pathologie biliaire en irm -...

PATHOLOGIE BILIAIRE PATHOLOGIE BILIAIRE EN IRMEN IRM

MORCEAUX CHOISISMORCEAUX CHOISIS

L.CATHERINE, L.CATHERINE,

A.DUMAS DE LA ROQUE, A.RESTEN, A.DUMAS DE LA ROQUE, A.RESTEN,

I.DAGHER, D.FRANCO, D.MUSSETI.DAGHER, D.FRANCO, D.MUSSET

Hôpital Antoine BECLERE, Clamart

Pathologie biliaire en IRMPathologie biliaire en IRMMorceaux choisisMorceaux choisis

ExposExposéé didactique didactique

–– non exhaustifnon exhaustif

–– àà partir de notre exppartir de notre expéérience dans un centre rience dans un centre àà

recrutement hrecrutement héépatobiliairepatobiliaire

–– seuls seront exposseuls seront exposéés les cas pathologiques s les cas pathologiques

rencontrrencontréés en 15 moiss en 15 mois

PrincipesPrincipes

TechniqueTechnique

Anatomie normale et principales variantesAnatomie normale et principales variantes

Pathologies vPathologies véésiculairessiculaires

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliaires

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiques

PrincipesPrincipes

Imagerie des voies biliaires Imagerie des voies biliaires àà ll’’aide de saide de sééquences quences

en spin en spin éécho rapide fortement pondcho rapide fortement pondéérréées en T2 es en T2

–– confconfèèrent un rent un hypersignalhypersignal franc aux liquides statiques franc aux liquides statiques

ou circulants lentementou circulants lentement

–– par contraste, les viscpar contraste, les viscèères et les fluides circulants res et les fluides circulants

apparaissent en apparaissent en hyposignalhyposignal

Images similaires Images similaires àà une une cholangiographiecholangiographie directe directe

mais obtenues de famais obtenues de faççon totalement non invasiveon totalement non invasive

TechniqueTechnique

Imageur Siemens 1,5 TImageur Siemens 1,5 T

Antenne en rAntenne en rééseau seau phasphasééee

Patient Patient àà jeunjeun

Ingestion dIngestion d’’un verre de jus dun verre de jus d’’ananas ananas immimméédiatement avant ldiatement avant l’’examen : examen : agent de agent de contraste ncontraste néégatif de la lumigatif de la lumièère digestive qui re digestive qui éévite les superpositions dues aux liquides vite les superpositions dues aux liquides digestifsdigestifs

TechniqueTechnique

Sans ananas Avec ananas, disparition du signal du liquide du cadre duodénal

3D MIP3D MIP

TechniqueTechnique

ÉÉtude du parenchyme htude du parenchyme héépatiquepatique

–– acquisition axiale in et out of phaseacquisition axiale in et out of phase

–– acquisition axiale acquisition axiale TrueFISPTrueFISP

–– acquisition axiale et coronale T2 HASTEacquisition axiale et coronale T2 HASTE

–– +/+/-- acquisition T1 VIBE avant et apracquisition T1 VIBE avant et aprèès s

injection de gadoliniuminjection de gadolinium

TechniqueTechnique

ÉÉtude des voies biliairestude des voies biliaires

–– ssééquence RARE, quence RARE, monocoupemonocoupe de 40 mmde 40 mm

–– ssééquence quence BiliBili 3D avec trigger respiratoire, 3D avec trigger respiratoire,

acquisition en coupes fines (1.4 mm), acquisition en coupes fines (1.4 mm),

reconstruction multi planaire et traitement des reconstruction multi planaire et traitement des

images en MIP ou VRimages en MIP ou VR

Anatomie normale et principales Anatomie normale et principales variantes variantes

Les Les VBIHVBIH sont suivies jusqusont suivies jusqu’’au 2/3 de la au 2/3 de la ppéériphriphéérie du parenchyme hrie du parenchyme héépatiquepatique

