ortopedski pregled malih životinja

Prof.dr.sc.D. Matičić – Ortopedski pregled i dijagnostičke metode kod malih životinja

Prof.dr.sc. Dražen Matičić

ORTOPEDSKI PREGLED I DIJAGNOSTIČKE METODE KOD

MALIH ŽIVOTINJA

Ortopedski pregled životinje počinje uzimanjem odgovarajuće anamneze i kliničkim

pregledom. Opće stanje životinje mora se procijeniti prije početka ortopedskog pregleda.

Traumatizirane životinje s otvorenim ranama i lomovima koji mogu postati otvoreni

zahtijevaju hitnu njegu. Budući da je većina lomova u životinja posljedica traume, pravilan

pregled ima presudnu ulogu u dijagnostici vrste ozljede. Ortopedski pregled započinjemo

pregledom životinje u hodu. Pritom pazimo na očite znakove šepanja ili pokušavamo odrediti

na koju se nogu životinja u hodu te pri sjedenju i ustajanju slabije oslanja. Životinju treba

izvesti izvan ambulante i povesti je u lagani trk kako bi znakovi šepanja postali očitiji. Katkad

životinje zbog straha ne pokazuju znakove šepanja, osobito ako je problem kroničan.

Pri pregledu treba obratiti pozornost na atrofiju pojedinih mišića i mišićnih skupina, tremor

mišića, asimetriju zglobova i otečenje mekih tkiva, te kutove zglobova pri opterećenju. Kada

smo ustanovili o kojemu se udu radi, pregled nastavljamo u ambulanti.

Pregled počinje palpacijom i neurološkim pregledom, tj. pregledom propriocepcije i osnovnih

refleksa na nesediranoj (svjesnoj) životinji. Sedaciju bi u pravilu trebalo izbjegavati ili, ako to

nije moguće, odgoditi dok nismo lokalizirali problem. Životinju pregledavamo dok stoji.

Istodobno se s obje ruke palpiraju kontralateralni udovi, pri čemu tražimo nepravilnosti u

odnosu na drugu stranu, koje su posljedica traume, upale, tumorskog bujanja, degenerativnih

bolesti zglobova ili nasljednih bolesti. Bolnost, otečenje, temperiranost, abnormalna

____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________


pokretljivost, krepitacija i atrofija mišićja znakovi su na koje treba obratiti pozornost pri

palpaciji.

Nakon pregleda u stojećem položaju životinju treba polegnuti na bok kako bismo područje

interesa što temeljitije pregledali. Bočni položaj omogućuje nam bolje sputavanje životinje,

međutim nemoguće je istodobno palpirati i kontralateralni ud. Pregled započinjemo od

zdravoga uda kako bismo životnju opustili i dobili uvid u njezine reakcije na palpaciju.

Palpiramo od prstiju proksimalno. Područje koje je bilo bolno pri palpaciji u stojećem

položaju palpiramo posljednje.

Pregled prednje noge

Kod prstiju pregledavamo fleksiju i ekstenziju zglobova falangi, pazeći pritom na znakove

otečenja, krepitaciju i abnormalnu pokretljivost te bolnost. Prostor između prstiju te mekuši

moraju se temeljito pretražiti. Proksimalne sezamoidne kosti palpiraju se s palmarne strane

šape u metakarpofalangealnoj regiji. Karpalni zglob pregledavamo u fleksiji i ekstenziji te

učinimo varus/valgus stres-test.

Lakat se pregledava u potpunoj ekstenziji i fleksiji. Bolnost se pri hiperekstenziji lakta u pasa

pojavljuje pri izoliranom ankonealnom izdanku, dok je bolnost pri unutarnjoj i vanjskoj

rotaciji, uz istodobni pritisak prstima na medijalnu plohu zgloba, povezana s fragmentiranim

koronoidnim izdankom i promjenama na zglobnoj hrskavici. Kod svih je zglobova važno

usporediti kutove maksimalne ekstenzije i fleksije s kontralateralnim udom.

Rameni je zglob teže pregledati zbog obilne muskulature kojom je okružen. Pri pregledu

ramena u ekstenziji i fleksiji jednom rukom uhvatimo podlakticu i povlačimo je kaudalno ili

kranijalno uz tijelo životinje, dok drugom rukom istodobno palpiramo rameni zglob uz

pritisak prstima. U sedaciji se povećana abdukcija može usporediti s kontralateralnom

stranom. Nestabilnost u ramenu također je moguće postići guranjem (potiskivanjem) zgloba u

kraniokaudalnom i mediolateralnom smjeru.



Pregled stražnje noge

Pregled stražnje noge također započinjemo od prstiju pomičući se proksimalno. Prsti se

pregledavaju jednako kao i na prednjoj nozi.

Tarzus se maksimalno flektira i ekstendira uz varus/valgus stres-test. Nestabilnost, bolnost i

krepitacija moguća su posljedica loma i luksacije tarzometatarzalnog i talokruralnog zgloba,

puknuća tetiva i ligamenata ili promjena na zglobnoj hrskavici. Plantigradni stav

karakerističan je za rupturu Ahilove tetive.

Luksacija patele, lom distalne fize femura i ruptura prednjega križnog ligamenta najčešći su

uzroci bolnosti i nestabilnosti u koljenu. Patelu je najlakše palpirati ako krenemo od

potkoljenične kvrge proksimalno uz ligament patele. Ligament patele u normalnim uvjetima

ima oblik valjka, dok je u promijenjenu zglobu više plosnat. Kod malih i mladih životinja

fiziološki je moguće patelu pomicati za nekoliko milimetara medijalno i lateralno. Medijalna

luksacija patele češća je nego lateralna. Da bismo luksirali patelu medijalno, koljeni zglob je

ekstendiran, a prste iste noge rotiramo medijalno, istodobno prstima gurajući patelu

medijalno. Lateralnu luksaciju postižemo dok je koljeno u polufleksiji, rotirajući prste

lateralno i gurajući patelu lateralno. Katkad je moguće luksirati patelu samom unutarnjom ili

vanjskom rotacijom potkoljenice. U većini slučajeva luksiranje patele nije bolan zahvat. Ako

patelu luksiramo pri pregledu, moramo je nakon pregleda vratiti u poziciju.

Pregled koljena zbog sumnje na rupturu prednjega križnog ligamenta moguće je izvesti samo

na opuštenoj životinji. Ako je životinja napeta te reagira bolno pri palpaciji, uputno ju je

sedirati. Vrlo su česte ozljede prednjega križnog ligamenta u pasa s luksacijom patele. Prije

izvođenja pregleda patelu treba vratiti u poziciju ako je to moguće. U suprotnom, luksirana

patela uzrokuje nestabilnost koljena te testovi mogu biti lažno pozitivni. U zdravih životinja

kranijalno ili kaudalno pomicanje tibije u odnosu na femur nije moguće. U štenadi velikih

pasmina pasa moguć je pomak tibije kranijalno do godine dana starosti. Ako se radi o svježoj

rupturi prednjega križnog ligamenta, tibija se u odnosu na femur može pomaknuti kranijalno

za 5 do 10 milimetara, uz izraženu bolnost.



Za dijagnostiku rupture prednjega križnog ligamenta u pasa najvažnija su dva testa: (1) test

kompresije tibije (neizravan efekt ladice) i (2) izravan efekt (test) ladice. Oba testa, ukoliko su

pozitivni, za posljedicu imaju pomak tibije kranijalno u odnosu na femur. Test kompresije

tibije izvodi se tako da je koljeno u blagoj fleksiji, a metatarzus iste noge u dorzalnoj fleksiji.

Kažiprst druge ruke postavljen je na tuberositas tibije. Pri dorzalnoj fleksiji metatarzusa

dolazi do pomaka tibije kranijalno, što kažiprst registrira. Tumačenje testa kompresije tibije

subjektivno je, ali prednost je u tome što sam test nije previše bolan u pasa s rupturom

ligamenata. Efekt ladice postiže se tako da kažiprst jedne ruke stavimo na patelu, a palac iste

ruke iza lateralne fabele. Time smo osigurali stabilnost femura. Kažiprst druge ruke stavimo

na tuberositas tibije, a palac iste na glavu fibule. Pomicanjem tibije u odnosu na femur dobiva

se efekt ladice, odnosno kranijalni pomak tibije kod rupture prednjega križnog ligamenta.

