ВЛАДИМИР ДАНОВ

РЪКОВОДСТВОМедицински грижи

при сърдечно оперирани пациенти

Университетско издателство „Св. Климент Охридски“

София • 2015Университетско издателство „Св. Климент Охридски“

Владимир Данов

РЪКОВОДСТВО

Медицински грижи при сърдечно оперирани пациенти

© 2015 Владимир Данов© 2015 Университетско издателство „Св. Климент Охридски“

ISBN 978-954-07-3948-9

press-su.com

3

СЪДЪРЖАНИЕ

УВОД .......................................................................................4

1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ ............................................6

2. СПЕЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА......................................7

3. ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ МАЛФОРМАЦИИ (ВСМ) .......9

4. ПРИДОБИТИ СЪРДЕЧНИ ПОРОЦИ ............................40

5. СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ПРИ ПАЦИЕНТИ, ОПЕРИРАНИ С ПОМОЩТА НА ЕКСТРАКОРПОРАЛНОТО КРЪВООБРАЩЕНИЕ (ЕКК) ...............................................77

ЛИТЕРАТУРА .......................................................................92

РЕЦЕНЗИЯ ............................................................................94

4

УВОД

Ръководството „Медицински грижи при сърдечно оперирани пациенти“ е предназначено за медицински сестри, работещи в кардиохирургични клиники и отде-ления.

Първа и втора глава описват всички възможни ме-тоди за изследване и диагностициране на сърдечно бол-ните.

В третата част на ръководството се разглеждат най-често срещаните вродени сърдечни малформации (ВСМ). Задълбочено са представени симптомите и хе-модинамиката при различните ВСМ. В заключение детайлно са описани консервативните и оперативните методи. Текстовата част е подкрепена с точно подбрана нагледна информация.

В четвъртата глава на ръководството се разглеждат най-често срещаните придобити сърдечни заболявания. Отново са разгледани симптомите и хемодинамиката при тези заболявания. Лечението им – както консер-вативно, така и оперативно – е подробно дискутирано. Частта е подкрепена със снимков материал.

В последната глава на ръководството специално се отделя внимание на сестринските грижи при сърдечно оперирани пациенти. В нея точно са описани задълже-нията и функциите на медицинската сестра в цялост-

5

ния процес на преоперативната подготовка и постопе-ративните грижи при тези пациенти.

Ръководството е едно от първите в България, което е насочено само към спецификата на проблемите на сърдечноболните и специално на сестринските грижи при тези пациенти.

Авторът

6

1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ

Пулсът и кръвното налягане са най-важните параметри на кръвообращението. Изменението им при натоварване дава важни данни за евентуално нарушение на сърдечнo-съ-довата функция на организма. Задух при натоварване (из-качване на стълби) и при появяващи се отоци в подбедрица-та вечерно време говори за сърдечна инсуфициенция.

Цианозата е един важен симптом при вродените сър-дечни пороци с дясно-ляв шънт. Аускултацията, както и перкусията също дават насока.

Когато става въпрос за вродена сърдечна малформация, анамнезата и стъпките в изследването се разделят на три етапа: протичане на бременността, протичане на раждането и в края се взима под внимание фамилната анамнеза.� В началния етап се следи щателно състоянието на

бременната за рискови състояния – инфекции, заха-рен диабет, лупус еритематодес;

� След това се прави внимателна анамнеза на ражда-нето и състоянието на плода. Ако бебето е с тегло под нормата, това автоматично трябва да ни насочи към интраутеринна инфекция, заболявания или вред-ни навици на майката (наркотици, алкохолен абузус). Обратно на това, ако имаме бебе с наднормено тегло, най-често се отнася за майка-диабетичка, съответно и повишен риск от вродена сърдечна малформация;

� Основно за фамилната анамнеза е, че има наслед-ственост при вродените сърдечни малформации, но тя е с ниска честота.

7

2. СПЕЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

1. Електрокардиограма (ЕКГ) има висока диагностична стойност при ритъмните и проводни нарушения на сър-цето. Нормално ЕКГ се прави в легнало положение и трябва да се различава от ЕКГ-то при натоварване с ве-лоергометричен тест (ВЕТ).

2. Рентгенография сърце–бял дроб в две равнини дава ин-формация за големината и конфигурацията на сърцето (дали дадена част от сърцето е дилатирана). Дава ин-формация и за признаци на белодробен застой. Чрез ед-новременното приемане на контрастно вещество през устата (рентгенография на гръден кош с Бариева каша) може да се види дали имаме уголемяване на предсър-дията, индиректно чрез изобразяване на намаления лу-мен на езофагуса, там където преминава зад предсърди-ето. Този метод вече е в историята поради това, че ехо-кардиографията ни дава много по-точна информация за големината и размерите на предсърдията.

3. Ехокардиографията в днешно време се разделя на тран-сторакална (сондата се поставя върху гръдния кош) или трансезофагиално (като сондата се поставя в езофагу-са). Това изследване позволява една перфектна оценка на сърдечните кухини като дебелина на стените, пом-пената и клапната функция, както и диагностицирането на евентуален перикарден излив.

4. Голяма стойност в диагностиката на сърдечните заболя-вания има сърдечната катетеризация. Тя практически е нужно да се направи преди всички сърдечни операции. Чрез впръскване на контрастно вещество в сърдечни-те камери (вентрикулография), също и в коронарните съдове (коронарна ангиография), се дава възможност

8

те да се изобразят рентгенографично. Катетърът може да измери наляганията във всичките сърдечни кухини, както и в големите съдове. Може да се направи анализ, който да определи сатурацията в различните кухини.Сърдечната катетъризация определя сърдечните обе-ми при един евентуален обемнонатоварващ шънт. Ка-тетъризацията може да бъде проведена като лява сър-дечна катетъризация, чрез пункция на една артерия (arteria femoralis, arteria radialis, arteria brachialis), като катетърът се пласира ретроградно (т.е. срещу артери-алното кръвообращение) и стига до лявото сърце. При десностранната катетеризация се пунктира една вена – предпочита се vena brachialis или vena femoralis.Когато е избран пътят през vena brachialis, катетърът навлиза ортоградно (т.е. по пътя на кръвта ) в горната празна вена – следва дясно предсърдие, дясна камера и arteria pulmonalis. В другия случай катетърът минава през vena femoralis и следва пътя на кръвта ортоградно, влиза в долна празна вена, дясното предсърдие, дясна камера и arteria pulmonalis.

5. Компютърната томография (КТ) е изследване, което ни дава възможност за визуализиране на съдовете, хранещи сърцето (коронарните съдове), както и съдо-вете, излизащи от сърцето. КТ бива нативна и с конт-растно вещество. Изследването е „Goldstandart“ при диагностиката на разширение (дилатация) на аортата по цялото £ протежение, особено при диагностицира-нето на острите и хронични дисекации, които изискват адекватни бързи (животоспасяващи) действия от стра-на на медицинския персонал на кардиохирургичните клиники.

9

3. ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ МАЛФОРМАЦИИ (ВСМ)

В резултат на историческо развитие произходът на сър-цето и големите съдове води до многобройни вродени сър-дечни малформации, но тук ще изложим най-честите, които се лекуват оперативно или конвенционално. На 1000 роде-ни бебета осем от тях се раждат с вродена сърдечна малфор-мация.

Вродените сърдечни малформации са заболяванията, които са водещите причини за летален изход при пациенти до 1-годишна възраст. Разделени по честота, ацианотичните вродени пороци са около 68% от всички малформации, до-като цианотичните заемат 22%.

Голяма част от вродените дефекти на сърцето имат не-установена причина. Етиологията в повечето случаи е неяс-на. Около 8% от вродените сърдечни малформации са свър-зани основно с две неща – първичен генетичен дефект или с въздействие на тератогенни фактори.

Много често майките на новородените се питат дали те не са допринесли по време на бременноста си за пробле-мите със сърцето. В повечето случаи такива причини не се установяват. Има семейства с фамилна обремененост откъм сърдечни заболявания, като това може да се свърже с вроде-ните сърдечни малформации.

По-вероятно е сърдечните проблеми да са се появили, ако майката е боледувала по време на бременността – ако е прекарала през първите месеци вирусни инфекции (варице-ла, рубеола) или е била подложена на лъчелечение и е прие-мала медикаменти като антиконвулсанти, антиепилептични – Carbamazepine (Tegretol), Clonazepam (Rivotril) или анти-акне медикамент Isotretinoin (Roacutane). Висок тератоге-

10

нен фактор е приемът на алкохол, т.нар. фетален алкохолен синдром.

Въпреки това в повечето случаи няма идентифицирана причина, която да е довела до вродена сърдечна малформа-ция.

Таблица 1. Най-често срещани вродени сърдечни малформации

Рела-тивна

честота (%)

ВСМ Ляво-десен шънт

Дясно-ляв шънт

Цианоза

20 Междупредсър-ден дефект

+ - -

20 Междукамерен дефект

+ - -

10 Персистиращ Ductus Botalli

+ - -

10 Fallot-Tetralogie - + +

8 Транспозиция на големите съдове

- + +

8 Аортна исмус стеноза

- - -

8 Пулмонална стеноза

- - -

5 Аортна стеноза - - -1 Трикуспидална

атрезия с меж-дупредсърден дефект

- + +

1 Truncus arteriosus communis (общ артериален ствол)

- + +

1 Аномално вли-ване на бело-дробни вени

- + +

11

Анамнеза при деца с вродени сърдечни малформации

Сърдечна недостатъчностКлиничната картина при тези пациенти се изразява

със:� Тахипнея (повишено пулмокапилярно налягане,

ускорено дишане);� Диспнея (задух – дилатация на белодробните ар-

териоли и оток на бронхиалната мукоза);� Чести респираторни инфекции, умора (при хране-

не, плач, игра, дефекация);� Бледост и периферна цианоза (акроцианоза);� Затруднено хранене (бърза умора и нарушена

чревна резорбация);� Изоставане на тегло.

Артериална хипоксемия

ЦианозаСъстояние, при което се появява синкаво оцветяване с

различен оттенък по кожата и видимите лигавици. Причи-на за цианозата е бедното насищане на артериалната кръв с кислород, което се означава като „Централна цианоза“, а свръхизвличането на кислород от тъканите – „Периферна цианоза“.

Важните въпроси за новороденото с вродена сърдечна малформация, които трябва да бъдат зададени на майката, при поява на цианоза са:� Кога се е появило „посиняване“, от раждането или

по-късно?� Каква е тежестта на „посиняването“ – дали е посто-

янна, или не?� Коя част от тялото е засегната – цялото тяло, край-

ници, лигавици?

12

� Дали „посиняването“ се усилва след хранене?� Дали детето има предпочитана поза при кърмачета

или ако е по-голямо, дали почива в клекнало поло-жение?

Като изключение е леката преходна акроцианоза, която е нормална при новородени.

Белодробните причини за цианозата, от една страна, са: респираторният дистрес синдром при новородени, след-ствие на пневмония; пулмонална хипоплазия; диафрагмална херния; аспирация на мекониум; хилоторакс. От друга стра-на, обструкцията на горните дихателни пътища (бронхоген-на киста, плеврален излив, хемоторакс, ломбален емфизем, пулмонални телеангиектазии) може да причини цианоза.

