BAB IPENDAHULUANPankreatitis kronis merupakan proses inflamasi pankreas yang progresif dan menyebabkan kerusakan parenkim pankreas yang irreversibel berupa fibrosis serta mengakibatkan disfungsi eksokrin dan endokrin.Ada tiga bentuk pankreatitis kronik yaitu : kalsifikasi kronik, obstruksi kronik dan inflamasi kronik. Penyalahgunaan alkohol dan atau malnutrisi merupakan penyebab utama tipe kalsifikasi. Obstruksi duktus pankreatikus mayor dengan fibrosis sekunder pada bagian proksimal dari obstruksi menyebabkan tipe obstruktif. Pankreatitis inflamatori kronik tidak memiliki ciri yang jelas dan banyak pasien dengan pankreatitis kronik tidak diketahui penyebabnya masuk ke dalam tipe ini.Insiden penyakit pankreatitis kronik di negara maju/ industri kira-kira 4-6 per 100.000 penduduk pertahun, dan makin meningkat setiap tahunnya. Berdasarkan data dari rumah sakit di Amerika Serikat, sekitar 87.000 kasus pankreatitis terjadi setiap tahun, dengan tingkat Rawat Inap untuk orang kulit hitam adalah 3 kali lebih tinggi daripada kulit putih , dimana perbandingan laki-laki dan perempuan 6.7 : 3,2 per 100.000 penduduk dan rata-rata usia saat diagnosis adalah 46 tahun. Kejadian tahunan di Eropa Barat sekitar lima kasus baru per 100.000 penduduk. Rasio Laki-laki: wanita 7:1 dan usia rata-rata onset adalah antara 36 tahun dan 55 tahun. Di Asia insiden pankreatitis kronik diperkirakan 14,4 per 100.000 penduduk, dan hanya 18,8 % disebabkan oleh alkohol, dengan perbandingan lakilaki dan perempuan 1,9:1 dimana usia rata rata 33 13 tahun.Pasien pankreatitis kronik biasanya ditandai nyeri perut, tetapi dapat juga tanpa menimbulkan rasa sakit. Gambaran klinis bervariasi. Intensitas nyeri bisa berkisar dari ringan sampai berat, bahkan pada pasien dengan sedikit kelaianan parenkim atau duktus pada pemeriksaan, perubahan morfologi kompleks dapat menimbulkan gejala minimal atau ekstensif.Diagnosis pasien pankreatitis kronik sangat sulit dilakukan, karena dari pemeriksaan klinis tidak ada gejala yang spesifik, terutama pada awal pankreatitis kronik. Diperlukan pemeriksaan labor dan penunjang serta pemeriksaan canggih untuk menegakkan diagnosis.Pankreatitis kronis predisposisi untuk terjadinya kanker pankreas dan diagnosis ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan eksaserbasi nyeri atau berkembangnya ikterus obstruktif. Tujuan penatalaksaan adalah untuk menetapkan diagnosis dan untuk mengelola gejala dan komplikasi.Penulisan tinjauan kepustakaan ini bertujuan untuk dapat mendiagnosis pankreatitis kronis secara tepat dan melakukan penatalaksaan dengan tepat sehingga dapat mencegah komplikasi dan mortalitas dari pasien ini.

BAB IITINJAUANN PUSTAKA2.1. DEFINISIPankreatitis kronis merupakan proses inflamasi pankreas yang progresif dan menyebabkan kerusakan parenkim pankreas yang irreversibel berupa fibrosis serta mengakibatkan disfungsi eksokrin dan endokrin.2.2. ETIOLOGIPenyebab dari pankreatitis kronis ini pertama tama dikategorikan atas tiga penyebab yaitu alkohol, idiopatik dan penyebab lain, tetapi dengan berkembangnya ilmu pengetahuan, semenjak tahun 2001, etiopatogenesis dari pankreatitis kronis ini berdasarkan pada sistem klasifikasi TIGAR-O.

