onderzoeksrapport söderblomplaats v1.1 def · 2019. 9. 12. · onderzoeksrapport brand...
TRANSCRIPT
-**
ONDERZOEKSRAPPORT
Brand Söderblomflat Rotterdam
12 oktober 2017
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 4
©Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond
Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt, op welke wijze
dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.
Colofon
In opdracht van:
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond
Postbus 9154
3007 AD Rotterdam
Onderzoekers:
K.F. van Veen
J.G. de Rooij
L. Berning
Opsteller rapport:
R.F. van Werkhoven
Foto’s en illustraties:
Team Brand- en Incidentonderzoek VRR/VRZHZ
Rémon Duivestein, Media TV
Status:
Versie 1.1 (vastgesteld maart 2018) Eindverantwoordelijk: Drs. ing. O.A. Strotmann, MCDm
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 5
VOORWOORD
Voor u ligt het onderzoeksrapport van de brand in de Söderblomflat aan de
Söderblomplaats in Rotterdam op 12 oktober 2017. Het doel van dit rapport is om
antwoorden te geven op vragen over het ontstaan en het verloop van de brand en de
effecten daarvan.
Onderzoek doen helpt de brandweer om te leren van incidenten en om de brandweerzorg
veiliger en effectiever in te richten. Deze onderzoeksresultaten zijn niet bedoeld of geschikt
om te verantwoorden, aansprakelijkheid vast te stellen of om een schuldvraag te
beantwoorden. Hiervoor wordt verwezen naar onderzoeken door andere partijen.
Olav Strotmann,
Afdelingshoofd Operationele Voorbereiding
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 6
SAMENVATTING
Op 12 oktober 2017 ontstaat brand op de zevende etage van een woongebouw aan de
Söderblomplaats in Rotterdam. Hierbij raken zeven personen gewond en komt een 62-
jarige bewoner om het leven. De rook verspreidt zich snel naar de hoger gelegen etages en
de brandweer besluit om alle woningen boven de brand te ontruimen. De brand leidt tot
een grootschalige inzet van hulpdiensten en heeft veel impact op de omgeving.
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in het ontstaan van de brand, de
rookverspreiding en de gevolgen hiervan voor de bewoners en de hulpdiensten. Dit om
toekomstige incidenten te voorkomen en het aantal slachtoffers en schade te verminderen.
Samenvattend kunnen de volgende onderzoeksvragen worden beantwoord:
1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?
De brand is vermoedelijk ontstaan door een waxinelichtje of een kaars.
Aanwijzingen voor een technische oorzaak of brandstichting werden niet
aangetroffen. In de brandwoning was sprake van een verhoogd brandrisico door
grote hoeveelheden papier en spullen. Dit heeft bijgedragen aan een snelle
branduitbreiding en rookontwikkeling in de woning.
2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren
speelden daarbij een rol?
De toegangsdeur van de brandwoning stond tijdens de brand open. Hierdoor
verspreidde de rook zich snel naar de inpandige gang en hal. De liftschacht grenst
aan deze hal en is niet rookwerend afgescheiden. Door luchtstromen in de
liftschacht kon de rook zich snel verspreiden naar hoger gelegen etages. Hier drong
de rook via brievenbussen en ventilatieopeningen de woningen binnen.
3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van
invloed?
De brandweer werd gealarmeerd voor een standaard woningbrand. Kort daarop
blijkt dat het incident door de rookverspreiding veel groter is en worden de
hulpdiensten overvraagd. De brandweer blust de brand om verdere verspreiding
van rook tegen te gaan, en richt zich daarna op de redding en evacuatie.
Het gebouw heeft geen brandweerlift en de lift staat vol rook. Hierdoor moet de
brandweer via het vluchttrappenhuis naar de brand. Dit vluchttrappenhuis wordt
tegelijkertijd gebruikt door bewoners om het gebouw te ontvluchten. Hier is het
trappenhuis niet op berekend waardoor de ontvluchting en eerste brandweerinzet
worden vertraagd en bemoeilijkt.
Omdat de rook zich verspreidt naar verschillende woningen boven de brand, besluit
de brandweer om alle woningen te ontruimen. Hierbij worden een aantal oudere
en slapende bewoners aangetroffen met rook in de woning. De brandweer wordt
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 7
geconfronteerd met een zware en complexe inzet en heeft veel werk om alle
gewonde en verminderd zelfredzame bewoners naar beneden te helpen en alle
benodigde materialen en gereedschappen naar boven te brengen.
4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en
voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?
Na de brand zijn - met uitzondering van de vluchtbalkons - geen afwijkingen
geconstateerd van de bepalingen voor bestaande bouw in het Bouwbesluit 2012.
Dit is het minimale brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen.
De Söderblomflat is een woongebouw met een grote vertegenwoordiging van
kwetsbare groepen bewoners in relatie tot de bestemming van zelfstandige
bewoning. De brand op 12 oktober heeft aangetoond dat een kwetsbaar gebouw
met een laag voorzieningenniveau in combinatie met groepen kwetsbare
gebruikers met een laag risicobewustzijn, snel leidt tot een stapeling van risico’s.
Hierdoor kan een kleine beheersbare brand grote ongewenste gevolgen krijgen.
Brandveiligheidsvoorzieningen en -concepten lijken hiermee niet langer afgestemd
op de risico’s en mogelijkheden van zelfredzaamheid van oudere en/of
hulpbehoevende mensen. De verwachting is dat dit, naarmate ouderen en mensen
met een beperking langer zelfstandig thuis blijven wonen, vaker zal gaan
plaatsvinden. Feitelijk geldt dat als de zorg en hulpbehoevendheid van bewoners
toeneemt, ook brandveiligheidsvoorzieningen daarop moeten worden aangepast.
Kort samengevat wordt gesteld dat het wettelijke brandveiligheidsniveau in dit
soort situaties ontoereikend is om een veilige en beheersbare situatie voor
bewoners en een efficiënt brandweeroptreden mogelijk te maken. Risicobewustzijn
bij eigenaren en bewoners ontbreekt en de Söderblomflat is geen uitzondering.
Op grond van voorgaande geldt dat een regelgerichte benadering niet toereikend is en dat
een risicogerichte benadering moet worden gekozen met onderstaande aanbevelingen:
A. Vergroot het risicobewustzijn van bewoners en verhuurders op het gebied van
brandgevaarlijke situaties in en rond woningen.
B. Investeer in bouwkundige en installatietechnische voorzieningen die grootschalige
rookverspreiding bij brand tegengaan. Voorzie daarnaast alle woningen van een
automatische rookmelder en controleer deze periodiek op een goede werking.
C. Voorzie in duidelijke instructies voor bewoners wat zij moeten doen in geval van
brand bij zichzelf of bij de buren. Pas de hekwerken op de vluchtbalkons aan op de
minimaal benodigde vrije doorgang en hoogte en zorg dat deze gemakkelijk kunnen
worden geopend. Voorzie in een goede openbare verlichting bij deze hekwerken.
D. Investeer in voorzieningen die een snel en effectief optreden van de brandweer op
een hoger gelegen verdieping mogelijk maakt (brandweerlift, toetreding e.d.).
