om blödarfebern kommer… - infektion.net
TRANSCRIPT
![Page 1: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/1.jpg)
Region Östergötland
Om blödarfebern kommer…
190516 David Ekqvist & Robin Ridell Infektionskliniken/Högisoleringsenheten
Primär handläggning av patient med hemorragisk feber
![Page 2: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/2.jpg)
Region Östergötland Foto: MSB, Tomas Henriksson
![Page 3: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/3.jpg)
Region Östergötland
• 33 årig man • Söker akutmottagningen på mindre sjukhus • Insjuknat den 24/1 i Oman där patienten hälsat på släkt • Vistats på gård med djur och skött om djuren (kor, getter, hästar, kameler)
• Beskriver buksmärta, miktionssveda, illamående, kräkning, aptitlöshet, feber • Ultraljud visar misstänkt akalkulös kolecystit • Provtagning visar trombocytopeni, påverkade leverprover
26 januari
3
Foto: EmanuelFAIVRE, GNU Free documentation licence
![Page 4: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/4.jpg)
Region Östergötland
Foto: Imbâha22, creative commons licence 3.0
4
![Page 5: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/5.jpg)
Region Östergötland
• Beslut fattas om att patienten bör flyttas från det ”lilla” sjukhuset till det ”stora”.
• Patienten läggs in på kirurgisk akutvårdsavdelning
• Behandling startas med piperacillin-tazobaktam 4gx3
• Konsultremiss skrivs till infektionskliniken
27 januari
5
Foto: Castelijn DAR, Wattel-Louis GH (2018) An acute acalculous cholecystitis in a returned travel couple. PLoS Negl Trop Dis 12(3): e0006177.
![Page 6: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/6.jpg)
Region Östergötland
Status: - Buksmärta, illamående, kräkningar, blek, feber 39 grader. - Lungor: Inga biljud, AF 20, saturation 96% på luft - Hjärt: Tachykardi 120/min, blodtryck 100/60 - Patienten är blod, urin och NPH-odlad innan antibiotika startades (!) - Patienten har tecken till blödningar (melena, näsblödning, hematuri) Laboratorieprover (ref): Hb 68g/L (134-170) TPK 33x10^9 (140-350) ASAT 2,2 mikrokat/L (< 0,76) ALAT 4,0 mikrokat/L (< 1,2) CRP 122 mg/L (<10)
Infektionskonsult 28/1
6
![Page 7: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/7.jpg)
Region Östergötland
• Du önskar komplettera utredningen med riktat provtagning baserat på den information du hittills erhållit. För vad? - MERS - Ebola - Dengue - Krim-kongo blödarfeber - Malaria
Mentometerfråga
7
![Page 8: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/8.jpg)
Region Östergötland
• Flera olika höljeförsedda RNA-virus ur olika virusgrupper. Exempel: lassafeber, ebola, marburg, krim-kongo
• Reservoar av virus hos olika djur (råttor, flygande hundar, får och getter).
• Vid krim-kongo hemorragisk feber sker smitta vanligen via fästingbett
• Sporadiska utbrott som drabbar människor.
Hemorragiska febrar (blödarfebrar)
8
Foto: Kelly et al. BMC int health Human Rights 2013
Foto: Fritz Geller-Grim Creative commons licence 3.0
Foto: Adam Cuerden
![Page 9: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/9.jpg)
Region Östergötland
• Smitta sker i regel vid nära kontakt med sjuk person.
• Person till personsmitta via kroppsvätskor (blod, urin, sädesvätska, kräkning, avföring) som kommer i kontakt med slemhinna eller direkt inokulation.
• Vid svårt sjuk patient och aerosolgenererande åtgärder kan risk för inhalationssmitta föreligga.
Hemorragiska febrar - smittvägar
9
Foto: Hyalomma marginatum Adam Cuerden
Mekibib & Arien Viruses 2016,
![Page 10: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/10.jpg)
Region Östergötland
- Feber - Gastrointestinala symptom - Muskel- och ledvärk - Organpåverkan (lever, njurar, CNS) - Cirkulationspåverkan, hypovolemi - Elektrolytrubbningar
- Eventuellt blödningar
Hemorragiska febrar symptom
10
Foto: ECDC
![Page 11: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/11.jpg)
Region Östergötland
Provtagning hemorragisk feber
11 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015
![Page 12: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/12.jpg)
Region Östergötland
• Personlig skyddsutrustning i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer inkl dubbla skyddshandskar.
