oppgave 1. trygdemedisin (11 poeng)

1

Oppgave 1. Trygdemedisin (11 poeng)

I denne oppgaven vil vi at du skal svare kort – det vil si maksimum fem-seks linjer på hvert av spørsmålene. Men mange av spørsmålene kan besvares enda kortere og i stikkordsform.

Hans Christian er 23 år og bor i ei bygd på Vestlandet. Frisk hele sitt liv. Fagbrev som

tømrer. Ansatt siste 2 år i en liten tomanns bedrift som setter opp garasjer (ikke IA-

bedrift). Driver med fallskjermhopping på fritiden. Opplevde en uheldig landing etter

et hopp sist helg. Fikk akutte ryggsmerter. Oppsøkte ikke lege, men holdt seg hjemme

i en uke pga. smerter. Han varslet sin arbeidsgiver om årsak til fravær første

fraværsdag. Kommer til deg seks dager etter skaden fordi smertene ikke avtar og

stråler ut på baksiden av låret. Du observerer smertepåvirket gange og problemer med

å sitte pga. smerter. Svekket Akilles refleks. Ellers ingen nevrologiske funn. Du

mistenker lumbalt prolaps, bestiller en MR og skriver ut smertestillende. Hans

Christian sier at arbeidsgiver er orientert. Han spør deg som fastlege om du kan skrive

en sykmelding og tilbakedatere til ulykkesdagen.

1) Har Hans Christian rett til sykmelding? Begrunn svaret. (1p)

Svar:

- Ja, fordi han fyller sykdomsvilkåret (Egen sykdom + det synes medisinsk

rimelig å anta at det er årsakssammenheng mellom sykdomsbildet,

funksjonsnedsettelsen og nedsatt arbeidsevne)

- Kan sykmeldes fra første dato for kontakt med sykmelder. Se neste oppgave

vedrørende tilbakedatering.

- Ikke-medisinske vilkår for å ha rett til sykepenger kreves ikke for å få riktig

svar.

2) Hva svarer du vedrørende godkjenning av tilbakedatering av sykmelding?

Begrunn svaret. (1p)

Riktig svar: Det foreligger ikke grunnlag for å tilbakedatere. Hovedregelen er at en

sykmelding ikke kan godtas for tidsrommet før pasienten ble undersøkt av sykmelder.

Det finnes en unntaksbestemmelse der to vilkår må være oppfylt:

A. pasienten har vært forhindret fra å få kontakt med sykmelder, eksempelvis et

par dagers ventetid, legestreik, psykiatriske pasienter som på grunn av

manglende sykdomsinnsikt har unnlatt å søke lege

B. det må kunne godtgjøres at pasienten har vært arbeidsufør på grunn av

sykdom/skade fra en tidligere dato.

Begge vilkår er ikke oppfylt i dette tilfellet. Du har ingen opplysninger, verken

medisinske eller ikke-medisinske, som tilsier at han var forhindret fra å kontakte lege.

Du vet blant annet at han klarte å kontakte arbeidsgiver. Det vil i tillegg være et

drøftingsspørsmål om det kan godtgjøres at han var arbeidsufør fra ulykkesdagen.

2

MR viser et skiveprolaps L5/S1. Vurdert ved nevrokirurg og ikke funnet operativ

indikasjon. Over de neste 6 mnd. opplever han gradvis bedring. Han er fortsatt

sykmeldt og sier at han ikke makter jobben som garasjemontør. NAV ber deg om å

skriftliggjøre en funksjonsvurdering samt si noe om hvordan nedsatt funksjonsevne

vil kunne påvirke arbeidsevnen i arbeidspraksis. Dette skal brukes i forbindelse med

planlegging og tilrettelegging av arbeidspraksis med nye arbeidsoppgaver i en annen

bedrift enn den han er ansatt i.

3. Hvilke hovedmomenter bør være med i en funksjonsvurdering til bruk i

NAV? (2p)

Svar: 4 av 6 bør være med for å få full skår.

1. Legens vurdering av nåsituasjonen (tidsaktuell, ikke utdaterte opplysninger)

2. Beskrivelse av legens egne observasjoner av funksjonsnivå

3. Gjerne supplert med pasientens egen beskrivelse og eventuelt observasjoner

fra andre instanser (rehabiliteringsinstitusjon, arbeidsmarkedsbedrift). Kilde

angis.

4. Bredde i funksjonsområder som beskrives, bør inkludere både psykisk og

fysisk fungering. Gjerne opplysninger om sosial fungering.

5. Ta med både begrensninger og ressurser

6. Si noe om konsekvenser for arbeidsevne (i den grad du har grunnlag for det)

4. Er det noen tilleggsopplysninger du må ha fra NAV for å kunne adekvat

besvare NAVs forespørsel. (1p)

For å kunne svare utfyllende på hvordan sykdommen og funksjonsnivået

påvirker arbeidsevnen må du vite noe om bedriften og de arbeidsoppgavene

han faktisk skal prøves ut i. Arbeidsevne er relasjonelt, og en vurdering av

hvordan sykdom og funksjonsnedsettelse kan innvirke på arbeidsevnen blir

svært begrenset hvis man ikke vet noe om hva slags arbeidspraksis det er

snakk om.

