pancreatitis aguda dr. josé alberto ayi wong emergencias quirúrgicas hospital san juan de dios
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PANCREATITIS AGUDA
Dr. José Alberto Ayi WongEmergencias QuirúrgicasHospital San Juan de Dios
DEFINICIÓN
Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.
EPIDEMIOLOGÍA Ocurre en cualquier edad
30 – 70 años
Sexo Más mujeres en biliar Más hombres en alcohólica
Mortalidad 5 a 10 % Puede aumentar a 35 % o más si existen
complicaciones. Necrohemorrágica 50 %
Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Existe autodigestión del tejido pancreático.
Existen efectos sistémicos Vasodilatación Aumento de la
permeabilidad capilar formando un tercer espacio
CID
En los casos más severos: Colapso
circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
BILIARALCOHÓLIC
A
BILIAR Obstrucción de
ámpula Váter
Edema y disfunción del ámpula de Váter
Colédocolitiasis demostrado solo en 20 %
Lito en heces 85 – 94 %
ETANOL Mecanismos propuestos
de lesión:
Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto
Hipertrigliceridemia transitoria
Disminución del flujo sanguíneo pancreático
Inhibición de factores protectores
ETANOL Precipitación de
proteínas intraductales
Hipertensión del ámpula de Váter
Incremento en secreción pancreática mediada por ácido
ETIOLOGÍA
OTRAS CAUSAS 20 %
OTROS Iatrogenia
Cirugía intraabdominal
CPRE
Trauma
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia Tóxico directo
PTH
Hiperlipoproteinemia
Tipos I y V
OTROSDROGAS
ASOCIACIÓN DEFINITIVA
Azatioprina
6 Mercaptopurina
Asparaginasa
Pentamidina
DROGASASOCIACIÓN PROBABLE
Furosemida
Hidroclorotiazida
Tetraciclinas
Estrógenos
DROGASASOCIACIÓN POSIBLE
Esteroides
Cimetidina
Metronidazol
Eritromicina
Piroxicam
Metildopa
Ciclosporina
ETIOLOGÍA
Infecciones
Embarazo
Problemas inmunológicos
Vasculopatías
Idiopática
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
Síntomas pivotes son:
Dolor abdominal: Epigástrico que
irradia en banda (50%)
Exacerba en posición supina.
Progresivo
Vómitos
PRESENTACIÓN
Examen físico Distensión
abdominal
Deshidratación
Signos de severidad
Grey Turner Cullen Fox
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO Amilasa
Especificidad 70 %
Vida media 120 minutos
Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico
Niveles en orina aclaran más tardíamente
Otras patologías pueden producir elevación
Lipasa
Proveniente de células acinares principalmente
Tiene un aclaramiento más lento
Valor más de 3 X es 100 % específico
GABINETE
Ultrasonido
Ayuda a determinar patología biliar
Estudio limitado por distensión abdominal
GABINETE
TAC
Determina la presencia de:
Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes
PRONÓSTICO Y
SEVERIDAD
PRONÓSTICO Criterios de Ranson
PCR
APACHE
BISAP
BALTHAZAR
CRITERIOS DE RANSON Para pancreatitis
no biliar
Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial
Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas
Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad
Más de tres, indica pancreatitis severa
Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %
CRITERIOS DE RANSONAL INGRESO
NO BILIAR
Edad > 55
Glicemia > 200 mg / dl
DHL > 350 UI / L
AST > 250 UI / L
Leucocitos > 16000
BILIAR
Edad > 70
Glicemia > 220 mg / dl
DHL > 400 UI / L
AST > 250 UI / L
Leucocitos > 18000
CRITERIOS DE RANSON48 HORAS
NO BILIAR
Disminución Hto > 10 %
Calcio < 8 mg / dl
Déficit base > 4 mEq / L
Aumento NU > 5 mg / dl
Secuestro líquido > 6 L
PaO2 < 60 mm Hg
BILIAR
Disminución Hto > 10 %
Calcio < 8 mg / dl
Déficit base > 5 mEq / L
Aumento NU > 2 mg / dl
Secuestro líquido > 4 L
CRITERIOS DE RANSON
Mortalidad según criterios de Ranson
Con tres criterios 28 %
Con cinco o seis 40 %
Con siete u ocho 100 %
P.C.R.
Marcador inflamatorio.
Bajo costo y disponible
Niveles por encima de 150 mg / L
Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro.
No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad
APACHE
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
Más de 8 puntos indica pancreatitis severa.
Observación 24 horas para determinar severidad
Permite evolución diaria
Instrumento complejo, no es fácil de usar
APACHE
BISAP
Bedside Index
forSevereAcute Pancreatitis
Se hace a la par del paciente.
Sencillo
Menos específico
BISAP1. BUN más 25 mg /
dl
2. Alteración estado mental
3. SIRS
4. Edad mayor de 60 años
5. Derrame pleural
Más de 3 indica severidad
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)
Determina porcentaje de necrosis de páncreas.
Se asocia con los criterios de Balthazar
Predice complicaciones locales
La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.
CRITERIOS BALTHAZAR Páncreas normal
B: Páncreas edematoso
C: Inflamación peripancreática
D: Una colección pancreática
E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.
CTSI BALTHAZAR
A: Páncreas normal 0
B: Páncreas edematoso 1
C: Inflamación peripancreática 2
D: Una colección pancreática 3
E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. 4
NECROSIS
Sin necrosis 0
Menos 30 % necrosis 2
30 – 50 % necrosis4
50 % necrosis6
CTSI
0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %
4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %
7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %
CRITERIOS DE ATLANTA
Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992
Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.
CRITERIOS DE ATLANTA
FALLO ORGÁNICO Shock: PS < 90 mm
Hg
Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg
Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación
Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.
COMPLICACIONES LOCALES
Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm
Absceso pancreático Pseudoquiste
pancreático
FACTORES DESFAVORABLES
Ranson > 3 APACHE > 8
TRATAMIENTO
Tratamiento Meta: Mejorar
oxigenación y analgesia
Resucitación de líquidos para mejorar parámetros: P.A. Diuresis Presión venosa
central Saturación mixta
venosa
Sobrehidratación puede dar síndrome compartimental abdominal.
MÉDICO Oxígeno
suplementario
Antibióticos Profilácticos no
indicados Se inician cuando se
documenta infección mediante punción
Carbapenémicos de primera elección
Sonda nasogástrica vómitos incoercibles Íleo severo
MÉDICO Soporte nutricional
NVO hasta que ceda el dolor
Enteral temprana: Función de barrera
epitelial Disminuye
complicaciones sépticas
Reduce mortalidad Parenteral
Analgesia Opiáceos, NO hay
contraindicación para morfina
QUIRÚRGICO CPRE
Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco
Puede inducir pancreatitis
Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectomía Drenaje de absceso
pancreático Descompresión de
abdomen en caso de hipertensión abdominal
QUIRÚRGICO Resolver colelitiasis
Colecistectomía laparoscópica
Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento
En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 %
Resolver complicaciones tardías
Pseudoquiste que no resuelve con tx médico
Fístulas
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