STATUS PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama : An. IR Umur : 12 thnJenis Kelamin : Laki - LakiAlamat : CikarangDatang ke Poli: 18-05-2015No RM : 182.22.67

ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan Utama: Keluar Cairan berwarna hijau pada telinga kiri Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari SMRS pasien merasa sangat nyeri pada telinga kiri dan disertai keluar cairan dari telinga kiri. Cairan yang keluar berwarna kehijauan sedikit kental, berbau, darah (-). Sejak 1 bulan yang lalu merasa kurang pendengaran pada telinga sebelah Kiri. Saat ini, demam (-), pilek (-), bersin-bersin (-), batuk (-), hidung tersumbat (-), Nyeri tenggorok (-) Nyeri menelan (-)

Keluhan tambahan : merasa pusing berputar Mual (-) muntah (-) Nyeri saat membuka mulut (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan keluar cairan dari telinga kiri dirasakan sejak usia 4 tahun. Awalnya cairan berwarna jernih, konsistensi cair, tidak berbau kemudian berubah menjadi kehijauan dengan konsistensi kental. Tidak selalu dalam keadaan demam dan batuk pilek. Terdapat daging tumbuh pada telinga kiri Pasien pernah dirawat 5 hari di RS Cibitung saat usia 4 tahun Menurut ibu pasien daging tumbuh sudah di potong di RS Cibitung. Riwayat asma,alergi : disangakal Riwayat trauma pada daerah kepala dan leher : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan : Pada usia 4 tahun, pasien pernah mendapatkan pengobatan berupa obat tetes telinga, namun tidak mengurangi keluhan. (?)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Riwayat mengorek kuping : sering

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: Sakit Sedang Kesadaran: Compos Mentis Tanda vital :TD : 120/80 mmHg RR: 18 x/menitHR : 88 x/menit Suhu: 37.2 C Kepala Mata: Konjungtiva: Pucat (-) , Sklera : Ikterik (-), Nystagmus (-)

Wajah : Dbn Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks: Jantung dan paru = Dalam Batas Normal Abdomen: Dalam Batas Normal Ekstremitas: Akral Hangat, Perfusi Baik

STATUS LOKALIS THT

Pemeriksaan Telinga PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun TelingaBentuk dan ukuranDbnDbn

Hematoma(-)(-)

Edema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Kelainan Metabolik(-)(-)

Nyeri tarik(-)(-)

Nyeri Tekan Tragus(-)(-)

Furunkel(-)(-)

Fistula(-)(-)

Nyeri tekan retroaurikula(-)(+)

Liang dan Dinding TelingaCukup Lapang LapangLapang

Sempit

Hiperemis(-)(-)

Edema (-)(-)

Furunkel(-)(-)

Kolesteatoma(+)(-)

Sekret/SerumenBau (-)(+), busuk (Bau khas kolesteatoma)

Warna(-)Kehijauan

JumlahAda (serumen)Banyak

Jenis(-)Mukopurulen, pulsasi

Membran Timpani

Sebelum dibersihkan: sulit dinilaiSesudah dibersihkan: MT intak.Perforasi Subtotal

Warna(-)Putih Suram

Refleks Cahaya(-)(+), berkurang

Bulging, Retraksi(-)(-)

Gambar Membran Timpani

DextraSinistra

MastoidTanda Radang(+)(-)

Fistel(+)(-)

Sikatrik(-)(-)

Nyeri tekan(+)(-)

Nyeri Ketok(+)(-)

Tes Garpu TalaRinnePositifPositif

SchwabachMemendekSama dengan pemeriksa

WeberLateralisasi kearah sehat

KesimpulanTuli Sensorineural Telinga Kanan

Pemeriksaan hidung Hidung kananHidung kiri

Hidung luarBentuk (dbn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)Bentuk (bdn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasidbn, ulkus (-)dbn, ulkus (-)

Cavum nasiCukup lapang,mukosa hiperemis (-)Cukup lapang,mukosa hiperemis (-)

Septum nasiDeviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus (-)Deviasi (-), benda asing(-), perdarahan (-), ulkus (-)

Konka nasi inferiorEutrofi, edema (-), mukosa hiperemi (-), livid (-), sekret (-)Eutrofi, edema (-), mukosa hiperemi (-), livid (-),sekret (-)

Meatus nasi mediaMukosa hiperemis (-),Sekret (-), massa (-)Mukosa hiperemis (-),Secret (-), massa (-)

Pemeriksaan Sinus ParanasalDekstraSinistra

Palpasi sinus maksila dan frontal(-)(-)

Pemeriksaan Mulut dan Orofaring PemeriksaanKelainan

Trismus(+)

BibirMiring ke arah kiri

LidahMerah muda, Coated tongue (-) Deviasi ke arah kanan (+)

UvulaSimetris, edema (-)

Arkus Faring Simetris

Dinding faringMukosa hiperemi (-), membran (-), granul (+)

Tonsila palatinaHiperemia (-), ukuran T1-T1, Kripte melebar (-), detritus (-)