Ovaj se test ponavlja nekoliko puta polagano da se dijagnosticira pomak od 1 do 10

milimetara. Pri izvođenju testa zapešća ruku moraju biti ispružena te se tibija mora gurati

kranijalno, a ne rotirati.

Dodatnu stabilnost koljenom zglobu osiguravaju kolaterani ligamenti i zglobna kapsula.

Njihova ozljeda rezultira medijalnom i lateralnom nestabilnošću koljena što se može

dijagnosticirati varus/valgus-testom. Pritom je palac smješten na glavi fibule, a kažiprst uzduž

medijalne strane zglobne kapsule. Time se može palpirati neprirodna pokretljivost i otvaranje

zgloba. Na ozljedu meniskusa može se posumnjati pri pasivnim kretnjama koljena i testovima

za prednje križne ligamente kada pri istima čujemo (kliktaj) krepitiranje.

Kuk i zdjelica često su zahvaćeni traumom ili nasljednim promjenama poput displazije

kukova. Kukovi se pregledavaju tako da nogu uhvatimo za koljeno te ga pomičemo kranijalno

i kaudalno. Time flektiramo i ekstendiramo kuk te provociramo bolnost ako postoje promjene

u zglobu. Također možemo osjetiti krepitaciju i nestabilnost. Ako istih nema, kuk se uz

fleksiju i ekstenziju rotira prema van. Ovakva rotacija često izaziva bolnost kod pasa s

aseptičnom osteonekrozom glave bedrene kosti. Displastične promjene i subluksacija kuka

mogu se dijagnosticirati Ortolani-testom. To je zvuk ili pomak pri palpaciji koji nastaje kada

subluksirani kuk vratimo u poziciju u acetabulum. On se izvodi na životinji u bočnome ili

leđnom položaju. Femur se uhvati za koljeno, aducira i potiskuje prema zdjelici, dok drugom

rukom pridržavamo zdjelicu. Na taj način subluksiramo kuk. Kuk se pri abdukciji,



podizanjem koljena uz pritisak na trohanter, vraća u acetabulum te tada proizvede specifičan

tupi zvuk, Ortolanijev znak.

Nestabilnost sakroilijačnog zgloba može se ustanoviti palpacijom krila crijevne kosti te

laganim odmicanjem iste od sakruma. Rektalnom je pretragom moguće ustanoviti pomake na

sjednoj i stidnoj kosti. Crijevnu kost teže je palpirati zbog obilne muskulature. Dubokom

palpacijom moguće je isprovocirati bolnost na mjestu loma, osobito ako postoje promjene na

acetabulumu iste strane.

Duge cjevaste kosti palpiraju se na kraju ortopedskog pregleda, jer je bolnost pri lomovima,

tumorima kostiju ili panosteitisu izuzetna. Da bi se izbjegla bolnost pri palpaciji mišića, duge

se cjevaste kosti palpiraju na mjestima gdje je mišića najmanje ili na njihovim okrajcima. Ta

su mjesta distalni radijus, proksimalni dio ulne, te proksimalni i distalni dio humerusa. Na

stražnjoj je nozi moguće palpirati u potpunosti tarzus, distalni i proksimalni dio tibije,

medijalnu dijafizu tibije, distalni dio femura te krila crijevne kosti. Pritisak na kost mora biti

lagan.

LOMOVI KOSTIJU I NJIHOVA KLASIFIKACIJA

Fisura (pukotina, napuklina) je oštećenje kosti pri kojemu se ona ne lomi u potpunosti, a

napuknuti se dijelovi ne pomiču iz anatomske pozicije, dakle nepotpuni prekid kontinuiteta

kosti. Uzročni čimbenici jednaki su kao i pri lomovima kosti (pad, udarac automobila ili

slična trauma). Odmah po nastanku fisure uočljiva je visokogradna hromost zahvaćenog uda.

Palpacijom zahvaćenog uda ustanovljavamo bolnost i edem u području fisure, a krepitacija

izostaje jer nije došlo do potpunog prekida kontinuiteta kosti i odvajanja ulomaka po fisurnoj

liniji. Za potvrđivanje kliničke dijagnoze potrebna je rendgenska pretraga, mada na

rendgenogramu linija fisure ne mora uvijek biti vidljiva. Zahvaćeni ud potrebno je

imobilizirati zaštitnim povojem s udlagom ili gipsom te preporučiti mirovanje i šetnju na

povodcu.

Fisura često može pratiti frakturu te utjecati na izbor alanteze i metodu liječenja.



Lom je potpun ili nepotpun prekid kontinuiteta kosti ili hrskavice. Često je popraćen manjim

ili većim stupnjem oštećenja okolnih mekih tkiva, uključujući krvne žile, uz poremećenu

funkciju lokomotornog sustava.

Lomovi mogu biti klasificirani s obzirom na uzrok nastanka, povezanost s vanjskom

okolinom, mjestom loma, njezinom morfologijom, stupnjem frakture te s obzirom na

stabilnost ulomaka nakon osovinske redukcije.

Uzroci nastanka loma mogu biti:

• NEIZRAVNO I IZRAVNO DJELOVANJE SILE NA KOST

• BOLESTI KOSTIJU

• UZASTOPNI STRES

Najčešći je uzrok loma kostiju izravno djelovanje sile na kost. Statistički je čak 75 – 80%

takvih prijeloma uzrokovano motornim vozilima. Neizravna se sila prenosi preko mišića ili

tetiva do mjesta loma te tako nastaju avulzijski lomovi (otrgnuća). Tumori kostiju, osobito u

starijih životinja, uzrok su patoloških lomova kostiju. Uzastopni stres čest je uzrok lomova u

trkaćih pasa.

S obzirom na povezanost loma s vanjskom sredinom isti se dijele na:

• zatvorene lomove

• otvorene lomove

Sustav koji se rabi za lokalizaciju, morfologiju i stupanj lomova dugih cjevastih kostiju

temelji se na klasifikaciji usvojenoj od AO-a (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)

Vet-grupe. Cilj je te klasifikacije bio da se frakture označe brojevima i slovima zbog lakše

računalne obrade. Prema toj klasifikaciji duge cjevaste kosti imaju svoje brojeve. Humerus je

označen brojem 1, radijus i ulna brojem 2, femur brojem 3 te tibija brojem 4. Svaka je kost

podijeljena na 3 dijela: broj 1 označuje proksimalnu epifizu, broj 2 dijafizu i broj 3 distalnu

dijafizu. Stupanj loma označen je slovima. Slovo A označuje jednostavni lom, slovo B lom s

ulomkom, a slovo C složeni lom. Svaki stupanj dodatno je podijeljen u 3 razine složenosti

(npr. B1, B2, B3), ovisno o tipu i broju koštanih ulomaka.



Proksimalne i distalne metafizne zone zahtijevaju posebnu nomenklaturu (Salter-Harrisova

nomenklatura): ekstraartikularni lomovi gdje nije zahvaćena zglobna površina, ali je došlo do

odvajanja od metafize (SH 1); parcijalnoartikularni lom gdje je zahvaćen dio zgloba (SH 2);

potpuni artikularni lomovi (T-lomovi i Y-lomovi; SH 3 i SH 4); nabijeni lomovi (impakcija –

SH 5) te avulzijski lomovi gdje je došlo do otrgnuća kosti na mjestu hvatišta mišića, tetive ili

ligamenta kao posljedica djelovanja jake vučne sile.

Prema odnosu lomne linije i dužinske osi kosti lomove je moguće podijeliti na:

• poprečne – kut loma ne veći od 30 stupnjeva u odnosu na os

• kose – kut veći od 30 stupnjeva

• spiralne – posebna vrsta kosih lomova gdje se lomna linija povija oko dijafize

S obzirom na stupanj oštećenja kosti lomove je moguće podijeliti na:

• nepotpune – lom zahvaća samo jedan korteks dok je drugi povijen

• potpune – opisuje jednostavan lom oba korteksa u povezanoj liniji; ako postoji

koštani ulomak, on mora biti najviše 1/3 veličine promjera slomljene kosti

• kominutivne – lomovi s više ulomaka; ulomci mogu biti povezani s kosti,

nepovezani, reponirani, nereponirani

• metafizne – zglobna je ploha očuvana, ali je odvojena od dijafize

• fizne – lom je u zoni rasta

• lomovi koji djelomično zahvaćaju zglob – lomovi pojedinog kondila

• lomovi u zglobu – lomna linija obuhvaća zglob a zglobna je ploha odvojena od

dijafize

• avulzijski lomovi – nastaju zbog vučnih sila na hvatištima mišića, tetiva ili

ligamenata na kostima

Prema stabilnosti lomne linije nakon repozicije ulomaka u anatomski položaj lomovi se mogu

podijeliti na stabilne i nestabilne. Pri stabilnim lomovima ulomci su u poziciji i djelovanjem

sila teško se mogu pomaknuti. Pri nestabilnim lomovima ulomci kližu jedan uz drugoga

djelovanjem sila i pomiču se izvan anatomskog položaja.