E. Actualiseer het regionale inzetplan van de brandweer voor complexe en hoge
gebouwen aan de hand van de laatste inzichten en ervaringen op gebied van
grootschalige rookverspreiding, -ontruiming en -ventilatie en beoefen dit.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 8
Inhoud
Voorwoord ............................................................................................................................... 5
Samenvatting ........................................................................................................................... 6
1. Inleiding ............................................................................................................................ 9
1.1 Aanleiding ...................................................................................................................... 9
1.2 Doel ............................................................................................................................... 9
1.3 Afbakening, afstemming en samenwerking .................................................................. 9
1.4 Onderzoeksopzet en -verantwoording ....................................................................... 10
2. Toedracht: Beschrijving incident ................................................................................... 11
2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats Rotterdam ............................................................. 11
2.2 Incidentverloop ............................................................................................................ 11
2.3 Inzet brandweer .......................................................................................................... 12
3. Bevindingen onderzoek en evaluatie ............................................................................ 16
3.1 Ingewonnen informatie en kenmerkenschema .......................................................... 16
3.2 Gebouwkenmerken ..................................................................................................... 17
3.3 Menskenmerken ......................................................................................................... 19
3.4 Brandkenmerken ......................................................................................................... 20
3.5 Interventiekenmerken................................................................................................. 22
3.6 Omgevingskenmerken................................................................................................. 23
4. Analyse en aanbevelingen ............................................................................................ 25
4.1 Analyse ........................................................................................................................ 25
4.2 Aanbevelingen ............................................................................................................. 28
Bijlagen ................................................................................................................................... 29
Bijlage A. Plattegrond brandverdieping .............................................................................. 30
Bijlage B. Tijdlijn ................................................................................................................... 31
Bijlage C. Fotomap ............................................................................................................... 32
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 9
1. INLEIDING
1.1 Aanleiding
Op donderdagavond 12 oktober 2017 ontstaat omstreeks 22.00 uur brand in een
appartement op de zevende etage van een woongebouw aan de Söderblomplaats in
Rotterdam. Bij deze brand raken zeven personen gewond en komt de 62-jarige bewoner
om het leven. De rook afkomstig van de brand verspreidt zich snel naar de hoger gelegen
etages van het twintig verdiepingen tellende gebouw. Op grond hiervan besluit de
brandweer om alle woningen op de bovenliggende verdiepingen te ontruimen. Veel
bewoners kunnen pas de volgende dag weer terug naar hun woning. De brand en de
daarmee gepaard gaande rookverspreiding leidt tot een grootschalige inzet van
hulpdiensten en heeft een grote impact op de omgeving. Voor de brandweer is dit
aanleiding om nog diezelfde avond een onderzoek te starten naar de oorzaak van deze
brand en de gevolgen hiervan.
1.2 Doel
Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in het ontstaan van de brand, de
rookverspreiding en de gevolgen hiervan voor de bewoners en de hulpdiensten.
De Brandweer Rotterdam-Rijnmond verricht structureel onderzoek naar oorzaken van
branden en de gevolgen hiervan. Dit met als doel om kennis te verzamelen zodat
toekomstige incidenten kunnen worden voorkomen en het aantal slachtoffers en schade
kan worden verminderd.
1.2.1 Onderzoeksvragen
Op basis van bovenstaande zijn de vier volgende onderzoeksvragen geformuleerd:
1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?
2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren
speelden daarbij een rol?
3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van invloed?
4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en
voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?
1.3 Afbakening, afstemming en samenwerking
Dit rapport is primair gericht op de omstandigheden zoals deze zich tijdens de brand op 12
oktober 2017 in de Söderblomflat hebben voorgedaan en het initiele brandweeroptreden
daarbij. Het gecoördineerde optreden met andere hulpdiensten is hierbij buiten
beschouwing gelaten. Waar nodig zijn paralellen getrokken met eerdere en vergelijkbare
branden in de regio Rotterdam-Rijnmond of elders in het land.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 10
Het technisch onderzoek naar de brandoorzaak is uitgevoerd in samenwerking met de
afdeling Forensische Opsporing van de Politie Eenheid Rotterdam.
Het onderzoek naar de technische staat van het gebouw is uitgevoerd in samenwerking met
de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de gemeente Rotterdam.
1.4 Onderzoeksopzet en -verantwoording
Het onderzoek naar de brand in de Söderblomflat is op een methodische wijze uitgevoerd
volgens het onderstaande 4-fasen model en het kenmerkenschema beschreven in
hoofdstuk 3.
De werkwijze van de onderzoekers is daarbij steeds gebaseerd op de ‘Wetenschappelijke
Methode’ die uitgaat van het bedenken van mogelijke scenario’s (hypothesen) en het
vervolgens vinden van belastende en/of ontlastende bewijzen hiervoor.
Hoofdactiviteit Subactiviteit
Fase 1 Oriëntatiefase De situatie nog tijdens de brand zo veel
mogelijk vastleggen en de voorlopige
onderzoeksvragen formuleren.
Fase 2 Voorbereidingsfase Afspraken maken met andere onderzoekende
partijen, risico-inventarisatie t.a.v. de
brandlocatie uitvoeren en het (bouw)dossier
opvragen.
Fase 3 Realisatiefase Hypothesen t.a.v. de brandoorzaak opstellen en
uitvoering geven aan het technisch en tactisch
onderzoek d.m.v. reconstructie, interviews,
evaluatie en dossieronderzoek.
Fase 4 Afrondingsfase Schrijven van het evaluatie- en/of
onderzoeksrapport en het doen van
aanbevelingen.
Het 4-fasenmodel
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 11
2. TOEDRACHT: BESCHRIJVING INCIDENT
2.1 Incidentlocatie: Söderblomplaats Rotterdam
De Söderblomflat is een torenflat gelegen aan de Söderblomplaats in de wijk Rotterdam-
Ommoord. De flat is begin jaren zeventig gebouwd en wordt omgeven door een
parkeerplaats en een plantsoen. Het gebouw ligt te midden tussen galerijflats en vijf andere
woontorens met dezelfde architectuur en uit dezelfde bouwperiode. In een aanbouw op de
begane grond is tevens de lokale Biljartvereniging Ommoord gehuisvest.
De Söderblomflat
2.2 Incidentverloop
2.2.1 Ontdekking, melding en alarmering
De Gemeenschappelijke Meldkamer van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond ontvangt
om 22.04 uur de eerste 112-melding vanaf de tiende etage van de Söderblomflat. De
melder vertelt dat er rook komt uit een woning op de zevende etage. Hierop alarmeert de
meldkamer van de brandweer volgens een standaard procedure twee tankautospuiten en
een redvoertuig. Als daarna meerdere 112-meldingen worden ontvangen vanuit het
gebouw, schaalt de meldkamer op naar ‘Middelbrand’ en worden ook een Officier van
Dienst van de brandweer en een ambulance naar het brandadres gestuurd.
Na aankomst geeft de brandweer om 22.14 uur het nader bericht ‘Grote brand’ en worden
een derde tankautospuit en de Hoofdofficier van Dienst gealarmeerd. Om 22.24 uur geeft
de Officier van Dienst het nader bericht ‘Zeer grote brand’ en wordt nog een vierde
tankautospuit gealarmeerd. Vanwege de grootschalige ontruiming van het gebouw wordt
door de gezamenlijke hulpdiensten ook het coördinatieniveau GRIP1 2 in werking gesteld.
1 Gecoördineerde Regionale Inzet Procedure.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 12
2.2.2 Situatie bij aankomst van de brandweer
Bij aankomst van de brandweer om 22.12 uur komen in de entree van het gebouw
bewoners uit de lift die het gebouw willen ontvluchten. Zij vertellen dat er veel rook is op
de verdieping waar zij vandaan komen. Omdat de lift onder de rook staat en er geen
brandweerlift2 aanwezig is, besluit de brandweer om de liften niet te gebruiken en via het
enige (vlucht)trappenhuis in het gebouw naar de brandverdieping te gaan.
In dit vluchttrappenhuis aan de
zijkant van het gebouw stuiten
de brandweerploegen op een
stroom vluchtende bewoners die
langs deze weg het gebouw
willen verlaten. De
brandweerploegen proberen
tegen de stroom vluchtende
mensen in naar boven te komen,
maar worden herhaaldelijk
opgehouden omdat verschillende
oudere en slecht ter been zijnde
bewoners niet zelfstandig de trappen kunnen aflopen. Deze bewoners worden eerst door
de brandweer naar beneden geholpen alvorens de brandweerploegen verder kunnen
doordringen in het gebouw.
In het vluchttrappenhuis wordt de brandweer op de zevende etage opgevangen door een
bewoner die aangeeft dat er op die verdieping brand is. Met de sleutel van deze bewoner
betreedt de brandweer vanaf het vluchtbalkon aan de buitenzijde van het gebouw de
brandverdieping, en wordt gestart met de brandbestrijding in de woning op nummer 114.
De toegangsdeur van de woning staat open en dikke zwarte rook perst de inpandige gang
en hal in waar ook de liftdeuren en de toegangsdeuren van de naastgelegen woningen op
uitkomen. Van de vluchtende bewoners in het vluchttrappenhuis krijgt de brandweer te
horen dat er inmiddels meerdere hoger gelegen verdiepingen onder de rook staan.
