地域医療連携を促進するための取組等

平成２０年１０月２日

第３回医療評価委員会資料

１．医療計画等による地域医療連携の促進について

２．ＩＴを活用した医療連携に関わる環境整備について

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資料 ２

１．医療計画等による地域医療連携の促進について

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地 域 完 結 型 医 療 の 実 現

医療・介護・福祉が患者を中心に切れ目なくサービスを提供する

「医療連携体制」 によって、 「地域完結型医療」 を推進

かかりつけ医かかりつけ医専 門 的 な治療を行う機 能

専 門 的 な治療を行う機 能

介護・福祉サ ー ビ ス機 能

介護・福祉サ ー ビ ス機 能

回 復 期リ ハ ビ リ機 能

回 復 期リ ハ ビ リ機 能

療 養 を提 供 す る機 能

療 養 を提 供 す る機 能

救急医療の機 能

救急医療の機 能

患者・家族患者・家族

地 域 住 民

４疾病・ がん

・ 脳卒中

・ 急性心筋梗塞

・ 糖尿病

５事業・ 救急医療

・ 災害医療

・ へき地医療

・ 周産期医療

・ 小児医療

（小児救急含む）

地域住民の理解

生活習慣病の増加など疾病構造の変化

医療資源（介護、福祉含む）を有効活用する必要性

医療者と患者・家族

との協働

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転院時連携

時間の流れ

医

療

機

能

○ 脳卒中の発症予防

発症予防

転院・退院時連携

○ 維持期のリハビリテ－ション実施

○ 在宅等への復帰及び日常生活継続を支援

日常生活への復帰及び維持のためのリハビリテーション

○ 在宅療養支援

○ 希望する患者に対する看取り

生活の場における療養支援

○ 来院後１時間以内の専門的治療開始

○ 急性期のリハビリテーション実施

救急医療

救急搬送

発症救急要請

○ 回復期のリハビリテ－ション実施

○ 再発予防治療、基礎疾患・危険因子の管理

身体機能を回復させるリハビリテーション

退院時連携

退院・退所・通院、在宅療養支援

在宅等での生活ケアハウス、有料老人ホーム等多様な居住の場を含む

地 域 完 結 型 医 療 の 姿

各地域において、発症から急性期、回復期を経て在宅に帰るまで、患者の様態に応じ切れ目なく医療が提供されるネットワークを構築

※ 脳卒中の例

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① 病床数の量的管理から質（医療連携・医療安全）を評価する医療計画へ

② 住民・患者に分かりやすい医療計画へ

③ 数値目標を示し、評価できる医療計画へ

3つの課題

① 「住民・患者」

② 「医療提供者」

③ 「都道府県」

3つの視点 医療計画への記載

４疾病及び５事業のそれぞれについて

・必要となる医療機能を明らかにした上で、

・ 各医療機能を担う医療機関等の名称、

・ 数値目標等を記載する。

医 療 計 画 制 度 の 見 直 し

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（例：脳血管疾患年齢調整受療率：10%減少）

（例：糖尿病による透析新規導入率：10%減少）

（例：がん検診受診率：60%以上）

都道府県は、医療計画に、４疾病５事業の医療体制それぞれについて、必要な医療機能（目標、

求められる体制等）及び担う医療機関・施設の具体的名称を記載し、住民にわかりやすく公表する。

＜目標＞・発症後３時間以内に専門的治療開始

・早期のリハビリ実施

＜求められる体制＞・２４時間対応可能なこと・脳梗塞の場合、t-PAによる

脳血栓溶解療法が実施可能なこと

・廃用群症候群や合併症の予防セルフケアの早期自立のためのリハビリテーションが実施可能なこと

＜目標＞・生活機能維持・向上等維持期のリハビリ実施

＜求められる体制＞・在宅復帰を支援するため居宅介護サービス等を調整すること

・再発予防の治療、基礎疾患・危険因子の管理、抑うつ状態への対応が可能なこと

・○○病院・△△病院

・・

・介護老人保健施設◇◇・□○診療所

・・

＜目標＞・機能障害改善・ＡＤＬの向上等回復期のリハビリ実施

＜求められる体制＞・理学療法、作業療法、言語聴覚療法等のリハビリが専門医療スタッフにより集中的に実施可能であること

・再発予防の治療、基礎疾患・危険因子の管理、抑うつ状態への対応が可能なこと

・▲▲リハビリ病院・◇◇病院（回復期リハ病棟）

・・

生活リハを含めた療養医療を提供する機能

を有する医療機関

都道府県医療計画

回復期リハビリの機能を有する医療機関

地域の救急医療の機能を有する医療機関

医療計画に医療連携体制を明示

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【医療法】

第30条の４第３項第４号

医療連携体制が、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者、介護保険法に規定する介護サービス事業者、住民その他の地域の関係者による協議を経て構築されること。

