สารบญ

หนา รายนามคณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบตสาหรบการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลว ดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

1

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม 2 วตถประสงค 3 ผลทคาดจะไดรบ 3 ขอบเขตและขอจากดของแนวทางเวชปฏบต 3 คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) 4 ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation) 4 จดทาโดย 4 ผใหการสนบสนน 4 แนวทางเวชปฏบตสาหรบการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และภาวะหวใจลมเหลวดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

1. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยทมความผดปกตของการนาไฟฟาหวใจจากหองบนสหองลาง 5 2. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยทมความผดปกตของ sinus node 10 3. แนวทางการใชเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย 13 4. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรรวมหรอไมรวมกบเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกายสาหรบ

ผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง 18

5. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกต 21 6. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยโรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต 22 7. แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะหมดสตจากปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาท

อตโนมตผดปกต 24

เอกสารอางอง 26

1

รายนามคณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบตสาหรบการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลว ดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

นายแพทยธาดา ชาคร ทปรกษา นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษาและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย นายแพทยสรพนธ สทธสข ประธานและผแทนจากคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย นายแพทยบญชา ศนสนยวทยกล กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย นายแพทยชาญ ศรรตนสถาวร กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล นายแพทยรงโรจน กฤตยพงษ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล นายแพทยครรชต ลขตธนสมบต กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยธชพงศ งามอโฆษ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยปรชา เออโรจนองกร กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา นายแพทยเกรยงไกร จรสรโรจนากร กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช นายแพทยปยะ เกษมสวรรณ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร วทยาลยแพทยศาสตร

กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล นายแพทยทวเกยรต วาสวกล กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร วทยาลยแพทยศาสตร

กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล นายแพทยธนวฒน เบญจานวตรา กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม นายแพทยจรนทร อศวหาญฤทธ กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก นายแพทยสขม กาญจนพมาย กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก นายแพทยเกยรตชย ภรปญโญ กรรมการและผแทนจากชมรมชางไฟฟาหวใจ นายแพทยองคการ เรองรตนอมพร กรรมการและผแทนจากชมรมชางไฟฟาหวใจ นายแพทยฆนท ครธกล เลขานการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

2

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม แนวทางเวชปฏบตสาหรบการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลวดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

นายแพทยสรพนธ สทธสข ประธานและผแทนจากคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย นายแพทยรงโรจน กฤตยพงษ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล นายแพทยปรชา เออโรจนองกร กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา นายแพทยปยะ เกษมสวรรณ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร วทยาลยแพทยศาสตร

กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล นายแพทยธนวฒน เบญจานวตรา กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม นายแพทยจรนทร อศวหาญฤทธ กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก นายแพทยสขม กาญจนพมาย กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก นายแพทยเกยรตชย ภรปญโญ กรรมการและผแทนจากชมรมชางไฟฟาหวใจ นายแพทยฆนท ครธกล เลขานการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยชชย ศรชาน ผแทนจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ผแทนจากสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย นายแพทยอทธพร คณะเจรญ ผแทนจากแพทยสมาคมแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ คณวาสนา ชาญสบกล ผแทนจากกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง คณสนทร เตมวสทธกล ผแทนจากกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง คณฉววรรณ วรยะรมภ ผแทนจากกรมบญชกลาง กระทรวงการคลง แพทยหญงชตมา คศรวเชยร แพทยประจาบาน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด แพทยหญงศวพร เลศพงษพรฬห แพทยประจาบาน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยอาทตย วงษเสาวศภ แพทยประจาบาน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด แพทยหญงปทมาพร คาใจ แพทยประจาบาน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช แพทยหญงรงกานต ผองใส แพทยประจาบาน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช นายแพทยสงคราม โชคชย แพทยประจาบาน โรงพยาบาลพระมงกฏเกลา นายแพทยศศพล ผดงชวต แพทยประจาบาน โรงพยาบาลราชวถ

3

แนวทางเวชปฏบตสาหรบการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจลมเหลว ดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย

วตถประสงค

1. เพอเปนแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงชนดชาและเรว และภาวะหวใจลมเหลว โดยการใชเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกายผปวย (implantable electronic devices) ไดแก เครองกระตนหวใจถาวร (permanent pacemaker หรอ cardiac resynchronization therapy, CRT) และเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย (defibrillator หรอ cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-D)

2. เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และภาวะหวใจลมเหลว โดยการใชเครองอเลก-โทรนกชนดฝงในรางกาย ใหเปนมาตรฐาน และเปนทยอมรบของในระดบประเทศ โดยคานงถงประโยชนทผปวยจะได และขอจากดทางทรพยากรทมอยในประเทศไทย

3. เพอเสรมสรางความเขาใจรวมกนระหวางแพทยผเชยวชาญดานระบบไฟฟาหวใจ และแพทยทวไป ในการดแลผปวยทจาเปนตองรกษาดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย ใหมมาตรฐานเดยวกน

4. เพอเปนการพฒนาระบบการแพทยและสาธารณสขทมงเนนในการลดอตราการเสยชวต และเพมคณภาพชวตผปวย ผลทคาดจะไดรบ

1. เปนแนวเวชปฏบตสาหรบแพทยในการรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และภาวะหวใจลมเหลว โดยการใชเครอง 2. อเลกโทรนกชนดฝงในรางกายผปวย ไดแก เครองกระตนหวใจถาวร และเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย 3. ผปวยไดรบการรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และภาวะหวใจลมเหลว โดยการใชเครองอเลกโทรนกชนดฝงใน

รางกาย อยางทวถงและมมาตรฐาน 4. แพทยและแพทยผเชยวชาญมความรและความเขาใจตรงกน ถงวธการรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ และภาวะ

หวใจลมเหลว โดยการใชเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย 5. ผปวยโรคหวใจเตนผดจงหวะมอตราการเสยชวตลดลง และมคณภาพชวตทดขน

ขอบเขตและขอจากดของแนวทางเวชปฏบต แนวทางเวชปฏบตนจดทาขนโดย ชมรมชางไฟฟาหวใจ สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย มวตถประสงคเพอใหแพทยทวไป อายรแพทย และแพทยผเชยวชาญโรคหวใจ ใชเปนแนวทางและคมอในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะทงชนดชาและเรว และภาวะหวใจลมเหลว ทตองรกษาดวยเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกายผปวย (implantable electronic devices) ซงแนวทางเวชปฏบตทจดทาขนจะใชวธการแบงระดบของคาแนะนาและความหนกแนนของหลกฐานอางองตามเกณฑของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย โดยอาศยหลกฐานการวจยทางคลนกจากตางประเทศเปนสวนใหญ หากมขอโตแยงใหใชเสยงของกรรมการสวนใหญเปนผตดสน พรอมกบบนทกขอโตแยงหรอขอสงเกตของกรรมการในประเดนตางๆ ไวในบนทกรายงานการประชมดวย อยางไรกตามผทนาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอ และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย

4

คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized controlled clinical trials หรอ well

designed randomized controlled clinical trial ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical trials หรอ well designed

controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก (เชน cohort study, case- control study)

ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical trial ทดาเนนการไมเหมาะสม ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต ( consensus ) ของคณะผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation) ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบสง และการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคาควรทา ระดบ + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบปานกลาง และการกระทาดงกลาวอาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม การตดสนใจกระทา หรอไมขนอยกบปจจย

อนๆ อาจทาหรอไมกได ระดบ - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ - - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา จดทาโดย

• ชมรมชางไฟฟาหวใจ • สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

สนบสนนโดย

• ชมรมชางไฟฟาหวใจ

5

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยทมความผดปกตของการนาไฟฟาหวใจจากหองบนสหองลาง Atrioventricular (AV) node ทาหนาทนาไฟฟาจากหวใจหองบน (atrium) ไปสหวใจหองลาง (ventricle) โดยผานทาง His-Purkinje system ซงประกอบดวย His bundle ทแยกออกเปน right bundle branch และ left bundle branch ซงแยกออกเปน2 แขนงยอย คอ left anterior และ left posterior fascicle (ภาพท 1) ความผดปกตของการนาไฟฟาหวใจจากหองบนสหองลาง (AV block) เปนภาวะทมการขดขวางกระแสไฟฟาใหชาลงหรอทาใหกระแสไฟฟาไมสามารถผานไปกระตน สวนของหวใจหองลางตอไปได AV block อาจเปน first degree (กระแสไฟฟาสามารถผานจากหวใจหองบนไปกระตนหวใจหองลางไดทกครงแตใชเวลานานขน), second degree (กระแสไฟฟาผานจากหวใจหองบนไปกระตนหวใจหองลางไดเปนบางครง) หรอ third degree (กระแสไฟฟาไมสามารถผานจากหวใจหองบนไปกระตนหวใจหองลางไดเลย) ภาพท 1 แสดง atrioventricular node และ His-Purkinje system

