ogni anno negli usa si verificano 500.000 traumi cranici ... · media e posteriore cenni di...

14/04/2017

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APPROCCIO AL PAZIENTE CON

TRAUMA CRANICO

TRAUMA CRANICO

• Ogni anno negli USA si verificano 500.000 traumi cranici:

• il 10% muore prima di raggiungere l’ospedale.

• di quelli che giungono vivi in ospedale

80% presenta lesioni lievi

10% lesioni moderate

10% lesioni gravi

TRAUMA CRANICO:CENNI DI ANATOMIA

CENNI DI ANATOMIA

• Cuoio capelluto:

1) cute

2) tessuto connettivo sottocutaneo

3) galea aponeurotica

4) tessuto connettivo lasso

5) periostio.

CENNI DI ANATOMIA

N.B. Il cuoio capelluto è intensamente vascolarizzato e quindi le ferite causano un abbondante sanguinamento.

• Cranio: volta e base cranica

fossa cranica anteriore

media e

posteriore

CENNI DI ANATOMIA

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Meningi Meningi

pia

teca

dura

aracnoide

corteccia

CENNI DI ANATOMIA

• Cervello:

1. encefalo

2. cervelletto

3. tronco encefalico

CENNI DI ANATOMIA

L’emisfero sinistro contiene i centri del linguaggio nei destrimani e nell’85% dei mancini

Il lobo frontale è correlato con le emozioni, le funzioni motorie e le espressioni del linguaggio.

1. ENCEFALO

CENNI DI ANATOMIA

Lobo parietale: funzioni sensoriali e orientamento spaziale

Lobo temporale:

memoriale e

linguaggio

Lobo occipitale:

vista

1. ENCEFALO 2.Tronco encefalico

Midollo allungato: centri cardiorespiratori

N.B. lesioni anche piccole del tronco provocano lesioni neurologiche gravi

Mesencefalo e ponte superiore :sistema reticolare attivante responsabile dello stato di coscienza

CENNI DI ANATOMIA

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CENNI DI ANATOMIA

3. Cervelletto:

coordinamento motorio e equilibrio

fossa cranica posteriore

CENNI DI ANATOMIA

• Liquido Cefalorachidiano: pressione

intracranica normale circa 10 mm Hg

Prodotto nei ventricoli laterali, passa nel III

ventricolo e poi nel IV, da dove si diffonde allo

spazio subaracnoideo sia a livello dell’encefalo

che del midollo e viene riassorbito a livello del

seno sagittale superiore (granulazioni

aracnoidee).

Plessi corioidei Ipertensione endocranica

• L’aumento della pressione intracranica riduce la perfusione cerebrale ed è causa di ischemia.

CLASSIFICAZIONEDEI TRAUMI CRANICI

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• Tipo di trauma

• Gravità delle condizioni

cliniche

• Tipi di lesioni

Tipo di trauma cranico

• Chiuso

Alta velocità (incidente d’auto)

Bassa velocità (caduta, aggressione)

• Aperto

Ferita da arma da fuocoAltre ferite penetranti


• Tipo di trauma


cliniche

• Tipi di lesioni

Gravità delle condizioni cliniche

• GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Lieve : GCS 14-15

Moderato: GCS 9-13

Grave: GCS 3-8

GLASGOW COMA SCALE

• Un punteggio uguale od inferiore a 8 è sinonimo di trauma cerebrale grave

GLASGOW COMA SCALE

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• Tipo di trauma


cliniche

• Tipi di lesioni

Tipo di lesioni

L’impatto provoca effetti immediati (danno primario):

1) sui tessuti epicranici: escoriazioni, contusioni, ferite lacero-contuse, talora con copioso sanguinamento, fino a giungere ad avulsione di gran parte del cuoio capelluto (ferite a scalpo);

2) sulle ossa del cranio: fratture lineari, irradiate, depresse, infossate, a seconda del tipo di impatto e della forza applicata;

3) sul tessuto cerebrale: contusioni e lacerazioni cerebrali, quasi sempre multiple e diffuse che possono evolvere nelle ore successive al trauma

Tipo di lesioni

• Fratture craniche

Frattura infossata

Le fratture craniche

• Segni clinici che fanno sospettare una frattura

della base:

occhi da procione

ecchimosi periorbitaria

ecchimosi retroauricolare (Segno di Battle)

perdita di LCR dal naso o dalle orecchie

deficit del VII e VIII nervo (paralisi facciale e

perdita dell’udito)

Segni di frattura

della base cranioOcchi da procione

Ecchimosi periorbitaria Otorragia e otorrea

Ecchimosi retroauricolare

Le fratture craniche

N.B. la presenza di una frattura cranica non va sottovalutata perché ci vuole una notevole forza d’urto per romperela teca cranica.