При децата с цианоза се наблюдават барабанни пръ-сти и т.нар. нокти – „часовникови стъкла“. Вследствие на продължителна артериална десатурация може да се появят чернодробна цироза, белодробно заболяване (абцес) или по-достър инфекциозен ендокардит (ИЕ).

13

Фиг. 1. Барабанни пръсти с нокти тип „часовникови стъкла“

Най-често при кърмачета с тетралогия на Fallot (ТФ) първият признак на заболяването е цианоза и последваща

14

поява на хипоксемични кризи в зависимост от тежест-та на пулмоналната стеноза. Хипоксемичната криза може да се провокира от фебрилитет при наличие на инфекция, обезводняване или анемия при детето. При кърмачетата хи-поксемичната криза се появява при леки естествени физи-чески усилия – хранене, плач, дефекация. Респективно при по-големите деца появата на криза се свързва с физическо натоварване от игра, тичане, скачане, а понякога може и да е безпричинно. Атмосферните условия и промяната на вре-мето също влияят върху появата на хипоксемичната криза, като по-често се среща при студено, влажно и ветровито време. Обикновено се появява сутрин след сън със засилена цианоза, затруднено дишане, тежест и умора. По-възрасно-то дете, с цел да си почине по време на кризата, заема поза в клекнало положение и с прибрани към корема колена. Тази поза подпомага (увеличава) кислородното насищане на ар-териалната кръв чрез блокиране на венозната кръв в долни-те крайници.

Гръдна болкаНай-често се появява при тежка аортна стеноза, бело-

дробна хипертония (БХ), белодробна съдова обструктивна болест (БСОБ), митрален клапен пролапс, перикардит, бо-лест на Кавазаки и др. Често някои пациенти свързват по-явилите се болки в гръдната област с наличие на сърдечна болест, но причините мога да са от друг характер като напри-мер: травми на гръдната стена, гастроезофагеален рефлукс, респираторни заболявания или психогенни причини.

Сърдечна причина за гръдната болка в детска възраст рядко се среща. И трябва да се насочи вниманието към една много рядка вродена сърдечна малформация (аномалнно из-лизане на лявата коронарна артерия от пулмоналната арте-рия, т.нар. „Bland-White-Garland syndrome“). При тази ВСМ болката е характерната ангина пекторис поради хипоксия на

15

миокарда и в ЕКГ-то диагностицира исхемия и миокардни инфаркти.

СинкопСинкопът представлява транзиторна загуба на съзнание

вследствие на кислороден дефицит, който нарушава мозъч-ния кръвоток.

Несърдечните причини главно са доброкачествени, ва-зовагален синкоп, невропсихическо заболяване, метаболит-ни нарушения, хипогликемия. От друга страна, сърдечните причини са причинени от тежко обструктивно заболява-не – аортна стеноза (АС), хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП); ритъмни и проводни нарушения (РПН) – камерна аритмия.

Сърдечна честота

Таблица 2. Нормална сърдечна честота в различните възрастови групи

Възраст Будно състоя-ние

В сън Неспокойствие,плач,

фебрилитет

Новородено 100–180 80–160 До 200

7 дни – 3 м. 100–220 90–200 До 200

3 м. – 2 г. 80–150 70–120 До 200

2 г. – 10 г. 70–110 60–90 До 200

Над 10 г. 55–90 50–90 До 200

16

Междупредсърден дефект

Фиг. 2. Схематично представяне на междупредсърден дефект (обозначено в кръг)

За тази малформация е характерен дефект, който е вроден и се локализира в междупредсърдната преграда с ляво-десен шънт. В зависимост от локализацията дефектът се разделя на:� Тип горен синус венозус, когато имаме аномално

вливане на белодробни вени в горната празна вена или високо в дясното предсърдие;

17

� Секундум тип – най-честият;� Една особена форма на междупредсърдния де-

фект е отвореният форамен овале, който може да се диагностицира при 30% впоследствие при въз-растните.

Хемодинамично дефектът предизвиква абнормален кръвен поток и смесване на кръвта от лявото към дясното предсърдие (ляво-десен шънт).

Като израз на обемното натоварване на десните кухи-ни и с това повишен кръвоток през пулмоналната клапа, при аускултация се чува втори сърдечен тон, който е трай-но раздвоен и на широка основа. Междупредсърдните де-фекти са средно 20% от всички вродени сърдечни малфор-мации. Някои деца изглеждат здрави и симтомите зависят от големината на дефекта. Ляво-десният шънт обикновено е съпроводен с увеличено белодробно кръвоснабдяване и дилатиране на дясното предсърдие, което впоследствие води до поява на ритъмни и проводни нарушения и сър-дечна недостатъчност (оплаквания: задух; сърцебиене). Децата с този тип малформация често са по-уязвими към инфекции на дихателната система.

Лечението зависи от клиничната картина и големина-та на дефекта.

Методите са два:� Медикаментозно – при сърдечна недостатъчност;� Транскатетърно – затваряне с устройство при

подбрани случаи.

18

Фиг. 3. Транскатетърно с чадърче (Device) затваряне на междупредсърден дефект

� Операция с помощта на екстракорпорално кръво-обращение след навършване на 5-годишна възраст. Дефектът се затваря директно или с помощта на за-платка (патч), като достъпът до сърцето е стерното-мия или десностранна торокатомия в трето-четвър-то междуребрие.

19

Фиг. 4. Затваряне на междупредсърден дефект със заплатка (Patch)

Междукамерен дефект

Фиг. 5. Схематично представяне на междукамерен дефект (обозначено в кръг)

20

Тази малформация се характеризира патоанатомично с дефект между лявата и дясната камера на сърцето.

Поради този отвор кръв от лявата камера се връща об-ратно в дясната камера заради по-високото налягане в ля-вата камера. Следователно допълнителен обем от кръв се изпомпва в белите дробове от дясната камера, което може да доведе до белодробна обструктивна съдова болест (БОСБ).

В зависимост от локализацията на дефекта най-чест е перимембранозният междукамерен дефект (80%), а най-рядък – мускулният тип междукамерен дефект. Останали-те два са най-често част от комплексна вродената сърдечна малформация и са локализирани в изходния или входния тракт на дясна камера. Симптоматиката най-често се проя-вява след едномесечна възраст и е под формата на сърдечна инсуфициенция: учестено дишане; учестена сърдечна дей-ност; нетипично бързо изморяване при сукане; изоставане в растежа; чести пневмонии и др.

Клиничните симптоми зависят от големината на дефе-кта, който определя обемното обременяване на двете камери и масивното повишение на белодробния кръвоток.

Малките междукамерни дефекти могат спонтанно да се затворят в 30% от случаите до първата година след раж-дането. Ако това не се случи до 2-годишна възраст, децата с малки междукамерни дефекти се проследяват редовно всяка година с цел превенция срещу инфекциозен ендокардит.

Децата с големи междукамерни дефекти се оперират. При невъзможност за медикаментозно овладяване на сър-дечната недостатъчност операцията се извършва още в кър-маческа възраст.

Лечението зависи от клиничната картина и големина-та на дефекта.

Методите са два:� Медикаментозно – при сърдечна недостатъчност;� Операция на биещо сърце е палиативна интервен-

ция, с която се цели намаляване на притока на кръв

21

към белия дроб чрез стесняване на белодробната артерия „Banding“ и предпазване от белодробна обструктивна съдова болест;

� Операция с помощта на екстракорпорално кръ-вообращение „Goldstandard“. Дефектът се затваря директно или с помощта на заплатка (патч), като достъпът до сърцето е стернотомия. Извършва се до края на първата година при налягане в дясна камера над 50% системното артериално налягане. Оперативният леталитет е 1%. Контраиндикация за оперативното лечение е фиксираната белодроб-на хипертония (белодробна обструктивна съдова болест).

22

Фиг. 6. a. Схематично представяне на перимембранозен междукамерен дефект; b. Затваряне на дефекта със заплатка (Patch)

� Транскатетърно – затваряне с устройство при под-брани случаи.

23

Персистиращ артериален канал (ПАК) – Ductus arteriosus Botalli

Фиг. 7. Схематично представяне на персистиращ артериален канал (обозначено в кръг)

Представлява персистираща фетална връзка между ист-мусната част на аортата и бифуркацията на белодробната артерия, която нормално се затваря 24 часа след раждане-то чрез констрикция на медиата анатомично – 3 седмици и остава като затворен лигамент, наречен Ligamentum Botalli. Остане ли отворен, хемодинамично резултира с ляво-десен шънт, който обременява обемно белодробното кръвообръ-щение. Дуктусът може да е къс, дълъг, прав или нагънат. Тази малформация е 5–10% от всички вродени сърдечни малформации и по-често се среща при момичета, съотно-шението е 3:1.

Клиничната прояви и еволюцията зависят от размера на

24

шънта и степента на белодробната хипертония. При малък ПАК липсват симптоми. При ПАК с голям диаметър може да се наблюдава следната симпоматика: сърдечна недоста-тъчност (задух; целеритет на пулса; голяма пулсова разлика; сърцебиене).

Аускултаторно се чува континуален, машинен шум.Ренгенографията диагностицира: кардиомегалия; изпък-

нала дъга на белодробната артерия, повишено белодробно кръвоснабдяване.� Медикаментозно – при сърдечна недостатъчност,

профилактика на инфекциозния ендокардит;� Операция на биещо сърце. Прави се лигатура и

прерязване на ПАК. Оперативният достъп е лява торакотомия в 3-то междуребрие.

Фиг. 8. Белодробен застой

25

Фиг. 9. Схематично представяне на оперативно лигиране и прерязване на ПАК

� Неоперативно- транскатетърно затваряне

Фиг. 10. Транскатетърно затваряне на ПАК

26

Тетралогия на Фало – Fallot-Tetralogie

Тетралогията на Фало е вродена комплексна малфор-мация с честота 10% от всички вродени сърдечни малфор-мации с дясно-ляв шънт и цианоза. Това състояние се ха-рактеризира със следните четири дефекта:� Междукамерен дефект;� Пулмонална стеноза- в областта на пулмоналната

клапа и или изходния тракт на дясна камера;� Хипертрофия на дясна камера;� Дясна аортна дъга – аортата излиза, „язди“ над

междукамерния септален дефект.

Фиг. 11. Схематично представяне на тетралогията на Фало (обозначено в кръг)

27

Когато допълнително има и отворен междупредсърден дефект, малформацията се води като Пенталогия на Фало (Fallot-Pentalogie).

Има редки случаи, когато малформацията се обозна-чава като Трилогия на Фало (Fallot-Trilogie) и включва:� Междупредсърден дефект;� Пулмонална стеноза – в областта на пулмоналната

клапа и или изходния тракт на дясна камера;� Хипертрофия на дясна камера.

Дясно-левият шънт е хемодинамично обуславен от по-вишеното съпротивление на кръвотока поради стенозата в изходния тракт на дясна камера, което е по-високо от това на големия кръг на кръвообращението (аорта).

