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Pathologie Traumatique du
Membre Supérieur
T.LENOIRService de chirurgie OrthopédiqueHôpital Beaujon
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Pathologie traumatique de l’épaule
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Rappel anatomique
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Fractures de la clavicule
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Fractures de la clavicule
• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)
• Chutes sur la main ++• Chocs directs sur l’épaule
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Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM)
- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)
- Le fragment distal bascule et chevauche
- Attitude des traumatisés du M. sup.
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Complications des fractures de la clavicule
Risque de lésions vasculo-nerveuses
Risques d’ouverture cutanée
En cas de déplacement important :
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Traitement orthopédique
• Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur
• Chez l’enfant : idem
• Consolidation en 3 à 5 semaines
Fracture sans déplacement
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Traitement orthopédique
• Bandage en huit réglable
• Consolidation en 3 à 5 sem.
• Fréquence des cals vicieux
Fracture déplacées
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Traitement orthopédique
• Fréquence des cals vicieux
• Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle
• Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)
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Traitement chirurgical
Broche Plaque supérieure
Plaque inférieure
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Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)
Traitement chirurgical
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Luxation Gléno Humérale
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Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
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Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
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Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
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Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible
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Complications précoces
Lésions du nerf circonflexe
Toujours faire un testing avant la réduction :
-Sensibilité moignon
-Deltoïde
MédicolégalMédicolégal
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Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial
Cutanées
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Traitement des luxations antéro-internes
En urgence :
• Réduction sous AG ?
• Traction douce et continue dans l’axe du membre
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La méthode de réduction progressive sans anesthésie
Traitement des luxations antéro-internes
1. Traction 2. Rotation Externe
3. Adduction
4. Rotation Interne
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Faire toujours une radio de contrôle après réduction
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Durée d’immobilisation : 3 semaines
Puis rééducation
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
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Autres moyens de contention
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Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable• Traumatismes parfois minimes ou simple RE
et abduction• Parfois luxations multiples réduites
spontanément par le patient lui-même
INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL
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1. Capsuloraphie BANKART
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Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par
arthroscopie ou abord classique
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2. Butées osseuses LATARJET
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Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)
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Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
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Luxation postérieure
MécanismesChute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocutionCrises comitiales, électrocution
ExamenLa tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Rotation externe impossibleRotation externe impossible
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Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
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Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
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Réduction de la luxation postérieure
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
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Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
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Rappel anatomique
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Mécanismes des fractures
Chute sur l’épaule Trauma indirect
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Diagnostic
• Douleur au niveau du col huméral• Ecchymose brachiothoracique• Chercher les complications
– vasculaires (pouls)– nerveuses : plexus brachial, circonflexe,
radial– cutanées (ouverture rare)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps,
interposition)
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Radiographie
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
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Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)
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Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Intérêt parfois du scanner
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Classification
• Fractures extra-articulaires
– Tubérosités (trochiter, trochin)– Fractures sous-tubérositaires (col
chirurgical) engrenées 70%
• Fractures articulaires
– Col Anatomique– Céphalotubérositaires
• Fractures céphalo-métaphysaires
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Fractures extra-articulaires
Fr trochiter
Fr sous-tubérositaires
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Fractures articulaires Céphalotubérositaire
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
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Fractures-luxations
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Stratégie thérapeutique
• A discuter :– En fonction de la fracture
• Déplacement• Siège
– En fonction du terrain• Age• Demande fonctionnelle
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Fractures non déplacées :
Bandage 30 jours
Après 30 J : mobilisation douce
Traitement orthopédique
J 45 : rééducation active
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Après 30 J : mobilisation douce
![Page 49: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/49.jpg)
Traitement orthopédique
Fractures déplacées : réduction lente
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
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Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical
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Traitement chirurgical des fractures proximales de
l’humérus• Ostéosynthèse
classique – par broches– par plaque vissée
• Enclouage élastique• Enclouage verrouillé• Prothèse
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Broches percutanées à foyer fermé
![Page 53: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/53.jpg)
Plaque vissée
Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de rééducation précoce (inconvénients des plaques et de
l’ouverture du foyer)l’ouverture du foyer)
![Page 54: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/54.jpg)
Embrochage élastique
Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique
2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la
fossette olécranienne
![Page 55: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/55.jpg)
Enclouage centro-médullaire
Clou court verrouillé
« Télégraph »Rééducation précoce possible
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Complications des fractures de l’ESH