Lomove kosti možemo liječiti na dva osnovna načina. To su konzervativno i operacijsko.

Odabir načina liječenja pacijenta odnosno tretiranja loma ovisi o nekoliko čimbenika, a samo

je jedna od njih vrsta loma. Faktori koji su značajni za procjenu i odabir tretmana uključuju

dob i zdravstveni status životinje, način držanja i upotrebe životinje te financijsko stanje i

angažman vlasnika.

Konzervativno liječenje podrazumijeva korištenje različitih udlaga odnosno gipsa.

Konzervativno se mogu liječiti zatvoreni lomovi bez pomaka, te one koje zahvaćaju kosti

distalno od lakatnog odnosno koljenskog zgloba. Ove kosti nalaze se relativno plitko ispod

površine tijela te nisu obavijene jakim mišićnim masama koje otežavaju konzervativnu

imobilizaciju. Pri imobilizaciji određene kosti treba voditi računa o tome da je potrebno

imobilizirati susjedni proksimalni i distalni zglob. Imobilizaciji se pristupa uvijek nakon

primitka pacijenta kako bi se smanjila eventualna dodatna trauma (npr. pri manipulaciji

pacijentom za potrebe RTG snimanja) dok se ne pristupi konačnom liječenju. Ukoliko je

metoda liječenja postavljanje gipsa od fiberglasa (cast), tada se ozljeđeni ud mora

imobilizirati povojem s udlagom koji će štititi kosti i meka tkiva od daljnje traume, a

postavljamo ga kao privremeno rješenje dok ne splasne edem mekih tkiva uzrokovan

primarnom traumom.

Kako bi se izbjegle komplikacije, udlage, gipsevi i povoji moraju se pažljivo i stručno

postaviti te redovno kontrolirati. Zatvorene lomove podlaktice i potkoljenice bez pomaka

koštanih ulomaka možemo sanirati postavljanjem gipsa. Ud je prije postavljanja gipsa

potrebno postaviti u anatomsku osovinu. Kada lomove kosti liječimo konzervativnom

imobilizacijom, skoro je nemoguće ulomke dovesti u anatomski položaj. Zato je cilj kod

neoperacijskog liječenja loma kost dovesti u osovinsko poravnanje te zadržati njenu duljinu.

Potrebno je obratiti posebnu pažnju na distalne dijelove te izbjegavati kutne i rotacione

deformacije uda. Komplikacije koje se najčešće javljaju su benigne, a uključuju otečenje

distalnih mekih tkiva, spadanje povoja te ozljede kože, iako se mogu javiti i ozbiljne

komplikacije kao što su nesraštanje kosti na mjestu loma ili gubitak uda zbog ishemične

nekroze. Upravo zbog toga povoj s udlagom ili gips ne smije se postavljati površno i

nepažljivo. Najčešći način primarne i privremene zaštite ozlijeđenog uda je pomoću Robert –

Jones povoja te lakših povoja s aluminijskom ili plastičnom udlagom.



Lomove ili iščašenja distalno od lakta i koljena najbolje je imobilizirati zaštitnim povojem sa

ili bez dodatne potpore udlagom ili gipsom. Lomove proksimalno od lakta i koljena teže je

imobilizirati. Spica povoj koji obavija tijelo oko ramena ili kuka pruža najbolju vanjsku

imobilizaciju.

Povoji također ispunjavaju razne zadaće nakon operacije, kao što su zaštita rane, apsorpcija

produkata rane, aplikacija topikalnih medikamenata, kompresija mekih tkiva, osiguravanje

ugode pacijenta, te selektivnu imobilizaciju mekih tkiva i zglobova. Zaštita mekih tkiva je

nužna za sprečavanje vanjske bakterijske kontaminacije ako je rana otvorena. Životinje su

poznate po lizanju vlastitih rana, a zaštitni povoj sprečava bakterijsku kontaminaciju, a

također može spriječiti i ozbiljniju automutilaciju lizanjem i griženjem. Upijajuća svojstva

povoja ograničuju nakupljanje eksudata i smanjuju mogućnost infekcije rane. Kompresija

mekih tkiva povojem dalje ograničava ostalo nakupljanje tekućine (hematome, serome,

edeme) koje može utjecati na cjeljenje. Debela vatena podstava komprimirana elastičnim

zavojem često se koristi kao povoj zbog upijajućih i kompresijskih svojstava, ali također

smanjuje mobilnost povijenog uda. Povoji koji se najčešće koriste u postoperacijskom

periodu za zaštitu i imobilizaciju uključuju Robert – Jonesov, Ehmerov i Velpeauov povoj.

Operacijsko liječenje loma kosti malih životinja danas predstavlja najčešći način liječenja

lomova. Operacijski pristup može biti zatvoreni ili otvoreni, od kojih je potonji češći. Pri

zatvorenom pristupu liječenja kirurški ne otvaramo mjesto loma i ne prepariramo okolna

meka tkiva do kosti, već pristupamo konzervativnoj repoziciji i perkutanoj aplikaciji alanteze,

u ovom slučaju Kirschnerove igle, Steinmannovog čavla ili Schanzovog vijka (Slika 5-4, C),

u koštane ulomke i učvršćujemo ih za okvir vanjskog fiksatora. Pri otvorenom pristupu

liječenja loma otvaramo kožu i pažljivim prepariranjem okružujućih mekih tkiva prilazimo

mjestu loma i izlažemo kost i njene ulomke.



BOLESTI KOSTIJU I OSTALA ORTOPEDSKA STANJA MALIH

ŽIVOTINJA

OSTEOMIJELITIS

Osteitis ili osteomijelitis je definiran kao upala kosti koja uključuje Haversove i Volkmanove

kanale, te uglavnom medularni kanal i periost. Infekcija kosti najčešće je vezana uz otvorene

lomove, kirurške zahvate na kostima (pogotovo one koji uključuju metalne implantate) te uz

sistemske bolesti. Ugrizne rane čest su uzrok osteomijelitisa na distalnim dijelovima udova,

mandibuli i maksili u pasa te repnim kralješcima u mačaka.

Akutna infekcija karakterizirana je gnojenjem, lokaliziranom boli, otečenjem, eritemom i

povišenjem tjelesne temperature (≥ 39,5°C). Pri većini svježih infekcija rendgenske promjene

nisu izražene. Perzistentna vrućica najpouzdaniji je rani znak infekcije. Poslijeoperacijski

znakovi infekcije vidljivi su već nakon 48 – 72 sata, ali je tijekom ovoga perioda teško

razlučiti početak osteomijelitisa od duboke infekcije rane. Dehiscencija rane i njezino

fistuliranje slijede tek nakon nekoliko dana.

Kronična infekcija karakterizirana je gnojenjem, fistularnim kanalima (±), mišićnom

atrofijom, fibrozom i kontrakturom, manjom ili većom hromošću te rendgenskim promjenama

različita stupnja. Ove promjene uključuju resorpciju i stanjivanje korteksa, osteoporozu,

formiranje nove, glatke, široke, ili pak grube periostalne površine kosti, formaciju sekvestara

ili involucruma, sklerozu te otečenje okružujućih mekih tkiva. Sekvestar je dio odumrle kosti

koji se odvojio od normalne kosti tijekom procesa nekroze te je okružen infekcijskim

eksudatom. Zbog toga što nije prošao proces resorpcije te nije vaskulariziran, njegova je

radiološka gustoća velika, što se manifestira kao veoma svijetao komadić kosti s vrlo oštrim i

grubim rubovima. Većina se sekvestara nalazi u medularnom kanalu ili ispod ploče.

Involucrum je pokrov ili sloj nove kosti i fibroznog tkiva koji obavija sekvestar.