Цианоза, която е характерна от самото раждане „blue baby“, и хипоксичните кризи са основният клиничен симп-том. Посиняване на кожата и на лигавиците, барабанните пръсти тип „часовникови скъкла“ са клиничните симптоми вследствие на липсата на кислород (хипоксия). В миналото е била известна и като „синята болест“. При физикално из-следване на новороденото се чува груб шум, наблюдават се цианоза, тахипнея, диспнея и хипоксемични кризи (ХК). Последващата естествена еволюция води до напредване на цианозата, чести хипоксемични кризи, забавено развитие, мозъчен абцес и цереброваскуларни инциденти, коагуло-патия.

� Медикаментозно – при сърдечна недостатъчност;� Операция на биещо сърце с палиативна цел (аор-

топулмонален шънт) за подобряване на белодроб-ния кръвоток;

28

� Операция с помощта на екстракорпорално кръ-вообращение „Goldstandard“ – тотална корекция, в случай че детето е на 1-годишна възраст и има благоприятна анатомия на белодробните артерии.

Фиг. 12. a. Схематично затваряне на междукамерния дефект със заплатка (Patch) с единични П-образни шевове; b. Разширяване

на изходния тракт на дясна камера със заплатка

29

Транспозиция на големите артерии

Фиг. 13. Схематично представяне на транспозиция на големите артерии (обозначено в кръг)

Тази вродена сърдечна малформация, протичаща с ци-аноза, е втората по честота след тетралогията на Фало и обхваща 4% от всички сърдечни малформации с цианоза. Диагноза се поставя след ехокардиография плюс инвазивна

30

диагностика – сърдечна катетъризация, ангиокардиография. При транспозицията на големите артерии аортата излиза от дясната камера, събира неокислената кръв от тялото, а бе-лодробната артерия излиза от лявата камера и събира окис-лената кръв от белия дроб. Разделянето по този начин на белодробното кръвообращение от системното може да бъде съвместимо с живота единствено когато между двете систе-ми съществува шънтова комуникация – при дефект на меж-дупредсърдната преграда, на междукамерната преграда или при отворен ductus Botalli. Новородените развиват прогре-сивна хипоксия, ацидоза и сърдечна недостатъчност (СН).

� Медикаментозно – цели се ductus Botalli да оста-не отворен, за да се смесва кръвта на двете кръво-обращения;

� При затваряне на ductus Botalli се пристъпва към разкъсване на междупредсърдния септум с бало-нен катетър и създаване на шънт;

� Операция с помощта на екстракорпорално кръво-обращение „Goldstandard“ – анатомична тотална корекция до третата седмица след раждането. Най-честият метод на коригираща операция е артериал-на Switch операция, която представлява размяна на местата на белодробната артерия и аортата (в тех-ните анатомични позиции), както и на коронарните артерии към аортата.

31

Фиг. 14. Схематично представяне на анатомично коригираната транспозиция на големите съдове. Аортата излиза от лява камера, а пулмоналната артерия – от дясна камера. Двете коронарни артерии са реимплантирани в новата позиция на аортата.

32

Общ артериален ствол (Truncus arteriosus communis)

Фиг. 15. Схематично представяне на общ артериален ствол (обозначено в кръг)

Същината на truncus arteriosus communis е наличието на общ централен съд (аортата и пулмоналната артерия). Поради неразделения общ трункус на aorta ascendens и a. pulmonalis, белодробното, коронарното и системното кръ-вообращение имат общ съдов ствол, а понякога трункална-та клапа е с четири платна. Общият артериален съд е въз-седнал над високоразположен междукамерен дефект. Тази сърдечна малформация се среща най-често в детска и млада възраст, тъй като едва 1% преживяват до напреднала въз-раст. Шънтът е в началото ляво-десен, но когато се получи

33

фиксирана пулмонална хипертония, се обръща (вдясно-ляв) и се появява цианоза.

Белодробното кръвообращение при тази малформация може да се осъществява по четири различни варианта, съот-ветно всеки отделен вариант има различна артериална пато-морфологична структура. Четирите типа се различават по това, от коя част на аортата излизат белодробните артерии, като при първия тип белодробната артерия и аортата изли-зат от общ ствол, а при четвъртия тип белодробните артерии липсват и бронхиалните артерии поемат тяхната функция. Селективното ангиокардиографското изследване позволява да се диагностицира общият артериален ствол.

Лечение:� Медикаментозно – при сърдечна недостатъчност,

профилактика на инфекциозния ендокардит;� Операция с помощта на екстракорпорално кръво-

обращение „Goldstandard“. Включва тотална опе-ративна корекция с клапен кондюит, която е необ-ходимо да бъде направена в първите 3 до 6 месеца след раждане на детето и затваряне на междука-мерния дефект.

34

Фиг. 16. Схематично е представено затварянето на междука-мерния дефект и началото на шева на протезата, в която е фа-брично имплантирана клапа (кондюит с клапа) към изхода на дясна камера; b. Кондюитът замества пулмоналната артерия, която при truncus arteriosus communis напълно или частично анатомично липсва, т.е. е изграден път между изходния тракт на дясна камера и остатъка от пулмоналната артерия.

35

Аортна истмус стеноза (коарктация)

Фиг. 17. Схематично представяне на коарктация на аортата (обозначено в кръг)

Като аортна истмус стеноза (коарктация) се обозначава вродено сегментно стеснение непосредствено след аортна-та дъга, под лявата a. subclavia, на нивото на вливането на ductus Botalli, без шънт. Различават се два типа според лока-лизацията спрямо ductus Botalli:� Над ductus Botalli (предуктален тип);� Под ductus Botalli (постдуктален тип). В ранна детска възраст децата нямат оплаквания. Типич-

36

но е различното кръвно налягане, при измерване в горните и долните крайници. В някои случаи систоличното налягане в горните крайници е 200 mmHg, а в долните крайници не може да се усети пулсова вълна при палпация. Поради на-маленото кръвоснабдяване в долните крайници, пациентите чувстват умора. Характерно е бързото развитие на хиперто-нията при измерване на кръвното в горните крайници. Ком-бинирането на хипертонията със систоличен сърдечен шум ни навежда към правилната диагноза. Важно е пациентите да бъдат оперирани още като деца, тъй като така бива избег-ната малигнената хипертония в по-късна възраст, за която се смята, че има бъбречна компонента (поради дългогодиш-на хипорфузия на бъбреците). Лявото сърце хипертрофира поради нуждата от по-голямо налягане за преодоляване на стеснението. Често коарктацията е комбинирана с аномалии на аортата.

Лечение:� Медикаментозно – антихипертензивна терапия

при сърдечна недостатъчност, профилактика на инфекциозния ендокардит;

� Операция – Коректурата се провежда най-често в ранна детска възраст и не налага помощта на ЕКК (само в много редки случаи се използва). Има раз-лични оперативни методи: 1. Когато коарктацията е на късо разстояние, се изрязва и двата края на аор-тата се анастомозират; 2. Когато е на по-дълго про-тежение, стенотичният участък се изрязва и в тази област се слага протеза т. нар. Interponat. Оператив-ният леталитет е 1–2%, една рядко срещана компли-кация, която води до парализа на крайниците.

37

Фиг. 18. a. Резекция на коарктационното място и съединяване край в край на двете части на аортата; c. Резекция на коарктаци-онното място и имплантиране на съдова протеза (прави се, когато се изрязва повече от 3 cm от стенозиралото място).

38

Пулмонална стеноза

Фиг. 19. Схематично представяне на пулмонална стеноза (обозначено в кръг)

Пулмоналната атрезия е вроден порок, при който е за-труднен еднопосочният кръвоток от дясната камера към бе-лодробната артерия заради деформиран и стеснен отвор на пулмоналната клапа или под клапата (в изходния тракт на дясна камера).

Честотата на този дефект е между 8–12%, като 20% от всички пулмонални стенози са компонент от други ВСМ.

39

Диагноза може да се постави след направена рентгеногра-фия на бял дроб и сърце, ехокар-диография, електрокардио-грама и сърдечна катетъризация.

При тежкостепенна пулмонална стеноза оплакванията са умора и диспнея още в ранна възраст.� Медикаментозно – цели се ductus Botalli да остане

отворен при новородени. Прави се инфузия с простагландин Е1;� Транскътетърно – балонна валвулопластика.

� Операция с помощта на екстракорпорално кръво-обращение „Goldstandard“ – комисуротомия (раз-рязване на клапата по комисурите). При подклап-на стеноза се извършва резециране на мускулни-те бандове на изходния тракт на дясна камера. В някои случаи се стига до замяна на пулмоналната клапа.

40

4. ПРИДОБИТИ СЪРДЕЧНИ ПОРОЦИ

Необходимо условие за нормалната функция на сърце-то е правилното му анатомично и функционално развитие. При пациентите с придобити сърдечни пороци, хемодина-миката става патологична вследствие на увреждане на кла-пи, които първоначално са имали нормална функция.

Често причина за придобитите сърдечни пороци са рев-матични възпалителни процеси, възрастови патологични изменения на клапите, исхемична болест на сърцето, арте-риална хипертония, радиация, сифилис, тумори или други заболявания. Обичайно се засягат предимно митралната и аортната клапа, а вторично се засяга и трикуспидалната клапа. Много рядко се среща първично засягане на трикус-пидалната клапа. Една вродена малформация – бикуспидна аортна клапа, с напредване на възрастта води до нейната па-тологична промяна (стеноза или инсуфициенция), най-често появяваща се след 45-ата годишнина при тези пациенти.

Митрална клапна стеноза

Фиг. 20. Митрална клапна стеноза, тежкостепенно фиброзиране

и калциране на митралната клапа вследствие на придобит ревматичен порок

41

Митралната клапна стеноза е стеснение на отвора на митралната клапа. В 90% от случаите причината за това за-боляване е следствие от прекаран ревматичен ендокардит. Митралната стеноза е сред значимите придобити сърдечни пороци. Нормалният физиологичен отвор е от 4 до 6 cm2. При стенозирането му под 2 cm2 се покачва значително трансвалвуларния градиент през митралната клапа и когато спадне отворната му повърхност под 1 cm2 е налице критич-на митрална стеноза.

По време на камерната диастола лявото предсърдие трябва да изтласка кръвта през стенозиралата митрална кла-па в лявата камера. Това води до значително увеличение на налягането, което от своя страна пък води до разширяване на предсърдието. Като последствие се появяват ритъмни нарушения. Чрез застоя на кръвта в малкия кръг на кръвооб-ращението се стига до белодробен застой, белодробен едем и задух (Dyspnoe). В по-късен етап повишеното налягане може да доведе до обременяване на дясната камера с пос-ледваща вторична трикуспидална инсуфициенция. Рядко се срещат и тромботични отлагания на поразената клапа, които по пътя на кръвта през лявата камера и аортата могат да доведат до артериална емболия (емболия на артерия фе-моралис или мозъчен инсулт = Apoplex).

Лечение:� Консервативно. Медикаментозно лечение на сър-

дечната недостатъчност, ритъмните нарушения и антикоагулационна терапия при пациентите извън синусов ритъм.

� Инвазивно. Балонна валвулопластика: при този метод, прилаган от инвазивните кардиолози, се цели чрез раздуване на балонен катетър, поставен в отвора на митралната клапа, с което се цели да се постигне разкъсване в областта на срасналите

42

комисури (балонна комисуротомия). Процедурата се извършва в локална инфилтрационна анестезия. Катетерът, на който е закачен балонът се вкарва в сърцето чрез пункционна техника, като най-често се пунктира феморалната артерия. Методът се из-ползва, когато митралната клапа не е тежко морфо-логично променена.