• L’ouverture du foyer est rare• Lésions des vaisseaux axillaires• Nécrose de la tête humérale (1
%)• Pseudarthroses rares• Arthrose omo-humérale• Raideur (rôle de la chir et de la
rééducation)• Cals vicieux :
– peu gênants au col chirurgical en dessous de 30°
– Gêne ++ au trochiter
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Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique
![Page 58: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/58.jpg)
Cal vicieux du trochiter
avec abduction limitée et douloureuse
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Fracture de la diaphyse humérale
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![Page 61: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/62.jpg)
Mécanismes et traits de fractures
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Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radialLésion du nerf radial
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Traitement orthopédique
Plâtre thoraco-brachial
• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• Rotation neutre de l’épaule
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Traitement orthopédique
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
Plâtre pendant
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Traitement chirurgical
Clou centro-médullaire
Par en haut
Clou rétrograde
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Enclouage centro-médulaire à foyer fermé
Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales
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Embrochage élastique
2 broches ascendantes
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Ostéosynthèse par plaque
Plaque postérieure
Inconvénients :• Abord chirurgical large
• Dévascularisation des
fragments
• Exposition du radial
• Retarde la consolidation
Plaque externe
![Page 70: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/70.jpg)
Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++
![Page 71: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/71.jpg)
Fractures ouvertes
Pertes de substance osseuse
Pseudarthroses infectées
Fixateur externe
![Page 72: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/72.jpg)
Évolution des fractures de l’humérus
• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)
• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes
• Paralysies radiales (surveillance EMG)
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Fracture de l’avant bras
![Page 74: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/74.jpg)
La prono-supination
Supination Pronation
Pronation intermédiaire
![Page 75: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/75.jpg)
Les impératifs de la prosupination
• La longueur des os doit être intacte
• Courbure pronatrice du radius intacte
• Pas de décalage d’un des 2 os• Espace inter-osseux libre• 2 articulations radio-cubitales
mobiles
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Fractures de l’avant-bras
• Fréquentes chez l’enfant et l’adulte
• Chocs directs ou indirects
• Enfants : fr. en bois vert le plus souvent
ou fr. transversales très distales
• Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles
souvent au 1/3 moyen
![Page 77: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/77.jpg)
• Le plus souvent les 2 os sont fracturés
![Page 78: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/78.jpg)
• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)
![Page 79: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/79.jpg)
Traitement des fractures de l’avant-bras
• Fractures non déplacées : plâtre
• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique
• Fractures très déplacées– Réduction orthopédique possible
– déplacements secondaires ++
– Ostéosynthèse
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Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras
• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire
• Radiographies de contrôle répétées
• Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)
• Consolidation constante
• Attention aux déplacements secondaires
![Page 81: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/81.jpg)
Traitement chirurgical
Mobilisation rapide
Consolidation en 3 mois
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Complications des fractures de l’avant-bras
• Ouverture cutanée
• Irréductibilité (interpositions)
• Syndrome de Volkmann
• Pseudarthroses
• Raideur en prono-supination
• Synostoses
• Fractures itératives après ablation de plaques
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Fracture isolée du radius
![Page 84: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/84.jpg)
Fracture du cubitus
![Page 85: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/85.jpg)
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius
![Page 86: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/86.jpg)
Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction
- Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus
- Le radius est alors stable
![Page 87: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/87.jpg)
Fracture de Galeazzi
Fracture du radius + luxation distale du cubitus
![Page 88: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/88.jpg)
Fractures du poignet
![Page 89: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/89.jpg)
L’interligne radio-carpien est oblique
Rappel anatomique
![Page 90: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/90.jpg)
Rappel anatomique
![Page 91: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/91.jpg)
Fractures de l’extrémité distale du radius
• Fréquentes chez les femmes âgées• Sujets jeunes : sports ++
Chute sur la main = Traumatisme indirect• Hyperextension (déplacement
dorsal)• Hyperflexion (déplacement
palmaire)• Inclinaison radiale (fract cunéennes
ext)• Inclinaison cubitale
![Page 92: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/92.jpg)
Fracture de Pouteau-Colles
• Chute sur la paume • Compression + hyperextension• Trait sus-articulaire horizontal de face • Bascule postérieure de profil• Adulte et sujet âgé
![Page 93: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/93.jpg)
Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale
![Page 94: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/94.jpg)
Examen clinique
• Douleurs • Impotence fonctionnelle• Inspection :
– Face = Main bote radiale– Profil = Dos de fourchette
• Palpation– Douleur sus articulaire
• Recherche complications associées :– Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian– Cutanées
![Page 95: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/95.jpg)
Fracture de Pouteau peu déplacée
![Page 96: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/96.jpg)
Traitement
• Fractures non déplacées :– Traitement
orthopédique– Immobilisation par
plâtre– Durée 4 à 6 semaines
![Page 97: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/97.jpg)
Traitement
• Fractures déplacées :
– Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre
– Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse
![Page 98: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/98.jpg)
Manœuvre de Réduction
![Page 99: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/99.jpg)
Pouteau : Immobilisation après réduction
• Flexion + inclinaison cubitale
• Radiographies de contrôle
• Durée 6 semaines
![Page 100: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/100.jpg)
Technique de kapandji
2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
![Page 101: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/101.jpg)
Brochage selon Kapandji(sous amplificateur de
brillance)
![Page 102: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/102.jpg)
Complications secondaires
• Déplacement secondaire
• Lié au traitement :– Complications sous plâtre – Migration des broches
![Page 103: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/103.jpg)
Complication tardive
• Cal vicieux – Surtout après traitement orthopédique– Plus grave en cas de fracture articulaire
![Page 104: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/104.jpg)
Conséquence du raccourcissement du
radius : surcharge de la cubito-carpienneMain bote radiale
![Page 105: Pathologie Traumatique du Membre Supérieur T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d85497959293b8c031d/html5/thumbnails/105.jpg)
Merci