La La VBPVBP a un diama un diamèètre inftre inféérieur rieur àà 7 mm chez les 7 mm chez les patients non patients non cholcholéécystectomiscystectomisééss

La La vvéésicule biliairesicule biliaire est visualisest visualiséée de fae de faççon on constante chez les sujets sainsconstante chez les sujets sains

Anatomie normaleAnatomie normale


Le Le canal cystiquecanal cystique est visualisest visualiséé chez chez ¾¾ des des

patientspatients

Le Le canal de wirsungcanal de wirsung est visualisest visualiséé de fade faççon quasi on quasi

constanteconstante

Anatomie normaleAnatomie normale


Insertion basse ou hauteInsertion basse ou haute (VB (VB

droite) droite) du canal cystiquedu canal cystique

Glissement dGlissement d’’un canal sectoriel un canal sectoriel

droitdroit

Important en prImportant en préé--opopéératoire, ratoire,

diminue le risque de plaie des diminue le risque de plaie des

voies biliairesvoies biliaires

Variantes des voies biliairesVariantes des voies biliaires

Glissement du canal sectoriel antérieur droitsur le canal gauche (flèche) chez un homme de 60 ans présentant par ailleurs une plaie

de la VBP per-opératoire (cholécystectomie)

3D MIP


Variantes des canaux pancrVariantes des canaux pancrééatiquesatiques

PancrPancrééasas divisumdivisum

3D MIP

Axiale T2 HASTE

VBP VBP

Wirsung

Wirsung


Calculs vCalculs véésiculaires non compliqusiculaires non compliquéés s

Calculs vCalculs véésiculaires compliqusiculaires compliquééss

Polype vPolype véésiculairesiculaire

AdAdéénomyomatosenomyomatose


Calculs vCalculs véésiculairessiculaires non compliqunon compliquééss–– trtrèès frs frééquentsquents

–– images vides de signal intra vimages vides de signal intra véésiculairessiculaires

Coronale RARE

Axiale T2 HASTE Multiples calculs vésiculaires. Notez également le calcul

enclavé dans la VBP


Calculs vCalculs véésiculaires compliqusiculaires compliquééss ::

–– HydrocholHydrocholéécystecyste : dilatation de la v: dilatation de la véésicule sicule

(diam(diamèètre transverse > 4 cm) sans signe tre transverse > 4 cm) sans signe

dd’’infectioninfection

Axiale T2 HASTE

3D MIP fin

Hydrocholecyste à15 x 6 cm avec calcul

du collet de 3 cm enclavé (flèche)


Polype vPolype véésiculairesiculaire : :

–– CholestCholestééroliquerolique : diagnostic : diagnostic ééchographiquechographique

–– AdAdéénome : lnome : léésion isolsion isoléée, pe, péédiculdiculéée, en e, en

hyposignalhyposignal T1 et T2, prenant le contraste, T1 et T2, prenant le contraste,

sans sans éépaississement paripaississement pariéétal vtal véésiculaire siculaire

associassociéé

Pathologies vPathologies véésiculairessiculairesJeune homme de 20 ans, découverte

fortuite d ’un adénome

Échographie doppler

Axiale T2 HASTE

Adénome

Axiale T1 vibe GADO


AdAdéénomyomatosenomyomatose

–– affection baffection béénigne de la paroi vnigne de la paroi véésiculairesiculaire

–– localislocaliséée ou diffuse e ou diffuse

–– inclusion dans la musculeuse dinclusion dans la musculeuse d’’une une

prolifproliféération ration éépithpithééliale formant les sinus de liale formant les sinus de

RokitanskyRokitansky--AschoffAschoff

–– inclusion pariinclusion pariéétale en tale en hypersignalhypersignal T2 T2


Homme de 60 ans présentant une

polykystose rénale (étoile).

