patiënten- en consumentenbescherming in de gezondheids- …
TRANSCRIPT
Faculteit Rechtsgeleerdheid
Universiteit Gent
Academiejaar 2011-12
Patiënten- en consumentenbescherming in de gezondheids- en
lichaamszorg
Masterproef van de opleiding
“Master in de rechten”
Ingediend door
Aurélie Desmet
(studentennr. 00700474)
(major Sociaal & Economisch recht)
Promotor: Prof. Dr. Gert Vermeulen
Commissaris: Prof. Dr. Freya Vander Laenen
I
Woord vooraf
Het beëindigen van de bachelorjaren aan de Faculteit Rechtsgeleerdheid nu exact twee jaar
geleden, luidde meteen ook een nieuw tijdperk in; namelijk een periode waarin we als student
voorbereid zouden worden op een leven als “Master in de rechten” en waarbij het schrijven
van de masterproef het sluitstuk vormt van vijf intensieve en leerrijke, maar vooral plezierige
jaren.
De zoektocht naar een voor mezelf uitdagend, boeiend en actueel onderwerp waarin ik mij
gedurende twee jaar zou verdiepen, was er een van korte duur. Zowel mijn fascinatie voor de
geneeskunde als mijn interesse voor de “beautycultuur” zoals zij thans bestaat, hebben mij in
mijn keuze voor dit onderzoeksonderwerp gesterkt. Deze masterproef zou evenwel niet tot
stand zijn gekomen zonder de steun van een aantal mensen.
In eerste instantie wens ik dan ook mijn promotor, Prof. Dr. Gert Vermeulen, te bedanken
voor de kans die hij mij heeft gegeven om deze masterproef te schrijven alsook voor zijn
steun en motivatie wanneer het even wat minder ging. Daarnaast wil ik in het bijzonder mijn
ouders, broer en vriend bedanken voor hun onvoorwaardelijke liefde en steun, niet alleen
tijdens mijn opleiding maar in alles wat ik reeds ondernomen heb in mijn jonge leven.
Bedankt! Tot slot wens ik Prof. Dr. Phillip Blondeel van het UZ Gent en lid van de raad van
bestuur van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery en de heer Bruno Aga, distributeur
voor de schoonheidssector, te bedanken voor hun waardevolle bijdrage aan deze masterproef.
II
Inhoudstafel
Woord vooraf .................................................................................................................... I Inhoudstafel ..................................................................................................................... II Lijst van gebruikte afkortingen ......................................................................................... VI Inleiding ........................................................................................................................... 1
Hoofdstuk I. De gezondheidszorg ...................................................................................... 4
1. Algemeen kader .......................................................................................................................... 4
1.1 Relatie arts – patiënt ................................................................................................................ 4
1.1.1 Situering.............................................................................................................................. 4 1.1.2 Juridische kwalificatie ......................................................................................................... 5 1.1.3 Het belang van een goede arts-patiëntrelatie ................................................................... 9
1.2 De Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt ................................. 10
1.2.1 Juridisch kader .................................................................................................................. 10 1.2.2 Gewaarborgde rechten .................................................................................................... 13
1.2.2.1 Algemene bespreking ................................................................................................ 14
1.2.2.2 Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking.............................................................. 16
1.2.2.3 Recht op informatie ................................................................................................... 17
1.2.2.4 Recht om toestemming te geven of te weigeren ...................................................... 20
1.3 Patiëntveiligheid ...................................................................................................................... 25
2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg ......................... 27
2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.) .......................................................... 27
2.2 De strafrechtelijke immuniteit: het KB nr. 78 van 10 november 1967 ................................... 27
2.3 Grenzen aan de strafrechtelijke immuniteit ........................................................................... 29
2.4 Controle/toezicht: de Orde van Geneesheren ........................................................................ 31
Hoofdstuk II. De esthetische chirurgie (met inbegrip van de esthetische tandheelkunde) 34
1. Plastische chirurgie, een erkende medische discipline in België .............................................. 34
1.1 Algemeen ................................................................................................................................. 34
1.1.1 Historiek ........................................................................................................................... 34 1.1.2 De plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde ............................................... 34 1.1.3 Esthetische chirurgie in de praktijk ................................................................................ 35
1.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden ........................................................................... 36
1.2.1 De bijzondere beroepstitel: het KB van 25 november 1991 ........................................... 36 1.2.2 De erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters, stagediensten voor de specialiteit heelkunde: het MB van 12 december 2002 ............................................................ 37
III
1.2.2.1 Opleiding ................................................................................................................... 37
1.2.2.2 De erkenningscommissie ........................................................................................... 38
2. De commercialisering van de esthetische/cosmetische chirurgie ............................................ 39
2.1 Algemeen ................................................................................................................................. 39
2.2 De Ethische Code van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery ........................................ 40
2.3 Reclame ................................................................................................................................... 41
2.3.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader .............................................................. 42 2.3.2 Het algemeen juridisch kader: Wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen .................................................................................................................... 43
2.3.2.1 Algemeen ................................................................................................................... 43
2.3.3.2 De wet van 6 juli 2011: on(grond)wettelijk? ............................................................. 45
2.3.4 Reclame in de praktijk ...................................................................................................... 50
2.4 Instellingen buiten het ziekenhuis .......................................................................................... 52
2.4.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader .............................................................. 52 2.4.2 Op weg naar een algemeen juridisch kader? ................................................................... 53 2.4.3 Belgian Society for Private Clinics..................................................................................... 56 2.4.4 Nederlandse kwaliteitsnormen voor particuliere klinieken ............................................. 57
2.5 Bekwaamheid en ingrepen van medische cosmetiek ............................................................. 58
2.5.1 Algemeen .......................................................................................................................... 58 2.5.2 Competentie- en opleidingsvereisten .............................................................................. 59 2.5.3 De geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde versus de beoefenaar van de medische esthetiek .................................................................... 60
2.6 Productveiligheid ..................................................................................................................... 62
2.7 “Chirurgisch toerisme” ............................................................................................................ 66
2.8 De niet-terugbetaling van esthetische chirurgie in de ziekteverzekering. Een wapen tegen de commercialisering? ....................................................................................................................... 70
3. De patiëntenrechten in het licht van de esthetische chirurgie ................................................. 71 4. The European Standard for Aesthetic Surgery Services (CEN/TC 403) ..................................... 73 5. De esthetische tandheelkunde .................................................................................................. 74
5.1 Algemeen ................................................................................................................................. 74
5.2 De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tandarts ....................................... 75
5.2.1 Juridisch kader .................................................................................................................. 75 5.2.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden .................................................................... 76
IV
5.3 De commercialisering van de esthetische tandheelkunde ..................................................... 77
5.3.1 Reclame: de Wet van 15 april 1958 .................................................................................. 77 5.3.2 De uitoefening van de esthetische tandheelkunde door niet-tandartsen ....................... 80
5.3.2.1 Algemeen ................................................................................................................... 80
5.3.2.2 Tandversieringen ....................................................................................................... 81
5.3.2.3 Bleaching ................................................................................................................... 84
5.3.2.3.1 Probleemstelling ................................................................................................. 84
5.3.2.3.2 Standpunt van de tandheelkundigen ................................................................. 85
5.3.2.3.3 Standpunt van de schoonheidsindustrie ............................................................ 88
5.3.2.3.4 Een mogelijkheid tot compromis? ..................................................................... 91
6. De esthetische chirurgie en tandheelkunde versus de noodzaak aan wetgevend optreden ... 93
Hoofdstuk III. Tatoeages en piercings .............................................................................. 95
1. Algemeen ................................................................................................................................... 95 2. Het legitiem karakter van lichaamsversieringen ....................................................................... 96
2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.) .......................................................... 96
2.2 De strafrechtelijke immuniteit ................................................................................................ 97
2.2.1 Algemeen .......................................................................................................................... 97 2.2.2 Grondslagen van de strafrechtelijke immuniteit.............................................................. 97 2.2.3 Het Koninklijk Besluit van 25 november 2005.................................................................. 99
3. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tatoeëerder en piercer ................ 100
3.1 De consument als de te beschermen partij in de relatie tot lichaamsversieringen.............. 100
3.2 Competentie- en opleidingsvereisten .................................................................................. 101
3.2.1 Wettelijke voorschriften ................................................................................................. 101 3.2.2 De wettelijke beroepsuitoefening in de praktijk ............................................................ 101 3.3.3 Het misnoegen van de tatoeëerders en piercers ........................................................... 102
3.3 Te respecteren hygiëneregels ............................................................................................... 104
3.3.1 Belgian Hygiene Quality Label ........................................................................................ 104 3.3.2 Hygiëne in de tattoo- en piercingshops: de praktijk ...................................................... 106
4. De veiligheid van de consument in het kader van lichaamsversieringen ............................... 107
4.1 Algemeen ............................................................................................................................... 107
4.2 Het voornemen zijn recht op kunstvrijheid te uiten ............................................................. 107
4.2.1 De instemming van de klant ........................................................................................... 107 4.2.2 Informatieplicht .............................................................................................................. 108
4.3 De daadwerkelijke uitoefening van zijn recht op kunstvrijheid ............................................ 109
V
4.3.1 Productveiligheid ............................................................................................................ 109 4.3.2 Tatoeages en kanker: een mogelijk causaal verband? ................................................... 110
4.4 Tatoeages en piercings versus de noodzaak aan wetgevend optreden ............................... 112
4.4.1 Opleiding en hygiëne ...................................................................................................... 112 4.4.2 Veilgheid van de consument .......................................................................................... 113
4.4.2.1 De invoering van een bedenktermijn ...................................................................... 113
4.4.2.2 Tatoeage-inkt .......................................................................................................... 115
Hoofdstuk IV. Schoonheidsspecialisten .......................................................................... 117
1. Algemeen ................................................................................................................................. 117 2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van schoonheidsspecialisten ............. 117 3. De commercialisering van de schoonheidsindustrie ............................................................... 118
3.1 (Semi)permanente make-up ................................................................................................. 119
3.1.1 Algemene situering ......................................................................................................... 119 3.1.2 Probleemstelling ............................................................................................................. 120 3.1.3 Advies van de Hoge Gezondheidsraad ........................................................................... 121
3.1.3.1 Opleiding ................................................................................................................. 121
3.1.3.2 Hygiëne .................................................................................................................... 122
3.1.3.3 Het gebruik van kleurstoffen ................................................................................... 122
3.1.3.4 Controle ................................................................................................................... 124
3.1.4 Op zoek naar een wetgevend kader ............................................................................... 125
3.2 Definitieve ontharing ............................................................................................................. 126
3.2.1 Algemene situering ......................................................................................................... 126 3.2.2 Probleemstelling ............................................................................................................. 126 3.2.3 Definitieve ontharing: een medische handeling of niet? ............................................... 128 3.2.4 Advies van de Hoge Gezondheidsraad ........................................................................... 130
3.2.4.1 Gerechtigde beoefenaars van IPL of lasertherapie ................................................. 130
3.2.4.2 Modaliteiten inzake uitoefening ............................................................................. 130
3.2.4.3 Opleidings- en competentievereisten ..................................................................... 132
3.2.5 Op zoek naar een wetgevend kader ............................................................................... 132 4. Reclame in de schoonheidsindustrie ....................................................................................... 133
4.1 Bleaching van tanden ............................................................................................................ 134
4.2 De definitieve ontharing ........................................................................................................ 136
5. De schoonheidsspecialisten versus de noodzaak aan wetgevend optreden .......................... 137
Conclusie ....................................................................................................................... 139
Bibliografie .................................................................................................................... 143
VI
Lijst van gebruikte afkortingen
CEN European Committee for Standardization
IPL Intense Pulsed Light
ISAPS International Society of Aesthetic Plastic Surgery
PAHs polycyclische aromatische koolwaterstoffen
RBSPS Royal Belgian Society for Plastic Surgery
SCCP Scientific Committee on Consumer Products
VBS - GBS Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-
Specialisten – Groupement des Unions Professionnelles Belges des
Médecins Spécialistes
1
Inleiding
1. We kunnen er niet meer omheen: de beautycultuur is een feit. Esthetische chirurgie is in
volle opmars, tatoeages en piercings verschijnen bij jong en oud, de Colgate-glimlach is
alomtegenwoordig, definitieve ontharing heeft zijn intrede gedaan en gelnagels versieren
menige handen. Het streven naar het schoonheidsideaal en het onderdrukken van het
natuurlijk verouderingsproces zijn, mede onder impuls van de media, sterk aanwezige
maatschappelijke fenomenen geworden.
