parkinson\’s surgery
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Instituto Superior TécnicoMEBM 4º Ano 2º Semestre
Biofísica
� Ana Sabino nº 64416� Paula Antunes nº 64407
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ObjectivoTerapias utilizadas para tratamento de doentes com Doença deParkinson. Trabalhos mais relevantes na área de intervençãocirurgica e seus desenvolvimento mais recentes.
A doença de Parkinson• FisiopatologiaSintomas
ParteParte 11
• Sintomas• Diagnóstico • Terapêutica
Estado da arte• Ablação
• Talamotomia• Palidotomia• Subtalamotomia
• Transplates de células neuronais• Estimulção Cerebral Profunda
• DBS talâmica• DBS Palidal
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Físico e paleontologista inglêsFísico e paleontologista inglês
Nasceu a 11 de Abril de 1755, em Hoston Square, Shoreditch,
Londres
Nasceu a 11 de Abril de 1755, em Hoston Square, Shoreditch,
Londres
Faleceu a 1824, em LondresFaleceu a 1824, em Londres
Publicado a 1817 por James Parkinson que descreveu dumaforma sistemática a história médica de seis individuos quepossuiam sintomas duma doença que mais tarde adquiriu onome deste cientista.
James Parkinson
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DOENÇA DE PARKINSON
� Descrita primeiramente por James Parkinsonem "An Essay on the Shaking Pulse" (1817) adoença de Parkinson é um dos distúrbios domovimento que mais acomete os idosos.
A doença de Parkinson é uma doença� A doença de Parkinson é uma doençadegenerativa caracterizada por um desequilíbriodo sistema nervoso central que afecta milharesde pessoas.
� Foi Meynert (1871) quem primeiro sugeriu quena DP haveria um mau funcionamento dosnúcleos da base.
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GANGLIOS DA BASE
Receptores dopaminérgicos:
-D1: grande densidade no estriado, relacionadacom a locomoção, memória espacial
-D2: relacionada com o inicio correcto domovimento
5
Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina.
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FISIOPATOLOGIA
As células dopaminérgicas do SNc não estão funcionais.
Diminui a libertação de dopamina no estriado.
• Lentificação e perda dos movimentos
Excita o GlobusPalidus interno (GPi)
• Inibe o tálamo – impede a activação do córtex frontal
Excita a substância negra reticulada (SNr)
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SINTOMAS
Só se sentem sintomas quando mais de 70% das células dopaminérgicasda substancia negra morrem
AgeAge
Inciden
Inciden
ce / 100
ce / 100
000
000
AgeAge
Inciden
Inciden
ce / 100
ce / 100
000
000
Incidência
8
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DIAGNÓSTICO
Clínico
•Anamnese•Sintomático
Métodos ComplementaresMétodos Complementares
•PET (pouco sensível)•RM e TC não revelam nada não normal
Avaliação da doença
•UPDRS 9
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TERAPÊUTICA
•Idade do paciente, •Tempo de doença, •Estágio da doença, •Sintomas predominante,
•Tolerância individual
Factores para a
•Levodopa•Agonistas• Inibidores da MAO-B•Inibidores da COMT•Anticolinérgicos
Classes de Factores para a escolha da terapêutica
Classes de medicamentos
•Ablação•Estimulação•Restauro
Outras Terapêuticas
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•Finais de 1960•Levodopa
Notável eficácia
•Melhoria dos sintomas da DP•Abandono das cirurgias
Excepto•Ausência de resposta ao tratamento clínico
Com o passar do tempo...
•Desvanecimento da resposta à L-Dopa.•Efeitos colateraisinexplicáveis do tratamentoa longo tempoa longo tempo
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ABLAÇÃO
termocoagulação
Palavras chave:• Alvo profundo• Gerador e controlador deradiofrequência• Aquecimento da ponta do eléctrodo• Termocoagulação
Neuro:• VL do Tálamo• GPi
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Indicações: • Incapacidade por tremor refractário.