• Två personal, en tar proverna och en assisterar med desinficering.
• Blodprovsrör desinficeras för att därefter läggas i skyddshylsa
• Skyddshylsa desinficeras innan utslussning.
Provtagning blödarfebrar
12 Socialstyrelsen. REKOMMENDATION FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKTA FALL AV EBOLA. Stockholm: Socialstyrelsen. 2015
![Page 13: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/13.jpg)
Region Östergötland
• Förpackning ska bestå av tätt primärkärl med tättslutande lock.
• Absorberande material i tillräcklig mängd ska placeras mellan primärkärl samt sekundärförpackning med tättslutande lock.
• Kontakta folkhälsomyndigheten och buda provlådan med ADR-certifierad chaufför till P4-lab i Stockholm efter etablerad kontakt.
”Packa provet rätt”
13 Folkhälsomyndigheten – ”Packa provet rätt”.Stockholm;Folkhälsomyndighet;2019
![Page 14: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/14.jpg)
Region Östergötland Foto: Eget 14
![Page 15: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/15.jpg)
Region Östergötland
• 0-5
• 6-10
• 11-15
• 16-20
• 21+
Mentometerfråga: Hur många patienter har provtagits i Sverige hittills i år pga misstanke om blödarfeber? (Inom ramen för beredskapsdiagnostiken via FoHM)
15
![Page 16: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/16.jpg)
Region Östergötland
Agens Antal frågeställningar per år
2016 2017 2018 2019 tom 8/5
Krim-Kongo blödarfebervirus 0 0 1 3
Hendravirus 0 0 0 0
Lassavirus 7 3 1 4
Marburgvirus 0 0 0 1
Nipahvirus 0 0 1 0
Ebolavirus 1 0 0 1
New World arenavirus 1 0 0 0
Rift-Valley fevervirus 0 0 2 5
Hur ofta uppstår misstanken?
Folkhälsomyndigheten, Andreas Bråve, Sandra Söderholm personligt meddelande
16
![Page 17: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/17.jpg)
Region Östergötland
• På grund av misstanke om krim-kongo hemorragisk feber överflyttas patienten till isoleringsrum på infektionskliniken
• Beslut tas av ansvarig läkare att antalet vårdpersonal som tar hand om patienten ska begränsas och att all vårdpersonal ska bära personlig skyddsutrustning.
28 januari
17
![Page 18: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/18.jpg)
Region Östergötland 18 Foto: Twitter, LAD humour
![Page 19: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/19.jpg)
Region Östergötland
Isoleringsvård
19
![Page 20: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/20.jpg)
Region Östergötland
Rekommendationer från 2015 - Vätsketät skyddsoverall alt. vätsketät operationsrock - Vätskeresistent huva med dok - Skyddsglasögon alternativt visir - Andningsskydd FFP3 och IIR
• FFP: Innebär skydd mot droppsmitta samt partiklar. Siffran anger säkerhetklassning varav 3 är säkrast
• IIR: Resistent mot vätskestänk. - Inre skyddshandskar med god passform, t.ex. sterila handskar samt yttre handskar på
dessa. - Stövlar alternativt vätsketäta skoskydd på fötterna.
Skyddsutrustning ”Personal protective equipment” (PPE)
20 Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
![Page 21: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/21.jpg)
Region Östergötland 21
Stövlar alt. vätsketät skoskydd
Skyddsglasögon alt visir
Vätsketät skyddsoverall
Vätskeresistent andningsskydd
Inre samt yttre handskar
![Page 22: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/22.jpg)
Region Östergötland
• En 23-årig gravid kvinna med influensaliknande symtom och misstänkt pyelonefrit inkommer till sjukhuset.
• Från ett lantligt område, nekade till fästingbett.
• Initialt utan respirator men blir intuberad och mekaniskt ventilerad tills patienten avled.
• Tre läkare, fyra sjuksköterskor samt en undersköterska insjuknar i krim-kongo hemorragisk feber efter vård av patienten.