� Оперативни методи:1. Затворена комисуротомия. В днешно време ме-

тодът има историческо значение. Достъпът е ле-востранна торакотомия или стернотомия. На бие-що сърце (без помощта на екстракорпорално кръ-вообращение) под контрола на пръста на операто-ра (който се вкарва през малък отвор, направен в лявото предсърдие) се дилатира митралната клапа с комисуротом (вкаран през върха на лява камера). Дилатирането е напълно на сляпо.

2. Отворена комисуротомия. Достъпът е десностран-на торакотомия или стернотомия. По време на опе-рацията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпорално кръвообращение. Ако клапата не е тежко морфологично изменена, се прави разширяване в областта на комисурите.

3. Смяна на митралната клапа. Достъпът е десностранна торакотомия или стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпорално кръвообра-щение. Клапата се сменя с билогична или меха-нична клапна протеза.

43

Митрална инсуфициенция

Фиг. 21. Митрална клапна инсуфициенция на предното митрално платно, причинена от акутен ендокардит

Митралната инсуфициенция е невъзможност да се за-творят двете платна на митралната клапа по време на лево-камерната систола. Най-честата причина за това са: ревма-тичният ендокардит (най-често е комбиниран с митралната стеноза – комбиниран митрален порок); акутният ендокар-дит; исхемичната генеза (при акутен миокарден инфаркт); при митрален пролабс (миксоматозна дегенерация); при синдром на Марфан и др.

По време на систолата кръвта се връща от лявата ка-мера в лявото предсърдие, вследствие на което се получава повишено обременяване на левите кухини на сърцето (ле-востранна сърдечна недостатъчност). При застой в малкия кръг на кръвообращението има обременяване и на дясната половина на сърцето и съпътстваща симптоматика – задух.

Лечение:� Консервативно. Медикаментозно лечение на сър-

дечната недостатъчност и ритъмните нарушения и антикоагулационна терапия при пациентите извън синусов ритъм.

44

� Оперативни методи:1. Митрална клапна реконструкция. Достъпът е

десностранна торакотомия или стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпорално кръвообращение. Първо-начално винаги трябва да се опита реконструкция на нативната митрална клапа. Дългосрочните резултати при този метод са много добри. Пациентите, които са в синусов ритъм, не се нуждаят постоперативно от анти-коагулацинна терапия.

a.

b.

Фиг. 22. Митрална клапна реконструкция при руптура на предно митрално платно въз основа на активен ендокардит. a. Затваряне

45

на перфoрацията със заплатка (Patch); b. Поставяне на митрален клапен ринг.

2. Смяна на митралната клапа. Достъпът е десностран-на торакотомия или стернотомия. По време на опера-цията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпорално кръвообращение. Клапата се сменя с билогична или механична клапна протеза.

a. b.

Фиг. 23. a. Биологична митрална протеза. b. Имплантиране на протезата в митрална клапна позиция.

46

Фиг. 24. Минимален достъп чрез левостранна торакотомия под мамиларната линия при реконструкция или митрално клапно

протезиране

Аортна стеноза

Фиг. 25. Тежко калцирани три платна на аортната клапа

47

Отворът на аортната клапа е стеснен и затруднява из-тласкването на кръвта от лявата камера в аортата. Този по-рок се нарича аортна стеноза.

Причината за аортната клапна стеноза е най-често вро-дената бикуспидия на аортната клапа (аортна клапа с 2 платна), която след 40–50-годишна възраст дегенерира, и се развива хемодиначно значима стеноза на клапата, следвана от ревматично придобита (15%). Има и вродени форми, при които стенозата е локализирана в областта на: клапата, суб-валвуларна или суправалвуларна част на аортата. Честотата £ сред останалите вродени сърдечни малформации е 10%.

Една нормална аортна клапа се състои от три платна, но при аортна стеноза вследствие на вродена дегенерация или например валвулит с последващо срастване на платната, от три клапните платна могат да станат две или едно.

Леката и умерената степен на аортна стеноза обикно-вено са асимптомни, докато при тежка степен се появяват оплаквания от лесня уморяемост, гръдна болка или синкоп.

Лечение:

� Консервативно. Медикаментозното лечението на сърдечната недостатъчност (СН) е първата стъпка от консервативното лечение на децата с този по-рок. Необходима е също така прифилактика на ин-фекциозния ендокардит с антибиотици. В случай на сърдечна аритми- се дават: калциеви антагони-сти, бета-блокери , амиодарон.

� Инвазивно. Балонна валвулопластика: при този метод, прилаган от инвазивните кардиолози, се цели чрез раздуване на балонен катетер, поставен в отвора на аортната клапа, с което се цели да се постигне разкъсване в областта на срасналите ко-мисури (балонна комисуротомия). Процедурата се извършва в локална инфилтрационна анестезия.

48

Катетърът, на който е закачен балонът, се вкарва в сърцето чрез пункционна техника, като най-чес-то се пунктира феморалната артерия. Методът се прилага при възрастни полиморбидни пациенти, които са симптоматични, и при деца с градиент над 50 mmHg.

� Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Методът е сравнително нов. Екипът който го при-лага (сърдечен екип: кардиохирург, инвазивен кардиолог, анестезиолог, рентгенолог), трябва да е добре обучен. Катетърът, на който е монтирана биологичната клапа, която впоследствие се отваря, разгъва (по метода на чадъра) и фиксира на място-то на стенозиралата клапа. Достъпът е минимално инвазивен през A. femoralis. Индицирани за този метод са тежки полиморбидни пациенти, най-чес-то претърпели предишни сърдечни интервенции.

Фиг. 26. Транскатетърно имплантиране

49

� Оперативно лечение:1. Комисуротомия нa аортната клапа. Достъпът е

мини-стернотомия или тотална стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпорално кръвообращение. Ако кла-пата не е тежко морфологично изменена се прави раз-ширяване в областта на комисурите (комисуротомия) и премахване на калциевите отлагания с пинсета или ултразвуков апарат (CUSA).

2. Смяна на клапа. Достъпът е министернотомия или тотална стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпо-рално кръвообращение. Клапата се сменя с билогична или механична клапна протеза.

a.

50

b.

c.

Фиг. 27. a. Биологична аортна клапа. b. Клапата е резицирана и са наложени клапните шевове от страна на лявото коронарно плат-но. c. Биологичната клапна протеза е имплантирана на мястото на стенозиралата клапа.

51

a.

b.

c.

Фиг. 28. a. Минимално инвазивна стернотомия – обърнато „Т“, през която се имплантира механичната клапна аортна протеза (b). c. Така изглежда цикатриксът след министернотомията.

Оперативният леталитет възлиза на 1–4%. Едногодиш-ната преживяемост е 90%, а 5-годишната – 60%.

52

Аортна инсуфициенция

Аортната инсуфициенция е невъзможността трите платна на аортната клапа да се затворят. Причина за това са прекаран ревматизъм, ендокардит, дилатация на корена на аортата или синдром на Марфан (вродена слабост на съеди-нителната тъкан).

По време на диастола кръвта от аортата се връща през аортната клапа в лявата камера (мигрираща кръв). Това води до увеличаване на амплитудата на кръвното налягане и уве-личено натоварване на лявата камера (левокамерна хипер-трофия), което води до недостатъчно кръвоснабдяване от страна на сърцето.

При високостепенна аортна инсуфициенция се стига до тежки хемодинамични нарушения, които изискват опера-тивно лечение (смяна на аортната клапа).

Лечение:� Консервативно. Медикаментозното лечението на

сърдечната недостатъчност (СН) е първата стъпка от консервативното лечение на децата с този по-рок. Необходима е също така профилактика на ин-фекциозния ендокардит с антибиотици. В случай на сърдечна аритми се дават калциеви антагони-сти, калий, амиодарон и бета-блокери.

� Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Методът е сравнително нов. Екипът, който го при-лага (сърдечен екип: кардиохирург, инвазивен кардиолог, анестезиолог, рентгенолог) трябва да е добре обучен. Катетерът, на който е монтирана биологичната клапа, която впоследствие се отваря, разгъва (по метода на чадъра) и фиксира на място-то на стенозиралата клапа. Достъпът е минимално инвазивен през A. femoralis. Индицирани за този

53

метод са тежки полиморбидни пациенти, най-чес-то претърпели предишни сърдечни интервенции.

� Оперативно лечение:3. Реконструкция нa аортната клапа. Достъпът е мини-

стернотомия или тотална стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се по-ема от екстракорпорално кръвообращение. Ако клапата не е тежко морфологично изменена, се прави комису-ротомия и премахване на калциевите отлагания с пин-сета или ултразвуков апарат (CUSA).

4. Смяна на клапа. Достъпът е министернотомия или тотална стернотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстракорпо-рално кръвообращение. Клапата се сменя с билогична или механична клапна протеза.Оперативният леталитет възлиза на 1–4%. Едногодиш-

ната преживяемост е 90%, а 5-годишната – 60%.

Придобити трикуспидални клапни пороци

Придобитите пороци на трикуспидалната клапа са ред-ки. Най-честата причина за трикуспидалната стеноза е рев-матичната £ генеза.

Трикуспидалната клапна инсуфициенция най-често е функционална (секундерна), като причини за това са:� Митрални клапни пороци;� Аортни клапни пороци;� Вродени сърдечни малформации (напр. междуп-

редсърден дефект);� Заболявания с повишено белодробно налягане.Рядко трикуспидалната клапна инсуфициенция е орга-

нична (първична):� При ендокардит, най-често при наркомани;� Дегенерация на клапата;

54

� Вродени сърдечни малформации (Morbus Ebstein, A-V канал дефект).

Симптомите са близки като при митралните клапни пороци: умора, задух при натоварване, едеми, застойни и уголемени черен дроб и слезка), асцит, палпиращ се венен юголарен пулс.

Ехокардиографски се констатират уголемено дясно предсърдие и камера с разширен трикуспидален клапен пръстен с повишени налягания в пулмоналната артерия. Дясната сърдечна катетеризация може да измери налягани-ята в дясното сърце.

Протичането на заболяването е трудно да се предвиди тъй като най-често трикуспидалният порок е комбиниран с друг клапен порок.

Лечение:Консервативно. Медикаментозно лечение на сърдечна-

та недостатъчност (СН). Необходима е също така профилак-тика на инфекциозния ендокардит с антибиотици. В случай на сърдечна аритмия се дават калциеви антагонисти, калий, амиодарон и бета-блокери.� Оперативно лечение:Реконструкции нa трикуспидалната клапа. Поч-

ти винаги възможни. Достъпът е тотална стернотомия или десностранна (мини) торакотомия. По време на операцията сърцето се спира и неговата функция се поема от екстра-корпорално кръвообращение ако е комбиниран с друг кла-пен порок. Операцията при изолиран трикуспидален порок може да се извърши с помощта на екстракорпоралното кръ-вообращение, но без да се спира сърцето (на биещо сърце).

