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Patient Safety Walkaround:
esperienza di un’Azienda
Sanitaria del Veneto
Dott.ssa Silvia Pierotti
Azienda ULSS 18 – Rovigo
Direzione Medica Ospedaliera
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Indice
Patient Safety Walkaround (SWR) - descrizione
del metodo e suggerimenti della letteratura
Introduzione Patient Safety Walkaround
nell’Azienda Ulss 18 di Rovigo
Primi risultati
Analisi e classificazione delle segnalazioni
Azioni avviate a seguito delle segnalazioni degli
operatori
Considerazioni iniziali sulla metodica
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Il Patient Safety Walkaround (“giro” per la sicurezza) costituisce uno strumento innovativo nell’ambito delle attività di
gestione del rischio clinico.
Consiste in “visite” che un gruppo di referenti per la sicurezza del paziente effettua nelle
Unità Operative per identificare con il personale i problemi correlati alla sicurezza
dei pazienti. Il personale partecipante al SWR viene guidato,
attraverso una lista di domande-intervista appositamente predisposta, a raccontare eventi, fattori causali, quasi eventi e possibili azioni di miglioramento da intraprendere nell’immediato o nel medio-lungo periodo.
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DALLA LETTERATURA:
Alcune esperienze nel Paese (Toscana, Osp. Niguarda Milano)
Largamente utilizzato in ambito internazionale
Esperienze USA, Scozia, Canada
Raccomandato in quanto particolarmente efficace all’individuazione dei
fattori di rischio e allo sviluppo della cultura della sicurezza negli operatori
sanitari
PRINCIPI:
Coinvolgere tutte le figure professionali
Permettere il confronto e la discussione libera da ruoli gerarchici
facilitare la comunicazione e la relazione sulla tematica del R.C.
Sviluppare negli operatori la consapevolezza dell’importanza del proprio
ruolo nella promozione della sicurezza del paziente, nell’ottica condivisa in
cui la sicurezza del paziente è responsabilità di tutti
PERCHÉ INTRODURRE
Patient Safety Walkaround ?
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LO STRUMENTO SWR
ALCUNI SUGGERIMENTI DELLA
LETTERATURA
Dirigente sanitario tra i componenti il team
Effettuazione di una visita presso una U.O.
Intervista (domande a risposta aperta) a operatori,
pazienti, volontari, su temi sicurezza paziente
Visite di breve durata (30’ - max 1 ora)
Raccolta e classificazione delle informazioni raccolte
Identificazione criticità per misure immediate di
controllo
Coinvolgimento degli operatori su successive azioni di
miglioramento
Feed back sulle iniziative intraprese
Utilizzo di indicatori per la valutazione del metodo
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INTRODUZIONE DEL METODO
“Patient Safety Walkaround”
NELL’AZIENDA ULSS 18 di ROVIGO
OBIETTIVO GENERALE: Sperimentare ed implementare un nuovo strumento finalizzato a diffondere in
Azienda la cultura della sicurezza e dell’imparare dall’errore, per introdurre
cambiamenti per il miglioramento continuo della qualità delle cure
OBIETTIVI SPECIFICI: Sviluppare la consapevolezza ed il coinvolgimento dei sanitari sul tema
della sicurezza delle cure;
Favorire la relazione tra la dirigenza ed i professionisti delle UU.OO.
Migliorare la comunicazione inerente la tematica del R.C.