ลกษณะคลนไฟฟาหวใจ

ลกษณะคลนไฟฟาหวใจของ first degree AV block คอ มระยะหาง PR (PR interval) นานกวา 0.2 วนาท (ภาพท 2) ในขณะท second degree AV block แบงไดเปน

Second degree AV block type I พบมระยะหาง PR คอยๆ ยาวออกกอนท P wave จะไมสามารถไปกระตนใหเกดม QRS ได (ภาพท 3)

Second degree AV block type II พบมระยะหาง PR ทคงท กอนท P wave จะไมม QRS ตามมาไดทนท (ภาพท 4) Advanced second degree หรอ high grade AV block คอ ม P wave มากกวา 2 ตว จงจะสามารถกระตน QRS ได 1

ตว โดยอตราสวนระหวาง P wave และ QRS อาจเปน 3:1, 4:1, 5:1 เปนตน Third degree AV block หรอ complete heart block พบวา P wave และ QRS ไมมความสมพนธกน (ภาพท 5)

ภาพท 2 First degree AV

6

ภาพท 3 Second degree AV block type I

ภาพท 4 Second degree AV block type II

ภาพท 5 Complete AV block (third degree AV block)

Right bundle branch block มลกษณะ คอ QRS มขนาดกวางเทากบหรอมากกวา 0.12 วนาท และม rSR’ หรอ qR ใน V1; ม S wave ทกวางและ slurred ท lead I, aVL,V5, V6 (ภาพท 6) ภาพท 6 Complete right bundle branch block

Left bundle branch block มลกษณะ คอ QRS กวางเทากบหรอมากกวา 0.12 วนาท และมลกษณะของ broad, notched R wave โดยไมม q wave ใน leads I, aVL,V6 (ภาพท 7)

ภาพท 7 Complete left bundle branch block

7

Left anterior fascicular block มลกษณะทสาคญ คอ พบ left axis deviation เทากบหรอมากกวา -45 องศา รวมกบ qR pattern ใน lead I, aVL และ rS pattern ใน leads II, III, aVF (ภาพท 8)

ภาพท 8 Left anterior fascicular block

Left posterior fascicular block มลกษณะทสาคญ คอ พบ right axis deviation มากกวา +90 องศา รวมกบ qR ใน leads II,III aVF และม rS ใน lead I, aVL อยางไรกตาม right axis deviation อาจพบไดในภาวะอน จงตองวนจฉยแยกภาวะอนออกไปกอน เชน หวใจหองลางซายโต (right ventricular hypertrophy) เปนตน (ภาพท 9) ภาพท 9 Left posterior fascicular block

Bifascicular block เปนการนาไฟฟาของทางเดนหวใจผดปกต 2 ใน 3 แขนงผดปกต เชน การพบ right bundle branch block รวมกบ left anterior fascicular block (ภาพท 10) หรอ left posterior fascicular block นอกจากนสวนใหญมกใหถอวา complete left bundle branch block เปน bifascicular block ดวยเชนกน

ในกรณทม bifascicular block รวมกบ first degree AV block หรอ right bundle branch block สลบกบ left bundle branch block เรยกวา trifascucular block

ภาพท 10 Right bundle branch block รวมกบ left anterior fascicular block

8

อาการและอาการแสดง โดยทวไป first degree AV block ไมทาใหเกดอาการ ผปวยทเปน second degree AV block หรอ third degree

AV block อาจมอาการใจสน หวใจสะดด วงเวยน ออนเพลย วบหรอเปนลมหมดสต โดยทอาการดงกลาวมกเกดใน complete AV block มากกวา second degree AV block อาการเปนลมหมดสตหรอเสยชวตกะทนหน อาจเกดจากหวใจเตนชา หรออาจเกดจาก bradycardia-dependent ventricular tachycardia การรกษา

ขนอยกบ สาเหต ความรนแรงของอาการ ความรนแรงและตาแหนงของ AV block ในกรณทผปวยมอาการไมชดเจนควรพสจนใหไดวาอาการเปนผลจาก AV block ภาวะ AV block เกดจากสาเหตทแกไขได เชน จากยา หรอจากภาวะกลามเนอหวใจตาย ซง AV block จะสามารถหายไดเอง เมอแกไขสาเหตหรอเปนไปตามธรรมชาตของโรค จงไมจาเปนตองใสเครองกระตนหวใจถาวร

First degree AV block ทไมมอาการไมจาเปนตองใหการรกษาใดๆ Second degree AV block แนะนาใหใสเครองกระตนหวใจถาวร ในกรณททาใหเกดอาการหรอในกรณทตรวจพบวาเปน

infranodal block Third degree AV block มกแนะนาใหใสเครองกระตนหวใจถาวร โดยเฉพาะเมอมอาการหรออตราการเตนของหวใจชา

มากๆ Intraventricular conduction disturbance ในผปวยทไมมอาการและตรวจพบเพยง right bundle branch block, left

anterior fascicular block หรอ left posterior fascicular block ไมจาเปนตองใหการรกษาหรอการตรวจเพมเตม ในกรณทผปวยมอาการเปนลมหมดสตใหพจารณาแยกโรคดวยวา ผปวยเปนลมหมดสตจากภาวะหวใจเตนชาหรอเตนเรวผดปกต ขอบงชของการใสเครองกระตนหวใจถาวร ในผปวย AV block และ bifascicular หรอ trifascicular block คาแนะนาระดบ ++ (แนะนาใหใสเครองกระตนหวใจถาวรโดยมหลกฐานสนบสนนถงประโยชนอยางชดเจน)

1. ผปวย third degree AV block และ advanced second degree AV block ซงมลกษณะดงตอไปน 1.1. มหวใจเตนชารวมกบมอาการซงเกดจาก AV block (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 1.2. มหวใจเตนผดจงหวะชนดอนหรอโรคหวใจชนดอน ซงตองไดรบยาทมผลทาใหเกดหวใจเตนชาจนเกดอาการ

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 1.3. มหวใจหยดเตน (asystole) นานเทากบหรอมากกวา 3.0 วนาทหรอมหวใจเตนนอยกวา 40 ครงตอนาทในขณะตน

ถงแมจะไมมอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 1.4. เกด AV block ขนภายหลงจากการจหวใจผานสายสวน (catheter ablation) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 1.5. เกด AV block ขนภายหลงจากการผาตดหวใจ โดยท AV block นนไมดขนเอง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 1.6. แมจะมหรอไมมอาการกตาม หาก AV block เกดรวมกบโรคทางระบบประสาทและกลามเนอ (neuromuscular

diseases) เชน myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle) และ peroneal muscular dystrophy เพราะ AV block ทเกดขนจะมการพยากรณโรคทไมด (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

2. ผปวย second degree AV block ทมอาการจากภาวะหวใจเตนชา (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 3. ผปวย bifascicular หรอ trifascicular block ทม intermittent third degree AV block หรอ type II second degree

AV block (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) หรอ alternating bundle branch block (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 4. ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทม persistent second degree AV block ทระดบ His-Purkinje system รวมกบ

trifascicular block หรอ third degree AV block ทระดบ His - Purkinje system หรอตากวา (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

9

5. ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทม transient advanced AV block (second หรอ third degree) รวมกบ bundle branch block (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

6. ผปวย congenital third degree AV block ทม QRS กวาง หรอม complex ventricular ectopy หรอมหวใจหองลางทางานผดปกต (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

คาแนะนาระดบ + (การใสเครองกระตนหวใจถาวรนาจะมประโยชนโดยมหลกฐานสนบสนนจากการศกษาทเปน nonrandomized) 1. ผปวย third degree AV block ทไมมอาการ รวมกบพบอตราการเตนของหวใจ ขณะตน เทากบหรอมากกวา 40 ครงตอ

นาท (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 2. ผปวย type II second degree AV block ทไมมอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 3. ผปวย type I second degree AV block ทไมมอาการ ซงเกดจาก intra หรอ infra His block (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 2) 4. ผปวย first degree AV block หรอ second degree AV block ทมอาการคลาย pacemaker syndrome (คณภาพของ

