BAB I

PENDAHULUAN

Menjadi tua bukanlah suatu penyakit, tetapi dengan bertambah tuanya seseorang maka

dia akan mengalami banyak perubahan. Dimana yang paling terlihat ialah perubahan

fisiknya. Pada orang tua terjadi penurunan kemampuan mekanisme hemostatik dan

fisiologi seluruh organ tubuhnya sehingga pada orang tua rentan sekali terhadap berbagai

penyakit seperti infeksi dan trauma.

Pemilihan tindakan dan obat-obat anesthesia pada pasien-pasien tua harus hati-

hati karena fungsi seluruh organnya telah menurun, belum lagi diperberat dengan

penyakit tertentu yang memang sudah diderita oleh para lanjut usia.

Dengan bertambahnya usia terjadi peningkatan tekanan darah sistolik, penurunan

cardiac output dan penurunan heart rate, bertambahnya frekuensi nafas, berkurangnya

permukaan alveolus paru dan berkurangnya oksigenasi arterial. Dengan bertambahnya

usia terjadi penurunan aliran darah ke ginjal dan GFR menurun, terjadi penurunan massa

otot, peningkatan massa lemak dan pengeroposan tulang. Dengan bertambahnya usia

pendengaran dan penglihatan juga menurun. Proses metabolisme juga menurun.

Jangan sampai obatobat anesthesia yang kita pilih memperberat beban organ yang

sudah mengalami penurunan fungsi tersebut. Obat-obatan anestetik biasanya

dimetabolisme di hepar dan ginjal. Hal ini memberikan perhatian khusus pada pasien

yang memiliki kelainan sistemik yang melibatkan organ-organ tersebut. Penyakit-

penyakit seperti gagal jantung, gagal ginjal, gangguan fungsi hati, diabetes mellitus

merupakan contoh beberapa penyakit sistemik yang memerlukan perhatian khusus pada

orang tua sebelum dilakukan tindakan anesthesia-analgesia.

Dalam karya tulis ini akan dibahas tentang anesthesia pada pasien geriatric untuk

didiskusikan bersama sehingga dapat diambil manfaatnya dalam pembelajaran mengenai

anestesiologi pada umumnya dan anesthesia pada pasien geriatric pada khususnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.2 Perubahan fisiologi yang terjadi pada proses penuaan

Fisiologi pada pasien geriatri ditandai oleh penurunan cadangan fungsional. Pada pasien

tersebut, fungsi fisiologis biasanya hanya cukup untuk memenuhi kebutuhan aktifitas

harian normal. Tetapi, kebutuhan tambahan yang secara umum terjadi pada periode

perioperatif mungkin menyebabkan beban yang signifikan pada sistem organ yang

cadangan fisiologisnya sudah rendah. Pada geriatri, adanya penyakit penyerta akan sangat

membatasi kemampuan mereka dalam mentoleransi stres perioperatif.

Sistem Kardiovaskuler

Peningkatan usia berhubungan dengan peningkatan morbiditas jantung. Penuaan

berhubungan dengan suatu peningkatan prevalensi penyakit jantung dan penurunan

cadangan fungsional kardiovaskular. Gagal jantung merupakan penyebab tersering bagi

pasien berusia lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. Penting untuk membedakan

efek kardiovaskular karena proses penuaan dengan penyait jantung yang disebabkan oleh

penyakit penyerta yang sering terjadi seperti aterosklerosis, hipertensi, dan diabetes

mellitus. Jantung berfungsi untuk memompa darah ke seluruh jaringan tubuh, perubahan

yang terjadi pada sistem kardiovaskuler oleh karena proses penuaan dapat terlihat dari

tekanan darah, cardiac output dan heart rate, serta ukuran jantung meningkat karena

terjadi hipertropi ventrikel. Hal ini terjadi respon terhadap peningkatan afterload ventrikel

kiri yang terjadi akibat penurunan distensibilitas arteri. Hipertropi otot jantung sangat

khas dan kira-kira terjadi 30% peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri. Tekanan

darah bergantung dari cardiac output dan resistensi perifer. Pada orang tua terjadi

peningkatan resistensi perifer yang disebabkan oleh rusaknya jaringan ikat elastis arteri.

Penuaan juga menyebabkan penurunan rigiditas dan komplian pembuluh darah. Tekanan

darah biasanya meningkat pada orang tua. Tekanan sistolik meningkat seiring dengan

peningkatan umur tetapi akan stabil setelah usia 60 tahun, tetapi tekanan darah sistolik

akan terus meningkat dan pada wanita peningkatannya pesat setelah usia 55 tahun.

