patient safety 2014 anwardy

7/24/2019 Patient Safety 2014 Anwardy

1/45


2/45


3/45


4/45


5/45


6/45

SituationalFactors

LatentFailure

SAFETY BARRIERS

Active Failure(Human Factors)

Humans are set up to make errors t at t e! are not

responsi"le #or $ost errors result #rom #ault! s!stems rat er t an uman
http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/%23Slide%2048http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/%23Slide%2051http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/%23Slide%2051http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/%23Slide%2048


7/45

PatientPatientharmedharmed

DEFENCES ProceduresPhysical barriers

Information

DecisionsTHE GAPS

Poor protocols

Faulty e uipment

!issin" information

Inade uate super#ision

Adapted from Professor James Reason


8/45

Banyaknya jenis bat ,jenispemeriksaan dan prosedur ,serta jumlah pasien dan stafRumah Sakit yang cukup besar,

merupakan hal yang p tensialbagi terjadinya kesalahan .

$ENAPA DI %&!AH SA$IT '


9/45


10/45


11/45

Kesalahan yang terjadi dalamKesalahan yang terjadi dalam

p r s e s a s u h a n m e d i sr s e s a s u h a n m e d i s yangyangmengakibatkan atau berpotensimengakibatkan atau berpotensim e n g a k i b a t k a n c e d e r ae n g a k i b a t k a n c e d e r a pada pasien.pada pasien.

(KKP-RS)(KKP-RS)


12/45

Suatu kejadian yangSuatu kejadian yang m e n g a k i b a t k a ne n g a k i b a t k a n

c e d e r ae d e r a yang tidak diharapkan pada pasienyang tidak diharapkan pada pasien

karena suatu tindakan (karena suatu tindakan ( c mmissi n mmissi n ))atau karena tidak bertindak (atau karena tidak bertindak ( mmisi nmmisi n ),),dan bukan karenadan bukan karena underlying disease atauunderlying disease ataukondisi pasien (KKP-RS).kondisi pasien (KKP-RS).


13/45

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakanSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan

( ommission) atau tidak mengambil tindakan yang( ommission) atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil (omission), yangseharusnya diambil (omission), yang dapatdapatmencederaimencederai pasien, tetapi edera serius tidak terjadi,pasien, tetapi edera serius tidak terjadi,karena !karena !

keberuntungankeberuntungan (mis.,pasien terima suatu obat(mis.,pasien terima suatu obatkontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karenakontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena

pencegahanpencegahan (suatu obat dengan o"erdosis lethal(suatu obat dengan o"erdosis lethalakan diberikan, tetapi sta# lain mengetahui danakan diberikan, tetapi sta# lain mengetahui danmembatalkannya sebelum obat diberikan), ataumembatalkannya sebelum obat diberikan), atau

peringananperinganan (suatu obat dengan o"er dosis lethal(suatu obat dengan o"er dosis lethaldiberikan, diketahui se ara dini lalu diberikandiberikan, diketahui se ara dini lalu diberikan

antidotenya).(KKP-RS)antidotenya).(KKP-RS)


14/45

Suatu sistem dimana %S membuatasuhan pasien lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinyacedera y" disebab(an oleh (esalahan

a(ibat mela(sana(an suatu tinda(anatau td( men"ambil tinda(an y"seharusnya diambil) (KKP-RS)

KESELAMATA !AS"E R#MA$SAK"T % K!RS &!AT"E T SA'ET()


15/45

P$%&' % S$ '%* + K$ K' &$%$ *$ +$RP$%&' % S$ '%* + K$ K' &$%$ *$ +$R

P$%&' % S$ '%* S $/ 0' *$% ' $P$%&' % S$ '%* S $/ 0' *$% ' $PR1S'S P' 1+$%$ K'P$ $ P$S&' &%PR1S'S P' 1+$%$ K'P$ $ P$S&' &%

S' &R&S' &R&* Patient Safety pro"rams +ere born of

e*isting practices that +eree*panded , f rmali+ed , and

centrali+ed )-


16/45

0' $P$ P'R20' $P$ P'R2

P$%&' S$ '%* 3P$%&' S$ '%* 3


17/45

!ENGAPA PATIENT SAFET.