หลกฐานระดบ 2) 5. ผปวย bifascicular หรอ trifascicular block ทมอาการเปนลมหมดสต ซงยงไมทราบเหตชดเจน หรอผปวยทไมมอาการ

หมดสตแตตรวจพบ ระยะหาง HV เทากบหรอมากกวา 100 มลลวนาท (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 6. ผปวย congenital third degree AV block ทมอตราเตนของหวใจเฉลยนอยกวา 50 ครงตอนาทหรอมหวใจหยดเตนนาน

มากกวา 2 เทาของระยะการเตนหวใจปกต (basic cycle length) หรอมอาการจากภาวะหวใจไมสามารถเตนเรวขนอยางเหมาะสมขณะออกแรง (chronotropic incompetence)

คาแนะนาระดบ +/- (การใสเครองกระตนหวใจถาวร อาจจะมประโยชนโดยมหลกฐานสนบสนนไมชดเจน) 1. ผปวยทเปน first degree AV block (PR > 0.30 วนาท) ทมหวใจหองซายทางานผดปกต และมอาการของภาวะหวใจ

ลมเหลว โดยทการใสสายกระตนหวใจชนดชวคราว และทาใหมระยะหาง AV สนลง สามารถทาใหอาการดขนได (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ผปวยทมโรคทางระบบประสาทและกลามเนอ เชน myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy (limb-girdle) และ peroneal muscular dystrophy ทมหรอไมมอาการและมความผดปกตของ AV conduction ทไมใช third degree AV block และ advanced second degree AV block (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

3. ผปวย congenital third degree AV block ทไมมอาการ มอตราเตนของหวใจมากกวา 50 ครงตอนาท ม QRS แคบ และ หวใจหองลางซายทางานปกต

คาแนะนาระดบ - (ไมแนะนาใหใส เครองกระตนหวใจถาวร) 1. ผปวย first degree AV block ทไมมอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 2. ผปวย type I second degree AV block ทระดบ AV node หรอไมทราบวาทระดบใด ทไมมอาการ (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 2) 3. ผปวย AV block ทไมมอาการ ทคาดวาอาการอาจหายไดเองโดยทมโอกาสเกดซาตา เชน จากยา, Lyme disease หรอขณะ

เกด hypoxia ในผปวยภาวะหยดหายใจขณะนอนหลบ (sleep apnea) (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 4. ผปวย fascicular block ทไมม AV block หรอไมมอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 5. ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทม transient AV block ทไมพบ intraventricular conduction defect รวมดวย หรอ

พบรวมกบ left anterior fascicular block เพยงอยางเดยว (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

10

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยทมความผดปกตของ sinus node ความผดปกตของ sinus node (sick sinus syndrome, sinus node dysfunction) เปนกลมโรคทมหวใจเตนชาผดปกต จากการทจดกาเนดไฟฟาของหวใจ sinus node ทางานผดปกต ซงจะพบการเตนทผดปกตไดหลายชนด อาท sinus bradycardia, sinus arrest or pause, sinoatrial block, junctional rhythm (ภาพท 1) และในหลายครงอาจพบหวใจเตนเรวผดปกตรวมดวย เชน atrial fibrillation, atrial flutter (ภาพท 2) ซงเรยกรวมวาเปน tachy-brady syndrome

ภาพท 1 แสดง sinus bradycardia ตามดวย sinus pause

ภาพท 2 แสดง sinus pause หลงหายจาก atrial fibrillation สาเหตททาใหเกดความผดปกตของ sinus node

1. ไมทราบสาเหต 2. โรคหวใจชนดตางๆ เชน โรคหวใจขาดเลอด, โรคลนหวใจผดปกต, กลามเนอหวใจอกเสบ, โรคหวใจพการแตกาเนด, หลง

การผาตดหวใจ เปนตน 3. โรคทางระบบอนๆ เชน ตอมไทรอยดทางานผดปกต, ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต, connective tissue

disease, amyloidosis, hemochromatosis เปนตน 4. ยาทพบไดบอย เชน ยารกษาโรคหวใจเตนผดปกต, ยารกษาความดนโลหตสง เชน beta-blocker, non dihydropyridine

calcium channel blocker เปนตน อาการของผปวยทมความผดปกตของ sinus node มไดตงแต ไมมอาการ, เหนอยเพลยเวลาออกแรง, ใจสน, หนามดเปนลมหมดสต หรอเสยชวต หากผปวยมพยาธสภาพของหวใจ (structural heart disease) รวมดวย

11

คาแนะนาในการวนจฉยโรค การวนจฉยความผดปกตของ sinus node ไดจากคลนไฟฟาหวใจ 12-lead หรอ ECG monitor หรอ ขณะตรวจสมรรถภาพของหวใจโดยการเดนสายพาน นอกจากนอาจวนจฉยไดจากการตรวจสรรวทยาไฟฟาหวใจ (electrophysiologic study) อยางไรกตามคลนไฟฟาหวใจในขณะมอาการม ความสาคญในการตดสนใจใหการรกษา ซงการตรวจพบนอาจทาไดยากเนองจากผปวยไมไดมอาการอยตลอดเวลา การตรวจ ambulatory ECG monitor, event recorder หรอ loop monitor จะชวยในการวนจฉยผปวยทมอาการไมบอย คาแนะนาในการรกษา การตดสนใจใหการรกษาขนอยกบอาการของผปวยเปนสาคญ

1. การรกษาหวใจเตนชาทเกดจากความผดปกตของ sinus node ทาไดโดยการผาตดฝงเครองกระตนหวใจถาวร ซงจะชวยลดอาการตางๆ เชน หนามด, เปนลมหมดสต หรอเหนอย อยางไรกตาม ยงไมมหลกฐานทแนชดวาการใสเครองกระตนหวใจถาวร สามารถลดอตราการเสยชวตในผปวยทมความผดปกตของ sinus node ได

2. ในผปวย tachy-brady syndrome ซงมหวใจเตนเรวผดปกต เชน atrial fibrillation หรอ atrial flutter รวมดวย ควรพจารณาปองกนอนตรายจากการทลมเลอดจากหวใจไปอดตนในอวยวะทสาคญตางๆ ซงทาไดโดยใชยาตานการแขงตวของเลอด หรอ ยาตานเกลดเลอด ตามความเหมาะสม การควบคมหวใจเตนเรวจาก atrial fibrillation หรอ flutter สามารถทาไดโดย ควบคมอตรา หรอ จงหวะการเตนของหวใจ ดวยยา การจหวใจผานสายสวน หรอการผาตด

ขอบงชในการรกษาผปวยทมความผดปกตของ sinus node ดวยเครองกระตนหวใจถาวร คาแนะนาระดบ ++

1. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทไดรบการพสจนอยางแนชดวาอาการนนเกดจาก sinus bradycardia หรอ sinus pauses รวมทงทเกดจากยาทจาเปนตองใช (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทมอาการเหนอยจากภาวะหวใจไมสามารถเตนเรวขนอยางเหมาะสมขณะออกแรง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

3. ผปวย tachy-brady syndrome ทไดรบการรกษาดวยการจหวใจผานสายสวน และเกดภาวะหวใจเตนชากวา 40 ครงตอนาท หรอ sinus pause ทมากกวา 3.0 วนาท (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ + 1. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทมอาการเหนอย หรอ หนามดเปนลมหมดสต ทตรวจพบ sinus bradycardia ตา

กวา 40 ครงตอนาท หรอ sinus pause ทมากกวา 3.0 วนาท โดยไมสามารถอธบายไดจากสาเหตอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ผปวยทมอาการหนามด หรอ เปนลมหมดสต ทมความผดปกตของ sinus node จากการตรวจสรรวทยาไฟฟาหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ +/- ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทตรวจพบ sinus bradycardia นอยกวา 40 ครงตอนาท ขณะตน ชนดเรอรง และมอาการไมชดเจน

12

คาแนะนาระดบ - 1. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทไมมอาการจากความผดปกตของ sinus node แม sinus rate นอยกวา 40 ครง

ตอนาท หรอ ม sinus pause 2. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทมอาการและตรวจพบหวใจเตนชา แตอาการนนไมไดเกดจากหวใจเตนชา 3. ผปวยทมความผดปกตของ sinus node ทมหวใจเตนชาจากยาทไมจาเปนตองใชหรอใชยาอนทดแทนได

