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Paramètres biologiques et chimiothérapiesBOPPDAYS 19 ET 20 FÉVRIER 2016
DR FRANCA SCERBO – ONCOLOGUE CHR VERVIERS
Plan de la présentation
Prise de sang : quand et pourquoi? Chimiothérapie : quelles toxicités?
Toxicité hématologique
Toxicité rénale
Toxicité hépatique
Syndrome métabolique ( Syndrome de lyse tumorale )
Attitude face aux toxicités
Commençons par un cas clinique…
Cas clinique
Patient de 50 ans admis pour AEG, ictère et perte motrice au niveau des membres inférieurs.
Biologie : Hyperleucocytose gros syndrome inflammatoire altération majeure des tests hépatiques insuffisance rénale.
Bilan tomodensitométrique : carcinomatose pulmonaire , osseuse, hépatique
Diagnostic de SCLC ( néoplasie pulmonaire à petites cellules) Chimiothérapie associant Cisplatine et Vépésid
Cas clinique
Prise de sang: quand et pourquoi ?
Prise de sang: quand et pourquoi ?
Biologie intermédiaire ( Nadir entre J10 et J12)
Biologie avant la cure suivante.
Biologie avant de débuter la chimiothérapie ( C1)
Biologie avant de débuter la chimiothérapie ( C1)
Hémogramme ( Hémoglobine, Globules Blancs et plaquettes) Syndrome inflammatoire ( Fibrinogène et CRP) Fonction rénale ( urée, créatinine, acide urique) Fonction hépatique ( Bilirubine, TGO,TGP, LDH,) Glycémie ( diabète inaugural cortico-induit) Marqueurs tumoraux
Prise de sang: quand et pourquoi ?
Toxicité hématologique : Le Nadir
Entre le 10 ème et 12 ème jour. Représente la toxicité hématologique maximale.( HB,GB, PLQT) Ne tient pas compte des autres toxicités éventuelles. Elle est liée aux produits aplasiants ( anthracyclines,
taxotère,vépésid..)
Biologie au J21 ou J28 Déterminera si la cure suivante pourra être administrée.
Paramètres dépendants : HB> 8gr%, Neutrophiles > 1000, Plqt> 100000 Fonction rénale Clearance créatinine Fonction hépatique correcte. CRP
SI problème biologique : report d’une semaine avec diminution ou non des doses en fonction des complications éventuelles
Prise de sang: quand et pourquoi ?
Chimiothérapie : quelles toxicités ?
Toxicité hématologique Toxicité rénale Toxicité hépatique Syndrome métabolique ( Syndrome de lyse tumorale )
Toxicité rénale
La plus fréquente vu utilisation massive de Cisplatine ( > 50 mgr/m2)
Elle dépendra de la fonction rénale de départ
de l’âge du patient ( > 65 ans)
du sexe du patient ( femme)
de la lyse tumorale
de la néphrotoxicité directe du produit de chimiothérapie
mais aussi d’une bonne hydratation ( préhydratation, vomissements, diurétiques, diarrhées)
Toxicité rénale
Plusieurs mécanismes de néphrotoxicité : Extrinsèques liés à des conséquences extra-rénales des
médicaments Syndrome de lyse tumoral
Modifications volémiques
Intrinsèques par Modifications hémodynamiques (capillary leak
syndrome : IL-2)
Toxicité directe ou indirecte
Néphrotoxicité : exemples
Tubulopathies : Ifosfamide
Insuffisance rénale aigue : Cisplatine; methorexate
Syndrome hémolytiques et urémiques : Mitomycine
Toxicité rénale
Evaluation de la fonction rénale chez le patient oncologique Créatinine seule est insuffisante !! Formule Cokrroft-Gault n’est pas fiable chez le sujet âgé et chez le
patient obèse.
Formule MDRD DFG mL/min/1,73�m2 =�175 x [Créatininémie µmol/L) x 0,885]–1,154x
Âge–0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-américain Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG indexé sur
la surface corporelle (résultat en ml/min/1,73�m2). Elles n’incluent pas simplement le poids mais le sexe, l’âge, la créatininémie et l’ethnie.