Épaississement pariétal vésiculaire siège de

multiples formations liquidiennes évoquant

une adénomyomatose (flèche).

Pour mémoire, hamartomes biliaires (voir

plus loin).

Axiale T2 HASTE

Axiale T2 HASTE


LithiasiqueLithiasique

Post chirurgicalePost chirurgicale

Voie biliaire principaleVoie biliaire principale


LithiasiqueLithiasique : : –– image arrondie vide de signal dans la VBP image arrondie vide de signal dans la VBP

avec ou sans dilatation des voies biliaires en avec ou sans dilatation des voies biliaires en amontamont

–– diagnostic plus ou moins facile en fonction de diagnostic plus ou moins facile en fonction de la taille du calculla taille du calcul

–– attention aux faux nattention aux faux néégatifs sur les coupes gatifs sur les coupes éépaisses en 2D paisses en 2D


Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesDouleur abdominale chez une femme de 31 ansVésicule lithiasique à l’échographie avec dilatation des VBIH Recherche de calcul de la VBP

En IRM, vésicule multi lithiasique, calcul de la VBP (flèche)

Coronale T2 HASTE Monocoupe 2D RARE

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesDouleur de l’hypochondre droit chez un homme de 70 ansVésicule lithiasique à l’échographie

Axiale T2 HASTE

Vésicule multi lithiasique, empierrement du canal cystique (tête de flèche) et micro calcul de la VBP(flèche)

Axiale T2 HASTE


Post chirurgicalePost chirurgicale ::–– Aspect normal post cholAspect normal post choléécystectomiecystectomie


Moignon cystique

Monocoupe 2D RARE


Post chirurgicalePost chirurgicale ::

–– calcul rcalcul réésiduelsiduel

–– plaie de la VBPplaie de la VBP


! Ne pas confondre avec une aérobilie

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesFemme de 62 ans, tableau d’angiocholite dans les suites d’une cholécystectomieEn échographie, dilatation de VBP, doute sur un calcul

En IRM, confirmation d’un calcul résiduelde la VBP (flèche)

Axiale T2 HASTE

Coronale T2 HASTE

Monocoupe 2D RARE

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesFemme de 37 ans aux antécédents récents d’hépatectomie droite pour maladie de CaroliPersistance d’une cholestaseRecherche de calcul résiduel

Calcul résiduel de la VBP (flèche), associé à une aérobilie (tête de flèche), principal diagnostic différentiel en post opératoire. Par rapport au calcul, l’aérobilie est mobile et située dans des zones non déclives avec un aspect de niveau hydro-aérique.

Axiale T2 HASTE Axiale T2 HASTE

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 60 ans, ictère dans les suite d’une cholécystectomie

Dilatation peu importante des VBIH, non visibilité de la partie proximale du canal hépatique commun (tête de flèche) en rapport avec une plaie per-opératoire. Glissement du canal sectoriel antérieur droit sur le canal gauche (flèche courbe).

VBP

3D MIP

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 49 ans, sténose de la VBP dans les suites d’une cholécystectomiePose d’une endoprothèseRéapparition d’une cholestase ictérique

Sténose du canal hépatique commun à 1 cm du confluent biliaire supérieur (tête de flèche) avec dilatation des voies biliaires d’amont. Visualisation de l’endoprothèse qui a migrée dans le canal sectoriel antérieur droit (flèche).