คาแนะนาในการเลอกชนดของเครองกระตนหวใจถาวร

1. ผปวยทมปญหาหรอมแนวโนมวาจะเกดปญหา AV conduction ในอนาคต พจารณาเครองกระตนหวใจถาวร ชนด 2 หองตอเนอง (DDD หรอ DDDR) หรอ เครองกระตนหวใจถาวร ชนดกระตนหวใจหองลาง (VVI หรอ VVIR)

2. ผปวยทไมมปญหา AV conduction สามารถใชเครองกระตนหวใจถาวร ชนดใดกได 3. ผปวยทม atrial fibrillation ชนดเรอรง รวมกบมอตราการเตนของหวใจชา ควรเลอกใชเครองกระตนหวใจถาวร ชนด

กระตนหวใจหองลาง (VVI หรอ VVIR)

13

แนวทางการใชเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย เครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงไวในรางกาย (Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator, A.I.C.D. หรอ I.C.D.) เปนอปกรณทางการแพทยทใชฝงไวใตชนใตผวหนงบรเวณหนาอกเชนเดยวกบเครองกระตนหวใจถาวร เครองกระตกหวใจอตโนมตน บางชนดอาจเปนสวนหนงของเครองกระตนหวใจถาวรชนด CRT ดวยกได การใสเครองกระตกหวใจอตโนมต มจดมงหมายเพอตรวจจบภาวะหวใจหองลางเตนผดปกตชนดรนแรงใหกบผปวย และเมอมการตรวจพบแลวเครองจะทาการรกษาโดยการกระตกหวใจดวยไฟฟาจากภายใน (internal defibrillation) หรอ ทาการกระตนหวใจดวยอตราความเรวทมากพอทอาจจะหยดภาวะหวใจเตนผดจงหวะดงกลาวลงได (antitachycardia pacing) ทงนวตถประสงคหลกในการใสกเพอลดการตายเฉยบพลนจากหวใจ จากภาวะหวใจหองลางเตนผดจงหวะรนแรง อนไดแก ภาวะ ventricular tachycardia (VT) ดงแสดงในภาพท 1 และ ventricular fibrillation (VF) ดงแสดงในภาพท 2 ภาพท 1 ventricular tachycardia (VT) ภาพท 2 ventricular fibrillation (VF)

ในผปวยทตายเฉยบพลนจากหวใจ คลนไฟฟาหวใจทพบขณะเกดเหตประมาณ 75-80% จะเปน VF แตอาจนามากอนดวยหวใจเตนผดจงหวะชนดอน เชน VT หรอตามหลงหวใจทเตนชามากๆ หรอหยดชวขณะ (bradycardia dependent VF) โอกาสในการเกด VT หรอ VF จะมากหรอนอยขนอยกบพยาธสภาพของหวใจวาเปนมากนอยเพยงใด และมปจจยแปรผนทเขามาชวยกระตนใหเกดหรอไม ตวอยางของปจจยแปรผนทสาคญ ไดแก การออกกาลงกาย โรคหวใจขาดเลอด การอกเสบ ภาวะสมดลของเกลอแรในรางกาย ระบบประสาทอตโนมต ฮอรโมน และผลขางเคยงจากยา

ขอบงชการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝง แยกเปน 2 กรณดวยกน คอ การใสเครองในผปวยทเคยมภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงมาแลว หรอรอดชวตมาไดจากภาวะดงกลาว ซงจดเปนการปองกนการตายเฉยบพลนจากหวใจระดบทตยภม (secondary prevention) และการใสเครองในกลมผทมความเสยงสงโดยทยงไมไดเกดอาการ ซงจดเปนการปองกนการตายเฉยบพลนจากหวใจระดบปฐมภม (primary prevention)

14

โรคหวใจหลายชนดมความเสยงสงตอการตายเฉยบพลน และมโอกาสทจะตองใชเครองกระตกหวใจไดมากกวากลมอนๆ ไดแก กลมโรคดงตอไปน

1. โรคหวใจขาดเลอดเรอรงทมการทางานของกลามเนอหวใจหองลางซายลดลง (ischemic cardiomyopathy) กลมทจดวามความเสยงสง ไดแก กลมทการทางานของหวใจหองลางซายตามาก คอ มการบบตวของหวใจหองลางซาย < 30% รวมกบมภาวะหวใจลมเหลว

2. โรคกลามเนอหวใจทไมทราบสาเหต (idiopathic dilated cardiomyopathy) ผปวยกลมนพบอบตการณของการตายเฉยบพลนประมาณรอยละ 30 ตวชวดทางคลนกทบงชถงความรนแรงของโรค อาท อาการเปนลมหมดสต, กาลงการบบตวของหวใจหองลางซาย (left ventricular ejection fraction, LVEF), หวใจเตนผดจงหวะชนด atrial fibrillation (AF), pulmonary capillary wedge pressure ซงมกไมคอยมความจาเพาะพอทจะพยากรณการตายเฉยบพลน การตรวจพเศษในหองปฏบตการระบบไฟฟาหวใจ (cardiac electrophysiology) ถาหากสามารถกระตนใหเกดภาวะ VT ขนได กจดเปนกลมทมความเสยงสง

3. โรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต (hypertrophic cardiomyopathy) พบความเสยงในการเสยชวตเฉยบพลนสงในกรณทความหนาของผนงกลามเนอหวใจหองลางซายตงแต 30 มลลเมตรขนไป หรอเคยเปนลมหมดสต หรอมหวใจหยดเตนมากอน ปจจยทบงชความเสยงสงอนๆ ไดแก การพบวามการตอบสนองของความดนเลอดผดปกตในระหวางการทดสอบหวใจดวยการออกกาลงกาย (flat or hypotensive BP response) การตรวจพบวามหวใจเตนผดจงหวะชนด non-sustained VT หรอ sustained VT จากการตรวจคลนไฟฟาหวใจตอเนอง 24 ชวโมง (ambulatory ECG monitoring) และการมประวตเสยชวตกะทนหนกอนวยอนควรในครอบครว (family history of premature sudden death)

4. โรคกลามเนอหวใจหองลางขวา ชนด arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) สงบงชความเสยงสงในโรคน ไดแก การมหวใจหองลางขวาโต หรอมความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ หรอมพยาธสภาพในหวใจหองลางซายรวมดวย

5. กลมโรคหวใจเตนผดจงหวะทถายทอดจากกรรมพนธบางชนด ไดแก long QT syndrome, Brugada syndrome (ภาพท 3), โรคใหลตาย และ cathecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) โรคกลมนควรพจารณาใสเครองกระตกหวใจอตโนมต เพอปองกนการเสยชวตเฉยบพลนแบบทตยภมเปนหลก ในขณะทการใสเพอปองกนแบบปฐมภม ยงเปนทถกเถยงกนอย ทงนเพราะขอบงช เชน ประวตการเสยชวตในครอบครว หรอการตรวจทางพนธกรรมทผดปกต ลวนไมไดเปนขอบงความเสยงสงทชดเจน

6. โรคหวใจผดปกตจากสาเหตอนๆ ทเปนรนแรง เชน กลมอาการ Wolff Parkinson White syndrome, โรคลนหวใจพการ, โรคหวใจพการแตกาเนดหลายชนด, ความผดปกตแตกาเนดของจดออกของหลอดเลอดหวใจ (anomalous origin of coronary artery), โรคลนหวใจตดเชอ, โรคกลามเนอหวใจอกเสบ, กลมโรค infiltrative disease ของกลามเนอหวใจ เชน Gaucher’s disease, sarcoidosis, amyloidosis เปนตน มการศกษาการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตเพอปองกนอตราตายทงแบบปฐมภม แบบทตยภม และในผปวยโรคหวใจขาดเลอด ในหลายการศกษาพบวา การใสเครองกระตกหวใจอตโนมตจะสามารถลดอตราการตายลงได เมอเทยบกบการรกษาดวยการใชยา (ตารางท 1)

15

ภาพท 3 คลนไฟฟาหวใจใน Brugada syndrome ตารางท 1 แสดงผลการศกษาเกยวกบการลดอตราการตายจากการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย

ชอยอการศกษา (ปทศกษา) * = significant mortality reduction

จานวน (คน)

คาของ Odds ratio (95% confidential interval)

คาของ absolute mortality reduction (%)