Etter arbeidspraksis i 6 måneder i en større møbelproduksjonsbedrift har Hans

Christian fått prøve ut ulike typer arbeidsoppgaver, alt fra kontorarbeid til lettere

snekkeroppgaver. Han har gjennomgående hatt problemer med å sitte og stå i mer enn

1-2 timer i strekk. Stort sett må han legge seg nedpå i ca. 1 time midt på dagen før han

klarer å gjenoppta oppgavene. Han har klart å være på jobb nesten hver dag, men

maks 5 timer daglig. Han oppsøker deg på legekontoret og dere drøfter situasjonen.

5. Han spør om han har rett til omskolering på Navs regning. Hva er det rimelig

at du som lege vet du om dette og hva er det mest riktig at du svarer? (1p)

- NAV skal vurdere dette spørsmålet (avgrense din rolle som lege)

- Legen bør vite at det er ingen automatikk i at man får støtte til utdanning selv

om man ikke kan gå tilbake til eget yrke. (Eksisterende kompetanse vurderes

opp mot alle andre aktuelle yrker. Strengere regler hvis under 26 år fordi det

å være i en studiesituasjon anses å være en normalsituasjon for denne

aldersgruppen. Unntak: Ordinær utdanning for tiltaksdeltakere under 26 år

kan likevel gis dersom deltaker på grunn av sykdom, skade eller lyte er i en

3

utdanningssituasjon som avviker vesentlig fra den som gjelder for annen

ungdom.

Hans Christian er fortsatt 60% sykmeldt. Han fikk 40% jobb ved møbelbedriften

fordelt på 3- 4 dager per uke. Det er påvist at han pådro seg et stabilt virvelbrudd ved

ulykken. Dette er tilhelet og hovedproblemet nå er kronisk, lumbosakrale smerter uten

utstråling.Ved nevrokirurgisk poliklinikk vurderes smertene som hovedsaklig

muskulære og han henvises til et rehabiliteringsopphold med tanke på smertemestring

og fysisk opptrening. Det nærmer seg 1 år siden ulykken. Du vurderer at utsikten til

bedring fortsatt er tilstede. Han søker om AAP.

6. Hvilke kriterier må være oppfylt for å få AAP i denne situasjonen? (2p)

A) Nedsatt arbeidsevne pga. sykdom skade og lyte. §11-5

Minst 50% arbeidsufør ved inngang AAP

arbeidsuførhet med årsakssammenheng til nedsatt funksjon pga. sykdom

B) Helse kun en av flere faktorer som vektlegges ved vurdering av den nedsatte

arbeidsevne.

C) Aktivitetskrav. §11-6. Det skal lages en aktivitets plan som beskriver aktiv

behandling, arbeidsrettede tiltak og/eller annen oppfølging av NAV med sikte på å

komme i jobb.

Riktig svar: A og C må være med for å få riktig svar. (Redusert arbeidsevne på grunn

av sykdom + aktivitetsplan (utredning, behandling og eller arbeidsrettede tiltak) med

sikte på å øke arbeidsevnen.

Du blir bedt om å skrive en ny legeerklæring i forbindelse med vurdering av rett til

AAP.

7. Hvilke momenter bør være med i legeerklæring ved arbeidsuførhet? Lag en

kort disposisjon. (3p)

Momenter til legeerklæring ved arbeidsuførhet.

A. Generelt (identifisere pasienten og legen, beskrive formålet med erklæringen

og kjennskap til pasienten

B. Diagnose (r)

C. Sykehistorie – (symptomer, forløp, pasientens egen historie)

D. Status presens (oppgi dato, objektive funn)

E. Gjennomført og eventuell videre plan for medisinsk utredning og behandling

F. Forslag til ikke-medisinske tiltak (arbeidsrettede tiltak)

G. Medisinsk begrunnet vurdering av FUNKSJONSEVNE og innvirkning av

medisinske forhold på arbeidsevnen (legens vurdering)

H. Prognose (varighet)

I. Årsakssammenheng mellom sykdommen og arbeidsuførheten.

Riktig svar: B,C,D,E,G, H og I er hovedelement (dvs. alle unntatt A og F). Fire av

disse må være med. Punktene i ”legeerklæring ved arbeidsuførhet” kan enten

beskrives summarisk eller med faktaopplysninger knyttet direkte opp mot dette

tilfellet.

4

Oppgave 2. Klinisk allmennmedisin (14 poeng)


Du arbeider som allmennlege i en liten bykommune og har overtatt en pasientliste fra

en kollega som har flyttet. Du mottar en epikrise vedrørende en 32 år gammel kvinne

som nylig var innlagt til observasjon på lokalsykehuset på grunn av en selvpåført

overdose av medikamenter. I følge epikrisen var det ikke en svært alvorlig

forgiftning. Pasienten ble vurdert av psykiater og hendelsen beskrives som et resultat

av en ‘impulshandling.’ Ingen overhengende suicidalfare. Videre oppfølging hos

fastlegen anbefales. Du kjenner ikke pasienten fra før og lurer på om du skal innkalle

henne til en time. Du går inn i journalen og ser da at hun er satt opp på time hos deg

om to dager.

