pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4a

Pasient- og

brukerrettighetslovens

kapittel 4A.

Tvang ved somatisk helsehjelp.

Marius Storvik; Tvang ved somatisk helsehjelp

Formålet med 4A

Sikre at pasienter uten samtykkekompetanse,

gjennom sin motstand ikke skal kunne fravelge

seg nødvendig helsehjelp, som de trolig ville

valgt hvis de var samtykkekompetente.

Rettssikkerhetsgarantier til særlig sårbare

pasienter.


Aktuelle pasientgrupper

Kognitivt svekkede sykehjemspasienter

Utviklingshemmede

Rusmisbrukere

Pasienter med alvorlig sinnslidelse

Pasienter med kroniske eller akutte

hjerneskader

I tillegg bør prinsippene i kapitlet anvendes

Ved barn som gjør motstand.

Ved tvang som ikke er helsehjelp.Marius Storvik; Tvang ved somatisk helsehjelp

Hvem omfattes av 4A?

Helserettslig myndig (vanligvis 16 år).

Motstand

Manglende samtykkekompetanse

Somatisk helsehjelp – ikke psykisk helsehjelp.

Diagnoseuavhengig


Når skal pasientens nei til

helsehjelp respekteres?

Etiske regler for leger:

1. …verne menneskets helse…

2. …ivareta pasientens interesse og integritet…

Dersom dette er prioriteringer kan det gå

galt.




Fire etiske retningslinjer:

Autonomiprinsippet

Velgjørenhetsprinsippet

Ikke-skadeprinsippet

Rettferdighetsprinsippet.

Aldous Huxley: «Brave New World».




Grunnlovens § 113:

«Myndighetenes

inngrep

overfor den enkelte

må ha grunnlag i lov.»


Hva menes med «lov»

Må være mulig å forutse basert på lesing av

aktuell lovtekst.

Loven må ha et legitimt formål.

Inngrepet må være nødvendig for å ivareta

formålet (forholdsmessig).


Hvilke tiltak hjemles i 4A?

«Helsehjelp».

Definisjon på helsehjelp:

«handlinger som har forebyggende, diagnostisk,

behandlende, helsebevarende, rehabiliterende

eller pleie- og omsorgsformål, og som er utført av

helsepersonell»


Eksempler på helsehjelp

Innleggelse og tilbakehold i institusjon

Bevegelseshindrende tiltak

Bruk av reseptbelagte medisiner

Inngrep i kroppen og tannbehandling

Varslingssystemer

Pleie og omsorgstiltak

«handlinger som har forebyggende, diagnostisk,

behandlende, helsebevarende, rehabiliterende

eller pleie- og omsorgsformål, og som er utført av

helsepersonell»


Hvor gjelder 4A?

Der helsehjelp gis.

Helsehjelpen ytes av kommunale helse- og

omsorgstjenester, tannhelsetjenesten eller

spesialisthelsetjenesten.

Kan gis i institusjon, i pasientens hjem eller

andre steder.

Innleggelse og tilbakehold kan bare skje i

institusjon.


Vedtak er utgangspunktet.

Enkeltvedtak er en avgjørelse som treffes under utøving av

offentlig myndighet og som er bestemmende for rettigheter

eller plikter til en eller flere bestemte personer.

(forvaltningslovens § 2)

Merk: Vedtaket er «avgjørelsen» ikke papiret.


Hvem fatter vedtaket?

Vedtak treffes av den som er ansvarlig for

helsehjelpen.

Hvem kan være ansvarlig?

Avhenger av typen helsehjelp.

Helsehjelp som krever medisinsk kompetanse

må besluttes av lege

For pleie- og omsorg vil ofte sykepleiere

være vedtakskompetente.

I prinsippet kan en ufaglært assistent fatte

vedtak. Marius Storvik; Tvang ved somatisk helsehjelp

Hvem fatter vedtaket?

Dersom helsehjelpen anses som et «alvorlig

inngrep», skal vedtak treffes vedtak i samråd

med annet kvalifisert helsepersonell.

