แนวทางการปฏบตเรองการดแลผปวยไดรบสารเคมกำจดแมลง

กลม Organophosphate and Carbamate

การจำแนกระดบอนตรายของสารเคมกำจดสตรพช และสตว

ขนกบคาความเปนพษของสาร LD 50 ( the medial lathal dose )

ซงเปนคาทใหแกสตวทดลองแลวสตวตายไปครงหนง

การแบงประเภทความรนแรง

1. ระดบความเปนพษรายแรงมาก ในชน Ia จะมภาพหวกะโหลกกบกระดกไขว

พรอมขอ”ความพษรายแรงมาก”บนแถบสแดง มภาพและคำเตอน

2.ระดบความเปนพษรายแรง ในชน Ib มภาพหวกะโหลกกบกระดกไขว

พรอมขอความ “พษรายแรง”บนแถบสแดง มภาพและคำเตอน

3.ระดบความเปนพษ ในชน || มเครองหมายกากบาท พรอมขอความวา

“อนตราย” มภาพคำเตอนในแถบสเหลอง

4.ระดบความเปนพษ ในชน ||| ใหมขอความวา “ระวง”

มภาพคำเตอนในแถบสนำเงน

กลไกการเกดพษ

ACETYCHOLINE (Ach)

AChE

ACETATE + CHOLINE

พษของยา Organophosphates Carbamates ยบยงการทำงานของ emzyme AchE

ทำใหเกดการคงสะสมของ ACETYCHOLINE ตามจดตางๆ ของระบบประสาท

อตโนมตและสมอง

Organophosphates Carbamates

ความแตกตางของ Organophosphates กบ Carbamates คอ Organophosphates

จะยบยงการทำงานของ AchE แบบถาวร (irreversible process )

โดยมขบวนการทเรยกวา “aging” เกดตามมาในภายหลง โดย AchE

ทถกจบไวเปนเสมอน emzyme

ทตายแลว ไมสามารถทำลาย ACh ทเปนสารสอประสาท ทำใหมการคงของ Ach

อยทตวจบ

สวน Carbamates จะยบยงการทำงานของ AChE แบบชวคราว (reversible

process) และไมมขบวนการ เกดขนไมวาจะปลอยไวเปนระยะนานเทาไร จงทำให

AchE ถกยบยงสนกวา Organophosphates

Organophosphates ดดซมในไขมนดกวา Carbamates ทำใหดดซมในผว

หนงทเปยกชนไดดและสะสมในรางกายนาน

Carbamates มความสามารถผาน BBB นอยกวา Organophosphates

อาการทางสมองจงนอยกวา

อาการและอาการแสดงจากการทม ACh คงสะสม

การเกดเปนพษระยะตน ( Acute Toxicity )

เนอเยอประสาทและตวรบ อวยวะ อาการ

parasympathetic autonomic

[muscarinic receptors]

endocine gland

ตา

นำตาไหล ,นำลายฟมปาก ,เหงอแตก

มานตาตบ , หนงตาตก , ตาพรา ,

เยอบตาแดง , นำตาแดง

ทางเดนอาหาร คลนไส , อาเจยน , ปวดเกรงในทอง

ทองรวง , อจจาระราด

ทางเดนหายใจ นำมกไหล , ไอ , เสมหะมาก ,

อดอดในทรวงอก , หลอดลมเกรง ,

หายใจลำบาก

ระบบไหลเวยน หวใจเตนชา , ความดนตก

ทางเดนปสสาวะ ปสสาวะราด

เนอเยอประสาทและตวรบ อวยวะ อาการ

parasympathetic

และsympathetic autonomic

fiber ( nicotinic receptor)

ระบบไหลเวยน หวใจเตนเรว , ซดเผอด ,

ความดนโลหตเพม

Somatic motor nerve fiber

( nicotinic receptor)

กลามเนอลาย Muscle fasiculation ( หนงตา,

กลามเนอใบหนา ) ตะครว ,

Tendon reflexs ลด , กลามเนอทวไป

และกลามเนอหวใจ ออนลา ,อมพาต

สมอง

(actylcholine receptor )

ระบบประสาทสว

นกลาง

ซม , ออนลา , สบสน , ขาดสมาธ

ปวดศรษะ , หมดสต , ไมม reflex

สน , หายใจแบบ cheyne – stokes

หายใจลำบาก , กดศนยหายใจ

ตวเขยว

การเปนพษระยะกลาง ( Intermediate syndrome )

มอาการทางระบบประสาทปรากฏขนใน 24- 96 ชม หลงมอาการ

acute cholinergic crisis อาการทสำคญคอ เสนประสาทเปนอมพาต

ทำใหกลามเนอไมมแรง โดยเฉพาะกลามเนอททำงานโดยเสนประสาทสมอง

กลามเนอหายใจ ทำใหอาจเสยชวตจากการหายใจไมพอ

จงตองทำการชวยหายใจอยางเรงดวน

ดงนน จงตองสงเกตอาการผปวยอยางใกลชด ตอจากระยะ crisi sประมาณ1-2 สปดาห

การวนจฉยภาวะเปนพษเฉยบพลน

1. ประวต

• วธการไดรบสารพษ

• ชนด ความเขมขน ปรมาณการไดรบ

• ระยะเวลาทไดรบพษ จนเกดอาการ

• การอาเจยน และการบำบดเบองตนกอนมารพ.

2. การตรวจรางกาย

• ระดบความรสกตว อาการชก

• V/S

• ภาวะ hypersecretion ดนำลายทมากผดปกต ฟงเสยงหายใจ

• ภาวะ cycanosis

• ตรวจด fasciculation , motor tone , morter power , re flexes

• ขนาด pupil และการตอบสนองตอแสง

• กลน

ระดบความรนแรงของการเปนพษและการรกษา

ระดบการเปนพษ ลกษณะทางคลนก การรกษา

subclinical ไมพบอาการและอาการแสดง สงเกตอาการ

เลกนอย ( mild) มนงง, ออนลา, ปวดศรษะ , คลนไส ,

อาเจยน , ทองรวง , นำลายมาก ,

wheezing

atropine 1 mg iv

tritrate ตามอาการ

2 pam 1 gm iv

ปานกลาง

(moderate )

มอาการของการเปนพษเลกนอย

รวมกบ กลามเนอสนกระตก ไมมแรง ,

เดนไมได ,พดออแอ , มานตาตบเลก

atropine 2 mg iv

tritrate ตามอาการ

2 pam 2 gm iv

ใน15-30 min

อาจจะใหยาใน 1 ชม

หลงจากนนใหทก 8-

12 ชม.

รนแรง ( severe )

มอาการของการเปนพษปานกลาง

รวมกบหมดสต , กลามเนอเปนอมพาต

ออนปวกเปยก , หายใจลำบาก ,

มานตารเขม และไมตอบสนอง,

atropine 4-5 mg iv

tritrate ตามอาการ

2 pam 2 gm iv

ใน10-15 min

cyanosis ,pulmonary ,Edema

อาจจะใหยาซำใน 1

ชม หลงจากนนใหทก

8-12 ชม.

การรกษา

1.การรกษาแบบประคบประคองในระยะแรก

1.1 ประเมนทางเดนหายใจ ดดเสมหะบอยๆ ใหออกซเจน

1.2 ใส ET ถามการหายใจลมเหลว / เสมหะมาก / ความรสกตวเปลยน / ชก

1.3 ประเมน Pulse / BP เปดเสนดวย 0.9%NSS เรวๆถาความดนตำหรอ

ชอก

1.4 ถา ชก ให Diazepam 10 mg ทาง IV จนกวาจะหยดชก

1.5 พจารณาใหยาขยายหลอดลม ถามหลอดลมชวงลางตบ

1. การรกษาเฉพาะ

1.1ถอดเสอผาทเปอนยาออกและทำความสะอาดรางกาย

1.2 ใส NG ขนาดใหญ เพอทำ Gastric

lavage ลางจนกวาจะใสและไมมกลนยาฆาแมลง

1.3 ให Activated charcoal 20- 50 กรม

STAT

1.4 ให MOM ถา ไมถายอจจาระหลงให

charcoal 6 ชม

3 . ให Anti dose

3.1 ให Atropine 0.5 – 3.0 mg IV ตามความรนแรงของโรค ซงขนาด

ควรตองทำใหสงคดหลงแหง HR > 60 ครง / นาท Pupil > 3 min

การเพมขนาด ควรหยดเมอ HR > 150 ครง / นาท

(ระวงในผสงอายทเปนโรคหวใจ )

3.2 2- PAM 1-2 กรม ( 25-50 มก/ กก / ครง ) IV ชาๆ 10 นาท

พจารณาใหเมอมอาการทางกลามเนอ ( เฉพาะ Organophosphates )

หรอปรมาตรการหายใจ ( Tidal volume )

Suspected Organophoshate / Carbamate Exposure

Clear airwayIntubationRespiration supportSkin decontamination

Hypotention shock

seizure

secretion↑ มานตาตบ

กลามเนอหดเกรง

Diazepam IVCheck RR

Ob 24 Hr

Atropine IV

Atropinization

oganophosphate

2 – PAM

Muscle weakness fasciculation

Ob intermediate syndrome

General supportive care

Carbamate

IV fluid load

N

Y

Y

N

N

Y

N

N

Y

Y

Y

N

N

Inadequate Respi ration

refer

fascilitation

Clinical parameter และ การประเมนผลการรกษา

1. ปรมาณสารคดหลง

2. อตราการเตนของหวใจ หรอ ชพจร

3. ขนาดของรมานตา

4. ความแขงแรงของกลามเนอ

5. ปรมาตรของการหายใจ

ขอควรรของยาตานพษ

1.activated charcoal

ขอบงใช

• ลด หรอ ยบยงการดดซมยา สารพษ ใหหลงลางทอง

• ใหซำๆ เพอเพมการขบยาหรอสารพษ ในกรณทเปนพษจากยาหรอสารพษ

S/E

• ทองผก แกดวยใหยาถาย

• ทองอด จากการไดรบยาถาย

• ลำใสอดตน ( ตองสอบถามการถายอจจาระ ลกษณะทเปน charcoal )

ขนาด

• ขนาดยาครงแรก 1 กรม / กก. หรอ 10 เทาของนำหนกสารพษทไดรบ

• Repeated dose 15- 20 กรมทก 4- 8 ชม และใหยาถายขนาดตำๆทก 2-3

ครงของการใหผงถาน

หมายเหต นม ไอศกรม นำเชอม จะลดการดดพษของผงถานลง

2.Atropine

ฤทธทางเภสช เปนยาตานการทำงานของระบบ parasympathetic ยบยงฤทธของ

muscarinic receptor ลดการหลงของนำลาย นำเมอก สงคดหลงในหลอดลม

ตานการหดเกรงของหลอดลม ลดการเคลอนไหวของลำไส หวใจเตนเรวขน

ขอบงช

1. ตานพษสารเคมกลม Organophoshate / Carbamate ทเกดจากการกระตน

muscarinic

2. ตานฤทธ digitslis / beta blocker

3. ตานฤทธสารทเปนcholinergic เชน เหดบางชนด

ขอหามใช

1. glucoma

2. HT

3. มการอดตนของทางเดนปสสาวะจากการเกรงตวของ urinary sphinter

4. myasthenia gravis

ขนาด และวธใช

1. ไดรบสาร Organophoshate / Carbamate ผใหญ 1-5 มก iv เดก 0.05 มก/กก

ซำ ทก 5-10 นาท จนเกด atropinization

2. แกภาวะ braddy cardia จากยา อนๆ ผใหญ 0.5- 1 มก iv เดก 0.05 มก/กก

ใหไมเกน 0.5 มก ถาให 3 มก ไมเหนผลใหหยดยา

2 - PAM

ฤทธทางเภสช แกภาวะพษจากสารเคมOrganophoshate ทมผลตอ muscarinic และ

Nicotinic

ขอบงใช

แกพษจาก Organophoshate ควรใหภายใน 24 ชมแรก

ขอหามใช

1. myasthenia gravis

2. ใชระวงและลดขนาดในผปวยโรคไต

S/E

1. n/v , hyperven, มองภาพซอน

2. ฉดเขาหลอดเลอดเรว ทำใหหวใจเตนเรว broncho spasam กลามเนอแขงเกรง

ขนาดและวธใช

1. 1-2 กรม IV ( rate 200 mg / min ในผใหญ ) 25-50 มก / กก สงสดไมเกน 1 กรม

( rate 40 mg /kg / min ในเดก )

เอกสารอางอง

สมง เกาเจรญ, ยพา ลลาพฤทธ “ เกณฑมาตรฐานในการรกษาผปวยทไดรบพษจาก

สารเคมกำจดแมลง กลมออรกาโนฟอสเฟตและคารบาเมท ฉบบท 2 ”

กรงเพทมหานคร : โรงพมพ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา , 2547

Organophoshate poisioning

• ถอดเสอผา ทำความสะอาดรางกาย ลางตา

• NG Tube Larvage จนกวาจะใส

• Secretion มาก → Suction

• หายใจไมด O2 Sat ≤ 90 → ให O2 ชวยหายใจ• NPO , ให IV ดวย Isotonic• ECG Monitor

• Activated chacoal ( PO , NG ) 1 gm / Kg Then 0.5 – 1 gm / Kg ทก 4 ชม.

• MOM 30 – 45 cc PO ทก 8-12ชม.

Observe secretion ↑ , Pupil ↓ , Concious ↓ , fascillilation

Organophoshate

Atropinization

Observe 48 ชม

ถามอาการชกให Diazepam

5-10 Mg IV ( max 30 Mg q 8 hr )

N

N

Y

ระดบ mild

*ใหatropine 1 mg iv tritrateตามอาการ

ระดบ Moderate

*ให atropine 2 mg iv tritrate ตามอาการ

ระดบ Severe

*ใหatropine 4-5 mg iv tritrate ตามอาการ

Carbamate

• 2 pam 1-2 gm IV in 0.9 NSS ภายใน 15- 30 นาท Repeat in 1 hr If muscle weakness not relieve ,

Then repeat q 3-8 hr If sign of poisioning occur. Ped : dose 20- 40 mg / kg IV Repeat in 1-2 hr Then repeat q 10-12 hr PRN

REFER รพ.ระยอง

General supportive care

Y

AdmitObserve 72 Hr(ปลอดภย 80% )Admit 4-6 วน+ ยาถาย

อาการดขน , หายใจไดเอง สงคดหลงแหง V/S stable

Y

N

อาการดขน

, หายใจไดเอง

สงคดหลงแหง V/S stable

N

Y