55

Фиг. 29. Реконструкция на трикуспидалната клапа при дългогодишен митрален порок. Митралната клапа беше

заменена с биологична клапна протеза

ВИДОВЕ РЕКОНСТРУКЦИИ:1. По De Vega: Прави се с два конеца, които паралелно се

бодят в клапния ринг, като почват от предното и дости-гат до задното платно. След това двата понеца се стягат и така се постига намаляване на диаметъра на клапния ринг.

2. Пластика по Key: при нея клапата от трикуспидална става бикуспидна, чрез затваряне с шев на задното три-куспидално платно.

3. Най-съвременните методи са реконструкцията с под-готвени от медицинската индустрия рингове.

4. Горните методи могат да се комбинират с различни ре-конструктивни методи на платната и хордите при нужда.Рядко се налага смяна на трикуспидалната клапа. В този

случай най-добре е да се избере биологична клапна протеза.

56

Болничният леталитет:� При изолиран трикуспидален порок – 5%;� При комбиниран трикуспидален порок с митрален

порок – 10%;� При комбиниран трикуспидален порок с митрален

и аортен порок – над 20%;� При смяна на трикуспидалната клапа с протеза –

над 20%.

Дисекация на гръдната аорта

Акутната дисекация на гръдната аорта е животозастра-шаващо състояние, което трябва да бъде оперирано след ди-агностицирането му по жизнени индикации, т.е. веднага.

Механизмът на възникване на аортната дисекация за-почва с разкъсване на аортната стена в средния й слой (ме-диа) – входно място (Entry). Това води до образуването на двоен лумен – фалшив и истински, интралуминален флер. Кръвотокът върви в двата лумена, като евентуално може да се получи дистално още едно разкъсване.

Причини за аортната дисекация:Най-голям дял за появата на дисекации има дегенера-

цията на аортната стена, която е причинена от хроничен хи-пертонус. Той е причина за 75% от всички дисекации. Друга причина за аортна дисекация може да бъде структурна сла-бост на аортната стена при:

• Marfan-Syndrome;• Ehler-Danlos-Syndrome;• Medionecrosis aortae idiopathica cystica Erdhein-

Gsell.Останалите причини са: хормоналните промени, като

например при бременност; травма на гръдния кош (много рядко, при катастрофи); употреба на кокаин; внезапна тежка хипертонична артериална криза. Пациенти с диагностици-

57

рана дилатация на аортата в торакалната £ част са особено заплашени от акутна дисекация.

Фиг. 30. Аорто-анолу ектазия, която е характерна за Marfan Syn-drome и е най-честата причина за акутна дисекация

Клинични симптоми:Изявата на клиничните симптоми при аортна дисекация

включват: внезапна пронизваща „кинжална“ болка, която наподобава на сърдечен инфаркт, а пациентът може с точ-ност да назове времето, в което я е получил. Като комплика-ции на дисекацията могат да се появят миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, намалена перфузия на коремните органи и горните и долните крайници, остра бъбречна недостатъч-ност, неврологична отпадна симптоматика.

Стандартният диагностичен метод е трансторакалната

58

и или/ трансезофагиалната ехокардиография. При стабилни пациенти може да се проведе компютърна томография с контрастно вещество. При този метод се добива пълна ин-формация за локализацията и разпространението на дисека-цията, нейното входно място (Entry), както и състоянието на съдовете, кръвоснабдяващи коремните органи и бъбреците.

Класификация и протичане на болестта:Тип А: От 1% до 2% на час е смъртността през първите

48 часа. Само 10% преживяват първата година без опера-ция.

Тип B: При хронифициране, без да бъде направена опе-рация, смъртността е 30–40% още в първите 3 месеца след диагностициране на дисекацията. Смъртността при опери-рани пациенти е 30% в акутната фаза.

Фиг. 31. Класификация на акутната дисекация

59

Лечение:� Консервативно. Медикаментозно лечението на

хемодинамичните показатели до установяването на диагнозата (антихипертензивни или катехола-мини). След установяване на диагнозата – веднага оперативна интервенция.

� Оперативно лечение при тип А дисекация:

Достъпът – тотална стернотомия. По време на операци-ята сърцето се спира и неговата функция се поема от екстра-корпорално кръвообращение. При засягане на аортната дъга се прави мозъчна перфузия при спряно екстракорпорално кръвообращение. Ако клапата не е високостепенно инсуфи-циентна се прави протезиране на аорта асценденс и рекон-струкция на аортната клапа в областта на нейните комисури. При обхванати съдове в областта на аортната дъга се прави протезиране на част или цялата аортна дъга със спускане на свободна протеза в аорта асценденс (Elefant trank).

Когато аортната клапа е с високостепенно инсуфици-ентна, се имплантира клапна протеза, която е прикрепена към съдова протеза, като с последната се протезира дисеци-ралата част на аортата (техника на Bental de Bono).

Болничният леталитет при тип А дисекация е от 5 до 30%. Причини за това са най-често постоперативно кърве-не, сърдечна недостатъчност, церебрални нарушения, поли-органна недостатъчност.

60

Фиг. 32. Интраоперативна находка на дисекация тип А

Фиг. 33. Схематично представяне на по-горе описаните оперативни техники. 1. Супракоронарно протезиране на аорта асценденс. 2. Супракоронарно протезиране с аортна дъга. 3. Elefant trank протезиране

61

Фиг. 34. Bental de Bono техника

Фиг. 35. Оперативно презентиране на Bental de Bono техника

� Съвременното лечение тип B дисекация е ендо-луминарното стентиране на аорта асценденс.

62

В зависимост от локализацията на входно място (Entry) може да се наложат и конбинирани оперативни методи. Достъпът за ендолуминарния стент е през феморалната артерия, най-често след нейното хирургично отпрепа-рирване и артериотомия.

Фиг. 36. Схематично представяне на тип В дисекация – ендолуминарно стентиране

Коронарно заболяванеКоронарното заболяване е най-честото и животозастра-

шаващо сърдечно заболяване. Симтомите включват болки в областта на сърцето („стягане в сърцето“ – Angina pectoris). Болката е типична с разпростиране в областта на лявата плешка, рамо и пръсти. Симптоматиката кореспондира с характерни изменения в ЕКГ-то. Най-често при диабетици поради полиневропатия – инфарктът протича без болкова симптоматика.

ТерапияКонсервативното лечение е борба срещу рисковите фак-

тори (тютюнопушене, високо кръвно налягане, повишените мазнини в кръвта, диабет).

63

Перкутанна транслуминална коронарна анги-опластика (PTCA)

При симптоматичното коронарно заболяване неопера-тивните методи с балонен катетър стоят на заден план. Ме-тодът позволява стеснените коронарни артерии да се разши-рят с раздуването на балонен катетър и впоследствие поста-вянето на стент.

При акутен сърдечен инфаркт целта на акутната PTCA е отварянето на прясно тромбозиралата запушена коронарна артерия, с балонен катетър. За да се запази артерията отво-рена, най-често след дилатацията трябва да се постави на това място стент. Възможно е медикаментозното лизиране (Lyse терапия) на пресния тромб с последваща комбинация с акутна (PTCA).

Оперативно лечение на коронарното заболяване – коронарен байпас

Целта на коронарния байпас е да заобиколи запушения участък на коронарния съд чрез един нов паралелен съд (байпас). В днешно време като байпасен материал най-често и с най-добри резултати се използва:

Фиг. 37. Препарирана Vena saphena magna

64

5. лява и/или дясна arteria mammaria iterna;

Фиг. 38. Препарирана arteria mammaria interna

6. vena saphena;

a. b.Фиг. 39. Схематично представяне на: a. троен аорто-венозен

байпас (vena saphena magna). b. единичен байпас с arteria mam-maria interna sinistra

Стандартната оперативна техника включва достъп до

65

сърцето чрез тотална стернотомия. При 70% се спира сърце-то и неговата функция се поема от екстракорпоралното кръ-вообращение (ЕКК). Друга техника е, когато не се използ-ва ЕКК, т.нар Off pump technique. При последната техника байпасите се извършват на биещо сърце, като това изисква хирургът да е с богат практически опит.

Нестандартна техника – минимално инвазивна техника се използва при единични анастомози на arteria mammaria iterna с Ramus interventricularis anterior (RIVA) или Ramus diagonalis. При тази техника достъпът до сърцето е 6 cm лявостранна торакотомия (под мамилата). Анастомозата се прави на биещо сърце със специални стабилизатори. В ня-кои центрове се използва роботна асистираща система.

След байпасна хирургия, ако липсват ритъмни нару-шения, пациентът трябва да взима медикамети, които въз-действат на тромбоцитната агрегация (ASS и др).

Сърдечни тумори

Фиг. 40. Предсърден миксом

Сърдечните тумори се разделят на първични и вторич-ни (метастатични). Първичните тумори са 75% доброка-

66

чествени и останалите са злокачествени, като доброкачест-вените най-често са мезенхималните тумори – миксома, рабдомиома с 20%. Липома, фиброма и хемангиома (30%) са немезенхимални доброкачествени тумори. Най-честият тумор на сърцето е миксома, като неговата локализация е в над 85% в лявото предсърдие. Възрастта, в която се появя-ват, е след 50 години. Симптоматиката е:� Неспецифична (температура, екзентема, миалгии и

артралгии);� Специфични (задух при натоварване, синкопи, све-

товъртеж, сърдечна инсуфициенция).� Миксомен материал може да емболизира и да пре-

дизвика церебрален инсулт, запушване на артерия на долните крайници, миокарден инфаркт или бе-лодробна емболия.

Симптомите са обусловени от движението на тумора в митралния или трикуспидалния клапен отвор (частичното или пълно стенозиране към лява или дясна камера).

В ехокардиографията се диагностицира тумор, който е в близост до атрио-вентрикуларната клапа. Сърдечната ко-ронарография се прави сред пациентите над 40 години, само за да се изключи една допълнителна коронарна патология.

ТерапияВинаги оперативно отстраняване на тумора с помощта

на екстракорпорално кръвообращение. Достъпът до тумо-ра е тотална стернотомия. Резекцията на тумора трябва да се извърши до здравите тъкани, за да се избегне последващ рецидив.

67

Фиг. 41. Резекция на миксом в дясното предсърдие

Ако има нарушения на други структури на сърцето:� При резекция на предсърдния септум – той се за-

тваря директно или с помощта на заплатка;� При нарушение на клапните структури клапата или

се реконструира, или се заменя с клапна протеза.Малигнен първичен тумор – от патологична гледна

точка саркомите са най-честите малигнени първични сърдеч-ни тумори – са ангио-, рабдомио- и фибросарком. Най-често са обхванати пациентите от 30 до 40 години. Диагностиката включва освен по-горе споменатите методи (при миксома) допълнително компютърна томография или магнитно-резо-нансна томография (за диагностициране на предполагаема инфилтризация в съседните органи). Лечението и прогно-зата въпреки агресивната хирургична резекция, последвана от радио- или химиотерапия, са неблагоприятни. Най-често пациентите екзитират първата година.

68

Вторични тумори – това са метастази от екстракарди-ални първични тумори, които са с ниска честота – от 5 до 17%, от всички метастазиращи солитарни тумори. Директна инфилтрация на сърцето може да предизвикват злокачестве-ните тумори на езофагуса, бронхите, млечните жлези. Хема-тогенно метастазиране в миокарда предизвикват малигне-ният меланом, малигненият лимфом, а по лимфогенен път метастазите са в перикарда. Хипернефромът на десния бъ-брек често прораства във vena renalis и метастазата обхваща по ендолуминарен път vena cava inferior и може да стигне до дясното предсърдие. Оперативното лечение в повечето случаи е комбинирано с други специалности и изисква сле-доперативно радио- и химиотерапия в зависимост от типа на тумора.

Заболявания на перикарда

Перикардът се състои от париетален и висцерален слой, които покриват сърцето. В сърдечната торбичка има сероз-на течност, която осигурява на сърцето свободно движение. Акутните и хроничните възпалителни процеси водят до се-розен фиброзен, хеморагичен или гноен перикардит.

Акутен перикардитАкутната перикардна тампонада е животозастрашава-

що заболяване и перикардният излив трябва веднага да бъде евакуиран от сърдечната торбичка.

Етиология на перикардния излив:1. Идиопатичен (без установени причини);2. Миокарден инфаркт (Dressler‘s syndrome);3. Сърдечна инсуфициенция;4. Ревматична колагеноза или заболяване при обмяна на

веществата;5. Вирусно заболяване (най-вече Coxsackie B);6. Хронична бъбречна недостатъчност (уреничен пери-

кардит);7. Малигнени тумори;

69

8. Постоперативно след сърдечни интервенции (постпе-рикардиотомен синдром);

9. Пенетриращо нараняване от бактериален ендокрдит.

Фиг. 42. Рентгенова снимка на перикарден излив с данни за сърдечна тампонада. Причината е малигнен белодробен процес.

Симптоматика на акутната перикардна тампонада е: хипотония с малка амплитуда при измерване на кръвното налягане, застой в шийните вени, тахикардия, бледост, цен-трализация със студени марморирани крайници, олигоурия до анурия. Аускултацията на сърцето диагнотицира крес-чендно перикардно триене по време на систолата и диас-толата. В ЕКГ-то се вижда висок ST сегмент като признак на епикардни нарушения. В рентгенографията на гръдния кош се диагностицира сърдечна сянка (има форма на „козя торбичка“). Ехокардиографията е златният стандарт за диаг-ностиката на заболяването.

70

ТерапияКонсервативно – нестероидни антивъзпалителни меди-

каменти, кортикостероиди или антибиотично лечение. Ева-куиране на перикардния излив чрез пункция. Положението на болния трябва да е в полуседнала позиция. Пункцията се провежда от точката на Larrey под трансторакална ехокар-диографска контрола.

Оперативно:� Перикардиотомия инфериор с поставяне на пери-

карден дренаж. Достъпът до евакуирането на пе-рикардния излив е от 3–4 cm разрез в областта на ксифоида. След отваряне на перикардната торбич-ка перикардният излив се изпомпва с външна пом-па и в перикарда се поставя дренаж.

� Хирургическо отстраняване на перикардния излив чрез левостранна торакотомия в 4-то междуребрие. При този хирургичен метод голяма част от пери-карда се изрязва и се поставя дренаж в лявата гръд-на половина.

Фиг. 43. Коагулирал перикарден излив, предизвикващ пе-рикардна тампонада, след перфорация на коронарен съд по време на балонна дилатация. Достъпът до сърцето при тази компликация е тотална стернотомия. С помощта на ЕКК се извърши аорто-коронарен венен байпас.

71

Хроничен перикардитТова е хроничен сърдечен перикарден излив.Етиология на хроничния перикардит:� Идиопатичен (без установени причини);� Хронична бъбречна недостатъчност (уреничен пе-

рикардит);� Малигнени тумори;� След лъчетерапия;� Туберколоза (в миналото много честа).

ТерапияХирургична фенестрация или субтотална резекция на

перикарда с отвеждане на излива в плевралната кухина и последващ дренаж. Хирургичният достъп е латерална дясна или лява торакотомия в 3-то или 4-то междуребрие.

Констриктивен перикардитСърцето е притиснато от перикарда като в „кламер“, с

което хемодинамично е нарушено пълненето на предсър-дията и камерите.

Етиологично всички заболявания, които могат да пре-дизвикат хроничния перикардит, могат да доведат до конс-триктивния перикардит. Патологично перикардът се свива, залепва и калцифицира. Патофизиологично чрез намалено-то пълнене на сърдечните кухини се стига до равно пови-шаване на наляганията в дясното и лявото предсърдие със стойности от 15–25 mmHg. Dip-and-Plateau-Muster на входа на налягането на дясна камера.

Симптоматика:� Задух при натоварване;� Венозен застой в областта на шията и на долните

крайници;� Хепатомегалия;� Асцит;

72

� Периферни едеми;� Подпухналост;� Хипопротеинемия, която е на базата на ентерална

и ренална белтъчна загуба.Диагностика и клиника:� Парадоксален пулс;� Респираторно усилване на застоя в шийните вени

(Kussmaul's sign), признак на десностранна сърдеч-на недостатъчност;

Аускултационно се диагностицира ранен диастолен пе-рикарден екстратон. В ЕКГ-то има данни за ниски волтажи с предсърдно мъждене.

Рентгенографията на гръден кош показва масивно кал-цифициране в областта на сърдечната сянка. Сърдечна ка-теризация – анализират се интракардиалните налягания. В компютърната томография могат да се видят срастванията и калцификатите между перикарда и сърдечните кухини.

ТерапияПри симпоматичните пациенти медимекантозната тера-

пия дава резултат в кратък период.Оперативно лечение – Достъпът до сърцето е тотална

медиална стернотомия или латерална торакотомия. Прин-ципът е парциална или тотална резекция на перикарда и с това освобождаване на пълненето на сърдечните кухини. В някои от случаите е показано и включването на екстракор-порално кръвообращение (ЕКК). Постоперативно поради опасността от сърдечна недостатъчност сърцето трябва да е подкрепено с кетахоламини, калций и дигиталисови препа-рати. Интраоперативни компликации при освобождаването на срастванията могат да доведат тежки наранявания и раз-късвания на миокарда.

73

Фиг. 44. Констриктивен перикардит. Перикардните сраства-ния са отделени от ендокарда на сърцето и сърцето е сво-бодно. Поради хемодинамична нестабилност на пациента за отделянето на перикардните сраствания е използвано ЕКК. Следващият етап е субтотална резекция на перикарда.

Оперативният леталитет се движи между 5–10% в 75% от случаите, причината за смъртта е акутна или субакутна сърдечна недостатъчност с последващо развитие на полиор-ганна недостатъчност.

Ритъмни нарушения

Ритъмно нарушение е всяко отклонение от нормалния синусов ритъм. Клинически се различават ритъмни наруше-ния с висока честота, тахикардии (100 удара/мин) и бради-кардни под 50 удара/минута. Екстрасистолите, както и ати-пичният ритъм (извън синусовия ритъм) завършват цялата клинична картина на ритъмните нарушения. Симптоматика-та зависи от типа на ритъмното нарушение. При тахикард-ните форми е силно редуцирана помпената функция на сър-

74

цето поради намалено пълнене на камерата с кръв (силно скъсена диастола – недостатъчно пълнене). При екстремни барикардни форми органната перфузия и най-често тази на мозъка е с намалена перфузия поради редките камерни кон-тракции. Това води до частична загуба на съзнание (синко-пи, като например Adam Stokes припадъци).

ТерапияМедикаментозна – голяма част от ритъмните наруше-

ния могат да бъдат медикаментозно лекувани. Индикации за имплантация на пейсмейкър са тежки брадикардии, осо-бено когато са изявени с Adam Stokes припадъци, с което се цели нормална сърдечна честота.

Кардиоверзия – при този метод се цели електрическа дефибрилация. При предсърдни или камерни фибрилации след кардиоверзия се възстановява синусовият ритъм.

Катетърна аблация – при тежки тахиаритмии, причине-ни от патологични пътища на провеждане, чрез електрокоагу-лация тези пътища могат да се възстановят. Една индикация за това лечение е Wolff Parkinson White Syndrome (WPW – Syndrome). Електродите за катетър аблацията се въвеждат трансвенозно или трансартериално в сърдечните кухини.

Пейсмейкър

Пейсмейкърът е електронно устройство, произведено от медицинската индустрия, което подава електрически им-пулс от батерията чрез имплантираните електроди в дясната камера и дясното предсърдие. Пациентите с пейсмейкър не трябва да бъдат подлагани на магнитно-резонансно изслед-ване. Индикациите за имплантиране на пейсмейкърна сис-тема са брадикардните ритъмни нарушения със синкопна симптоматика. Пейсмейкърът е така конструиран и програ-миран, че създава импулс тогава, когато сърдечната честота падне под зададената минимална честота в пейсмейкъра (не

75

по малко от 60 удара/минута). Този тип пейсмейкър се нари-ча Stand by или Demand, т.е „при повикване“.

Имплантацията се извършва в инфилтрационна локална анестезия. Достъпът за електродите е интравенозно – vena cephalica или vena subclavia. След пласиране на електродите в дясната камера и дясното предсърдие (DDD) се извършва измерване дали в тази област импулсите имат добро про-веждане. След това електродите се свързват с пейсмейкъра. При някои ритъмни нарушения е индицирана само имплан-тация на електрод в дясна камера (VVI – пейсмейкър). След имплантиране на електродите и тяхното измерване те се свързват с батерията, която се поставя в джоб в областта на пекторалния мускул.

Продължителността на живот на батерията възлиза на около 10 години.

Фиг. 45. Рентгенова снимка след имплантация на двуку-хинна пейсмейкърова система (DDD). Двата електрода са имплантирани в дясното предсърдие и дясната камера. Ба-терията е поставена пекторално в дясно.

76

След което пак в локална инфилтрационна анестезия тя може да се смени, ако не е необходимо смяна на електроди-те. Силата на батерията, както и различните функции могат да бъдат проверявани и програмирани с апарат, поставен върху мястото на имплантирания пейсмейкър (телеметрич-на функция).

77

5. СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ПРИ ПАЦИЕНТИ ОПЕРИРАНИ С ПОМОЩТА

НА ЕКСТРАКОРПОРАЛНОТО КРЪВООБРЪЩЕНИЕ (ЕКК)

Рутинният хирургичен достъп до сърцето е средин-ната тотална стернотомия (разрязване на гръдната кост по дължина с електрически триони „Стернотом“). При някои видове изолирани клапни пороци (аортни пороци) може да се направи само частична (мини стернотомия) чрез разрез от 6 до 8 cm. Този разрез започва от югулма, като стига до 3-то или 4-то междуребрие и има вид на обърнато „Т“. Дос-тъпът дава възможност за протезиране или реконструкция на аортната клапа, както и за извършване на интервенции в областта на аорта асценденс.

При други видове вродени и придобити пороци достъ-път до сърцето е възможен чрез дясна торакотомия в 4-то междуребрие – затваряне на междупредсърден дефект, ре-конструкция или смяна на трикуспидалната или митралната клапа.

След отваряне на перикардната торбичка се поставят канюли в аортата и дясното предсърдие, като при някои ви-дове операции задължително се канюлират двете празни кухи вени. Когато вече са свързани канюлите с тръбите от машината за екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК), тя поема функцията на сърцето и белия дроб. Използват се спе-циални кристалоидни или смесени кристалоидни разтвори с кръв, които привеждат сърцето в асистолия, която дава възможността на хирурга да извърши същинската част от операцията.