Hvem er «annet kvalifisert helsepersonell»?

Personer som kunne vært ansvarlig for

behandlingen.


Hva er alvorlige inngrep? To regler:

1. Konkret helhetsvurdering der: det blant annet

tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i

kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og

graden av motstand.

2. Dersom pasienten motsetter seg at

helsehjelpen blir gjennomført ved innleggelse

eller tilbakeholdelse i helseinstitusjon, eller

motsetter seg bruk av bevegelseshindrende

tiltak, skal det alltid regnes som alvorlig

inngrep.


Samtykke løser alle problemer

Inngrep skjer ikke med samtykke.

Samtykke omgår legalitetsprinsippet.

Forskjell på samtykke og selvbestemmelsesrett:

Helsepersonellet bestemmer verktøyet,

pasienten sier ja eller nei.


To problemer med samtykke

1. Pasienten må være samtykkekompetent.

2. Pasienten må avgi samtykket.


Vurdering av samtykkekompetanse.

«Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller

delvis dersom pasienten på grunn av fysiske

eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller

psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i

stand til å forstå hva samtykket omfatter.»

Pasient- og brukerrettighetslovens § 4-3 (2)


Tre kriterier:

1. Et sykdomsvilkår

2. Et krav om årsakssammenheng

3. Et krav om manglende forståelsesevne


HR-2018-2204-A

«Det avgjørende må derfor være i hvilken grad

sykdommen påvirker personens evne til å foreta en

realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene

av behandlingsvalget. En person som på grunn av

sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette

seg behandling, vil derfor ikke ha

samtykkekompetanse. Det gjelder uavhengig av om

vedkommende er i en aktiv sykdomsfase, eller om

symptomene er avbleket på grunn av medisiner.» (63)


Forenklet huskeregel

FARV

Forstå

Anerkjenne

Resonnere

Vurdere


Hvordan identifisere motstand?

Bør pasientens valg respekteres?

Har pasienten fått god nok informasjon?

Har pasienten evne til å vise motstand?

Motstand kan uttrykkes fysisk eller verbalt.

Omgåelse av motstand likestilles med motstand.

Ved tvil; legg til grunn motstand. Fatt vedtak

etter 4A.


5 Vilkår for vedtak etter 4A

1. Tillitsskapende tiltak skal prøves først.

2. Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til

vesentlig helseskade

3. Helsehjelp anses som nødvendig

4. Tvangstiltaket må stå i forhold til behovet for

helsehjelpen.

5. Helhetsvurdering


Tillitsskapende tiltak

Kan pasient få sykdomsinnsikt?

Trygge og rolige rammer rundt pasienten.

Forutsetninger: god kommunikasjon,

informasjon, dialog og gjensidig respekt.

Motstand trenger ikke være manglende vilje,

men manglende informasjon.

Motivasjon: kan helsehjelpen gis i mindre doser

som er tilpasset pasientens motivasjon?

Unntak: åpenbart formålsløst.


Vesentlig helseskade

Et strengt vilkår.

Risiko for helseskade av betydelig omfang.

Gjelder også hvis unnlatelse av å gi helsehjelp

kan føre til «sykdom/forverring».

Helseskade på pasienten, ikke på andre.


Nødvendighetsvilkåret

Glidende overgang til/fra «vesentlig

helseskade»

Nødvendig for å hindre «vesentlig helseskade» .

Kan begrense varighet av vedtak.

Omfatter forbedring og hindring av mer

helseskade.


Forholdsmessighetsvurderingen

Hva er forventede positive sider ved

helsehjelpen?

Hva er forventede negative sider ved

helsehjelpen?

De positive sidene må oppveie de negative

sidene.

Objektive momenter: hva er forholdsmessig for

de fleste pasienter i tilsvarende situasjon?

Subjektive momenter: alder, sykdomshistorie,

grad av helseskade, grad av motstand.

Hvilken type helsehjelp?


