PARTO PRETERMINOFLOR ITALIA DOMINGUEZ MATU

Aquel que tiene lugar a partir de la semana 20.1 y 36.6 semanas de gestación o con un peso igual o mayor de 500 g y que respira y manifiesta

signos de vida. Prematuro( 28-36) Adecuado, bajo o alto peso

Según Lumley (maduración fetal respecto a la edad gestacional)

› Prematuridad extrema (de 20 a 27s) 10%

› Prematuridad moderada (de 28 a 31s) 10%

› Prematuridad leve (de 32 a 36s) 80%

CLASIFICACIÓN.

ETIOLOGIA Actitudes de la madre: abuso de tabaco, alcohol, drogas, desnutrici{on. Características personales:Edad inferior a 18 o >35, talla <1.50, aborto previo, enfermedades cardiacas. Defectos uterinos: malformaciones, sinequias, insuficiencia cervical Factores placentarios Factores fetales: gestación multiple, anencefalia, hiperplasia suprarrenal

fetal Factores yatrogenicos: induccion del parto

Infección bacteriana:

PATOGENIA

Aumentan el estrés facilitando la colonizacion bacteriana o disminuyen la función placentaria

La colonización bacteriana aumentan la irritabilidad uterina

Disminución de la función placentaria disminuye la secreción de progesterona fosfolipasa sintesis de prostaglandinas

Liberación de oxitocina

CURSO CLINICO

1/3 Curso de parto y dilataciones avanzadas 1/3 Rotura prematura de membranas con o sin dinamica uterina

34 semanas, se permitirá el parto o se inducirá con oxitocinaSi es <34 SDG se evita el partoSi hay aparición de signos de infección evaluar y cesarea

1/3 se puede diagnosticar antes de la rotura prematura de membranas terapeutica tocolitica más efectiva

Signos de amenaza de parto pretermino1) Contractibilidad uterina (1 o 2 cada 10)2) RPM3) Perdida hemática4) Modificaciones del cuello uterino

Ante la presencia se debe buscar: Presencia de infecciones a través de urocultivo y cultivo de

secrecicion vaginal Corroborar por US la edad gestacional Antecedente de parto pretérmino

Estudios de laboratorio y gabinete

US de longitud cervical y prueba de fibronectina fetal La longituc cervical se realizara entre la semana 20.1 y 34

de gestación y la fibronectina (24-34) Amniocentesis usada para valorar madurez fetal

US LONG DEL CERVIX.

Se realizan tres tomas de la longitud cervical para limitar el margen de error, y se toman como parámetros los siguientes:

Longitud cervical corta cuando es menor o igual a 25 mm. Longitud cervical normal cuando es mayor de 25 mm

FIBRONECTINA FETAL

secreción cervicovaginal del fondo de saco posterior. con un hisopo estéril con punta de poliéster que se gira ligeramente

durante 10 segundoS y se coloca en el tubo buffer Después, el hisopo se extrae del tubo, se introduce la tira reactiva;

posteriormente los resultados se interpretan de la siguiente forma:

a) La aparición de una banda indica que la fibronectina fetal es negativa. b) La aparición de dos bandas indica que sí hay fibronectina, a la

concentración de 50 ng/m

FIBRONECTINA FETAL.

GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Características personales maternas: hipertensión y preeclampsia

Vacunación Insuficiencia cervical cerclaje(14 -18) Reposo en cama e hidratación Higiene Internamiento prenatal para guardar reposo no ha mostrado ser

efectivo en disminuir el parto pretérmino.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO: longitud cervical

< de 25 mm o fibronectina fetal ( FNF) se citarán a los 14 días de la primera evaluación para nuevo control de una o ambas pruebas.

Tratamiento farmacologico

Antibioticos solo deben usarse para la profilaxis del estreptococo B en pacientes en los que el parto es inminente

Beta adrenergicos: más utilizados uteroinhibidores. Eficaces en 80%

Efectos adversos: taquicardia, temblor, hiperglucemia y nauseas, hipocalemia, broncodilatación, edema pulmonar

Tx gestantes con amenaza de parto pretérmino y bolsa íntegra Membranas rotas eficacia y utilidad discutible. Menos de 33 SDG No debe utilizarse si hay sufrimiento fetal o RCIU, preeclampsia,

hipertiroidismo infección intrauterina y diabetes

No diluir demasiado estos fármacos Dosificacion IV 12-24 hrs y luego via oral

Fenómeno de escape

Tocoliticos: Pueden prolongar el embarazo de 2-7 días Terbutalina 0.25 mg subcutanea cada 20 min a 3 hrs controlando a

intervalos regulares la TA y FC Antiprostaglandinas: Inhiben la contractibilidad y maduración del cuello uterino. Indometacina 100 mg rectal DI, con 25-50 mg VO o VR cada 4-6 hrs por

48 hrs/ menos de 32

Contraindicado en RPM por : necesidad de dosis más altas y enmascaramiento de fiebre

2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24 hrs de intervalo, . 24-34 SDG.

