OSTEOPOROZAM80 M81 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak kotane mase sa patolokim prelomom Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak kotane mase bez patolokog preloma

UVOD Osteoporoza je najea metabolika bolest kostiju. U razvijenim zemljama predstavlja znaajan socijalni i medicinski problem, jer biljei stalan porast broja oboljelih. Zbog toga rano otkrivanje, prevencija i racionalno lijeenje nije samo od posebnog individualnog znaaja za bolesnike, ve ima iru drutvenu dimenziju - opti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zatite. DEFINICIJA Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. godine Osteoporoza je progresivna, sistemska metabolika bolest kostiju, ije su odlike gubitak kotane mase, oteenje mikroarhitekture kotanog tkiva, poveanje fragilnosti kosti, a to za posledicu ima povean rizik od nastajanja fraktura. EPIDEMIOLOGIJA Poslednjih godina incidencija osteoporoze je u stalnom porastu iz vie razloga produen ivotni vijek, upotreba lijekova koji utiu na kotanu masu, savremen nain ivota itd. Procjene su da e se takav trend sa daljim produenjem ivota, naroito u razvijenim zemljama nastaviti i u narednim decenijama. Najvei socijalno - ekonomski problem su prelomi kuka sa znaajnim mortalitetom (12 - 20%) u prvoj godini i velikim invaliditetom (preko 50%). ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Poremeaji metabolizma kosti, odgovorni za nastajanje osteoporoze, mogu nastati u vrijeme formiranja optimalne kotane mase u toku rasta ili u vrijeme fiziolokog smanjenja kotane mase u vrijeme perimenopauze, postmenopauze i starosti. Promjena kotane mase tokom ivota Kotana masa se tokom ivota postepeno mijenja prolazei kroz tri faze. I faza je tokom djetinjstva i adolescencije, i predstavlja neprekidan proces postepenog poveanja kotane mase od roenja do oko 20 - 30 god. kada se ostvaruje maksimum kotane mase. - optimalna maksimalna gustina kotane mase je individualna, genetski odreena (60 do 80%), koju dopunjavaju spoljanji faktori, prije svega unos Ca i vitamina D, kao i fizika aktivnost u ranom djetinjstvu i pubertetu. Poslije perioda bez znatne promjene gustine kotane mase koji traje oko 10 do 20 godina (plato) poinje II faza koja predstavlja postepeni gubitak kotane mase zbog starenja. - odnosi se podjednako i na mukarce i na ene. III faza odnosi se samo na ene, preklapa se sa II fazom i predstavlja ubrzani kotani gubitak zbog smanjenja nivoa estrogena poslije menopauze.

1

KLASIFIKACIJA Prema etiologiji osteoporoza se moe podijeliti na primarni i sekundarni oblik: I PRIMARNA OSTEOPOROZA Postmenopauzalna (tip I) Senilna (tip II) Idiopatska osteoporoza - kod djece - kod odraslih II SEKUNDARNA OSTEOPOROZA U toku endokrinih bolesti - Cushingov sindrom - Hiperparatiroidizam - Hipertireoza - Hipogonadizam i amenoreja (bilo kog uzroka) - Hipopituaitarizam - Diabetes mellitus (insulin zavisni) Jatrogena (upotreba odreenih lijekova) - Glikokortikoidi - Heparin - Antikonvulzivni lijekovi - Metotreksat - Tiroidni hormon (prekoraenje doze) Hronina zapaljenska oboljenja - Reumatoidni artritis - Ankilozirajui spondilitis Hematoloka oboljenja - Multipli mijelom, limfoproliferativne bolesti, mastocitoza Dugotrajna imobilizacija Idiopatska hiperkalciurija Hronine bolesti crijeva i gastrektomija Osteoporoza u trudnoi

III UROENA OSTEOPOROZA Osteogenesis imperfecta i druga oboljenja sa poremeajem u sintezi kotanog tkiva. FAKTORI RIZIKA - rizik obolijevanja od osteoporoze raste sa godinama, - mukarci imaju znatno veu kotanu masu od ena, - od znaaja je tjelesna konstitucija i tjelesna masa - osobe sa manjom tjelesnom masom i sitnijeg rasta imaju manju kotanu gustinu, - pripadnici pojedinih rasa npr. crnci imaju veu kotanu masu,