2. In een maatschappij waarin het ideaalbeeld voorop staat, is de nood aan een “u vraagt, wij
draaien”-politiek bijzonder groot. Patiënten, dan wel consumenten, beschouwen het menselijk
lichaam als een goed waarover men vrij kan beschikken en aanzien de esthetische chirurgie,
de cosmetische tandheelkunde, de schoonheidszorgen en de tatoeage- en piercingpraktijken
als het consumptieproduct bij uitstek om aan de maatschappelijke eisen inzake uiterlijke
schoonheid te voldoen. Het consumptiegedrag beperkt zich evenwel niet tot de patiënt of de
consument, maar strekt zich uit tot eenieder die actief is binnen het kader van de esthetische
lichaamsbehandelingen. Het aantal artsen dat ingrepen van medische esthetiek verricht is niet
alleen fenomenaal gestegen, ook de schoonheidsspecialisten wagen zich meer en meer in het
vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeagepraktijken. De hoeveelheid
tatoeage- en piercingshops bevestigt tot slot de heersende attitude om vrij over het lichaam te
beschikken.
3. De opzet van deze masterproef bestaat erin een antwoord te verkrijgen op de vraag of de
patiënt - of de consument - voldoende bescherming geniet in het licht van de door
schoonheidsconsumptie gekenmerkte beautycultuur. Het gebrek aan of de afwezigheid van
een duidelijke en aan zijn tijd aangepaste wetgeving zet immers de deur voor misbruiken
vanwege de beautysector wagenwijd open. Gelet op het bijzonder kwetsbare karakter van
eenieders recht op fysieke integriteit dient de veiligheid van de patiënt of de consument te
allen tijde gegarandeerd te zijn. De loutere aanwezigheid van het esthetisch doel in het kader
van de steeds verdergaande beautycultuur kan daar in geen enkel opzicht afbreuk aan doen.
4. Opdat men op gestructureerde wijze een antwoord zou verkrijgen op de voorliggende
onderzoeksvraag, wordt deze masterproef ingedeeld in vier hoofdstukken. De opzet van
2
Hoofdstuk 1 bestaat erin de lezer te introduceren in de complexe, doch boeiende wereld van
de gezondheidszorg. Die kennis is van belang wil men de esthetische chirurgie als onderdeel
van de gezondheidszorg op een efficiënte manier benaderen. Een analyse van de heersende
rechtspraak en rechtsleer moet in eerste instantie de nadruk leggen op het belang van een
goede arts-patiëntrelatie als fundament van onze gezondheidszorg. Vervolgens zal een
theoretische uiteenzetting worden gegeven van de Wet Patiëntenrechten om die later
(Hoofdstuk 2) op het veld van de esthetische chirurgie toe te kunnen passen. Na kort
stilgestaan te hebben bij het concept “patiëntveiligheid”, zal dieper ingegaan worden op de
wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg aangezien de
beoefenaar van de geneeskunde zich in principe schuldig maakt aan het misdrijf opzettelijke
slagen en verwondingen.
5. Eenmaal de lezer op de hoogte is gebracht van de bouwstenen van onze gezondheidszorg,
is het in Hoofdstuk 2 tijd om na te gaan in welke mate de commercialisering van de
esthetische chirurgie de veiligheid van de patiënt in het gedrang brengt. Na een algemene
bespreking van de opleiding tot geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en
esthetische heelkunde, wordt ingegaan op de vijf fenomenen die samengaan met de groeiende
consumptie van esthetische chirurgie, zijnde de reclame, de instellingen buiten de erkende
ziekenhuizen, de kwantiteit van de esthetische beroepsbeoefenaars, de productveiligheid en
tot slot het chirurgisch toerisme. Bij elk van die vijf topics zal nagegaan worden of ze al dan
niet een schadelijke invloed hebben op de esthetische chirurgie en zal onderzocht worden in
welke mate eventueel acties ondernomen dienen te worden opdat de patiënt op een veilige
wijze voor esthetische chirurgie zou kunnen opteren. Het onderzoek zal gebeuren aan de hand
van de huidige wetsvoorstellen, internetonderzoek en een bevraging van specialisten in hun
vakgebied. Vervolgens zal kort worden stilgestaan bij de initiatieven die Europa onderneemt
om de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt toe te roepen. Tot slot zal dan
worden ingegaan op de commercialisering van de esthetische tandheelkunde en in het
bijzonder op de uitoefening van cosmetische tandverzorging door niet-tandartsen. De
tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie zijn immers als water en vuur wat het
“bleachen” van tanden en tandversieringen betreft. Een dossieranalyse en een bevraging van
de onderscheiden belangengroepen waren noodzakelijk opdat men de standpunten van beide
partijen zou kennen en kunnen vergelijken.
3
6. Hoofdstuk 3 tracht de lezer vervolgens te wijzen op de problemen die thans bestaan
omtrent de tatoeage- en piercingpraktijken. Naast het contact met de Bond der Belgische
Tatoeëerders was het internet een belangrijke informatiebron. Na een uiteenzetting over de
strafrechtelijke immuniteit van de tatoeëerders en piercers en de wettelijke organisatie van
hun beroepsuitoefening, zal er in het bijzonder aandacht worden geschonken aan de veiligheid
van de consument. Het gebrek aan een efficiënte wetgeving inzake de competentie- en
opleidingsvereisten van de beoefenaars, de te respecteren hygiëneregels en de veiligheid van
de producten voor tatoeages en piercings staat een adequate bescherming van de consument in
de weg.
7. Tot slot wordt er in Hoofdstuk 4 stilgestaan bij de commercialisering van de
schoonheidsindustrie. Heel wat schoonheidscentra hebben naast het bleachen van tanden ook
het aanbrengen van (semi)permanente maquillage en definitieve ontharing in hun
schoonheidsassortiment opgenomen. Hoewel de schoonheidsspecialisten zich met die
praktijken in het vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeëerders
begeven, oefenen zij die activiteiten uit zonder dat zij daarvoor steeds de gepaste opleiding
hebben genoten en zonder dat zij dus over de vereiste bekwaamheid beschikken. Opnieuw
kan men zich afvragen of die praktijken te verzoenen zijn met een adequate bescherming van
de patiënt. Daarbij staat ook het voeren van reclame voor dergelijke esthetische
behandelingen door de schoonheidsspecialisten ter discussie. Hoewel ieder hoofdstuk gepaard
gaat met een tussenbesluit, zal deze masterproef besluiten met een algemene conclusie.
4
Hoofdstuk I. De gezondheidszorg
1. Algemeen kader
1.1 Relatie arts – patiënt
1.1.1 Situering
8. Een goede en efficiënte gezondheidszorg vindt haar fundamenten in een evenwichtige arts-
patiëntrelatie waarin het wederzijds vertrouwen tussen de geneeskundige en de patiënt
centraal staat. Deze vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt steunt op twee
fundamentele principes die onderling sterk met elkaar verbonden zijn, doch elkaar niet
uitsluiten: de autonomie en de menselijke waardigheid. Dit laatste principe dat als
overkoepelend beginsel van de mensenrechten en zodoende ook van de patiëntenrechten het
uitgangpunt van de arts-patiëntrelatie vormt, heeft hierbij een dubbele rol.1
9. In de onderliggende verhouding tussen de arts en de patiënt is er vooreerst sprake van de
menselijke waardigheid als empowerment dat betrekking heeft op het zelfbeschikkingsrecht
van de patiënt. Als onderdeel van de menselijke waardigheid wordt de autonomie van de
patiënt binnen de arts-patiëntrelatie vervolgens uitgelegd in termen van relationele autonomie.
