pae iliostomia
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Universidad Nacional del Callao Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Enfermería
Esquema del Proceso de Atención de Enfermería
Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto I
Apellidos y Nombres: MALDONADO REPPÓ, Lissette Del Rosario
Servicio: CIRUGÍA, I4 Fecha: 27/05/09
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo, se ha desarrollado un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el cual fue asignado en el Hospital Nacional Dos De Mayo, en el área de Cirugía I4, por la profesora responsable: Lic. María Chumpitaz.
ÍNDICE
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
A. RECOLECCIÓN DE DATOS:
a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS
1. Datos de filiación
Nombre y apellido : Augusto Loyola Minaya Edad : 72 años Sexo : Masculino Grado de instrucción : 3º de primaria Ocupación : Jubilado Lugar de nacimiento : Cerro de Pasco Estado Civil : Casado Fecha de nacimiento : 25-Dic-1938 Numero de hijos : 9 hijos Religión : Evangelico Procedencia : Chorrillos
GRUPO
“2”
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2. Datos de hospitalización
Hospital : Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio : Cirugía N° de cama : 34 Fecha de ingreso : 19-May-2009 Motivo de ingreso : Cirugía Gástrica Persona responsable : Hija Tiempo de hospitalización : 11 días Modalidad de ingreso : Consuta Externa Dx Clínico : Liberación de Iliostomía+Anastamosis Historia Clínica : 1934089
3. Historia de la enfermedad
3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)
No refiere
3.2. Antecedentes patológicos personales
Morbilidad: actual
Enfermedad que padece: Liberación de iliostomía + anastamosis
Intervención quirúrgica:
Set. 2007: Valvula de sigmoidesMar. 2008: Reintervención para cierre de colostomíaAbr. 2009: Liberación de Iliostomía + Anastamosis
3.3. Perfil Epidemiológico:
Consideran enfermedades infecciosas o infecto contagiosas:
No refiere haber sufrido enfermedades infecto contagiosas ni sus familiares tampoco
Intervención quirúrgica:
La intervención quirírgica, se realizó en la región abdominal, se realizó el día 23 de mayo, el diagnostico clinico por el cual fue intervenido era Liberación de Iliostomía + Anastamosis.
3.4. Relato de la enfermedad
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Tiempo de enfermedad : 2 años
Forma de presentación : dolores progresivo en la región abdominal
Signos y síntomas : dolores abdominales, naúseas
Tratamiento : quirúrgico
Medios de diagnóstico : Rx. abdominal
4. Examen Físico
Estado General : Buen estado
Mental : LOTEP
Facies : Sin facies característicos
Cel. Subct : No edemas
Sistemas linfático : No adenorrefalias
Sistema osteoarticular : Movimientos activos y pasivos
Motilidad cervical : Conservado
TEGUMENTOS
Piel : Reseca y de coloración normal
Pelo y cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad
Uñas :Curavas y sonrosadas
CABEZA
Cráneo : Normal, cefalea
Cuero cabelludo : Entrecano, poca cantidad
Ojos : Pupilas: CIRLA Relfejo fotomotor: conservado Movilidad; conservada Conjuntiva: rosadas Fondo de ojos: diferido
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Estructura: conjuntivas oculares sin alteraciones Molestias: niega Agudeza visual: conservada Aparato lagrimal: conservada
Nariz : Central - simétrica Función: conservable Senos: sion alteraciones
Oído : Orejas: simétricas Conducto auditivo: permeable Agudeza auditiva: disminuido Otalgia: niega Secreciones: sin alteraciones
Boca : Labios: secos Mucosas: húmedas Encias: rosadas sin hemorragias Dientes: normales Lengua: húmeda sin alteraciones - pailade Piso de boca: sin alteraciones Glándulas salivales: sin alteraciones Paladar duro: sin alteraciones Paladar blando: sin alteraciones Amígdalas y Faringe: sin alteraciones
CUELLO
Inspección : cilindrico
Palpación : sin alteraciones
Tiroides : no palpable
Gánglios : conservados
Tráquea : conservada
Motilidad : conservada
Adenopatías y grupos : no adenomegalias
TÓRAX Y PULMONES
Tipo de respiración : abdominal torácico
Motilidad : conservado
Vibracones vocales : pasan por ACP
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Percusión : sin alteraciones