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In base alla presenza o meno di una comunicazionetra contenuto intracranico (asettico)ed ambiente esterno (settico)il trauma è diviso in:· aperto· chiuso

Possibilità, nel trauma cranico apertodi complicanze settiche:

meningiteencefaliteempiema sottodurale

Le fratture craniche Tipo di lesioni

• Lesioni intracraniche

Focali Ematoma epidurale

Ematoma subdurali

Ematoma intracerebrale

Diffuse Concussione

Contusioni multiple

Lesione ipossica/ischemica

Ematomi epidurali

• Nello 0,5% dei traumi cranici e

nel 9% dei pazienti in coma

• All’esterno della dura ed

hanno una forma biconvessa

• In genere in sede temporale e

temporo-parietale (rottura della

meningea media o per rottura

dei un seno venoso).

Ematomi sub-durali

• Nel 30% dei traumi gravi

• Per lacerazione dei piccoli

vasi della corteccia cerebrale

• In genere ricoprono l’intera superficie di

un emisfero

• Provocano lesioni più gravi degli ematomi

epidurali

Contusioni ed ematomi

intracerebrali• Contusioni cerebrali sono presenti nel 20-

30% dei traumi cranici gravi

• In genere nei lobi frontali e temporali

• Possono evolvere e

confluire formando ematomi

intracerebrali (trattamento

chirurgico nel 20% dei casi).

Lesioni cerebrali diffuse

Al danno primario può seguire, più o meno

rapidamente, un danno secondario

•Fattori locali Fattori sistemici

edema cerebrale

vasospasmo cerebrale

ipertensione endocranica

infezioni

epilessia

Ipossia

Ipotensione arteriosa

Ipercapnia

Febbre

Iposodiemia

CID

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APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO

APPROCCIO AL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO

Primo obiettivo:valutazione del paziente secondo l’approccio ABCDE:A = airway B = Breathing/ventilation/oxygenationC = CirculationD = Disability (neurologic examination)E = Exposure


Secondo obiettivo:

prevenzione del danno cerebrale secondario

(ossigenazione e mantenimento di una pressione sistemica ottimale in grado di garantire una ottimale perfusione cerebrale)


Terzo obiettivo:identificazione di una

lesione occupante

spazio (TC del cranio).


Segni e sintomi da cercare nel trauma cranico

• dolore• cefalea• vomito cerebrale (non preceduto da nausea)• anisocoria pupillare (ernia uncale)• miosi bilaterale (danno esteso a livello pontino)• alterazioni del visus• amnesia retrograda ed anterograda• perdita di coscienza seguita o meno da intervallo lucido

(segno di lesione diffusa)• segni di lato (lesioni focali)

L'esame neurologico procede con la valutazionedel diametro delle pupille e del riflesso fotomotore.

Uno dei segni più comuni di processoespansivo endocranico è l’anisocoria conmidriasi fissa (paralisi del III).


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Identificazione della gravità in base al GCS:

lievi: GCS 14-15moderati: GCS 9-13gravi: GCS < 8

Traumi cranici con GCS < 13

va indirizzato ad un dipartimento

di emergenza-urgenza almeno di 2° livello.


Trauma cerebrale lieve

(GCS 14-15)

GLASGOW COMA SCALE Trauma cerebrale lieve

(GCS 14-15)

80% dei casi

Pazienti coscienti, con o senza amnesia

e/o breve perdita di coscienza.

La valutazione può essere resa difficile

dall’assunzione di alcool e altre sostanze.