Individuare i rischi presenti nel sistema per adottare le misure correttive
necessarie
INDICATORI: numero di Strutture Operative che aderiranno al progetto;
numero degli operatori partecipanti agli incontri;
numero delle segnalazioni inerenti i problemi di sicurezza che saranno
formulate dagli operatori (indicatore di processo)
numero dei cambiamenti/soluzioni ai problemi introdotti (indicatore di
esito)
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PERIODO SPERIMENTALE, per testare il metodo in termini di fattibilità ed
applicabilità al contesto locale:
Dal 15 marzo al 30 marzo 2011
UNITA’ OPERATIVE PILOTA dell’OSPEDALE DI ROVIGO:
Chirurgia Generale, Dermatochirurgia, Pneumologia, Ostetricia-Ginecologia
PRIMI RISULTATI
Iniziativa accolta favorevolmente dalle Strutture visitate. Metodo considerati
adeguato rispetto agli obiettivi
INSERIMENTO DEL PROGETTO NEL PIANO ANNUALE DELLE ATTIVITA’
DEL CESP – maggio 2011
Previsione di estensione a tutte le strutture operative dei 2 Ospedali
Patient Safety Walkaround :
sperimentazione in Azienda ULSS 18
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METODO UTILIZZATO:
Giri per la sicurezza condotti da Referenti R.C. (medico e infermiere) della
Direzione Medica Ospedaliera affiancati dal Referente del Dipartimento
oggetto di visita
Richiesta di disponibilità all’U.O. con preavviso di circa 2 settimane (per
favorire una agevole organizzazione delle agende e facilitare la
partecipazione del personale )
Partecipazione volontaria. Assicurazione di riservatezza e confidenzialità
delle informazioni raccolte
Invio preliminare del materiale informativo ( notizie generali su scopo,
metodo, strumento) e dell’elenco delle domande
Patient Safety Walkaround :
sperimentazione in Azienda ULSS 18
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METODO UTILIZZATO:
Viene richiesto al C.I. di diffondere presso l’U.O. il materiale inviato e
viene fornito un riferimento telefonico per eventuali dubbi e richieste di
chiarimento
Richiesta specifica di partecipazione al Direttore di Struttura
colloquio guidato da schema predefinito di domande/intervista tratte da
letteratura
tempistica inizialmente prevista in 30 minuti
registrazione delle informazioni e raccolta dei dati per successiva analisi
Patient Safety Walkaround :
sperimentazione in Azienda ULSS 18
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AL 31 DICEMBRE 2011 SONO STATE VISITATE 23 STRUTTURE
OPERATIVE NEI DUE PRESIDI OSPEDALIERI DELL’AZIENDA
89 OPERATORI SANITARI INCONTRATI
55 MINUTI IL TEMPO MEDIO DI OGNI “GIRO”
94 SEGNALAZIONI INERENTI PROBLEMI DI SICUREZZA
RACCOLTE E CLASSIFICATE
Patient Safety Walkaround :
primi risultati
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94 SEGNALAZIONI RACCOLTE E CLASSIFICATE UTILIZZANDO LA
TASSONOMIA DEL PROF. C. VINCENT
1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALZIONI - 40%
2. AMBIENTE DI LAVORO (fattori ambientali, strutturali o legati alle
attrezzature/presidi): 28 SEGNALAZIONI - 30%
3. TEAM DI LAVORO: 6 SEGNALAZIONI – 6%
4. FATTORI INDIVIDUALI DEL PERSONALE: 12 SEGNALAZIONI – 13%
5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI – 11%
Patient Safety Walkaround :
analisi delle segnalazioni
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1. FATTORI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI: 38 SEGNALAZIONI
Mancanza di posto letto in Rianimazione per il post operatorio
Criticità inerenti l’informatizzazione clinica e il processo di gestione
del farmaco *
Difficoltà ad attivare tempestivamente la mediazione culturale *
Insufficiente disponibilità di anestesisti per programmare interventi
Disagi organizzativi inerenti l’attivazione nuova piastra operatoria
Scarsa ricettività delle case di riposo per i pazienti dimessi da
Lungodegenza
Insufficiente raccolta anamnestica per indagine diagnostica con
mezzo di contrasto o inadeguata preparazione del paziente
all’indagine diagnostica
Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
2. AMBIENTE OPERATIVO: 28 SEGNALAZIONI
•Insufficiente numero bagni / stanze degenza sprovviste di bagno (corpo M)
•Insufficiente flusso di acqua calda in bagno (corpo M)
•Limitazione uso doccia per i paziente (programma prevenzione Legionella)
•Mancanza di parapetto di protezione per balconcini esterni
•Eccessiva distanza / percorso lungo per trasporto pazienti (precedentemente