Spørsmål 1. Hva forbinder du med begrepet «house-keeping» i sammenheng

med konsultasjoner i allmennpraksis? (2p)

-Housekeeping; forarbeid, kikke i journalen (tidligere sykdommer, epikrise,

fam/sosialt, medisiner), evt oppdatere seg faglig ut i fra stikk ord på timelista,

Før du tar inn pasienten til time to dager senere, åpner du journalen og finner

følgende;

I dagens timebok står «Sykemelding» oppgitt som kontaktårsak.

Første notat er fra 2011, hun ser ut til å ha hatt kollegaen din som fastlege siden det.

Familie/sosialt; Skilt 2013, har 2 barn født 2010 og 2012. Selvstendig

næringsdrivende (selger bl.a. slankepulver og kosttilskudd).

Tidligere sykdommer; Svangerskapsrelaterte plager; bekkenløsning, depresjon etter

siste fødsel i 2012. Residiverende urinveisinfeksjoner og en del nakkeplager.

Medisiner: Du ser hun har fått resept på SSRI en periode i 2012-13. Du ser noen

resepter på paralgin forte og/eller sovetabletter.

Du går ut for å hente pasienten på venterommet. Der sitter hun sammen med en mann

som reiser seg når du sier navnet hennes og som følger med inn på kontoret uten

nærmere introduksjon eller forklaring. Inne på kontoret hilser du på begge og får da

vite at mannen er pasientens samboer. De er begge velstelte; hun i elegant fritidstøy,

han i skjorte og dressjakke.

Spørsmål 2: Hva tenker du om denne situasjonen? (2p)

- Pårørende med på time; kan representere både en ressurs og et problem

- Kan (ikke minst i denne aktuelle situasjonen) påvirke mulighet for å ta opp

sensitive tema som kan vise seg å ha sammenheng med relasjon til nære

pårørende- obs. kontrollerende partnere, osv.

- Likevel kanskje ikke en god ide å avvise samboerens nærvær denne gang – det

kan være OK å gå inn i situasjonen åpent og se hva som skjer - men tenk da

på en strategi slik at samboeren ikke alltid er til stede i framtidige

konsultasjoner.

5

Spørsmål 3: Dere har satt dere til rette og det blir stille i rommet. Formuler et

passende åpningsspørsmål. (2p)

-Bør være et åpent spørsmål her for å gi full uttelling. Åpne spørsmål;

kommunikasjonsteknikk. «Hva kan jeg hjelpe deg med?» ell.l. IKKE start med «Jeg

ser du kommer for en sykmelding», eller «Jeg ser du har vært innlagt på sykehuset

nettopp»…

Pasienten sier: «Jeg er nettopp utskrevet fra sykehuset og de sa jeg skulle gå til deg

for å få en sykemelding». Du stimulerer henne til å snakke videre, men pasienten

nøler åpenbart med å komme inn på at årsaken til innleggelsen var en selvpåført

forgiftning. Når du spør direkte om hvorfor hun lå på sykehus, svarer hun: «Jeg tok

for mye medisin». Samboeren som hittil har forholdt seg passivt griper nå høflig inn i

samtalen og sier: «Hun trenger bare en sykemelding for å komme seg. Hun har jo hatt

en samtale med en psykiater på sykehuset, så det ikke er nødvendig å snakke mer om

den saken nå.»

Du spør pasienten hva hun tenker om det samboeren sier – og hun sier raskt at hun er

enig med samboeren.

Spørsmål 4: Hva tenker du nå om situasjonen og din egen rolle som pasientens

framtidig faste lege? På bakgrunn av det du tenker, skisser en eller to aktuelle

strategier for hvordan du kan håndtere situasjonen. (2p)

- Tanker: du bør kjenne på bekymring, men må samtidig opptre så rolig at du

ikke støter pasienten/paret fra deg – for det kan representere en større risiko

på sikt enn å se det hele litt an. Du har grunn til å tenke: Hva var egentlig

bakgrunn for at hun nylig tok en overdose? Og i forbindelse med det -

Hvordan er hennes syke- (og eventuelt livs-) historie før 2011? Hvordan er

relasjonen mellom pasienten og nåværende samboer, kan det dreie seg om en

voldelig relasjon? Rusproblemer? Og ikke minst: hva med barna hennes i

denne situasjonen – bor de hos henne, er det OK med dem?

- Du bør altså sitte med mange spørsmål men det finnes ikke fasit på hvordan

du skal gå videre med saken. Poenget er: Ikke slipp en slik pasient av syne!

Legg til rette for trygg oppfølging. Få pasienten på tomannshånd. Undersøk

om pasienten nå har omsorgsansvar for barna.

- Du kan velge å avslutte konsultasjonen og gi en ukes sykemelding – og avtale

ny time om en uke. Da vil du snakke med pasienten alene. (Hvis du ikke sier

det til dem nå fordi du føler det kan virke provoserende, kan du neste gang be

samboeren vente på venterommet dersom han faktisk dukker opp igjen.)

- En annen mulig strategi – hvis du skulle ha god tid og du tenker at det kan

fungere – be samboeren på en høflig måte om å la deg snakke litt med

pasienten på tomannshånd nå før dere avslutter dagens konsultasjon. Og

dernest avtale oppfølgingstime.