Osteomijelitis najčešće podrazumijeva bakterijsku infekciju, međutim gljivice ili virusi

također mogu inficirati kost ili koštanu srž. Stafilokoki uzrokuju 50 – 60% koštanih infekcija

u pasa. Dosad je najčešće izoliran mikroorganizam bio Staphilococcus aureus, međutim jedan

rad navodi kako je Staphilococcus intermedius češći. Ovaj je podatak važan zato što su



spomenuti mikroorganizmi u većini slučajeva otporni na penicilin zbog produkcije β-

laktamaze. Kada je riječ o ugriznim ranama, ostali, često izdvojeni mikroorganizmi jesu

Streptococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas te Pasteurella. Važnost

anaeroba, pogotovo pri osteomijelitisu uzrokovanome ugrizom, naglasili su Muir i Johnson,

koji su izvijestili o 64%-tnoj incidenciji anaerobnih bakterija izoliranih iz takvih slučajeva.

Takvi izolati uključuju Actinomyces, Clostridium, Peptostreptococcus, Bacteroides te

Fusobacterium. Oko 50% infekcija uzrokovano je jednim mikroorganizmom, dok ostale,

mješovite infekcije, izaziva više mikroorganizama.

Putovi infekcije

Po redoslijedu pojavljivanja putovi infekcije su sljedeći:

1. Izravna kontaminacija otvorenih lomova, kirurška intervencija u liječenju

lomova te ubodne rane. Najveći postotak infekcija prati otvorene lomove ili

otvoreni pristup liječenju otvorenih ili zatvorenih lomova. Redovito je prisutan

metalni implantat.

2. Izravno širenje iz okružujućega inficiranog mekog tkiva.

3. Krvotok, i to procesi kao što su vertebralni osteomijelitis, diskospondilitis

(Brucella, Nocardia, Staphylococcus) i bakterijski endokarditis. U usporedbi s

ostalim putovima infekcije, ovaj je rijedak pa o njemu ovdje neće biti riječi.

Tkivne promjene

Kost je normalno otporna na infekciju kao svako drugo tkivo. Klinička infekcija nikad nije

rezultat tek obične bakterijske kontaminacije, već često podrazumijeva istodobno postojanje

ozljede mekih tkiva (te posljedično kompromitiranu krvožilnu opskrbu kosti), sekvestraciju,

implantate, nestabilnost koštanih ulomaka ili promjenu u lokalnoj tkivnoj imunosti. Naime,

72% otvorenih i 39% zatvorenih lomova bakterijski je kontaminirano za vrijeme operacije, ali

se tek u malom postotku razvije infekcija. Uloga metalnih implantanata u infekciji kosti

razjašnjena je brojnim istraživanjima koja opisuju kako implantati uzrokuju blagu upalu,

izazivajući depresiju obrambenih mehanizama životinje, te time stvaraju uvjete za infekciju.

Infektivne bakterije proizvode biofilm (glycocalyx) koji promiče rast bakterija tako da ih štiti

od fagocitoze i protutijela, a koji uzrokuje adherentnost za implantate ili druge strane

materijale.



Infekcija u kosti uzrokuje vaskularnu kongestiju, edem i upalni eksudat koji se širi kroz kost,

uzrokujući smrt osteocita i stanica koštane srži. Polimorfonuklearne stanice otpuštaju

proteolitičke enzime, uzrokujući nekrozu tkiva, smanjenje lokalnoga pH te demineralizaciju

koštanog matriksa i urušavanje trabekula. Katkad je stanje lokalno ograničeno, dok u drugim

slučajevima mogu biti zahvaćene velike površine. Infektivni se eksudat najlakše širi

medularnim kanalom, međutim širenje je moguće i ispod periosta te u korteks, putem

vaskularnih kanala. Kako se količina eksudata povećava, intraosealni pritisak raste i dodatno

kompromitira krvotok. Područja kosti hranjena zahvaćenim vaskularnim kanalima postaju

anoksična te odumiru.

Smirivanjem akutne faze piogeno granulacijsko tkivo zahvaća i apsorbira mrtvu spongiozu i u

vidu sekvestara odvaja nekrotične dijelove korteksa. Gnoj koji se akumulira u

subperiostalnom prostoru može odvojiti periost od vanjskoga korteksa. Periost odgovara

odlaganjem nove kosti u pokušaju da premosti i okruži zahvaćeno područje, takozvani

involucrum. Ovaj proces ne odgovara uobičajenome načinu stvaranja apscesa. Involucrum je

najčešće fenestriran (lat. fenestra = otvor), što vodi do eventualne drenaže gnoja

mnogobrojnim sinusnim traktovima, a to je popraćeno opsežnim stvaranjem ožiljkastoga tkiva

u okolnom mekom tkivu te izobličenjem i stanjivanjem kože. Ove promjene povećavaju

nestabilnost kosti na mjestu loma, s obzirom na to da pomak između ulomaka onemogućuje

vaskularizaciju kosti. Nasuprotne koštane površine još se više razmiču zbog resorpcije kosti,

što vodi do daljnje nestabilnosti. Pravodobna i agresivna kirurška ili liječnička intervencija

može zaustaviti infekciju, što vodi do njezine eliminacije, a popraćeno je postupnim

remodeliranjem involucruma u kortikalnu kost koja može do iznenađujućeg stupnja poprimiti

oblik prvotne kosti. Ovaj se proces cijeljenja može razjasniti uzimajući u obzir (1) promjene u

nekrotičnoj kosti, (2) formiranje nove kosti i (3) promjene u staroj, živoj kosti.

Nekrotična kost

Nekrotična se kost opsorbira djelovanjem granulacijskog tkiva koje se stvara na njezinoj

površini. Ako je mrtva kost spongiozna, ona može biti potpuno uklonjena, ostavljajući za

sobom šupljinu. Mrtvi se korteks u bilo kojoj veličini, postupno ali i potpuno, odvaja od kosti.

Poslije sekvestracije kost je u manjem stupnju napadnuta i sporije se apsorbira zbog fizičke

barijere nastale od strane ožiljkastoga tkiva koje okružuje sekvestar. Kortikalni sekvestri



mogu se apsorbirati godinama ili cijeli životni vijek životinje. Neki se sekvestri nikada ne

apsorbiraju i fistuliraju sve dok se kirurški ne odstrane.

Nova kost

Nova se kost formira iz primitivnih mezenhimalnih stanica u preživjelom periostu, endostu i

korteksu. Rekurentna infekcija može rezultirati stvaranjem više međusobno naslojenih slojeva

involucruma.

Stara, živa kost

Pri osteomijelitisu kost koja preživi uglavnom postaje osteoporotična, tijekom aktivnog

perioda infekcije zbog inaktivitetne atrofije i dekalcifikacije koju uzrokuje upalna hiperemija.

Nakon povlačenja infekcije i povratka funkcije uda gustoća kosti se povećava.

Klinički pristup

Anamneza, klinički znakovi i radiološki nalaz ključni su za postavljanje dijagnoze i otkrivanje

opsega lezije. Liječenje se temelji na primjeni odgovarajućih antibiotika, lavaži i drenaži

otvorenih rana, stabilizaciji loma, sekvestroktomiji te graftanju (ispunjavanju koštanim

autotransplantatom – koštanim alograftom) koštanih defekata. Prvi je korak određivanje

osjetljivosti infektivne kulture.

Anaerobne kulture posebno je bitno uzgojiti pri kroničnim infekcijama i ugriznim ranama.

Potrebno je naglasiti da se bris obvezno uzima iz inficiranog područja, a ne iz pripadajuće

fistule, budući da one redovito bivaju kontaminirane kožnim mikroorganizmima. U akutnim

je slučajevima najbolje učiniti aspiracijsku biopsiju tankom iglom kako bi se dobio materijal

za mikrobiološku pretragu. U kroničnim je slučajevima indicirano uzimanje kulture za

vrijeme sekvestrotomije. Lomovi će pri infekciji cijeliti, iako će cijeljenje biti odgođeno.

Liječenje akutne infekcije

Liječenje akutnih infekcija mora biti agresivno i prikladno, kako bi se spriječila kronična

bolest, a obavlja se na sljedeći način:

1. Životinju treba staviti na režim sistemskih antibiotika, inicijalno baziran na

kliničkoj epidemiologiji (prijašnje kliničke infekcije) ili na spoznaji da je većina

infekcija uzrokovana stafilokokima koji proizvode β-laktamaze. Prema tome

indicirani su: cefazolin, klindamicin, kloksacilin ili amoksicilin konjugiran s



klavulonskom kiselinom. Kultura i test osjetljivosti (antibiogram) uputit će na

najbolji izbor dugoročne terapije koja bi trebala potrajati 4 do 6 tjedana.