Toxic metabolicAlkoholTembakauHiperkalsemiaGagal ginjal kronikRacunIdiopatikOnset awalOnset lanjutTropisGenetikPankreatitis herediter (cationictrypsinogen mutation)Mutasi CFTR , Mutasi SPINK-1Defisiensi Alfa-1 antitripsinAutoimunIsolated Autoimmune CPSyndromic autoimmune CP (PSC, Sjogren associated,.ObstruktifPankreas divisumTumor musinous intrapapilariAdenokarsinoma duktalKemudian berkembang lagi sistem klasifikasi M-ANNHEIM , dasar dari sistem ini bahwa kemungkinan pankreatitis kronis merupakan hasil interaksi banyak faktor resiko (M), konsumsi alkohol (A), konsumsi Nikotin (N), faktor herediter (H), faktor duktus pankreatik eferen(E), faktor imunologi ( I ), dan faktor metabolik (M) .Alkohol bertanggung jawab atas 70-80% kasus pankreatitis kronis . Tidak ada ambang seragam untuk efek racun dari alkohol pada pankreas, namun jumlah dan durasi konsumsi alkohol berhubungan dengan perkembangan pankreatitis kronis. Beberapa bukti menunjukkan bahwa jenis atau pola konsumsi penting. Dikemukakan bahwa konsumsi 150-200 ml > 40% etanol setiap hari selama 10-15 tahun menyebabkan perkembangan pankreatitis kronis klinis dengan signifikan, tapi asumsi lain pasien memiliki penyakit yang dipicu oleh alkohol jika mereka mempunyai riwayat penggunaan alkohol berat. Bukti ini menunjukkan bahwa pankreas seseorang mungkin jauh lebih sensitif terhadap alkohol dari pada yang lain, dan bahwa faktor genetik yang tak dikenal mungkin bertanggung jawab untuk perbedaan ini.Penelitian Mullhaupt et al (2005), dari 343 pasien pankreatitis kronis , 265 pasien disebabkan karena alkohol, 57 pasien idiopatik dan 11 pasien herediter, dengan umur rata- rata 36 tahun.Maisonneuve P et al (2005) melaporkan bahwa dari 930 pasien pankreatitis kronis , mempunyai hubungan antara perokok dengan diagnosis pankreatitis kronis pada usia tua.Disamping alkohol, rokok juga merupakan faktor resiko untuk terjadinya pankreatitis kronis serta terdapatnya hubungan antara rokok dengan progresifitas pankreatitis kronis Di India, prevalensi tertinggi pankreatitis kronis yang diamati (830 orang) adalah pankreatitis tropis, onset usia dini (usia rata-rata, 3313 tahun ), kurangnya paparan alkohol, dan perkembangan kalsifikasi yang cepat, serta kegagalan kelenjar.Spekulasi tentang etiologi telah berpusat pada mutasi peptidase serin inhibitor, tipe gen 1 Kazal, SPINK1.2.3 PATOFISIOLOGISebagian besar kasus pankreatitis kronis disebabkan oleh alkohol, tetapi mekanisme pasti bagaimana alkohol menyebabkan pankreatitis kronis belu diketahui. Sepertinya alcohol menginduksi pankreatitis bermula dari inflamasi yang berkembang menjadi nekrosis selular.Kerusakan jaringan pankreas menyebabkan berkurangnya sekresi enzim pankreas dan hormon-hormon seperti insulin. Malabsorpsi lemak dan protein terjadi jika sekresi enzim berkurang sampai 90%.Perbedaan pankreatitis akut dan panckeatitis kronik:PerbedaanPankreatitis akutPankreatitis kronikwaktu6bulanOnsetMendadak < 30 menitBerulang > 30 menit

nyeri-nyeri epigastrium menjalar ke punggung-nyeri berkurang jika duduk membungkuk-nyeri menyebar ke punggung dan scapula-nyeri berkurang kadang2 jika duduk tegak.Mual muntahTidak spesifikspesifik

2.4 MANIFESTASI KLINIKGejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Yang pertama, penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap, yang beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami episode pankreatitis yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. Nyerinya kadang-kadang berat dan berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari. Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya, sel-sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan mengalami kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. Dengan menurunnya jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap secara optimal, dan penderita akanmengeluarkan tinja yang banyak dan berbau busuk. Tinja bisa berwarna terang dan berminyak dan bahkan bisa mengandung tetesan-tetesan minyak. Gangguan penyerapan juga menyebabkan turunnya berat badan. Secara ringkas, terdapat empat gejala klasik pada pankreatitis kronis, yaitu: Nyeri perut Malabsorpsi Berat badan turun Diabetes