De patiënt bevindt zich immers in een vertrouwelijke relatie waarin hij naast zijn eigen
aanwezigheid de aanwezigheid en dus de inspraak van de geneesheer moet dulden. Dit heeft
tot gevolg dat de absolute beslissingsvrijheid waarover de patiënt beschikt, vervangen wordt
door een “shared-decision-making” wat betekent dat de arts de patiënt begeleidt en voor zover
nodig in een vanuit het oogpunt van de patiënt goede richting stuurt. Naast de menselijke
waardigheid empowerment vervult de menselijke waardigheid als constraint de tweede rol
van het fundamentele uitgangspunt van de arts-patiëntrelatie. Dit tweede principe plaatst de
onderliggende relatie tussen de geneesheer en de patiënt in zijn geheel binnen de samenleving
en wordt binnen deze relatie gedefinieerd als het streven van de arts naar goede zorg. Het is
zodoende de maatschappij die de krijtlijnen uittekent waarbinnen de arts-patiëntrelatie vorm
kan krijgen en die de patiënt en de arts beperken in de vraag en de uitoefening van om het
1 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie,
Brugge, Die Keure, 2011, 461, nr. 1052.
5
even welke behandeling. Uit deze principes kan men zonder meer afleiden dat menselijke
waardigheid en autonomie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.
10. De tweepartijverhouding die bestaat tussen de geneeskundige en de patiënt wordt
onterecht wel eens gereduceerd tot de minimale voorstelling waarbij een patiënt en een arts
elkaar doelbewust en vrij treffen en zodoende een vertrouwensband tot stand brengen. Een
arts-patiëntrelatie is evenwel complexer dan dat. Zo dient men onder meer rekening te houden
met de aard van de medische handeling, de diverse specialisaties binnen de gezondheidzorg
en de machtspositie van de arts. Daarnaast kan men niet ontkennen dat ook patiënten in
zekere mate deze in twee richtingen werkende relatie sturen en zodoende beïnvloeden. Het
doel bestaat er dan ook in al deze elementen in acht te nemen en het middelpunt te zoeken
tussen de belangen van de arts enerzijds en de belangen van de patiënt anderzijds. Enkel het
wederzijds vertrouwen tussen deze beide partijen zal de sleutel zijn tot het welslagen van een
goede gezondheidszorg.2
1.1.2 Juridische kwalificatie
11. Omtrent de juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie bestaat er in België sinds
geruime tijd discussie. Noch de wetgever noch het Hof van Cassatie lijken zich hierover
uitdrukkelijk uit te spreken. Dit in tegenstelling tot onder meer Frankrijk waar het Franse Hof
van Cassatie in het befaamde MERCIER-arrest3 de arts-patiëntrelatie juridisch gekwalificeerd
heeft als zijnde een overeenkomst. Ook Nederland heeft de controverse definitief beslecht
door de kwalificatie van de geneeskundige behandelingsovereenkomst als een bijzondere
vorm van overeenkomst van opdracht in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst4
op te nemen.
2 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie,
Brugge, Die Keure, 2011, 281–283. 3 Cass. (Fr.) 20 mei 1936, DP 1936, I, 88, noot E.P., concl. P. MATTER; S. 1937, I, 321, noot A. BRETON en Bull.Ass.
1936, 748, concl. 4 Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de
opneming van bepalingen omtrent de overeenkomsten tot het verrichten van handelingen op het gebied van geneeskunst, Stb. 22 december 1994.
6
12. Niettemin de wetgever en het Hof van Cassatie in een aantal van haar arresten impliciet de
contractuele rechtsverhouding lijken te erkennen5, spreken noch de Belgische wetgever noch
het Hof van Cassatie zich expliciet uit over de juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie.
Zodoende is men genoodzaakt zich te beperken tot een analyse van de lagere rechtspraak en
rechtsleer. Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de heersende Belgische rechtspraak en
rechtsleer de relatie arts-patiënt kwalificeert als zijnde een contractuele rechtsverhouding.6 Dit
in de overtuiging dat zowel de arts als de patiënt zich ten opzichte van elkaar verbinden in die
zin dat de arts de verplichting heeft de patiënt op medisch vlak te behandelen en dit in ruil
tegen een vergoeding vanwege de te behandelen patiënt.
13. Nochtans is er binnen de rechtsleer geenszins sprake van unanimiteit wat de contractuele
kwalificatie van de arts-patiëntrelatie betreft. Zo wordt onder meer het nut van een
contractuele kwalificatie in twijfel getrokken nu een medische fout dikwijls als een misdrijf
gekwalificeerd kan worden en de patiënt in dat geval zijn vordering zowel ex contractu als op
een onrechtmatige daad kan steunen. Zodoende is de contractuele aard van de relatie niet zo
belangrijk.7
5 Art. 2277bis, 1
e lid BW; Art. 30 Wet 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere
verzorgingsinrichtingen, BS 7 november 2008; Cass. 4 oktober 1973, Arr.Cass. 1974, 132; Pas. 1974, I, 121, JT
1874, 296, noot; Cass. 16 mei 1974, Arr.Cass. 1974, 1039, concl. W.G.; Pas. 1974, I, 967; Cass. 28 februari 2002,
T.Gez. 2002-03, 12-20; Cass. 16 december 2004, RW 2004-05, 1553-1554; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 286-288. H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 497-498. 6 Bergen 19 april 1989, JLMB 1989, 1085; Antwerpen 16 november 1992, Limb.Rechtsl. 1993, 27; Luik 4 januari
2001, T.Gez. 2002-03, 330; G. BAETEMAN, “De burgerrechtelijke component van het gezondheidsrecht”, Vl.T.Gez. 1990-91, 105; R.O. DALCQ, “L’évolution de la responsabilité médicale”, Bull.Ass. 1981, 650; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 432, nr. 10; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck en Larcier, 2001, 48; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 96-97; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 285-286, nr. 689; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 140, nr. 316; X. RYCKMANS en R. MEERT-VAN DE PUT, Les droits et des obligations des médecins ainsi que les dentistes , accoucheuses et infirmières, Brussel, Larcier, 1971, 163, nr. 219; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 219-220, nr. 10; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 48-49. 7 K. GEENS, Het vrij beroep: enkele theoretische beschouwingen aan de hand van een vergelijkende studie naar
Belgisch recht van de reglementering ter zake van de beroepen van arts, advocaat, architect en bedrijfsrevisor, onuitg. doctoraatsthesis Rechten K.U. Leuven, 1986, 226-229, nr. 362; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 289, nr. 694; H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in
7
14. Anderen menen dat er in het kader van een therapeutische relatie geenszins sprake kan
zijn van een contract in de strikte zin van het woord daar het contract uitsluitend via allerlei
kunstgrepen en uitzonderingen te herkennen zou zijn nu de klassieke voorwaarden voor de
totstandkoming van een geldige overeenkomst (toestemming, bekwaamheid, voorwerp en
oorzaak) nauwelijks vervuld en te vervullen zijn.8 Bovendien zou in een dergelijke
therapeutische verhouding de arts veeleer belast zijn met een wettelijke opdracht dan met een
contractuele verbintenis. Een contract is in dat opzicht enkel noodzakelijk om de patiënt te
wijzen op zijn verplichting het honorarium te betalen, niet om de arts te wijzen op zijn
verplichting de patiënt op medisch vlak bij te staan.9
15. Bovendien zou het belang van het onderscheid tussen de contractuele en de quasi-
delictuele aansprakelijkheid als juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie vooral
theoretisch zijn nu men in de praktijk de zorgvuldigheidsnorm aanwendt ter beoordeling van
het gedrag in kwestie. Aangezien zowel de contractuele als de quasi-delictuele
aansprakelijkheid hun grondslag vinden in de fout en de beoordelingscriteria voor de fout in
beide gevallen identiek zijn, lijkt de vraag naar de juridische grondslag van de arts-
patiëntrelatie overbodig. Gelet op de mogelijke problemen en het gebrek aan flexibiliteit die
een contractuele kwalificatie met zich kan meebrengen, moet men de overeenkomst als
juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie terzijde schuiven en moet men zich
concentreren op de beslissingen die binnen deze relatie worden genomen in het kader van de
Wet Patiëntenrechten en in het bijzonder op de menselijke waardigheid.10
16. Deze kritiek werd recent in de rechtsleer aanvaard, doch onder het voorwendsel dat de
kwalificatie als overeenkomst behouden blijft naast het principe van menselijke waardigheid.
Zo dient er een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de contractuele medische
behandelingsovereenkomst als rechtsverhouding tussen de arts en de patiënt enerzijds en de
vertrouwelijke arts-patiëntrelatie anderzijds. Dit vertrouwen wordt gegarandeerd binnen het
M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 497, nr. 5. 8 X. DIJON, Le sujet de droit en son corps: une mise à l’épreuve du droit subjectif, Namen, Société d’études
morales, sociales et juridiques, 1982, 422 e.v.; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 289, nr. 694; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 52, nr. 16. 9 R. SAVATIER, noot onder Cass. (1
e k.) 16 december 1948, JT 1949, 85; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming
van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 224, nr. 15. 10
G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 99-101.