Krim-Kongo Hemorragisk Feber, Ryssland
22 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
![Page 23: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/23.jpg)
Region Östergötland
Krim-kongo hemorragisk feber Ryssland
23
Index
Ssk infektion
Ssk infektion
Ssk IVA Usk infektion
Läkare IVA
Läkare infektion Läkare IVA Läkare
gynekologi/obstetrik
Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
![Page 24: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/24.jpg)
Region Östergötland
• Sjukvårdspersonalen arbetade i patientens rum utan skyddsglasögon och med enklare kirurgiska munskydd.
• Handskar, engångmasker och förkläde.
• Isoleringsrum utan negativt tryck.
25 Pshenichnaya NY, Nenadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis 2015 Apr; 33:120-2
![Page 25: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/25.jpg)
Region Östergötland
• Patient med lassafeber vårdad under 15 dagar med basala hygienrutiner
• 76 personer som möjligen kunnat exponeras för smitta, inga kontakter bedömda som hög risk
• Inga sekundärfall
Patient med lassafeber Sverige 2016
Absence of Nosocomial Transmission of Imported Lassa Fever during Use of Standard Barrier Nursing Methods Grahn et al Emerg inf dis 2018
26
![Page 26: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/26.jpg)
Region Östergötland
Varför ser riktlinjerna ut som de gör?
Texas Health Presbyterian Hospital, Dallas www.texashealth.org 27
![Page 28: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/28.jpg)
Region Östergötland Foto: Partido Animalista – PACMA (Creative commons licence)
29
![Page 29: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/29.jpg)
Region Östergötland
• Andningsskydd eller munskydd
• Skyddsutrustning som är heltäckande
• Avklädningsrutiner
Detaljer som varit omdiskuterade
Foto: Eget
30
![Page 30: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/30.jpg)
Region Östergötland
• ”Step down” istället för ”step up”
• Komplicerat att hålla flera olika rutiner och nivåer av personligt skydd aktuella och välövade samtidigt
• Kontinuerligt behov av träning i korrekt användning av PPE - Hur ofta?
• Om osäkerheten sprider sig – bibehåll en dialog och träna mer.
• Arbetsgivarens ansvar att säkerställa adekvat träning och att utrustning finns tillgänglig.
Hur kan vi resonera kring användningen av personlig skyddsutrustning?
31 Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker (AFS) 2018:4
![Page 31: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/31.jpg)
Region Östergötland
• 5 • 10 • 20 • 40 • 80
Mentometerfråga avfall: Hur många tunnor (60L) riskavfall genereras under en veckas vård av lindrigt sjuk patient med lassafeber?
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 32
![Page 32: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/32.jpg)
Region Östergötland
• Räkna med stora mängder avfall
• Exempel från vård av Lassapatient 2016 - Kring 40 riskavfallstunnor per vecka (60L)
• Måste finnas lokala rutiner kring hanteringen.
Avfallshantering
33
![Page 33: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/33.jpg)
Region Östergötland
• Avfallstunnor fylls till max 2/3.
• Innersäck försluts med buntband.
• Avfallstunnan förvaras tillfälligt på patientens hygienutrymme.
• Vid tid för förbränning desinficeras tunnan noggrant utvändigt, tas till ytterslussen och placeras där i en ren yttre avfallspåse.
• Denna försluts med buntband, samlas i ett transportkärl och förs manuellt till lokal förbränning.
Nuvarande rutin Linköping
34
![Page 34: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/34.jpg)
Region Östergötland
• Multilateralt avtal M317 giltigt till och med 31 dec 2020 • Efter detta troligen inklusion i ADR 2021
• Innebär att medicinskt avfall från vård av patient med
smittämnen ur kategori A (virus i riskklass 4, ex ebola, marburk, krim-kongo etc) kan transporteras på allmän väg.
• Avfallet klassificeras som UN3549 • Förpackas i innerförpackning – mellanförpackning-
ytterförpackning
Förändrat regelverk
35
![Page 35: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/35.jpg)
Region Östergötland
Förpackning
36 www.msb.se
![Page 36: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/36.jpg)
Region Östergötland
• Möjliggör extern förbränning av medicinskt riskavfall kategori A
• Avtal och rutiner måste utarbetas.
