İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(2):93-96doi: 10.5505/1304.8503.2012.08769

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

Osteopetrozis Tarda: Bir Olgu SunumuOsteopetrosis Tarda: A Case Report

Özcan AYŞAR, Nil SAYINER ÇAĞLAR, Şule TÜTÜN, Oya ŞENER, Firuzan ALTIN

ÖZETOsteopetrozis, osteoklast fonksiyonundaki bozukluk so-nucu oluşan osteosklerozla kendini gösteren nadir görü-len kalıtsal bir kemik hastalığıdır. Tarda formu daha sık görülmekle birlikte, otozomal dominant geçişli ve selim karakterdir. Otozomal dominant osteopetrozis hastaların %50’sinde asemptomatiktir ve bu nedenle rastlantıyla sap-tanır. Biz burada, 54 yaşında bel ağrısı yakınmasıyla polik-liniğimize başvuran erkek hastada osteopetrozis tarda tip 2 klinik ve radyolojik özelliklerini bildirdik ve bu konudaki literatürü gözden geçirdik.Anahtar sözcükler: Osteopetrozis tarda.

SUMMARY

Osteopetrosis is rare hereditary bone disease character-ised by osteoclast function disorder causes osteosclerosis. Although the tarda form seen more common, is autosomal dominant and benign characterized. Autosomal dominant osteopetrosis in 50% of patients are asymptomatic and therefore detected inci-dentally. We report a 54-year-old male patient admitted to our clinic complaint of low back pain with characteristic clinic and radiographic features of osteopetrosis tarda type 2 and review the literature.

Key words: Osteopetrosis tarda.

Geliş tarihi (Submitted): 17.05.2011 Kabul tarihi (Accepted): 21.11.2011

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

İletişim (Correspondence): Dr. Özcan Ayşar. e-posta (e-mail): nilcag@yahoo.com

93

GİRİŞOsteopetrozis, normal kemik yapısının kayboldu-

ğu, osteoklast fonksiyonundaki bozukluk sonucu olu-şan osteosklerozla kendini gösteren grup herediter me-tabolik kemik hastalığıdır. Hastalık 1880 yılında ilk kez Neuman tarafından tanımlanmıştır, ancak klinik olarak tanımlanması 1904 yılında Heinrich-Albers-Schönbrg tarafından yapılmıştır ve günümüzde aynı isimle adlandırılmaktadır. 1926 yılında ise Karseliner ilk olarak osteopetrozis ismini kullanmıştır.[1]

Görülme sıklığı farklı çalışmalarda 1/100000-1/500000 olarak bildirilmiştir. Osteokondroid doku-

nun rezorbsiyonu için gerekli olan osteoklast aktivi-tesinde yetersizlik hastalığın etyolojisinde sorumlu tutulmaktadır, fakat henüz tam olarak aydınlatılama-mıştır. Bunun sonucunda matür kemik oluşumu bo-zulmakta ve kemiklerde sklerotik değişiklikler görül-mektedir. Hastalarda patolojik kırıklar, diş problem-leri, kraniyal sinir felçleri veya anemi gibi klinik bul-gular görülebilir. Radyolojik bulgular ise kemiklerde diffüz osteosklerotik değişiklikler, kortekste kalınlaş-ma, düzensiz lamina ve vertebra uç plaklarında (end-plate) çökme, diyafiz uçlarında radyolusan bantlar ve kemik içinde kemik görünümü şeklindedir.[2,3]

İstanbul Tıp Derg

Konjenital tipi klinik olarak habis seyirli olup otozomal resesif geçişlidir. Tarda tipi daha sık görül-mekle birlikte, otozomal dominant geçişli ve selim karakterdir. Otozomal dominant osteopetrozis hasta-ların %50’sinde asemptomatiktir. Osteopetrozis tar-da 2 tipte olabilir: Tip 1’de omurganın etkilenmesi nadir olup daha çok kraniyal kemiklerde skleroz ön plandadır. Tip 2’de ise kranium basisinde skleroz be-lirginken, vertebral sonlanmalarda, pelvis ve iliyak kanatlarda kalınlaşma ve skleroz artışı ön plandadır (Şekil 1 ve Şekil 2). Bunun dışında resesif ara tip ve tübüler asidoz tipinde osteopetrozis varyantları da ta-nımlanmıştır.[3,4]

Tanı genellikle başka bir amaçla gerçekleştirilen radyolojik inceleme sırasında tesadüfen konulur. Biz burada selim yani osteopetrozis tarda tip 2 tanısıyla takip ettiğimiz bir olgunun klinik ve radyolojik özel-liklerini ve bu konudaki literatürü gözden geçirme-ye çalıştık.