Solo il 3% di questi può presentare un peggioramento improvviso


• Se paziente totalmente asintomatico,

cosciente e collaborante:

dimissione e istruzioni

ricovero

• Se non è in grado di apprendere le istruzioni

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• Perdita di coscienza maggiore di 5 min

• Amnesia

• Cefalea

• GCS < 15

• Segni neurologici focali

TC cranio


• Se Tc negativa ma paziente sintomatico o neurologicamente non normale:

ricovero e consulenza NCH

• Se Tc dimostra anomalie: ricovero e consulenza NCH


Il ricovero è comunque consigliabile se:

• Tc non disponibile

• Prolungata perdita di coscienza

• Cefalea grave

• Frattura cranica

• Intossicazione significativa

• Lesioni associate importanti

• Nessuna persona affidabile a casa

Trauma cerebrale moderato

(GCS 9-13)


(GCS 9-13)

• 10% dei pazienti

• Sono in grado di eseguire ordini semplici

ma sono soporosi e confusi con o senza

segni neurologici focali.

• Il 10-20% peggiora ed evolve verso il

coma

• Valutare la stabilità cardiorespiratoria

• Tc, ricovero ed osservazione stretta.


(GCS 9-13)

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Trauma cerebrale grave (GCS 3-8)

Valutazione primaria e

rianimazione !!



DECORTICAZIONE:Flessione intrarotazione

DECEREBRAZIONE:Iperestensione intrarotazione


DECEREBRAZIONE: Iperestensione intrarotazione


• Valutazione primaria e rianimazione !!

Se ipotèsi hanno una mortalità doppia rispetto ai normotesi(60% vs 27%).

La presenza di ipossia ed ipotensione si associano ad una mortalità del 75%

E’ importante raggiungere rapidamente una stabilità emodinamica e respiratoria.

E’ frequente il riscontro di arresto respiratorio ed ipossia.I pazienti in coma vanno rapidamente intubati.(utile il saturimetro ed EGA)

Trauma cerebrale grave

• Stato emodinamico

L’ipotensione in genere non è il risultatodel trauma cranico

L’ipotensione è quindi il segno di una grave perdita di sangue non sempre evidente (attenzione alle lesioni midollari gravi conshock neurogeno)

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• Ripristino immediato della volemia

• ESCLUDERE UN SANGUINAMENTO OCCULTO (torace-addome) CAUSA DELLO SHOCK

• Se paziente emodinamicamenteInstabile:DPL o ECO

• Stato emodinamico

• Se paziente emodinamicamente stabile:Tc Cranio-Torace-Addome-Pelvi

ECO

DPL


• Ripristinata la pressione si ripete l’esame neurologico

N.B. Pazienti gravemente ipotesi possono recuparare uno stato neurolico normale dopo riempimento volemico.

- GCS

- Diametro pupillare e reattività pupillare alla luce

N.B. eseguire l’esame neurologico prima di

sedare o curarizzare il paziente.


• Ripristinata l’emodinamica

TC cranio :

(con o senza Torace-addome-pelvi)

lesioni ossee

lesione cerebrali

spostamento della linea mediana

La Tc va ripetuta ogni 12-24 a seconda delle lesioni e dello stato neurologico

TC cranio

Shiftdellalinea

mediana

monitoraggio

Terapia medica delle lesione

cerebrali

• Obiettivo: evitare le lesioni secondarie a ipossia e ipotensione.

a) Infusione di liquidi (fisologica o ringer lattato):

l’iperglicemia può essere lesiva per il neurone traumatizzato.Evitare l’iposodiemia che favorisce l’edema cerebrale

b) ventilazione:

mantenere ossigenazione ottimale (FiO2 in relazione alla saturimetria).

Evitare l’ipocapnia che determina vasocostrizione cerebrale.

c) Mannitolo al 20% (1g/kg): riduce l’edema cerebrale

d) furosemide. Per ridurre l’edema cerebrale (non se il paziente è ipoteso)

e) Steroidi

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Conclusioni

• Il paziente con trauma cranico deve essere considerato con attenzionesia per le lesioni primarie cheper le secondarie che vanno prevenute ed evitate.

• Contemporaneamente vanno sempre cercate lesioni associate causa dishock emorragico.

Conclusioni

• E’ indispensabile attuare un monitaroggio stretto e una rivalutazione frequente(approccio sistematico).

• Indispensabile è la collaborazione trachirurgo e neurochirurgo per stabilirela priorità del trattamento.

ogni anno negli usa si verificano 500.000 traumi cranici ... · media e posteriore cenni di...

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