【指導課長通知】

「疾病又は事業ごとの医療体制について」（平成19年7月20日医政指発第0720001号）

都道府県は、・・・ ４疾病及び５事業それぞれの医療体制を構築するため、

疾病又は事業ごとに協議する場（作業部会）を設置 する。必要によっては、さらに、

圏域ごとに関係者が具体的な連携等について協議する場（圏域連携会議）を設置 する。

圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進され

るよう実施するものである。

その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と

介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。

連携について協議する場

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○ 脳卒中の医療体制を検討する作業部会（脳卒中作業部会）の設置

○ 脳卒中に関する情報の収集

準備

（４疾病５事業ごと）

○ 地域の医療資源の把握

○ 圏域の設定

○ 数値目標の検討

○ 住民への情報提供の検討

○ 圏域での具体的な連携方策を検討

※ 保健所が医師会等と協同して調整

※ 全ての関係者が参加し、信頼関係を醸成

・ 医療連携の必要性について認識共有

・ 医療機関・施設の人員・施設設備・診療機能の情報共有

・ 脳卒中の最新の知識・診療技術の情報共有

⇒ 各医療機能を担う医療機関の決定

※ 地域連携クリティカルパス導入に関する検討

○ 住民への情報提供の検討

作 業 部 会（県レベル） 圏域連携会議（圏域レベル）

連携検

討

○ 脳卒中作業部会での決定

○ 医療審議会への報告・決定

○ 住民への情報提供の開始、評価の実施決定

脳卒中の医療体制構築の流れ

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急性期医療 回復期・維持期 急性期医療 回復期・維持期

「線で結ぶ連携」から「面で支える連携」へ

医療機関・施設設備・診療機能等の情報共有

疾病に関する最新の知識・診療技術等の情報共有

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地域連携クリティカルパスとは

地域医療機関等が各患者について共有する、施設間を越えて一貫した診療計画

・ 急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れる診療計画を作成

・ 治療を受ける全ての医療機関が共有して使用

・ 複数の医療機関が役割分担を含めあらかじめ診療内容を患者に提示

・ 施設ごとに治療経過による診療内容/達成目標を明示

入

院

手

術

急性期リハ

転院・退院

回復期リハ

退

院

維持期リハ

再

発

予

防

① 急性期医療機関

（○○病院）

② 回復期リハ施設（△△病院）

③ 維持期（□□老健・☆☆診療所）

脳卒中地域連携クリティカルパスのイメージ ・・・ ①、②、③の施設間で診療計画を共有

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地域連携クリティカルパスの例

青森県下北圏域での事例

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「医療計画について」（平成19年7月20日付け医政局長通知）

第三 医療計画の内容

10 その他医療を提供する体制の確保に関し必要な事項

（10）医療に関する情報化

医療提供施設の情報システム（電子レセプト、カルテ、地域連携クリティカルパス等）の

普及状況と取組

医療の情報化に関する医療計画上の記載

医療の情報化に関しては、医療計画に記載する項目のひとつとして例示

記載例（山形県）

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２．ＩＴを活用した医療連携に関わる環境整備について

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医療情報ネットワーク基盤検討会医療情報ネットワーク基盤検討会

地域医療連携に資する地域医療連携に資する医療医療分野分野の情報化の情報化

平成16年度 平成17年度

制度改正等

（厚生労働省）

セキュリティ

標準化

導入支援・基盤整備等

医療情報システムにおける相互運用性の実証事業（平成17年度～19年度） ※平成16年度はプレスタディ医療情報システムにおける相互運用性の実証事業（平成17年度～19年度） ※平成16年度はプレスタディ