Een aantal bewoners hebben tijdens de ontvluchting veel rook ingeademd of hebben
andere verwondingen opgelopen. Zij worden beneden op straat door ambulancepersoneel
opgevangen en naar de naastgelegen biljartvereniging gebracht. Zeven bewoners worden
met verschijnselen van rookintoxicatie naar het ziekenhuis vervoerd.
2.3 Inzet brandweer
2.3.1 Redding en brandbestrijding
Nadat de bluswatervoorziening via de droge stijgleiding tot stand is gebracht, betreedt de
bemanning van de eerste tankautospuit de brandverdieping. Vrijwel direct treffen zij in de
2 Lift die ter beschikking van de brandweer kan worden gesteld en die is geplaatst in een brand-, water-, en
rookwerende omgeving en tenminste 60 minuten zijn functie behoud (NEN EN 81-72).
De situatie bij aankomst van de brandweer
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 13
gang voor de brandwoning de bewoner bewusteloos aan. De brandweer wil de bewoner
snel met de lift omlaag brengen, maar de lift staat vol rook en er staan mensen met
kinderen in de lift die langs deze weg het gebouw willen ontvluchten. Vanwege de rook en
het risico dat de lift uitvalt, worden deze mensen uit de lift gehaald en samen met de
bewusteloze bewoner via het vluchtbalkon naar het vluchtrappenhuis gebracht.
In het vluchttrappenhuis neemt de bemanning van de tweede tankautospuit het slachtoffer
over en wordt deze over de trap naar beneden gedragen. Beneden wordt het slachtoffer
overgedragen aan ambulancepersoneel en wordt direct gestart met reanimeren.
Als het slachtoffer naar beneden wordt gebracht, beginnen de eerste en tweede
tankautospuit met het bestrijden van de brand. Er wordt geblust vanuit de gang en vanaf
het vluchtbalkon. De brand is kort hierna onder controle maar vanwege de grote
hoeveelheden papier die in de woning aanwezig zijn duurt het lang voordat alle smeulende
brandresten zijn geblust.
De derde tankautospuit krijgt van de Officier van Dienst opdracht om de verdieping boven
de brand te controleren op rookverspreiding en eventuele slachtoffers. De vierde
tankautospuit richt een bruggenhoofd3 in op de verdieping onder de brand. Op de hoger
gelegen verdiepingen zijn dan nog veel bewoners in de woningen en op de balkons
aanwezig. Het rookbeeld is wisselend. Op sommige verdiepingen valt de rookverspreiding
mee terwijl op de bovenste verdiepingen een dikke zwarte rook hangt.
In de beginfase van de incidentbestrijding zijn de eerste vier tankautospuiten ingezet op het
redden van het slachtoffer, het bestrijden van de brand, het ontruimen van de verdieping
boven de brand en het omhoog brengen van alle benodigde materialen en extra ademlucht
3 Veilige plaats van waaruit de brandweer kan opereren met een stand-by team en een materiaaldepot.
De centrale gang op de brandverdieping De toegangsdeur van de brandwoning
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 14
via het vluchttrappenhuis. De bewoners van de hoger gelegen verdiepingen (9 t/m 20) zijn
daardoor grotendeels op zichzelf aangewezen.
Deze verdiepingen kunnen alleen via het vluchttrappenhuis en de vluchtbalkons veilig
worden bereikt. De balkondeuren zijn echter afgesloten zodat deze deuren op verschillende
verdiepingen door de brandweer van buitenaf moeten worden geforceerd.
2.3.2 Ontruiming
Ook tijdens de brandbestrijding ontvangt de brandweer nog 112-meldingen van
verontruste bewoners van hoger gelegen verdiepingen. Zij maken melding van rook in de
woning en kunnen vanwege de hevige rookontwikkeling hun woning niet via de voordeur
verlaten. Zij weten niet wat te doen en krijgen het advies van de meldkamer om buiten op
het balkon te gaan staan in afwachting van de brandweer en totdat de situatie in het
gebouw is verbeterd.
Omdat de rook zich grillig over de
hoger gelegen verdiepingen heeft
verspreid en er ook sprake is van
rookverspreiding in de woningen
zelf, worden in opdracht van de
hoofdofficier van de brandweer
alle hoger gelegen verdiepingen
ontruimd. Hierbij moeten ruim
honderd woningen door de
brandweer worden gecontroleerd
op eventueel achtergebleven en
onwel geworden personen.
Vanwege de vele woningen die moeten worden gecontroleerd, wordt een tweede
brandweerpeloton4 ingezet. Waar nodig worden toegangsdeuren geforceerd en in enkele
gevallen worden (voornamelijk oudere en slapende) bewoners aangetroffen die nog niets
van de brand en de rookverspreiding in hun woning hadden gemerkt. Op één van de
bovenste etages worden ook een man en een vrouw met een baby aangetroffen en zij
worden door de brandweer naar buiten gebracht. Uiteindelijk worden alle woningen door
de brandweer gecontroleerd, geventileerd en na een CO-meting5 weer vrijgegeven. In één
van de woningen wordt hierbij ook een illegale hennepkwekerij aangetroffen.
Omdat de liften in het gebouw niet meer kunnen worden gebruikt en er veel commotie is
ten gevolge van de brand, worden ook de woningen op de lager gelegen verdiepingen
gecontroleerd en deels ontruimd. Hiervoor wordt een derde brandweerpeloton ingezet om
te assisteren. Ook deze bewoners moeten het pand via het vluchtrappenhuis verlaten.
4 Basispeloton bestaande uit vier tankautospuiten en een Officier van Dienst.
5 Meting op aanwezigheid van giftige concentraties koolmonoxide.
Het tweede brandweerpeloton ontvangt instructies voor de inzet
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 15
Om 23.44 uur is de brand in de woning op de zevende etage onder controle maar vanwege
de nablussingswerkzaamheden, de rookverspreiding en de grootschalige ontruiming geeft
de brandweer pas om 01.48 uur het sein ‘Brand meester’.
2.3.3 Brandweereenheden ter plaatse
Tijdens de incidentbestrijding aan de Söderblomplaats zijn de volgende
brandweereenheden en piketfunctionarissen ingezet:
• 12 Tankautospuiten (3 pelotons)
• 2 Redvoertuigen
• 1 Adembeschermingsunit
• 1 Verzorgingsunit
• 1 Preventiepiket
• 4 Officieren van Dienst
• 2 hoofdofficieren van Dienst
• 1 Commando Plaats Incident (CoPI)
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 16
3. BEVINDINGEN ONDERZOEK EN EVALUATIE
3.1 Ingewonnen informatie en kenmerkenschema
3.1.1 Informatie van eigenaar, huurders en omstanders
De bij de brand omgekomen bewoner zou in de periode voorafgaand aan de brand
meerdere keren in de privésfeer zijn gewaarschuwd voor de leefomstandigheden in zijn
woning. In de woning waren grote hoeveelheden papier (kranten en tijdschriften)
aanwezig. Daarbij brandde hij regelmatig kaarsjes of waxinelichtjes als sfeerverlichting. Een
goede vriend van het slachtoffer maakte zich regelmatig zorgen hierover en zou dit
meerdere malen aan de bewoner kenbaar hebben gemaakt.
Op het moment van ontstaan van de brand was de bewoner alleen thuis. Omwonenden
hebben verklaard dat zij de bewoner nog om hulp hebben horen roepen, maar de
rookontwikkeling was op dat moment al zo hevig dat de centrale gang en hal op de
brandverdieping niet meer betreden konden worden. Mogelijk dat de bewoner tijdens de
ontvluchting uit zijn woning door de rook gedesoriënteerd is geraakt. Ook kan hij hebben
geprobeerd om via de lift te ontvluchten en is dat niet gelukt. Daarna kan hij op zoek zijn
gegaan naar een andere vluchtweg, waarbij hij uiteindelijk buiten bewustzijn is geraakt.
Bewoners van de Söderblomflat gaven aan dat zij tijdens de brand geen brandalarm hebben
gehoord en dat op sommige plaatsen de hekwerken op de balkons niet konden worden
geopend. Zij zouden in het verleden al meerdere keren hebben geklaagd over de
brandveiligheid in het gebouw bij de verhuurder, maar met die klachten zou volgens hen
niets zijn gebeurd. Bij navraag verklaarde de verhuurder niet op de hoogte te zijn geweest
van deze klachten.