Coronale T2 HASTE

Axiale T2 HASTE

3D MIP


MalformativesMalformatives

InflammatoiresInflammatoires

LithiasiquesLithiasiques

TumoralesTumorales

IatrogIatrogèènesnes

Voies biliaires intra hVoies biliaires intra héépatiquespatiques


MalformativesMalformatives ::

–– HamartomesHamartomes biliaires (complexe de biliaires (complexe de vonvon MeyenburgMeyenburg))

prolifproliféération anormale de petits canaux biliairesration anormale de petits canaux biliaires

àà proximitproximitéé des tractus portesdes tractus portes

–– Maladie de CaroliMaladie de Caroli

même physiopathologiemême physiopathologie

dilatation kystique plus large des VBIH localisdilatation kystique plus large des VBIH localiséée ou diffuse, e ou diffuse,

frfrééquemment associquemment associéée e àà des calculs des VBIHdes calculs des VBIH



Hamartomes biliaires : prolifération anormale de petits canaux biliaires aboutissant à une dilatation canalaire : les kystes sont de petite taille et de distribution périphérique.Association avec la fibrose hépatique congénitale, le syndrome de Caroli ou la polykystose (comme ici).

Axiale T2 HASTE

Axiale T2 HASTE

3D MIP

Coronale TrueFISP

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesAngiocholite chez une femme de 37 ans ayant une maladie de Caroli

Dilatations kystiques et calculs des VBIH du secteur antérieur du foie droit (flèche). Calcul de la VBP (tête de flèche).

Axiale T2 HASTE

3D MIP fin


Femme de 35 ans présentant une cirrhose

auto immune et une cholangite.

Dilatation irrégulière des VBIH avec

alternance de sténoses et de dilatations,

prédominant dans le foie droit

3D MIP

InflammatoiresInflammatoires : les : les cholangitescholangites


LithiasiqueLithiasique : dans le cadre : dans le cadre

–– dd’’une maladie de Caroli,une maladie de Caroli,

–– de de cholangitecholangite sclscléérosante,rosante,

–– de stde stéénose biliaire nose biliaire

–– ou comme complication dou comme complication d’’une infestation une infestation

parasitaireparasitaire


Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesCalculs intra hépatiques

Maladie de Caroli Cholangite sclérosante

Axiale T2 HASTEAxiale T2 HASTE

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 56 ans, découverte échographique d’une dilatation segmentaire des VBIH, au contact d’une calcification intrahépatique

Calculs dans les VBIH dilatées (flèche) en amont d’une calcification centimétrique (tête de flèche)

Axiale TrueFISP

3D MIP

3D MIP


TumoraleTumorale : :

–– CholangiocarcinomeCholangiocarcinome hilaire hilaire

non union des canaux hnon union des canaux héépatiques droit et gauchepatiques droit et gauche

dilatation ddilatation d’’amontamont

prise de contraste tardiveprise de contraste tardive

–– CholangiocarcinomeCholangiocarcinome intra hintra héépatique patique

volumineuse lvolumineuse léésion lobulsion lobuléée non encapsule non encapsulééee

en en hyposignalhyposignal T1, de signal intermT1, de signal interméédiaire en T2, prise de diaire en T2, prise de

contraste hcontraste hééttéérogrogèènene

dilatation des VBIH dans 30 % des casdilatation des VBIH dans 30 % des cas


Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 76 ans, élévation des GGT depuis quelques mois

Cholangocarcinome hilaire : amputation

de la naissance du canal sectoriel

antérieur droit (flèche) étendue à la

partie proximale du canal hépatique

commun. Dilatation des VBIH d’amont.

A noter un glissement du canal sectoriel

postérieur droit sur le canal gauche

3D MIP

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 60 ans, ictère, dilatation des VBIH à l’échographie

Cholangiocarcinome intra-hépatique : masse intra hépatique des segments IV et V en hypersignal T2 (tête de flèche) responsable d’une sténose du confluent biliaire supérieur étendue au canal hépatique commun (flèche)

3D MIP fin

Monocoupe 2D RARE

Axiale T2 HASTE


Cholangiocarcinome intra-hépatique : masse hétérogène du foie gauche étendue aux segments VIII et V se rehaussant progressivement.A notez un glissement du canal sectoriel postérieur droit. Masse hilaire comprimant la VBP (tête de flèche).