• Möjligt område för nationell samverkan?
Vad innebär detta?
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 37
![Page 37: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/37.jpg)
Region Östergötland
• Kommer kräva externt avtal för transport och förbränning
• Önskvärt att samordna nationellt
Möjlig framtida hantering
38
Riskavfall Tillfällig förvaring
Extern transport
Förbränning
![Page 38: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/38.jpg)
Region Östergötland
Provsvar från FoHM säkerhetslaboratorium: PCR positiv för krim-kongo virus IgM positiv för krim-kongovirus Dengue NS 1 antigen negativt PCR negativt Serologi negativt
Malaria Snabbtest+utstryk negativa
29 januari
39
Foto: FoHM Säkerhetslaboratorium, Folkhälsomyndigheten, Magnus Pehrsson
![Page 39: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/39.jpg)
Region Östergötland
Behandling
Understödjande behandling - vätska - antiemetika, motilitetshämmare - elektrolytsubstitution
- transfusion
- behandling av malaria - behandling av bakteriella coinfektioner
Lamontagne, Lancet 2017
![Page 40: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/40.jpg)
Region Östergötland
• Evidens saknas
• Om behandling ändå ges troligen kort fönster för att få effekt
• Långa leveranstider till Sverige
Ribavirinbehandling krim-kongo hemorragisk feber
Johnson et al Cochrane review 2018 Ergönül Emerg. Inf dis. 2018 41
![Page 41: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/41.jpg)
Region Östergötland 42
Experimentell behandling ebola
Zmapp – Ingen signifikant ökad överlevnad (Prevail II writing group NEJM 2016) TKM-Ebola - Ingen effekt Brincidofovir – Studier avbrutna Konvalecent plasma – Ingen effekt (van Griensven et al NEJM 2016;374:33-42) Favipiravir – Ingen effekt vid hög viremi (Sissoko et al PLOS medicine 2016) Vaccin (rVSV-ZEBOV) – Ringvaccinationsstudie (Henao-Restrepo Lancet 2015) Läkemedel som testas under pågående utbrott i Kongo: Remdisivir REGN3470-3471-3479 mAb114
![Page 42: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/42.jpg)
Region Östergötland
• Patienten förbättras gradvis med hjälp av understödjande behandling.
• Utskrives till hemmet 13 dygn efter insjuknande.
Fortsatt förlopp
Yadav PD, Thacker S, Patil DY, Jain R, Mourya DT. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Migrant Worker Returning from Oman to India, 2016. Emerg Infect Dis. 2017;23(6):1005-1008.
43
![Page 43: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/43.jpg)
Region Östergötland
• 2:4 medel från MSB via FoHM för fortsatt arbete: - Högisoleringsnätverket - Utveckling av transportförmåga - Omvårdnadskurs
• Möjligheter till nordiskt samarbete kring transport och högisoleringsvård
• Nivåstrukturering
Framtidsperspektiv
44 Foto: Transportkuvös, eget
![Page 44: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/44.jpg)
Region Östergötland
Nivåstrukturering
45
Nivå 1 “Högisoleringsenhet” Linköping, Malmö, KS Huddinge
Nivå 2 Universitetsklinik/Större sjukhus med infektionsklinik - Kapacitet -Intresse
- Geografiska hänsyn - Initialt omhändertagande i väntan på diagnostik (48h?)
Nivå 3 Mindre sjukhus med infektionsklinik - Initialt omhändertagande i väntan på transport (12h?)
![Page 45: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/45.jpg)
Region Östergötland
• Förenklad och snabbare transportmöjlighet med möjlighet att transportera från hela landet
• Utlokalisering av isoleringskuvöser på strategiska platser • ”Akutteam” för att snabbt stötta upp pågående vård • Internationell transportkapacitet? ”Medevac” • Förstärkt civil-militär samverkan • Forskning kopplat till området • Fortsatt internationell (Nordisk/EU) samverkan • Formalisering av uppdrag kring högisoleringsvård & transport
Visioner
46
![Page 46: Om blödarfebern kommer… - Infektion.net](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022071303/62ccc4853d30b86a94459126/html5/thumbnails/46.jpg)
Region Östergötland
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn 47