olivier langeron département d anesthésie-réanimation hôpital de la pitié-salpêtrière, paris...
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Olivier Langeron
Département d ’Anesthésie-Réanimation
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Conduite à tenir devant une intubation
difficile prévue ou non
Définitions de l'IDASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle
> 3 tentatives ou > 10 minutes
SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2
tentatives ou > 10 minutes
CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie
La prédiction de l’intubation difficile
Signe isolé : faible performance diagnostique
Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à n’importe quelle population ?
Sujets ID+ Sujets ID-
Signe présent VP FP
VPP =
VP/VP+FP
Signe absent FN VN
VPN =
VN/VN+FN
Se = VP/VP+FN
Sp = VN/VN+FP
La prédiction de l’intubation difficile l’est aussi…difficile
OUI mais comment ?
Facile : patient assis, langue sortieEt en phonation ou non ?Tête en extension ?
1 – Spécificité
Faux positifs
Sensibilité
Vrai positifs
1
1
Courbes ROC
Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation
Lewis et col 1994
Performances du signe de Mallampati
Auteurs n (% ID) Se Sp VPP
Mallampati 210 (13) 1 0,85 0,51
Frerk 244 (5) 0,81 0,81 0,17
Butler 250 (19) 0,56 0,81 0,21
Cohen 665 (7) 0,70 0,90 0,12
Pottecher 663 (6) 0,61 0,66 0,16
D’après Pottecher JEPU 1994
X 4
Performance diagnostique
Probabilité du signe
Prévalence élevéePrévalence moyenne
Prévalence faible
1
Score de Wilson
Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2)
Mouvements de la tête et du cou :
> 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2)
Mouvements de la mâchoire :
OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2)
Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2)
Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2)
BJA 1988
sLux > 0 : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires
Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi
Somme Vrais Positifs Faux Positifsdes critères (%) (%)
>6 8 0> 5 17 0.3> 4 42 0.8> 3 50 4.6> 2 75 12.1> 1 92 26.2
Wilson et Col. BJA1988
1 – Spécificité
Faux positifs
Sensibilité
Vrai positifs
1
1
6
4
5
1
3
2
Courbes ROC
7 Critères7 Critères
antécédents d'IDantécédents d'IDpathologies favorisantespathologies favorisantessymptômes respiratoiressymptômes respiratoires
OB > 5cm ou sublux >0OB > 5cm ou sublux >03,5cm<OB<5cm et sublux = 03,5cm<OB<5cm et sublux = 0OB < 3,5cm et sublux < 0OB < 3,5cm et sublux < 0
distance thyromentale distance thyromentale mobilité de la tête et du cou mobilité de la tête et du cou Classe de MallampatiClasse de Mallampati
Si > 11 points = IDSi > 11 points = ID
sensibilité: 94% sensibilité: 94% (92 %)(92 %)spécificité: 96% spécificité: 96% (66 %)(66 %)
SCORE ANATOMOCLINIQUE
Arné et al BJA 1998
Prédiction de l’intubation difficile : les limites
Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et l’incidence de l’intubation difficile dans la population
Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…
La prédiction de l’intubation difficile
prédiction basée sur des questions et des tests cliniques
recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs
examen de profil / tête en extension : distance thyro-mentale
examen face au patient assis :–ouverture de bouche–Mallampati
SFAR 1996
La prédiction de l’intubation difficile
Prédiction = début de la réflexion
ANTICIPATION
Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie
Cause % ( %Total )
Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )
Caplan Anesthesiology 1990
Aspects stratégiques
Aspects techniques
innovations ou nouvelle modalité
Recommandations
ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993
SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996
Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998
Intubation prévue impossible
Intubation prévueDifficile
AG ± curares
Technique vigile
Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie
AG Ventilation spontanée
Intubation difficileImprévue
Ventilation
au masqueEfficace
Algorithme 1
Ventilation au masqueInefficace
Algorithme personnel
Algorithme 2SFAR 1996
Ventilation au masque inefficace
Masque Laryngé
O2 transtrachéal
Chirurgie
Intubation Réveil
SuccèsEchec ou
contre-indication
Réveil
Succès
Autres techniques d'intubation
Succès Echec
Echec
Coniotomie ou Trachéotomie
Réveil
SFAR 1996
Ventilation au masque efficace
essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres
Succès
Chirurgie
Echec
Masque Laryngé
Succès Echec ou contre-indicationChirurgie
Réveil
Intubation
Fibroscope ou
Laryngoscopes Spéciaux
Succès RéveilEchec
SFAR 1996
Pourquoi des algorithmes ?
Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésiqueCaplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991
Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations :
conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique
Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes
A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour
Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences
Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)
Stratégies pour résoudre une intubation difficile
Algorithmes (ASA /SFAR) :
Ventilation au masque efficace ou non
SFAR :
Algorithmes personnelsAlgorithmes avec choix de techniques
0
0
88
Ventilation au Masque
Laryngoscopie - Intubation
facile impossible
Benumof JL Anesthesiology 1991
Interaction
Analyse du processus
Souffrance cérébraleMort
Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible
Intubation difficile imprévue
Intubation difficile prévue
Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD)
Rarement spécifiquement étudiée
De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996
0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994
1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998
5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000
A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993
Prédiction de la VMD
Impossible : - hypertrophie amygdales linguales
- laryngospasme / bronchospasme
Possible :- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation
trachéale +++
- critères de VMD
Hypertrophie Amygdales Linguales
Coupe Sagittale langue et larynx normaux
Jones DH et al. Anesth Analg 1993
Hypertrophie des amygdales linguales
Ovassapian A et al. Anesthesiology 2002
40 %
L’ID liée à l’hypertrophie des amygdales linguales n’est pas dépistée par l’examen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas d’échec non prévu d’ID
Prédiction de la VDM
Langeron O et al 2000Incidence = 5 %
Analyse Univariée
+++
Langeron O et al 2000
Langeron O et al 2000
Prédiction de la VDM
Analyse multivariée
Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD
Langeron O et al. 2000
“Cannot Intubate Cannot Ventilate”
Mais avec deux issues différentes…
Ventilation au masque inefficace
Masque Laryngé
O2 transtrachéal
Chirurgie
Intubation Réveil
SuccèsEchec ou
contre-indication
Réveil
Succès
Autres techniques d'intubation
Succès Echec
Echec
Coniotomie ou Trachéotomie
Réveil
SFAR 1996
Johnson JO et al Anesthesiology 1999
VMD barbe
Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach
ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998
Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte
Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997
Fastrach
Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998
Chan YW et al Br J Anaesth. 1998
Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR Anesth Analg. 1997 Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998 Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998 Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999 Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999
Fastrach et Intubation Difficile
96,5 %} 100 %
N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001
Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al Anesthesiology 2001
Fastrach versus Fibroscopie
Langeron O et al Anesthesiology 2001
Combitube
2 tailles adultes
37 F et 41 F
100 ml
5 à 15 ml
Combitube et intubation difficile
Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992
BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996
COMBITUBE
Cuffed Oropharyngeal Airway
Oxygénation intubation sous
fibroscope
Laryngeal Tube
Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222
Os hyoïde
Cartilage thyroïde
Membraneintercricothyroïdienne
Cartilage cricoïde
Trachée
Cordes vocales
Epiglotte
Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne
Principe : connection 3 bars + gachette
Jet ventilation : système
ManujetManujetTMTM
(vérifier l’expiration +++)
« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale
Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible
Intubation difficile imprévue
Intubation difficile prévue
Intubation difficile imprévue
Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée
Ventilation au masque inefficace
Ventilation au masque efficace
Ventilation au masque efficace
essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres
Succès
Chirurgie
Echec
Masque Laryngé
Succès Echec ou contre-indicationChirurgie
Réveil
Intubation
Fibroscope ou
Laryngoscopes Spéciaux
Succès RéveilEchec
SFAR 1996
Circonstances de mise en application des algorithmes
Ventilation au masque impossible
Intubation difficile imprévue
Intubation difficile prévue
.
Intubation difficile ou impossible prévue
Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques :
d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non
Intubation prévue impossible
Intubation prévueDifficile
AG ± curares
Technique vigile
Fibroscopie02 transtrachéalIntubation rétrogradeTrachéotomie
AG Ventilation spontanée
Intubation difficileImprévue
Ventilation
au masqueEfficace
Algorithme 1
Ventilation au masqueInefficace
Algorithme personnel
Algorithme 2SFAR 1996
membrane Cricothyroidienne
1 cm 1 cmEpiglotteCordes
Vocales
membrane Cricothyroidienne
Technique du second guide
Intubation TrachéaleRétrograde
Critères de choix d’une technique
Situation clinique
L’expérience de l’opérateur
Rapidité de la réalisation de la technique
Pourcentage attendu de réussite de la technique
Caractère invasif de la technique
Courbes d'apprentissage
Nombre de procédures
% de réussite
Fibroscope
Rétrograde
Laryngoscopie
ML / Fastrach
Propositions de techniques
LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE
Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame
droite Guides malléables Guides malléables
Masque Laryngé Masque Laryngé
Oxygénation transtrachéale Fastrach
Intubation rétrograde Oxygénation
transtrachéale
Intubation rétrograde
Fibroscope bronchique
Coniotomie (Seldinger)
Règles élémentaires
Préoxygenation
Prévention de l'inhalation bronchique
Monitoring (SpO2 , ETCO2)
Oxygénation et intubation
• Préoxygénation– Manoeuvres réalisées avant l'induction pour
augmenter les réserves en O2
– Augmente le temps d'apnée
• Oxygénation après l'induction– Ventilation au masque facial ou laryngé– Oxygénation apnéique– Ventilation trans-trachéale
Stocks en O2
Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1
Poumons 630 2850
Sang : Plasma 7 45Globules 798 804
Myoglobine 200 200
Tissu interstitiel 25 160
Total des réserves 1650 4059dont mobilisables 1425 3699
Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)
Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699
VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08
VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16
Techniques de préoxygénation
• Ventilation spontanée en O2 pur– Durée de 3 min au moins
– Monitorage de la FeO2
– Durée d'apnée supérieure
• Méthode des 4 capacités vitales– Matériel approprié– Débuter au volume résiduel– Coopération
Temps de désaturation (min)
4 C.V. VS O2 pur
Valentine 90 %
3' 32 6' 46
Mc Carthy 93 %
3' 42 5' 24
Recommandations pour la préoxygénation
Technique VS en O2 pur 3 min FeO2 > 90 %
± 3 C.V. après expiration forcée
Circuit Dénitrogéné au préalableDébit > 10 l/min (éviter le collapsusdu ballon)
Patient Etanchéité du masqueCoopération + information pré-op
Monitorage Oxymétrie pulsée : toujoursOxygène expiré : cas difficile
Conclusion
Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID
Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale
La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité