Ortopedik

Yaralanmalara

YaklaĢım

Dr. Mehmet Tatlı

KEAH ACĠL TIP KLĠNĠĞĠ

KAS – ĠSKELET SĠSTEMĠ

KEMĠK

EKLEM

LĠGAMENT

TENDON

TRAVMA ÇEġĠTLERĠ

KIRIK

◦ Kemik doku bütünlüğünün kaybolması

ÇIKIK

◦ Eklem yüzeylerinin birbirinden tamamen

ayrılması

SUBLUKSASYON

◦ Eklem yüzeylerinin kısmi olarak ayrılması

ĠNCĠNME

◦ Kas liflerinde yırtılma

BURKULMA

◦ Ligamentlerin bir ya da birkaçında yırtılma

oluĢması

KEMĠK YARALANMALARI-

KIRIKLAR• Yaygın kırıklar

Sağlıklı kemik dokusunda, ciddi travmalar

sonucu geliĢen kırık tipleri

• Patolojik kırıklar

Normal Ģartlarda kırık oluĢturması

beklenmeyen travmalar sonucu geliĢen

kırıklardır. Altta; kemik metastatik tümörleri,

kist, ileri derece osteoporoz gibi kolaylaĢtırıcı

faktörler yer alır

• Stres kırıkları

Tekrarlayan minör travmalar sonucu geliĢir

Askerlerde görülen marĢ kırıkları (metatrsal

kırık) en iyi örnektir

Radyolojik bulgular haftalar sonra geliĢebilir

• Salter tipi kırıklar (epifiz plak kırığı)

Büyüme çağındaki çocuklarda uzun kemiklerde

yer alan kıkırdak dokudaki epifiz plağının

kırığıdır.

Hasarın dercesine göre büyüme etkilenebilir

KIRIK ĠYĠLEġMESĠ Enflamatuar faz

◦ DolaĢımın bozulması→ nekroz→ lökosit infiltrasyonu→ enflamasyon→sitokin salınımı→neovaskülarizasyon

Onarım fazı◦ Granulasyon dokusu→ kallus oluĢumu

Remodeling fazı◦ Yıllar sürebilir

ORTOPEDĠK ACĠLLER- AÇIK

KIRIK Cilt bütünlüğünün bozulduğu,

yumuĢak doku hasarının da eĢlik ettiği

kırık tipidir

Cilt bütünlüğünü bozan travma ya da,

kırılan kemik uçlarının cildi delmesi ile

oluĢabilir

En önemli komplikasyon osteomyelit

Zamanında ve dikkatlice tedavi

edilmelidir

ÇIKIK VE SUBLUKSASYON

Eklem komĢuluğunda yer alan

nörovasküler dokuların hasar görmesi

riski nedeni ile acil tedavi gerektirir

Tedavi süresi geciktikçe redüksiyon

zorlaĢır

◦ Çevre yumuĢak dokuda geliĢen ödem, kas

spazmı..

Özellikle kalça ekleminde görülen çıkıklar

beraberinde avasküler nekroz riskini getirir

NOROVASKÜLER YARALANMA

Nörovaskuler travma sözkonusuise hasta bir an önce ortopediste yönlendirilmelidir.

Ne kadar uzun süre nörolojik defisit tedavi edilmezse o kadar çok persiste olur.

HASTANE ÖNCESĠ

YAKLAġIM Atel uygulaması , sabitleme

◦ Ağrıyı azaltır

◦ Hareketi engelleyerek nörovasküler yapıları

korur

◦ Kapalı kırıkların açık kırığa dönüĢme riskini

azaltır

Sahada redüksiyon

◦ Önerilmez

◦ Uzun kemik kırıklarında distalde nabız

alınamaması durumunda uygulanabilir

Atelleme, sabitleme iĢleminde kırık bölgesinin alt ve üst bölgesindeki eklemlerin sabitlenmesi gerekir

Ön kol ve bilek yaralanmalarında atellemeye ek olarak kolun sargı ile gövdeye asılması faydalıdır

Ayak bileği için yastık üzerinde atellemeyapılabilir

Diz ve diz altındaki yaralanmalarda diz eklemi de sabitlenmelidir

Femoral gövde kırıklarında traksiyon da yapılmalıdır..

ACĠL SERVĠS

DEĞERLENDĠRMESĠ- AYIRICI

TANI

Öykü

Fizik muayene

Görüntüleme

Öykü

◦ Travmanın Ģekli, var olup olmadığı

◦ Travmanın oluĢum mekanizması

◦ Altta yatan kolaylaĢtırıcı faktörler

◦ Diğer durumlar ( kalp hastalığı,

antikoagülan kullanımı..)

mekanizmalar

Tablo 264-1

Fizik muayene

◦ Ġnspeksiyon ġiĢlik

Renk değiĢikliği (morarma, solukluk..)

Deformite varlığı

◦ Hareket kısıtlılığının değerlendirilmesi Travmanın prokimalinde ve distalindeki eklemde

pasif ve aktif eklem hareketleri değerlendirilmeli

Hareketlerde kısıtlılık, istiratte ağrı eklemle iliĢkili kırık ya da çıkık göstergesidir

◦ Palpasyon Belirgin bir deformite yoksa tanıda büyük önem

kazanır

Noktasal hassasiyet aranır

Nörovasküler değerlendirme

Ekstremite yaralanmalarında periferik

sinirlerin noromotor fonksiyonları kontrol

edilmeli

◦ Üst ekstremitede median, ulnar ve radial

sinirler

◦ Omuz öne doğru çıkıklarında aksiller (omuz

yan bölgesindeki alanın duysal innervasyonu)

ve muskulokutaneöz sinirler (ön kol ekstansör

yüz duysal innervasyonu) de

değerlendirilmelidir

◦ Alt ekstremite yaralanmalarında ise; safenöz,

peronal ve tibial sinirler değerlendirilmelidir

Nörolojik değerlendirme

ġekil 264-1

DolaĢımın değerlendirilip erken tanı

koyulması nekroz geliĢmine engel olabilir

Damarsal yapıların yükek risk altında

olduğu bazı özel travmalar vardır

◦ Diz dislokasyonu

◦ Ayak bileği kırıklı çıkığı

◦ Çocuklarda el bileğinde suprakondiler kırık

RADYOLOJĠK

DEĞERLENDĠRME En önemli tanı unsurlarından biridir Kırık alanının proksimal ve distalinde yer

alan eklem görüntülemeye dahil edilmelidir

Akromioklavikular ayrılma, skafoidkırıkları, omuz arkaya çıkığı, sternoklavikular çıkık özel açılarla çekim gerektirir

Çocuklarda özellikle eklem bölgelerinin değerlendirilmesinde epifiz plağının kırık hattından ayrılması için karĢılaĢtırmalı çekim gerekebilir

Görüntülemenin normal olması tanıyı ekarte ettirmez

Terminoloji Açık / kapalı

Lokalizasyon◦ ġaft, intraartiküler, suprakondiler…

Tipi

Ayrılma

Kısalma; mm ve cm cinsinden ifade edilir

Açılanma; yönü ve derecesi belirtilir

Rotasyonel deformite; muayene ile değerlendirilir

Dislokasyon veya subluksasyona eĢlik eden kırık◦ Eklem komĢuluğundaki kırıklarda gözlenir

Salter- Harris kırığı; epifiz kırığı

264-2 tipi

264-3 ayrılma

264-4 kısalma

264-7 salter harris

ACĠL SERVĠSTE YÖNETĠM

Ağrı ve ödem kontrolü

Beslenmenin kesilmesi

Redüksiyon

Çıkık redüksiyonu

Açık kırıkların acil müdahelesi

Ağrı- ödem

Ekstremitenin yükseltilmesi ve soğuk tatbikatı çoğunlukla yeterli olur

Saat, yüzük gibi takıların uzaklaĢtırılması gerekir

Hasta istirahat halindeyken ağrısı yoksa analjezik tedavisine gerek olmaz

Diğer yandan manipulasyon ve hareketle oluĢan ağrının tedavisinde narkotik analjezikler bile tek baĢına yeterli olmayabilir