3.1.2 Het kenmerkenschema
De onderzoeksresultaten zijn door de brandonderzoekers gerubriceerd aan de hand van het
zogenaamde Kenmerkenschema6. Aan de hand van dit schema kunnen de verschillende
elementen die bepalend zijn voor de brandveiligheid van een gebouw, in onderlinge
samenhang, worden geduid. Het schema is primair opgebouwd uit de volgende kenmerken:
• Gebouwkenmerken
• Menskenmerken
• Brandkenmerken
Deze drie kenmerken bepalen feitelijk de omvang en ernst van een brand in een gebouw.
De brandweer bepaalt op basis hiervan de inzettactiek (interventiekenmerken). Deze
interventiekenmerken kunnen op hun beurt weer worden beïnvloed door eventuele
omgevingskenmerken.
6 Onderdeel van het ‘Kwadrantenmodel voor gebouwbrandbestrijding’ dat door Brandweer Nederland en de
Brandweeracademie in 2014 is ontwikkeld.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 17
Het kenmerkenschema
3.2 Gebouwkenmerken
3.2.1 Bouwkundige constructie
De Söderblomflat is in 1970 gebouwd als een normaal woongebouw bestemd voor
zelfstandige bewoning, en deze gebruiksfunctie is sindsdien ongewijzigd gebleven. Het
gebouw is 62 meter hoog, heeft twintig verdiepingen en telt 160 woningen. Iedere
verdieping bevat acht woningen van vier verschillende typen met één, twee of drie kamers.
De toegangsdeuren van de woningen komen uit in een inpandige gang en lifthal. De
hoofddraagconstructie is van beton en iedere woning is uitgevoerd als een afzonderlijk
brandcompartiment. De woningen zijn voorzien van houten kozijnen en dubbele beglazing.
Het gebouw beschikt over één liftschacht met daarin twee liften die leiden naar de centrale
entree op de begane grond. Eén lift stopt op de even verdiepingen en de andere lift op de
oneven verdiepingen. De liftmachinekamer bevindt zich bovenin het gebouw. Ondanks dat
de hoogste verdiepingsvloer van het gebouw hoger is dan twintig meter, zijn de liften niet
uitgevoerd als brandweerlift. Dit was bij de bouw destijds ook geen wettelijk voorschrift.
Het gebouw beschikt daarnaast over één centraal trappenhuis dat tevens dienst doet als
vluchttrappenhuis. Hierdoor is het trappenhuis uitgevoerd als veiligheidsvluchtroute7 en is
dit uitsluitend te betreden via de vluchtbalkons aan de buitenzijde van het gebouw.
7 Gedeelte van een extra beschermde vluchtroute dat voert door een niet besloten ruimte (buitenlucht) en
aansluitend daarop door een ruimte die uitsluitend kan worden bereikt vanuit niet besloten ruimten.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 18
Bij brand kan hierdoor geen rook in het trappenhuis terechtkomen en dit
‘veiligheidstrappenhuis’ is vanuit iedere woning langs twee vluchtroutes te bereiken:
a. Via de voordeur, door de inpandige hal en een vluchtdeur naar het balkon.
b. Via de eigen balkondeur direct naar buiten over het doorlopende vluchtbalkon.
In geval van optie b. moeten vaak eerst balkons van andere woningen worden gepasseerd
voordat men bij de toegangsdeur van het vluchttrappenhuis komt. Tijdens de brand werd
geconstateerd dat veel bewoners deze tweede vluchtroute niet kenden omdat ze deze
nooit gebruikten. Daarbij werd geconstateerd dat de minimaal benodigde vrije doorgang
van 0,5 x 1.7 meter8 op de vluchtbalkons op veel plaatsen werd geblokkeerd door tafels,
stoelen, plantenbakken, waslijnen en droogrekjes en hekjes voor huisdieren. Dit omdat de
vluchtbalkons door de bewoners voornamelijk worden gebruikt als buitenruimte.
Om ongewenste bezoekers via de vluchtbalkons
tegen te gaan zijn de vluchtbalkons op iedere
verdieping aan weerszijden van het vluchtrappenhuis
afgesloten met een hekwerk. Dit hekwerk is alleen te
openen vanaf de zijde van de woningen en dus niet
vanaf de zijde van het vluchttrappenhuis. Tijdens het
onderzoek na de brand bleek dat deze hekken niet
voldeden aan de minimale doorgangshoogte voor een
vluchtweg van 170cm. Dit omdat de hekwerken op de
vluchtbalkons in werkelijkheid maar 130cm. hoog zijn.
Dit betekent dat deze ‘doortrapdeurtjes’ door
volwassen personen alleen gebukt of gehurkt
gepasseerd kunnen worden. Daarnaast waren de
draaiknopsloten van deze hekwerken in het donker
moeilijk te openen en was er bij de hekwerken geen
verlichting aanwezig.
3.2.2 Brandveiligheidsvoorzieningen
Het centrale veiligheidstrappenhuis heeft een aparte uitgang op straatniveau en is tevens
voorzien van een droge blusleiding ten behoeve van de brandweer. Vanuit dit
vluchtrappenhuis kan via de vluchtbalkons de centrale hal van iedere verdieping worden
bereikt middels een afgesloten balkondeur. Deze deuren kunnen van buitenaf alleen
worden geopend met een sleutel. In de Söderblomflat zijn geen sleutels aanwezig ten
behoeve van de brandweer. Dit is ook geen wettelijk voorschrift.
Tijdens het onderzoek na de brand is door de afdeling Bouw- en Woningtoezicht van de
gemeente Rotterdam een inspectie uitgevoerd op alle gemeenschappelijke voorzieningen
en ruimten in het gebouw in relatie tot de brand. Hierbij zijn, met uitzondering van de
hekwerken en het gebruik van de vluchtbalkons, geen afwijkingen geconstateerd ten
8 Bouwbesluit 2012, artikel 2.117.
Bouwkundige indeling Söderblomflat
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 19
aanzien van de bepalingen voor bestaande bouw uit het Bouwbesluit 2012. Dit betreft een
minimaal brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen.
De appartementen en de gemeenschappelijke ruimten in het gebouw waren tijdens de
brand niet voorzien van rookmelders of een ontruimingsalarm en hiervoor geldt ook geen
wettelijke eis.
Op 18 april 2012 is door de brandweer, tijdens een nacontrole naar aanleiding van eerdere
gebreken, voor het laatst geconstateerd dat het pand voldeed aan de brandveiligheids-
voorschriften uit het Bouwbesluit 2012. Voor zover bekend zijn door de brandweer toen
geen opmerkingen gemaakt over het brandveiligheidsniveau in relatie tot de kenmerken en
zelfredzaamheid van de bewoners. Voor de gebouweigenaar was er dan ook niet eerder
aanleiding om het pand te voorzien van aanvullende (extra) brandveiligheidsmaatregelen.
Het gebouw is een Vereniging van Eigenaars (VvE) waarbij de meeste woningen (ca. 90%) in
eigendom zijn bij wooncorporatie Woonbron. 17 appartementen hebben een andere
eigenaar. Besluiten over investeringen, bijvoorbeeld op het gebied van brandveiligheid,
worden genomen door de algemene ledenvergadering van de VvE. Dit maakt het
investeren in brandveiligheid in grote gebouwen vaak ingewikkeld.
3.3 Menskenmerken
De Söderblomflat is een woongebouw bestemd voor zelfstandige bewoning. Hierbij wordt
ervan uit gegaan dat iedere bewoner in principe zelfredzaam is, en dus bij brand fysiek en
mentaal in staat moet zijn om zonder hulp van anderen zichzelf in veiligheid te brengen.
De meeste woningen zijn in beheer bij de wooncorporatie Woonbron en betreffen sociale
huurwoningen. Hieruit volgt dat in het gebouw veel mensen wonen met een bijstands-
uitkering, waaronder ouderen en eenoudergezinnen. Daarbij zijn in het gebouw circa
veertig woningen verhuurd aan de Stichting Pameijer. In deze woningen wonen mensen
met een beperking en met een afstand tot de samenleving en de arbeidsmarkt.