Process of careProcess of care /utcome/utcomeStructureStructure ' AE

*0lamin"-

-Pengaduan, Tuntutan-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd-Pr!ses "ukum# P!lisi,Pengadilan-Bl!$-up Mass Media, %&' Publikasi-!pini negati -Pertahanan )* #

-Pengacara-)*/+r # suransi-Tuntutan balik

- +sb

Patient Safety- ulture-)ep!rting-.earning 1Analysis1%esearch- 0)-based *tandard-1uideline

-2mplementasi,M!nit!r -Patient 2n3!l3ement

Costly

Kecurigaan meningkat

Kepercayaan meningkat

Cost' In#sment

2uality 2uality 2uality

4ic! 5 .umenta/ P-)*


18/45


19/45

%E&ARA %E&ARA ' $LAH ' $LAHRE A$RE A$$E*I $E*I

T* (+)T* (+) ,A,AT,A,AT-ER$A%E%-ER$A%E%..E$ATIA%(E$ATIA%(+)+)

Australia Australia 14,17914,179 10.610.6 2.02.0

Amerika Amerika 14,56514,565 10.010.0 2.02.0

KanadaKanada 3,7453,745 7,57,5 1,61,6

Denmark Denmark 1,0971,097 9.09.0 0.40.4

InggrisInggris 1,0141,014 11.711.7 1.51.5

Ne !ealandNe !ealand 6,5796,579 12.912.9 1.91.9

Sumber : Runciman et al : Safety and Ethics in


20/45

T!pe o# a/verse eventsT!pe o# a/verse events SA (+) o#SA (+) o#0123 cases0123 cases

A STRALIA A STRALIA(+) o# 021(+) o# 021casescases

Suici/e o# in4patientSuici/e o# in4patient 2929 1313

Sur5er! 6ron5Sur5er! 6ron5part76ron5 personpart76ron5 person

2929 4747

$e/ication error lea/$e/ication error lea/to /eatto /eat

2323 77

Incompati"le "loo/Incompati"le "loo/trans#usiontrans#usion 66 11

$aternal /eat$aternal /eat 33 1212

Retaine/ instrumentRetaine/ instrument 11 00

Sum"er 8 Runciman et al 8 Sa#et! an/ Et ics in Healt care9 :;

*entinel e3ents 6 une7pected !ccurrence in3!l3ing death, seri!us physical/psych!l!gical injuryand the risk there! 5 (8!int !mmissi!n )es!urces, 9&&:


21/45

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANDATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. 12 -02-04 Alm. Lucy May ati !" #ersalin $%& 'kt Meninggal saat melahirkan caecar %(lda Metr( 'aya

)gl)gl &(rban &(rban )erlap(r)erlap(r &asus&asus Lap(rLap(r

2. 2*-04-04 +ulan $ulianti !",M 'kt Meninggal krn (perasi pd usus %(ldaMetr( 'aya*. 2 -04-04 Alm Lucy May ati !" #ersalin $%& 'kt %enggelapan M ! %(ldaMetr( 'aya4. 0/-0 -04 'eremiah !" #udi Lestari #ks perasi caecar mengakibatkan %(ldaMetr( 'aya

!" ermina3 #ekasi luka cacat5. 11 -0 -04 Mind( "ih(mbing !" %ersahabatan 'kt 6agal (perasi hernia %(ldaMetr( 'aya. 15-0 -04 Anissa "a7tri !",M 'kt idr(cepalus %(ldaMetr( 'aya/. 24 -0 -04 Alm. 'ajang !"89 "ukabumi 'abar +abah malaria di "ukabumi %(lda 'a a #arat. *0-0 -04 Alm. Lucy May ati !" #ersalin $%& 'kt Meninggal saat melahirkan

%(lda Metr( 'aya:. 0/ -0/-04 !(bins(n L. )(bing !" &(dam #kt #arisan ;egetati< "tate akibat(perasi %(lda "umatra Medan cacat permanen

8tara10. 12-0/-04 Anissa "a7tri $ayasan Amal #eduli %erbuatan tdk menyenangkan %(lda Metr(

'aya"eribu3 'kt krn memulangkan pasien

11. 0 -0/-04 =gatmi !" %ersahabatan 'kt perasi kanker payudara %(ldaMetr( 'aya12. 14-0/-04 !(hati !" 9armais 'kt Meninggal dunia akibat gagal %(ldaMetr( 'aya