Auscultación : pasa bien por ACP no estertores
Palpación : conservado
CORAZÓN
Inspección y palpación: P/A = 120/80
Frecuencia cardíaca : 64x’
Ritmo : rítmico
Auscultación : normal, de buena intensidad, no sopla
Inspección : Simetría: simétrico Cicatrices: no presenta
VASCULAR
Arterias carótidas : normales
Venas yugulares : normales
Arterias periféricas : normales
ABDOMEN
Inspección : bolsa de colostomía conteniendo material fecal
Tipo : plano
Circ. Colateral : no
Sensibilida : no
Tensión abdominal : no
Puntos de dolor : no
Auscultación : RHA (+)
Palpación :blando, depresible, no doloroso a la palpación
Hígado : a 2 cm. Por debajo de rebado costal
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Bazo : no palpable
GENITOURINARIO
Meato urinario : sin alteraciones
Escroto : normal
Recto y ano : sin alteraciones
Uretra : conservada
Vejiga : conservada
SISTEMA NERVIOSO
Estado mental : LOTEP
Estado emocional : Ancioso
Nivel de conciencia : Normal
Conducta y aspecto : Conservado
Lenguaje : Fluido
Memoria : Normal
Capacidad de decisión : Capaz, adecuada
FUNCION DE LOS NERVIOS CRANEALES
Función sensorial : conservado
Función motora : conservado
5. Valoración Funcional
Respiración : ventilación espontánea
Digestivo : desde el 23-05 hasta 26-05: NPO 27-05: dieta líquida a tolerancia28-05: dieta blanda
Funciones vitales : Temperatura: 37.5 ºC
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Pulso: 70 x’ Respiración: 20 x’ P.A.: 110/70
Actividad y ejercicio : Deambulación asistida.
Eliminación intestinal : primeras deposiciones líquidas, debido al funcionamiento de los intestinos luego de la operación.
6. Valoración Específica
Dato objetivo Subjetivo Antecedentes Actual
FR – Tos Fatiga No presenta Frecuencia respiratoria aumentada, presencia de
tos.Dificultad
respiratoriaCansancio Pulmonía hace 2
añosPaciente muestra
dicultad al momento de
inspirarExpectoración mucopurulenta
Temor, ansiedad
Pulmonía hace 2 años
Espectoración con
mucosidadEsputo Sensación de
falta de aireAcumulación de
mucosidad en los pulmones
Presencia de mucosidad en los pulmones
Herida abierta Dolor Operación de cierre de
colostomía incompleta
Post operado de cierre de colostomía
6. Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)
Laboratorio : Hemograma Hematocrito Hemoglobina Orina
Radiológico : Radiografía de tórax
6.1. Examen de laboratorio:
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FechaExamen
SolicitadoResultado
Valores normales
Comentario
18-05-09 Orina pH = 5Deus = 10/5Aspecto = turbioColor = amarilloProteínas = negativoGlucosa = negativoSangre = negativoBilirrubina = negativoUrea sérica = 38Creatinina = 1.4
5 - 7
amarillentonegativonegativonegativonegativo15 – 450.6 – 1.2
Resultados del paciente dentro de los rangos normales
23-05-09 Hemoglobina y hematocrito
Hemoglobina = 14.8Hematocrito = 43.9 %
14-1840 – 54 %
Resultados normales
26-05-09 Hemograma Hematíes = 4’410.000 x mm3
Plaquetas = 249, 000 x mm3
4’800,000 mm3
150,000 – 400,000 mm3
Resultados normales
26-05-09 BE-ECF = -9.5mmol/LBE-B = -7.0 mmol/LSBC = 18.7 mmol/LHCO3 = 15.7 mmol/LTCO2 = 16.5 mmol/LO2 Sat = 95.1%O2 Ct = 17.1ml/dLA = 106.5 mmHgAaDO2 = 31.4 mmHgPO2/FI = 357.8 mmHg
Resultados del pacietne dentro de los rangos normales
26-05-09 Hemoglobina y hematocrito
Hemoglobina = 13.5 g/dLHematocrito = 39.6%
14 - 18
40 – 54 %
Resultados normales
6.2. Examen Radiológico:
Fecha Examen Rx Resultado Comentario
22-05-09 Rx. De torax Colon con enema radiopaco
Colon con contraste normal
Stop a nivel del ciego
7. Valoración hemodinámica
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Fecha Fecha Fecha
VALORACIÓN 27-05-09 28-05-09 09-05-09 COMENTARIOPulso FC 68x’ 70x’ 70x’ NormalTemperatura C° 37.0 ºC 37.5 ºC 37.2 ºC NormalP.A. Media 120/80 110/70 120/70 NormalFrecuencia respiratoria
22 24 24 Normal
Amplitud respiratoria
Profunda Profunda Profunda Paciente con respiración de gran amplitud
Ritmo Constante Constante Constante Adecuado
8. Valoración Nutricional
Parámetro Tolerancia oral: Dieta líquidaPeso Inicial: 67Kg. Ruidos intestinalesIMC Residuos gástricosNTP Talla: 1.68 m.Dieta: 23-05 – 26-05 : NPO27-05: Dieta lìquida a tolerancia28-05: Dieta blanda
Peso actual: 64 Kg.