Alvo e resultados:• Melhor alvo – IMV• Supressão do tremor - 80% a 90%dos doentes com DP.• Rigidez e acinesia melhoram menossignificativamente.
1 – TALAMOTOMIA VENTROLATERAL
Aferências excitatóriasoscilantes
Actividade celular síncrona no VL
Frequência do tremor da DP
VOP/ IMV
Supressão dos tremores parkinsianos
Mortalidade:• 0,5% a 1%.• hemorragia intraparenquimatosa.
Morbilidade :• 9% a 23%.• Complicação predominanteé o comprometimento dafala (disartria e hipofonia)
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Indicações: • Melhora da rigidez,bradicinesia, anormalidades damarcha e complicações de longoprazo do tratamento com L-DOPA (discinesia e distonia doestado off).• Tremor melhora menossignificativamente.
2 – PALIDOTOMIA POSTERIOR VENTRAL
< Hiperinibição do tálamo motor
significativamente.
Alvo e resultados:• Melhor alvo – postero-ventral• Supressão de sintomas - 96% dosdoentes com DP.
Morbilidade:• 3,6%• escotoma visual - perda total ou parcial da acuidade visual.• anormalidades da fala - bilateral
RigidezBradicinésia
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3 – SUBTALAMOTOMIA
HemibalismoReversão drástica do parkinsonismo
Movimentos involuntários,descontrolados, bruscos eviolentos dos membros.
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Entre pacientes transplantados e nãotransplantados não houve pontuaçõessignificativamente diferentes (UPDRS).
Observadas melhoras em pacientes maisjovens (<60 anos) mas não em mais velhos.
PET demonstraram aumento da captação de18F-fluordopa .
Transplante de células neuronais 1 ano
após cirurgia
TRANSPLANTE
18F-fluordopa .Crescimento excessivo de fibras dos neuróniostransplantados – autopsias.
3 anos após a cirurgia, 15% desenvolveramdiscinesia ou distonia apesar de substancialredução ou retirada dos medicamentosdopaminérgicos.
Resultados
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Tratamento tremor refractário
Objectivo• Reduzir o risco associado àtalamotomia bilateral.
1 – DBS TALÂMICA
ESTIMULAÇÃO
Palavras chave:• Eléctrodo de estimulação• Inibição de estructuras???
substituta da talamotomia
•DBS Talâmica é equivalente à talamotomiapara supressão de tremor.
Estudos na Europa e EUA
talamotomia bilateral.
No entanto…
Baixas taxas de hemorragia
Efeitos cognitivos adversos menos
frequentes
Lesão eliminada
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2 – DBS PALIDAL
• acinesia – anula efeitos terapêuticos da L-DOPA.
• melhora a acinesia e a rigidez• movimentos involuntários anormais (discinesias)
• melhora a rigidez• melhora a rigidez• leva a acinesia e anormalidades de marcha.
Acinesia Anormalidades de marcha
características mais incapacitantes da DP
avançada NÃOmelhoram
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ParteParte 22
A DBS Subtalâmica• Seçlecção dos doentes• Preparação dos doentes• Aplicação do arco estereotáxico • Tc• Planeamento• Colocação de microeléctrodos• Micro-registo• Micro-estimulação• Colocação do electrodo definitivo• Colocação do neuroestimulador• Colocação do neuroestimulador• Avaliação pós-operatória• Acompanhamento pós-operatório
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DEEP BRAIN STIMULATION
O princípio da DBS é simular o efeitoda lesão sem destruir o tecido emcausa
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SELECÇÃO DOS DOENTES
UPDRS – UNIFIED PARKINSON'S PARKINSON'S DISEASE RATING SCALE
Escala de Hoehn e Yahr:
•Estágio 1: envolvendo só um lado do corpo •Estágio 2: envolvendo os dois lados do corpo •Estágio 3: causa dificuldade no equilíbrio e andar •Estágio 4: causa significativa dificuldade no equilíbrio e andar •Estágio 5: resultando em imobilidade completa
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RM no dia anterior à cirurgia para posterior fusão de imagem
Avaliação da resposta à Levodopa
Avaliação psicológica
Excluir défices cognitivos Excluir demência
Suspensão da terapêutica farmacológica nas 12h anteriores à cirurgia
RM no dia anterior à cirurgia para posterior fusão de imagem
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APLICAÇÃO DO ARCO ESTEREOTÁXICO
Ainda na enfermaria é colocado um arcoestereotáxico, paralelo à linha comissura anterior –comissura posterior.