6

Spørsmål 5. Skriv et kort PSOAP-notat som beskriver konsultasjonen og den

strategi du velger. (2p)

Notatet skal følge strukturen

P=problem, S=sykehistorie (subjektivt), O=observasjon(objektivt), A=analyse,

P=plan.

To dager etter konsultasjonen ber helsesekretæren deg motta en telefon fra en

halvsøster av den aktuelle pasienten. Halvsøsteren presenterer seg og sier at hun

ønsker å fortelle deg noe som hun mener det er viktig at du som hennes lege vet «men

som du absolutt ikke må fortelle at jeg har sagt». Halvsøsteren forteller at hun er

bekymret for søsteren fordi det, i følge en nabo i leilighetskomplekset der pasienten

bor, har vært et par episoder med voldsomt fest-bråk etter at den nye samboeren

flyttet inn. Naboen mener også å ha hørt høylytt kjefting og husbråk et par ganger.

Halvsøsteren sier at slik hun kjenner pasienten, vil hun neppe selv fortelle deg som

lege noe om dette.

Spørsmål 6. Formuler evidensbaserte medisinske argumenter for at du som lege

i en slik situasjon kan vurdere å ta initiativ til at pasientens hjemmeforhold

kartlegges nærmere. (2p)

-Din bekymring for pasienten og hennes familie vokser i lys av

komparentopplysningene. Her er det mye som peker mot rus og mulig

familievold/omsorgssvikt. Barnas situasjon blir enda viktigere å avklare.

Jmf undervisning i IIIC om traumer, krenkelser og framtidige helseplager, allostatisk

overbelastning, toxisk stress – jfr stoff presentert i forbindelse med de aktuelle

forelesninger, The Adverse Childhood Experiences study (ACE study), osv.

Spørsmål 7. Hvilke(t) lov- og regelverk kan en lege henvise til i en situasjon der

hun/han mener det er grunnlag for å kartlegge hjemmeforholdene i en familie,

og hva er essensen av det som står der (i stikkordsform)? (2p)

Helsepersonell loven; Barnevernloven

§ 10 a Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende.

Bakgrunnsinfo – detaljer forventes ikke i besvarelsen, men stikkordene bør peke i

retning av følgende

«Helsepersonell skal bidra til å ivareta det behovet for informasjon og nødvendig

oppfølging som mindreårige barn av pasient med psykisk sykdom,

rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av

forelderens tilstand. Helsepersonell som yter helsehjelp til pasient som nevnt i første

ledd, skal søke å avklare om pasienten har mindreårige barn».

Barnevernloven: «Opplysningsplikten foreligger når det er grunn til å tro at et barn

blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt,

eller når et barn har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker (..). Det kreves ikke at

den som skal gi opplysningene har sikker viten om at situasjonen er så alvorlig som

beskrevet, men vedkommende må ha noe mer enn en vag mistanke. Når

opplysningsplikten inntrer skal opplysningene, uten hinder av taushetsplikten,

umiddelbart gis videre til barneverntjenesten. Når opplysningsplikten først foreligger

kan vedkommende med andre ord ikke velge om opplysningene skal gis eller ikke.

Den som sitter med opplysningene skal derfor i utgangspunktet ikke foreta ytterligere

7

undersøkelser for å bekrefte eller avkrefte sin bekymring. Opplysningsplikten faller

ikke bort selv om vedkommende selv forsøker å avhjelpe situasjonen»

Skille mellom mishandling og omsorgssvikt;

«Hvorvidt opplysningsplikten foreligger vil avhenge av hva bekymringen gjelder.

Opplysningsplikten omfatter at et barn blir mishandlet i hjemmet, at det foreligger

andre former for alvorlig omsorgssvikt eller at et barn har vist vedvarende alvorlige

atferdsvansker. Når bekymringen gjelder omsorgssvikt avhenger opplysningsplikten i

tillegg av bekymringens styrke. Opplysningsplikten omfatter tilfeller der det er grunn

til å tro at det foreligger alvorlig omsorgssvikt»

Om alvorlig omsorgssvikt:

§ 4-12 a gjelder der det er alvorlige mangler ved den daglige omsorg barnet får eller

alvorlige

mangler i forhold til den personlige kontakt og trygghet barnet trenger etter sin alder

og

utvikling. Bestemmelsen beskriver situasjoner hvor det er alvorlige mangler i forhold

til

barnets behov for materiell og praktisk omsorg, og/eller der foreldrene ikke klarer å

dekke

barnets behov for psykisk eller følelsesmessig omsorg.

§ 4-12 c gjelder der barn blir mishandlet eller utsatt for andre alvorlige overgrep i

hjemmet.

Bestemmelsen omfatter blant annet situasjoner der barnet blir utsatt for seksuelle

overgrep

eller andre former for vold i hjemmet.

§ 4-12 d gjelder der det er overveiende sannsynlig at barnets helse eller utvikling kan

bli

alvorlig skadet fordi foreldrene er ute av stand til å ta tilstrekkelig ansvar for barnet.