Peningkatan resistensi perifer dan tekanan darah diastolic menyebabkn LVH (Left

Ventricular Hypertrophy).

Cardiac output tergantung dari kontraktilitas otot jantung, volume akhir diastolic,

dan heart rate. Faktor yang mempengaruhi cardiac output adalah volume akhir diastolic,

volume darah di ventrikel kiri. Penurunan elastisitas arteri yang disebabkan oleh fibrosis

media, merupakan bagian dari proses penuaan. Penurunan compliance arteri

menyebabkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik dan LVH.

Terjadi penebalan dinding ventrikel dan beberapa myocardial mengalami fibrosis dan

kalsifikasi. Tekanan darah diastolic tetap atau menurun sama seperti halnya cardiac

output yang menurun, yang sesuai dengan pertambahan umur, tetapi tampak tetap pada

individu yang sehat. Pengisian diatolik pada awal diastolic (passive diastolic filling)

berkurang sekitar setengah pada umur 20 dan 80 tahun, karena berkurangnya elastisitas

ventrikel kiri dan compliance. Pada orang tua meningkatnya pengisian ventrikel pada late

diastolic memiliki dua konsekuensi klinis, yang dapat diketahui dari perubahan suara

jantung, yaitu terdengarnya suara jantug keempat dan terjadinya atrial fibrilasi yang dapat

menyebabkan gagal jantung. Peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas

terhadap reseptor adrenergic menyebabkan penurunan heart rate (HR). Heart rate

merupakan factor ketiga yang menentukan cardiac output. Walaupun jantung pada

keadaan istirahat tidak banyak dipengaruhi oleh proses penuaan. Pada orang tua terjadi

penurunan respon heart rate terhadap aktivitas, karena terjadi penurunan sensitivitas

terhadap katekolamin di sirkulasi. Heart rate mengalami penurunana maksimal kira-kira 1

denyut/menit/tahun pada usia >50 tahun.

Pada pasien tua yang dievaluasi untuk pembedahan didapatkan insiden yang

tinggi dari disfungsi diastolic yang dapat dideteksi dengan Doppler echocardiografi.

Disfungsi diastolic dapat terlihat dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner,

cardiomyophathi, valvular heart disease terutama aortic stenosis. Disfungsi diastolic

menyebabkan peningkatan ventricular end-diastolic pressure dengan perubahan kecil

pada volume ventrikel kiri. Kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel menjadi lebih

penting pada pasien tua daripada pasien muda. Pembesaran atrium merupakan faktor

predisposisi terjadinya atrial fibrilasi. Dan terjadi peningkatan resiko menderita gagal

jantung kongestif.

Cadangan jantung pada pasien lanjut usia mengalami penurunan yang

bermanifestasi dengan penurunan tekanan darah yang hebat pada saat induksi anesthesia.

Perubahan sirkulasi menyebabkan lambatnya onset obat yang diberikan secara intravena

tetapi mempercepat induksi menggunakan agen inhalasi. Pada orang tua kemampuan

untuk merespon hipovolemia, hipotensi atau hypoxia dengan peningkatan heart rate lebih

rendah dari pada pasien dengan usia lebih muda.

Sistem Respirasi

Sistem respirasi mengalami penurunan cadangan fungsi dengan sebab yang multifaktorial

(table 2.2 dan 2.3). Pada keadaan normal, penurunan pada fungsi sistem respirasi ini tidak

berhubungan dengan pembatasan yang signifikan dalam aktivitas sehari-hari. Dinding

dada menjadi kurang mengembang pada geriatri yang kemugkinan karena perubahan

yang berhubungan dengan otot, tulang kosta, dan penurunan mobilitas sendi

kostovertebral. Perubahan ini menyebabkan gangguan fungsi restriktif. Dinding dada

yang tidak dapat mengembang dengan baik menyebabkan otot interkostal tidak bekerja

dengan efisien. Karena itu, diafragma dan otot abdomen memiliki peranan yang sangat

penting dalam pernafasan tidal. Tetapi pada orang tua fungsi diafragma juga mengalami

penurunan karena bertambahnya umur yang menjadikan diafragma lebih datar dan

cenderung mengalami respiratory fatique saat memerlukan peningkatan menit ventilasi

yang signifikan. Elastisitas pada jaringan paru berkurang yang menyebabkan terjadinya

overdistensi alveoli dan kolaps saluran nafas kecil, serta berkurangnya permukaan

alveolar yang mengurangi efisiensi pertukaran gas. Hasil akhir dari perubahan elastisitas

paru dan dinding dada adalah peningkatan tekanan intrapleural yang secara signifikan

mempengaruhi fungsi respirasi. Tekanan intrapleural meningkatkan kecendrungan

kolapsnya jalan nafas kecil, yang menyebabkan terperangkapnya gas dan/atau terbatasnya

aliran udara ekspirasi. Pada geriatri terjadi penurunan yang progresif dari kapasitas vital

paru akibat berkurangnya elstisitas dada dan kekuatan otot pernafasan. Penutupan jalan

nafas pada geriatri membatasi ekspirasi yang menyebabkan meningkatnya volume residu

