Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland

Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012

Pasient- og brukerombudet

• er et uavhengig, statlig organ

• finnes i alle fylker

• gir gratis tjenester

Formål

Lov om pasient- og brukerrettigheter 8-1:

Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet --

og bedre kvaliteten i tjenestene

Arbeidsområde

• spesialisthelsetjenesten

• kommunale helse- og omsorgstjenester

• enhver kan ta opp enkeltsaker eller saker av generell karakter

Ombudets arbeidsmåte

• gi råd og veiledning

• informere om rettigheter

• bistå med å formulere og formidle spørsmål og klager

• bistå med søknad om pasientskadeerstatning

• bistå i kontakt med tjenestetilbud

Ombudets bidrag til kvalitetsarbeid

• kontakt med kommune, sykehus, fylkesmann osv

• media

• årsmelding

• ta opp generelle saker med Helsedirektoratet, departement og Stortinget

Ombudets myndighet

• ikke klageorgan

• uttalerett om forhold under arbeidsområdet

• kan foreslå tiltak til forbedringer

• underrette tilsynsmyndigheten om forhold som det er påkrevd at de følger opp

Om Pasient- og brukerombudet

Fra venstre: Svein Hanssen, Ingrid Petronille Røe, Jørn Vegar Jensbak, May Britt Solhøi, Lisabeth Bakke, Bente Korneliussen, Sandra Fahre. Ikke tilstede: Mari Sataslaatten-Slåttsveen

• 2011: Ombudet mottok 1005 nye henvendelser

• 2010: 907 henvendelser • 2009: 759 henvendelser

Nye henvendelser i 2011

• Totalt 1005 nye henvendelser i 2011

• 655 av henvendelsene gjaldt spesialisthelsetjenester• 438 av disse gjaldt Sykehuset Innlandet:

Spesialisthelsetjenesten

Henvendelser fordelt på enheter i Sykehuset Innlandet 2011

Sykehuset Innlandet Lillehammer 51

Sykehuset Innlandet Gjøvik 90

Sykehuset Innlandet Kongsvinger 27

Sykehuset Innlandet Tynset 9

Sykehuset Innlandet Elverum-Hamar 155

Sykehuset Innlandet div. Prehospitale tjenester 18

Sykehuset Innlandet div. Psykisk helsevern 82

• 4 fagområder på topp:

Kirurgi 123Medisin 122Psykisk helsevern voksne 80Ortopedi 73

Spesialisthelsetjenesten

• Det var flest henvender seg om:

Spesialisthelsetjenesten

Henvendelsesgrunner 2011

Pasientskade, komplikasjon 142

Forsinket/feil diagnose/behandling

140

Omsorgsfull hjelp 76

Ventetid 70

Oppførsel 66

Informasjon 55

Samarbeid 41

ALTSÅ: grovt sagt gjelder . .

• 65 % kvalitet på behandling – 15 % gjelder pasientskade/komplikasjon

• 15 % rett til helsehjelp• 20 % andre forhold

• informasjon, medvirkning, journal, taushetsplikt..

Pasientsikkerhet er:

Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser.

Cand.med. Ellen Tveter Deilkås,

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Pasientens ønske er nesten alltid å bidra til at det samme ikke skjer med andre.

• Pasienten ønsker å få vite hva som har skjedd.

• Pasienten forutsetter at det nytter å klage.

For at det ikke skal skje igjen…

• Å snakke om at feil skjer, er nødvendig for å unngå nye feil.

• Å gjøre en alvorlig feil er normalt en stor personlig belastning.

• Feil håndteres best i en åpen og støttende

kultur

Det selvsagte…

Legekunstens far

Hippocrates erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade“Primum non nocere”

470 BC

Medisinsk behandling i sykehus er… • effektiv• komplisert - og potensielt farlig

Risiko ved behandling

Informasjon om risiko – hvorfor så vanskelig?

•Pasientrettighetsloven gir rett til informasjon

om risiko – plikt til å informere.

•Betydning for pasientens mulighet til erstatning

«Informerer om inngrepets art og mulige komplikasjoner»

- sier ikke noe om hvilken informasjon som er gitt

– alle gjorde så godt de kunne i en presset

situasjon– et samvirke mellom uheldige omstendigheter– påregnelig komplikasjon – vil ikke henge ut noen som syndebukk– liten tid og informasjon til rådighet

– Og de som gransker oss står fjernt fra hverdagen i norske sykehus ..

Et hendelig uhell..