Bestemmelsen gjelder særlig for tilfeller der foreldrene mangler personlige

forutsetninger for

å ha omsorgen for barnet.

Fra; Barnevernet og taushetsplikten, opplysningsretten og opplysningsplikten

(rundskriv, Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, Q-24/2005).

http://www.regjeringen.no/upload/kilde/bfd/rus/2005/0002/ddd/pdfv/243383-q-

24_rundskriv_taushetsplikt.pdf

8

Oppgave 3. Arbeidsmedisin (9 poeng)


En 60 år gammel mann får påvist lungekreft og lurer på om påvirkninger i arbeid kan

ha vært av betydning. Han var fra 1970 til 1985 til sjøs i maskinen på diverse båter

bygget under og etter 2. verdenskrig. Fra 1985 til 1995 arbeidet han som sveiser på en

bedrift som laget tanker i rustfritt stål til næringsmiddelindustrien. Senere har han

vært vaktmester ved en skole.

1. Nevn fire ulike påvirkninger relatert til arbeid som kan være aktuelle som

årsaksfaktorar for hans lungekreft. (2 poeng).

Sensorveiledning: I skipsmaskin: Asbest og mineraloljetåke. Som sveiser: Krom og

Nikkel som finnes i rustfritt stål. 0,5 poeng for hver faktor som nevnes. Andre mulige

faktorer som også bør gi 0,5 poeng kan være dieseleksos i skipsmaskinen og PAH

(polysykliske aromatiske hydrokarboner) i forbindelse med sveising. Men altså maks

2 poeng.

Som lege er du lovpålagt å melde alle tilfeller av arbeidsrelatert sykdom til

myndighetene.

2.Hvilken lov er dette hjemlet i og hvilken myndighet skal meldingen sendes til?

(2 poeng)

Sensorveiledning: Pålegget er hjemlet i Arbeidsmiljølovens § 5.3. og melding om

yrkessykdom skal sendes på skjema 154 til Direktoratet for arbeidstilsynet.

Arbeidsmiljøloven og Arbeidstilsynet gir 1 poeng hver.

Du skal også gi råd til pasienten om hvilke ytelser som kan være aktuelle ved

yrkessykdom.

3.Hvilke to lover er det som omhandler pasientens rettigheter i forbindelse med

yrkessykdom og yrkesskade? (2 poeng)

Sensorveiledning: Lov om folketrygd kap 13.4. og Lov om yrkesskadeforsikring. Det

holder bra om studentene skriver folketrygdloven og yrkesskadeforsikringsloven som

da gir 1 poeng hver.

Pasienten lurer også på hvilke ytelser som han eventuelt kan søke om.

4. Hvilke særytelser kan være aktuelle ved yrkessykdom og yrkesskade, sett i lys

av de to lovene, og hva slags ytelser dreier det seg om? (3 poeng)

9

Sensorveiledning:

I forhold til lov om folketrygd:

Yrkesskadetrygd (uføretrygd som om han hadde full trygdetid og

opptjeningstid),

yrkesskadeerstatning (ménerstatning for tort og svie),

fri egenandel ved alle undersøkelser og all behandling av yrkessykdommen.

I forhold til Lov om yrkesskadeforsikring:

Dekning av nødvendige utgifter i forbindelse med sykdommen/skaden der det

er aktuelt (f.eks. ombygging av hus m.m.),

yrkesskadeerstatning (ménerstatning for tort og svie),

Dekning av tapt arbeidsfortjeneste fram til pensjonsalder ved uførhet eller

overgang til mindre betalt arbeid,

Ytelser til etterlatte i forhold til forsørgelsesforpliktelser.

Studenten bør nevne alle de nevnte ytelsene for å få 3 poeng.

10

Oppgave 4. Samfunnsmedisin (10 poeng)

I denne oppgaven vil vi at du skal svare så kort du kan – det vil si maksimum fem-seks linjer på hvert av spørsmålene. Men mange av spørsmålene kan besvares enda kortere. Du er offentlig lege i en kommune hvor fastlegene har faglige kveldsmøter hver

måned.

En kveld skal du holde foredrag for dem om det vitenskapelige grunnlaget for

medisinsk behandling. Du vil konsentrere deg om store folkesykdommer som man

møter i sin praksis – som det er forsket mye på – og hvor dokumentasjonen er god.

1. Hvilken type studie eller studier vil du legge mest vekt på? (1p)

Randomiserte kliniske forsøk, eller meta-analyser over randomiserte kliniske forsøk 2. Hvorfor vil du legge mest vekt på denne typen studier? (1p)

Tilfelding fordeling av det medikamentet man tester og eventuell placebo eller den etablerte behandlingen – det vil si man unngår confounding 3. Kan du se noen svakheter ved denne typen studier som du også vil nevne i

foredraget ditt? (1p)

De er kostbare studier, krever tett oppfølging, og de krever også høy compliance – det vil si at pasientene må følge det behandlingsregimet de er satt på og ikke slutte med behandlingen («loss to follow up). Dessuten gjør inklusjons- og eksklusjons-kriterier at studiene er basert på selekterte utvalg av pasienter, og kanskje ikke er representative for alle pasienter med den aktuelle sykdommen. Eventuelt skrive at dette er studier av behandlingens efficacy (i motsetning til effectiveness) 4. Er det andre typer studier som du også vil legge vekt på? (1p)