Daarnaast huurt ook de ‘Stichting zonder Dak’ een twintigtal woningen in het gebouw. Deze
woningen worden bewoond door mensen die dakloos zijn en die begeleid worden om terug
te keren in de maatschappij, en door mensen die begeleid worden vanuit de reclassering.
Volgens een aantal bewoners zouden de twee laatstgenoemde bewonersgroepen met
regelmaat overlast veroorzaken in het complex.
Ook de bij de brand omgekomen bewoner stond, vanwege zijn verzamelwoede (hoarding)
voor oude kranten en tijdschriften, in zijn omgeving bekend om zijn sociaal-emotionele
problematiek.
Tijdens de brand werd geconstateerd dat een aantal, veelal oudere, bewoners op de
bovenste verdiepingen niet in staat waren om zelfstandig via de vluchttrap de rook in het
gebouw te ontvluchten. Deze mensen zakten bovenaan of halverwege de trap in elkaar
omdat ze niet verder konden lopen of ze moesten om de paar treden uitrusten. Hierdoor
ontstonden in het smalle vluchttrappenhuis opstoppingen en dit frustreerde en
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 20
bemoeilijkte de ontvluchting van de andere bewoners en het optreden van de brandweer.
Zeven bewoners hadden ten gevolge van de brand te veel rook ingeademd.
Op grond van bovenstaande kan in redelijkheid worden gesteld dat in de Söderblomflat, in
relatie tot de bestemming van zelfstandige bewoning, de vertegenwoordiging van
kwetsbare groepen in onze samenleving groot is.
3.4 Brandkenmerken
3.4.1 Onderzoek naar de plaats van ontstaan van de brand
Aan de hand van de brandsporen in de brandwoning (éénkamerappartement) is vastgesteld
dat de brand in de zit-slaapkamer is ontstaan. In deze ruimte was, evenals in de rest van de
woning, een hoge vuurlast aanwezig door een grote hoeveelheid kranten en tijdschriften.
Deze stapels papier met een hoogte van circa 75 cm zorgden er tevens voor dat de
brandweer de woning niet gemakkelijk kon betreden en dat de brand lastig was te blussen.
3.4.2 Brandoorzaak en brandverloop
De stapels papier en andere
spullen in de brandruimte
moesten eerst door de
brandweer uit elkaar worden
getrokken voordat deze verder
konden worden afgeblust.
Hierdoor zijn veel brandsporen
verloren gegaan waardoor
achteraf niet meer met zekerheid
kon worden vastgesteld wat de
feitelijke oorzaak van de brand is
geweest.
Uit het technisch- en tactisch onderzoek in samenwerking met de politie zijn geen
aanwijzingen naar voren gekomen die zouden kunnen duiden op een technische
brandoorzaak of brandstichting. Het vermoeden is daarom dat de brand is ontstaan door
een kaars of een waxinelichtje. Hier zijn na de brand ook restanten van teruggevonden.
Door de grote hoeveelheid brandbare inventaris in de woning kon de brand zich in de
brandruimte snel voortplanten. En doordat de dubbele beglazing van de woning
grotendeels intact bleef, kreeg de brand aanvankelijk te weinig zuurstof om volledig tot
ontwikkeling te komen. Hierdoor was sprake van een zogenaamde ‘ondergeventileerde
brand’ die veel rook produceerde. Toen de brandweer na aankomst de ramen van de
woning van buitenaf verder insloeg kon de rook worden afgevoerd en was de brand snel
geblust. Een flashover9 heeft niet plaatsgevonden.
9 Vlamoverslag waarbij een opeenstapeling van hete rookgassen (pyrolysegassen) plotseling ontsteekt en alle
materialen in een ruimte bij de brand betrokken raken.
De ontstaansruimte van de brand
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 21
3.4.3 Rookverspreiding
Doordat de toegangsdeur van de brandwoning tijdens de brand gedeeltelijk open stond,
kon de rook zich gemakkelijk verspreiden naar de gang en centrale hal op deze verdieping.
De liftschacht van het gebouw grenst direct aan deze hal en de liften waren tijdens de
brand in gebruik. Door de luchtstromen in de liftschacht kon de rook zich via kieren en
openingen van de liftschachtdeuren snel verspreiden naar boven- en lagergelegen
verdiepingen.
Op de hoger gelegen verdiepingen werd na de brand
roetafzetting op de vloer van de centrale hal
aangetroffen en deze roetschade nam toe naarmate de
verdieping hoger lag. Naar alle waarschijnlijkheid heeft
de lift tijdens de eerste fase van de brand ook enige tijd
met geopende liftdeuren op de zevende etage stil
gehangen. Hierdoor kon de liftkooi zich volledig vullen
met rook en kon rookverspreiding via de liftschacht
ongehinderd plaatsvinden. Het vluchttrappenhuis is
tijdens de brand rookvrij gebleven.
Door de opstijgende warme lucht in de liftschacht
dringt de rook op de bovenste etages de centraal
gelegen hallen binnen en van daaruit via kieren en
openingen (brievenbussen) de woningen binnen. Dit
wordt ook wel het ‘positief stack-effect’10
genoemd. Na
de brand zijn verscheidene woningen aangetroffen
waarvan de brievenbus was dichtgezet. Ook zijn
brievenbussen aangetroffen die tijdens de brand door
bewoners zijn dichtgestopt met doeken en kussens.
Tijdens het technisch onderzoek worden verscheidene woningen aangetroffen die in meer
of mindere mate zijn vervuild door de rook. Deze woningen zijn niet allemaal bij elkaar
gesitueerd. Dit grillige rookverspreidingspatroon kan worden verklaard omdat de rook op
drie verschillende manieren in de woningen kan zijn terechtgekomen:
1. Via kieren en openingen in de liftschacht en de toegangsdeuren van de woningen.
2. Via geopende deuren tijdens de alarmering en ontvluchting van bewoners of
tijdens de controle nadien door de brandweer.
3. Via het mechanisch ventilatiesysteem waarmee verschillende woningen met elkaar
zijn verbonden.
Iedere woning in de Söderblomflat is aangesloten op twee afzonderlijke ventilatiekanalen
waar zowel boven-, onder- als ook naastgelegen woningen op zijn aangesloten. Eén
afzuigpunt zit in de keukenruimte en het tweede afzuigpunt zit in de douche-toiletruimte.
10
Verticale luchtstroom in een gebouw veroorzaakt door temperatuurverschil tussen de binnen- en buitenlucht.
Een positief stack effect zorgt voor opstijgende rook, een negatief stack effect zorgt voor neerdalende rook.
Opwaartse luchtstroom door het stack-effect
Bron: http://amienvironmental.com
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 22
Bewoners gaven aan dat zij tijdens de brand rook via deze ventilatieopeningen hun woning
hebben zien binnenkomen.
In een aantal woningen was de douche-toiletruimte twee jaar voor de brand gerenoveerd.
Hierbij zijn onder meer ventilatieopeningen en PVC-doorvoeringen voorzien van ‘bij brand
opschuimende’ afzuigventielen en manchetten. De afzuigventielen in de keukenruimten
zouden toen niet zijn voorzien van brandwerende afdichtingen. In de brandwoning op de
zevende verdieping waren deze bij brand opschuimende afzuigventielen ook niet aanwezig.
Dit kan verklaren waarom er op hoger gelegen etages rook in woningen is terecht gekomen
die niet direct boven de brandwoning waren gelegen en waarvan ook de voordeur niet
open is geweest.
3.5 Interventiekenmerken
3.5.1 Uitruk- en opkomsttijd brandweer
Op basis van het dekkingsplan van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond ligt de
Söderblomplaats in een gebied waar de brandweer onder normale omstandigheden binnen
acht minuten ter plaatse kan zijn. Op 12 oktober is de eerste tankautospuit om 22.12 uur
ter plaatse. Dit is acht minuten na binnenkomst van de eerste 112-melding en dit is
conform de landelijke normtijd voor de opkomst van de brandweer bij een brand in een
normaal woongebouw. De tweede tankautospuit is na 9 minuten en 30 seconden ter
plaatse aan de Söderblomplaats.