Beslenmenin kesilmesi

Cerrahi müdahele, anestezi altında

redüksiyon ihtiyacı olabilecek tüm

vakalarda oral alım kesilmelidir

Kırık redüksiyonu

En önemli etkisi uzun vadede ekstremiteninnormal Ģekil ve fonksiyonun korunmasına yöneliktir

Kısa vadede ise◦ Ağrının azaltılması

◦ Sinir ve damar yapılarına basıncın giderilmesi

◦ Kapalı kırıkların açık kırık haline dönmesinin engellenmesi

◦ Nabız alınamayan ekstremitede dolaĢımın tekrar sağlanması gibi faydaları mevcuttur

Uzun kemiklerde Ģaft orta bölgesindeki kırıklarda traksiyon ile düzeltme yapılır

Ekleme yaklaĢtıkça redüksiyon zorlaĢır

Açık kırıklarda ilk yaklaĢım

Tetanoz profilaksisi

Yara bakımı (yıkama, debridman..)

Antibiyoterapi

◦ ne kadar erken baĢlanırsa, enfeksiyon

riskini o kadar azaltıyor

◦ 1. kuĢak sefalosporin / siprofloksasin

◦ Yara çapı > 10 cm ise aminoglikozit

eklenir

◦ Penisilin eklenmesi; toprak veya bitkilerle

kontamine olmuĢsa

ORTOPEDĠ

KONSÜLTASYONU Kompartman sendromu

Redükte edilemeyen çıkık olguları

DolaĢım bozukluğu

Açık kırıklar

Cerrahi giriĢim gerektiren

yaralanmalar durumlarında mutlaka

ortopedi değerlendirmesi gerekir

Atelleme teknikleri

Kullanılan kimyasal su ile reaksiyona girerek kristalize olur, bu esnada açığa çıkan ısı cilt yanıklarına neden olabilir, kullanılan suyun ısısına dikkat edilmelidir. Oda ısısındaki su kullanılabilir. Görülebilir buhar oluĢması suyun fazla sıcak olduğunun göstergesidir

Ġrritasyona engel olmak için plaster ve cilt arasına yastık yapılır

Ġmmobilizasyonu sağlamak için yeterli uzunlukta olduğuna dikkat edilmeli

KOMPLĠKASYONLAR

Nörolojik defisit

◦ Sinir basısına bağlı geliĢir

◦ Dakikalar, günler ya da haftalar içerisinde düzelebilir

◦ Redüksiyonda gecikilmesi halinde geri dönüĢümsüz hasar

olabilir

Vasküler hasar

◦ Nabız alınamaması ve ya kapiller dolum süresinin uzaması en

önemli bulgulardır

◦ Acil tedavi gerektirir

◦ Tibiofemoral çıkıklarda bulgu olsun, olmasın, redüksiyon sonrası

popliteal damarların kontrolü için anjiografi yapılması rutin bir

iĢlemdir

Kompartman sendromu

◦ Travma sonrası dokuda meydana gelen ödem, kanama

gibi durumlar dolaĢımın bozulmasına, sinir basısına neden

olabilir

◦ Acil cerrahi giriĢim gerektirir

Geç komlikasyonlar

◦ Yağ embolisi (uzun kemik diafiz

kırıklarında), travmadan sonraki günlerde

görülür

◦ Kaynamama, yanlıĢ kaynama

◦ Eklem sertliği

◦ Travmatik artrit

◦ Avaskuler nekroz

osteomiyelit

TeĢekkür Ederim.

Dr.Mehmet TATLI

KEAH ACĠL TIP