papel de la biopsia hepática en pacientes con coinfección vih/vhc santiago moreno servicio de...
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Papel de la Biopsia Hepática en Pacientes con Coinfección VIH/VHC
Santiago Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia
Decisiones de Tratamiento— ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para
VHC?— ¿Ayuda a modificar el tratamiento?— ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?
Otros Aspectos— Excluir otras enfermedades— Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática— Modificar el seguimiento
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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?
La decisión sobre a quién tratar debe basarse en el equilibrio razonable de riesgos y beneficios
Para las personas infectadas por VIH no se dispone todavía de datos que permitan establecer recomendaciones firmes
Muchas de las recomendaciones se basan en extrapolaciones de estudios en personas no infectadas por VIH. Estas extrapolaciones pueden verse limitadas por diferencias en la eficacia y toxicidad de los medicamentos
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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?
Criterios de tratamiento— Situación de la infección por VIH— Situación de la infección por VHC
Criterios de “no tratamiento”
Discusión de algunos aspectos— Genotipo— Fibrosis— Viremia plasmática del VHC— Recuento de linfocitos CD4— Tratamiento Antirretroviral
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— Buena situación clínica— CD4 >200/mm3
Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados
Situación del VHC
Situación del VIH
— VHC+ — PCR VHC +— GPT persistentemente elevada— Hepatopatía no descompensada
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Contraindicaciones al Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados
— No buena disposición al tratamiento— Consumo de alcohol/drogas
— Embarazadas— Inf. oportunista activa— AP enfermedad psiquiátrica grave— Enfermedad cardiaca— Diabetes mal controlada— Enfermedad tiroidea descompensada— Retinopatía severa— EPOC importante— Hemoglobinopatía
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Progresión de la fibrosis
0 10 20 30 40
Duración de la infección VHC (años)
VIH positivo (n = 122)
Controles reales (n = 122)
Controles simulados (n = 122)
La progresión de la fibrosis parece estar acelerada en pacientes coinfectados por VIH-VHC
Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.
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El riesgo relativo de enfermedad hepática descompensada o cirrosis histológica está incrementado en pacientes coinfectados por VIH y VHC
Enfermedad hepática descompensada
Refereancia: Graham CS. CID 2001;33:562-9
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Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.
Población VIH-VHC VHC SOLO
F0 No fibrosis 11 (9.0%) 15 (12.3%)
F1 Fibrosis portal 38 (31.1%) 50 (41.0%)
F2 Pocos septos 32 (26.2%) 36 (29.5%)
F3 Muchos septos 22 (18.0%) 8 (6.5%)†
F4 Cirrosis 19 (15.6%) 13 (10.6%)
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Determinantes de progresión de la fibrosis
Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054-1058.
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Tiempo hasta Cirrosis
► VIH+/VHC+
alcohol > 50 gr/día + + - -Linfocitos CD4+ <200 + - + -tiempo medio cirrosis (años) 16 20 21 36 26
► VIH-/VHC+
alcohol > 50 gr/día + -tiempo medio cirrosis (años) 30 40 34
Referencia: Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30:1054-1058
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Estudio RibavicRespuesta a las 48 semanas
44
19
57
0
10
20
30
40
50
60
Todos losgenotipos
Genotipo 1 Genotipo 2/3
% R
esp
ue s
ta
13
Peg-Interferon + Ribavirina en VIH+Respuesta Virológica Sostenida
31
39
2125
54
70
0
10
20
30
40
50
60
70
Todos losgenotipos
Genotipo 1 Genotipo 2/3
ITT
OT% R
esp
ue s
ta
Referencia: L. Moreno. AIDS 2003
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Experiencia con interferon pegilado + ribavirina en VIH (-)
Roche1
G G1 G2,3IFN + RBV 45% 37% 76%Pegasys 30% 21% 56%Pegasys + RBV 56% 46% 76%
Schering-Plough2
G G1 G2,3IFN + RBV 47% 33% 79%Peg-Intron 1.5/0.5 + RBV47% 34% 80%Peg-Intron 1.5 + RBV 54% 42% 82%
1 Fried M. Dig Dis Week 2001 2 Manns M. Lancet 2001
Respuesta sostenida
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Estudios con Peg-Interferon alfa-2b Comparación VIH+/VIH-
44
19
5754
42
82
0102030405060708090
Todos losgenotipos
Genotipo 1 Genotipo 2/3
VIH+ (48 sem) VIH- (RVS)
% R
esp
ue s
ta
16
Predictores del éxito de la terapia con Peg-IFN alfa-2b + RBV
0102030405060708090
100
Global Genotipo HCV106/ml
Fibrosis
1 2/3 4-6 >2 <2 0/min Bdg/cirrh
Manns et al. Lancet, 2001
Probabilidad de respuesta viral sostenida: Peginterferon alfa-2b (dosis) más ribavirina (HIV -)
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Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes Coinfectados por VHC-VIH
F05%
F137%
F219%
F324%
F415%
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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
40%
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Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados
Autor n FO F1 F2 F3 F4
Benhamou 122 9 31 26 18 16
Quereda 112 5 37 19 24 15
Martín-Carbonero 914 10 33 22 22 13
Gesida - 7 33 24 23 12
60%
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Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticasde Pacientes Coinfectados por VHC-VIH
Predicción Prebiopsia 29(26%) Combinación Clínica/Lab/Eco
— Sensibilidad 50%— Especificidad 90%— VPP 76%— VPN 73%
Cambio de decisiones 19 (17%)
Predicción de Fibrosis Severa-Cirrosis
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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICAMétodos alternativos a la Biopsia Hepática
Biopsia HepáticaBiopsia Hepática
Estándar oroEstándar oro
La Biopsia Hepática no es sustituible por estos La Biopsia Hepática no es sustituible por estos métodosmétodos
Clin – Lab - ECOClin – Lab - ECO
Estadio Fibrosis
SE 32% ClínicaSE 32% Clínica
40% Bioq.40% Bioq.