2. Ukoliko postoje indikacije, treba napraviti pažljiv i temeljit debridman rane.

3. Ako je prisutan eksudat, treba uspostaviti kiruršku drenažu područja. Ovo

uključuje potrebu za ostavljanjem otvorene rane nakon debridmana, odnosno

postavljanje aktivnoga ili pasivnog drena. Zbog problema s ostavljanjem drenova

u životinja, znatno je sigurnije i lakše njegovati ranu koja je u potpunosti

otvorena, iako su i implantati izloženi. Ovom se metodom liječenja otvorena rana

može zaštititi vlažno-suhim povojem koji se mijenja svakodnevno, sve dok se iz

defekta ne prestane cijediti eksudat ili dok se ne ispuni zdravim granulacijskim

tkivom. U zdravoj rani, granulacijsko će tkivo brzo prekriti metalni implantat. U

ovo je vrijeme indicirano ispuniti koštani defekt autogenim koštanim

spongioznim transplantatom, i to njegovim jednostavnim polaganjem ispod

granulacijske osnove.

Uobičajena tehnika u ljudi uključuje primarno cijeljenje rane uz drenove kako bi se

omogućila irigacija i sukcija. Drenovi se postavljaju u ranu, a izlaze iz kože kroz zasebnu

ranu. Cjevčice se rabe za ispiranje rane otopinama prigodnih antibiotika, koji se biraju na

osnovi antibiograma. Teškoće u održavanju takva sustava gotovo isključuju njegovu

primjenu u životinja. Otvorena drenaža znatno je uspješnija u potpunoj evakuaciji

eksudata i sprečavanju kronične infekcije.

4. Treba procijeniti i, ukoliko je potrebno, modificirati implantat kako bi se

osigurala stabilnost loma.

Liječenje kronične infekcije

Liječenje kroničnih infekcija redovito uključuje sljedeće:

1. Antibiotička terapija kao i u akutnim slučajevima, ali u trajanju od 5 do 7 tjedana.

Anaerobne infekcije mnogo su češće u kroničnim slučajevima, a najkorisniji su

lijekovi metronidazol i klindamicin. Aminoglikozidi i kinoloni najkorisniji su

lijekovi protiv gram-negativnih uzročnika infekcije.

2. Otklanjanje prisutnih sekvestara. U većini je slučajeva bolje pratiti kirurški pristup

kojim se koristimo u otvorenom liječenju lomova, nego da sekvestru i njegovu

vađenju pristupimo kroz fistularni kanal. U pravilu, nije nužno kiretirati fistularni



kanal ili koristiti se kemijskim ili proteolitičkim agensima nakon odstranjivanja

sekvestara koji su bili ograđeni granulacijskom reaktivnom zonom. Korisno je

odstraniti sklerotičnu kost uklopljenu u involucrum, s obzirom na to da bi to mogla

biti nekrotična kost koja će formirati sekundarni sekvestar. Kost se odstranjuje tek

kada se pojavi točkasto krvarenje iz korteksa, kako bi se izbjeglo stvaranje velikog

defekta. Ukoliko fistula perzistira, sekvestri vjerojatno nisu u potpunosti

odstranjeni i treba pokušati drugi ili treći put. Često se sekvestar pojavljuje ispod

ploče, pa se ona mora maknuti kako bi se sekvestar mogao odstraniti.

3. Kritička procjena stabilnosti loma. Ukoliko je lom zacijelio, a implantati su

prisutni, treba ih izvaditi. Ako su implantati čvrsti i stabiliziraju lom, treba ih

ostaviti dok cijeljenje ne završi. Nestabilne i labave implantate treba izvaditi i

zamijeniti odgovarajućom alternativom. Uporabi vanjskih fiksatora i ploča daje se

prednost nad korištenjem intramedularnih čavala. Jednom kada lom zacijeli,

uglavnom je potrebno vađenje implantanata kako bi se infekcija potpuno

pobijedila, zbog perzistencije bakterija oko implantata.

Postoji iznimka od pravila koje kaže da se mrtva kost treba odstraniti čim se odvoji.

To se događa kada sekvestar zahvaća puni presjek duge cjevaste kosti. Ako se takvi

veliki ulomci otklone tijekom prve operacije, brzo nakon ozljede ili unutar nekoliko

tjedana okružujući periost može kolabirati, a subperiostalni hematom se povući. Tako

nestaje kontinuirana povezanost koštanih ulomaka hematomom te kost ne može

cijeliti. U takvim je slučajevima bolje sekvestroktomiju odgoditi za nekoliko mjeseci,

dok se ne položi subperiostalni involucrum koji će osigurati kontinuitet kosti. Nakon

sekvestroktomije ovakva obujma indicirano je postavljanje autogenoga koštanog

spongioznog transplantata.

4. Ostavljanje rane otvorenom i tretman kao i pri akutnoj infekciji.

PANOSTEITIS

Panosteitis je česta bolest koja zahvaća duge cjevaste kosti mladih pasa velikih pasmina,

pogotovo njemačkih ovčara i baseta. Bolest je također poznata pod nazivima eozinofilni

panosteitis, osteomijelitis, enostoza, fibrozna osteodistrofija, juvenilni osteomijelitis, te eo-

pan ili, među uzgajivačima, kao bolest dugih cjevastih kostiju.



Iako ova bolest uzrokuje visokogradnu hromost, ona je samoograničavajuća te ne ostavlja

dugoročne posljedice. Upravo su zbog toga opsežna istraživanja raznih stadija ove bolesti vrlo

rijetka. Mnoge su kontradikcije vezane za njezinu kliničku sliku.

Etiologija panosteititisa je nepoznata, iako na razvoj bolesti utječu infekcija, metaboličke

bolesti, endokrina disfunkcija, alergije, autoimunosna stanja, paraziti te nasljedni čimbenici.

Izgleda da su virusne infekcije ipak najčešći uzrok panostetitisa.

Klinička slika

Tipična klinička slika u inače zdravog psa je akutni nastup hromosti, ali bez povijesti traume.

Mužjaci obolijevaju do četiri puta češće nego ženke. Hromost je izrazita, a životinja često ne

opterećuje ili štedi zahvaćeni ud. Ova bolest može potrajati od nekoliko dana do nekoliko

tjedana. U otprilike 53% slučajeva bolest zahvaća i druge udove, tj. „šeće“ s jedne na drugu

nogu. Klinička se slika obično povuče do druge godine starosti, međutim bolest se može

pojaviti sve do pete godine starosti.

Klinički pregled

Čak i u stoičkih životinja nježna palpacija udova uzduž distalnih, srednjih i proksimalnih

dijelova dugih cjevastih kostiju može uzrokovati jaku bol. Životinja reagira na bol cviljenjem,

zavijanjem, povlačenjem noge ili čak napadom na osobu koja je pregledava. Prilikom

palpacije prstima treba prolaziti između velikih skupina mišića (pogotovo na humerusu i

femuru), tako da se do kosti dolazi bez gnječenja. Ovakvim se pregledom odstranjuje

pogreška u procjeni bolnosti, jer tijekom palpacije nema ukliještenog mišićja.

Ovisno o temeljitosti pregleda i pratećih dijagnostičkih tehnika, nalazi se povišena tjelesna

temperatura, mišićna atrofija, eoznofilija, smanjena aktivnost te inapetencija. Neki autori

niječu postojanje mišićne atrofije, groznice i eoznofilije. Eoznofilija se pojavljuje samo u prva

dva dana kliničke slike.

RTG znakovi

Rendgenskom pretragom mogu se uočiti 3 stadija panosteitisa. Kliničari se uglavnom susreću

s bolešću u drugoj fazi, a ostale se uviđaju ekstenzivnim praćenjem bolesti.



Rana faza. Iako je ud asimptomatičan, radiološke promjene mogu se primijetiti snimanjem

svih četiriju dugih cjevastih kosti. One uključuju zamućenje i naglašenost trabekularnih

kanala, najbolje vidljivih na proksimalnom i distalnom okrajku dijafize. Kontrast između

korteksa i medularnog kanala je smanjen. U nekim je slučajevima vidljivo nekoliko

granularnih zagušćenja.

