PANDUAN PELAKSANAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN(DPJP)A. PENDAHULUANRumah sakit adalah institusi tempat member pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta menghindar dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan resiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung. Sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama dalam semua bentuk kegitan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif , efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetisi dan kewenangannya. Selanjutnya kerjasama tim para pemberi asuhan pasien merupakan persyarat untuk mencapai tujuan tersebut. Dan dilengkapi dengan kominikasi yang baik. Serta tidak dapat dipungkiri bahwa perasaan dokter sebagai ketua tim sangat besar dan sentral dalam menjaga keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan ditentukan oleh dokter.Sebagai instrument monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses pelayanan terhadap pasien di rekam secara real time dan akurat. Sehingga apabila terjadi sengketan medis rekam medis ini benar dapat menjadi alat bukti bagi rumah sakit bahwa proses pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk memperbaiki proses pelayanan yang ada. Salah satu elemen dalam pemberian asuhan kepada pasien ( patien care ) adalah asuhan medis, asuhan medis diberikan oleh dokter yang dalam standar keselamatan pasien disebut DPJP; dokter penanggung jawab pelayanan. Panduan ini disusun untuk memudahkan rumah sakit mengelola penyelenggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhui standar akriditasi rumah sakit versi 2012.

B. RUANG LINGKUPPanduan ini berlaku pada semua pelayanan rumah sakit meliputi; emergensi , rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan, ruang perwatan khusus, (ICU, dan OK)

C. DASAR1. UU No. 44/2009 tentang rumah sakit pasal 5; rumah sakit mempunyai funsi; huruf b. pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang pari purna tingkat ke dua dan ketiga sesuai kebutuhan medis2. UU No.44/2009 tentang rumah sakit pasal 29 setiap rumah sakit mempunyai kewajiban : huruf r, menyususn dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit( hospital by laws) penjelasan pasal 29 huruf r: yang dimaksud dengan peraturan internal rumah sakit (hospital by laws) adalah peraturan organisasi rumah sakit ( corporate bylaws) dan peraturan staf medis rumah sakit ( medical staff bylaws) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik ( good corporate govermance), tata kelola klinis yang baik ( good clinical govermance). Dalam peraturan staf Medis rumah sakit ( medical staff bylaws) antara lain diatur kewenangan klinis ( clinical privilege). 3. No. 29/ 2004 tentang praktek kedokteran pasal 3 pengaturan praktek kedokteran bertujuan untuka. Memberikan perlindungan kepada pasienb. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi; c. Memberikan kepastian hokum kepada masyarakat dokter dan dokter gigi4. UU No. 29 /2009 tentang rumah sakit pasal 43 menyatakan rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien 5. Permenkes 1991/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit .6. Pasal 7 permenkes 1691/2011 mengatur hal berikut:a. Setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien b. Standar keselamatan pasien sebagai mana dimaksud pada ayat (1) meliputi:I. Hak pasienII. Mendidik pasien dan keluargaIII. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayananIV. Pengunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasienV. Peran kepeminpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienVI. Mendidik staf tentang keselamatan pasienVII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

7. Pada lampiran permenkes 1691/2011 peraturan tentang standar 1. Hak pasien sebagai berikutStandar : pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden. kriteria:1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayana1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden8. Permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan komite medic di rumah sakit 9. Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran10. Standar akiditasi rumah sakit versi 2012, komisi akriditasi rumah sakit 11. Kode etik kedokteran Indonesia PB IDI, 201212. Sk pengurusan besar IDI no. 111/PB/A.4/02/2013 tentang penerapan kode etik kedokteran Indonesia 13. Keputusan konsil kedokteran no 18/KKI/KEP/IX/2006 tentang pengesahan standar kompetensi dokter dan keputusan konsil kedokteran Indonesia no 23 /KKI/KEP/XI/2006 tentang pengesahan standarkompetensi dokter gigi14. Keputusan konsil kedokteran Indonesia no 18/KKI/KEP/IX/2006 tentang buku peyelenggaraan praktik kedokteran yang baik di Indonesia15. Peraturan konsil kedokteran Indonesia no 4 tahun 2011 tentang disiplin professional dokter dan dokter gigi

