透析開始早期から血圧が低下する患者さん ②血圧の乱高下が著しい患者さん ③認知症の患者さん ④心不全症状（息切れなど酸欠症状）のある患者さん

透析中運動療法チェックリスト 平成 年 月 日

患者氏名：

□自覚症状：労作時息切れがない

□透析前のヘモグロビン：9gl/dl以上ある。

□胸部エックス線：肺うっ血や中等度の胸水がない。

□心臓エコー：重度の弁膜症がなく、EFが30％以上である。

□ホルター心電図：致命的な不整脈がない。

□整形外科的疾患：股・膝・足関節に著しい障害がない。

□下記のすべての病状がない。

・うっ血性心不全

・急性心筋梗塞

・不安定狭心症

・重度の大動脈弁狭窄症

・急性感染症（肺炎など） ・収縮期血圧200以上

・拡張期血圧115以上

□上記の項目にすべてチェックあり→運動療法“可能” □上記の項目に一つでもチェックなし→運動療法“不可能”

有酸素運動

エルゴメーター ～負荷をかけたトレーニング～

透析中サイクリング①

・アシスト付で勝手に回転 ・力むことなく運動できる。 ・膝や股関節の動きがスムーズに ・運動導入時期に ・安価 （デメリット） ・負荷がかからず物足りない。 ・軽いので動きやすい

透析中サイクリング②

・リハビリ専用の運動機器 ・5段階の負荷（幅広く使用） ・距離や走行スピードが表示 ・高価

どういうふうに開始していくか？

①基本的には透析開始後しばらくしてから「負荷３」で「5分間」 ②1週間単位で5分間ずつ追加（目標20分） ③「負荷2」で問題なければ「負荷3」へアップ。 ④患者様の状態で「5－60分間」を無理なく、続ける。

（サイクリング施行時間は原則透析開始1時間後まで）

運動前のストレッチ

透析中のレジスタンス運動 ～フリーウェイト～

10回×1－3セット 負荷：なし・500ｇ・1㎏・2㎏ （無理のない程度で）

理学療法士による運動指導

理学療法士による 関節可動域訓練

透析のない日の運動例

運動療法をやってみて ～医師っぽくない感想～

・はじめはびびっていたけど以外皆さんできる。 ・思っていたより患者さんは筋持久力がある。 ・知らない間に負荷③5分間から負荷⑤30分になっている。 ・3日坊主が少ない。（継続率：84.6％ 11/13人）

当院の運動療法の課題

①筋力、持久力などの指標がない。 （送迎や穿刺時間などにより、測定時間が確保できない） ②運動が興味のない、避けている方への運動の介入 ③透析後半に血圧が低下しやすい患者さんや筋力が著しく低下している方への介入方法 （すべての方がサイクリングをできるわけではない。PTの助けにより補助的なリハビリで始めていく患者さんもたくさんいる） ④筋肉量をどうやってつけていくか？

運動療法をされている方のアンケート結果

①サイクリングを始めたきっかけは? 1位：運動不足を感じていた。 1位：透析時間を有効に利用したかった。 3位：なんとなくしてみようと思った。

②サイクリングを初めて行った時どう思いましたか？ 1位：何とも思わず、普通。 ２位：結構きつい ２位：物足りない。

③サイクリングを始めてから変わったことは？ 1位：散歩など歩くように心がけるようになった。 ２位：体力に自信がついた。 3位：あまり変わらない。

④サイクリングをして困ったことはありますか？ 全員なし。

⑤今後もサイクリングを続けていきたいですか？ 全員はい。

透析中の運動療法は確立していないので

大きな声では言えませんが、

透析患者さんの大半の方に

実施できると考えています。

医療従事者が 透析中運動療法で一番心配なこと

狭心症 心筋梗塞 不整脈 突然死

運動負荷試験中の際に、 心血管事故が発症する確率は低く、

突然死は10000回に0.5回 心筋梗塞は10000回に3.5回と推定。

透析患者では、心血管事故の発症が危惧されるが、運動負荷試験中の心血管事故が発生したという報告は今までない

運動レベル、スピードなどは 人それぞれ。

何十年も付き合ってきた自分の体

に合わせた運動を。

「歩ける」、「動ける」をいう 当たり前の幸せを大切にしてほしい。

筋肉は財産である。