9. Valoración de estado de hidratación
VALORACIÓN Fecha Fecha Fecha COMENTARIOINDICADORES 27-05 28-05 29-05
Piel – mucosas Conservado Conservado ConservadoPaciente LOTEP, ventilando espontáneamente, AREG.
Humedad Normal Normal NormalGasto urinario Normal Normal NormalDiuresis Normal Normal NormalSed Conservado Conservado ConservadoEstado sensorial
Conservado Conservado Conservado
BHE Normal Normal Normal
Fluidoterapia: Considerar los líquidos y electrolitos indicados
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FechaFluidoterap
iaElectrolitos
Tipo de solución
N° de gotas
Volumen Tiempo
23-05 / 03-06
Dextrosa Hipersodio Kalium
Dextrosa 5%
45 III L 24 Hrs.
10. Valoración de riesgo de infección intrahospitalaria
Fecha Fecha Fecha Fecha Observaciones
DISPOSITIVOS APLICADOS
Aplic. Cambio Aplic. Cambio
Abocat 27-05-09
28-05-09
28-05-09
Se realizo cambio de abocat a paciente porque presentaba edema en la zona de aplicación.
11. Valoración del Paciente
Acto Quirúrgico: Sala de operaciones
- Técnica Quirúrgica: - Tipo de Cirugía: Abierta- Diagnóstico Clínico:Liberación de - Riesgo Quirúrgico : II
Iliostomia + Anastamosis- S.V.: Tº:37ºC FC:45x’ PA: 125/70 - Material: Paquete quirúrgico
FR:16x’ de laparotomía- Tiempo operatorio: 3Hrs05 min - Medicación: Sevoran
Acto Anestésico:
- Tipo: General - balanceada - Premedicacion: - Técnica: Atropina 0.5 mg.
Respiración controlada Midazolan 2 mg.Intubación oral Opiáceos 250 mg.
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12. Observación:
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FácilTubo endotraquealAire cc 6
Valoraciòn especìfica Pos Operatoria
Inmediato Mediato
Paciente post operado de liberación de Iliostomía + Anastamosis, ingresaal servicio bajo los efectos de la anestesia, somnoliento, ventilando espontáneamente con apoyo de O2en la bolsa de reservorio.
Paciente se encuentra en su unidad despierto, ventilando espontáneamente fiO2 21%, piel tibia, palidez ligera.Apósitos hímedos de manchas de sangre.Diuresis 50 cc.
Describa Ud. como observa al paciente
Paciente adulto mayor, despierto, LOTEP, ventilando espontaneamente, PO liberación de Iliostomía + anastamosis, con vía periférica, recibiendo dextrosa al 5 % mas electrolitos, afebril.
Aspecto a observar Fecha Fecha Fecha
27-05-09 28-05-09 28-05-09Hidratación Buena Buena BuenaEstado Neurológico LOTEP LOTEP LOTEPVentilatorio Espontánea Espontánea EspontáneaEstado emocional Ancioso Tranquilo Tranquilo
Grupo ErarioPaciente adulto
mayor
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Estado de higiene Buena Buena BuenaEstado nutricional Dieta lìquida a
toleranciaDieta blanda Dieta blanda
Estado de locomoción Deambulación asisitida
Deambulación asistida
Deambulación asistida
Estado general AREG AREG AREG
Grado de dependencia
- Esto debe indicarse en función del compromiso o falla orgánica.- Indica el nivel de gravedad.- Traducirá el requerimiento del personal profesional.- El grado de dependencia se da en 3 niveles.