8
juridisch kader waarin de arts-patiëntrelatie zich afspeelt. Dit kader wordt alsdan gevormd
door de contractuele medische behandelingsovereenkomst langs de ene kant en de figuur van
de bonus medicus en de patiënt als bonus aeger langs de andere kant. Deze plichtsverhouding
komt alsdan tot uiting in de zorgvuldigheidsplicht van de arts en de medewerkingsplicht van
de patiënt.11
Het juridisch kader van de medische behandelingsovereenkomst dient bijgevolg
te worden geherinterpreteerd in het licht van de menselijke waardigheid, doch zonder dat zij
evenwel uitgesloten kan worden als juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie.12
17. Hoewel noch het Hof van Cassatie noch de wetgever zich hebben uitgesproken omtrent de
juridische kwalificatie van de arts-patiëntrelatie en er geen eensgezindheid heerst in de
rechtsleer, kan men er thans van uitgaan dat deze tweepartijverhouding haar juridische
grondslag vindt in de medische behandelingsovereenkomst.13
Een kleine kanttekening kan
gemaakt worden bij het gegeven dat er binnen de rechtsleer geen unanimiteit heerst omtrent
de contractuele kwalificatie in die zin dat het veelal gaat om rechtsleer van zo’n twintig à
dertig jaar geleden. Dit in tegenstelling tot de huidige rechtsleer die, op enkele uitzonderingen
na, de meerderheid binnen de rechtspraak volgt en uitgaat van een contractuele grondslag van
de arts-patiëntrelatie.
18. De meerderheidsopvatting lijkt terecht het fundament van onze gezondheidszorg juridisch
te kwalificeren als een overeenkomst. De loutere wilsovereenstemming tussen de arts en de
patiënt heeft immers tot gevolg dat beide partijen een wederzijdse verbintenis aangaan met het
oog op een adequate en efficiënte behandeling van de patiënt. Een contractuele kwalificatie
van de arts-patiëntrelatie kan daarenboven bijdragen tot een verhoogd bewustzijn van de
geneesheer met betrekking tot de doelstelling van zijn geneeskundige opdracht. Tot slot kan
men zich afvragen wat het alternatief is voor de kwalificatie van de arts-patiëntrelatie nu de
bestaande tegenargumenten weinig overtuigend zijn.14
11
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 290, nr. 695. 12
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 465, nr. 1061. 13
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 322, nr. 772. 14
H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 500-501.
9
1.1.3 Het belang van een goede arts-patiëntrelatie
19. Een goede en efficiënte gezondheidszorg valt of staat met de kwaliteit van de tussen de
arts en de patiënt bestaande tweepartijverhouding. Wederzijds vertrouwen is hierbij het
sleutelwoord. Dit vertrouwen steunt in de eerste plaats op de vaststelling dat de patiënt er op
moet kunnen vertrouwen dat de geneesheer op een vakkundige wijze de juiste diagnose stelt
en de patiënt vervolgens op een adequate wijze behandelt. Niettemin is dit slechts mogelijk
voor zover de arts op zijn beurt er op kan vertrouwen dat de patiënt hem de noodzakelijke
informatie verschaft met het oog op een correcte diagnose en doeltreffende behandeling.
20. Vertrouwen kan in het kader van de gezondheidszorg evenwel in vele opzichten een
betekenis hebben en moet onderscheiden worden al naargelang de aard en de impact van de
medische behandeling.15
Zo is wederzijds vertrouwen in het kader van een
kankerbehandeling, de palliatieve zorgen of de amputatie van een lichaamsdeel van essentieel
belang. Dit omwille van de immense impact die deze behandelingen veroorzaken op het leven
van de patiënt. Anders zijn de situaties waarbij een hoofdwonde gehecht moet worden, een
gipsverband moet worden aangebracht of een routinecontrole bij de oogarts. Deze medische
tussenkomsten vragen weliswaar vertrouwen van de patiënt in de arts, doch hebben niet een
zodanige impact op de patiënt dat een even groot vertrouwen aanwezig moet zijn als bij een
kankerbehandeling. De intensiteit van het vertrouwen verschilt bijgevolg al naargelang de
impact van de medische behandeling op het leven van de patiënt.
21. Ook de frequentie waarmee men een arts treft zal een invloed uitoefenen op de
vertrouwensband. Zo zal het vertrouwen van de patiënt in de huisarts bijzonder groot zijn daar
deze vaak de eerste in lijn is tot wie men zich met een medisch dan wel met een niet-medisch
probleem richt. Het tegenovergestelde zal het geval zijn wanneer men onverwacht op de
spoeddienst van het ziekenhuis terechtkomt. Een vertrouwensrelatie kan evenwel reeds van
het eerste contact worden opgebouwd en de uiting zijn van een goede arts-patiëntrelatie.
22. Naast het vertrouwen vergt een arts-patiëntrelatie respect. Dit veronderstelt in eerste
instantie een wederzijdse erkenning van elkaars rechten en plichten doch ook het respect voor
elkaars autonomie. Dit moet de machtspositie van de arts ten aanzien van de patiënt indijken
15
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 281, nr. 677.
10
en het veeleisende gedrag van de patiënt ten aanzien van de geneesheer aan banden leggen.16
Het in aanschouw nemen van deze twee fundamenten leidt onvermijdelijk tot de vaststelling
dat een goede arts-patiëntrelatie bijzonder veel inspanningen vergt van zowel de arts als de
patiënt. Het komt er op aan een gebalanceerd evenwicht te vinden tussen de inspanningen van
beide partijen opdat er sprake zou zijn van een goede arts-patiëntrelatie. In de rechtsleer wordt
dit gevisualiseerd aan de hand van een slinger met aan de ene kant de arts en aan de andere
kant de patiënt. Een ideale arts-patiëntverhouding wordt gekenmerkt door een slinger die in
het midden hangt tussen de geneesheer en de patiënt en zodoende een evenwicht schept tussen
de autonomie van de arts en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Dit evenwicht is, gelet
op de machtspositie van de arts en de eerder zwakke positie van de patiënt in de
onderliggende verhouding, niet altijd even gemakkelijk te bereiken.17
Het is in dat opzicht dat
de Wet Patiëntenrechten18
een essentiële rol speelt in de arts-patiëntrelatie.
23. Daar waar de slinger aanvankelijk doorhing in het voordeel van de arts en de uiting was
van paternalisme, lijkt deze sinds de invoering van de Wet Patiëntenrechten naar de zijde van
de patiënt verschoven te zijn. Patiënten hun rechten zijn thans wettelijk verankerd daar waar
een duidelijk afgelijnd juridisch kader ontbreekt voor de arts. Een herinterpretatie van de arts-
patiëntrelatie in die zin dat er een wettelijke regeling wordt uitgewerkt betreffende de
rechtspositie van de arts an sich en in de relatie tot de patiënt, lijkt aangewezen opdat de
slinger opnieuw in balans zou zijn.19
1.2 De Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt
1.2.1 Juridisch kader
24. De aanvankelijk paternalistische houding van de arts had zonder meer tot gevolg dat de
geneesheer op dominante wijze de arts-patiëntrelatie aanstuurde. Als zwakkere partij in deze
onderliggende machtsverhouding kon de patiënt zich weliswaar beroepen op een aantal
16
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 473, nr. 1075. 17
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3 , 4 en 281–283, nrs. 1–2 en 676–682. 18
Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (ed.2) , erratum BS 20 december 2002. 19
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 473-474, nr. 1076.
11
grondwettelijke bepalingen zoals het recht op privéleven en het recht op gezondheidszorg20
,
doch was voor de rest aangewezen op een aantal algemene rechtsbeginselen, strafrechtelijke
bepalingen en internationale verdragen. De hoeveelheid aan onderscheiden rechten en
principes bleek evenwel onvoldoende en weinig efficiënt ter vrijwaring van de rechten van de
patiënt. Daarnaast ontbrak iedere vorm van rechtsbescherming voor de wilsonbekwame
patiënt en was een patiënt met een klacht wegens de afwezigheid van een laagdrempelige
behandeling, aangewezen op een gerechtelijke procedure. Ook onduidelijke, dubbelzinnige,
tegenstrijdige en patiëntonvriendelijke bepalingen vormden de voedingsbodem voor een
uniforme wet betreffende de rechten van de patiënt. Het is pas in het regeerakkoord van 7 juli
1999 dat een werkgroep werd opgericht met het oog op de uitwerking van een handvest voor
patiëntenrechten. De activiteiten van deze werkgroep leidden uiteindelijk tot de hoofdlijnen
van de op 22 augustus 2002 uitgevaardigde Wet betreffende de rechten van de patiënt21
.22
Het
primaire doel van de wetgever bestond er in een rechtsbeschermend kader te scheppen met het
oog op het verstevigen van de positie van de patiënt in zijn onderlinge relatie met de arts om
zodoende de autonomie van de patiënt binnen deze tweepartijverhouding uitdrukkelijk te
erkennen.23
25. Opdat de patiënt zich zou kunnen beroepen op de door de Wet Patiëntenrechten
gewaarborgde rechten moet er sprake zijn van een contractuele of buitencontractuele
privaatrechtelijke of publiekrechtelijke rechtsverhouding inzake gezondheidszorg verstrekt
door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt.24
Men onderscheidt hierbij drie cumulatieve
voorwaarden. Zo moet er in de eerste plaats logischerwijze sprake zijn van een patiënt. De
wetgever is hierbij uitgegaan van een zeer brede definitie en omschrijft de patiënt als “iedere
natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek”25
.
20
Art. 22 en 23 GW. 21
Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002, erratum BS 20 december 2002 (hierna verkort Wet Patiëntenrechten) 22
W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 22–23; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 21–22, nrs. 45–48; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 2–3, nrs. 1-4; T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, 66, nr. 1. 23
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3, nr. 1. 24
Art. 3, § 1 Wet Patiëntenrechten. 25
Ar. 2, 1° Wet Patiëntenrechten.