(volume udara yang masih tetap di paru setelah ekspirasi malsimal) dan closing capacity

(volume udara di paru saat saluran nafas mulai tertutup). Penutupan jalan nafas biasanya

terjadi pada daerah paru yang dependen dimana tekana intrapleura sekitarnya besar. Jalan

nafas pada orang dewasa muda, penutupan jalan nafas terjadi hanya volume paru yang

rendah (kira-kira 10% dari kapasitas vital). Karena itu, penutupan jalan nafas biasanya

tidak terjadi pada pernafasan tidal. Tetapi, saat tekanan intrapleura meningkat seiring

dengan usia, penutupan jalan nafas terjadi pada volume yang lebih besar. Karena itu,

pada geriatri, penutupan jalan nafas terjadi kira-kira pada kapasitas vital 40% yang

menunjukkan volume paru yang melebihi FRC (Functional Residual Capacity). Bahkan

pada orang normal, closing capacity melebihi functional residual capacity (volume udara

yang tetap di paru saat akhir ekspirasi normal) pada usia 45 tahun dalam posisi terlentang

dan usia 65 tahun dalam posisi duduk. Saat ini terjadi penutupan beberapa jalan nafas

pada pernafasan tidal normal yang menghasilkan ketidak serasian ventilasi perfusi.

Ketidak serasian ventilasi perfusi pada geriatri meningkat sehingga mengganggu

mekanisme ventilasi dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru.

Table 2.2

FAKTOR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK YANG MEMPENGARUHI SISTEM RESPIRASI SELAMA PROSES PENUAAN

Faktor Intrinsik Faktor lingkungan, perilaku dan yang berhubungan dengan penyakit

Penurunan diameter bronkiolusPenurunan luas permukaan alveolusPeningkatan jumlah kolagen paruPenurunan jumlah elastin paruKiposkoliosisPeningkatan kekakuan dinding thorakPenurunan kekuatan diafragma

Polusi lingkungan dan industriMerokokKondisi umumPenyakit penyerta

Table 2.3

KONSEKUENSI FUNGSIONAL DARI FAKTOR INTRINSIK DAN EKSTRINSIK YANG MEMPENGARUHI SISTEM RESPIRASI SELAMA PROSES PENUAAN

Penurunan rekoil elastis paruPeningkatan komplian paruPenurunan kapasitas difusi oksigenPenutupan jalan nafas prematur yang menyebabkan tidak seimbangnya V/Q dan peningkatan gradien oksigen alveoli-arterialPenutupan jalan nafas kecil dan terjebaknya udaraPenurunan laju aliran ekspirasi

Efisiensi pertukaran gas menurun dengan bertambahnya usia sebagai hasil dari

peningkatan shunting dan penurunan kapasitas difusi paru. Peningkatan denyut jantung

dan ventilasi semenit sebagai respon terhadap peningkatan PaCO2 atau penurunan PaO2

menurun pada geriatri. Menurunnya respon ventilasi dipengaruhi oleh multi faktor dan

menunjukkan adanya penurunan sensitifitas kemoreseptor perifer, penurunan aktifitas

otot pernafasan, penurunan efesiensi mekanis sistem respirasi, dan penurunan respirasi

secara umum Pencegahan hipoksia preoperatif dapat dilakukan dengan preoksigenasi

yang lebih lama sebelum dilakukannya induksi. Pada orang tua sering terjadi aspirasi

pneumonia yang dapat mengancam nyawa, karena pada orang tua berkurangnya fungsi

mucociliary, penurunan refleks proteksi laringeal yang progresif seiring dengan

bertambahnya usia karena desensitisasi reseptor dari epitel jalan nafas. Sensitifitas refleks

batuk dapat meningkat pada pemberian angiotensin-converting enzyme inhibitor. Respon

pernafasan terhadap hiperkarbia dan hipoksia sangat merupakan mekanisme yang sangat

penting. Tetapi, respon ini lebih jauh diturunkan oleh pemberian opioid dan obat sedatif

atau hipnotik. Karena itu, geriatri berada pada resiko tinggi terhadap depresi pernafasan

yang mengancam nyawa pada periode perioperatif.

