Om pancreas & galle

Jon Arne Søreide

Avdeling for gastroenterologisk kirurgi

Stavanger universitetssjukehus

Emnekurs i gastroenterologi – Februar 2015

…i glimt og kommentarer

Pancreas problematikk Plager / symptomer / kliniske funn / tilfeldig funn

hos pasient ”på kontoret ”

Pankreatitt ? Lesjon / tumor i pancreas ?

Akutt pankreatitt

”Kronisk” pankreatitt

Etiologi: o Gallestein ? o Alkohol ? o Medikamenter ? o Annet ( pHPT, hypertriglyseridemi…) Alarm-symptomer : o Vekttap o Nyoppstått DM ? o Ikterus ?

Tidl. akutt pankreatitt ? Kjent smerteproblematikk ? Tidl. bildediagnostikk av pancreas ? Funksjons svikt ? • Eksokrin -> vekttap, steatorré • Endokrin -> blodsukker / DM

Klinisk mistanke Tilfeldig funn

Henvisning til spes. helsetjenesten ?

• Innleggelse som ”ø.hj.” ?

• Henvising til bildediagnostikk ?

• Henvisning til spes. poliklinikk ?

– all relevant info formidles

• (inkl. Bildediagnostikk ; bildefiler overføres SUS )

”Den gode henvisning”…

Vurderinger ved svulster i pancreas

• Tilfeldig funn eller symptomatisk klinikk ?

• Alder og kjønn?

• Typiske trekk, sannsynlig type svulst?

• Operabel pasient?

• Resektabel svulst?

Årsaker til “svulst” i pancreas

Anatomisk varianter Pancreas anulare Pancreas divisum

Inflammasjon Akutt pankreatitt

Kronisk pankreatitt Autoimmun pankreatitt

Periampulære tumores Pancreas cancer

Distalt cholangio-ca Ampulle/duodenum

cancer

Cystiske lesjoner IMPN

Serøse Mucinøse

Sjeldne lesjoner Lymfom

Sekundære metastaser

Klinikk • Nylig pankreatitt –> pseudocyste

• Mucin i ampullen –> IPMN

• Smerter, vekttap, ikterus, DM u/risikofakt –> PDAC

• Immunologisk sykdom –> AIP

• Sentral kalsifisering på CT –> serøs cyste(SCN)

• Ung kvinne –> solid pseudopap. neoplasi(SPN)

• Endokrine sympt –> pNET ( Insulinom, glukagonom,

gastrinom..)

Biokjemi

• Lipase – pankreatitt, uspesifikk

• IgG4 – autoimmun pankreatitt (±)

• CEA – positiv ved cancer, uspesifikk

– CEA i cystevæske: mucinøs tumor

• CA 19-9 – stase, cancer ±, uspesifikk

• Cromogranin A – nevroendokrin tumor ±

Billeddiagnostikk

• CT

• MR

• EUS

• UL

• PET

• Tre-fase, pancreas protokoll

• Supplement til CT (cyster?)

• EUS med FNA

• Begrenset rolle

• Begrenset/ingen rolle

alder

30 40 50 60 70 80 90

Pseudocyste

Mucinøs cyste

Serøs cyste

IPMN

PDAC Alder

Kjønn

Menn

• Pseudocyster (3x)

Kvinner

• Serøse cyster (2x)

• Mucinøse cyster (8x)

• Solid pseudopapillær neoplasi

IPMN PDAC

Lokalisasjon i pancreas

uncinatus

caput

corpus

cauda

PDAC

IPMN

Serøs cystisk

Insulinom

Pseudocyster

Solid pseudopapillære

tumores

mucinøs cystiske

…relasjon til pankreas-gangen

Malignitetspotensiale

(ingen ) veldig lavt veldig høyt (sikker cancer)

PDAC

Pseudocyste Mucinøse lesjoner

IPMN >3 cm IPMN <3 cm

Serøse cyster

SPN

Pankreatitter

Insulinom

Mistanke pankreascancer:

helsedirektoratet.no/publikasjoner/

”Fast facts”

• 95% av alle cancere i pancreas er duktale

adenokarsinom

• Ca 15% av alle svulster er cystiske

• NET utgjør <1% av alle pancreas tumores

• Ofte INGEN vevsdiagnostikk FØR kirurgi

– 10-15% viser ”benign” histologi etter reseksjon

Behandlingsvalg

• Whipple/PPPD: maligne tumores i caput

• Distale ±splenektomi: maligne i corpus/hale

• Enukleasjon: ved non-maligne, defineret

lesjoner (Insulinom etc)

• Observasjon: ved lavmaligne, lavrisiko lesjoner

Basert på

• Operabilitet

• Resektabilitet

• Entitet

• Symptomer/risiko

• Lokalisasjon

ECOG status, alder, ASA

Karstruktur ± metastaser

Benign vs malign

Ingen vs plager

Caput, corpus, cauda

Gillen S et al, PLoS Med. 2010: Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer:

a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages.