12
26. Het personeel toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten vereist bovendien de
aanwezigheid van een beroepsbeoefenaar. Dit is “de beoefenaar zoals bedoeld in het
Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen alsmede
de beroepsbeoefenaar van een niet-conventionele praktijk”.26
Hieruit volgt dat een zeer ruime
categorie van zorgverleners onderworpen is aan de Wet Patiëntenrechten. Het gaat hierbij
zowel om de artsen, tandartsen, vroedvrouwen, apothekers, kinesisten, verpleegkundigen als
de paramedici en de zorgkundigen. Wat de beoefenaars van de niet-conventionele praktijken
betreft, moet gewezen worden op het gegeven dat de Wet betreffende de niet-conventionele
praktijken tot op heden nog maar gedeeltelijk in werking is getreden27
. Het toepassingsgebied
van de Wet Patiëntenrechten is hierdoor beperkter dan deze doet uitschijnen.28
27. De wettelijke omschrijving van het personeel toepassingsgebied leidt ons naar het
materieel toepassingsgebied dat bestaat uit de vereiste van een rechtsverhouding inzake
gezondheidszorg opdat de patiënt zich op de door de wet gegarandeerde rechten zou kunnen
beroepen. De gezondheidszorg wordt door de wetgever omschreven als “diensten verstrekt
door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen
of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te
begeleiden”29
. Deze wettelijke omschrijving is eerder beperkt en omvat niet alles wat
enigszins betrekking heeft op de gezondheidszorg in de brede zin.30
Bovendien heeft deze
definitie tot gevolg dat het wegnemen van een orgaan bij een donor, het verrichten van een
zwangerschapsafbreking of het toepassen van euthanasie niet onder de toepassing van de Wet
Patiëntenrechten vallen. Deze ingrepen vallen immers onder het toepassingsgebied van een
afzonderlijke wet. Dit moet evenwel genuanceerd worden daar een voorafgaand medisch
onderzoek, de behandeling en de na-zorg bij het wegnemen van een orgaan wel onder de
toepassing van de Wet Patiëntenrechten vallen. Het is dus enkel de wegneming van het
orgaan an sich dat buiten het toepassingsgebied van de wet valt.31
26
Art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten. 27
Art. 12 Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, BS 24 juni 1999. 28
H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 137–138, nrs. 309–311; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 23, nr. 50. 29
Art. 2, 2° Wet Patiëntenrechten. 30
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 24, nr. 51. 31
H. NYS, “De Wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1121-1122, nr. 4; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de
13
28. Vooraleer men kan overgaan tot een bespreking van de door de Wet Patiëntenrechten
gewaarborgde rechten, moet een kanttekening worden gemaakt bij het toepassingsgebied van
deze rechten. Naast de zuivere patiëntenrechten zoals deze in de Wet Patiëntenrechten zijn
opgenomen, moet men evenwel ook rekening houden met de rechten van de patiënt die in
meer algemene wetgeving en in specifieke medische situaties tot uiting komen. Men kan
hierbij denken aan het beroepsgeheim, de medisch begeleide voortplanting of euthanasie.32
De vraag of de Wet Patiëntenrechten al dan niet een lex generalis is en welke wetten gelden
als leges speciales, lijkt van ondergeschikt belang te zijn nu de Wet betreffende de rechten
van de patiënt beschouwd kan worden als materiële rechtsregels met een algemene gelding
die tevens van toepassing zouden zijn daar waar de wet materieelrechtelijk niet van toepassing
is.33
Tot slot kan gewezen worden op de Europese richtlijn 2011/24/EU34
die de rechten van
de patiënt moet verzekeren in het kader van de grensoverschrijdende gezondheidszorg.
1.2.2 Gewaarborgde rechten
29. De Wet Patiëntenrechten onderscheidt acht gegarandeerde rechten waarop de patiënt zich
ten aanzien van de arts kan beroepen in de onderliggende rechtsverhouding. Meteen moet
hierbij opgemerkt worden dat deze rechten beperkt zijn tot de meest fundamentele rechten
met het oog op eenheid, duidelijkheid en bescherming. Met dezelfde doelstelling werden ook
de uitzonderingen op en de inperkingen van deze acht rechten tot het absolute minimum
beperkt.35
30. Met het oog op de verdere behandeling van de esthetische chirurgie en de cosmetische
tandheelkunde als onderdeel van de gezondheidszorg, is het van essentieel belang aandacht te
schenken aan de voor de patiënt gewaarborgde rechten in zijn onderlinge relatie met de
esthetische beoefenaar. Dit is des te meer het geval nu de esthetische chirurgie en de
tandheelkunde het voorwerp uitmaken van een sterk gecommercialiseerde beautycultuur. Een
patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 4, nr. 9; T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, T. Gez. 2003-04, 70-71, nrs. 11-13. 32
W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 20. 33
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 328, nr. 781. 34
Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg, Pb.L. 4 april 2011, afl. 88, 45. 35
T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, T.Gez. 2003-04, 66-67, nr. 2; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3, nr. 1.
14
zodanige evolutie kan evenwel niet tot gevolg hebben dat de veiligheid en de bescherming
van de patiënt naar de achtergrond zouden treden. De esthetische chirurgie en de cosmetische
tandheelkunde zijn en blijven een aspect van de gezondheidszorg en vereisen dezelfde
waarborgen als ieder andere discipline binnen de gezondheidszorg. Het loutere gegeven dat
cosmetische chirurgie en esthetische tandheelkunde worden verricht ter verwezenlijking van
een esthetisch doel, kan daaraan geen afbreuk doen.
31. Wat volgt is een overzicht en korte bespreking van vijf door de wet gewaarborgde
patiëntenrechten enerzijds en een meer uitgebreide bespreking van het recht op kwaliteitsvolle
dienstverstrekking, het recht op informatie en het recht op toestemming anderzijds. Dit
onderscheid in behandeling doet in geen enkel opzicht afbreuk aan het belang en de
noodzakelijkheid van de door de wet gewaarborgde rechten, maar wordt uitsluitend gemaakt
omwille van de diversiteit tussen de gezondheidszorg in het algemeen en de esthetische
chirurgie en de tandheelkunde in het bijzonder.
1.2.2.1 Algemene bespreking
32. In eerste instantie heeft de patiënt recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht
op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens
de wet.36
Dit recht dient in eerste instantie beschouwd te worden als een specifieke toepassing
van het recht op zelfbeschikking waarover iedere burger beschikt en is noodzakelijk opdat het
vertrouwen de hoeksteen van een goede arts-patiëntrelatie zou vormen.37
De overeenkomst
tussen de arts en de patiënt kan als dusdanig gekwalificeerd worden als een overeenkomst die
intuitu personae is aangegaan.38
Het biedt de patiënt naast de mogelijkheid om zich tot
verscheidene beroepsbeoefenaars te wenden ook de mogelijkheid een second opinion in te
winnen bij een andere beroepsbeoefenaar.39
33. Dit recht is geenszins een voor de patiënt absoluut recht. Zo zijn in eerste orde
beperkingen mogelijk “krachtens de wet”. Men kan hierbij denken aan de situatie van de
36
Art. 6 Wet Patiëntenrechten. 37
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18 (hierna verkort Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001). 38
C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 5, nr. 14. 39
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 19; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 153.
15
arbeidsgeneeskunde, de medische behandeling van gedetineerden en geïnterneerden alsook de
gedwongen opname van geesteszieken. Een beknotting van dit recht wordt daarnaast
onvermijdelijk ook ingegeven door de interne organisatie van de instellingen voor de
gezondheidszorg alsook door een beperking van het aanbod.40
34. Eenieder van ons wordt vroeg of laat op een of andere wijze met de gezondheidszorg
geconfronteerd. Opdat men het medisch overzicht over elke patiënt zou kunnen bewaren, is
het aangewezen eenheid te brengen in onder meer de diagnose, de toepasselijke
behandelingen, de nodige onderzoeken en de medicatie. In dat opzicht bepaalt de Wet
Patiëntenrechten dat de patiënt ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht heeft op een
zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier dat op diens verzoek door de
beroepsbeoefenaar kan worden aangevuld met de door de patiënt verstrekte documenten.41
Daarnaast beschikt de patiënt over een rechtstreeks dan wel onrechtstreeks inzagerecht42
in
het hem betreffende patiëntendossier alsook over het recht om tegen betaling van de
werkelijke kostprijs een afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffende
dossier te bekomen43
.
35. De bescherming van de patiënt wordt vervolgens gewaarborgd door het recht op
bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bij iedere tussenkomst van de
beroepsbeoefenaar en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn
gezondheid. Bovendien heeft de patiënt recht op respect voor zijn intimiteit. Zonder akkoord
van de patiënt mogen geen personen aanwezig zijn bij de behandeling waarvan de
aanwezigheid niet is verantwoord door dienstverstrekking.44
Elke patiënt behoort daarnaast
van de beroepsbeoefenaars in de zorgsector de meest aangepaste zorg te krijgen om de pijn te
voorkomen, er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen
en te verzachten.45
Dit recht valt te kwalificeren als een onderdeel van het recht op
40
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18–19; M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 38–39; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 34; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 358–359, nrs. 842–845; H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 146–148, nrs. 327–328; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 153-155. 41
Art. 9, §1 Wet Patiëntenrechten. 42
Art. 9, §2 Wet Patiëntenrechten. 43
Art. 9, §3 Wet Patiëntenrechten. 44
Art. 10, §1 Wet Patiëntenrechten. 45
Art. 11bis Wet Patiëntenrechten.
16
kwaliteitsvolle dienstverstrekking maar werd als een afzonderlijk recht in de Wet
Patiëntenrechten opgenomen.
36. Het toekennen van rechtsbescherming aan de patiënt heeft slechts zin voor zover er
zekerheid bestaat omtrent de naleving en de afdwingbaarheid van de patiëntenrechten. In dat
opzicht heeft iedere patiënt het recht om een klacht in verband met de uitoefening van zijn
rechten neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie.46
1.2.2.2 Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking
37. Hoewel alle door de Wet Patiëntenrechten gewaarborgde rechten dermate belangrijk en
noodzakelijk zijn dient ingevolge de commercialisering van de cosmetische chirurgie en de
esthetische tandheelkunde de focus in eerste instantie gelegd te worden op het recht op
kwaliteitsvolle dienstverstrekking. “De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke
waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook,
tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt
aan zijn behoeften.47
”
38. Kwaliteitsvolle dienstverstrekking veronderstelt in de eerste plaats dat de geldende
standaarden, zoals deze voortvloeien uit de stand van de wetenschap, worden nageleefd. Het
kan hierbij gaan om standaarden uitgewerkt door wetenschappelijke verenigingen maar het is
daar niet toe beperkt.48
Op grond van dit eerste door de wet gewaarborgde recht is de
geneesheer bijgevolg ertoe gehouden zich te gedragen als een goede huisvader die handelt
conform de zorgvuldigheidsnorm zoals die in het aansprakelijkheidsrecht tot uiting is
gekomen. Hij moet zich met andere woorden gedragen als een bonus medicus of als een
zorgvuldig handelend arts geplaatst in dezelfde omstandigheden.49
39. Dit recht is geenszins beperkt tot de bekrachtiging van het zorgvuldigheidsbeginsel en
omvat naast het verbod van discriminatie op grond van leeftijd, geslacht of religie tevens het
46
Art. 11 Wet Patiëntenrechten. 47
Art. 5 Wet Patiëntenrechten. 48
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18. 49
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 347, nr. 819; H. NYS, “De Wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1124, nr. 13; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 4, nr. 12.