Srednja faza. U početnoj se fazi pojavljuju mrljasta, mutna sklerotična zasjenjenja, pogotovo

oko nutritivnog otvora. U nekim je slučajevima zahvaćena cijela dijafiza, dok u drugima

postoje samo lezije veličine graška. U trećem slučaju panosteitis zahvaća i periost. U početku

se pojavljuju suptilne neravnine koje za jedan do dva tjedna postaju konkretnije, a u konačnici

su guste poput korteksa.

Kasna faza. U procesu oporavka medularni kanal poprima normalnu gustoću, dok grub

trabekularni uzorak ostaje. Otprilike u trećini slučajeva korteks ostaje zadebljan. Prisutno je i

nekoliko granularnih sjena. Katkad je potrebno nekoliko mjeseci da se sve ove promjene u

potpunosti povuku. U pravilu, lezije zahvaćaju dijafizu radijusa, proksimalnu trećinu ulne,

distalne i centralne dijelove humerusa, proksimalnu trećinu tibije te centralne i proksimalne

dijelove femura.

Histopatologija

Histološki nalaz promijenjenog tkiva sastoji se od naglašene osteoblastične i fibroblastične

aktivnosti u periostu, endostu i koštanoj srži. U koštanoj srži dolazi do fibroze. Nema znakova

akutne ili kronične upale niti znakova malignosti.

U zrelim se lezijama kortikalno zadebljanje sastoji od zadebljane lameralne kosti s

Harvesovim kanalima, dok se u nezrelim promjenama nalazi stanična fibrozna kost s dosta

osteoblasta i osteoklasta.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje OCD, FCP, UAP, displaziju kukova, rupturu prednjega

križnog ligamenta, luksaciju glave bedrene kosti i lomove. Ukoliko postoji promjenljiva

hromost različitih udova, moraju se uzeti u obzir i druge bolesti, primjerice reumatoidni

artritis, sistemski eritemski lupus i bakterijski endokarditis. Dijagnoza panosteitisa postavlja

se na osnovi kliničkog pregleda (palpacije) i rendgenske slike.



Liječenje

Liječenje je simptomatsko, a bol se otklanja primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova,

kortikosteroida te drugih lijekova. Do sada niti jedan protokol liječenja nije ubrzao oporavak

od panosteitisa.

NUTRITIVNI POREMEĆAJI

Iako nutritivni poremećaji i njihove posljedice za mišićno-skeletni sustav nadilaze okvir

ovoga teksta, ovdje su opisane neke kliničke situacije u kojima bi se ortoped mogao naći.

Klinički problemi

U kliničkoj praksi susrećemo se s tri glavna problema:

• GOJAZNOST

• POSLJEDICA ISKLJUČIVO MESNE PREHRANE

• PREKOMJERNA SUPLEMENTACIJA U VELIKIH I DIVOVSKIH PASMINA

PASA

GOJAZNOST

Iako nije dokazano da gojaznost uzrokuje osteoartritis, barem ne u miševa, logika nam govori

da prekomjerno opterećenje ozlijeđenog ili kongenitalno deformiranog zgloba ili kralježnice

može uzrokovati probleme vezane za mišićno-koštani sustav. Gojaznost je lakše spriječiti

nego otkloniti. Zanimljiva klinička istraživanja u ljudi pokazala su da gojaznost omogućuje i

povećava rizik od osteoartritisa u koljenu (pogotovo u žena), te da je to vjerojatno posljedica

mehaničkoga opterećenja.

Dodatno, druga istraživanja daju naslutiti da smanjenje tjelesne težine može spriječiti

nastanak simptoma osteoartritisa koljena te ukloniti bolnost postojećeg stanja. Ukoliko

veterinarski kliničar primijeti da životinja dobiva na težini, ili ako životinja ima potencijal za

razvoj artritisa te probleme s leđima, odnosno ako je kastrirana, vlasnika treba upozoriti da

pomno prati težinu životinje (gojno stanje životinje) te da joj smanji obroke prije nego što se

ona nepovratno udeblja. U periodima smanjene aktivnosti (npr. zimskim mjesecima, na kraju

lovne sezone) životinjama treba smanjiti i unos hrane. Ukoliko je životinja gojazna, potreban

je pregled endokrinog sustava, ponajprije štitnjače. Za provedbu dijete obično se preporučuje

smanjenje ukupnoga dnevnog unosa kalorija za 1/3 ili 1/2, u svrhu smanjivanja tjelesne mase

životinje.



U prehranu se mogu uvesti vitaminski dodaci za pse, kako bi se otklonio vlasnikov strah od

posljedica restriktivne prehrane. Ukoliko je vlasnik iskren i susretljiv, često je smanjenje

obroka za trećinu ili napola sve što je potrebno. Vlasnici (čak i oni koji i sami imaju

prekomjernu težinu) shvaćaju činjenicu da što veću masu njihov ljubimac nosi, to više

opterećuje svoj bolesni zglob, što može pridonijeti i destrukciji zgloba te zahtijevati kirurško

liječenje ili uzrokovati život s boli. U slučajevima kada se ovaj pristup ne čini djelotvornim,

mogu se isprobati propisane (receptirane) dijete za smanjenje tjelesne mase. Općenito, cilj je

postizanje oblika tijela koji naglašava izraženost „struka“ i opipljivu odvojenost svakoga

rebra. Nekim vlasnicima treba reći: „Vaš pas treba izgubiti 4 kilograma“, umjesto da mu se

daju ovakve upute. Vlasnici manjih pasa mogu pratiti napredak na kućnoj vagi.

ISKLJUČIVO MESNA PREHRANA

Loše strane i posljedice mesne prehrane nadaleko su poznate već dulje vrijeme, stoga su

njezine posljedice danas rijetka pojava. Ovakva prehrana, siromašna kalorijama, a bogata

proteinima, ima tendenciju izazivanja sekundarnog nutritivnog hiperparatireoidizma (SNH),

stanja u kojemu se paratoidne žlijezde potiču na izlučivanje parathormona. Ovaj hormon

povećava apsorpciju kalcija iz kosti kako bi se održala njegova potrebna serumska razina. U

mladih životinja to može uzrokovati gubitak koštane gustoće te smanjenje korteksa. Može

uslijediti šepanje ili patološka fraktura. U odraslih je životinja proces sporiji i može

uzrokovati osteopatiju. Liječenje se svodi na korekciju obroka, tj. uvođenje balansirane,

komercijalno dostupne hrane, kao i dodatka kalcija.

HIPERNUTRICIJA I PREKOMJERNA SUPLEMENTACIJA

Najzamršeniji nutritivni problem s kojim se ortoped susreće je kada uzgajivač zatraži od

veterinarskoga kliničara da izmjeri serumski nivo kalcija (Ca) i fosfora (P) u mladoga psa

velike ili divovske pasmine sa slabo razvijenim kosturom. Iako se može činiti da je uzrok

nepravilna prehrana, to ne mora uvijek biti tako. Tu je potrebno naglasiti nekoliko stvari: u

divovskih pasmina pasa razina fosfora u šteneta starosti 3 do 6 mjeseci može biti do dva puta

viša negoli u odrasle životinje (8,7 mg/100mL prema 4,2 mg/100mL). Razina kalcija može

biti blago povišena u mladih životinja (11,1 mg/100mL prema 9,9mg/100mL u odraslih

životinja).



Većina gotove hrane za pse sadržava dostatne količine i pravilan omjer kalcija i fosfora.

Vlasnici pasa velikih pasmina vjeruju kako je komercijalno dostupna hrana dovoljna za

„prosječnoga“, ali ne i za njihova psa koji će biti velik. Često vlasnici hrane psa smjesom koju

im je predložio uzgajivač koji je takvom prehranom uzgojio šampiona. Ovakve smjese

uključuju vitamine, dikalcijev fosfat, koštane obroke, žitarice bogate bjelančevinama, meso i

mlijeko, svježi sir, jaja, kvasac i ostale hranjive tvari. Ova prilično ukusna i raznolika

prehrana može dovesti do unosa velikih količina hranjivih tvari, što može rezultirati

nutritivnom neravnotežom. Štenad velike doge hranjena dobro balansiranim obrocima po volji

patila je od ubrzanog rasta kosti, utonuća metakarpofalangealnih zglobova, devijacije prednjih

šapa (valgus-deformitet karpusa), kravljeg stava stražnjih nogu, povećanja distalne metafize

radijusa i ulne, zadebljanja kostohondralnog spoja, boli, povijenih leđa, te je bila smanjene

aktivnosti. Štenad koja je dobivala 2/3 količine bjelančevina i kalorija u odnosu na spomenutu

skupinu, imala je sporiji rast kosti i bolju konstituciju, te je bila aktivnija i zaigranija. Stoga je

važno za veterinara da o ovom pitanju savjetuje vlasnike. Treba naglasiti važnost sporoga i

umjerenog razvoja skeleta, a vlasnike upozoriti da pse ne „forsiraju“ hranidbom.