Bij aankomst van de eerste brandweereenheid is direct duidelijk dat het om een complexe
en zware inzet gaat. De brand is op de zevende etage en de bovenliggende verdiepingen
lopen al vol met rook. Omdat het gebouw niet over een brandweerlift beschikt en de liften
niet veilig kunnen worden gebruikt, blijft er voor de brandweer maar één aanvalsweg over
en dit is via het vluchttrappenhuis. Hierdoor valt de aanvalsroute voor de brandweer samen
met de enige vluchtweg in het gebouw. Ten gevolge hiervan ontstaat vertraging in de
ontvluchting van de bewoners en in de inzetsnelheid van de eerste brandweereenheden.
Hierop worden direct meerdere brandweereenheden en ambulances gealarmeerd.
De liften kunnen niet veilig worden gebruikt vanwege het risico dat deze door rook of
bluswater plotseling kunnen stilvallen. Brandweerpersoneel kan hierdoor ingesloten raken
in een liftschacht die tevens onder de rook staat (verstikkingsgevaar).
3.5.2 Inzettactiek en strategie
Om de brand te bestrijden en de vluchtende bewoners te helpen heeft de brandweer geen
andere mogelijkheid dan de woontoren in te gaan. Vanwege de grote rookverspreiding kan
dit alleen via de trap en met behulp van ademluchtmaskers.
Brandweerpersoneel moet met ademluchtflessen op hun rug en met alle slangen en
toebehoren via het nauwe trappenhuis, tegen de vluchtrichting in, de brandende
verdieping zien te bereiken. Dit wordt bemoeilijkt doordat sommige bewoners niet zelf de
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 23
trappen kunnen aflopen en de vluchttrappen daardoor deels worden geblokkeerd. Deze
bewoners worden eerst door brandweerpersoneel naar beneden geholpen alvorens deze
opnieuw omhoog kunnen gaan om de brand te bestrijden. De aanvalsroute is hiermee lang
en zwaar en er is snel behoefte aan extra ademlucht en aflossing van brandweerpersoneel.
Andersom ondervinden de bewoners ook hinder van de brandweer omdat alle materialen
en gereedschappen door het vluchttrappenhuis naar boven moeten worden gebracht en op
het bruggenhoofd in het vluchttrappenhuis onder de brandverdieping worden verzameld.
Kwadrantenmodel en commandovoering
Om zo snel mogelijk een overleefbare situatie te creëren in het gebouw, moet verdere
rookverspreiding worden tegengegaan en moet de brand in de woning zo snel mogelijk
worden geblust. De brandweer doet dit met een zogenaamde ‘offensieve binneninzet’
waarbij de brand in het brandende compartiment zelf wordt bestreden. De brandruimte is
overzichtelijk maar door de veelheid aan opgeslagen spullen moeilijk toegankelijk.
Uiteindelijk kan de brand met twee lagedruk stralen vanaf twee kanten worden geblust.
Het blussen van de brand is echter niet het enige punt van zorg voor de brandweer. De
verspreiding van de giftige rook naar de hoger gelegen verdiepingen zou, op grond van de
uitgangspunten in wet- en regelgeving ten aanzien van rookverspreiding, beperkt moeten
blijven. De praktijk is echter anders en dit stelt de brandweer voor grote problemen. Door
de omvang van het gebouw en de vele vluchtende personen is de situatie onoverzichtelijk
en worden de hulpdiensten al snel overvraagd. Extra gealarmeerde brandweereenheden
moeten van verder weg gelegen brandweerkazernes komen en hebben daardoor een
langere opkomsttijd. De eerste brandweereenheden treden in deze fase in hoge mate
zelfsturend op11
, en moeten keuzes maken ten aanzien van inzet van mensen en middelen.
Vanwege de zware inspanningen moet de eerste tankautospuit al snel worden afgelost. Dit
gebeurt door de eerst aankomende tankautospuit van het tweede brandweerpeloton. De
overige drie tankautospuiten van dit tweede peloton worden daarna gestructureerd ingezet
om de hoger gelegen verdiepingen te ontruimen en te controleren op achtergebleven
personen. Nadat een derde brandweerpeloton ter plaatse is, kunnen ook de andere drie
tankautospuiten van het eerste peloton worden afgelost en is er voldoende
brandweerpotentieel ter plaatse om ook de verdiepingen onder de brand te controleren.
3.6 Omgevingskenmerken
De brand in de Söderblomflat staat niet op zichzelf. De Brandweer Rotterdam-Rijnmond
wordt vaker geconfronteerd met een kleine brand in een groot woongebouw dat enorme
gevolgen heeft door de rookverspreiding. Dit wordt vaak veroorzaakt doordat preventieve
voorzieningen niet toereikend zijn, of door onwetendheid onklaar zijn geraakt omdat ze
niet zijn afgestemd op de (kwetsbare) groepen gebruikers die in een gebouw aanwezig zijn.
11
Zelfsturende teams (Swarming) zoals bedoeld in de ‘Reader Situationele commandovoering en
Brandbestrijding 2.0’ van de Brandweeracademie, april 2016.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 24
Eerder dit jaar op 19 juli 2017 breekt ook brand uit in een studentenflat aan de Rode
Kruislaan in Diemen. Ook hier verspreidt de rook zich snel naar de hoger gelegen
verdiepingen en komt een 27-jarige bewoner om het leven. Meerdere personen raken
gewond en na de brand is er veel kritiek op het brandweeroptreden omdat de omgekomen
bewoner pas uren later en na vertrek van de brandweer op de twaalfde etage is gevonden.
De lessen uit deze brand12
hebben voor een belangrijk deel bijgedragen aan het besluit om
bij de brand in de Söderblomflat alle bovenliggende woningen uit voorzorg te ontruimen.
In de dagen na de brand in de Söderblomflat is er veel aandacht in de lokale media voor de
gevolgen van deze brand. Bewoners zijn boos omdat zij al eerder zouden hebben geklaagd
over de brandveiligheid in het gebouw bij de verhuurder Woonbron, maar daar zou niets
mee zijn gedaan. Bewoners voelen zich niet meer veilig en sommigen willen het liefst weg
uit het gebouw. Na de brand verklaarde Woonbron dat deze klachten bij hen niet bekend
waren. Evenmin zouden er klachten zijn binnengekomen bij de VvE in de periode
voorafgaand aan de brand.
Ook de politieke partij Leefbaar Rotterdam vraagt een debat aan over de brand en de
gevolgen hiervan. Zij willen graag duidelijkheid van de burgemeester en de wethouder over
de veiligheid van de bewoners in de Söderblomflat omdat dit volgens hen verder gaat dan
alleen de flat aan de Söderblomplaats.
In de dagen na de brand worden door de brandweer, in samenspraak met de verhuurder
Woonbron en met toestemming van de bewoners, verscheidene woningchecks
brandveiligheid uitgevoerd in het gebouw. Hierbij wordt voorlichting gegeven over
brandveiligheid in de woonomgeving en wordt samen met bewoners een controle
uitgevoerd op risicovolle situaties in de eigen woning. In alle gevallen werd hierbij ook een
rookmelder opgehangen.
12
IFV Rapport “Brand Rode Kruislaan in Diemen - Een onderzoek naar het brandweeroptreden”, 4 oktober 2017.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 25
4. ANALYSE EN AANBEVELINGEN
4.1 Analyse
Samenvattend kunnen vanuit het technisch en tactisch onderzoek van het Team Brand- en
Incidentonderzoek de volgende vragen worden beantwoord:
1. Wat was de oorzaak van de brand en hoe verliep de brandontwikkeling?
De brand in de woning op de zevende etage is in de zit-slaapkamer ontstaan. De
oorzaak van de brand kon niet met zekerheid worden vastgesteld. Mogelijk dat de
brand is ontstaan door een waxinelichtje of een kaars. Aanwijzingen voor een
technische oorzaak of brandstichting werden niet aangetroffen.
In de brandwoning was voorafgaand aan de brand sprake van een verhoogd
brandrisico door de grote hoeveelheden papier en spullen in combinatie met open
vuur (kaarsen en waxinelichtjes). Dit heeft bijgedragen aan de snelle
branduitbreiding en rookontwikkeling in de woning.