Pancreas cancer

10-20% Resektable

Median overlevelse 16-24 mnd 5-års overlevelse ≈15%

30-40% Lokalavansert

Ikke-resektable Median overlevelse 6-12 mnd

50-60% Metastatisk sykdom ved

diagnostidspunkt Median overlevelse 5-9 mnd

Pancreatoduodenectomi

Klassisk ”Whipple” opr. PPPD

Fastlegens rolle

helsedirektoratet.no/publikasjoner/

1 Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + ev. adjuvant kjemoterapi)

følges pasientene videre av sin fastlege. Fokus bør legges på vurdering av

allmenn- og ernæringstilstand.

2 Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall

mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale

rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver

Hvordan fjerner man galleblæren ? «... kan jeg finne´n , så kan jeg få´n ut....»

”when in doubt– take it out ??? ”

Gallesykdom Ukomplisert sykdom

Komplisert sykdom

o Gallesteinsanfall

o Kolecystitt

o Galleblære empyem/-abscess

o Gallegangskonkrementer

o Kolangitt

Akutt ”galleanfall” Innleggelse ø.hj ? Beh. i alm.praksis ?

Analgetika Antibiotika ±

UL l/g Blodprøver

Analgetika Antibiotika ±

UL l/g

Verre Bedre –> Bra Bedre –> Bra Verre –> Dårlig

Kolecystektomi under samme opphold ?

Kolecystektomi som akutt opr [dag]

Perkutan galleblæredrenasje

Elektiv kolecystektomi i rolig fase

Gjentatte smerteanfall / kolecystitter Episode med ikterus

Duct.choledochus konkrementer

MRCP ? ERCP ?

Kolecystektomi – aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater i Norge

02,5

57,510

12,515

17,520

22,525

30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år

1990 1994-96 2000-02

02,5

57,510

12,515

17,520

22,525

30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år

Menn Kvinner

Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8, 2004

helsenorge.no

Naturlig forløp etter et gallesteinsanfall:

1 ≈ 50% nytt anfall innen ett år

2 ≈ 1/3 får ikke flere anfall de neste 10 årene.

3 Hvert år får 1 av 100 personer som har gallesteinsanfall betennelse i galleblæren (kolecystitt).

4 Dersom du får gallesteinsanfall ofte, vil du sannsynligvis fortsette å få dem ofte. Hvis du har

sjeldne anfall vil du sannsynligvis fortsette å få dem sjelden.

5 Ubehandlet galleblærebetennelse er farlig. Det kan utvikle seg til infeksjon av gallegangene eller

bukhinnebetennelse. Oppsøk lege dersom du har tegn på galleblærebetennelse.

• Sannsynligheten for å få gallestein øker etter fylte 40 år

• Kvinner > menn

• Risikofaktorer : fedme, graviditet, raskt vekttap (slankediett) eller når en spiser mye fet mat

kun har hatt ett gallesteinsanfall

Kolecystektomi i Norge

0

2750

5500

8250

11000

13750

0

25

50

75

100

1990 1994-1996 2000-2002

Antall kolecystekt % lap.skopisk

%

Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004

helsenorge.no

Får du gjentatte gallesteinsanfall, bør galleblæren fjernes. De fleste klarer seg fint uten galleblæren.

Kikkhullskirurgi er den beste metoden for de fleste.

Med kikkhullskirurgi er det litt lavere sannsynlighet for komplikasjoner under operasjonen. Pasienten får flere små arr i stedet for ett langt.

Når galleblæren er fjernet, slutter kroppen å lage gallestein. Hos flere enn 9 av 10 pasienter forsvinner smerten etter operasjonen. De resterende har plager på grunn av komplikasjoner av operasjonen, oversett gallestein, eller fordi plagene ikke skyldtes gallestein.

Med komplikasjon av gallesteinsoperasjon menes

1 allergisk reaksjon på narkosen

2 infeksjon i operasjonssåret

3 blødning/gallegangslekkasje under eller etter operasjonen.

Svært få mennesker dør som komplikasjon av gallesteinsoperasjon. Studier har vist at 7 av 1000 pasienter dør ved åpen kirurgi, og færre enn 1 av 1000 pasienter ved kikkhullskirurgi.

Gallekirurgi og gallegangsskader i Norge 1999 - 2002

0

1000

2000

3000

4000

5000

0

0,095

0,19

0,285

0,38

0,475

1999 2000 2001 2002

Tittel

Antall Kolecystekt

%

Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004

Vurdering for kolecystektomi

• Alder & kjønn

• Andre relevante sykdommer / medikamenter/ funksjonsnivå

• Tidligere operert i abdomen

• ”Galle historie”

– Anfallhyppighet, - varighet

– Febrilia i relasjon til anfall

– Ikterus/”mørk urin-lys avf” i rel til anfall

– Effekt av NSAIDs / analgetica

– UL-us: Når ? Funn ? Hvor ?

– Andre rel us utført; gastroskopi, koloskopi… ?

– Aktuelle lab prøver: Hgb…CRP…Bilirubin, ALAT,ASAT,ALP, Kreatinin

Gallesteinssykdom

Etter kolecystektomi

10–30% av pasientene har fortsatt

de samme ”gallesmertene”

”Post-kolecystektomi-syndrom”

Jon Arne Søreide

Avd. for gastroenterologisk kirurgi Stavanger universitetssjukehus