60-79% PPIII, AH60-79% PPIII, AH
45-79% ECo45-79% ECo
Existencia cirrosis
Ningún valorNingún valor
Estándar oroEstándar oro
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Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados
Alternativas Futuras a la Biopsia
— Marcadores Bioquímicos de Fibrosis
— Predicción rápida de respuesta
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Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento?
Entiende/quiere tratamiento, no alcohol/drogas No descompensaciones previas
VHC+, PCR+ (cualquier carga viral) Transaminasas elevadas (cualquier cifra) Linfocitos CD4>200-300 Tratamiento antirretroviral adecuado
Biopsia hepática: F2/F3-F4
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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia
¿Ayuda a modificar el tratamiento?
— Puede ayudar a tomar decisiones durante el tratamiento
¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?
— Puede evaluar el impacto sobre la fibrosis y el grado de inflamación.
— No es necesaria en este sentido (la respuesta al tratamiento es virológica)
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Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia
Decisiones de Tratamiento— ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para
VHC?— ¿Ayuda a modificar el tratamiento?— ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento?
Otros Aspectos— Excluir otras enfermedades— Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática— Modificar el seguimiento
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¿La biopsia hepática sirve para identificar nuevos diagnósticos?
Andriulli et al: 21/535 (4%). Saadeh et al:
— Diagnósticos alternativos 0/126— Diagnósticos adicionales 3/126 (2%)
Andriulli et al. Dig Dis Sci 2001;46:1409.Saadeh et al. Hepatology 2001;33:196-200
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Biopsia Hepática Valor Pronóstico
Factores Predictivos ProgresiónFactores Predictivos Progresión
Varón
> 40 años
Alcohol
IMS (VIH, Tx)
Genotipo 1
Carga alta
VHB (+)
VIH (+)
Inflam. intensa (A3)
Fibrosis severa (F3)
Esteatosis
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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática - Información Pronóstica
Progresión
a cirrosis
(%)
50
100
Años
Hepatology 1996; 23: 1334-40
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Programa detección precoz VE-alarmaPrograma detección precoz Hepatoca.
Biopsia Hepática Pronóstico-Cirrosis (F4) Compensada
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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA¿Biopsia Hepática rutinaria o selectiva?
Factores en contraFactores en contra Factores a favorFactores a favor
1. Morbilidad y mortalidad
2. Coste directo e indirecto
3. Análisis coste-eficacia
4. Tratamiento universal
1. Exclusión otras hepatop.
2. Diag. exacto de la lesión
3. Información pronóstica
4. Información terapéutica
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HEPATITIS CRÓNICA VÍRICABiopsia Hepática - Complicaciones
MENORESDolor local........................ 5 – 50%Ansiedad.......................... 15 – 30%R. Vaso-vagal.................. 1 – 6%
MAYORES.......................... HemorragiaNeumotóraxPeritonitis biliarPunción otras visceras
MUERTE............................. 0.01%
SedaciónSedación
AtropinaAtropina
E. Coag.E. Coag.
ECOECO
ECOECO
ECOECO
Hepatology 2000; 32: 477-81Hepatology 2000; 32: 477-81
AnalgesiaAnalgesia
0.3 – 0.5%
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Conclusiones
La biopsia hepática es útil en el manejo de los pacientes coinfectados por HCV/HIV.
Además de permitir el estadiaje de la enfermedad mejor que cualquier otro método o combinación de métodos, es importante para la toma de decisiones en los pacientes coinfectados.