AVID (1999) * 1016 0.59 ( 0.43,0.51) 8.2 CIDS (2000) 659 0.81 ( 0.57,1.14) 4.3 CASH ( 2000) 288 0.71 ( 0.43, 1.18) 8.1 MADIT I (1996) * 196 0.30 ( 0.15, 0.59) 22.8 MUSTT ( 1999) * 514 0.34 ( 0.22, 0.53) 23.0 MADIT II ( 2002) * 1232 0.68 ( 0.50, 0.92) 5.4 AMIOVERT(2003) 103 0.86 ( 0.27, 2.75) 1.7 CAT ( 2002) 104 0.76 ( 0.33, 1.80) 5.4 COMPANION(2004)* 903 0.64 ( 0.46, 0.90) 7.3 SCD-HeFT ( 2005)* 1676 0.70 ( 0.56, 0.87) 6.8 DEFINITE ( 2005) 458 0.66 ( 0.39, 1.11) 5.2 CABG-Patch( 1996) 900 1.11 ( 0.81, 1.52) ไมลดอตราตาย DINAMIT ( 2005) 674 1.12 ( 0.76, 1.67) ไมลดอตราตาย BEST-ICD ( 2005) 138 1.17 ( 0.39, 3.58) ไมลดอตราตาย

16

ขอบงชสาหรบการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย คาแนะนาระดบ ++

1. ผปวยเคยมหวใจหยดเตนจากหวใจเตนผดจงหวะชนด VF หรอ VT โดยทภาวะหวใจเตนผดจงหวะนนไมไดเกดจากเหตอนแกไขไดหรอเปนเหตอนเกดเพยงชวคราว (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

2. พบ spontaneous sustained VT ในผปวยทมพยาธสภาพของหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 3. ผปวยเปนลมหมดสตทไมพบสาเหตชดเจน เมอตรวจทางหองปฏบตการไฟฟาหวใจสามารถกระตนใหเกด VF หรอ

sustained VT ชนดทมผลกระทบตอระบบไหลเวยนเลอด และพบวาการรกษาดวยยาไมไดผลหรอมเหตอนไมพงประสงคจากการใชยา (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

4. ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทมกลามเนอหวใจหองลางซายทางานลดลง รวมกบตรวจพบ non-sustained VT เมอตรวจทางหองปฏบตการไฟฟาหวใจสามารถกระตนใหเกด sustained VT หรอ VF ได โดยทยากลม class I anti-arrhythmic drug ไมสามารถกดการกระตนการเตนผดจงหวะนนได (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

5. ผปวยทมภาวะโรคหวใจขาดเลอดหรอมภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนมาแลวอยางนอย 40 วน รวมกบพบการทางานของกลามเนอหวใจหองลางซายลดลงอยางรนแรง (LVEF < 30-40%) และมอาการตาม NYHA FC ระดบ II-III (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

6. ผปวยโรคกลามเนอหวใจทไมทราบสาเหต รวมกบพบการทางานของกลามเนอหวใจหองลางซายลดลงอยางรนแรง (LVEF < 30-35%), และมอาการตาม NYHA FC ระดบ II-III (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

7. พบ spontaneous sustained VT ทไมตอบสนองตอวธการรกษาอน ในผปวยทไมมพยาธสภาพของหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ + 1. มอาการเปนลมโดยไมทราบสาเหต ในผปวยโรคกลามเนอหวใจทไมทราบสาเหตทการทางานของกลามเนอหวใจหองลางซาย

ลดลงมาก (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. พบ sustained VT ในผปวยโรคกลามเนอหวใจทไมทราบสาเหตทการทางานของกลามเนอหวใจหองลางซายยงดอย

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ผปวยโรค long QT syndrome, Brugada syndrome, โรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต และ โรคกลามเนอหวใจหอง

ลางขวา ชนด arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy ทมตวบงชถงความเสยงสงของการเสยชวตกะทนหนโดยทยงไมเกดอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ +/- 1. ผปวยทมภาวะโรคหวใจขาดเลอดหรอมภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนมาแลวอยางนอย 40 วน รวมกบพบภาวะ

กลามเนอหวใจหองลางซายเสอมสภาพรนแรง (LVEF < 30%) และไมมอาการ (NYHA FC ระดบ I) (คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

คาแนะนาระดบ - 1. ผปวยทมภาวะเปนลมหมดสตทไมพบสาเหต และไมมพยาธสภาพของหวใจ ซงเมอตรวจทางหองปฏบตการไฟฟาหวใจไม

สามารถกระตนใหเกด VT หรอ VF (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. ผปวยทมภาวะ VT หรอ VF ซงเกดขนจากการมหวใจเตนผดจงหวะชนดอนๆ เปนเหตนา อนนาจะสามารถรกษาเหตนานน

ไดดวยวธการผาตดหรอการใชการจผานสายสวน เชน ภาวะ VT และ VF ซงเกดตามมาจากการเตนผดปกตของหวใจหองบนในโรค WPW syndrome, ภาวะ right ventricular outflow tract VT, idiopathic Left VT (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

17

3. ผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทเกดจากสาเหตชวคราว หรอสาเหตทแกไขได และหากแกไขสาเหตนนแลวจะสามารถลดความเสยงในการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะลงได เชน จากภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน, จากยา, ภาวะสมดลของเกลอแรในรางกายผดปกต หรอการไดรบภยนตรายตอหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

4. ผปวยทมภาวะ VT หรอ VF ทเกดอยตลอดเวลา ไมสามารถควบคมใหหยดไดเอง (incessant VT/VF) (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

5. ผปวยทมความเจบปวยทางจตทรนแรง ซงมแนวโนมวาการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตอาจกระตนใหอาการกาเรบได หรอ ไมสามารถมาทาการตรวจตดตามได (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

6. ผปวยทมโรคอนอยเดมหรอผสงอายมากๆ ซงความคาดหวงในการรอดชวตนาจะนอยกวาหนงป (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

7. ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทมการทางานของหวใจหองลางซายลดลง ทพบชวงของ QRS กวาง และมแผนทจะรบการผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ โดยผปวยไมเคยตรวจพบ spontaneous VT หรอ เมอตรวจทางหองปฏบตการไฟฟาหวใจไมสามารถกระตนใหเกด VT ได (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

8. ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวขนรนแรง ซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา (drug-refractory congestive heart failure, NYHA FC ระดบ IV) และไมใชผปวยทเหมาะสมตอการผาตดเปลยนหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

ขอพงสงเกต

1. เครองกระตกหวใจชนดอตโนมตชนดฝงในรางกายเปนอปกรณทางการแพทยทมราคาสง และสามารถลดอตราการตายจากหวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงเปนหลก จงควรคานงถงความคมคาในการใสดวย

2. ผปวยทใสเครองกระตกหวใจอตโนมต อาจพบภาวะแทรกซอนจากการใสไดทงทางตรงและทางออม เชน การตดเชอ การกระตกหวใจจากเครองโดยไมเหมาะสม ทาใหรบกวนจตประสาทผถกใสได ซงอาจมผลกระทบตอความมนใจในการดาเนนชวต

3. ผปวยทควรพจารณาจะใสเครองกระตกหวใจอตโนมตทจะใหไดผลด ควรเปนผปวยทไดรบการคดกรองมาอยางเหมาะสม โดยทผปวยนนควรจะมการพยากรณการรอดชวตอยางนอยหนงป และมคณภาพชวตทดพอควร และควรไดรบการรกษาโรคหวใจทเปนอยเดมดวยการใชยาอยางเหมาะสมแลว

4. ผปวยทใสเครองกระตกหวใจอตโนมต จาเปนตองไดรบการตดตามคอนขางบอยและตอเนอง เพอดถงภาวะแทรกซอน การพบหวใจเตนผดจงหวะ รวมถงการทาการรกษาจากเครองวาเปนไปอยางเหมาะสมหรอไมและบอยเพยงไร และอาจตองไดรบการปรบยาและการรกษาชนดอนๆ รวมดวยแมวาจะใสเครองแลวกตาม

18

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรรวมหรอไมรวมกบเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย สาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