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala atau adanya riwayat pankreatitis akut. Pemeriksaan darah kurang bermanfaat dalam mendiagnosis pankreatitis kronis, tetapi bisa menunjukan adanya peningkatan kadar amilase dan lipase. Pemeriksaan darah juga dapat digunakan untuk mengetahui kadar gula darah , yang mungkin akan meningkat. Foto rontgen perut dan pemeriksaan USG bisa menunjukan adanya batu pada pankreas. Endoskopi pankreatografi retrograd (tehnik sinar X yang memperlihatkan struktur dari saluran pankreas) bisa memperlihatkan saluran yang melebar, penyempitan saluran atau batu pada saluran. CT scan bisa memperlihatkan adanya perubahan ukuran, bentuk dan tekstur dari pankreas. Malabsorpsi lemak dapat diketahui dengan sudan staining pada feses. Pemeriksaan adanya kalsifikasi, steatorrhea, dan diabetes dikenal sebagai diagnosis triad. Biopsi jaringan pankreas melalui laparoskopi atau laparotomi adalah cara terbaik untuk menegaskan diagnosis pankreatitis kronik. Jika tidakada sampel histologi, teknik imaging sangat membantu mendeteksi kalsifikasi, penyebab nyeri lainnya, dan untuk membedakan pankreatitis kronik dengan kanker pankreas.2.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUMPada pemeriksaan laboratorium abnormal dapat ditemukan (1) inflamasi pankreas, (2) insufisiensi eksokrin pankreas, (3) diabetes melitus, (4) obstruksi duktus bilier, (5) atau komplikasi lain seperti pseudokista atau thrombosis vena splenika.Pemeriksaan darah

- Serum amylase dan lipase dapat sedikit meningkat atau tidak melebihi 3x batas normal pada pankratitis kronik, nilai yang tinggi ditemukan hanya pada serangan akut pankreatits.Pada stadium lanjut pankreatitis kronik, atrofi parenkim pankreas menyebabkan enzim serum dalam batas normal karena fibrosis pada pankreas yang berdampak pada konsentrasi enzim-enzim ini dalam pankreas.- Konsentrasi rendah serum tripsin relatif spesifik pada pankreatitis kronik stadium lanjut, tidak cukup sensitif pada pasien derajat ringan hingga sedang.- Pemeriksaan laboratorium kalsium serum dan trigliserida untuk mengindentifikasi faktor penyebab.Pengujian feses

Steatorea, jika dicurigai, dapat dinilai secara kualitatif dengan pewarnaan Sudan . Karena uji kualitatif tidak cukup peka, test perlu dilakukan dengan diet tinggi lemak pada pasien. Steatorea juga bisa dinilai secara kuantitatif dengan menentukan ekskresi lemak tinja dalam 24 jam setelah pasien memperoleh diet lemak 100-g.Tes biasanya dilakukan selama 72 jam, dengan ekskresi lebih dari 7 g lemak per hari dianggap diagnostik untuk malabsorpsi. Pasien dengan steatorea sering mengeluarkan lebih dari 20 g lemak per hari.Pengukuran elastase tinja telah diketahui cukup membantu dalam mengevaluasi disfungsi eksokrin pankreas (Malabsorpsi), pada beberapa studi menunjukkan bahwa nilai elastase tinja kurang dari 200 mg / g menunjukkan insufisiensi pankreas. Nilai elastase feses yang rendah, sebagaimana juga terlihat pada 25% sampai 30% dari pasien dengan kondisi yang melibatkan usus halus, termasuk penyakit celiac, penyakit Crohn, enteropati protein susu sapi, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, enteritis dan pada pasien dengan diabetes melitus, merupakan suatu komplikasi pankreatitis kronik yang umum. Prevalensi elastase tinja yang rendah telah dilaporkan 46% pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan 30% pada pasien dengan diabetes tipe 2. Sehubungan elastase feses yang rendah juga dapat dilihat dalam berbagai kelainan usus halus lainnya, kondisi ini seharusnya tidak digunakan sebagai satu-satunya dasar diagnostik untuk pankreatitis kronik.Tes fungsi Pankreas.