78

Фиг. 46. a. Тотална стернотомия. b. Парциална, министернотомия – обърнато „Т“

В рамките на подготовка на пациента, медицинската сестра има следните задължения:

При преоперативната подготовка на пациента сестрин-ските грижи са свързани с психо-емоционалните страхове и чувства на пациентите. Важно при пациентите, които ще претърпят интервенция върху клапите на сърцето, е да се насочи вниманието не само върху кардиологичния преглед, но и върху резултатите от изследванията на зъбния статус, уши-нос и гърло (УНГ) консилиума, гинекологичните, както и урологичните изследвания. Резултатите от тези изследва-ния може да открият хронична инфекция, която постопера-тивно е възможно да доведе до сепсис или протезен ендокар-дит (живото застрашаващо състояние). В преоперативния

79

период медицинският персонал трябва да помогне на паци-ента да преодолее страховете си от предстоящата операция, тъй като голяма част от пациентите свързват задължително сърдечната операция с летален изход – „живот или смърт“, а това само по себе си е насадено от предишните години. В този етап от преоперативната подготовка между пациента и медицинския персонал (лекари и медицински сестри) тряб-ва да се изгради взаимно доверие. Необходимо е точно да се обясни на пациента и неговите близки:� Конкретното състояние на пациента и каквъв е про-

центът на леталитет в неговия случай;� Да се даде пълна информация на достъпен език за

протичане на операцията с помощта на екстракор-порално кръвообращение (ЕКК) или в някои случаи операция на биещо сърце (аортно-коронарна байпас хирургия);

� Да се обясни за потенциалните компликации, свърза-ни с операцията;

� Как ще протече постоперативният етап в интензив-ното и след това в нормалното кардиохирургично от-деление.

Изясняването на тези въпроси позволява на пациента да получи пълна информация за неговото състояние и протича-нето на постоперативния период, а това води до по-голяма увереност и намаляване на страховете, което е много важно за добрия изход от цялостния лечебен процес.

Непосредствената подготовка включва инспекция на тя-лото и бръснене. Преди да се избръсне оперативното поле, трябва да се направи инспекция на кожата. Независимо дали ще се извършат минимално инвазивни достъпи (с минис-тернотомия или миниторакотомия), цялото тяло се бръсне винаги както при една конвенционална сърдечна операция:� Целия гръден кош (от шията до ингвиналната област,

включително и аксиларната област);

80

� Ръцете също се избръсват при наличие на окосме-ност, за да са свободни за поставянето на венозни и артериални пътища;

� Двата крака заедно с областта на слабините (за взи-мане на вена при байпасна операция);

� Бръсненето се извършва със специална машинка с еднократна глава. Това е методът, при който се избягват микрорани по кожата с последваща ин-фекция.

Хигиенните процедури зависят строго от състоянието на пациента. Когато е възможно да се самообслужва и сам да се натоварва, той трябва да се изкъпе предната вечер преди операцията и сутринта непосредствено преди нея. Когато пациентът е декомпенсирал и е на легло, медицинският пер-сонал е този, който прави подготовката – като измива цялото тяло, за да не се натоварва допълнително сърдечно болният, който е в тежко състояние.

След операцията отварянето на гръдния кош и дрена-жите силно ограничават движенията на пациента. Затова преоперативно се правят тренировки в леглото с колан (по-ставен към краката или закачен над главата на пациента), като чрез равномерното му издърпване с двете ръце – на-пред или нагоре, вече оперираният пациент повдига гръд-ния кош и прехвърля натоварването от гръдната област към раменния пояс.

Тренират се също и техниките за ставане, като при тях целта е гръдният кош да остане фиксиран и натоварването на двете страни да е равномерно. Освен това преоператив-но се тренират и техники за дишане, тъй като оперативните интервенции в торакалната област имат висока честота на постоперативно развитие на пневмонии.

След операция не е желателно неравномерното натовар-ване на едната страна на гръдния кош, защото има опасност стернумът да стане нестабилен. Възможно е разместване и разкъсване на теловете, губи се фиксацията между двете

81

части на стернума, а това води до невъзможността гръдната кост да зарасне.

Какво трябва да се наблюдава в постоперативния период?

Постоперативното наблюдение и грижи на пациента са изключително важна част за възстановяването и стабилизи-рането му.

След сърдечна операция може внезапно да настъпи сър-дечно-съдова слабост. Най-често в основата на това стоят сърдечни ритъмни нарушения или сърдечна тампонада (от кървене).

Постулат:В края на операцията пациентът се премества в интен-

зивното отделение, като по време на преместването бива интубиран и монитуриран. Сърдечно-съдовото състоя-ние по правило се поддържа с катехоламини (Dobutamine, Suprarenin).

След 2–4 дни пациентът се премества в нормално кар-диохирургично отделение, като междувременно продължа-ват да се следят строго жизнените му показатели.

Цел:При поява на компликации те трябва да бъдат своевре-

менно разпознати, за да се овладеят веднага.

Постоперативни параметри на следене и специфична информация

Сърдечносъдова система

Специфична информация:Възможно е да се появят сърдечни ритъмни наруше-

ния в случай на преразпределение във водно-солевия елек-

82

тролитен баланс или кардиална хипоксия. При сърдечни клапни операции има опасност по време на зашиването на клапата да се засегне проводната система и в резултат да остане един A-V блок II-III тип. Опасността от сърдечно-съ-дова тампонада е до 10-ти постоперативен ден и е следствие на излив или кървене в перикардната торбичка. Сърцето се компримира по този начин и неговата помпена функция се редуцира, като началните симптоми са:� Влажна, бледа кожа;� Диспнея;� Венозен застой в шийните вени, с повишено цен-

трално венозно налягане;� По-късно се развива кардиогенен шок с падане на

артериалното кръвно налягане, тахикардия и оли-гоурия, стига се до асистолия.

Терапия - оперативно отбременяване на сърдечната тампонада чрез перикардиотомия.

Параметри на следене и мерки10. Следене на кръвното налягане и мониторно наблю-

дение;� При ритъмни нарушения (брадикардни или тахи-

кардни) – назначава се антиаритмична терапия, при нужда се включва пейсмейкърът;

� Контрол на електролитите – особено внимание се обръща на калия – стойността му трябва да е от 4,5 до 5 mmol.

Дихателна система

Специфична информация:Постоперативно има опасност да се развие дихателна

недостатъчност. Фактори, които са отговорни за това:� По време на екстракорпоралното кръвообращение

83

белите дробове са минимално изпълнени с въздух (колаби-рали – водещи до ателектази);� Продължително командно дишане;� Предозиране с болкоуспокояващи медикаменти;� Ограничени дихателни движения или намален каш-

личен рефлекс поради болки в областта на стерну-ма – застой на бронхиален секрет;

� Поради принудителното позициониране на паци-ента по гръб е нарушена физиологичната, цялостна перфузия на белия дроб.

Параметри на следене и мерки� Постоянно или интерметентно подаване на кисло-

род в зависимост от кислородната сатурация (SAT > 90%);

� Наблюдение на дишането и ателетазите – профилак-тика на пневмония.

Отделителна система

Специфична информация:По време на екстракорпоралното кръвообращение

(ЕКК) кръвтта е в контакт с чужд материал, вследствие на това се изменят транфузионно- перфузионните съотношения в съдовото русло. Получава се една силно повишена про-ходимост за водно-електролитния баланс, т.нар капилярна пропускливост (capillary leck). Чрез този механизъм голяма част от течностите излизат в интерстициума и се образуват едеми. Нерядко постоперативно се наблюдава покачване от 2-5 кг в сравнение с началното тегло.

Също могат да се наблюдават нарушения в пасажа на стомашно-чревния тракт – динамичен илеус (паралитичен). Причините за това са:� Нарушение на перфузията на червата по време на

екстракорпоралното кръвообращение (неконтро-

84

лирано артериално покачване и спадане поради липса на физиологично кръвообращение);

� Наркотични и болкоуспокояващи медикаменти;� Намалената мобилност на пациента.

Параметри на следене и мерки� Бъбречната функция се наблюдава с ежедневен и

ежечасен баланс на приетите парентерално и орал-но водно-солеви разтвори и разликата от отделена-та урина;

� Наблюдение на бъбречната функция чрез измерва-не на теглото на пациента два пъти на ден;

� Постепено отстраняване на едемите с помощта на диуретици (предписани от лекар) и контрол върху нивото на калия;

� При достигане на изходно тегло на пациента се из-важда уринарният катетър;

� Контрол на чревната перисталтика;� Пациентът трябва да се наблюдава 3–4 дни за ес-

тествен позив, придружен с дефекация, в противен случай е нужен прием на леко действащи лаксати-ви или клизма.

Психомоторно състояние

Специфична информация:От 1–8 ден след сърдечно-съдова опрерация може да се

развие акутен психомоторен синдром. Изявата на този синд-ром е в халюцинации, при които оперираният пациент е неориентиран за време, място и ситуация. Като причини се дискутират:� Ролята на екстракорпоралното кръвообращение

(ЕКК);� Хипотермията по време на операцията;� Страничните явления на анестезията;

85

� Постоперативната дехидратация;� Електролитният дисбаланс;� Придружаващи заболявания (захарен диабет, забо-

ляване на щитовидната жлеза);� Пре- и постоперативни фактори на стреса.По-възрастните пациенти са особено застрашени, за-

щото състоянието може да продължи няколко дни до сед-мица, като след това се нормализира отново. Предвестници на този психомоторен синдром са страхът и превъзбуденото състояние. За лечението на акутния психомоторен синдром и за предпазването на пациента се дават седативни медика-менти, но с повишено внимание поради опасност от разви-тие на дихателна недостатъчност (дихателна апнея).

Параметри на следене и мерки� Пациент в това състояние може да се самонарани

(да си извади уретралния катетър, дренажите, ве-нозните и артериални пътища) – затова трябва да се наблюдава директно и постоянно от медицин-ския персонал – медицинската сестра;

� Трябва да му се осигури спокойствие и време за почивка;

� Предпазване от силни външни влияния (шум, свет-лина, студ);

� Да му се помогне в ориентацията за място, време и състояние, като в този процес трябва да участват и неговите близки;

� Да бъде подготвена концепция за конкретни и точ-ни действия как персоналът, отговорен за наблю-дението на този пациент, трябва да процедира с него.

86

Постоперативни рани и дренажна система

Специфична информация:След медианната стернотомия оперативната рана вър-

ху кожната повърхност е в областта на стернума, където са фиксирани и електродите за пейсмейкъра. Различни дрена-жи лежат в областта на оперативната рана: субстернален дренаж (под стернума), перикарден дренаж (в сърдечната торбичка), плеврален дренаж (при препариране на arterteria mammaria). Дренажите трябва да бъдат свързани с вакуумна система, за да се поддържа негативно налягане в плеврална-та кухина и да се изпомпва секретът от оперативната рана.

При пациенти, които претърпяват байпасна операция, оперативните рани са в областта на долния и горния край-ник, където могат да бъдат позиционирани Редон дренажи.