Laringoskopi Indirek

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

EpiglotisBentuk

Warna

Edema, Massa

Pinggir rata/tidak

Aritenoid Plika ventrikularis Plika VokalisWarna

Edema, Massa

Gerakan

Sinus piriformisMassa

Sekret

PEMERIKSAAN MOTORIK NERVUS FASIALIS (N.VII) PERIFER:Metoe House-Brackmann:1. m. frontalis Mengangkat alis ke atas = 12. m. sourcilier Mengerutkan alis = 23. m. piramidalis Angkat & kerutkan hidung ke atas = 14. m. orbikularis okuli Pejam mata sekuatnya = 15. m. zigomatikus Tertawa lebar sehingga tampak gigi = 26. m. levator komunis Memoncongkan mulut ke depan sampai terlihat gigi = 17. m. businator Menggembungkan kedua pipi = 18. m. orbikularis oris bersiul = 19. m. triangularis Tarik kedua sudut bibir ke bawah = 110. m. mentalis Memoncongkan mulut yg tertutup rapat ke depan = 1

5

7 menggembungkan pipi

Total skor : 12/30 = 40%Grade: Rare dysfuntionKesan: Terdapat kelumpuhan saraf fasialis perifer kanan dengan House-Brackmann (HB) derajat IV.

Metode Freyss : Pemeriksaan fungsi saraf fasialis perifer kanan dengan metode Freyss didapatkan nilai fungsi motorik otot-otot wajah 10, tonus otot 12, sinkinesis 4, fungsi motorik pada gerakan emosi 1 dan tidak ditemukan hemispasme, total nilai 27. Kesan: Terdapat kelumpuhan nervus fasialis kiri perifer setinggi infra korda dengan fungsi motoric terbaik 70 % TEST KESEIMBANGAN:Sisem VestibularSistem

Romberg Romberg dipertajam

Disiadokinesia

ResumeAnamnesis: Wanita, usia 37 tahun, datang dengan keluahan nyeri telinga dan telinga keluar cairan. Keluar cairan mukopurulen dari telinga kanan sejak 7 hari yang alu, warna kuning kehijauan, berbau. Riwayat mual (+) muntah (-). Riwayat penyakit dahulu pasien sudah sering mengalami telinga berair sejak SD.Pemeriksaan Fisik:Telinga : AD : -Terdapat sekret pada liang telinga berupa mukopurulen - Terdapat perforasi total membran timpani, terdapat kolesteatom di marginal kuadran I,III membran timpaniAS: Membran timpani utuh, Terdapat jaringan granulasi. Sekret (-)Diagnosis Utama: - Otitis Media Supurativa Kronis AD tipe Maligna fase aktif dengan suspek komplikasi intracranial- Parese N. VII perifer kanan- Fistel RAD

Diagnosis Banding: -

Pemeriksaan Anjuran: 1. Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga2. Pemeriksaan Radiologi berupa radiologi konvensional/posisi schuller3. Pemeriksaan pendengaran dengan tes penala atau audiometri4. Pemeriksaan darah lengkap (DL), Hemostasis (BT,CT,PT,APTT), Fungsi hati (SGOT,SGPT), Fungsi ginjal (Ur,Cr) dan GDS untuk persiapan timpanoplasti 5. CT Scan Mastoid + Brain CT

Rencana Terapi Non-Medikamentosa:1. Makan, minum dan istirahat yang cukup2. Menjaga hygiene daerah telinga, Tidak mengorek telinga terlalu dalam3. Menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi dan dilarang berenang

Rencana Terapi Medikamentosa:1. H2O2 3% 2 x 5 gtt AD2. Tarivid Otic 2x 7 gtt AD3. Levofloxacin 500mg 1x1 4. K diclofenac 3x15. Timpanoplasti untuk telinga kanan

Hasil pemeriksan laboratorium pada tanggal 5 Mei 2014 :Nilai normal

HEMATOLOGI :Leukosit: 6.56 ribu/mm3HITUNG JENIS :Neutrofil : 50.6%Limfosit : 36.3%Monosit : 9.9%Eosinofil : 2.4%Basofil : 0.8%Eritrosit : 5.51 juta/ulHemoglobin : 15.6 g/dLHematokrit : 49%MCV : 88.3fLMCH : 32.1pgMCHC : 32.1%RDW-CV : 11.53%Trombosit : 289 ribu/mm3LED : 18 mm HEMOSTASISMasa Perdarahan/BT : 3 menitMasa Pembekuan/CT : 6 menitPT : 12,3 detikINR : 0.97 detikControl : 14.2 detikAPTT OS : 30 detikAPTT control : 34.3 detikKIMIA KLINIK GDS : 97SGOT : 18SGPT : 13Ureum : 15Kreatinin : 0.75-10 ribu/mm3

50-70%25-40%2-8%2-4%0-1%3,6-5,8 juta/ul12,0-16,0g/dl35-47%80-100fL26-34pg32-36%11,5-14,5%150-440%0-20 AC , Gap (-), Ambang dengar : db, AS: Ambang dengar dB Kesan: Tuli sensorineural derajat sedang telinga kanan

Prognosis Quo ad Vitam: dubia Quo ad Sanam: dubia Quo ad Fungsionam : dubia et malam