D. PENGERTIAN1. DPJP (dokter penanggung jawab ) adalah seorang dokter, sesuai dengan kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien, memberikan asuhan medis lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi / penyakit, dari awal samapi dengan akhir perawatan di rumah sakit baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis sampai dengan implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.2. Pasien dengan lebih dari satu penyakit dikelola oleh lebih dari satu DPJP sesuai kewenagan kelinisnya, dalam pola asuhan secara tim atau terintegrasi. Contoh : pasien dengan diabetes mellitus, katarak dan stoke, dikelola lebih dari satu DPJP : Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter Spesialis Mata, dan Dokter Spesialis Saraf .3. DPJP utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka asuhan medis tersebut dilakukan secara terintegrasi atau secara tim diketahui oleh seorang DPJP utama. Peran DPJP utama adalah sebagai koodinator proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang bersangkutan ( kapten tim), dengan tugas menjaga terlaksanannya asuhan medis komprehensif-terpadu-afektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, membangun sinergisme, mencegah duplikasi.4. Dokter yang memberikan pelayanan interpretative, misalnya memberikan uraian/ data tentang hasil loboratorium atau radiolaogi, tidak dipakai istilah DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap5. Asuhan pasien ( patient care) diberikan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien ( patient centered care), dan DPJP merupakan ketua (Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan pasien/ ataf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain, terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker,fisioterapis dan sebagainya.6. Manajer pelayanan pasien, : adalah professional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien, yaitu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, avluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya-efektif. E. PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

Dalam UU 44/2009 pasal 5 huruf b, dinyatakan bahwa pelayanan kesehatan dirumah sakit adalah pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.Pada penjelasan pasal 5 huruf b, disebutkan : yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua adalah upaya kesehatan perorangan tingkat lanjut dengan mendaya gunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik.Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat ketiga adalah upaya kesehatan perorangan tingkat lanjut dengan mendayagunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik. Dengan demikian asuhan medis kepada pasien diberikan oleh dokter spesialis.

F. ASUHAN MEDISAsuhan pasien dalam konteks pelayanan focus pada pasien ( patien centered care), dilakukan oleh semua professional pemberi asuhan, antara lain dokter, perawat, ahli gizi, apoteker san lain sebagainya, disebut sebagai tim interdisiplin.Asuhan pasien yang dilakukan oelh masing-masing pemberi asuhan, terdiri dari 2 blok kegiatan : Asesmen pasien dan implementasi rencana1. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah:a. Pengumpulan informasi antara lain , anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dsbb. Analisis informasi menghasilkan diagnosis, masalah atau kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasienc. Menyususun rencana ( care plan) pelayanan dan pengobatan, untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

2. Implementasi rencana dan monitorAsuhan medis di rumah sakit diberikan oleh dokter spesialis, disebut sebagai DPJP. Di unit/ instalasi gawat darurat dokter jaga yang telah menjalani pelatihan bersertifikat kegawat-daruratan, anatara lain ATLS,ACLS, PPGD, menjadi DPJP pada saat asuhan awal pasien gawat darurat. Saat pasien dikonsul/ rujuk ke dokter spesialis dan memberikan asuhan medis, maka dokter spesialis tersebut menjadi DPJP pasien tersebut menggantikan DPJP tersebut sebelumnya.Pemberian asuhan medis di rumah sakit agar mengacu pada buku penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik di Indonesia (Kep KKI no 18/KKI/KEP/IX/2006). Penerapan panduan ini selain menjaga mutu asuhan dan keselamatan pasien, juga dapat menghindari pelanggaran disiplin.Asas, dasar, kidah, dan tujuan praktik kedokteran di Indonesia intinya adalah sebagai berikut: Asas : nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan, serta perlindungan dan keselamatan pasien. Kaidah dasar moral: Menghormati martabat manusia ( respect for person) Berbuat baik (beneficence) Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence) Keadilan (justice) Tujuan Memberikan perlindungan pada pasien Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medic Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter dan dokter gigi