17
principe van eerbiediging van de zelfbeschikking van de patiënt. Hoewel dit recht een zeer
ruime uitwerking heeft is dit recht, gelet op de bewoordingen “…dienstverstrekking die
beantwoordt aan zijn behoeften”, geenszins absoluut. Het garanderen van dit recht impliceert
immers niet dat aan alle mogelijke individuele behoeften moet worden tegemoet gekomen of
dat er geen voorwaarden kunnen worden gesteld aan de omstandigheden waaronder de
kwaliteitsvolle dienstverlening ter beschikking wordt gesteld.50
Zo kan de patiënt geen type
behandeling vorderen waarvoor er geen medische indicatie bestaat. Deze beperking wordt
onvermijdelijk ook ingegeven door schaarse middelen. Het recht op kwaliteitsvolle
dienstverstrekking is tot slot een individueel recht van de patiënt in zijn onderlinge relatie met
de arts en kan als dusdanig niet worden verward met het voor eenieder door de Grondwet
gewaarborgde recht op gezondheidszorg51
.52
1.2.2.3 Recht op informatie
40. Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking gaat noodzakelijkerwijze gepaard met het
recht op informatie. Dit door de wet gegarandeerde recht vormt naast het recht op
toestemming wellicht een van de belangrijkste fundamenten van een optimale arts-
patiëntrelatie en vloeit noodzakelijkerwijze voort uit de informatieverplichting van de arts.
Hoewel de patiënt er ook toe gehouden is zijn medische voorgeschiedenis en andere aspecten
van zijn gezondheidstoestand mede te delen aan de arts, is de informatieverplichting van deze
laatste ruimer, complexer en meer vergaand.53
Het recht op informatie veronderstelt dat er een
onderscheid wordt gemaakt tussen enerzijds de “diagnose-informatie” en anderzijds de
“toestemmings-“ of “behandelingsinformatie”.54
Een zodanig onderscheid is evenwel vanuit
juridisch opzicht niet erg relevant aangezien elke informatieverplichting in de
buitencontractuele arts-patiëntrelatie zijn grondslag vindt in het recht op fysieke integriteit
50
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18. 51
Art. 23 GW. 52
M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 33–37; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 36; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 344–348, nrs. 815–822; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 145–146, nrs. 324–326. 53
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 360, nr. 847. 54
Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530, D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 17; S. TACK en T. BATHAZAR, Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 3-4.
18
daar waar de informatieverplichting in de contractuele relatie begrepen is in de geneeskundige
behandelingsovereenkomst.55
41. Zo heeft de patiënt in eerste instantie “recht op alle hem betreffende informatie die nodig
is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.”56
Opgemerkt moet worden dat dit recht op zichzelf bestaat zonder dat er reeds sprake is van een
voorgenomen behandeling en zonder dat dit verbonden is met een latere toestemming.57
Er
bestaan immers heel wat situaties waarbij een behandeling onbestaande is ofwel omdat deze
in de huidige stand van de wetenschap ontbreekt ofwel omdat de patiënt te kennen heeft
gegeven geen behandeling meer te willen ondergaan.58
Niettemin heeft de patiënt ook in die
situaties waar er sprake is van een infauste prognose, recht op informatie.
42. Bovendien moet het gaan om alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn
gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Volgens de Minister beoogt deze
bepaling dat de beroepsbeoefenaar de informatie waarover hij beschikt niet voor zich houdt,
maar aan de patiënt meedeelt.59
In die zin zou informatie waarover de beroepsbeoefenaar nog
niet beschikt geen onderdeel vormen van het recht op informatie. In de rechtsleer wordt dit
bekritiseerd in die zin dat naast de reeds beschikbare gezondheidsinformatie tevens de nog
niet-beschikbare informatie die later via geïndiceerde onderzoeksmethoden aan het licht kan
komen, deel uitmaakt van het recht op informatie. Het bestaan van een recht op medisch-
geïndiceerd onderzoek als onderdeel van het recht op informatie kan men bovendien afleiden
uit het bestaan van het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking.60
43. Wat de vorm van de diagnose-informatie betreft, heeft de wetgever uitdrukkelijk bepaalt
dat de informatie in beginsel mondeling en in een duidelijke taal geschiedt. Hetgeen meteen
ook inhoudt dat de wijze van informatieverstrekking aangepast moet worden aan de
55
W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 108; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 305, nr. 26. 56
Art. 7, §1 Wet Patiëntenrechten. 57
Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530. 58
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 19–20. 59
Hand. Kamer 2001-02, 8 juli 2002, 77. 60
W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 105; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 361, nr. 850; H. NYS, “De wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1125.
19
individuele patiënt. Zo dient men onder meer rekening te houden met de leeftijd of de door de
patiënt genoten opleiding.61
44. Het recht op informatie van de patiënt ten aanzien van de betrokken beroepsbeoefenaar
kent twee uitzonderingen in welk geval de verplichting tot informatie wordt geconverteerd in
een tegenovergesteld verbod op informatie. Het gaat hierbij om het uitzonderingsregime van
het recht om niet te weten enerzijds en de therapeutische exceptie anderzijds. Het recht om
niet te weten houdt in dat de patiënt geen diagnose-informatie verkrijgt indien hij hierom
uitdrukkelijk verzoekt, tenzij wanneer het niet meedelen van deze informatie een
klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of een derde veroorzaakt en
mits de arts voorafgaandelijk een collega of de eventuele vertrouwenspersoon hierover heeft
geconsulteerd.62
Het recht om niet te weten is dus geenszins absoluut en kent een uitzondering
in het geval dat er sprake is van een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de
patiënt of een derde. Men kan hierbij denken aan een erfelijke of een besmettelijke ziekte
doch ook aan de situatie waarbij een ziekte een nadelige invloed heeft op de rijvaardigheid
van de betrokken patiënt.63
Het recht om niet te weten moet dus beschouwd worden als een
soort van afweerrecht tegen schadeverwekkende gezondheidsinformatie.64
45. De therapeutische exceptie betreft daarentegen de omgekeerde situatie waarbij de arts de
mogelijkheid bezit om tijdelijk informatie te onthouden wanneer het meedelen ervan een
klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar
hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd.65
Zo zullen hevige emoties niet
bevorderlijk zijn voor een hartpatiënt of is het niet aangewezen een diagnose mede te delen
wanneer men een vermoeden heeft dat de betrokkene suïcidaal gedrag zal vertonen na het
horen van de diagnose. Het gaat dus in wezen om een noodtoestand waarbij de betrokken arts
een afweging dient te maken tussen enerzijds zijn plicht om te informeren en anderzijds zijn
plicht om geen schade toe te brengen.66
61
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 20. 62
Art. 7, §3 Wet Patiëntenrechten. 63
M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 48; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 41. 64
W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 105. 65
Art. 7, §4 Wet Patiëntenrechten. 66
M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 51–52; W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 107.
20
1.2.2.4 Recht om toestemming te geven of te weigeren
46. Hoewel de diagnose-informatie onderscheiden dient te worden van de zogenaamde
toestemmingsinformatie is de informatie over de gezondheidstoestand en haar vermoedelijke
evolutie essentieel doch onvoldoende opdat men met volledige kennis van zaken zou kunnen
toestemmen in een bepaalde door de arts voorgestelde behandeling.67
Zodoende beschikt de
patiënt naast het recht op informatie over het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij
toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar alsook over het recht deze
toestemming te weigeren, dan wel in te trekken.68
Het recht op toestemming is bijgevolg de
wettelijke bekrachtiging van het informed-consentbeginsel dat in de regel wordt afgeleid uit
het recht op fysieke integriteit en uit het ruimere recht op zelfbeschikking.69
Het begrip
“tussenkomst” dient hierbij ruim geïnterpreteerd te worden en slaat zowel op de onderzoeken
of behandelingen waarbij de fysieke integriteit van de patiënt in het geding is als de medische
tussenkomsten waarbij dit niet het geval is.70
In beide situaties is evenwel de geïnformeerde
toestemming van de patiënt vereist.
47. De geïnformeerde toestemming dient uitdrukkelijk door de patiënt te worden gegeven,
tenzij wanneer de beroepsbeoefenaar, na de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de
gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden.71
Opdat de
stilzwijgende toestemming geldig zou zijn en dezelfde waarde zou hebben als de
uitdrukkelijke toestemming is evenwel vereist dat zowel de informatie van de betrokken arts,
het gedrag van de patiënt en de handeling van de arts met elkaar overeenstemmen.72
Op
verzoek van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar en met de instemming van de
beroepsbeoefenaar of de patiënt kan bovendien de toestemming schriftelijk worden
vastgelegd en toegevoegd worden aan het patiëntendossier.73
Deze wettelijke bepaling werd
ingevoerd met de bedoeling het gebruik van toestemmingsformulieren te beperken aangezien
67
W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 108-109; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 365 – 366, nr. 859; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 4. 68
Art. 8, §1, 1e lid en §4, 1
e lid Wet Patiëntenrechten.
69 W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”,
T.Gez. 2003-04, 108. 70
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 24. 71
Art. 8, §1, 2e lid Wet Patiëntenrechten.
72 H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 159–160, nrs. 357–358.
73 Art. 8, §1, 3
e lid Wet Patiëntenrechten.