Observasjonsstudier av pasientgrupper – ofte kalt prospektive studier av pasientkohorter 5. Hva er fordelen med disse studiene? (1p)

Kan innbefatte et stort antall pasienter, de kan følges lenge, og de er mindre utsatt for frafall enn for eksempel de randomiserte studiene. Dessuten kan de også inneholde såkalte multimorbide (flere sykdommer samtidig) pasienter og være nærmere den kliniske virkelighet enn de randomiserte forsøkene. Eventuell skrive at dette er studier av effectiveness (i motsetning til efficacy). 6. Vil du nevne noen ulemper med slike studier? (1p)

11

Hovedproblemet er å fastslå med sikkerhet at behandlingseffekten skyldes behandlingen, og ikke en annen egenskap ved pasienten – det vil si at resultatene kan være utsatt for såkalt confounding som kan svekke resultatenes validitet. Foredraget ble godt mottatt, og kollegene ber deg lage et tilsvarende foredrag – men

denne gang med vekt på forebyggende medisin. Med andre ord hvilket vitenskapelig

grunnlag forebyggende tiltak hviler på. Kollegene nevner typiske eksempler på store

folkehelsesykdommer som hjerte- og karsykdom, diabetes type II og mange

kreftsykdommer. Du takker for tilliten, og sier at du skal prøve å holde et nytt

foredrag et par måneder senere, med vekt på primær forebygging.

7. Hva trenger du vite for å kunne anbefale forebyggende tiltak i befolkningen?

(1p)

Fortrinnsvis kunnskap om sykdommers årsaker – eller kunnskap om årsaker som ligger i årsakskjeden og som kan påvirkes gjennom ulike tiltak. 8. Hva slags studier mener du må til for å få fram den kunnskapen som trengs

for å anbefale forebyggende tiltak? (1p)

Befolkningsstudier – fortrinnsvis kohort-studier hvor befolkningen følges over tid. Nevn gjerne prospektive studier, med målinger av aktuelle eksponeringer – det vil si mulige årsaksfaktorer ved «baseline» - og etterfølgende «follow-up» av befolkningen og registrering av nye (insidente) tilfeller av den aktuelle sykdommen. 9. Hvorfor vil du legge spesielt vekt på denne typen studier? (1p)

Studiene har høy validitet – gyldighet – det vil si at slike studier ikke er utsatt for bias – studentene kan kanskje også nevne at de likevel har sine svakheter – spesielt knyttet til confounding – det vil si sammenblanding av effekter. 10. I foredraget kommer du også inn på om effekten av de aktuelle forebyggende

tiltakene kan testes. Er det mulig? Begrunn svaret ditt. (1p)

Her kan de svare litt ulike ting: Testing i kausal betydning kan bare foretas med randomiserte kliniske forsøk – det vil si at man kan gjøre «prevention trials», hvor ulike tiltak kan testes ut (for eksempel intervensjoner på kosthold, bruk av medikamenter som kan forebygge sykdom etc). I tillegg kan man teste hypoteser i epidemiologiske studier; det vil si at man tester assosiasjoner – om en mulig årsaksfaktor er assosiert med risikoen for en gitt sykdom, for eksempel. Slike studier kan være kohort-studier, men også case-control studier.

12

Oppgave 5. Lesning og fortolkning av vitenskapelig artikkel (10

poeng)

I denne oppgaven vil vi at du skal svare kort – det vil si maksimum fem-seks linjer på hvert av spørsmålene. Men mange av spørsmålene kan besvares enda kortere.

Spørsmålene skal besvares ut fra den utdelte oppgaven:

Beck BH et al. Use of antiepileptic drugs during pregnancy and risk of spontaneous

abortion and stillbirth: Population based cohort study. BMJ 2014; 349:g5159

(published august 2014)

1. (3 p)

a) Hva var hensikten og hvilket design har studien? (1 p)

Hensikten var å undersøke om antiepileptiske medikamenter brukt under

svangerskapet kan øke risiko for spontan abort eller dødfødsel. Designet var en

populasjonsbasert kohortstudie.(Her godkjennes også bare kortstudie som svar på

delspørsmål 2)

b) Nevn mulige ulemper og fordeler med designet av studien? (1 p)

Fordeler: populasjonsbasert (fanger opp hele populasjonen-unngår seleksjonsbias)’

inklusjon av hele populasjonen muligjør å studere en sjelden eksponering, lite

sannsynlig med differensiell målefeil-dvs lite sannsynlig at utfall er relatert til

målefeil vedr. medikamentbruk, kohortdesign muliggjør beregning av absolutte

risikoestimat. Ulemper: mulighet for confounding.

c) Hvorfor ville det vært vanskelig å gjennomføre en randomisert studie (1 p)

Etisk problematisk

2. (1 p)

a) Hvilke effektmål er brukt i studien? (0.5 p)

Risk ratio som er mål på relativ risiko (begge svar godkjennes)

b) Hvilke mål på presisjon er brukt i studien? (0.5 p)

95% CI er brukt som mål på presisjon

3. (4 p)

