oma case vania
DESCRIPTION
lkjkljTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Periode 01 Desember 2014 03 Januari 2014
Otitis Media Akut Stadium Perforasi
Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Disusun oleh,
Vania Amalia Agatha, S.Ked10.2013.244FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2014LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama
: Vania Amalia Agatha
Tanda tangan:
NIM
: 11-2013-244
Pembimbing: dr.Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
1. IDENTITAS PASIENNama
: Tn. NTanggal lahir: 20 Juli 1972Umur
: 42 tahun
Jenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat
: Sambung RT 02 RW 01 Undaan, KudusStatus
: Menikah
Pendidikan: SLTP
Agama
: Islam
No. RM: 1781992. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Selasa tanggal 23 Desember 2014 pukul 13-00 WIB di Poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Keluhan Utama
Telinga kanan keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sudah 5 hari. Cairan yang keluar berwarna kekuningan dan berbau tetapi tidak menyengat. Os mengatakan bahwa keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan ini disertai dengan pendengaran berkurang dan suara gemerbek. 2 hari sebelum keluar cairan Os merasakan telinga kanan terasa sangat nyeri dan disertai demam. 5 hari sebelum keluar cairan pasien merasakan rasa penuh di telinga kanan. Setelah keluar cairan, nyeri telinga tidak dirasakan lagi dan demam menurun. 2 minggu yang lalu pasien batuk dan pilek selama 5 hari. Tidak ada keluhan pada telinga kiri.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, mengorek- ngorek telinga, kemasukan benda asing pada telinga, dan pusing berputar di sangkal. Keluhan sering nyeri menelan, hidung sering gatal, bersin dan tersumbat secara bergantian juga disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sekarang dialami keluarga disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang petani Biaya pengobatan ditanggung pribadi Kesan ekonomi cukup3.PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status gizi
: Cukup
Nadi
: 88 x/ menit
Tensi
: 120/80 mmHg
RR
: 20 x/ menit
Suhu
: 37.0 oCKepala Dan Leher
Kepala
Mesocephal
Wajah
Simetris
Leher anterior
Pembesaran KGB (-)
Leher posterior
Pembesaran KGB (-)
Status Lokalis
a.Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra Sinistra
AurikulaBentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Oedem (-)Bentuk normal
Nyeri Tarik (-)
Oedem (-)
PreaurikulaNyeri tragus (-)
Fistel (-)
Abses (-)Nyeri tragus (-)
Fistel (-)
Abses (-)
RetroaurikulaNyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Hiperemis (-)
MastoidNyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)
Benjolan (-)
Hiperemis (-)
CAESekret mukopurulen (+)Berbau (+)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Corpus alienum (-)Sekret mukopurulen (-)
Berbau (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Corpus alienum (-)
Membran Timpani
DextraSinistra
PerforasiPerforasi sentral 2mm tepi tidak rata, hiperemis (+)(-)
Warna Hiperemis (+)Putih keabu- abuan seperti mutiara
Cone of light-(+) arah jam 7
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
a. Toyn Bee Test
: AD (+), AS (-)
b. Valsava Test
: AD (+), AS (-)
Kesan
: Fungsi tuba eustachius AD tergangguc. Reservoir Test
: AD (-)(Kesan: Tidak ada komplikasi ke mastoiditisd. Penala
:
i. Rinne ( AD (BC>AC), AS (AC>BC)
ii. Webber (lateralisasi ke telinga kanan iii. Swabach ( AD memanjang, AS normal
Kesan ( AD (CHL)
b.Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
DextraSinistra
HidungBentuk (N), inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)
Sekret
MukosaMukoserous
Merah mudaMukoserous
Merah muda
Konka
MediaMerah muda
Pembesaran (-)Merah muda
Pembesaran (-)
InferiorMerah muda
Pembesaran (-)Merah muda
Pembesaran (-)
Meatus
Media Merah muda Merah muda
Inferior Merah muda
Merah muda
Septum Deviasi (-)
Massa(-)(-)
Pemeriksaan rutin khusus hidung :_ tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
C. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal Merah muda
GinggivaMerah muda
Gigi GeligiLengkap, Gangren (-), Karies (-)
Palatum durum & molleMerah muda, gambaran palatum bombans (-)
Lidah 2/3 anteriorMerah muda
Tonsil
DextraSinistra
UkuranT1T1
PermukaanRata Rata
WarnaMerah mudaMerah muda
KriptaTidak melebarTidak melebar
Detritus(-)(-)
Fiksatif(+)(+)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Orofaring
Arkus faringSimetris, merah muda
Palatum durum & molleMerah muda
Dinding posterior orofaringMerah muda
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab darah rutin (Hb, Ht, leukosit, Trombosit)
2. Kultur dan sensitivitas test (bila perlu)
3. Audiometri (bila perlu)
4. X foto Mastoid5. RESUME
A. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan utama : Otorea ADb. Riwayat penyakit sekarang :
Otorhea 5 hari ini, tinnitus low frekuensi AD (+), hearing loss AD (+), foetor ex oto (+) Riwayat telinga terasa penuh (+), otalgia (+), febris (+)
Causative factor : ISPA
Riwayat mengorek telinga (-), trauma telinga (-), kemasukan benda asing (-)
c. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat ISPA diakui
Riwayat alergi disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
d. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
e. Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi cukup
B. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala leher : Dalam batas normal
b. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga AD
CAE ( sekret mukopurulen (+) MT ( perforasi (+) sentral 2mm tepi tidak rata, hiperemis
Pemeriksaan rutin khusus telinga AD
Reservoir Test (-) ( kesan tidak ada kecurigaan mastoiditis
Valsava test
Toyne bee test Kesan : fungsi tuba eustachius terganggu
Test penala ( CHL AD
c. Hidung : dalam batas normald. Tenggorok : dalam batas normal
6. DIAGNOSA BANDING
1. OMA stadium perforasi AD 2. OE CAE sirkumkripta AD 3. OMSK eksaserbasi akut AD4. Mastoiditis akut AD
7. DIAGNOSA SEMENTARA
OMA stadium perforasi AD 8. DIAGNOSA PASTI
Belum ada
9. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
10. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE AD2. Medikamentosa
Antibiotic adekuat
Antiinflamasi
3. Operatif
Timpanoplasty (bila perlu)11. KOMPLIKASI OMSK
Intracranial
a. Meningitis b. Ensefalitis
c. Abses otak
Sistemik
Sepsis1