Toxicité rénale
Médicaments néphrotoxiques
1. Agents alkylants :
Dérivés de Platine : Cisplatine, carboplatine, oxaliplatineOxazosphorines : ifosfamide, cyclophosphamide
2. Nitroso-urées : Streptozotocine, BCNU
3. Poisons du fuseau : Vincristine
4. Antimétabolites :
Antifoliques : Methotrexte, PemetrexedAntipyrimidines : Azacitadine,Gemcitabine
5. Immunomodulateurs : Interferon, Inerleukine
Toxicité rénale: un cas particulier, le Syndrome de lyse tumorale
-En oncologie ; Secondaire a la chimiothe rapie
-Syndrome métabolique induit par la libération massive des composants intracellulaires après destruction des cellules cancéreuses.
Facteurs de risque : Masse tumorale élévée taux des GB > 50.000 / mm3 LDH supérieur à 2X NL Produits très actifs ( vépésid,AraC,MTX ,
Cisplatine)
Physiopathologie
Lyse tumorale spontanée ou après chimiothérapies
Libération des constituants intra cellulaires
K+ Purines H2PO4
Acide urique
Saturation des mécanismes de transport rénal
Hyperkaliemie Hyperuricémie Hyperphosphatémie
Précipitations de cristaux
IRA
Toxicité hépatique
Implication des chimiothérapies dans l’altération de la fonction hépatique.
Elle dépend de la dose administrée Elle apparaît rapidement (effet toxique direct sur les hépatocytes) La résolution est également rapide.
Manifestations biologiques : le syndrome de cytolyse
Le syndrome de cytolyse = nécrose des hépatocytes par atteinte de la membrane cellulaire.
Elevation des transaminases ( TGO,TGP > 10X limite supérieure de la normale)
Majoration du Fer sérique Majoration des LDH( lactate-déshydrogénase)
Manifestations biologiques: le syndrome de choléstase
Atteinte des mécanismes d’excrétion biliaire.
Reflux dans le sang périphérique de substances sécrétées par les voies biliaires, réduction donc de l’excrétion dans le tube digestif.
Augmentation de la bilirubine >17 micromol/l( >35 ictère clinique) Augmentation des PAL , des Gamma GT
Toxicité Hépatocellulaire Cholestase Mixte
ALT (TGP) ≧ 2 LNS Normal ≧ 2 LNS
ALP (TGO) Normal ≧ 2 LNS ≧ 2 LNS
Ratio ALT/ALP Haut ≧ 5 Bas ≦2 2 - 5
Exemples GemcitabineCPT11
Endoxan DoxorubicineOxaliplatine
Quand se préoccuper de la fonction hépatique ?
Patient alcoolique ( cirrhose) Hépatite virale B Utilisation d’immunosupresseurs Malnutrition Métastases hépatiques Thrombose de la veine porte Infection active Interaction médicamenteuses :
(antiémétiques,analgésiques,antibiotiques)
Toxicité hépatique
Médicaments hépatotoxiques
Nitrosurées( BCNU)
Antimétabolites ( MTX,Cytosar)
Sels de platine
Cyclophospahamide
Trabectédine : Yondelis
Immunothérapie ( IFN, Yervoy, anti PD1)
Toxicité hépatique
Manifestations biologiques
Majoration de la bilirubine Majoration des transaminases ( TGO, TGP ,Gamma GT, PAL)
Les patients doivent satisfaire a des crite res specifiques de la fonction hepatique pour pouvoir entreprendre le traitement par YONDELIS® :� Bilirubine ≤ limite supe rieure de la normale (LSN)
� Phosphatase alcaline d’origine non osseuse < 2,5 x LSN (examiner le taux d’isoenzymes he patiques 5'-nucleotidase ou GGT pour determiner si l’elevation pourrait etre d’origine osseuse)
� Albumine ≥25 g/l � Alanine aminotransfe rase (ALT) et aspartate aminotransferase
(AST) � < 2,5 x LSN
�
Médicaments hépatotoxiques: un cas particulier, la trabectédine
Choléstase et cytolyse: illustration
Attitude face aux toxicités ?
Collaboration étroite avec notre pharmacienne clinicienne. En fonction des critères biologiques : soit report de la cure soit réduction des doses Bien codifié en ce qui concerne la toxicité hématologique mais pas
pour le reste ; laissé à l’appréciation du thérapeute. Arrêt des chimio si toxicités majeures ( IRC, insuffisance hépatique)
Attitude face aux toxicités ?
Grades des toxicités
Décision en fonction de la gravité de la toxicité occasionnée
Si pas de récupération clinique et biologique
Choix de chimiothérapie avec autre voie de métabolisation
Attitude face aux toxicités ?
Merci pour votre attention