Pacemaker,ICD och elkonvertering

Doris Rapp Kesek överläkare thoraxanestesi

Niklas Höglund överläkare arytmi

Kesek 2012

RetledningssystemetLB

RB

AV

Kesek 2012

Pacemaker

Kesek 2012

Pacemaker

• Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV eller RA+RV

• kan även läggas epikardiellt i samband med operation

• unipolära eller bipolära• en- eller tvåkammar (svikt=trekammar)• testas och programmeras utifrån

Kesek 2012

DDD-PM

Kesek 2012

Lateral

Kesek 2012

Kammarpacing

Unipolär pacing

Bipolär pacing

Kesek 2012

VVI (CRT) PM

Kesek 2012

Pacemaker

Indikationer

• bradyarytmier med symptom

• AV-block III

• AV-block II

• CRT: Svikt + vä skänkelblock

Kesek 2012

Pacemaker

Utredning:

• telemetri/HolterEKG

• underliggande hjärtsjukdom/progress av densamma

Kesek 2012

Temporär pacemaker

• Temporär periop PM (transvenöst)• Transkutan pacing

Kesek 2012

Temporär transvenös pacing

Kesek 2012

Pacemakerbeteckningar

Position 1 Position 2 Position 3

Pacing i hjärtrum Sensing i hjärtrum Svar på normalaktivitet

V - ventrikel V - ventrikel T - triggas

A - förmak A - förmak I - inhiberas

D - dubbel D - dubbel D - dubbel

0 - saknas 0 - saknas

Kesek 2012

DDD-ICD

Kesek 2012

ICD

Kesek 2012

ICD-indikationer

• Sekundärprevention (överlevt hjärtstopp eller VT+synkope)

• Primärprevention (kardiomyopati+EF<35%)

Kesek 2012

Pacemaker/ICD hantering i samband med ingrepp

• Vad händer kliniskt om – Device inhibieras?– Device är felaktigt aktivt?

Kesek 2012

Potentiella problem från device vid operation

• Oversense av störningar - inhibition av pacing

• (Oversense av störningar på förmak-tracking och pacad takykardi)

• ICD: Oversense av störningar, trigga takyterapi

Kesek 2012

Generellt

• Om indikationen är episodvis och patienten har en stabil bakomliggande rytm så är rimligast att inte programmera om utan använda magnet vid behov

– Alltid vid ren sviktpacing (kolla bara att inte bradyindikation finns)

– Ofta vid långsamma flimmer, sjuk sinusnod.– Ibland vid intermittenta AV-block 2-3

• Testa innan att magnetfunktionen – asynkron pace fungerar (”programmerbara fällor” kan finnas)

Kesek 2012

Generellt

• Om den bakomliggande rytmen är långsam/obefintlig så är rimligast omprogrammering till fixed rate asynkron pacing V00 eller D00– Ofta vid AV-block 2-3

Kesek 2012

Taky: elkonvertering

• synkront - asynkront

Indikationer:

• omedelbar effekt

• SVT-VT diagnostik

• spara registreringar på papper eller i dator

Kesek 2012

Bakomliggande orsak till taky

• Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi?

• Hypoglykemi? Thyroidea?

• Smärta?

• Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?)

(Inte som effekt..)

• Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?)

• Myokardiellt – svikt• Klaffproblem – aortastenos, ev insuff• Irritation från lös elektrod, kateter?• Perikardvätska, tamponad?

(har Hjärtcentrum gjort något på sistone?)

Kesek 2012

Elkonvertering: relativa kontraindikationer

• OBS! hypokalemi, förlängt QT-intervall

• äldre asymptomatiska pat m långsamt FF

• stort LA m långvarigt flimmer

• upprepade konverteringsförsök utan effekt trots adekvat terapi

• sinusknutedysfunktion

• digitalisintox (dålig effekt på VT)

Kesek 2012

Elkonvertering

• Pat ska vara fastande

• S-kalium (S-digoxin) ska vara OK

• O2 ska vara kopplat, pulsoximeter

• intubationsberedskap

• gärna V1-avledning kopplad

Kesek 2012

FF: Får patienten emboli om man akutkonverterar utan Waran?

•DC av FF >2 dygns duration:

•Poolade data från 3 studier

– Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%) – Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%)

– Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992

Kesek 2012

Elkonvertering av patienter med pacemaker eller ICD

• Inte över generatorn

• Fält vinkelrätt mot kammarelektrod

• Anteriort-posteriort ett bra alternativ

• Device bör kontrolleras efteråt

Kesek 2012

Vid anestesi/kirurgi: ansvarig för ingreppet måste klargöra

• Typ av pacemaker (det är väl inte ICD?)

• Indikation för pacemaker– Bradykardi?– CRT pga hjärtsvikt enbart?

• Är tillståndet är kroniskt eller intermittent?

• Patientens bakomliggande egenrytm.

Kesek 2012

Obs! I samband m diatermi kan DDD/VVI pacemaker

inhibieras oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare gå till asynkron mode (D00/V00)

• Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde– skada, elektrolyter, syra-bas

Kesek 2012

Anestesi till pacemakerpatienter

"jordplattan" så långt från PM som möjligt "ryggplatta" och unipolär diatermi kan ge inhibiering och

asystoli, bipolär diatermi går bra. pulstryck eller hjärtljud monitoreras (EKG är "värdelöst") magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00 (asynkron

pace) defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i

kammarelektrodens längsriktning, använd så låg effekt som möjligt

kolla PM efteråt vanlig rtg och CT ok, strålbehandling mot PM-området efter

kardiologkonsult,

Kesek 2012

ICD

• Indikation arytmi eller primärpreventiv?• Finns även en pacingindikation

– Bradyindikation?– Sviktindikation?

• ICD hanteras med programmerare eller magnet• Magnet inhibierar takyterapi, brady är oförändrat

Kesek 2012

Ytterligare praktiska punkter

• Kirurgi: Deaktivera om diatermi ska användas (fr allt unipolär)

• Cave MRT

• Om patienten avlider– ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas– Avläsing

Kesek 2012

Frågor?Tack!