Параметри на следене и мерки� Точно отчитане на количеството секрет (да се из-

бегне постоперативно кървене) и наблюдаване на дренажната система (опасност от пневмоторакс);

� От дренажната система трябва да се отстраняват колагумите с ролково клеме, за да изтича вътресъ-държимият секрет. Внимание: Постоянно наблю-дение на монитора, тъй като могат да се появят ри-тъмни нарушения;

� Свалянето на дренажите е през 2–4 постоперати-вен ден. Внимание: След свалянето се прави рен-тгенов контрол. На всеки 2 дни трябва да се сменя превръзката, като по време на процедурата опера-тивната раната бива инспектирана около дренажи-те за евентуална инфекция и проследяване на за-растването £;

� Крепитации в областта на стернума при кашлица или при палпация са показни за повишена подвиж-ност между двете части на стернума – инстабилен

87

стернум. Внимание: Да се информира веднага ле-кар!

� Отстраняване електродите на пейсмейкара преди изписването на пациента – между 5-7 ден при не-комплицираните и 8-10 ден при тежките пациенти. Внимание: Това е задължение на лекаря, с помо-щта на медицинската сестра.

Сваляне на конци

Осъществява се след изричното нареждане на лекар и уточняване начина на сваляне на конците.

1. Дезинфекция на ръцете и поставяне на ръкавици;2. Обработка на раната с йодна тинктура – добре да се

тушират всички конци;3. Двата края, излизащи от възела на конеца, се захва-

щат със защипващ инструмент и се изтеглят нагоре и в об-ратна посока;

4. Конецът се прерязва със скалпел под възела в посока към тялото;

5. Конецът се изтегля внимателно, оглежда се дали е це-лият и се поставя върху предварително приготвена марля;

6. Раната се тушира с йодна тинктура;7. Покрива се с пластир или със стерилни марли и адхе-

зивен с готова стерилна превръзка;8. Сваляне на ръкавиците и дезинфекция на ръцете;9. Документиране свалянето на конците в тетрадката за

превръзки.

88

Задължения на медицинската сестра при болни с дренаж

� Системно следене за качеството и количеството на ексудата, точна регистрация;

� Поддържане на дренажа, периодична проверка на неговата проходимост;

� Осигуряване на подходящо положение на болния в леглото с цел по- добро дрениране;

� Осигуряване на достатъчно стерилен материал за смяна на дренажа и/или превръзката при необхо-димост;

� Предотвратяване на мацерация и декубитални рани при по-дълбоко поставените дренажи.

След операция извършването на дейностите в ежедне-вието (ДЕЖ) от пациента са силно ограничени и се нуждаят от помощта на сестринския персонал.

Веднага на първия постоперативен ден, ако хемодина-миката позволява, пациентът се мобилизира. Първите сед-мици след операцията пациентът трябва да лежи само по гръб, тъй като при 90 градуса странично положение може да се получи инстабилен стернум.

Не трябва да се правят резки движения и завъртания в областта на гръдния кош. Постоперативни декубитуси са често срещани поради негативното въздействие на про-дължителното времетраене на операцията, използването на ЕКК, както и хипотермията по време на операция. Па-циентите, които са тежки за мобилизиране и с нестабилна хемодинамика, трябва да се завъртят настрани в положе-ние 30 градуса противоположно на страната на декубиту-са. Ако тези пациенти са поставени в седнало положение, трябва под седалището им да се сложат антидекубитални дюшечета.

89

Ранната мобилизация има и профилактично въздействие за стабилизиране на психомоторното

състояние на оперирания пациент.Много пациенти след операцията се оплакват от схва-

щане и болки в гърба. Причина за това е интраопрератив-ната употреба на стерналния екартьор, който отваря гръд-ния кош и в продължение на два часа го държи в разпънато положение. Заради разпънатия по този начин гръден кош се създава високо напрежение върху ребрата, лопатките, гръбначния стълб и мускулатурата, която лежи между тези структури. Това води често и до натиск на нервите, но по-средством ритмично и постоянно разтриване със затоплящи медикаменти и провеждане на кинезитерапевтични проце-дури (масажи) драстично се подобрява кръвоснабдяването на гръбначната мускулатура. Тези процедури деблокират мускулния спазъм и така болката се успокоява.

При гръдните операции, както е споменато по-горе, има повишена опасност от развиването на постоперативна бронхопневмония. Преоперативните упражнения на диша-нето могат да започнат още на първия постоперативен ден. При ателетазите и профилактиката на бронхопневмонията трябва да се наблюдават следните неща:� Постоянно даване на болкоуспокояващи медика-

менти, за да се намали болката при дишане и изка-шляне;

� Да се сложи гръден колан. Също така при откашля-не двете длани на пациента трябва да се държат пред гръдната кост и да създават опора и обратен натиск. Целта е напрежението върху стернума да се редуцира;

� Интензивна дихателна терапия – в началото с по-мощта на кинезитерапевт, а впоследствие и меди-циска сестра;

� За поддържане на водно-електролитния баланс не-

90

посредствено след операцията пациентът получава водно-солеви разтвори през централен венозен ка-тетър;

� След 4-6 часа след екстубацията пациентът може да приема течности през устата. Тогава вливанията чрез инфузионната терапия се редуцират с количе-ството приета течност през устата, т.е. прави се ба-ланс, който е зависим от количеството на отделена урина. В този баланс се вземат предвид телесната повърхност и разпределените по схема течности, които се отделят чрез потта. Ако пациентът не по-връща или няма позиви за повръщане, може да се започне със захранването. При наличие на дефека-ция пациентът може да започне да се храни;

� Централният венозен път се премахва между 3-5 постоперативен ден, но това зависи дали водно-електролитният баланс е в нормални граници и ко-гато пациентът е без компликации, може да приема течности и храна без проблем.

При некомплицирано постоперативно протичане пациентът след 10-12 ден е препоръчително да бъде

настанен в рехабилитационна клиника.

Здравни съветиВ тях влизат: превенция на атеросклерозата, следене

на антиколагенната терапия и извършване на ендокардитна профилактика.

На пациентите с направена байпасна операция трябва да им се обясни за използвания байпасен материал (собстве-на вена, arteria mammaria interna), който може да бъде засег-нат след време от атеросклеротични отлагания и отново да се получат стеснения. Всичките атеросклеротични рискови фактори трябва да бъдат редуцирани или напълно избегнати от пациента.

91

Антиколагулационна терапияЗа да се предоотврати рискът от тромбозране на байпа-

са, трябва да се приемат не само медикаменти за сърдечно-съдовата система, но и аспирин (Acetylsalicylic Acid).

При пациенти, на които е имплантирана механична клапа, трябва да бъде назначена антикоагулационна терапия (Marcumar), за да се избегне образуването на тромби върху изкуствената клапа, които могат да доведат до емболизация. При тези пациенти се издава Маркумар паспорт, в който се документират ежедневната доза на Маркумара по схема и изследването на разреждането на кръвта (стойности Quick или NR). Тези пациенти имат също документ, в който са за-писани сърдечната клапа, която е направена, големината и нейният производител.

Ендокардитна профилактикаЕдновременно с имплантирането на изкуствената клапа

се крие висок риск тя да бъде засегната от ендокардит. Най-често, когато при пациента се правят манипулации: вадене на зъб, отстраняване на тонзилите, при урологични манипу-лации и други манипулации, както и при самонаранявания на кожата.

При посочените манипулации може да навлезе микрор-ганизъм и да достигне до областта на изкуствната клапа, ко-ято е много привлекателна за микроорганизмите като чужд материал. При това се получава, от една страна, сепсис, а от друга, възпалителните изменения в резултат от микробите в областта на сърцето могат да предизвикат тъканен дефект в областта на имплантираната клапа – клапния шев (изразява се с паравалвуларен лек). Въз основа на този повишен риск от инфекция на пациентите, които са претърпели операция и имат изкуствена или биологична клапа, при манипулации в областта на носоглъдката, трахеята, гастро-интестиналния тракт, урогениталната област задължително трябва да им бъде назначена ендокардитна профилактика с антибиотик.

92

ЛИТЕРАТУРА

Данов, В. Хирургия I част, за медицински сестри. София, Универ-ситетско издателство „Св. Климент Охридски“, 2014, ISBN 978–954–07–3754–6.

Данов, В. Клинична и финансова ефективност на минимално инвазивния достъп при аортно клапно протезиране. София, Университетско издателство „Св. Климент Охридски“, 2014, ISBN 978–954–07–3684–6.

Bauer, K., J. Ennker. Aortenchirurgie. Darmstadt, Steinkkopff Verlag, 2003, ISBN 3-7985-1363-5. 1-168.

Borst, H. G., W. Klinner, H. Oelert. Herzchirurgie. 2 Aufl age. Berlin,

Heidelberg, New York, Springer Medizin Verlag, 1978, 1991, ISBN 3-540-18269-1, 195, 252-260.

Ennker, J., S. Bauer, W. Konertz. Herzchirurgie. Checkliste XXL. Stuttgart – New York, Georg Thieme Verlag, 2002, ISBN 3-13-128521-4.

Paetz, B. Chirurgie für Pfl egeberufe. Stuttgart – New York, Georg Thieme Verlag, 2009, ISBN 978-3-13-332921-7, 277-299.

Paul, A. Albert, M. D., F.A.C.S. Atlas of congenital cardiac surgery. Chirchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne,

1989, ISBN 0-4443-08532-3.

Siewert, J. R., Brauer, R. B. Basiswissen Chirurgie. 2. Aufl age. Heidelberg, Springer Medizin Verlag, 2007, 2010, ISBN -13 978-642-12379-5, 163-193.

93

Siewert, J. R., B von M. Allgöwer. Chirurgie. 2. Aufl age. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Medizin Verlag, 1971, 1973, 1976, 1982,1992, 1998, ISDN 3-540-61411-7, 351-416.

94

95

Доцент Dr.h.c. Владимир Данов, д.м. e началник Клиника по кардиохирургия УМБАЛ „Св. Анна“ АД, София. Завършва медицина в Медицинския университет – София.

През 1988–1990 г. е асистент-волон-тиер в Националния сърдечен центьр, София, след което е специализант в Националния немски сърдечен център, Берлин, Германия (1990–1992), и асис-

тент в Клиниката по сърдечна хирургия в Аугсбург, Германия (1992–1999). Последователно е началник отделение (Oberarzt) в Клиниката по сърдечна хирургия, Аугсбург, Германия (1999–2005), началник Клиника по кардиохирургия МБАЛ „Св. Марина“ ЕAД, Варна (2005–2008), и началник Клиника по кардиохирур-гия УМБАЛ „Св. Анна“, София (2008).

Защитава докторска дисертация в Ludwig Maximilian Uni-versität, Мюнхен, Германия (2000). От 2008 г. е доцент по на-учна специалност Сърдечно-съдова хирургия, Медицински уни-верситет – Варна, и получава звание „доктор хонорис кауза“ на Техническия университет във Варна. В момента е доцент към Русенския университет „Ангел Кънчев“.

Член на Германската и Българската асоциация по сърдечно-съдова и гръдна хирургия.

Републикански консултант по кардиохирургия.

ISBN 978-954-07-3948-9

www.press-su.com