OLGU SUNUMUElli dört yaşında erkek hasta 1 yıl önce başlayan

bel ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Has-tanın boyu 170 cm ve kilosu 66 kg idi. Hasta merke-

zimize başvurmadan önce başka bir eğitim ve araş-tırma hastanesi dahiliye bölümüne başvurmuş. Bura-da çekilen kontrastlı lomber vertebra manyetik rezo-nans görüntüleme (MRG) sonucu tümör şüphesi ile hastanemiz onkoloji bölümüne yönlendirilmiş. Bura-da tüm batın ultrasonografi (USG) ve pozitron emis-yon tomografi (PET) ile tarama yapılmış. Normal sı-nırlarda tüm batın USG incelemesi raporlanmış. PET raporunda ise kraniyumda sağ temporal bölgede yer-leşimli fokal görünümde heterojen karakterde artmış FDG (flurodeoksiglukoz) tutulum odağı görülerek beyin cerrahi bölümüne yönlendirilmiş. Burada has-taya yapılan kraniyal MRG ve kontrastlı toraks bil-gisayarlı tomografi (BT) incelemeleri normal görül-müş. Hastadan istenen lomber spinal MRG incele-mesinde tüm düzeylerde vertebra uç plaklarında bant tarzında belirgin skleroz (kemik içinde kemik görü-nümü, sandviç vertebra görünümü) gibi osteopetro-zisle uyumlu bulgular saptanmış (Şekil 3). Hasta bu bulgular neticesinde fizik tedavi polikliniğimize yön-lendirilmiş. Polikliniğimizde görülen hasta ileri tet-kik ve tedavi amacıyla servisimize interne edildi.

Hasta bel ağrısının bir yıldır devam ettiğini, daha

94

Şekil 1. Kraniyum tabanında ve kalvaryumda dansite artı-mı.

Şekil 2. Lumbal vertebra korpus yapılarında uniform dan-site artımı.

Osteopetrozis Tarda: Bir Olgu Sunumu

önce herhangi bir şikayeti olmadığını ve kullandı-ğı ilaçlardan fayda gördüğünü belirtti. Hastanın ağrı şiddeti vizüel analog skala (VAS) ile 8 olarak değer-lendirildi. Hastanın özgeçmişinde bir paket sigara/gün, yirmi yıl dışında belirgin bir özellik saptanma-dı. Soygeçmişinde de osteopetrozise yönelik aile öy-küsü bulunmamaktaydı.

Yapılan muayenesinde tüm sistem bulguları do-ğaldı. Gelişme geriliği, hepatosplenomegali ve len-fadenopati saptanmamış olup görme ve işitme test-leri normaldi. Servikal lordozda düzleşme mevcuttu. Servikal eklem hareket açıklığı (EHA), her iki omuz, dirsek el-el bileği EHA açık, ağrısızdı. Üst ekstremi-te nörolojik muayenesinde duyu ve derin tendon ref-leksleri (DTR) normaldi. Lomber lordozda düzleş-me mevcuttu. Lomber fleksiyon ve ekstansiyon ağ-rılı, EHA normal sınırlardaydı. Her iki kalça ve diz EHA açık, ağrısızdı. Alt ekstremite nörolojik mua-yenesi doğaldı. Üst ve alt ekstremite kas kuvveti 5/5 bulundu.