De brand zelf bleef beperkt tot de ontstaansruimte maar door de rookverspreiding
moest een groot deel van het gebouw boven de brand worden ontruimd.
2. Hoe kon de rook zich zo snel door het gebouw verspreiden en welke factoren
speelden daarbij een rol?
De toegangsdeur van de brandwoning stond - door de vluchtpoging van de
bewoner- open tijdens de brand. Hierdoor kon de rook uit de woning zich snel
verspreiden naar de inpandige gang en hal op de verdieping.
De liftschacht grenst direct aan deze hal en is niet rookwerend afgescheiden van de
rest van het gebouw. De liften werden tijdens de brand gebruikt en door de
luchtstromen in de liftschacht (o.a. stack-effect) kon de rook zich via kieren en
openingen van de liftschachtdeuren snel verspreiden naar hoger gelegen etages.
Op de hoger gelegen verdiepingen drong rook via kieren, brievenbussen en
ventilatieopeningen de woningen verder binnen. Ook heeft rookverspreiding
plaatsgevonden doordat bewoners tijdens de brand deuren hebben geopend of
open hebben laten staan.
3. Hoe verliep het brandweeroptreden en welke factoren waren daarop van
invloed?
De brandweer werd gealarmeerd voor een standaard woningbrand waarvoor
volgens procedure twee tankautospuiten en een redvoertuig uitrukken
(maatgevend scenario). Kort daarop blijkt dat de omvang van het incident door de
effecten van de inpandige rookverspreiding veel groter is en worden de
hulpdiensten ter plaatse overvraagd. Veel bewoners op hoger gelegen verdiepingen
zijn in deze fase op zichzelf aangewezen.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 26
De brandweer blust de brand op de zevende verdieping om verdere verspreiding
van rook tegen te gaan, en richt zich daarna op de redding en evacuatie van
achtergebleven bewoners op de hoger gelegen verdiepingen. De rookverspreiding
en evacuatie leiden tot een grootschalige inzet van hulpdiensten.
De Söderblomflat heeft geen brandweerlift waarmee een brand op een hoger
gelegen etage snel en veilig door de brandweer kan worden benaderd en de
gewone lift staat vol rook. Hierdoor moet de brandweer via het vluchttrappenhuis
naar de zevende verdieping. Dit vluchttrappenhuis wordt tegelijkertijd gebruikt
door bewoners om de rook in het gebouw ontvluchten. Hier is het enige
vluchttrappenhuis in het gebouw niet op berekend. De ontvluchting en de eerste
brandweerinzet worden hierdoor vertraagd en bemoeilijkt.
De brandweer is binnen acht minuten na de eerste melding ter plaatse en heeft
binnen een uur het vuur onder controle. Vanwege de rookverspreiding wordt pas
om 01.48 uur het sein ‘Brand meester’ gegeven.
Omdat de rook zich verspreid heeft naar verschillende woningen boven de brand,
besluit de brandweer - mede op basis van eerdere lessen en ervaringen - om alle
woningen op de hoger gelegen verdiepingen te ontruimen. Hierbij worden in een
aantal woningen (voornamelijk oudere) slapende bewoners aangetroffen met rook
in de woning. Om toegang te krijgen tot alle hoger gelegen verdiepingen en
woningen moeten op meerdere plaatsen toegangsdeuren worden geforceerd.
De brandweer wordt tijdens de brand in de Söderblomflat geconfronteerd met een
complexe en zware inzet. Drie brandweerpelotons worden ingezet voor de
brandbestrijding en de ontruiming. De brandweer heeft veel werk om alle gewonde
en verminderd zelfredzame bewoners over de vluchtrappen naar beneden te
helpen en alle materialen en gereedschappen naar boven te brengen. Hierbij moet
de brandweer keuzes maken ten aanzien van de inzet van mensen en middelen.
4. Wat was het brandveiligheidsniveau van het gebouw ten tijde van de brand en
voldeed het pand aan de brandveiligheidseisen?
Tijdens een inspectie na de brand door de afdeling Bouw- en woningtoezicht van de
gemeente Rotterdam zijn - met uitzondering van het vrijhouden van vluchtbalkons
en de afmetingen van de doorlaathekken - geen afwijkingen geconstateerd van de
bepalingen voor bestaande bouw in het Bouwbesluit 2012. Dit is het minimale
brandveiligheidsniveau voor bestaande gebouwen. Bij de inspectie zijn alleen de
gemeenschappelijke ruimten en voorzieningen bekeken in relatie tot de brand.
De aanwezige brandveiligheidsvoorzieningen dateren voor het merendeel uit de
periode dat het gebouw is gebouwd (1970) en zijn sindsdien niet gewijzigd of
aangepast. Hiertoe bestaat op grond van de bouwregelgeving ook geen aanleiding.
Woningen gebouwd vóór 2003 hebben geen verplichting voor een rookmelder.
Het vluchttrappenhuis bleef tijdens de brand rookvrij en functioneerde zoals
bedoeld. Veel bewoners waren zich echter niet bewust van deze vluchtmogelijkheid
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 27
en de route hiernaartoe over de vluchtbalkons. Dit omdat de meeste bewoners
doorgaans alleen de lift gebruiken om bij hun woning te komen en om het gebouw
te verlaten. Het vluchtbalkon en het vluchttrappenhuis zijn in die zin een niet-
logische vluchtroute waar bewoners zelden tot nooit gebruik van maken. Daarbij
kwam dat de doorstroomcapaciteit van het vluchttrappenhuis werd beperkt
doordat een aantal oudere bewoners fysiek niet in staat was om zelfstandig de
trappen af te lopen en de brandweer voor hun aanvalsweg ook afhankelijk was van
ditzelfde trappenhuis.
Hieruit volgt dat veel bewoners niet voorbereid waren op een brand in het gebouw
en een daarmee gepaard gaande ontruiming. Velen van hen wisten niet wat te
doen en dit gold vermoedelijk ook voor de omgekomen bewoner. Ook waren
bewoners niet op de hoogte van de gevaren van het gebruik van een lift bij brand.
De Söderblomflat is een woongebouw met een grote vertegenwoordiging van
kwetsbare groepen bewoners in relatie tot de bestemming van zelfstandige
bewoning. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat iedere bewoner fysiek en mentaal in
staat is om zichzelf in veiligheid te brengen. De brand op 12 oktober heeft
aangetoond dat een kwetsbaar gebouw13
met een laag voorzieningenniveau in
combinatie met groepen kwetsbare gebruikers met een laag risicobewustzijn, al
snel leidt tot een stapeling van risico’s. Wettelijke uitgangspunten ten aanzien van
beperking van rookverspreiding werken in de praktijk niet. Hierdoor kan een kleine
en beheersbare brand toch grote ongewenste gevolgen krijgen.
Brandveiligheidsvoorzieningen en -concepten lijken hiermee niet langer afgestemd
op de risico’s en mogelijkheden van zelfredzaamheid van de veelal oudere en/of
hulpbehoevende mensen in het gebouw. Hulpdiensten compenseren dit niet en de
verwachting is dat dit, naarmate ouderen en mensen met een beperking langer
zelfstandig thuis blijven wonen en daarbij zorg op maat ontvangen, vaker zal gaan
plaatsvinden. Feitelijk gezien geldt dat als de zorg en hulpbehoevendheid van
(groepen) bewoners toeneemt, ook het niveau van brandveiligheidsvoorzieningen
in het gebouw daarop moet worden aangepast. Deze risicogerichte benadering14
wordt door de brandweer dan ook steeds vaker toegepast bij advisering en
vergunningverlening en tijdens brandveiligheidscontroles in bestaande gebouwen.
Kort samengevat kan worden gesteld dat het wettelijke brandveiligheidsniveau in
dit soort situaties vaak ontoereikend is om, in geval van een serieuze brand, een
veilige en beheersbare situatie voor de bewoners en een efficiënt optreden van de
brandweer mogelijk te maken. Risicobewustzijn hierover bij eigenaren en
bewoners ontbreekt. De Söderblomflat is hierin geen uitzondering.
13
Gebouw bestemd voor het verblijf van meer dan 50 personen met een minimaal (wettelijk)
brandveiligheidsniveau en met inpandige verkeersruimten. 14
Op basis van bijvoorbeeld het Risico Analyse Model (RAM).