Tabell 1 tyder på at kvinner som brukte antiepileptika var forskjellig fra kvinner som

ikke brukte slike medikamenter.

a) Hvilke grep har forfatterne foretatt for å ta hensyn til disse forskjellene? (1 p)

13

Justering og søskenanalyser vil korrigere for flere av disse forskjellene (justering må

være nevnt for å få 1 p- å bare nevne søskenanalyser gir 0,5p)

b) Hva var hensikten med søskenanalysene (1 p)

Korrigerer for genetikk (0,5) og delt familiemiljø (0,5 p) (korrigere for forskjell i

familiene når det gjelder for eksempel genetisk disposisjon, sosioøkonomi, livstil etc.)

c) Hvordan vil du fortolke søskenanalysen opp mot resultatene av

hovedanalysen? (1 p).

Søskenanalysen viser om noe tegn på en redusert risiko-søskenanalysen kan derfor

tyde på at den økte risikoen i hovedanalysen kan skyldest confounding

d) Hvorfor har forfatterne delt inn medikamentbruk med og uten

epilepsidiagnose?(1 p)

De forsøker å evaluere om «counfounding by indication» påvirker resultatet. Det vil

si om årsaker til bruk av medikamentet (epilepsi eller annen årsak til bruk av

medikamentet) kan være den underliggende årsaken til en eventuell forhøyet risiko.

4. (2 p)

a) Hvilke implikasjoner har resultatene av denne studien? (1 p)

Det er få holdepunkter for at denne typen medikamentbruk gir en økt risiko for

spontanabort og dødfødsel. For tre av medikamentene er det noen indikasjoner på en

mulig økt risiko. Derfor bør en sikte mot så lav dose av disse medikamentene som

mulig. Særlig med tanke på at denne studien ikke belyser andre mulige uheldige

effekter.

b) Gi en vurdering av om resultatene i denne studien er generaliserbare. (1 p)

Her bør studenten evaluere om resultatene kan overføres til andre grupper og

populasjoner. Er medikamentbruk tilsvarende i andre land? - ikke sikkert at en bruker

samme typer av medikamenter og ikke sikkert at medikamentene brukes på samme

indikasjon

14

Oppgave 6. Reisemedisin (5 poeng)

Denne oppgaven skal besvares i stikkordsform.

«Reisemedisin» er et tema leger kan komme i kontakt med i ulike sammenhenger. I

de større byene finnes gjerne et eget kontor som veileder personer som skal ut på

reiser. Men allmennleger – både i by og distrikt – blir også konsultert og ber om

veiledning i forkant av reiser til utlandet (ferietur, jobboppdrag, feltarbeid eller

liknende).

1.Hvilke tema er det naturlig å dekke i en typisk reisemedisinsk konsultasjon?

(3p)

Full uttelling forutsetter at alle tre elementer er nevnt.

Personrelatert vurdering – Obs ulike typer reiser; by/land – kort/lang varighet. Type

aktiviteter?

Den reisendes helse og personlighetsprofil: Tidligere sykdommer, medisiner,

allergier, – er dette en risikotaker?

OBS reiseforsikring – dekker din forsikring DEG (med den helsetilstand du har

og/eller de aktiviteter du planlegger, obs ekstremsport, osv – dette må den reisende

selv klarlegge)

Generelle livsstilsråd (allmenn forebygging): Hygiene, mat og drikke, varme,

sol/bading, flyreise (oksygennivå, tromboserisiko, osv), trafikkulykker, alkohol/rus?,

sex/prevensjon.

Vaksiner og medikamentprofylakse samt andre sykdomsspesifikke tiltak (eks

klær/nett/myggmiddel)

Husk basisvaksiner (DPT) er viktigst av alt, dernest kommer vaksiner knyttet til den

epidemiologiske situasjon på reisemålet. Vi stiller ikke krav om at studentene skal

liste opp hvilke vaksiner det er snakk om.

Supplerende nyanser som gjerne kan nevnes men ikke krav for å få bra poengsum:

Enkelte land stiller krav til autorisert dokumentasjon av vaksine mot gul feber for

innreise. Dvs. viktig å konsultere et oppdatert oppslagsverk for reiser i

Østen/Afrika/S-Amerika - det kan bli nødvendig å henvise videre til

reiserådgivingskontor for akkurat dette Yellow fever sertifikatet.

Evt kan et reiseapotek med noe antibiotika osv. være en og ide hvis man skal til

fjerne steder, fotturer i fjell osv – muligens ikke forelest, men kan evt. nevnes

Dette generelle stoffet er bra omtalt i læreboka Allmennmedisin 2013.

2. Hvordan kan du til en hver tid finne oppdatert og detaljert informasjon

angående vaksiner, sykdomsprofylakse, osv. for det aktuelle reisemål? (2p)

Folkehelsas hjemmeside er for mange mest nærliggende.

Den endelige «fasit» ligger på WHOs hjemmeside (=International travel and health)

men dette poenget ble muligens ikke HELT eksplisitt understreket på forelesning, så

«Folkehelsa» må anses som godt nok svar for å få poeng.

Man kan selvsagt kontakte «vaksinasjonskontoret» (reiserådgivningskontor) i

nærmeste by.