Tocoliticos no se deben usar como dosis de mantenimiento.

Glucocorticoides

BetametasonaAlveolizacion rapida, elasticidad del pulmón, sintesis de surfactantesMaduración intestinal fetal, deposito de glucogeno hepatico, cardiaco y

muscular.Semanas 28-34

Madre diabética

Contraindicaciones: hipertensión superior 160/100; proteinuria 4g1 g hidrocortisona a la madre

ASISTENCIA AL PARTO PRETERMINO

Riesgo importante de infeccion por Estreptococo B hemolitico. Ampicilina Parto vs Cesarea Cesarea Administracion de analgésicos y anestesicos debe ser menor

DEFINICIÓN

aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al

percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.

CESAR MARTIN MORAN SOLANO

CLASIFICACION DE LUBCHENCO

SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2).

SEVERIDAD: Leves (p 5-10) Moderados (p 2-5) Severos (p <2).

CESAR MARTIN MORAN SOLANO

IMPORTANCIA:

Mortalidad perinatal es 10 veces mayor que la observada en población general.

Feto vulnerable R.N. a hipoglicemia, infección y aspiración

de meconio, déficit psicomotor (20%) con secuelas en los sobrevivientes, etc.

Según el momento de la instauración

Según las proporciones

corporales fetales

Precoz (< 28 ss)

Tardío (> 28 ss)

Tipo I o simétrico

Tipo II o asimétrico

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Hiperplásico Hipertrófico

recordar

RCIU •Tipo I y II

RCIUCRECIMIENTO SIMÉTRICO

Representa del 15 al 20% de los casos de RCIU.

Se presenta de forma crónica

Todos los órganos reducidos en igual

proporción.

Inicia en las etapas precoces de la gestación.

CRECIMIENTO ASIMÉTRICO

Representa del 70 al 80% de los casos de RCIU.

Se presenta de forma aguda

Aparece una gran diferencia en la reducción del peso de los distintos

órganos fetales.

RCIUCRECIMIENTO SIMÉTRICO

El crecimiento del feto se mantiene en un

perfil mas bajo que el de los fetos normales,

pero paralelo.

CRECIMIENTO ASIMÉTRICO

El crecimiento fetal es normal los dos

primeros trimestres de la gestación, pero se

aplana a partir de este momento.

Crecimiento normal

RCIU 2RCIU 1

Crecimiento normal

RCIUCRECIMIENTO SIMÉTRICO

El cociente de la CC/CA es similar al de los fetos y RN normales. Tanto el

peso como la talla, el perímetro craneal

abdominal se encuentran reducidos en proporción similar.

CRECIMIENTO ASIMÉTRICO

El cociente de la CC/CA aumenta, por reducción de la CA. Así, el peso y la CA están reducidas, mientras

la talla y el perímetro cefálico se afectan poco.

Crecimiento Intermedio

Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU.

La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa intermedia de la gestación.

El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el peso, la talla y la CA, pero muy poco el perímetro cefálico.

RCIU

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Hiperplásico Hipertrófico

TIPO INTERMEDIO(MIXTO)

• Malnutrición grave• Drogas• Tabaco• Alcohol

RCIU INTERMEDIO

1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:› HC desfavorable (RCIU anterior)› Antecedentes medico- quirúrgicos

patológicos.› Antecedentes de alteraciones

cromosomicas› Drogadicción, tabaquismo, nivel

socioeconómico bajo.› Gestantes adolescentes o añosas.› Embarazos multiples.

1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:› HC desfavorable (RCIU anterior)› Antecedentes medico- quirúrgicos

patológicos.› Antecedentes de alteraciones

cromosomicas› Drogadicción, tabaquismo, nivel

socioeconómico bajo.› Gestantes adolescentes o añosas.› Embarazos multiples.

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

ALTURA UTERINA› Menor de 4cms para la

edad gestacional› Diagnosticar RCIU en el

80% de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

ALTURA UTERINA› Menor de 4cms para la

edad gestacional› Diagnosticar RCIU en el

80% de los casos con altura uterina menor del percentil 10 correspondiente a la edad gestacional.

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

La observación y palpación del abdomen de la gestante puede dar la impresión de un feto pequeño.

PESO MATERNO:› Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual

menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre.› Complicaciones durante el embarazo

LA PRESIÓN ARTERIAL

La observación y palpación del abdomen de la gestante puede dar la impresión de un feto pequeño.

PESO MATERNO:› Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual

menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre.› Complicaciones durante el embarazo

LA PRESIÓN ARTERIAL

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO

BIOMETRIA FETAL › Diámetro biparietal

3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO

BIOMETRIA FETAL › Diámetro biparietal

- Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnóstica)

- Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad diagnóstica)

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

PATRON DE ORO

Preferible realizarla a las 12 semanas

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL.

RCIU feto cuyo peso estimado es menor al percentil 10. El error del método es de 8 a 10%, y las

fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL.