Sistem Gastrointestinal

Proses penuaan menyebabkan perubahan klinis yang tidak begitu signifikan pada fungsi

gastrointestinal. Beberapa orang tua mengalami penurunan kontraksi esophagus dan

menurunnya tekanan sfingter esophagus bawah, tetapi kejadian ini relative jarang terjadi.

Pada geriatric, pengosongan lambung dari materi padat relatif normal pada populasi

geriatri yang sehat. Tetapi, pengosongan lambung dari cairan biasanya lebih lambat

dibandingkan dengan orang dewasa muda. Baik pengosongan cairan maupun makanan

padat sering terlambat jika terdapat penyakit penyerta. Gastroesofageal reflux disease

(GERD) lebih sering terjadi pada geriatri. Gejala yang khas dari GERD terlihat pada

populasi yang lebih muda, (sakit ulu hati dan regurgitasi) lebih jarang pada geriatri.

Disfagia, muntah, gejala gangguan pernafasan, penurunan berat badan, dan anemia sering

terjadi sebagai gejala pada geriatri. Obat-obat yang sering diresepkan pada geriatri dapat

terjadi predisposisi terjadinya GERD akibat menurunnya tonus spingter esofageal bawah,

seperti Antikolinergik, Antidepresan, Nitrat, Chalcium channel blokers, dan Theofilin.

Asam lambung pada geriatri berkurang yang menyebabkan meningkatnya pH lambung,

sehingga memanjangnya pengosongan lambung. Pada usus halus terjadi peningkatan

absorpsi vitamin yang larut lemak dan menurunnya absorpsi kalsium pada geriatri.

Konstipasi juga merupakan masalah yang sering terjadi pada geriatri, karena pada geriatri

terjadi penurunan motilitas usus.

Aliran darah hepatik dan massa hati menurun dengan bertambahnya usia. Tetapi

fungsi hepatoseluler terlihat relatif masih baik. Fungsi sintesis protein dapat hilang pada

beberapa individu terutama pada mereka dengan asupan nutrisi yang kurang. Penurunan

konsentrasi albumin serum akan berpengaruh pada ikatan obat. Di pihak lain, konsentrasi

dari protein pengikat obat yang penting, alfa-1-asam glikoprotein, menurun pada geriatri.

Sintesis kolinesterase plasma di hati dapat menghilang, terutama pada laki-laki.

Penurunan massa dan aliran darah hepar menyebabkan terjadinya penurunan yang

signifikan metabolisme obat-obat yang masuk ke dalam tubuh.

Sistem Renal

Aliran darah renal dan massa ginjal menurun seiring bertambahnya umur. Berat ginjal

pada orang dewasa rata-rata 300gr dan pada geriatri menjadi 200gr. Berkurangnya massa

ginjal diakibatkan oleh berkurangnya korteks ginjal. Korteks ginjal mengandung 85%

sel-sel nefron yang berkurang dengan bertambahnya umur. Aliran darah renal menurun

dari 1200 mL/min (pada dewasa muda) menjadi 600 mL/min (pada geriatri), karena

berkurangnya renovascular bed dan menyempitnya arteri-arteri renal karena

aterosklerosis. Hal ini menyebabkan menurunnya glomerular filtration rate (GFR),

penurunan nilai GFR sekitar 8mL/min/1,73m2 per tahun setelah umur 40 tahun.

Penurunan GFR ini tidak menmbulkan peningkatan serum kreatinin, karena penurunan

serum kreatinin disebabkan oleh berkurangnya massa otot. Respon terhadap kekurangan

natrium menurun, sehingga beresiko terjadinya dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan

garam dan air juga berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga hiponatremia. Maka

pada geriatri terapi cairan harus diperhatikan.

Walaupun fungsi ginjal berkurang pada geriatri, tetapi masih cukup untuk

menjaga homeostasis pada kondisi fisiologis yang normal. Bertambahnya umur,

meningkatnya nitrogen dalam urin dan serum kretinin merupakan resiko terjadinya gagal

ginjal akut pasca operasi. Penurunan fungsi ginjal mempengaruhi ekskresi obat-obatan.

Muskuloskeletal

Pada orang tua

Organ Sistem Perubahan Fisiologi pada

Penuaan

Implikasi klinis dan Fungsional

Sistem

Kardiovaskular

1. Peningkatan resistensi

perifer;

2. peningkatan kekakuan

ventrikel kiri dan penurunan

compliance;

3. peningkatan pengisian

ventrikel selama akhir

periode diastolik yang

difasilitasi oleh kontraksi

atrium;

4. penurunan respon heart rate

terhadap katekolamin;

5. aterosklerosis

1. peningkatan tekanan darah

2. LVH

3. penurunan cardiac output

4. peningkatan suseptibilitas

terjadinya gagal jantung diastolik

5. terdengarnya suara gallop

6. penurunan respon heart rate

pada saat aktivitas

7. penurunan suplai darah ke

organ.