Laboratuvar incelemelerinde hemogram, CRP, CK, ALP, PTH, Ca, IP değerleri normaldi. Beta-CTx 1,2 (<0,704 50-70 yaş erkek) ng/ml, osteokalsin 11,5 (8,4-19,2) ng/ml, vitamin D3 (25 OH VİT D3) 39 (10-70), kemik alkalen fosfataz 39,8 (3,7-20,9 erkek) değerlerinde bulundu.

İki yönlü kraniyum ve servikal radyogram incele-mesinde servikal lordozda düzleşme, C3-C4, C4-C5, C5-C6 intervertebral disk mesafelerinde özellikle posteriorda daha belirgin olmak üzere daralma, un-kovertebral eklemlerinde belirgin sivrileşmeler gö-rülmüştür. Her iki diz AP radyogram incelemesinde ekleme komşu kemik yapılarda belirgin skleroz iz-lenmiştir.

Lomber spinal MRG incelemesinde lomber lor-dozda düzleşme, tüm düzeylerde uç plaklarda bant tarzında belirgin skleroz görünümü (kemik içinde kemik görünümü, sandviç vertebra görünümü), L3-L4 düzeyinde tekal keseye bası yapan disk taşmala-rı, L4-L5 düzeyinde tekal keseye indentasyon yapan geniş tabanlı disk protrüzyonu, L5-S1 düzeyinde be-lirgin tekal kese basısı oluşturmayan, her iki nöral fo-rameni daraltan geniş tabanlı disk protrüzyonu izlen-miştir.

Hastanın klinik ve radyolojik incelemeleri sonucu osteopetrozis tanısı kondu. Hasta fizik tedavi ve re-habilitasyon programına alındı ve ağrılı olan bel böl-gesine Hotpack, TENS, ultrason intermittant uygu-landı, kas güçlendirme ve postür egzersizleri yaptı-rıldı. Yapılan tedaviye rağmen VAS 8 değeri değiş-medi. Hastaya günlük yaşam aktivitelerinde boyun, sırt ve belin korunması eğitimiyle beraber kırıklar-dan korunma eğitimi verildi. Poliklinik kontrolü öne-rilerek taburcu edildi.

TARTIŞMAOsteopetrozis çoklu kırıklar ve kemik dansimetri-

sinde artışla kendini gösteren nadir görülen bir here-diter kemik anomalisidir.[5] Otozomal dominant tipi genellikle erişkin dönemde saptanır, başta aksiyal is-kelet ve uzun kemikler olmak üzere tüm iskeleti si-metrik olarak etkileyen belirgin osteoskleroz görü-nümü mevcuttur. Hastaların %50’si asemptomatik olup tanıları rastlantısal olarak çekilen radyografiler-deki karakteristik bulgularla konulur.[5-8] Yapılan in-

95

Şekil 3. Tüm düzeylerde uç plaklarda bant tarzında belir-gin skleroz (kemik içinde kemik görünümü, sand-viç vertebra görünümü).

celemelerde başlıca iki radyografik tip belirlenmiştir. Tip 1’de en çarpıcı bulgu kraniyumda belirgin skle-roz ve kalvaryumda kalınlık artışıdır. Ayrıca verteb-ral sonlanmalarda kalınlaşmanın eşlik ettiği diffüz spinal osteoskleroz görülür. Tip 2’de skleroz krani-yumun tabanında belirgindir. Pelviste skleroz bantlar (kemik içinde kemik görünümü) izlenebilir. Vertebra yapılarına ait sandviç vertebra görünümü tanımlan-mıştır.[8,9] Bu görünüm vertebra uç plaklarında dansi-te artışı ve kalınlaşma şeklindedir. Bu iki tip arasında appendeküler iskelete ait uzun kemiklerde radyogra-fik bulgular yönünden belirgin farklılıklar gözlenme-miştir. Bizim hastamızda da kemik içinde kemik ve sandviç vertabra görünümü gibi radyografik bulgu-lar gözlenmiştir.