Este instrumento serve de referência àscoordenadas usadas para a localização do alvo
TCTC
O doente realiza umestudo de tomografiacomputorizada com oarco estereotáxicocolocado
Caracteristicas da TC
Espessura do corte 2mm
Caractristicas dos cortes
Contiguos e não sobrepostos
Matriz 521*521
Geometria do pixel Quadrado
FOV 280mm
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PLANEAMENTO
Nesta fase introduz-se as imagens TC estereotaxica e RM (obtida aina na fase depreparação) numa estação de tratamento – StealthStation® NavigationSystem – com um software de fusão de imagem
Parametros da acuidade de fusão :
Estruturas vasculares
Sulco de Sylvius
Cristalino
Região pineal
Calote craniana
Tecidos moles epicraneanos
O sistema de software localiza o núcleo subtalâmico (STN) em relaçãoàs coordenadas tridimensionais, no plano X, Y e Z no referencial doarco estereotáxico.
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COLOCAÇÃO DE MICRO-ELÉCTRODOS
Buraco de trépano frontal de 14 mm
Abertura da dura-mater
Introdução de cinco eléctrodos
Micro-registo
Micro-estimulaçãocinco eléctrodos Micro-estimulação
Caracteristicas dos eléctrodos
Distância entre si 2mm
Frequência de microestimulação
130Hz
Pulso 60µs
Voltagem inicial 0.5mA 25
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MICRO-REGISTO & MICRO-ESTIMULAÇÃO
Micro-registo:
Detecta quando é que o eléctrodo está nonucleo subtalâmico.
Cada zona tem um microregisto próprio.
Micro-estimulação:
Observa-se a reacção do doente aosestimulos para constatar que a zona doSTN estimulada não está a provocarreacções insatisfactórias (convulções,ataques epilepticos, ...).
Confirmação definitiva do alvo
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COLOCAÇÃO DO ELÉCTRODO DEFINITIVO
O micro-eléctrodo com melhores resultados ésubstituido pelo eléctrodo definitivo
O eléctrodo é fixado ao buraco de trépano
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O eléctrodo contralateral é colocado namesma cirurgia e segundo o mesmoprocedimento
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COLOCAÇÃO DO NEURO-ESTIMULADOR
Os fios que conectam os eléctrodos ao neuro-estimulador são colocados subcutâneamente.
O neuro-estimulador é colocado numa bolsade tecido celular subcutâneo infra-cavicularesquerda e conectado aos eléctrodos.
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AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
A taxa de sucesso desta cirurgia depende dacorrecta selecção dos doentes. Normalmenteavalia-se pela quantidade de Levodopa reduzida
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REGULAÇÃO DO EQUIPAMENTO
Após a cirurgia o doente tem que frequentar as consultas deneurologia (tal como anteriormente) para que seja avaliada a doença(UPDRS) por forma a regular o neuro-estimulador.
Características do neuro-estimulador
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estimulador
Frequência
Voltagem
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BIBLIOGRAFIA
Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Surgery for Parkinson Disease, A critical evaluation of the state of the art, 2000, Neurotherapeutics.
Bhidayasiri R., Srikijvilaikul T., State of the art: Deep BrainStimulation in Parkinsons Disease, 2006, J Med Assoc, Vol 89.
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Stimulation in Parkinsons Disease, 2006, J Med Assoc, Vol 89.
Linhares P., Rosas M. J., Vaz R., Protocolo de procedimento na estimulação cerebral profunda para tratamento da doença de Parkinson, Maio de 2007.