RCIU feto cuyo peso estimado es menor al percentil 10. El error del método es de 8 a 10%, y las

fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

CESAR MARTIN MORAN SOLANO

Valoración de liquido amniotico Velocimetria Doppler

5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

• Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)

• Alfafetoproteína (25% de los casos)

• Glucosa, insulina y péptico C

5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

• Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)

• Alfafetoproteína (25% de los casos)

• Glucosa, insulina y péptico C

RCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN

• Evitar la administración de medicamentos contraindicados

• La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)

• Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, hemorragia, y otras.

• Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem)

• Calmar la ansiedad.

• Evitar la administración de medicamentos contraindicados

• La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)

• Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, hemorragia, y otras.

• Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem)

• Calmar la ansiedad.

• Frecuentes consultas prenatales

• Ecografía cada 1 a 2 semanas

• Establecer gráficas de crecimiento

• Frecuentes consultas prenatales

• Ecografía cada 1 a 2 semanas

• Establecer gráficas de crecimiento

TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN

Valoración del crecimiento fetal

DIAGNOSTICO NEONATAL Peso del recién nacido Tabla de adecuación Peso- edad gestacional: 10º percentil

Examen Clínico:

Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO:

Signos de desnutricion deshidratación e hipoxia

Maceración y sequedad de lapiel

Desaparición de la vermix caseosa

Disminución de la grasa subcutánea (Signo del pliegue)

DIAGNOSTICO NEONATAL

Examen Clínico:

Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO: Pequeños, sin signos de desnutrición o deshidratación

DIAGNOSTICO NEONATAL

Órganos afectados: Cerebro/Hígado R <3/1

Órganos afectados: proporcionalmente

Parto póstermino

Aquella paciente que no haya dado a luz a los 294 dias a partir del primer dia del ultimo periodo menstural se le denomina posternimo.

Posmaduro 8-10% embarazos Estrés

 La muerte al momento de nacer y tasas de mortalidadneonatal se incrementan claramente luego de 37 semanas, aproximándose a 1 en

300 casos semana 42. 25% de los embarazos prolongados resultan en macrosomia

RIESGOS DE EMBARAZOSPROLONGADOS

• MAYOR MORTALIDAD Y ASFIXIA PERINATAL• MACROSOMIA FETAL• DISTOCIA DE HOMBROS• ASPIRACION MECONIAL• INTUBACION ENDOTRAQUEAL• PERSISTENCIA CIRCULACION FETAL• DIFICULTAD RESPIRATORIA• NEUMONIA • CONVULSIONES• MUERTE FETAL IN UTERO

CAMBIOS EN EL LIQUIDO AMNIOTICO

1000 800

480160

VOLUMEN PELIGROSO

38 S 40 S 42 S 43 S

VOLUMEN EN CC.

CAMBIOS EN LA PLACENTA

•disminuye su diametro•disminuye longitud de vellocidades coriales•necrosis fibrinoide•ateromatosis•calcificaciones 60-80%

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS A EMB.PROLONGADO

•sufrimiento fetal intraparto•aspiracion meconial•traumatismo fetal•sindrome postmadurez

ASPIRACION MECONIAL

• meconio denso tapona vías aéreas

acciones:•aspirar vía aérea nasobucal•aspirar tráquea

TRAUMATISMO FETAL: asociado a macrosomia fetal

Distocia de hombros:

•lesion de plexo braquial•fractura humero•fractura de clavicula•asfixia

cefalohematomas

SINDROME DE POSTMADUREZ

Solo se presenta en 5-10 % de casos

•disminuye grasa subcutanea•piel arrugada•piel verdosa amarillenta•ojos abiertos•uñas largas

EVALUACION DEL EMBARAZO PROLONGADO

Que hacer?

1- evaluar confiabilidad de FUR

2- evaluar ecografía menor a 20 semanas

Conclusión: FUR y ecografía inicial coinciden emb.prolong.

EVALUACION y DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO PROLONGADO

Solicitar ecografia obstetrica:

1. evaluacion de volumen de liquido amniotico• ILA < 5 : oligohidramnios severo• ILA 5-10 : oligohidramnios moderado• ILA 10-15 : norma• ILA > 15 : aumentado• ILA > 25 : polihidramnios

2. Evaluacion de tamaño fetal3. Evaluacion de anomalias fetales (defectos neurales)4. Evaluar grado placenario: IIIb a IIIc

Metodolgía para interrupción

R.A.M. Inducción ocitócica. Utilización de Prostaglandina:

› Misoprostol› Dinoprostona

Indicaciones de Inducción

Embarazo Prolongado Sind. Hipertensivo RCIU Diabetes – Gestacional - Mellitus RPM Corioamninitis Insuficiencia Placentaria Otras :emb EGD- término,Isoinmunización, pat

Materna,etc)

Contraindicaciones de Inducción

Placenta Previa Dos o mas cicatrices uterinas (>2CCA) Sobredistención Uterina: - Polihidroamnios - Embarazo múltiple - Macrosomía fetal Deterioro UFP severo