Sak 2009/62- celle prøve fra livmor i juni 06 viste celleforandringer-koloskopi og biopsi ble anbefalt fra laboratoriet-anbefalt å vente til etter graviditet-etter graviditet ba igjen om undersøkelse – det ble igjenbare tatt celleprøve, en lapp om at den var i orden-ett år senere mottok legen som tok en siste prøven en purring fra laboratoriet.-to år etter første celleprøven hadde celleforandringene utviklet seg til kreft, livmoren ble fjernet.-Erstatning fra NPE, legen fikk en advarsel (en fra før)

Forsinket diagnose

Å stille diagnose – en risikosport

•4 /2010 Statens helsetilsyn om risikobilde av norsk kreftbehandling: : «risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt»

• Sen diagnose• Pasienten ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser

•Norsk Pasientskadeerstatning: 57 % gjelder svikt i diagnose•Flere uheldige omstendigheter virker sammen

•For mange kreftpasienter opplever lange behandlingsforløp

«Behandlingsgaranti» uten penger eller lovendring!

• en presset arbeidssituasjon• mangel på opplæring• manglende fagutvikling

Eller kanskje• Et for komplisert pasientforløp? • Henger struktur og organisering med?

Feil skjer nesten alltid i en sammenheng…

• Tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for oppgaven?– Omplassering– Begrensninger i oppgaver– Oppsigelse

• Reaksjoner mot helsepersonell - ikke nok– For langsomt– Endrer ikke systemet

Reaksjoner mot den enkelte

• Ledelsens ansvar?

• GTT og annet systemarbeid?

• Pasientsikkerhetsvisitter?

• Etterspør handling!

Pasientsikkerhetskultur..

• Ikke uforsvarlig – men optimalt..?

• Kunnskapsbasert behandling

• Systematisk kvalitetsarbeid

Nytter det å klage?

Det nytter å klage..Sak 2011/0417

• Legevakten på SI Lillehammer • Ble lagt på akuttmottaket på sykehuset. Først etter 7 timer ble han tatt

hånd om og lagt inn på sykehuset. • Klagesvar med konkret beskrivelse av de kvalitetsforbedringstiltak

sykehuset hadde iverksatt:• fysiske endringer ved akuttmottaket• endring av legevaktordning for å sikre at erfaren lege er tilgjengelig på

mottaket• større vektlegging av opplæring av nyansatte og vikarer• dokumentasjon• saken ble forelagt kommunelegen

• Legevakten forutsettes å kommunisere pasientens behov tydelig til sykehusets personale ved innleggelse

Mangel på fagfolk..• Spesialisten er ikke her…

– Kontinuitet, oppfølging, kontroller– Flere fagmiljøer er små og sårbare

• Særlig utfordringer knyttet til utenlandske leger – andre holdninger til pasientrettigheter og pasientens

medvirkning– strever med å oppfatte de ”kulturelle kodene” som

gjelder i Norge til tross for at de har lært seg norsk

Beredskap og kapasitet..• 2011/0256

• SI Gjøvik med lårhalsbrudd en fredag kveld etter å ha falt. Uten mat og drikke i et døgn i påvente av operasjonen.

• Helsetilsynet i Oppland fant ikke grunnlag for å slå fast at den medisinske behandlingen var uforsvarlig.

• Journalen var ført lovstridig: ingen innføringer mellom innkomst og operasjonsbeskrivelse – en periode på nesten to døgn.

• Retten til informasjon og medvirkning var ikke oppfylt. Pasienten hadde ikke språk, kommunikasjonen ble ikke sikret.

• Konvensjonen Artikkel 25: Mennesker med nedsatt funksjonsevne skal tilbys helsetjenester som ”holder den samme kvalitet og standard som hva som tilbys andre”

- Manglende helgeberedskap, ønske om flere ressurser- Ikke forsøkt overført til annet sykehus

• Sak 2011/0435• Pasienten døde etter å ha blitt forsinket diagnostisert med kreft.

Ombudet fikk tilsendt kopi av journalen , oppdaget at en epikrise fra sykehuset som sa at fastlegen måtte ta en viktig prøve, var sendt til feil fastlege.

• Helsetilsynet påpekte pliktbrudd hos Sykehuset Innlandet som ikke hadde fulgt sine egne rutiner og notert ned hvem som var pasientens fastlege.

• Hvordan skal epikriser følges opp?• Epikriser inneholder svært mye informasjon • Hvordan ivareta pasientens sikkerhet med hensyn til viktig oppfølging?• Bør sykehusene ringe fastlegen i tilllegg til å sende epikrise?

Bør sykehuset følge opp selv? • Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger

Epikriserot

Store systemer – små pasienter..

• Svikt i bruken av pasientadministrative systemer …

• henvisninger som er blitt borte• prøvesvar som ikke er fulgt opp• innkallinger til kontroller som har uteblitt• epikrise som ikke er sendt i tide eller til rett adressat

• Viktige beskjeder når ikke fram til fastlegen• Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange

allmennleger

Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland

PostadressePostboks 43262308 Hamar

BesøksadresserGjøvik HamarStorgata 8 Statens hus, Parkgata 36 telefon 61 13 29 44 telefon 62 55 14 90

Pasient- og brukerombud Sandra Fahre

www.pasientogbrukerombudet.no