21
deze een gevaar van uniformisering en standaardisering van de communicatie binnen de arts-
patiëntrelatie inhouden.74
48. Het gegeven dat de patiënt diens geïnformeerde toestemming moet geven voor iedere
medische tussenkomst vereist een ruimere informatieplicht dan de loutere kennisgeving van
de gegevens omtrent zijn gezondheidstoestand en diens vermoedelijke evolutie. Zo moet de
beroepsbeoefenaar met het oog op de geïnformeerde toestemming van de patiënt, de patiënt
bijkomende inlichtingen verstrekken over onder meer het doel, de aard van de tussenkomst,
de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen,
nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke
alternatieven en de financiële gevolgen.75
De meerderheid in de rechtspraak en rechtsleer gaat
er van uit dat de verplichting om deze inlichtingen te verstrekken met het oog op het bekomen
van een geïnformeerde toestemming rust op de arts die de ingreep zal uitvoeren. Zijn er
verschillende geneeskundigen bij een zelfde behandeling betrokken, dan dient elke arts die
informatie te verstrekken die tot zijn vakgebied behoort.76
Deze informatie dient bovendien
voorafgaandelijk en tijdig te worden verstrekt zodat de patiënt over de mogelijkheid beschikt
een weloverwogen beslissing te nemen dan wel een second opinion in te winnen bij een
andere arts alvorens zijn toestemming tot de ingreep te verlenen.77
Ook hier moet de
informatieverstrekking geschieden in een voor de patiënt duidelijke en begrijpelijke taal en
aangepast zijn aan de individuele patiënt.
74
R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 446, nr. 72; W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 115; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 6, nr. 26. 75
Art. 8, §2 Wet Patiëntenrechten. 76
Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez. 1996-97, 190, noot; Antwerpen 20 september 1999, T.Gez. 2001-02, 159-160; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 439-440, nr. 42; J.-L. FAGNART, “Information du patient et responsabilité du médecin” in E. THIRY, J.-L. FAGNART en I. LUTTE (eds.) Actualités de droit médical. Procédures disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin. Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 75-76, nr. 54; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 157-158; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 373, nr. 865; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 154, nr. 342; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 4; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 232, nr. 24; T. VANSWEEVELT, “Le débiteur de l’information, le lien de causalité et le consentement éclairé” (noot onder Bergen 11 januari 1999), T.Gez. 1999-2000, 281. 77
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001 26.
22
49. De betrokken beroepsbeoefenaar dient de patiënt een algemeen beeld te schetsen van het
soort behandeling, het nut en het doel ervan en dit zonder in medisch-technische details te
vervallen.78
Daarnaast dient hij de patiënt te informeren omtrent het spoedeisend en al dan
niet pijnlijk of invasief karakter van de medische tussenkomst.79
Ook omtrent de duur en de
frequentie van de behandeling moet gecommuniceerd worden. Zo moet de initiële
informatieverstrekking te kennen geven voor welke tussenkomst in het verdere verloop van de
arts-patiëntrelatie de toestemming opnieuw zal moeten gevraagd worden.80
Tot slot dient de
patiënt geïnformeerd te worden over de nazorg, de controle en de financiële gevolgen van een
medische tussenkomst. Dit laatste is van belang daar patiënten steeds meer neigen naar
consumenten. Het niet-limitatieve karakter van deze wettelijke opsomming stelt de patiënt in
staat om bijkomende informatie te vragen aan de beroepsbeoefenaar.81
50. De arts dient de patiënt vervolgens in te lichten omtrent alle relevante persoonsgebonden
tegenaanwijzingen en de niet-persoonsgebonden nevenwerkingen en risico’s verbonden aan
de ingreep.82
Welke risico’s de betrokken beroepsbeoefenaar nu al dan niet moet meedelen
aan de patiënt is omstreden en maakt in de rechtsleer het voorwerp uit van discussie. In België
lijkt de heersende rechtspraak en rechtsleer deze discussie te beslechten in het voordeel van de
theorie van de relevante risico’s.83
Krachtens deze opvatting moet een risico worden
78
W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 109; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 232-233, nr. 25. 79
W. DIJKHOFFZ, ”De Wet patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T. Gez. 2003-04, 109; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 366–367 nr. 860; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 156, nr. 346. 80
Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 24–25. 81
C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 7, nr. 28. 82
H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 156, nr. 347. 83
Cass. (1e k.) 26 juni 2009, NJW 2009, 812, noot I. BOONE en RW 2009-10, 1522, noot H. NYS, E. DELBEKE, “De
informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 355-369; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 436, nr. 27; W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 109-110; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 165-172; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 368-369; C. LEMMENS, “De invulling van het begrip “relevant risico” aan de hand van de frequentie en de ernst van het risico” (noot onder Rb. Hasselt 15 april 2010) , T.Gez. 2010-11, 156; H. NYS, “De plicht van een arts de patiënt te informeren over een zeldzaam risico op een ernstige complicatie” (noot onder Cass. 26 juni 2009), RW 2009-10, 1524-1526; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 101, nr. 90; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 329-330, nr. 62.
23
meegedeeld wanneer het voor een normaal redelijke patiënt, geplaatst in dezelfde
omstandigheden relevant is om met kennis van zaken te kunnen toestemmen in de
voorgenomen medische behandeling.84
De relevantie van het risico wordt volgens de
verdedigers van deze theorie ingegeven door drie, soms vier, factoren.
51. Zo wordt de relevantie van het risico in eerste instantie ingegeven door de
risicofrequentie. Hoe vaker een risico zich voordoet, des te meer deze een invloed zal hebben
op de uiteindelijke beslissing van de patiënt. Dit betekent echter niet automatisch dat een
risico minder relevant zou zijn naarmate de frequentie ervan kleiner wordt.85
In die zin
oordeelde het Hof van Cassatie in haar arrest van 26 juni 200986
dat het zeldzaam karakter
van een risico de zorgvuldige arts niet ontslaat van zijn verplichting dit risico aan de patiënt
ter kennis te brengen. De relevantie van het risico wordt daarnaast ook ingegeven door de
ernst van het risico. Hoe ernstiger het risico, des te relevanter dit zal zijn voor de betrokken
patiënt. Zo zal het risico op overlijden zwaarder doorwegen dan risico’s van voorbijgaande of
tijdelijke aard. Ook de persoon van de patiënt speelt een essentiële rol bij de
relevantiebeoordeling van het risico daar zij de gevolgen van een risico ernstiger kan maken
dan wel de kans op een risico kan doen toenemen. Zo gaat men onder meer rekening houden
met de lichamelijke gesteldheid, de beroepsuitoefening, de levenssfeer, de familiale situatie
en de persoonlijkheid van de patiënt.87
52. Omtrent de noodzakelijkheid of de electiviteit van de ingreep als vierde component ter
beoordeling van de relevantie van het risico bestaat geen unanimiteit.88
Zo meent een aantal
auteurs dat de informatieverplichting van de arts met betrekking tot de risico’s toeneemt
naarmate het therapeutisch karakter van de ingreep afneemt. In dat opzicht zou de arts
onderworpen zijn aan een informatieplicht in de meest ruime zin van het woord wanneer de
voorgenomen behandeling de esthetische chirurgie, een geslachtsveranderende operatie of een
84
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 368, nr. 861; E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358. 85
E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358, nr. 12. 86
Cass. (1e k.) 29 juni 2006, NJW 2009, 812, noot I. BOONE en RW 2009-10, 1522, noot H. NYS.
87 E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte,
determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358-361. 88
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 370-371, nr. 861.
24
niet-therapeutisch experiment betreft.89
Anderen menen dat het onderscheid met betrekking
tot het al dan niet therapeutische karakter van de ingreep gebaseerd is op zuiver morele
overwegingen waarbij ingrepen met een geringer therapeutisch nut nog niet als een
volwaardige medische handeling worden beschouwd. Zij pleiten er dan ook voor om ofwel
deze ingrepen als ongeoorloofd te beschouwen ofwel deze ingrepen te aanvaarden maar
zonder ze aan een strenger aansprakelijkheidsregime te onderwerpen.90
53. In de Belgische rechtspraak en rechtsleer bestond er gelet op de afwezigheid van een
wettelijke bepaling in de Wet Patiëntenrechten lange tijd onduidelijkheid omtrent de
bewijsvoering inzake de informatieverstrekking door de arts.91
Daar waar de bewijslast
aanvankelijk op de patiënt rustte92
, kwam er meer en meer kritiek op deze voor de patiënt
negatieve bewijslast.93
De onvrede met de bestaande praktijk gaf aanleiding tot een omkering
van de bewijslast94
en een jarenlange controverse in de rechtspraak en rechtsleer.95
De
89
Gent (13e k.) 26 mei 1999, T.Gez. 2000-01, 231-232 ; N. COLETTE-BASECQZ en M.-N. VERHAEGEN, “Le devoir
d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient” (noot onder Luik 20 oktober 1994), T.Gez. 1996-97, 188; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck en Larcier, 2001, 64; H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 158, nr. 352; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 7; M. VAN
QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 235, nr.26. 90
E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 361-362; J.-L. FAGNART, “Information du patient et responsabilité du médecin” in E. THIRY, J.-L. FAGNART en I. LUTTE (eds.) Actualités de droit médical. Procédures disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin. Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 72-73, nr. 46; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 336-337, nrs. 71-72; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 304-305, nrs. 392-393. 91
Zie hierover: W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 120-124; D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 30-38; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 80-84. 92
Art. 1315, 1e lid BW; Cass. (Fr.) 29 mei 1951, D. 1952, 53, noot R. SAVATIER; JCP 1951, II, 6421, noot R. PERROT.
93 P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen”, Jura Falc. 1979-80, 432; M.
VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 252, nr. 38. 94
Cass. (Fr.) 25 februari 1997, T.Gez. 1997-98, 337, noot J.-L. Fagnart; Luik 30 april 1998, T.Gez. 1998-99, 139, noot T. VANSWEEVELT, Antwerpen (1
e k.) 28 juni 2001, T. Gez. 2003-04, 181; Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez.