การใชเครองกระตนหวใจถาวรรวมหรอไมรวมกบเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกายสาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (Cardiac Resynchronization Therapy with or without Implantable Cardioverter Defibrillator, CRT-D or CRT) เปนวธการทใชกบผปวยทมอาการของหวใจลมเหลว ทไมตอบสนองดวยวธการรกษาดวยยาอยางเตมทแลว อยางไรกตามจาเปนตองเลอกผปวยอยางเหมาะสมในการรกษาดวยวธการนจงจะไดผล จากการศกษาทางคลนกพบวารอยละ 20-30 ของผปวยหวใจลมเหลว มการเดนทางของไฟฟาชากวาปกตภายในหวใจหองลาง อนเปนเหตใหการบบตวของกลามเนอหวใจในแตละสวนไมพรอมกน (dyssynchrony) ทาใหประสทธภาพการทางานของหวใจหองลางลดลง การใชเครองอเลกโทรนกชนดฝงในรางกาย ในกรณนสามารถปรบปรงประสทธภาพการทางานของหวใจได โดยปรบระยะหางการกระตนของหวใจหองบนและหองลางใหเหมาะสม และเพมตาแหนงของสายทกระตนหวใจหองลางซายทางดานหลงอกหนงจดทางดานหลง การรกษาดวยวธนนอกจากจะทาใหควบคมภาวะหวใจลมเหลวไดดขนแลวยงอาจชวยลดอตราการเสยชวต เนองจากภาวะหวใจลมเหลวหรอภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงอกดวย

ภาพท 1 เครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

ตาแหนงของสายทกระตนหวใจหองลางซาย

สายกระตนหวใจสาหรบกระตนหวใจ 1. หองบนขวา 2. หองลางขวา 3. หองลางซาย

เครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะ หวใจลมเหลวเรอรง

19

อาการผดปกตทนาผปวยมาพบแพทย ไดแกอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไมตอบสนองตอยาทไดมการปรบขนาดและใชถกตองตามแนวทางเวชปฏบตในการรกษาผปวยหวใจลมเหลวอยางเตมทแลว วธการเลอกผปวยทเหมาะสม การรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงขนอยกบสาเหต ระยะและความรนแรงของโรค (ภาพท 2) ซงการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงโดยใชเครองกระตนหวใจถาวรรวมหรอไมรวมกบเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย ควรเลอกผปวยทม NYHA FC III-IV ทยงพอชวยตวเองได (ambulatory) และม LVEF เทากบหรอนอยกวารอยละ 35 และมหลกฐานจากการตรวจวนจฉยวามหวใจหองลางซายบบตวไมพรอมกนทกสวน ซงตรวจพบไดจากการทาคลนไฟฟาหวใจ ทพบระยะของ QRS มากกวา (หรอเทากบ) 120 มลลวนาท โดยทการวนจฉยโรคของผปวยอาจเกดจากโรคของหลอดเลอดหวใจหรอโรคของกลามเนอหวใจทไมทราบสาเหต

ภาพท 2 แสดงวธการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงตามระยะและความรนแรงของโรค ขอบงชในการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง (CRT) คาแนะนาระดบ ++ ผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ซงมกาลงการบบตวของหวใจหองลางซายนอยกวาหรอเทากบรอยละ 35 จงหวะการเตนเปน sinus rhythm และม NYHA FC III-IV และยงคงมอาการอย แมจะไดรบดวยการรกษาดวยยาทเหมาะสมแลว มการบบตวของหวใจหองลางซายไมพรอมกน (ภาพท 3) โดยวนจฉยจากระยะของ QRS มากกวา 120 มลลวนาท โดยไมมขอหามอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) คาแนะนาระดบ + ผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ซงมกาลงการบบตวของหวใจหองลางซายนอยกวาหรอเทากบรอยละ 35 จงหวะการเตนเปน sinus rhythm และม NYHA FC III-IV และยงคงมอาการอย แมจะไดรบดวยการรกษาดวยยาทเหมาะสมแลว มหลกฐานจากการตรวจดวยเครองมอพเศษชนดอนวาพบการบบตวของหวใจหองลางซายไมพรอมกน โดยไมมขอหามอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

20

ภาพท 3 ตวอยางคลนไฟฟาหวใจทแสดงถงการบบตวของหวใจหองลางซายไมพรอมกน ขอบงชในการใชเครองกระตนหวใจถาวรรวมกบเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย (CRT-D) มขอบงชเชนเดยวกบ CRT รวมกบขอบงชของการใสเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย ซงระดบคาแนะนาขนอยกบขอบงชของการใชเครองกระตกหวใจอตโนมต กรณาดรายละเอยดในหวขอเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย ขอสงเกต

1. แมจะไดเลอกผปวยตามหลกเกณฑดงกลาวแลว พบวามรายงานการตอบสนองตอการรกษาดวยวธนประมาณรอยละ 70

2. การคดเลอกผปวยในการพจารณาการรกษาดวย CRT หรอ CRT-D นอกจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจแลวยงสามารถใชการตรวจพเศษชนดอน เพอแสดงใหเหนถงหวใจหองลางซายบบตวไมพรอมกนทกสวน เชน การตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง การตรวจหวใจดวยคลนสนามแมเหลก การตรวจหวใจดวยสารกมมนตรงส

3. สาหรบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว และม atrial fibrillation การพจารณาใส CRT หรอ CRT-D ยงอยในระหวางการศกษาเพมเตมจงยงไมมขอบงชทชดเจน

4. ผปวยภาวะหวใจลมเรอรงจากโรคหวใจขาดเลอด ควรพจารณารกษาโรคหวใจขาดเลอดกอนพจารณาใส CRT หรอ CRT-D

การตดตาม ประเมนและตรวจสภาพของ CRT หรอ CRT-D ตดตามเหมอนการตรวจเครองกระตนหวใจถาวรทวไป คอ หลงจากใส 3 เดอนแรก และทก 6 เดอน หลงจากนน เพอใหมนใจไดวาเครองยงคงทางานในลกษณะกระตนหวใจ 2 หองลางพรอมกน สาหรบ CRT-D จาเปนตองตรวจสภาพเหมอนการตรวจเครองกระตกหวใจ คอ หลงใสทก 3 เดอน หรอ เมอมอาการเปลยนแปลง ตลอดอายการใชงานเพอใหมนใจไดวาเครองกระตกหวใจยงคงทางานไดด

21

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกต ภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกต หมายถง การตอบสนองทผดปกต ของ carotid sinus ตอสงกระตน (carotid sinus hypersensitivity) มผลเพมการทางานของระบบประสาทอตโนมตชนด parasympathetic สงผลใหเกดการเปลยนแปลงของระบบหวใจและหลอดเลอด อาการ ผปวยมอาการเวยนศรษะ หนามด หมดสต บางรายขณะหมดสตอาจมอาการชกเกรงคลายโรคลมชกอาการอาจสมพนธกบประวตการกดบรเวณ carotid sinus เชน สวมเสอทรดคอแนน การผกเนคไท การหนศรษะ การโกนหนวดเครา การวนจฉย เราวนจฉยภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกต โดยกดนวดบรเวณ carotid sinus ทาใหเกด asystole มากกวาหรอเทากบ 3 วนาท ซงจดอยในกลม cardioinhibitory subtype หรอ ความดนซสโตลกลดลงมากกวา หรอเทากบ 50 มลลเมตรปรอท ซงจดอยในกลม vasodepressor subtype หรอ ถามการตอบสนองทงสองแบบใหจดอยในกลม mixed subtype การกดนวด carotid sinus ควรทาการทดสอบโดยแพทยทมความชานาญ พรอมอปกรณกชพ จดผปวยอยในทานอนราบ และตดตามคลนไฟฟาหวใจและความดนโลหต เรมทดสอบดวยการกดนวดบรเวณทไดชพจรทคอขางขวาแรงทสด ซงมกจะอยระหวางขอบบนของกระดกออนไทรอยด และ มมกระดกขากรรไกรลาง กดนวดดวยแรงพอประมาณ ตามแนวยาวของหลอดเลอด carotid นานครงละ 5 วนาท 2-3 ครง ถาไมพบความผดปกต ใหทาการทดสอบซาดานซาย ไมควรทาการกดนวด carotid sinus ในผปวยทมประวต อมพฤกษ อมพาต ภาวะกลามเนอหวใจตาย ภายใน 3 เดอน ฟงได carotid bruit หรอเคยตรวจพบ carotid artery stenosis และหามทาในรายทสงสยภาวะ digitalis intoxication การรกษา การรกษาทาไดโดยการใสเครองกระตนหวใจถาวรเฉพาะในกลม cardioinhibitory การใชยาและการผาตดไมไดผล ขอบงชสาหรบการใสเครองกระตนหวใจถาวร คาแนะนาระดบ ++

1. ภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกตชนด cardioinhibitory ในผปวยเปนลมหมดสตทตรวจไมพบสาเหตอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

คาแนะนาระดบ -

1. ผปวยเปนลมหมดสต รวมกบการตอบสนองตอการกดนวด carotid sinus ในกลม vasodepressor 2. ผปวยเปนลมหมดสตทตรวจไมพบสาเหตอน รวมกบการตอบสนองตอการกดนวด carotid sinus ทม asystole นอยกวา 3