Znakovi prekomjerne prehrane mogu se zamijeniti s rahitisom. Rahitis je iznimno rijedak te

se susreće u kronično neuhranjenih životinja ili u pokusnim uvjetima.

Valgus-deformitet karpusa može se ispraviti spontano ako se prehrana korigira dok pas još

raste. Znatniji deformiteti, međutim, mogu zahtijevati korektivnu osteotomiju nakon što

životinja skeletno sazrije.

RETENCIJA HRSKAVIČNE OSNOVE

Retencija hrskavične osnove (RHO) ili retencija hipertrofirane endohondralne hrskavice u

metafizi ulne može uzrokovati valgus-deformaciju karpusa (abdukciju šape). Ova osnova

može prodirati 3 do 4 cm u metafizu ulne, a na rendgenogramu se manifestira poput

svijećnjaka. Osnova se, umjesto od trabekularne kosti, sastoji od hipertrofiranih stanica

hijaline hrskavice. Ova hrskavična osnova ograničava dužinu ulne. Stiloidni izdanak ne

doseže ulnarnu karpalnu kost zbog čega se gubi lateralna potpora i stabilnost karpusa te se

noga abducira. Zbog skraćene ulne normalno je klizanje radijusa uz nju tijekom rasta

promijenjeno te se distalni radijus povija kaudalno, što rezultira njegovom kranijalnom

devijacijom. Uzrok RHO-a je nepoznat.



Je li ovo stanje oblik osteohondroze ili je posljedica hipernutricije (prekomjernog hranjenja),

odnosno ubrzanoga rasta, treba još dokazati. Ako se ove promjene uoče u šteneta, potrebno je,

ukoliko je hranidba preobilna, istu korigirati, odnosno smanjiti. Ako je pas odrastao, a

deformacija znatna, treba razmotriti korektivnu osteotomiju.

HIPERTROFIČNA OSTEODISTROFIJA

Hipertrofična osteodistrofija (HO), također poznata kao pomanjkanje C-vitamina, metafizna

osteodistrofija ili skorbut, sindrom je koji se susreće u mladih pasa srednjih i divovskih

pasmina (velike doge, irski seteri, bokseri, labrador-retriveri i dr.). Ovo je stanje

karakterizirano prilično vidljivim otečenjem distalnih metafiza radijusa, ulne i tibije. Ovaj se

poremećaj često pogrešno tumači kao otečenje zglobova. Etiologija je nepoznata.

Klinička slika

Često pas s hipertrofičnom osteodistrofijom djeluje kao da boluje od sistemske bolesti, pa

nalazimo povišenu tjelesnu temperaturu, anoreksiju, bol, povijena leđa, životinja se nerado

kreće, a pojavljuje se i proljev koji traje 7 dana. Također se može pojaviti i kranijalno

povijanje podlaktica te valgus-deformitet karpusa. Akutna faza traje 7 do 10 dana, međutim

može doći do recidiva.

Rendgenski znakovi

Radiološki, rani je nalaz hipertrofične osteodistrofije tanka radiolucentna linija u metafizi,

paralelna s epifiznom pločom, pogotovo na radijusu. Sekundarno, postoji ekstraperiostealni

prsten kalcifikacije duž metafize kosti. Jasna crta nestaje te biva zamijenjena sjenom veće

gustoće. Ukoliko bolest recidivira, nova se linija pojavljuje između fize i radiološki gušće

regije. Kako pas stari, ove promjene jenjavaju, iako mogu ostaviti trajno zadebljalu metafizu.

Patogeneza

Teorija skorbuta proizlazi iz sličnosti radioloških promjena viđenih u djece koja boluju od

skorbuta. Jesu li hipertrofična osteodistrofija i skorbut ista bolest, te je li pomanjkanje C-

vitamina uopće uključeno u razvoj bolesti, još treba dokazati. Serumska razina askorbinske

kiseline u 18 pasa s hipertrofičnom osteodistrofijom bila je tek malo niža od njezine serumske

vrijednosti u 28 zdravih mladih pasa velikih pasmina.



Kako su psi koji boluju od skorbuta anoreksični i izloženi stresu, a serumske razine

askorbinske kiseline ovise o tjelesnoj aktivnosti, uzimanju hrane i stresu, ove vrijednosti

upravo zato mogu biti beznačajne. Anegdotalni podaci upućuju na to da se pseći distemper-

virus može dovesti u vezu s hipertrofičnom osteodistrofijom, posebice nakon cijepljenja.

Virus je dokazan u kostima nekih pasa koji boluju od hipertrofične osteodistrofije.

Liječenje

Čini se kako se, bez obzira na vrstu terapije, stanje pacijenta poboljšava. U jednome

istraživanju 24 psa s hipertrofičnom osteodistrofijom liječena su jednom od ovih metoda: bez

terapije, antibioticima, antibioticima i oksitetraciklinom, antibioticima i kortikosteroidima ili

antibioticima, kortikosteroidima i vitaminom C. Nije bilo statističke razlike u brzini oporavka

pacijenata. Većina se pasa oporavila i prestala pokazivati znakove sistemske bolesti za 7 do

10 dana, dok je za regresiju koštanih promjena bilo potrebno nekoliko mjeseci. U teškim

slučajevima, ako je u krvnim kulturama dokazana bakterijemija, indicirani su antibiotici

širokoga spektra. U nekim slučajevima nastupila je smrt. Uglavnom, indicirani su analgetici i

antidiaretici.

KIRURŠKI ASPEKTI NEOPLAZMI DUGIH CJEVASTIH KOSTIJU

Koštani tumori privjesnog skeleta mogu se prema nastanku podijeliti u tri kategorije:

1. PRIMARNI TUMORI KOSTI (osteosarkom, hondrosarkom ili fibrosarkom)

2. SEKUNDARNI METASTATSKI TUMORI (koji često potječu iz mliječne

žlijezde, pluća ili prostate)

3. LOKALNA INVAZIJA IZ TUMORA MEKOG TKIVA (npr. sarkom

Sertolijevih stanica)

Svi su maligni i prati ih loša prognoza. Osteosarkom je najčešći koštani tip tumora koji

susrećemo u pasa.

Često je prvi znak bolesti hromost koju može, ali i ne mora, pratiti letargija i anoreksija. U

starijih pasa s brzim nastupom i razvojem hromosti (2 do 4 tjedna) i otečenjem treba postaviti

i otkloniti sumnju na neoplaziju. Palpacijom se otkriva mišićna atrofija, otečenje,

temperiranost i osjetljivost. Na neoplaziju također treba posumnjati u pasa u kojih je došlo do

loma kosti, nakon minimalne ili bez ikakve traume.



Pažljiv pregled rendgenograma visoke kvalitete presudan je tada. Visokodetaljna radiografija

često je najkorisnije dijagnostičko sredstvo u pronalasku koštanih neoplazmi, iako je

neprofesionalno predviđati histološki tip tumora na osnovi radiološkog nalaza. Međutim,

rendgenska je slika vrlo karakteristična i stoga dijagnostička za osteosarkom. Biopsija u

takvim slučajevima zna biti varljiva zbog nedostatka tumorskih stanica u malim uzorcima.

Biopsate, doduše, treba uzimati s karakterističnih lezija, pogotovo ako se radi o potencijalno

izlječivom stanju (npr. infekcija, ciste, limfomi, prenosivi veneralni tumor, mijelom plazma-

stanica itd.). Biopsija je također od pomoći ukoliko vlasnik želi točniju procjenu trajanja

života svog ljubimca. Hondrosarkom i fibrosarkom rastu sporo, polagano napredujući do

prirodne smrti životinje.

Amputacija uda najčešći je oblik kirurškog tretmana, s pratećom kemoterapijom ili bez nje.

Ona povećava kvalitetu života, iako 85% pasa ugine tijekom sljedećih 8 mjeseci.