Axiale T2 HASTE3D MIP fin

Axiale T1 VIBE artériel

Axiale T1 VIBE tardif


TumoraleTumorale : :

–– Bourgeon tumoral intra canalaire de CHC :Bourgeon tumoral intra canalaire de CHC :

lléésion tissulaire intra canalairesion tissulaire intra canalaire

prenant le contraste au temps artprenant le contraste au temps artéériel riel

avec un avec un washwash out au temps portalout au temps portal

possible dilatation des VBIHpossible dilatation des VBIH


Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 70 ans, surveillance d’un CHC chimio-embolisé

Découverte au scanner d’un bourgeon tissulaire hypervasculairesemblant localisé dans le canal hépatique droit (flèche), dans le

canal hépatique commun et dans la VBP

Artériel Portal


L’IRM confirme la localisation endobiliairedu bourgeon tissulaire (Axiale T2 HASTE)


IatrogIatrogèènene : :

–– apraprèès une radiofrs une radiofrééquence hquence héépatiquepatique

–– apraprèès une chirurgie hs une chirurgie héépatiquepatique


Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesRadiofréquence d’une métastase hépatique (segment IV) d’un cancer du sein chez une femme de 46 ans

Axiale T2 HASTE

Sténose iatrogène du canal hépatique commun étendue au confluent biliaire supérieur (flèche) responsable d’une dilatation des VBIH d’amont.Nodule hépatique radiofréquencé (tête de flèche).

3D MIP

Coronale T2 HASTE

Pathologies des voies biliairesPathologies des voies biliairesHomme de 71 ans ayant eu une bisegmentectomie IV-V pour CHC il y a 2 ans

Axiale T2 HASTE

Sténose iatrogène à l’origine du canal hépatique gauche (flèche), avec

dilatation des VBIH gauches et atrophie du lobe G

3D MIP fin


PancrPancrééatite aiguatite aiguëë

Tumorales :Tumorales :–– SolidesSolides

–– KystiquesKystiques

Autre lAutre léésion kystique sion kystique

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesHomme de 71 ans, aggravation biologique d’une pancréatite aigue

Axiale TrueFISP

Pancréatite aiguë lithiasique : élargissement diffus de la glande pancréatique de contours flous avec infiltration de la graisse péri-pancréatique (tête de flèche). Calcul de VBP (flèche).

Axiale T2 HASTE


TumoralesTumorales ::

–– Solides : Solides :

AdAdéénocarcinome : nocarcinome :

–– hyposignalhyposignal T1 et T2T1 et T2

–– prise de contraste hprise de contraste hééttéérogrogèènene

–– dilatation canalaire ddilatation canalaire d’’amontamont

AmpulomeAmpulome vatvatéérienrien : :

–– tumeur de ltumeur de l’’ampoule de Vaterampoule de Vater

–– obstruction des voies biliaires et du canal pancrobstruction des voies biliaires et du canal pancrééatique atique

au niveau de la papilleau niveau de la papille

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesFemme de 62 ans, ictère et cholestase

Adénocarcinome de l’isthme du pancréas avec dilatation des voies biliaires d’amont (arrêt en queue de radis) (flèche) et du canal de Wirsung à contenu hétérogène (W).Pour mémoire, calculs vésiculaires.

3D MIP épaisVolume Rendering

3D MIP fin

Axiale T2 HASTE

w

Coronale T2 HASTE

w

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesHomme de 66 ans, cholestase ictérique depuis 15 jours, dilatation des VBIH et de la VBP àl’échographie sans obstacle évident

Rehaussement hétérogène de la tête du pancréas en rapport avec un adénocarcinome(tête de flèche) responsable d’une dilatation des voies biliaires d’amont (arrêt en queue de radis) (flèche) et à minima du canal de Wirsung

3D MIP fin

Axiale T1 fat sat Gado artériel

3D MIP épais

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesHomme de 86 ans, cholestase ictérique