วนาท 3. ผปวยภาวะ carotid sinus ตอบสนองผดปกต ทไมมอาการเปนลมหมดสต

22

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยโรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต

โรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต (hypertrophic cardiomyopathy) เปนโรคทถายทอดไดทางพนธกรรม มลกษณะหวใจหองลางซายหรอหองลางขวาหนาตวผดปกต มกเปนมากบรเวณผนงกนระหวางหองลาง ทาใหเกดปญหาในการคลายตว หรอเกดการปดกนบรเวณทางออกของหองลางซาย (ventricular outflow tract) ขณะบบตวได อาการ

ผปวยอาจไมมอาการเลยหรออาจมาดวยอาการหวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงถงขนเสยชวตกะทนหนได อาการทพบในผปวยสวนมากจะเปนอาการเหนอย แนนหนาอกหรอเปนลมหมดสต ซงอาการตางๆ นอาจเกดจากการอดกนบรเวณทางออกของหวใจหองลาง หวใจเตนผดจงหวะ อาจพบลนไมตรลรว (mitral regurgitation) หรอกลามเนอหวใจขาดเลอด การรกษา

การรกษามจดประสงคสองประการ คอ เพอลดอาการทเกดจากการปดกนทางออกของหวใจหองลาง และลดอตราการเสยชวตกะทนหนจากหวใจเตนผดจงหวะ การลดการปดกนทางออกของหวใจรกษาไดโดยการใชยา การลดความหนาของผนงกนหองหวใจดวยวธผาตดหรอการฉดสารเคม สวนการใชเครองกระตนหวใจถาวร ทาใหมการเปลยนแปลงลาดบการบบตวของหวใจหองลาง จงทาใหการปดกนทางออกของหวใจลดลง และอาจทาใหอาการผปวยดขนได ในผปวยทมปจจยเสยงสงตามตารางท 1 ใหพจารณาใสเครองกระตกหวใจอตโนมต เพอลดอตราการเสยชวตกะทนหนจากหวใจเตนผดจงหวะรายละเอยดใหดในหวขอเครองกระตกหวใจอตโนมตชนดฝงในรางกาย ตารางท 1 ปจจยเสยงตอการเกดการเสยชวตกะทนหนในผปวยโรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต

• รอดชวตจากหวใจหยดเตน หรอ หวใจเตนผดจงหวะรนแรงชนด VF • Sustained ventricular tachycardia • มประวตเสยชวตกะทนหนในครอบครว • อาการเปนลมหมดสตทไมสามารถหาสาเหตหรอคาอธบายได • ความหนาของผนงหวใจหองลางซายดานใดใดดานหนงหนามากกวา 30 มลลเมตร • Non-sustained ventricular tachycardia

ขอบงชสาหรบเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบผปวยโรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต คาแนะนาระดบ +/-

ผปวยทมอาการจากการปดกนทางออกหวใจหองลางซาย ทมความแตกตางของความดนในหองหวใจหองลางซาย มากกวา 30 มลลเมตรปรอท และรกษาดวยยาแลวไมไดผล (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) คาแนะนาระดบ -

ผปวยทไมมการปดกนทางออกหวใจหองลางซายและไมมขอบงชอนของการใสเครองกระตนหวใจถาวร (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

23

คาแนะนาในการเลอกเครองกระตนหวใจถาวร ควรเลอกเครองกระตนหวใจถาวรชนดกระตนหวใจหองลางขวาตลอดเวลา โดยอาจเลอกเครองกระตนหวใจถาวรชนด

กระตนสองหองตอเนอง (DDD) โดยวางตาแหนงสายกระตนหวใจหองลางขวาท apex และปรบใหหวใจหองบนและหองลางทางานสมพนธกน หรอเครองกระตนหวใจถาวรชนดหองเดยวทสามารถรบสญญาณจากหองบนได (VDD)

ไมแนะนาใหใสเครองกระตนหวใจถาวรชนดหองเดยว ไมวาจะเปน AAI เนองจากไมมการกระตนหวใจหองลางขวาทจะชวยลดความแตกตางของความดนในหวใจหองลางซาย หรอ VVI เนองจากการเสยความสมพนธระหวางหวใจหองบนและหองลาง ทาใหมผลลด cardiac output ลงไปอก การตดตามดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจชนดหนาตวผดปกต ทใสเครองกระตนหวใจถาวร

- นอกจากตรวจตดตามเครองกระตนหวใจถาวรตามปกตแลว ตองประเมนปรบ AV delay ใหเหมาะสม เพอลดความแตกตางของความดนในหวใจหองลางซายไดมากทสด

- การตดตามดการเปลยนแปลงทอาจบงชถงความเสยงของการเสยชวตกะทนหนทสงขน เชน non-sustained VT

24

แนวทางการใชเครองกระตนหวใจถาวรสาหรบ ผปวยภาวะหมดสตจากปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตผดปกต

ภาวะหมดสตจากปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตผดปกต (neurocardiogenic syncope) บางครงเรยกวา neurally mediated syncope หรอ vasodepressor syncope หรอ vasovagal syncope เปนภาวะหมดสตจากปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตผดปกต เกดจากกลไกทาง neurological reflex ในผปวยทไมมพยาธสภาพของหวใจและสมอง พยาธสรรวทยาของกลมอาการนยงไมแนนอน ทาใหเกดปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตดงแสดงในภาพท 1 ซงทาใหผปวยหมดสต มกพบในผทมอายนอย ปจจยกระตนททาใหเกดภาวะนมหลายอยาง เชน นงหรอยนนานๆ อากาศรอน ขาดนา ภาวะทางอารมณและจตใจแปรปรวน การดมสรา

Upright Position

Increased peripheral venous pooling

Dehydration / Hypovolemia Vasodilator Decreased central blood volume

Increased sympathetic activity

Increased heart rate and myocardial contractility Vasoconstriction

Activation of cardiac mechanoreceptor via C-fiber

Abnormal Reflex

Sympathetic withdrawal and vagal activiation

Bradycardia and vasodilatation

Hypotension

Syncope

ภาพท 1 แสดงปฏกรยาตอบสนองของระบบประสาทอตโนมตผดปกต

25

อาการ ผปวยจะมอาการหนามด เปนลม หมดสต ผปวยบางรายอาจมอาการอนรวมดวย เชน ออนแรง ออนเพลย เวยนศรษะ ตา

พรา เหงอออก ใจสน คลนไสอาเจยน หรอแนนอดอดไมสบายบรเวณลนป การวนจฉย

โดยประวตและอาการเขาไดกบภาวะน และตรวจไมพบความผดปกตของหวใจ ในรายทยงมขอสงสย สามารถตรวจเพมเตมไดโดยวธ head-up tilt table test การรกษา

ปจจบนยงไมมการรกษาทไดผลดในภาวะน จงจาเปนตองอธบายใหผปวยและญาตเขาใจ ธรรมชาตของโรค และแนวทางปฏบตตว โดยปรบพฤตกรรม เพอลดปจจยกระตนตางๆ และแนะนาใหออกกาลงกายสมาเสมอ รวมกบการฝกพงกาแพง (tilt training) คอ ใหผปวย ยนไหลพงกาแพง เทาหางจากกาแพง 15–30 เซนตเมตร ในระยะเวลาตางๆ หากผปวยมอาการเตอนทสงสยวาจะเกดภาวะน ใหรบหาทนอนพก หรอเกรงกลามเนอ

สาหรบยาทอาจพจารณาเลอกใช อาท fludrocortisone, midodrine, ยากลม selective serotonine reuptake inhibitors (SSRIs) เปนตน สวนยากลม beta-blocker แมจะมการใชกนอยางกวางขวาง แตกไมมหลกฐานสนบสนนทชดเจน ขอบงชในการใสเครองกระตนหวใจถาวร คาแนะนาระดบ +/-

ผปวย neurocardiogenic syncope ทมอาการบอย รวมกบหวใจเตนชารนแรง แมไดรบการรกษาดวยยา และมาตรการอนแลวไมไดผล การเลอกเครองกระตนหวใจถาวร

แนะนาใหใชเครองกระตนหวใจถาวรชนดกระตนสองหองตอเนอง ทมคณสมบตพเศษสาหรบภาวะน

26

เอกสารอางอง

1. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices

2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmia and the Prevention of Sudden Cardiac Death

3. Kenny RA, O’Shea D, Parry SW. The Newcastle protocols for head-up tilt table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and related disorders. Heart 2000; 83: 564-9.