Tes fungsi pankreas (PFTs) dapat membantu dalam mendiagnosis pasien yang mengalami sakit perut berulang tetapi memiliki hasil pencitraan dan laboratorium yang normal. Tes fungsi pankreas bisa dilakukan indirek (yakni, sederhana dan non-invasif) atau direk (yaitu, invasif). Indirek tes mengukur konsekuensi dari insufisiensi pankreas. Tes ini lebih banyak dilakukan dari PFTs direk, yang dilakukan hanya di beberapa pusat khusus. Pada PFTs direk, pankreas dirangsang melalui pemberian makanan atau sekretagog hormon. Tak lama kemudian, cairan duodenum dikumpulkan dan dianalisis untuk mengukur isi sekretori pankreas normal . Masalah utama dengan beberapa tes direk adalah sensitivitas rendah, terutama pada penyakit ringan . Hasil PFTs negatif, tidak boleh mengenyampingkan diagnosis pankreatitis kronik.Uji direk minimal invasif fungsi eksokrin pankreas yang lain adalah uji pancreolauryl (PLT), dengan menelan senyawa fluorescein dilaurate, sebuah substrat untuk enzim pankreas kolesterol esterase, waktu sarapan pagi. Fluorescein kemudian diserap dari usus dan dikeluarkan dalam urin.Pemecahan Enzimatik dari hasil substrat menghasilkan pelepasan fluorescein sebanding dengan aktifitas kolesterol esterase. Pengukuran fluorescein dari serum atau dari koleksi urin 24 jam memungkinkan untuk estimasi secara kuantitatif fungsi eksokrin pankreas.Studi telah mencatat bahwa sensitivitas PLT berkisar dari 85% untuk insufisiensi pankreas berat sampai dengan 50% untuk insufisiensi yang ringanUji bentiromide sama prisipnya dengan PLT, tetapi tidak lagi digunakan karena reagennya telah ditarik dari pasar. Secara umum, manfaat dari tes ini dibatasi oleh hasil negatif mereka pada tahap awal penyakit dan oleh kurangnya ketersediaan di sebagian besar center.Dua hormon digunakan untuk merangsang sekresi pankreas, cholecystokinin (CCK) dan secretin. Tes CCK mengukur kemampuan sel asinar pankreas untuk mengeluarkan enzim pencernaan, sedangkan secretin Tes untuk mengukur kemampuan sel duktus pankreas menghasilkan bikarbonat. Meskipun insufisiensi pankreas tingkat lanjut melibatkan kelainan asinar maupun sekresi duktus, tidak diketahui hormon mana lebih sensitif pada penurunan fungsi pankreas awal.Dari semua PFTs tersedia, uji secretin stimulasi mungkin yang paling banyak dipelajari dan dengan demikian merupakan standar acuan untuk PFTs langsung .Ada beberapa versi yang berbeda dari pengujian, tetapi prinsip dasarnya adalah memerlukan pengumpulan terus menerus cairan duodenum selama 1 sampai 2 jam. cairan tersebut kemudian dianalisa konsentrasi bikarbonat , volume, dan total output. Baik agen biologis maupun sintetis babi telah digunakan, namun saat ini telah tersedia secretin sintetis yang berasal dari manusia yang kelihatannya lebih menguntungkan.Pada tes ini, sebuah tabung double-lumen dimasukkan melalui hidung pasien dan sampai ke duodenum, atau sampel dikumpulkan secara endoscopi. Dosis uji diberikan untuk menentukan hipersensitif terhadap salah satu komponen dalam formulasi. Setelah uji dosis 0,2 mg secretin sintetis, isi duodenum dikumpulkan sebelum dan sesudah secretin IV sintetik, dengan interval 15 menit selama 1 jam. Konsentrasi bikarbonat kurang dari 80 mEq / L pada 4 Aliquot merupakan insufisiensi eksokrin (malabsorpsi). Sayangnya, uji ini memakan waktu (membutuhkan sekitar 1 jam), tidak menyenangkan untuk pasien, dan tidak cukup sensitif maupun spesifik untuk mengidentifikasi pankreatitis kronik definitif dini; ada nilai yang tumpang tindih antara pasien dengan atautanpa pankreatitis kronik.. Pemeriksaan Radiologia. Foto polos abdomenFoto rontgen memperlihatkan kalsifikasi pankreas pada 25 59 % pasien yang merupakan patognomonik pada pankreatitis kronik. Kalsifikasi primer muncul pada kalkuli intraduktal baik pada duktus pankreatikus mayor maupun minor.Kalsifikasi ini paling sering ditemukan pada pankreatitis alkohol tetapi juga terlihat pada bentuk herediter dan tropis distribusi pankreas akibat pankreatitis kalsifikasi kronik 2.b. Pemeriksaan bariumPada traktus gastrointestinal dapat memberikan informasi yang penting pada penanganan pasien pankreatitis kronik. Keterlibatan esophagus dan obstruksi biasanya disebabkabkan oleh ekstensi mediastinal oleh pseudokista. Pembesaran pankreas dapat menekan gaster. Varises gaster sebagai dampak sekunder thrombosis vena splenika dapat memberikan gambaran yang sama.

c. Ultrasonografi Digunakan sebagai modalitas awal pada pasien dengan gambaran nyeri perut atas, dapat menentukan penyebab pankreatitis kronik ( penyakit hati alkoholik, penyakit kalkuli) dan menilai komplikasi penyakit (mis. pseudokista, ascites, obstruksi vena portal/splenika)Penatalaksaan pankreatitis kronik bertujuan untuk menetapkan diagnosis, mengelola gejala dan komplikasi, secara medis atau non bedah, endoskopi dan bedah.