Helhetsvurdering

Helsehjelpen skal fremstå som den klart beste

løsning for pasienten.

Pasientens behov, ikke andres behov.

Ressurssituasjon er et lite holdbart argument.

Særlige momenter:

grad av motstand

kan det forventes at pasienten i nær framtid

gjenvinner samtykkekompetanse?


Nivåer av tvang

1. Opptreden som privatperson (Straffeloven)

2. Øyeblikkelig hjelp (Hpl § 7)

3. Lite inngripende tiltak (Pbr § 4-6 (1) )

4. Alvorlige inngrep (Pbr § 4-6 (2) )

5. Motstand (Pbr 4A)


1. Opptreden som privatperson

(Nesten) alle tvangshjemler gjelder kun

helsehjelp.

"helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk,

behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og

omsorgsformål, og som er utført av helsepersonell«

Hva med tvang som ikke er helsehjelp

(Sikkerhetstiltak)?

Unntatt psykisk helsevern, rusomsorg og helse- og

omsorgstjenestelovens kapittel 9 finnes ikke lovhjemmel for

sikkerhetstiltak.

Ved slik tvang opptrer du ikke som myndighetsperson.

Du kan gjøre det samme mot pasientene som du kan gjøre mot noen

du går forbi på gaten.


Nødrett gjelder ikke for helsepersonell

Hvor langt strekker generelle forbud og plikter

seg?

For myndighetspersoner – til inngrep.

For privatpersoner – avhenger av rettsgrunnlaget.

Helsepersonell er myndighetspersoner.


2. Øyeblikkelig hjelp

Helsepersonelloven § 7:

«Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at

hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av

pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv

om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter

seg helsehjelpen.»

Pasient- og brukerrettighetslovens § 4-9 dreier seg om: (1) HLR-, (2)

sultestreik og (3) blodoverføring.

Biomedisinkonvensjonen artikkel 8:

«Når det på grunn av en nødsituasjon ikke er mulig å innhente det

samtykke, kan enhver medisinsk nødvendig inngripen foretas av hensyn til

den berørte persons helse.»


3. Lite inngripende tiltak

«Dersom en pasient over 18 år ikke har

samtykkekompetanse etter § 4-3 annet ledd,

kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om

helsehjelp som er av lite inngripende karakter

med hensyn til omfang og varighet.»

- Pasient- og brukerrettighetslovens 4-6 (1).


4. Alvorlige inngrep

«Helsehjelp som innebærer et alvorlig

inngrep for pasienten, kan gis dersom det

anses å være i pasientens interesse, og det

er sannsynlig at pasienten ville ha gitt

tillatelse til slik hjelp…»

- Finn ut hva pasienten ville ønsket ved

hjelp av pårørende og annet

helsepersonell.

- Journalfør.


5. Motstand

Ved motstand gjelder Pasient- og brukerrettighetslovens

kapittel 4 A.

Dette krever vedtak.


Hvorfor fatte vedtak?

Av hensyn til rettssikkerheten.

Uten rettssikkerhet:

Åpner for misbruk.

Mistanke om at helsepersonell skjuler noe.

Helsepersonell får ikke korrigert løsningene.

Minsker tilliten til helsetjenestene.

Ukulturer oppstår og opprettholdes.


Krav til tillitsskapende tiltak

«Før det kan ytes helsehjelp som pasienten

motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært

forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å

prøve dette.»

Løgn og manipulasjon er ikke tillitsskapende.

Motstand overvunnet ved løgn, inkludert bevisst

utelatelse av sannheten, er ikke overvunnet.

Dersom det må benyttes løgn må vedtak fattes.


Overordnede vilkår for tvang

1. Hjemmel i lov.

2. Særlig sykdom / samtykke / situasjon

3. Nødvendig

4. Metodekrav

5. Forhåndsønsker

6. Ikke umenneskelig / nedverdigende

7. Ikke diskriminerende

8. Vedtak, klage og prosedyrer


pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4a

Documents