UNIVERSIDAD VERACRUZANA Facultad de Medicina/Cd. Mendoza

Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: C.M.M

Edad: 63 años

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicano

Religión: Católico

Escolaridad: Secundaria

Lugar de origen: Veracruz

Lugar de residencia: Orizaba

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Crónico-degenerativos y oncológicos negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Toxicomanías negadas. Zoonosis negativa ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Niega alérgicos, transfusionales, traumáticos, quirúrgicos y crónico-degenerativos. PADECIMIENTO ACTUAL: Lo inicia hace 3 meses, presentando sensación de cuerpo extraño en orofaringe.. ANAMNESIS SISTÉMICA Generales: sin particularidades. Aparato somatosensorial: Otalgia izquierda ocasional. Aparato digestivo: pirosis con irritantes. Aparato circulatorio: sin particularidades. Aparato respiratorio: aclaramiento faríngeo frecuente. Aparato urinario: sin particularidades. EXPLORACIÓN FÍSICA Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas. Cabeza. Normocefalo con buena implantación de cabello, sin deformidad, pabellones auriculares con adecuada implantación, narinas permeables, ojos simétricos con pupilas isocoricasnormoreflejicas, mucosa oral bien hidratada. Rinoscopia. Cornetes hipertrofiados, septum lineal, mucosa hiperémica con moco hialino. Laringoscopia. Base de la lengua normal, epiglotis en omega, cuerdas vocales normales, con buena movilidad y coaptación. Faringe. Hiperémica. Tórax. Simétrico.No se observan deformidades óseas. Neurológico. Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.

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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE Ninguno IDX Probable laringitis crónica por enfermedad por reflujo gastroesofágico PLAN

1. Cita de control 2. Medidas generales

MEDICAMENTOS

1. Solución salina para irrigación nasal, una jeringa de 10 ml cada 8 horas en cada fosa nasal. 2. Diclofenaco tabletas de 100 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días. 3. Ranitidina tabletas de 150 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días. 4. Metoclopramida tabletas de 10 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días.