G. KEWENANGAN KLINIS DAN EVALUASI KERJA1. Setiap dokter yang bekerja di rumah sakit yang melakukan asuhan medis ,termasuk pelayanan interpretative (DrSp PK,DrSp PA, DrSpRad dsb), harus memiliki SK direktur / kepala rumah sakit berupa surat penugasan klinis/ SPK ( clinical appointment), dengan lampiran rincian kewenangan klinis /RKK (clinical privilege). Penerbitan SPK dan RKK tersenut harus melalui proses kredensial dan rekredensial yang mengacu kepada permenkes 755/2011 tentang penyelenggara komite medic dirumah sakit2. Regulasi tentang evaluasi kinerja profesional DPJP ditetapkan direktur dengan mengacu ke permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan komite medik di rumah sakit dan standar akriditasi rumah sakit versi 2012, khususnya bab KPS ( kualifikasi dan pendidikan staf).

H. PENUNJUKAN DPJP DAN PENGELOMPOKAN DPJP1. Regulasi tentang penunjukan seorang DPJP untuk mengelola seorang pasien, pergantian DPJP, selesainya DPJP kerena asuhan medisnya telah tuntas, ditetapkan Direktur / Kepala Rumah Sakit. Penunjukan seorang DPJP dapat antara lain berdasarkan permintaan pasien, jadwal praktek, jadwal jaga, konsul/rujukan langsung. Pergantian DPJP perlu pengaturan rinci , contoh: pasien A ditanggani setiap minggu dengan pola hari senin DrSp PD x, hari rabu DrSP PD Y, hari sabtu DrSp PD Z.2. Regulasi tentang pelaksanaan asuhan medis oleh lebih dari satu DPJP dan penunjukan DPJP utama, tugas dan kewenangannya ditetapkan direktur/ kepala rumah sakit3. Kriteria penunjukan DPJP utama untuk seorang pasien dapat digunakan butir-butir sebagai berikut:a. DPJP utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal perawatan.b. DPJP utanma dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan penyakit dalam kondisin (relatif) terparahc. DPJP utama dapat ditentukan melalui kesepakatan antara para DPJP terkaitd. DPJP utama dapat merupakan pilihan dari pasien.4. Pengaturan tentang pengelompokan DPJP ditetapkan oleh direktur sesuai kebutuhan. Pengelompokan dapat dilakukan per disiplin ( Kelompok Staf Medis Bedah, Mata dsb), kategori penyakit (pokja/ tim kanker payudara, kanker servik, dsb) kategori organ (pokja cerebrovasculer, hati, dsb).