(perasi kanker payudara1*. 1 -0/-04 9r 'ane % %) =e m(nt Minahasa %encemaran limbah #*

Mabes %(lri!aya3 "ula esi 8tara

14. 1 -0/-04 "ri7ka M(de(ng !" ,M !" MM, 'kt &eracunan mercury arsenMabes %(lri15. 1 -0/-04 !asyid !ahman !" ,M !" MM, 'kt &eracunan mercury arsen Mabes %(lri1 . 1 -0/-04 'uhria !atubahe!" ,M !" MM, 'kt &eracunan Mercury arsen Mabes %(lri


22/45

1/. 1 -0/-04 Masna "timan !" ,M !" MM, 'kt &eracunan mercury arsen Mabes %(lri

1 . 2 -0/-04 !e


23/45

*4. 20-10-04 ,heal7r( M.% !",M 'kt perasi emia %(lda Metr( 'aya*5. 20-10-04 "ahat %arulian !" ,ikini 'kt %encemaran nama baik %(ldaMetr( 'aya* . 0 -11-04 >atimah !",M 'kt &elalaian mengakibatkan kematian

%(lda Metr( 'aya*/. 10-11-04 %anca "atriya 9r. "iti >adillah " 9ugaan tindak pidana membuatMabes %(lri

asan &esuma DMenkes !@E perasaan tdk menyenangkan* . 14-01-05 "iti Fulaeha !"89 %asar !eb( 'kt &esalahan dlm (perasi %(ldaMetr( 'aya*:. 1 -02-05 "elli +ane ,ar(lina !" >atma ati 'kt &esalahan dlm (perasi pd tulang

%(lda Metr( 'ayabelakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang !" "t ,ar(lus 'kt "alah (bat %(lda Metr( 'aya

41. 11-0*-05 ,hris !" "umber +aras 'kt &esalahan dlm (perasi %(lda Metr( 'aya

!" Mitra &emay(ran 'kt42. 11-0*-05 )umi !" arun 'kt &esalahan dlm (perasi %(ldaMetr( 'aya4*. 11-0*-05 Cr in "aid dr. 6+ "p.# %elaku tanpa sei?in k(rban "@A6A %"

mengambil ginjal k(rban #andarLampung44. 12-05-05 !(yke #agalutu3 " !(syid !usdi Melarang memba a anak ke"A)6A" %" 'abar

"andin( #rata !" asan "adikin #andungDAsisten @ "ukabumiE

45. 2 -05-05 !(yke #agalatu3 " %) #@ >A!MA @nd( %emberian


24/45

Insi/en eselamatan -asienInsi/en eselamatan -asienHasil 7Hasil 7

*ampak *ampak p/ -asienp/ -asien

T* Ti/ak /pt/ice5a

Forseea"le 4unavoi/a"le9

Accepta"le9 a/ian Ti/ak *i arapkanT*= e>a/ian Ti/ak *i arapkan

%,= e>a/ian %!aris ,e/era%,= e>a/ian %!aris ,e/era

I -=Setiap ke>a/ianatau situasi !an5/apat men5aki"atkan

atau "erpotensimen5aki"atkan arm(pen!akit9 ce/era9caca/9 kematian /ll)

!an5 ti/akse arusn!a ter>a/i?


25/45


26/45


27/45


28/45


29/45

Medical Committee Medical committee &Management


30/45


31/45


32/45

B E % A R

SISI YA%& *IBE*AH

*@ $E%

-ERALATA%

BA&IA%T B H -R@SE* R

-ASIE%


33/45


34/45


35/45


36/45


37/45

ompetensi

Bukti !an5 sa i %ilai4nilai pasien

-ELAYA%A % $E*I

YA%&I*EAL

@$-ETE%SI YA%& TI%&&I$E%&& %A A% B TI YA%& SAHIH

$E%&HAR&AI %ILAI4%ILAI -ASIE%


38/45


39/45


40/45


41/45


42/45


43/45


44/45


45/45

Jakarta, 24 June 2014

Dr dr Anwar Wardy W, SpS,

DFM (K)Pusat Bi etik, Medik !e"a! dan#$ FK %MJ

patient safety 2014 anwardy

Documents