15

NEL har mye bra men er ikke garantert oppdatert feks ved brå endringer i det

internasjonale bildet. Å nevne NEL kreves ikke for å få full score, og det å KUN nevne

NEL er litt tynt.

CDC i Atlanta har også en hjemmeside - men den er neppe mest relevant for oss.

16

Oppgave 7. Offentlig helsearbeid (8 poeng)


Samhandlingsreformen ble iverksatt første januar 2012 og den har vart i snart to år.

Den bygger på to stortingsmeldinger: St.meld.nr. 47 som kartla utfordringene – for

lite forebygging, fragmenterte tjenester og en demografisk utvikling som kan true

økonomisk bære-evne, og Meld.St.16 Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015)

hvor Helse- og omsorgsdepartementet foreslår tiltakene som skal møte utfordringene.

Kort fortalt skal kommunene få mer ansvar og en utvidet rolle i den samlede

helsetjenesten.

Et hovedgrep er at tiltakene skal bidra til mer helhetlige pasientforløp gjennom bedre

koordinering og mer samarbeid mellom tjenestene.

1. Kan du med noen stikkord peke på hvilke utfordringer eller barrierer et

helhetlig pasientforløp mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten

er utsatt for? (2p)

Svar: To forskjellige eiere (stat vs kommune), forskjellig styringssystem, hvert sitt

lovverk, ulik finansiering, ulike faglige mål og vanskelig informasjonsdeling.

Spesialisthelsetjenesten er fragmentert pga. økende spesialisering. Det hevdes likevel

at hindringene for et helhetlig pasientforløp er størst i primærhelsetjenesten, men da

pga. en organisatorisk fragmentering.

2. Kan du kort si hva bakgrunnen er og hvilke hindringer det har medført for

samarbeidet om felles pasienter? (2p)

Svar: Bakgrunn - Inntil for 60-70 år siden bestod primærhelsetjenesten mange steder

bare av en distriktslege og en sykepleier. Hver ny tjeneste som har kommet til senere

er blitt organisert som separate og uavhengige tjenester – helsestasjon, sykehjem,

hjemmetjeneste, osv. Det fortsetter også slik med de nye tjenestene som inngår i

samhandlingsreformen - intermediæravdelinger, kommunalt øyeblikkelig hjelp

døgntilbud, folkehelsearbeid. Følgene – hindre pga. fysisk atskilt, få eller ingen felles

møteplasser, hver sine journalsystem. I tillegg forskjellige og separate

finansieringsordninger og det mangler en felles faglig overbygning/ledelse.

Den nye forskriften om medfinansiering åpnet for at myndighetene kunne kreve kr.

4000 per døgn for den tiden pasientene ble liggende på sykehuset. Dette virket

effektivt og bare noen måneder etter at samhandlingsreformen startet var antallet

korridorpasienter betydelig redusert og tiltaket ble erklært som en suksess. Likevel,

evalueringer viste etter hvert at ordningen også hadde andre virkninger.

3. Kan du med stikkord fortelle hva annet som har skjedd som trolig ikke var

tiltenkt eller vurdert. (2p)

Svar: Mer bruk av institusjonsplasser sammenliknet med utskrivning direkte hjem,

mindre tid til planlegging av mottak av pasienten i kommunen, lengere ventetid på

17

sykehjemsplass for egne innbyggere fordi eksisterende plasser ble prioritert til

utskrivningsklare, flere reinnleggelser av pasienter sendt hjem straks de var

utskrivningsklar. Økt administrasjon og byråkrati pga krav til nye rutiner i

forskriften, flere varsler om utskrivningsklar blir omgjort fordi pasientene likevel ikke

har behov for kommunale tjenester – og senger blir stående tomme, det flere

overganger – som alle krever full dokumentasjon.

En viktig målsetting i samhandlingsreformen har vært at pasienter skal få et relevant

tilbud nærmere der de bor. Kommunene er derfor i loven med virkning fra 01.01.16

blitt pålagt å kunne tilby kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser. Kommunene har

fått tilskudd til dette og mange er allerede i gang. Kommuner som tar hensyn til at

pasientene skal få tilbud nærmere hjem har opprettet øyeblikkelig hjelp døgnplasser

(også kalt hastetilbud) i sine eksisterende sykehjem.

4. Beskriv kort hvilke pasienter tilbudet vil kunne være egnet for og kort om

hvilke kriterier som du ville ha satt opp? (2p)

Svar: Egnet for pasienter som normalt greier seg hjemme, men som pga. sykdom for

en relativt akutt funksjonssvikt som medfører vesentlig økt behov for hjelp til daglige

aktiviteter og/eller gjennomføring av behandlingen. Kriteriene er at det dreier seg

om stabile pasienter med avklart diagnose og som kan behandles etter vanlige

allmennmedisinske prinsipper og metoder. F.eks. en urinveisinfeksjon hos en pasient

som normalt bare greier seg så vidt på egen hånd, men hvor det akutt oppstår behov

for mer hjelp i den tiden pasienten trenger antibiotika, ofte intravenøst i starten.

oppgave 1. trygdemedisin (11 poeng)

Documents