2

- ishrana, fizika aktivnost, ivotne navike (puenje, alkohol) takoe znatno utiu na postizanje maksimalne kotane mase, - mala kotana masa postignuta u mladosti je znaajan faktor rizika, za kasniji nastanak osteoporoze. Prisustvo faktora rizika po sledeem kriterijumu moe olakati postavljanje dijagnoze (Tabela 1): 1. Faktori rizika - deficit estrogena - rana menopauza (< 45 god.); - prolongirana sekundarna amenoreja (> 1 god.); - primarni hipogonadizam; - terapija kortikosteridima (7,5 mg/dan 12 meseci ili vie); - podatak o frakturi kuka majke; - mala telesna masa; - anorexia nervosa, - poremeaji apsorcije, - primarni hiperparatireodizam, - stanje posle transplatacije organa, - hronina bubrena insuficijencija, - hipertireoza, - dugotrajna imobilizacija, - Cushingov sindrom - drugi poremeaji; 2. Osteopenija ili deformacije prljenova (RTG nalaz) 3. Prethodne niskoenergetske frakture (kuk, prljen, podlaktica) 4. Smanjenje tjelesne visine, kifoza torakalne kime DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Diferencijalno dijagnostiki dolaze u obzir: Prolaps intervertebralnog discusa; Prethodna trauma, posebno povrede kime; Maligniteti ili mijelom; Osteomalacija; Pagetova bolest; Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni); Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I); ISTORIJA BOLESTI Osteoporoza je asimptomatsko oboljenje sve dok ne doe do komplikacija. Vano je anamnestiki ispitati sve faktore rizika (vidi tabelu 1), karakter bola - nagao, - pojaava se na pokrete, - javlja se poslije manje traume, podizanja tereta, nekad spontano, - posljedica je patoloke frakture.

FIZIKALNI PREGLED Patoloki nalaz: - deformitet kime, posebno naglaena kifoza

3

- gubitak visine (sa godinama do 4 cm), vei gubitak ukazuje na kolaps prljenova. - neuroloki pregled (kompresija nervnih korjenova) PRETRAGE Laboratorijske analize - standardni labaratorijski testovi su bez znaaja, - kalcijum i fosfor u serumu i urinu, - ukupna aktivnost alkalne fosfataze su po pravilu u normalnim granicama, - ispitivanje hormona i markera kotanog metabolizma (vii nivo zdravstvene zatite).

RTGStandardna radiografija dorzalne i lumbalne kime: - tipine kompresivne frakture prljenova koji je bikonkavnog ili klinastog izgleda, codfishing - riblji rep, - smanjena gustina kostiju je vidljiva, ali radioloka procjena kotane mase nije pouzdana, jer je na standardnoj radiografiji vidljiva tek kad je smanjenje kotane mase najmanje 30% od najvee kotane gustine u mladosti. Densitometrija Jedini pouzdani nain u ranoj dijagnostici osteoporoze. Najvie se koriste - ultrazvuna densitometrija (petna kost) i - dvoenergetska apsorpciometrija X-zracima (DEXA). DEXA se smatra zlatnim standardom za procjenu kotane gustine. trajanje pregleda iznosi 5 min. doza zraenja je minimalna (dozvoljava i pregled djece bez ogranienja). ima dobru preciznost i prihvatljivu cijenu. sprovodi se na lumbalnoj kimi L2, L4 i vratu butne kosti.

Pregledom se dobija: 1. BMD (kotana gustina u g/cm). 2. T-vrijednost - odstupanje dobijene vrijednosti od srednje kotane gustine, mlade zdrave osobe istog pola, izraeno u procentima i standardnim devijacijama. 3. Z-vrijednost - odstupanje dobijene vrijednosti od oekivane za pol i godine, takoe izraeno u procentima i standardnim devijacijama. Tumaenje rezultata: Normalan nalaz odgovara T-vrijednosti unutar 1 SD. Osteopenia: T-vrijednost izmeu -1 do -2,5 Osteoporoza: ako je T-vrijednost manja od -2,5 Na osnovu ovih nalaza ne samo da se moe postaviti dijagnoza osteoporoze, ve se moe procijeniti relativni rizik za nastanak osteoporotinog preloma. PREVENCIJA I LIJEENJE OSTEOPOROZE Osnovni i najracionalniji terapijski princip je prevencija osteoporoze. Cilj:

4

- Prevencija osteoporoze - da sprijei gubitak kotane mase do nivoa za nastajanje fraktura, - Terapija - da odri postojee stanje ili da popravi kotanu gustinu iznad rizika za nastajanje fraktura. Ovo se moe postii primjenom vie faktora: Vjebe i fizika aktivnost - redovne i dozirane vjebe i fizika aktivnost znaajno je zapoeti u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genetski odreena maksimalna gustina kotane mase, koja e obezbijediti to kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija). - idealno je nastaviti sa vjebama (samo ciljane vebe sa optereenjem imaju efekat na kotani sistem) tokom cijelog ivota. - od sportova: plivanje, biciklizam i brzi hod. - kod ve prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vjebe svakom bolesniku prema ivotnom dobu i stanju prljenova (frakture). Pravilan nain ishrane - Pravilna ishrana je znaajna u svakom stadijumu prevencije i lijeenja osteoporoze. - To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D. Tabela 2. Optimalna dijeta kalcijumom za ene (miligrama dnevno) GODINE Preporuena dnevna doza Optimalna dnevna doza 800 800 - 1-5 800 800-1000 - 6-10 1200 1200-1300 - 11-24 1200 1200-1500 - TRUDNOA/DOJENJE 800 1000 - 24-50/65 800 1500 - > 65 - Adekvatan unos vitamina D ,od 400 do 800 ij dnevno i - izlaganje sunevoj svjetlosti dnevno od 15 minuta - dovoljno da bi omoguilo sintezu vitamina D. Uklanjanje faktora rizika - prestanak puenja, - izbjegavanje prekomjerne upotreba alkohola, - izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unoenja proteina, - nekritina upotreba nekih lijekova, prije svega kortikosteroida. Uklanjanje faktora koji poveavaju rizik od pada kod starijih osoba: - korekcija slabog vida, - obezbjediti dobro osvjetljenje u stambenim prostorijama, - izbjegavanje hipnotika sa dugim djelovanjem, - izbjegavanje rada na visini (kaenje zavjesa i sl.), - montiranje ruica za pridravanje uz kadu ili tu kabine, - ukloniti nefiksirane tepihe, telefonske ice i kablove du kretanja po stanu, - obua sa niskim i irokim potpeticama, - korienje pomagala (tap i sl.).

5

Lijekovi koji se koriste u preventivne svrhe i lijeenje Po nainu djelovanja se dijele: 1. Antiresorptivni lekovi inhibitori razgradnje kosti 2. Stimulatori izgradnje kosti (kotani formeri) 3. Lijekovi sa heterogenim efektom ( I i II efekat) 1. Antiresorptivni lekovi inhibitori razgradnje kosti 1. Estrogeni sa ili bez progestogena estradiol estriol estradiol, noretisteron konjugovani estrogeni estradiol, noretisteron (Estrofem) (Ovestin) (Kliogest) (Premarin) (Activelle, Trisequens)

Koriste se u prevenciji i lijeenju postmenopauzalne ostoporoze, kao hormonska supstituciona terapija (HST) jer na fizioloki nain spreavaju ubrzanu razgradnju kostiju. U klinikoj upotrebi je vie vrsta estrogenih preparata: - isti estrogeni su prirodni humani estrogeni koji se primjenjuju kod ena bez uterusa, optimalna doza je 2 mg dnevno, - Konjugovani estrogeni optimalna doza 0,650 mg dnevno. Odluka o sprovodjenju HST se ne moe donijeti bez konsultacije sa ginekologom. - opteprihvaeni stav je da HST treba primjenjivati najmanje 5 do 10 god. - poslednja istraivanja pokazuju da je maksimalno vrijeme korienja 8 godina, jer se poslije tog perioda rizik za nastanak karcinoma dojke uveava. Apsolutne kontraindikacije za HST: - aktivni tumor materice, - karcinom dojke, - trudnoa, - nejasno vaginalno krvarenje, - ozbiljno oteenje jetre, - akutna venska tromboza, - malignomi hormonski zavisni. Relativne kontraindikacije za HST: - nekontrolisana hipertenzija, - ranije tromboze i tromboembolije, - SEL, - endometrioza, - displazija dojki, - podatak o karcinomu dojke u porodici (majka).