Importante dilatation des voies biliaires, du canal de Wirsung et des canaux secondaires en amont d’un tumeur de la papille (flèche) (ampulome vatérien)

3D MIP

Axiale T2 HASTE

Axiale T2 HASTE


TumoralesTumorales ::

–– Kystiques : Kystiques :

TIPMP : TIPMP :

–– dilatation du canal pancrdilatation du canal pancrééatique localisatique localiséée ou diffusee ou diffuse

–– et/ou dilatation des canaux secondaireset/ou dilatation des canaux secondaires

Tumeur solide et papillaire : Tumeur solide et papillaire :

–– tumeur de la femme jeunetumeur de la femme jeune

–– souvent volumineusesouvent volumineuse

–– tissulaire et kystiquetissulaire et kystique

–– encapsulencapsulééee

–– foyers hfoyers héémorragiquesmorragiques

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesFemme de 55 ans, premier épisode de pancréatite il y a 3 mois sans étiologie retrouvée

Dilatation de la portion terminale du canal de Wirsung et d’un canal secondaire (flèche) : TIPMP opérée

3D MIP

3D MIP

Axiale T2 HASTE

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesHomme de 66 ans, suspicion de TIPMP

Dilatation des canaux secondaires de l’uncus (flèche), avec aspect un peu élargi du canal de wirsung au niveau de la tête et de l’isthme (tête de flèche) : aspect compatible avec une TIPMP en echo-endoscopie, histologie en attente

Axiale T2 HASTE 3D MIP

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesFemme de 26 ans, découverte de formations kystiques et tissulaires de la tête du pancréas dans le cadre d’une pancréatite aigue

Formations nodulaires hétérogènes partiellement kystiques de la tête du pancréas, prenant faiblement le contraste : aspect compatible en echo-endoscopie avec une tumeur solide et papillaire, histologie en attente

Axiale T2 HASTE

Axiale T1 VIBE

Axiale T1 VIBE gado


Autre lAutre léésion kystiquesion kystique ::

–– Kyste hydatique : localisation pancrKyste hydatique : localisation pancrééatique atique

rare rare

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesHomme de 27 ans, premier épisode de pancréatite aiguë.Découverte de kystes hydatiques hépatiques, rénal gauche et pancréatique.

Reconstruction curved le long du canal de wirsung

Le scanner réalisé initialement suggérait une communication du canal de Wirsung avec le kyste hydatique de la queue du pancréas (flèche).On décidait alors de réaliser une IRM pour mieux analyser ses rapports.

Pathologies pancrPathologies pancrééatiquesatiquesAxiale T2 HASTE

3D MIP fin

Axiale T1 VIBE gado

En IRM, sur les séquences T1 VIBE injectées, il semblait

également exister une communication entre le canal de Wirsung et le kyste hydatique de la queue du pancréas (flèche).Néanmoins, cette communication n’était pas clairement visualisée sur les séquences de cholangio-IRM.

Au cours de la résection chirurgicale, le chirurgien a retirédes membranes hydatiques qui obstruaient le canal de Wirsung, confirmant ainsi sa communication avec le kyste hydatique et expliquant l’épisode de pancréatite aiguë !

Axiale T1 VIBE gado

Kyste hydatique hépatique

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE

Imagerie des voies biliaires, Journal de radiologie, Imagerie des voies biliaires, Journal de radiologie,

FMC,Tome 87, Avril 2006FMC,Tome 87, Avril 2006

Imagerie du foie, des voies biliaires, du pancrImagerie du foie, des voies biliaires, du pancrééas et de la as et de la

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Flammarion, ParisFlammarion, Paris

MultimodalityMultimodality imagingimaging of of PancreaticPancreatic andand biliarybiliary

CongenitalCongenital Anomalies, Anomalies, KoenraadKoenraad J J MortelMorteléé, ,

RadiographicsRadiographics 2006, 26:7152006, 26:715--731731

pathologie biliaire en irm -...

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