Grado I Grado IIIGado II Grado IV
a.2) ASPECTOS PSICOLÓGICOS:
Memoria : Conservada
Emociones : Tranquilo
Reacciones : Inmediatas
Pensamiento : Positivos
Lenguaje : Fuido
a.3) ASPECTO SOCIOECONÓMICO:
1. Vivienda
1.1. Saneamiento Ambiental: Paciente cuenta con los servicios básicos en su vibienda: liz, agua y desague
1.2. Iluminación – VentilaciónAmbas son adecuadas
1.3. N° de dormitorios – N° de habitaciones
Grado de dependencia:
III
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2 habitaciones
1.4. Material de la viviendaAdobe revestido
2. Ocupación
2.1. Tipo de ocupación Adulto mayor - jubilado
2.2. Horas de trabajoNo trabaja
2.3. Lugar de trabajo No trabaja
2.4. Modalidad de empleo Permanece en su hogar
3. Instrucción:
Grado de Instrucción: 3º de primaria
4. Estilos de vida
Respiratorio: No consume cegarrillos, luego de la etapa post-operatoria se le exseño a realizar ejercicios respiratorios.
Digestivo: Niega consumir alcohol ni comidas elevadas de condimentos, nutricion adecuada.
Eliminación: Paciente refiere que ingiera una cantidad adecuada de agua diaria y que su eliminación es normal.
Ejercicios: Deambulación
Hábitos de higiene corporal: aseo personal adecuado - diario
5. Percepción de su salud:
Paciente mostró interés en la enseñanza del cuidado post operatorio, la importancia de los ejercicios respiratorios y la importancia de una buena alimentacion.Conoce las complicaciones que puede tener si no realiza un autocuidado de su salud, tiene conocimientos acerca de u enfermedad.
6. Prácticas y creencias
6.1 Sociales : Evangélico
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6.2 Salud :
7. Composición familiar
Adulto mayor casado, con nueve hijos, residente en Cerro de Pasco, por motivo de su operación fue trasladado a Lima, donde reside en el distrito de Chorrillos con uno de sus hijos varones, el familiar responsable del paciente es una hija mujer.
8. Árbol genealógico
Augusto - Carmela
Varón Varón Varón Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Varón
B. DIMENSIÓN DE LOS DATOS
Dimensión de datos
Necesidades Biofisiológicos Psicológico Sociocultural
Respiración Respiración acelerada
Inquietud, anciedad
Desconoce los ejercicos respiratorios.
Nutrición Dieta blanda, ingesta de alimentos disminuida
Inquietud, temor
Cambio de hábitos alimenticios.
Eliminación Deposiciones líquidas
Temor, anciedad
Muestra preocupación por su enfermedad
Movilización y postura
Cambio de posición disminuida.
Temor al dolor
Realizaba ejercicios de manera normal.
Sueño No puede dormir en las noches, incomodidad de postura.
Insomnio, preocupacion por su enfermedad.
Falta de hábitos para dormir.
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Higiene Realiza su aseo personal con ayuda del personal
Le proporciona un poco de tranquilidad.
Hábito de higiene diario adecuado
Comunicación con sus semejantes
Poco sociable y comunicativo
Ansiedad, temor
Preocpación por la evolución de su enfermedad
Aprender Poco conocimiento de la enfermedad que padece y sus consecuencias
Incertidumbre, incomodidad
Muestra interés a la hora de explicarle la manera de realizar su autociudado
C. SELECCIÓN DE DATOS
1) Por Sistemas
SistemaDatos
objetivosDatos
SubjetivosAntecedentes Actuales
Respiratorio FR=19x’Tos: Presenta expectoración: Si presenta
Ligera fatiga, cansancio.
Presenta antecedentes de asma, pulmonía
Frecuencia respiratoria normal
NeurológicoLOTEP Despierto ,
orientadoNo presenta antecedentes contrarios
Lucido, orientado normal
CardiólogoFC=68x’ No se
muestra alterado
No presenta Frecuencia cardiaca normal
Gastrointestinal
Dolor a la palpación
Dolor abdominal
Operación de iliostomía fracasada
Post operado de iliostomía
GenitourinarioSe muestra sin dolor a la inspección
Sin molestias
No refiere Sin alteraciones
OsteoarticularNormales a inspección
No presenta molestias
No refiere Sin alteraciones
Áreas Datos objetivos
Datos Subjetivos
Antecedentes
Actuales
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2) Por Dominios
1. Promoción de la salud2. Nutrición3. Eliminación4. Actividades – reposo5. Percepción cognición6. Auto percepción7. Rol y relaciones
8. Sexualidad9. Afrontamiento10. Tolerancia – stres11. Principios vitales12. Seguridad – protección13. Confort14. Crecimiento - Desarrollo
1.- Promoción de la salud: Paciente toma conciencia de la importancia de las funciones y estrategias explicadas para poder mantener un control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionalismo.