Posljednja dostignuća u terapiji osteosarkoma u ljudi povećala su ukupnu stopu preživljavanja

na 60 – 70% u pacijenata s nemetastatskim osteosarkomom. Međutim, u 80 – 90% humanih

pacijenata nema potvrđenog dokaza metastaza u kostima u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Ovo je u kontrastu sa psima, od kojih 85 – 90% boluje od metastatske bolesti, kada se

primarni tumor odstrani. Terapija u ljudi uključuje razne protokole kemoterapije, resekciju

plućnih metastaza, čak i uz pomoć više kirurških zahvata, te zahvate za očuvanje funkcije uda.

Ciljevi su zahvata za očuvanje funkcije cjelokupno odstranjenje tumora te izbjegavanje

njegova lokalnog povratka uz rekonstrukciju funkcionalnog ekstremiteta. Mogu se rabiti i

endoproteze (metalni implantati, alograftovi ili autoklavirani autograft reseciranog tumora).

Međutim, ukupna stopa preživljavanja ne razlikuje se od one vezane uz amputaciju. 10% pasa

koji prežive amputaciju ili zahvat poštede uda, preživjet će više od jedne godine.

Kirurški zahvati poštede udova u pasa primjenjuju se u izabranim slučajevima te uključuju

resekciju tumora i stabilizaciju s pomoću potpunih kortikalnih alograftova i ploča. Uporaba

cisplatina donijela je veću stopu preživljavanja, s više od 50% pasa koji preživljavaju prvu

godinu nakon tretmana. Ako se cisplatin rabi paralelno s amputacijom ili operacijom poštede

uda, tada 35 – 50% pasa preživljava prvu godinu dana. Noviji protokoli liječenja

osteosarkoma u fazi su ispitivanja, no za sada dugoročna prognoza ostaje loša. Točna

statistika stope preživljavanja teško se dobiva zbog pribjegavanja eutanaziji. U onkološkim



centrima povećan postotak preživljavanja može biti vezan uz vlasnikovo inzistiranje na

nastavku terapije.

OSTEOCHONDROSSIS DISSECANS

Osteochondrossis dissecans (OCD) je patološko stanje pri kojemu se dio zglobne hrskavice

odiže od zglobne površine, a posljedica je sindroma poznatog kao osteohondroza

(osteochondrosis). Osteohondroza je nepravilnost enhondralne osifikacije pri kojoj dolazi do

retencije hrskavične osnove. Odvojeni dijelovi zglobne hrskavice često se nazivaju zglobni

miševi.

OCD se često pojavljuje u ramenu, laktu, koljenu i skočnom zglobu nezrelih pasa velikih i

divovskih pasmina. Unatoč unilateralnoj hromosti, ova se bolest često pojavljuje bilateralno.

U ramenu se često nailazi na hrskavični jezičak smješten središnje ili lateralno od

dorzokaudalnog ruba glave humerusa. U nekim slučajevima defekt subhondralne kosti

zauzima čak i pola zglobne površine glave humerusa. Promijenjena hrskavica može napuknuti

te njezin slobodni dio može prominirati u zglobnu šupljinu ili se pak potpuno odvojiti od

subhondralne kosti i zaglaviti se u kaudoventralnom džepu zglobne kapsule ili u burzi

bicepsa. U laktu je ovaj poremećaj vezan za patogenezu OCD-a medijalnog kondila

humerusa, izoliranog ankonealnog izdanka ulne i nesraštenog koronoidnog izdanka radijusa.

Povremeno se ovaj poremećaj pojavljuje u koljenu nezrelih pasa velikih pasmina, kada

zahvaća medijalnu površinu lateralnog femoralnog kondila ili medijalni kondil femura. Često

je obostran. U skočnom se zglobu promjene pojavljuju na medijalnom ili lateralnom

trohlearnom grebenu.

OCD je posljedica neuspjele enhondralne osifikacije u fizi ili epifizi i zglobu. Enhondralna

osifikacija zaslužna je za epifizni razvoj dugih cjevastih kostiju. Uzrok OCD-a je nepoznat, no

smatra se da u razvoju ove bolesti sudjeluje više čimbenika, primjerice način držanja, genetika

te način hranidbe mladih pasa u razvoju. Čimbenici rizika jesu dob, spol, pasmina, brz rast i

višak kalcija u hrani.



Izostanak enhodralne osifikacije uzrokuje zadebljanje hrskavice – osteohondrozu. Hrskavica u

razvoju najprije se prehranjuje iz sinovijalne tekućine, a tek kasnije krvotokom iz

subhondralne kosti. Upravo zbog toga u hrskavici prevelike debljine pojavljuju se neuhranjeni

i nekrotični hondrociti. Nekroza hondrocita u dubokim slojevima hrskavice dovodi do

stvaranja pukotine između kalcificiranog i nekalcificiranog tkiva. Posljedično, svakodnevna

aktivnost životinje može dovesti do stvaranja vertikalnih pukotina u hrskavici te nastanka

hrskavičnog jezička. Ova komunikacija omogućuje dijelovima hrskavice i upalnim

medijatorima dopiranje do sinovijalne tekućine, induciranje upale zglobova te inicijaciju

˝začaranog kruga˝ degenerativne bolesti zglobova (osteoartritisa).

Klinički nalaz

OCD ramena često pogađa velike i divovske pasmine pasa, posebice labradore, OCD lakta

zlatne retrivere i rotvajlere, OCD koljena njemačke ovčare i doge, a OCD tarzusa također

rotvajlere. Rijetko se pojavljuje u malih pasmina pasa i mačaka. Mužjaci češće obolijevaju od

ženki. Kliničke manifestacije bolesti najčešće se pojavljuju između 4. i 8. mjeseca starosti.

Također, za kliničku manifestaciju bolesti treba doći do odvajanja dijela zglobne hrskavice.

Zahvaćene životinje manifestiraju srednje do visokogradnu hromost zahvaćene noge. Korak je

često skraćen, ukočen i krut. Vlasnici opisuju postupan razvoj šepanja koje je u početku blaže,

a tjelesnom se aktivnošću intenzivira. Vlasnici također povezuju početak šepanja s traumom.

Pri pregledu zahvaćenih zglobova, njihovom adukcijom i abdukcijom može se izazvati bol.

Fleksija i ekstenzija ograničene su uslijed sekundarnih osteoartritičnih promjena. Mogu biti

prisutni i krepitacija, artikularna efuzija te periartikularni edem. Pri pregledu npr. lakta treba

paziti da se pasivnim kretnjama lakta ne provociraju kretnje ramena kako ne bi došlo do

zabune u lokalizaciji procesa.

Rendgenski nalaz OCD-a je tipičan. Prvi znak razvoja bolesti je stanjivanje subhondralne

kosti. Kako bolest napreduje, na zglobnim površinama postaju uočljiva plošna radilucentna

područja. Uz standardnu lateralnu i sagitalnu projekciju katkad je za dijagnostiku promjena u

zglobu isti potrebno snimiti i u kosoj projekciji. Kalcifikacija jezička može pridonijeti

njegovoj vizualizaciji in situ ili u zglobu ukoliko je došlo do odvajanja od koštane podloge. U

kroničnim se slučajevima često u zglobu mogu vidjeti veliki kalcificirani zglobni miševi.




Artrocentezom se dobiva veća količina sinovijalne tekućine smanjene viskoznosti te je u njoj

prisutan povećan broj mononuklearnih fagocitnih stanica (6.000 – 9.000 WBC/µL).

Artroskopijom se dobiva definitivna potvrda dijagnoze.

Liječenje OCD-a se provodi na više načina: korekcijom količine kalcija u hrani, nesteroidnim

protuupalnim lijekovima kako bi se umanjile i usporile degenerativne promjene na

zglobovima, dijetom kako bi se zglobovi rasteretili, restrikcijom kretanja radi prevencije

odvajanja dijela hrskavice te fizikalnom terapijom za jačanje okružujuće muskulature. U

konačnici je artroskopijom ili artrotomijom potrebno eliminirati zglobni miš iz samoga

zgloba, odnosno napraviti resekciju oštećene hrskavice kako bi došlo do reparacije defekta

zglobne površine. Potrebno je izvaditi svu hrskavicu koja je odvojena od koštane podloge.

Ukoliko je defekt zglobne površine velik, umjesto kiretaže zahvaćene hrskavice bolje je učniti

furažu subhondralne kosti Kirschnerovom iglom, kako bi se potakla neovaskularizacija bez

oštećivanja već postojećih hrskavičnih elemenata.

ortopedski pregled malih životinja

Documents