I. TATALAKSANA DPJP1. Setiap pasien yang mendapatkan asuhan medis di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap harus memiliki DPJP2. Di unit / instalasi gawat darurat dokter jaga menjadi DPJP pada pemberian asuhan medis awal / penanganan kegawat-daruratan. Kemudian selanjutnya saat konsul/ rujuk ditempat ( on side) atau lisan ke dokter spesialis, dan dokter spesialis tersebut memberikan asuhan medis ( termasuk instruksi secara lisan) maka dokter spesialis tersebut telah menjadi DPJP pasien yang bersangkutan, sehingga DPJP berganti3. Apabila pasien mendapat asuhan medis lebih dari satu DPJP, maka harus ditunjuk DPJP utama yang berasal dari para DPJP pasien terkait. Kesemua DPJP tersebut bekerja secara tim dalam tugas mandiri maupun kolaboratif. Peran DPJP utama adalah sebagai koordinataor proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang bersangkutan (sebagai kapten tim) dengan tugas menjaga terlaksanannya asuahan medis komprehensif- terpadu-efektif, keselamatan pasien, komunikasi efektif, membagun sinergisme, mencegah duplikasi4. Setiap penunjukan DPJP harus diberitahu kepada pasien dan keluarga5. Koordinasi dan transfer informasi antara DPJP dilakukan secara lisan dan tertulis sesuai kebutuhan. Bila ada pergantian DPJP pencatatan di rekam medis harus jelas tantang alih tanggung jawab.6. Di unit pelayanan intensif DPJP utama adalah intensifies. Koordinasi dan tingkatan keikut sertaan para DPJP terkait, tergantung pada sistem yang ditetapkan misalnya sistem terbuka/tertutup/ semi terbuka. 7. Di kamar operasi DPJP bedah adalah ketua dalam seluruh kegiatan pada saat di kamar operasi tersebut. 8. Pada keadaan khusus misalnya seperti konsul saat diatas meja operasi/ sedang dioperasi, dokter yang dirujuk tersebut melakukan tindakan/ keadaan intruksi, maka otomatis menjadi DPJP juga bagi pasien tersebut.9. Dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan pasien, bila DPJP dibantu oleh dokterlain ( antara lain, dokter ruangan, residen), maka DPJP yang bersangkutan harus member supervise dan melakukan validasi berupa pemberian paraf/ tandatangan pada setiap catatat kegiatan tersebut direkam medis10. Asuhan pasien dilaksanakan oleh para profesional pemberian asuhan yang bekerja secara tim interdisiplin sesuai konsep pelayanan focus pada pasien ( patient centered care), DPJP sebagai ketua tim ( team leder) harus proaktif melakukan koordinasi dan mengintergerasikan asuhan pasien, serta berkomunikasi intensif dan efektif dalam tim 11. DPJP harus aktif dan intensif dalam pemberian edukasi/ informasi kepada pasien karena merupakan elemen yang penting dalam konteks pelayanan focus pada pasien ( patient centered care), selain juga merupakan kompetensi dokter dalam area kompetisi 3 ( standar kopentesi dokter Indonesia, KKI 2012; penyelenggaraan praktek kedokteran yang baik di Indonesia, KKI 2006 ))12. Pendokumentasian yang dilakukan oleh DPJP di rekam medis harus mencantumkan nama dan paraf/ tandatangan. Pendokumentasian tersebut dilakukan antara lain di form assessment awal medis, catatan perkembangan pasien integrasi/ CPPT (integrated nate), from assessment pra anastesi/ sedasi, instruksi pasca bedah, from edukasi /informasi ke pasien dan sebagainya. Termasuk juga pendokumentasian keputusan hasil pembahasan tim medis, hasil ronde bersama multi kelompok staf medis / deprtemen, dan sebagainya .13. Pada kasus tertentu DPJP sebagai ketua tim dari para profesional pemberi asuhan bekerja sama erat dengan menejer pelayanan pasien ( hospital case manager), sesuai dengan panduan pelaksanaan manager pelayanan pasien ( dari KARS, edisi 1 2013), agar terjadi kontinuitas pelayanan 14. Pada setiap rekam medis harus ada pencatatan tentang DPJP, dalam satu formulir yang diidi secara priodik sesuai kebutuhan, yaitu nama dan gelar-gelar setiap DPJP, tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, DPJP utama nama dan gelar, tanggal mulai dan akhir sebagai DPJP utama. Daftar ini bukan berfungsi sebagai daftar hadir.15. Rumah sakit di aderah terpencil, penetapan kebijakan tentang asuhan medis yang sifatnya khusus agar dikonsultasikan dengan pemangku kepentingan antara lain, komite medis, fakultas kedokteran yang bersangkutan bagi residen, organisasi profesi, IDI, dinas kesehatan, badan pengawas rumah sakit provinsi, koligium, dan sebagainya16. Keterkaitan DPJP dengan alur perjalanan kelinis/clinical patway, setiap DPJP bertanggung jawab mengupayakan proses asuhan pasien,( baik asuhan medis maupun asuhan keperawatan atau asuhan lainnya) yang diberikan kepada pasien patuh pada alur perjalan klinis/ clinical patway ini akan menjadi objek audit klinis dan audit medis.

J. PENUTUPUntuk dapat memenuhi standar akriditasi rumah sakit versi 2012, maka rumah sakit memerlukan regulasi yang ade kuat tentang DPJP dalam pelaksanaan asuhan medis, dan panduan ini merupakan acuan utama bagi rumah sakit itu. Diperlukan pengaturan yang spesifik untuk setiap rumah sakit karena ke unikan budaya, situasi dan kondisi setiap rumah sakit, termasuk juga keunikan budaya tenaga medis. Regulasi harus menceminkan pengelolah risiko klinis dan pelayanan berfokus kepada pasien (patien centered care). Regulasi tersebut diatas agar dapat diterapkan oleh para pemberi asuhan, termasuk DPJP, sehingga terwujud asuhan pasien yang bermutu dan aman