2.- Nutrición: Paciente no tiene conocimiento acerca de lo importante que es ingerir, asimilar y usar los nutrientes adecuados a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
3.- Eliminación: Paciente secreta y excreta los productos corporales de desecho. Instruirlo acerca de la importancia de los procesos de excrescion y secreción de orina, la expulsión y secreción de productos de desecho del intestino y de la eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios.
4.- Actividades / Reposo: Paciente realiza movimientos de partes de su cuerpo frecuentemente con apoyo del personal de salud.
5.- Percepción cognición: Ambas son normales en el paciente.Buen sistema de procesamiento de la información humana, incluyendo la orientación, sensación, atención y comunicación.
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6.- Auto percepción: La autopercepción del paciente es adecuada, no tiene trastornos del propio ser.
7.- Rol y relaciones: Paciente se muestra un poco tímido, ante el personal de salud, ya que no participa mucho en las entrevistas realizadas.
8.- Sexualidad: Paciente se identifica con su sexualidad, adulto mayor post operadocuya función sexualen este momento no se lleva a cabo, en cuanto a su reproducción, tuvo 9 hijos.
9.- Afrontamiento / tolerancia al estrés: Paciente se muestra un poco estresado frente frente a los acontecimietnos, muestra temor, ansiedad. Respueta post traumática en proceso de superación.
10.- Principios Vitales: Paciente muestra reacciones y pensamientos positivos, conducta a mejorado
11.- Seguridad / Protección: Muestra ausencia de peligro. Evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad.
12.- Confort: Muestra sensación de bienestar o comodidad física, mental y socialen ciertas situaciones sociales como la visita de su hija.
13.- Crecimiento – Desarrollo: Muestra un aumento de sus dimensiones físicas, toma conciencia de la utilidad que es realizar tareas acordes con su edad.
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
DATOS ANÁLISIS
Alteración del patrón de sueño Insomnio por temor a su enfermedad
Expectoración mucopurolenta Acumulación de secreciones
Dolor a la palpación abdominal Posee una bolsa colectora con
residuos fecales
INTERPRETACIÓN:
* Paciente con deterioro del patron de sueño, relacionado a insomnio por
temor a su enfermedad,
* Pacient presenta acumulación de secresiones en las vías respiratotias.
* Pacienteluego de haber sido intervenido presenta una bolsa colectora.
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO
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* Alteración de la nutrición por defecto en relación con la disminucion del apetito.
* Ligero aislamiento social, en relación con hospitalización prolongada.
* Trastorno de la autoestima en relación con disminuciónde potencialidades secundarias a enfermedad crónica.
* Ansiedad, relacionado con el cambio en el esatdo de salud.
* Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con estancia hospitalaria prolongada.
* Dolor adominal relacionado a incision quirurgica
III. PLANEAMIENTO
Diagnóstico de
Enfermería
Resultado
s
Esperado
Intervención
de
Enfermería
Fundamento Cronograma
Deterioro de la
integridad
cutánea
relacionado a
falta de
movilización
física.
Evitar la
formación
de
lesiones
cutáneas
Realizar
movilización
del paciente
cada 2.30
horas
Movilización
evitará que se
formen
lasceraciones
, por presión
Realizar le
cambio del
paciente
cada 2.30
horas
durante el
horario de
práctica.
Riesgo de
infeccion
relacionado con
equipos
invasivos
Mantener
una
adecuada
asepsia
Utilizar
solucines
asepticas al
momento
de limpiar
La correcta
de la limpieza
de la piel o
del material
disminuyela
cantidad de
agentes
patógenos
causante de
infeccines
Limpieza
rodos los
días.
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IV. EJECUCIÓN
Acciones de
Enfermería Objetivo
RecursosFrecuenci
aEvaluació
nFechaEquipos y
materialesCFV Monitorear
las funciones vitales del paciente
TermometroTensiometroReloj
2 veces al dia
Valores normales
Todos los dias de practica clinica
Limpieza de heridas
Evitar la acumulacion de agentes patogenos
Alcohol Solucion Espuma Gasa
Todos los dias
Limpieza adecuada
Todos los días de la practica clinica
Canalizacion de via
Evitar que lugar de punzion se contamine
AbocatLlave triple viaAlcoholAlgodón Esparadrapo
Cada tres dias
Se realizo de maneraadecuada
27-05-09
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