4. Parry SW, Richardson DA, O’Shea D, Sen B, Kenny RA. Diagnosis of carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in the upright position is essential. Heart 2000; 83:22-3.

5. Peretz DI, Gerein AN, Miyagishima RT.Permanent demand pacing for hypersensitivity carotid sinus syndrome.CMAJ 1973; 108: 1131-4.

6. Blanc JJ, Cazeau S, Ritter P, et al. Carotid sinus syndrome: acute hemodynamic evaluation of a dual chamber pacing mode.Pacing Clin Electrophysiol 1995; 181:1902-8.

7. Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, et al. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998; 31(5): 1175-209.

8. Recommendations for pacemaker prescription foe symptomatic Bradycardia.Report of a working party of the British Pacing and Electrophysiology Group. Br Heart J 1991; 66: 185-91.

9. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al.Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-306.

10. Jaeger F, Fouad-Tarazi FM, Castle LW. Carotid sinus hypersensitivity and neurally mediated syncope. In: Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing, Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1995: 333-52.

11. Crilley JG, Herd B, Khurana CS, et al.Permanent cardiac pacing in elderly patients with recurrent falls, dizziness and syncope, and a hypersensitivity cardioinhibitory reflex. Postgrad Med J 1997; 73: 415-8.

12. McIntosh SJ, Lason J, Bexton RS, Gold RG, Tynan MM, Kenny RA.A study comparing VVI and DDI pacing in elderly patients with carotid sinus syndrome.Heart 1997; 77: 553-7.

13. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Oddone D, Gianfranchi L, Bertulla A. Pacing for carotid sinus syndrome and sick sinus syndrome.Pacing Clin Electrophysiol 1990; 13: 2071-5.

14. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-term outcome of paced and non-paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992; 69: 1039-43.

15. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G. Ventricular and dual chamber pacing for treatment of carotid sinus syndrome.Pacing Clin Electrophysiol 1989; 12: 582-90.

16. Morley CA, Perrins EJ, Grant P, Chan SL, McBrien DJ, Sutton R. Carotid sinus syncope treated by pacing: analysis of persistent symptoms and role of atrioventricular sequential pacing.Br Heart J 1982; 47: 411-8.

27

17. Bexton RS, Davies A, Kenny RA. The rate-drop response in carotid sinus syndrome: the Newcastle experience. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20: 840.

18. Voss DM, Magnin GE. Demand pacing and carotid sinus syncope.Am Heart J 1970; 79: 544-7. 19. Bahl OP, Ferguson TB, Oliver GC, Parker BM.Treatment of carotid sinus syncope with demand

pacemaker.Chest 1971; 59: 262-5. 20. Von Maur K, Nelson EW, Holsinger JWJ, Eliot RS.Hypersensitive carotid sinus syncope treated by

implantable demand cardiac pacemaker. Am J Cardiol 1972; 29: 109-10. 21. Ramirez A. Demand pacemaker for the treatment of carotid sinus syncope. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;

66: 287-9. 22. Stryjer D, Friedensohn A, Schlesinger Z. Ventricular pacing as the preferable mode for long-term pacing in

patients with carotid sinus syncope of the cardioinhibitory type. Pacing Clin Electrophysiol 1986; 9: 705-9. 23. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Oddone D, Gianfranchi L, Bertulla A, Validation of a method for choice of

pacing mode in carotid sinus syndrome with or without sinus Bradycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14; 196-203.

24. Menozzi C, Brignole M, Pagani P, Lolli G, Casali G. Assessment of VVI diagnostic pacing mode in patients with cardioinhibitory carotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 1641-6.

25. Brignole M, Sartore B, Barra M, Menozzi C, Lolli G. Is DDD superior to VVI pacing in mixed carotid sinus syndrome? An acute and medium-term study. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 1902-10.

26. Graux P, Guyomar Y, Lejeune C, Carlioz R, Durieu C, Dutoit A. Contribution of a pacemaker bradycardia detection algorithm in the study of patients with carotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 921-4.

27. Menozzi C, Brignole M, Lolli G, et al. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993; 72: 1152-5.

28. Madigan NP, Flaker GC, Curtis JJ, Reid J, Mueller KJ, Murphy TJ. Carotid sinus hypersensitivity: beneficial effects of dual-chamber pacing. Am J Cardiol 1984; 53: 1034-40.

29. Mabo P, Druelles P, Kermarrec A, Bedossa M, Le Breton H, Daubert C. Haemodynamic mechanisms of arterial hypotension in carotid sinus syndrome and of prevention by dual chamber pacing. Eur J Clin P E 1992; 2: 129-38.

30. Gregoratos G, Abrams J, Kerber RE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1032981283481CleanPacemakerFinalFT.pdf

31. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. European Heart Journal 2004;25:2054-2072

32. Parry SW, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity. In Grubb BP, Olshansky B. Editors. Syncope: mechanisms and management. Second edition. Blackwell Publishing, Massachusetts, 2005:245-266

28

33. Richardson P, McKennea W, Bristol M, et al. Report of the 1995 world Health Organization Society and Federation of Cardiology Task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-2.

34. Nishimura RA, Holms Jr. DR. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:1320-7. 35. Jeanrenald X, Goy JJ, Hayes DL, et al. Dual-chamber pacing in hypertrophic cardiomyopathy. Lancet

1992;339:1318-23. 36. Ommen SR, Nishimura RA, Squires RW, Schaff HV, Danielson GK, Tajik AJ. Comparison of dual-

chamber pacing versus septal myemectomy for the treatment of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999;34:196-6.

37. Sra J, Jazayeri M, Avitall B, et al. Comparison of cardiac pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic syncope with bradycardia or asystole. N Engl J Med 1993; 328: 1085-90.

38. Abboud FM. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med 1993; 328: 1117-9. 39. Kosinski DJ, Grubb BP, Elliott L, Dubois B. Treatment of malignant neurocardiogenic syncope with dual

chamber cardiac pacing and fluoxetine hydrochloride. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 1455-7. 40. Fitzpatrick A, Theodorakis G, Ahmed R. Dual chamber pacing aborts vasovagal syncope induced by head up

60° tilt. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 13-9. 41. McGuinn P, Moore S, Edel T, et al. Tempory dual chamber pacing during tilt table testing for vasovagal

syncope: predictor of therapeutic success (Abstract). Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 734. 42. Samoil D, Grubb BP, Brewster P, et al. Comparison of single and dural chamber pacing techniques in the

prevention of uplight tilt-induced vasovagal syncope. Eur J Card Pacing Electrophysiol 1993; 3: 36-41. 43. Petersen ME, Chamberlain-Weber R, Fitzpatric A, et al. Permanent pacing for prevention of recurrent

vasovagal syncope. Br Heart J 1994; 71: 274-81. 44. Benditt D, Petersen ME, Lurie K, et al. Cardiac pacing for prevention of recurrent vasovagal syncope. Ann

Intern Med 1995; 122: 204-9. 45. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a

randomized trial of permanent cardiac pacing for prevention of recurrent vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16-20.

46. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Dual chamber pacing in the treatment of neurally meditated tilt positive cadioinhibitory syncope. Pacemaker VS. no therapy: multi-center randomized study. Circulation 2000; 102: 294-9.

47. Ammirati F, Colivicchi F, Toscano S, et al. DDP packing with rate-drop function versus DDI with rate hysteresis pacing for cardioinhibitory vasovagal syncope. PACE 1998; 21: 178-81.

48. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicentre, randomized controlled trial. Circulation 2001; 104: 52-7.

49. Connolly S, Sheldon R, Thorpe K, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second vasovagal pacemaker study (VPSII): a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2224-9.

29

50. Giada F, Raviele A, Menozzi C, et al. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE): a randomized placebo controlled study of permanent cardiac pacing for treatment of recurrent vasovagal syncope. PACE 2003; 26: 1016.

51. Gregoratos G, Abrams J, Kerber RE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1032981283481CleanPacemakerFinalFT.pdf

52. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. European Heart Journal 2001;22:1256-1306

53. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. European Heart Journal 2004;25:2054-2072

54. Van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope. The physical counterpressure maneuvers trial (PC-Trial). JACC 2006;48:1652-7

55. Grubb BP. Carotid sinus hypersensitivityNeurocardiogenic syncope. In Grubb BP, Olshansky B. Editors. Syncope: mechanisms and management. Second edition. Blackwell Publishing, Massachusetts, 2005:47-71