2. Derivati estrogena i tkivno specifini estrogeni agonisti estrogenskih receptora tibolon (Livial) - sintetski steroid sa estrogenima,

6

- pokazalo se da primjena tibolona u dozi od 2,5 mg dnevno godinu dana, moe sprijeiti nastajanje osteoporotinih fraktura, - BMD prljenova poveava za 2,5 %, a vrata butne kosti za 3,5%. - Tibolon moe biti dobra zamjena za HST u postmenopauzalnoj osteoporozi. raloxifen - selektivni modulator estrogenskih receptora. - Sa aspekta lijeenja i prevencije pokazuje najidealnije efekte jer ima estrogensko djelovanje na kost, a antiestrogensko na uterus i dojku. - Doze od 60 mg dnevno. tamoxifen (Retaxim, Nolvadex) Tabela 3. Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista Efekat na Naziv lijeka Efekat na KVS + Efekat na SMP kosti da da da estrogeni da da ne tamoxifen da holesterol ? raloxifen droloxifen tibolon da da holesterol HolesterolSMP= Simptomi menopauze

Rizik za Ca dojke mogu ne ne ne ?

Rizik za Ca uterusa da da ne ne ne

? da

KVS= Kardiovaskularni sistem;

3.

Bisfosfonati alendronat (Fosamax) u dozi od 10 mg dnevno kontinuirano, smatra se lijekom izbora u lijeenju osteoporoze on se uspjeno kombinuje sa estrogenskom terapijom i kalcitrolom, ukoliko se alendronat uzima pravilno, na prazan stomak ujutro sa aom vode, poslije toga bolesnik mora da hoda, ne smije da sjedi, lei i uzima druge lijekove 30 minuta, pojava refluksnog erozivnog ezofagita, najozbiljnijeg neeljenog dejstva lijeka znatno se smanjuje. Poslednja ispitivanja su pokazala i uspjenu primjenu alendronata u dozi od 5mg dnevno u prevenciji osteoporoze u ranoj menopauzi. etidronat (Pleostat) klodronat (Bonefos) pamidronat (Aredia)

4. kalcitonini (lososov, jeguljin, humani, svinjski) - Svrstava se u drugu liniju lijekova za osteoporozu, ali se time ne umanjuje njegova dokazana terapijska efikasnost. - U praksi se koristi lososov sintetski kalcitonim u obliku nazalnog spreja, kada se preporuuje kontinuirano davanje 200 ij dnevno, uz kalcijum i vitamin D. 5. Kalcijum kalcijum karbonat (Kalcijum karbonat, Kalcijev karbonat) kalcijum laktoglukonat, kalcijum karbonat (Calcium-sandoz forte) Oko 1 g dnevno, mogu smanjiti rizik od preloma uzrokovanih osteoporozom.

7

2. 1. 2. 3. 4.

Stimulatori izgradnje kosti (kotani formeri) fluoridi natrium fluorid (Fluorogal, Fluonatril) monofluoro fosfat paratireoidni hormon i drugi peptidi kotani faktor rasta hormon rasta

3. Lijekovi sa heterogenim efektom ( I i II efekat) 1. anabolni steroidi - nandrolon (Deca-durabolin) 2. vitamin D i derivati alfakalcidol (Alpha D3) kalcitriol (Rocatrol) holekalciferol (vitamin D3, Plivit D3) U terapijske svrhe se preporuuju doze od 0.25 1 g/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. Zbog mogue hiperkalcemije ne preporuuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste vee doze lijeka (1 g). 3. tazidski diuretici 4. soli stroncijuma Lijekovi prve linije (prvi izbor): - alendronat, estrogena terapija i raloxifen Lijekovi druge linije (drugi izbor): - kalcitonin i etidronat Ostali lijekovi i dodatna terapija ukljuujui kalcijum i vitamin D.

LITERATURA: 1. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult: Low back pain . 2001-2002 CD version 2. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition, risk groups and prevention, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 30.04.2001. p. 1-3 [24 references] 3. EBM Guidelines: Osteoporosis: diagnostics and pharmacotherapy, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 23.06.2003. p. 1-14 [55 references] 4. EBM Guidelines: Postenopausal hormone replacement therapy, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 26.08.2002. p. 1-7 [32 references] 5. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references] 6. Kanis J. A. Guidelines for Diagnosis and Management of Osteoporosis, Osteoporosis Int. 1997; 7; 390-406.

8

7. Patel S. Current and potential future drug treatment for Osteoporosis Ann Rheum. Dis. 1996; 55; 700-14 8. krbi R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.

9