all’avvio piastra operatoria e riallocazione reparti chirurgici dal corpo M al
corpo D)
•Inadeguatezza del microclima inadeguato (corpo M)
•Misure e spazi ridotti per stanze di degenza al corpo D
•Attrezzature / Iniettore mdc TAC con aria all’interno *
•Inadeguatezza letti (obsoleti, spondine che si tolgono, mancanza di freni al
letto) presso Strutture del PO Trecenta *
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Patient Safety Walkaround :
Osservazioni in merito alle segnalazioni inerenti
i Fattori Organizzativi/Gestionali e i Fattori legati
all’Ambiente di Lavoro
Una parte significativa delle segnalazioni precedentemente
riportate evidenzia:
- La tendenza degli operatori a sottolineare problematiche afferenti
alla responsabilità di altri/di altre strutture operative;
- La insufficiente consapevolezza degli operatori nel confronti del
proprio ruolo nell’ambito della promozione della sicurezza dei
pazienti durante l’ordinaria attività quotidiana
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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
3. GRUPPO DI LAVORO: 6 segnalazioni
• Mancata supervisione (terapia farmacologica, valutazione
esami di laboratorio prima di indagine con mezzo di contrasto,
valutazione rischio di Lesione da decubito)
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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
4. FATTORI INDIVIDUALI DELL’OPERATORE: 12 SEGNALAZIONI
•Near miss o eventi collegati a somministrazione terapia
farmacologica
•Lasa / Sala
•Marcatura sito chirurgico: mancata marcatura sito chirurgico con
intervento oculistico eseguito all’occhio non previsto
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Patient Safety Walkaround : le segnalazioni
5. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: 10 SEGNALAZIONI
•Fragilità paziente
•Scarsa adesione progetto clinico / assistenziale
•Lingua e comunicazione *
•Cadute
•Lesioni da decubito – LDD
•Avulsioni dentarie – paradontosi del paziente
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alcuni cambiamenti/soluzioni in risposta ai problemi segnalati
richiesta sostituzione letti obsoleti Medicina Trecenta e Astanteria P.S.
Rovigo inserita nel Piano Investimenti con alta priorità 2012
problemi connessi all’ informatizzazione clinica e introduzione del FUT
informatizzato: rilevante un ritardato preavviso di manutenzione tecnica
programmata sul sistema che ha determinato in alcuni reparti l’indisponibilità
delle informazioni relative alla terapia giornaliera dei pazienti. Redatta
procedura aziendale
processo gestione del farmaco (recente collegamento del FUT al PTO
(problema: confuse le note relative alla confezione del farmaco con la
posologia del farmaco): segnalato il problema alla Farmacia Ospedaliera
Ev. Sentinella - embolia gassosa in corso di iniezione M.d.C.: segnalazione
SIMES, segn. Incidente da DM, sostituzione urgente apparecchio tramite nuova
acquisizione
Problematiche con stranieri: attivata prova servizio interpretariato telefonico
linguistico che affianca la mediazione on site
Patient Safety Walkaround :
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Patient Safety Walkaround
Considerazioni iniziali sulla metodica
Concretamente fattibile
A basso costo
Utile per conoscere i problemi
Necessaria adeguata formazione per componenti team
conduzione. Importante il livello di “expertise” di chi
conduce il “giro”
Ufficiale e riconosciuto
Parte di un più ampio progetto di MCQ
Colto come un’opportunità per l’interazione e la
comunicazione
Utile per creare motivazione ed interesse – Esperienza degli
altri stimola interesse di conoscere per imparare
Tecniche che permettono confronto di esperienze fra
professionisti, come SWR, sono validi esempi di formazione
sul campo
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Importante la presenza dei Referenti R.C. della
Direzione Ospedaliera nel team di conduzione del
“giro”
Necessaria l’informazione preventiva
Difficoltà nell’instaurare un clima “agerarchico”
Ancora temuta la colpevolizzazione dell’errore
Insufficiente percezione dei rischi specifici
nell’attività quotidiana
Permette di cogliere il clima organizzativo
Difficile il ruolo di facilitatore nella conduzione del
giro e nella gestione delle dinamiche di gruppo
Patient Safety Walkaround Considerazioni iniziali sulla metodica