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 28
4.2 Aanbevelingen
Op grond van voorgaande analyse geldt dat in situaties zoals in de Söderblomflat een
regelgerichte benadering niet toereikend is en dat daarom een meer risicogerichte
benadering moet worden gekozen. Hierbij wordt het gewenste brandveiligheidsniveau niet
langer bepaald door alleen wet- en regelgeving maar afgestemd op reële risico’s en
scenario’s die rekening houden met de kwetsbaarheid van het gebouw en de gebruikers.
Hieruit volgen onderstaande aanbevelingen:
Voor de eigenaar / VvE
A. Vergroot het risicobewustzijn van bewoners en verhuurders op het gebied van
brandgevaarlijke situaties in en rond woningen. Grijp waar nodig actief in met
behulp van familie, mantelzorgers, maatschappelijke hulpverleners, verhuurders
en/of buren. Dit om een zo veilig mogelijke situatie te creëren en te behouden voor
(kwetsbare) bewoners en omwonenden.
B. Investeer in bouwkundige en installatietechnische voorzieningen die grootschalige
rookverspreiding bij brand tegengaan. Denk aan vrijloopdeurdrangers15
op
toegangsdeuren van woningen, een van rook gevrijwaarde liftschacht en
aanpassingen aan de mechanische ventilatie. Voorzie daarnaast alle woningen van
een automatische rookmelder en controleer deze periodiek op een goede werking.
C. Voorzie daarnaast in duidelijke instructies voor bewoners wat zij moeten doen in
geval van brand bij zichzelf of bij de buren. Leg het belang uit van het vrijhouden
van de vluchtbalkons en zie daar als VvE/verhuurder periodiek en actief op toe. Pas
de hekwerken op de vluchtbalkons aan op de minimaal benodigde vrije doorgang
en hoogte en zorg dat deze gemakkelijk kunnen worden geopend. Voorzie in een
goede openbare verlichting bij deze hekwerken.
D. Investeer in voorzieningen die een snel en effectief optreden van de brandweer op
een hoger gelegen verdieping mogelijk maakt (brandweerlift, toetreding e.d.).
Voor de brandweer
E. Actualiseer het regionale inzetplan voor complexe en hoge gebouwen aan de hand
van de laatste ervaringen en inzichten op gebied van grootschalige
rookverspreiding, -ontruiming en -ventilatie. Voorzie waar nodig in extra materialen
en middelen (o.a. vluchtmaskers en ventilatie) en beoefen dit regelmatig onder
realistische omstandigheden in echte (kwetsbare) gebouwen. Continueer de
risicogerichte benadering bij advisering en tijdens brandveiligheidscontroles.
15
De (brand)deur kan op iedere gewenste positie open blijven staan, maar zal in geval van een brandalarm of
stroomonderbreking altijd worden gesloten door de vrijloopdeurdranger.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 29
BIJLAGEN
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 30
BIJLAGE A. PLATTEGROND BRANDVERDIEPING
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 31
BIJLAGE B. TIJDLIJN
Tijd Gebeurtenis
22:04:52 Eerste 112 melding vanaf de tiende etage van het Söderblomflat
22:11:24 Ambulance wordt op voorhand meegestuurd
22:11:55 Ook meldingen vanaf de dertiende etage
22:12:44 Eerste tankautospuit (171031) is ter plaatse
22:14:10 Eerste redvoertuig (171151) is ter plaatse
22:14:22 Tweede tankautospuit (171131) is ter plaatse
22:14:39 Opschaling Grote brand i.v.m. rookontwikkeling en eventuele ontruiming
22:21:39 Nader bericht TS 171031: Slachtoffer code 3
22:21:56 Bewoner xxx blijft in woning en meldt lichte rook en flinke rook op de gang
22:24:04 Een bewoonster zit op de 15 verdieping. Geen rook in woning, wel in de hal
22:24:27 GRIP 1
22:24:51 Nader bericht OvD 179193: Zeer grote brand
22:31:55 Opschaling ambulancedienst: Code 10
22:37:19 GRIP 2
22:39:33 Politie heli komt ter plaatse om flat vanuit de lucht te bekijken
22:43:44 Nader bericht HOvD 179091: I.o.m. OvD 179193 graag een peloton voor
aflossing richting het incident en meerdere ambulances ter plaatse.
22:46:13 Bij een bewoonster op de 20e verdieping staat de woning onder de rook, 2
personen en enkele huisdieren
22:46:30 Nader bericht OvD 179193: In de brandwoning is veel vuurlast aanwezig
22:50:22 Vanaf 19e en 20
e etage komen meldingen binnen dat de rook de woningen
binnenkomt
22:57:00 Meteo gegevens: 229 graden 3m/s
22:57:19 Nader bericht OvD 179193: Liften zijn niet bruikbaar
23:13:48 Nader bericht OvD 179192: Graag preventiepiket ter plaatse
23:30:45 Mevrouw staat met klein kind op balkon op 17e etage, huisnummer xxx
23:32:44 Nader bericht HOvD 179091: Code groen op huisnummer xxx
23:44:05 Nader bericht OvD 179192: Brand is onder controle maar nog geen brand
meester. Mensen kunnen met jas aan op balkon, daar zitten ze veilig
23:47:26 Tweede brandweerpeloton is op de uitgangsstelling (UGS)
23:52:58 Nader bericht HOvD 179091: Tweede peloton is ingezet vanaf 10e
verdieping en hoger. Graag derde peloton ter plaatse.
00:33:32 Salvage kennis gegeven
00:37:54 Nader bericht HOvD 179092: De brand smeult nog in papier. Gaat zeker nog
1 ½ tot 2 uur duren voordat dit uitgeruimd is.
01:48:18 Nader bericht HOvD 179092: Brand meester
02:01:17 MKB: Gaan dierenambulance sturen
02:45:30 Nader bericht OvD 179194: Gaan 3e peloton verkleinen, twee eenheden
blijven ter plaatse. Logistiek gaat ook afbouwen
03:38:44 Nader bericht OvD 179194: Brandweereenheden rukken in, alle
verdiepingen doorgemeten. CO-waarden zijn 0
04:08:14 Nader bericht HOvD 179091: Alle brandweereenheden gaan inzetbaar
04:11:20 Einde GRIP
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 32
BIJLAGE C. FOTOMAP
Foto 1. De situatie bij aankomst van de brandweer.
Foto 2. Bewoners van hoger gelegen verdiepingen op de vluchtbalkons.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 33
Foto 3. Grootschalige inzet van brandweerpersoneel om alle woningen te controleren.
Foto 4. Meerdere ambulances staan klaar voor gewondenvervoer.
(Rémon Duivestein, Media TV)
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 34
Foto 5. De door rook aangetaste liftkooi van de lift voor de oneven verdiepingen.
Foto 6. De toegang tot de liftschacht op de zevende verdieping na de brand.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 35
Foto 7. De vindplaats van het slachtoffer in de gang voor de brandwoning.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 36
Foto 8. De toegang tot de brandwoning.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 37
Foto 9. De ontstaansruimte van de brand.
Foto 10. De plaats van ontstaan van de brand.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 38
Foto 11. De aangrenzende keukenruimte.
Foto 12. Aangetroffen restanten van waxinekaarsjes.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 39
Foto 13. De brandwerende manchet rond de PVC rioleringsbuis in de doucheruimte.
Foto 14. De ventilatieopening van de mechanische ventilatie in de doucheruimte.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 40
Foto 15. De situatie in de doucheruimte van een vergelijkbare woning.
Foto 16. De door rook en roet aangetaste gang en lifthal op de zevende etage.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 41
Foto 17. De vluchtdeur vanuit de lifthal naar het vluchtbalkon en het vluchtrappenhuis.
Foto 18. Glasschade doordat de brandweer zich van buitenaf toegang moest verschaffen.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 42
Foto 19. Roetafzetting rond de liftschacht.
Foto 20. Roetafzetting op de vloeren van de bovengelegen verdiepingen.
Onderzoeksrapport Brand Söderblomflat Rotterdam 43
Foto 21. Een dichtgestopte brievenbus op de zeventiende verdieping.
Foto 22. Braakschade doordat veel toegangsdeuren door de brandweer moesten worden
geforceerd.