2.7 PENATALAKSANAAN Tujuan dari penatalaksanaan ini adalah mengubah pola hidup yang dapat mengeksaserbasi riwayat alami penyakit, memungkinkan pankreas sembuh sendiri, menentukan penyebab nyeri abdomen dan meringankannya, mendeteksi insufisiensi kelenjar eksokrin pankreas dan mengembalikan fungsi pencernaan dan absorbsi normal, serta mendiagnosis dan menangani insufisiensi endokrin.Perubahan pola hidupBerhenti mengkonsumsi alkohol dan rokok tembakau memiliki arti penting. Pasien yang terus mengkonsumsi alkohol mengalami gangguan fisik dan memiliki resiko kematian tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang berhenti.Rokok tembakau merupakan faktor resiko morbiditas dan mortalitas yang kuat dan independen pada pankreatitis kronik alkoholik.

Penanganan nyeri abdomenUrutan penggunaan analgesik menurut World Health Organization (WHO) dimulai dengan analgesik non opioid, kemudian opioid ringan , sebelum menggunakan opioid yang lebih potent. Pada keadaan yang jarang, neurolisis plexux celiac (alkohol atau fenol) dan blok (bupivacaine dan triamcinolone) dapat diberikan dengan bantuan radiologi (tuntunan CT) atau endoskopi (EUS) , tetapi tingkat responnya relatif rendah dan jangka pendek. Intervensi terbaru untuk mengurangi nyeri difokuskan pada penggunaan octreotide ( untuk mengurangi sekresi pankreas dan cholesistokinin /CCK) atau proglumide dan loxiglumide (antagonis reseptor CCK), penekanan pada pentingnya stimulasi berlanjut CCK pada produksi nyeri pankreatik kronik.Celiac Plexus Blocade (CPB) telah digunakan untuk pengobatan nyeri selama beberapa tahun, yaitu dengan memberikan kortikosteroid dan anestesi lokal.LeBlank et all (2009) ,EUS CPB dengan kortikosteroid cukup bermakna untuk mengurangi nyeri pada pankreatitis kronik, tetapi tidak ada perbedaan yang bermagna pemberian 1 atau 2 injeksi kortikosteroid terhadap lama dan kekambuhan nyeri.

Diet makananDiet makanan rendah lemak dan tinggi protein dan karbohidrat direkomendasikan, terutama pada pasien dengan steatore. Batasannya tergantung pada keparahan malabsorbsi lemak, umumnya cukup intake 20 gram atau kurang.Defisiensi protein dan lemak bermakna tidak terjaadi hingga fungsi pankreas 90% hilang. Steatorea biasanya terjadi sebelum defisiensi protein karena penurunan aktivitas lipolisis lebih proteolisis.Rekomendasi spesifik termasuk diet harian 2000-3000 kalori, terdiri dari 1,5 2 g/kgBB protein, 5-6 g/kg karbohidrat , dan 20-25% total kalori berupa lemak (kira-kira 50 75 gr) perhari.Malabsorbsi vitamin larut lemak (A, D, E, dan K) dan vitamin B-12 mungkin terjadi. Suplemen oral enzim-enzim direkemondasikan.

BAB IIIPENUTUPPankreatitis kronis merupakan proses inflamasi pankreas yang progresif dan menyebabkan kerusakan parenkim pankreas yang irreversibel berupa fibrosis serta mengakibatkan disfungsi eksokrin dan endokrin.Secara ringkas, terdapat empat gejala klasik pada pankreatitis kronis, yaitu: Nyeri perut Malabsorpsi Berat badan turun Diabetes

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I.M., & Suastika, I.PD., 1998, Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Hayes, P.C., & Mackay, T.W., 1993, Buku Saku Diagnosis dan Terapi Penerbit BukuKedokteran EGC, Jakarta.

Nurman, A., 2006,Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , jilid I, ed. IV, Balai Penerbit FKUI,Jakarta.