Tekrarlayan patolojik kırıklar sık görülür ve tanı-da önemli yer tutar. Hastaların yaklaşık %70’inde kı-rık öyküsü mevcuttur. Tip 1’de kırık riski artmamış-tır. Tip 2’de kırık riski artmış olup özellikle uzun ke-miklerde küçük bir travma sonrası bile kırık oluşabil-mektedir.[10,11] Benichou ve arkadaşları her hasta için ortalama kırık sayısını 4.4, en sık görülen kırık loka-lizasyonunu ise femur olarak bildirmişlerdir.[12]

İskeletteki diffüz skleroz spesifik olmayan bir bulgu olup ağır metal, flor entoksikasyonları, mye-loskleroz, kranyotübüler displaziler, idiyopatik hi-perkalsemi gibi pek çok durumda görülebilir. Ayrıca Paget hastalığı, kemik tümörleri, akromegali, hiper-paratiroidi, hipotiroidi gibi kemik tutulumu gösteren endokrinolojik bozukluklar ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Buna yönelik olarak öykü, ilgili klinik ve laboratuar incelemeler önem taşımaktadır. Kranyotübüler displazilerde genellikle vertebra tutu-lumu yoktur, kranyum ve uzun kemik tutulumu da farklılık göstermektedir. İdiyopatik hiperkalsemide garip yüz ifadesi, mental retardasyon ve kardiyovas-küler defektler ayırıcı tanıda yardımcıdır. Myeloskle-rozda ilerleyici ciddi anemi ve splenomegali mevcut olup kranyum tutulumu genellikle görülmez. Ayrıca uzun kemikler yamalı tarzda tutulum göstermektedir. Kemik metastazlarında düzenli ve simetrik bir tutu-lum görülmez.[6,8,13] Bizim olgumuzda lomber verteb-ra korpus yapılarında Tip 2 için karakteristik “kemik

içinde kemik” görünümü izlenip bening yani osteo-petrozis tarda tip 2 olarak değerlendirileceğini düşü-nüyoruz.

KAYNAKLAR1. Loría-Cortés R, Quesada-Calvo E, Cordero-Chaverri

C. Osteopetrosis in children: a report of 26 cases. J Pediatr 1977;91:43-7.

2. Satomura K, Kon M, Tokuyama R, et al. Osteopetrosis complicated by osteomyelitis of the mandible: a case report including characterization of the osteopetrotic bone. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:86-93.

3. McAlister WH. Osteochondrodysplasias dysostoses, chromosomal aberrations, mucopolysaccharidoses, and mucolipidoses. In: Resnick D, editor. Bone and joint imaging. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. p. 1035-62.

4. Renton P. Congenital skeletal anomalies; skeletal dysplasias; chromosomal disorders. In: Sutton D, edi-tor. Textbook of radiology and imaging. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 1-38.

5. Carolino J, Perez JA, Popa A. Osteopetrosis. Am Fam Physician 1998;57:1293-6.

6. Manusov EG, Douville DR, Page LV, et al. Osteo-petrosis (‘marble bone’ disease). Am Fam Physician 1993;47:175-80.

7. Seron MA, Yochum TR, Barry MS, et al. Skeletal dys-plasias. In: Yochum TR, Rowe LJ, editors. Essentials of skeletal radiology. 2nd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1996. p. 585-651.

8. Bollerslev J, Mosekilde L. Autosomal dominant os-teopetrosis. Clin Orthop Relat Res 1993;294:45-51.

9. Bollerslev J. Autosomal dominant osteopetrosis: bone metabolism and epidemiological, clinical, and hor-monal aspects. Endocr Rev 1989;10:45-67.

10. Bollerslev J, Andersen PE Jr. Fracture patterns in two types of autosomal-dominant osteopetrosis. Acta Or-thop Scand 1989;60:110-2.

11. Nakayama J, Fujioka H, Kurosaka M, et al. Surgery for clavicular and humeral fractures in an osteopetrot-ic patient: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:251-4.

12. Bénichou OD, Laredo JD, de Vernejoul MC. Type II autosomal dominant osteopetrosis (Albers-Schönberg disease): clinical and radiological manifestations in 42 patients. Bone 2000;26:87-93.

13. Hinkel CL, Berler DD. Osteopetrosis in adults. AJR 1955;74:46.

İstanbul Tıp Derg

96