平成18年度

診療録等の医療機関外での保存の条件付き容認【平成17年3月】

診療録等の医療機関外での保存の条件付き容認【平成17年3月】

紹介状・診断書等の電子化容認【平成18年6月】

紹介状・診断書等の電子化容認【平成18年6月】

医療情報システムの安全管理に関するガイドライン【平成17年3月】

医療情報システムの安全管理に関するガイドライン【平成17年3月】

地域診療情報連携推進費補助金地域診療情報連携推進費補助金

厚生労働省（制度改正・普及）厚生労働省（制度改正・普及）

医療施設等設備整備費補助金（地域医療の充実のための遠隔医療補助事業）医療施設等設備整備費補助金（地域医療の充実のための遠隔医療補助事業）

平成19年度

医療情報システムの相互運用性確保のための対向試験ツール開発

医療情報システムの相互運用性確保のための対向試験ツール開発

ガイドライン改正【平成19年3月】

ガイドライン改正【平成19年3月】

厚生労働省電子的診療情報交換推進事業（SS-MIX）厚生労働省電子的診療情報交換推進事業（SS-MIX）

厚生労働科学研究費による研究支援厚生労働科学研究費による研究支援

標準的電子ｶﾙﾃ推進委員会 ・ 保健医療情報標準化会議標準的電子ｶﾙﾃ推進委員会 ・ 保健医療情報標準化会議

平成15年度

医療機関における診療情報共有のためのセキュリティシスム（ＨＰＫＩ等）の開発・実証事業

医療機関における診療情報共有のためのセキュリティシスム（ＨＰＫＩ等）の開発・実証事業

医療用語・コードの標準化医療用語・コードの標準化

電子カルテ・レセプト電算処理システム導入事業

１３４施設対象

電子カルテ・レセプト電算処理システム導入事業

１３４施設対象

平成20年度

経済産業省（開発・実証）経済産業省（開発・実証）

厚生労働省HPKI認証局の構築・運営厚生労働省HPKI認証局の構築・運営

ガイドライン改正【平成20年3月】

ガイドライン改正【平成20年3月】

地域医療情報連携システムの標準化及び実証事業（平成18年度～20年度）

地域医療情報連携システムの標準化及び実証事業（平成18年度～20年度）

健康情報活用基盤実証事業（平成20年度～22年度）（総務・厚労・経産）

健康情報活用基盤実証事業（平成20年度～22年度）（総務・厚労・経産）

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医療情報ネットワーク基盤検討会（座長：大山永昭（東京工業大学教授））

暗号化、電子署名、電子認証などの技術が大きな進歩を遂げており、これらを駆使して安全に情報を伝送・参照できるような環境整備を図るとともに、医療情報を取り扱う際の運用面においても適正を期することが必要

・電子的な医療情報を扱う際の責任のあり方→委託や第三者提供の場合の責任分界点

・情報の相互利用性と標準化について→標準的な用語・コード等の利用の促進

・情報システムの基本的な安全管理→組織的安全管理対策、物理的安全対策、技術的安全対策、人的安全対策、セキュリティ要件の明確化

・電子保存の要求事項について→電子保存の三原則（真正性・見読性・保存性）

医療情報システムの安全管理に関するガイドライン

保健医療情報標準化会議（座長：大江和彦（東京大学教授））

①医療機関間の情報連携のためには、用語・コード、項目、記述形式等の標準化が必要②機器間、事業者間、分野間における情報の相互運用性の確保

•HELICS協議会において、標準化に関する関係者合意を形

成し、厚生労働省標準規格を整備（HELICS協議会とは保健医療福祉情報の標準化活動を行う団体間で、標準化の

方針と内容について協議を行い、利用目的ごとに標準規格を採択する等の活動を行う団体）

•医療機関等が医療連携する際に必要な規格・様式等の標準化とその普及方策を引き続き検討

•相互運用性実証事業（経産省）から厚生労働省へ付託された事項を検討①コード及び標準マスターの整備・普及についての方策②システム更新時期を迎える医療機関における、相互運用性事業

の成果を要求仕様書に反映させる方策（相互運用性実証事業とは、医療機関が望む最適なシステム環境を構築できるよ

う、異なるベンダーシステムの組み合わせであっても容易に相互運用が可能となることを目指す事業である。）

平成19年度報告

ITを活用した地域医療連携のための環境整備ネットワークは安全に繋がるのか？情報のやりとりは出来るのか？

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地域診療情報連携に係る補助事業

（目 的）

地域における医療機関間の情報連携の支援・促進 （重点計画2008より）

テキスト情報や画像情報等の診療情報を必要に応じて医療機関間で送受信、又は医療機関間で参照し、診療に活用するなど質の高い地域医療を実現しようとする医療機関に対し、その取組みに必要な機器・ソフトウェア等の整備を支援する。

電子カルテシステムを導入した地域の医療機関ネットワーク化による診療情報の共有・蓄積を推進するとともに、医療現場における実証実験を通じて、診療情報をインターネット経由で安全に交換する際のセキュリティと現実的な運用が可能なシステムを実用化するための事業を実施する。

（事業内容）

地域の中心的役割を果たしている医療機関

地域の中心的役割を果たしている医療機関

（電子カルテソフトの活用）

（電子カルテソフトの活用） （電子カルテ

ソフトの活用）

（電子カルテソフトの活用）

医療機関医療機関

医療機関医療機関

医療機関医療機関

医療機関医療機関

（Ｗｅｂ型電子カルテ導入）

○ 地域診療情報連携推進費補助金

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