Sistem Respirasi 1. penurunan recoil elastic

2. penurunan compliance sistem

1. penurunan faktor difusi

CO,FEV1,FVC

respirasi secara keseluruhan

3. peningkatan alveoli yang

tidak berperan pada

pertukaran gas

4. penurunan luas alveolar

5. penurunan daya tahan paru

2. peningkatan volume residu

3. penurunan PaO2

4. penurunan efetifitas refleks

mucociliari

5. peningkatan kemungkinan

terjadinya aspirasi dan infeksi

pada sistem respirasi

Sistem Renal 1. hilangnya 1/3 massa

ginjal

2. penurunan renovaskular

3. penyempitan arteri

renalis

4. penurunan aliran darah

renal

Penurunan GFR

Sistem

Muskuloskeletal

1. hilangnya massa otot

2. penurunan lean body

mass

3.pengeroposan tulang yang

progresif dan osteoporosis

Terjai gangguan dalam aktivitas,

rentan terhadap trauma dan fraktur

Regulasi

Glukosa

Terjadi penurunan sensitivitas

insulin dan terjadi peningkatan

glukosa 2 jam post prandial

Terjadi gangguan regulasi glukosa

Fungsi Thyroid Total index T4,T3, dan T4 bebas

mungkin memberikan hasil

salah pada pasien dengan

penyakit akut non thyroid

Terjadi penurunan produksi

hormon thyroid. Tes terhadap TSH

dan T4 bebas perlu dilakukan pada

orang tua

Penurunan

Fungsi Seksual

Testosteron,testosteron bebas

dan bioavailable testosteron

semanya berkurang seiring

dengan bertambahnya umur dan

terjadi atherosclerotic vascular

Penurunan fungsi seksual secara

perlahan, dan membutuhkan waktu

yang lebih lama untuk mencapai

klimaks, serta dapat terjadi

disfungsi ereksi.

disease.

Sistem

Gastrointestinal

1. penurunan kontraksi esofagus

2. peurunan tekanan sfingter

esofagus

3. perlambatan pengosongan

lambung

1. terjadi perubahan minimal

pada fungsi gastrointestinal

2. peningkatan produksi asam

lambung

3. defisiensi enzim laktase

4. konstipasi

Sistem Imun 1. penurunan cell-mediated

immunity

2. penurunan level basal

dan stimulasi interleukin 2

3. berkurangnya respon

proliferatif dar limfosit

terhadap antigen

4. peningkatan level Ig G

dan Ig A,serta IgM menurun

yang menyebabkan ambatnya

respon terhadap antigen

5. penurunan jumlah sel

killer yang efektif

Berkurangnya dan lambatnya

respon terhadap antigen,

peningkatan autoantibodi, dan

insiden kanker

Sistem saraf Penurunan jumlah sel saraf yang

dikompensasi dengan

peningkatan sambungan dendrit

dari sel saraf

Pada usia lanjut kognisi dan

behaviour essential masih dalam

batas normal

Pengelihatan 1. Peningkatan ukuran lensa

2. penurunan fleksibilitas lensa

3. pupil mengecil

4. peningkatan permeabilitas

lensa

1. presbiopi

2. kesulitan beradaptas pada

keadaan gelap

3. penurunan akuitas

pengelihatan

4. katarak

Pendengaran 1. penurunan elastisitas timpani Kehilanan daya pendengaran

2. terganggunya artikulasi otot

pendengaran

3. hilangnya neuron di korteks

pendengaran

frekuensi tinggi dan terganggunya

kapasitas fungsional

Kulit 1. berkurangnya kontak antara

dermis dan epidermis

2. penurunan melanosit

3. penurunan jumlah saraf

kutaneus

4. penurunan lemak di

subkutan

5. penurunan kelenjar keringat

dan sebum

1. terganggunya regulasi termis,

rambut memutih

2. penurunan sensivitas nyeri dan

sentuh

3. sangat rentan terhadap

terjadinya

hipotermia,kepanasan,heat

strokes,kulit kering atau

xerosis,pressure sores

Suhu tubuh 1. berkurangnya respon

kelenjar keringat

2. gangguan konservasi panas

3. berkurangnya kemampuan

untuk membedakan

temperatur

Heat strokes, hipotermia, rasa

terbakar.