1996-87, 190, noot N. COLETTE-BASECQZ en M.-N. VERHAEGEN. 95
Bergen (1e k.) 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278, noot T. VANSWEEVELT; Rb. Antwerpen 12 mei 2004,
T.Gez. 2005-06, 221.
25
discussie lijkt beslecht nu het Hof van Cassatie in haar arrest van 14 december 200196
de
bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep bij de patiënt legt. Het
Hof rechtvaardigt haar uitspraak door te stellen dat “de patiënt die zijn burgerlijke vordering
steunt op een strafrechtelijk misdrijf, moet bewijzen dat de constitutieve bestanddelen van het
misdrijf aanwezig zijn, dat dit misdrijf toerekenbaar is aan de arts en dat indien de
verweerder een rechtvaardigingsgrond aanvoert, hij moet bewijzen dat diens
rechtvaardigingsgrond niet bestaat, voor zover aan die aanvoering enige geloofwaardigheid
kan worden gehecht”. Voor zover er na het arrest van 14 december 2001 nog twijfel bestond
omtrent de bewijslast die de patiënt draagt in het kader van de geïnformeerde toestemming, is
de onzekerheid thans volledig weggewerkt nu het Hof van Cassatie haar opvatting in
meerdere arresten97
bevestigd heeft.
54. Hoewel de opvatting van het Hof van Cassatie tot gevolg heeft dat de patiënt de bewijslast
inzake het recht op geïnformeerde toestemming draagt en zo dus een gebrek in de
informatieverplichting van de arts dient aan te tonen, is deze opvatting vanuit een tweevoudig
standpunt niet geheel slachtofferonvriendelijk. Indien men de bewijslast bij de geneeskundige
zou leggen zou dit immers zonder meer tot gevolg hebben dat de arts zich zal trachten in te
dekken door middel van onpersoonlijke toestemmingsformulieren die het mondelinge gesprek
dreigen te vervangen. Bovendien laat het huidige standpunt van het Hof van Cassatie toe dat
het bewijs door de patiënt met de nodige souplesse kan worden geïnterpreteerd.98
1.3 Patiëntveiligheid
55. Patiëntenrechten kennen een nutteloos bestaan wanneer de veiligheid van de patiënt geen
topprioriteit is binnen de gezondheidszorg. Iedere patiënt heeft als centrale actor binnen de
gezondheidszorg immers recht op een maximum aan veiligheid. Veiligheid in alle facetten
van het woord. Daar waar de veiligheid van de patiënt in het verleden gewaarborgd werd door
96
Cass. 14 december 2001, T.Gez. 2001-02, 239-245, noot J.-L. FAGNART, C. Trouet, “De bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep” (noot onder Cass. 14 december 2001), TBBR 2002, afl. 6, 335-340. 97
Cass. (1e k.) 28 februari 2002, T.Gez. 2002-03, 12, concl. Adv. Gen. DUBRULLE; Cass. 16 december 2004, T.Gez. 2004-05, 298-302, noot S. LEIRMAN en RW 2004-05, 1553-1554, noot H. NYS. 98
S. LEIRMAN, “Het pleit beslecht: de patiënt draagt de bewijslast van de informatiemiskenning door de arts” (noot onder Cass. 16 december 2004), T.Gez. 2004-05, 308, nr. 21; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 82, nr. 95; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 79.
26
clinical risk management, maakt zij vandaag zowel op Europees99
als op internationaal niveau
het voorwerp uit van het streven naar een integraal en multidisciplinair beleid dat gericht is op
het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het
zorgsysteem. Deze strategie wordt thans aangeduid als “patiëntveiligheid”, een beleid dat
zich richt op de klinische risico’s die verwant zijn met medicatiegebruik, ziekenhuishygiëne,
chirurgische ingrepen, medische materialen enzovoort.
56. Opdat deze doelstelling bereikt zou worden, werd in België een nationaal beleid inzake
patiëntveiligheid uitgewerkt. Eén van de beleidspunten bestaat er in een meldsysteem tot
stand te brengen van incidenten en bijna-incidenten met het oog op het optimaliseren van de
kwaliteit van de gezondheidszorg. Hoewel de ziekenhuizen en zorginstellingen er alles aan
doen om het aantal incidenten te beperken tot het absolute minimum is het irrealistisch te
denken dat incidenten volledig uit de gezondheidssector verdreven kunnen worden. Openheid,
transparantie en een goede communicatie binnen de zorginstellingen moeten de zorgverleners
aanmoedigen om incidenten en bijna-incidenten te melden. De registratie van deze meldingen
moet het vervolgens mogelijk maken om de gesignaleerde knelpunten te verbeteren of indien
mogelijk, weg te werken. Een specifiek daartoe opgericht orgaan zou dan moeten instaan voor
het toezicht op de “patiëntveiligheid”.100
Dat men in België op zoek gaat naar manieren om
de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de gezondheidszorg te optimaliseren mag
onder meer blijken uit de nationale campagne die momenteel gevoerd wordt met betrekking
tot het gebruik van een “Safe Surgery Checklist” in het operatiekwartier.101
57. Het concept “patiëntveiligheid” impliceert noodgedwongen een onderscheiden betekenis
al naargelang het betrokken aspect van de gezondheidszorg en moet in dat opzicht in haar
meest ruime betekenis begrepen worden. Zo zal het begrip “patiëntveiligheid” met betrekking
tot een chirurgische ingreep een heel andere betekenis krijgen dan in het kader van een
psychologisch gesprek binnen een zorginstelling. Aangezien chirurgische ingrepen gepaard
gaan met potentiële risico’s en complicaties tijdens en na de ingreep zal het concept
“patiëntveiligheid” zich noodzakelijkerwijze veeleer richten op het fysieke aspect van de
99
Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care, Committee of Ministers 2006 May 24, https://wcd.coe. int/ViewDoc.jsp?id=1005439&Site=CM. 100
http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/Policy/index.htm (consultatie 11 april 2012). 101
http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/SafeSurgery/index .htm (consultatie 11 april 2012).
27
patiënt dan op diens mentale toestand, daar waar dit in het kader van een psychiatrische
opname net het omgekeerde zal zijn. Dit betekent evenwel niet dat het mentale welzijn van
een patiënt bij een chirurgische ingreep geheel naar de achtergrond kan worden verschoven of
omgekeerd, dat er op de psychiatrische afdeling van het ziekenhuis geen oog moet zijn voor
hygiëne, medicatiegebruik of de organisatorische, functionele of architecturale indeling van
de afdeling. Integendeel, patiëntveiligheid omvat de veiligheid van de patiënt in alle facetten
van het woord. Alleen moet de focus in sommige gevallen iets meer verschoven worden in
functie van de individuele patiënt.
2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg
2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.)
58. Iedere medische tussenkomst gaat noodzakelijkerwijze gepaard met een aantasting van de
fysieke integriteit van de patiënt. Vanuit strafrechtelijk oogpunt betekent dit dat de arts die
een geneeskundige handeling verricht zich in principe schuldig maakt aan het misdrijf
opzettelijke slagen en verwondingen102
. Het materieel bestanddeel van dit misdrijf is
voltrokken van zodra er een aantasting is van de fysieke integriteit. De preventieve of
curatieve drijfveer van het handelen is hierbij irrelevant daar het moreel bestanddeel slechts
een algemeen opzet vereist.103
Dit is het wetens en willens stellen van de bij de wet verboden
handeling die bestaat in het aantasten van de fysieke integriteit van de persoon aan wie de
verwondingen of slagen worden toegebracht.104
In dat opzicht is de medicus die een
chirurgische ingreep wetens en willens heeft verricht met het oog op de behandeling en de
genezing van de patiënt, schuldig aan opzettelijke slagen en verwondingen.
2.2 De strafrechtelijke immuniteit: het KB nr. 78 van 10 november 1967
59. De strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke slagen en verwondingen in het kader van
medische tussenkomsten is vanuit maatschappelijk oogpunt onhoudbaar. Het strafrechtelijk
102
Art. 398 Sw. 103
P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen”, Jura Falc. 1979-80, 432; D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 18; A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 203-204, nr. 252 ; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 253; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 178-182 en 251. 104
Cass. (2e k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. DE NAUW.
28
vervolgen van medici zou niet alleen aanleiding geven tot een tekort aan zorgverleners, doch
ook en in het bijzonder de kwaliteit van de gezondheidszorg sterk aantasten dan wel
onbestaande maken. Bovendien verzet de publieke opinie zich tegen het strafbaar karakter van
medische tussenkomsten aangezien de uitoefening van de geneeskunde een eeuwenoud
aanvaard gebruik is dat noodzakelijkerwijze gepaard gaat met een inbreuk op een van de
meest fundamentele rechten waarover eenieder beschikt, met name het recht op fysieke
integriteit.
60. Vanuit dit standpunt werd in het verleden zowel in de rechtspraak als in de rechtsleer op
zoek gegaan naar een juridische grondslag ter rechtvaardiging van de strafrechtelijke
immuniteit van de geneesheer. Meerdere opvattingen werden reeds naar voren geschoven
maar tegelijkertijd ook weer verdrongen. Zo werd de toestemming van de patiënt, de
afwezigheid van een misdadig opzet of de noodtoestand aangereikt ter rechtvaardiging van de
strafrechtelijke immuniteit. Geen van deze theorieën leek evenwel overtuigend te zijn.105
De
strafrechtelijke immuniteit van de medicus vindt vandaag haar grondslag in de door
Procureur-Generaal TAHON106
tot ontwikkeling gebrachte theorie van de toelating door de
wet.107
Door het medisch beroep te organiseren geeft de wetgever de toelating tot het stellen
van geneeskundige handelingen.
105
Zie hierover: P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen” Jura Falc. 1979-80, 431-434; P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 167-172; J. CONSTANT, La loi pénale, l’infraction, le délinquant in Traité élémentaire de droit pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales, 1965, 517-520; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 135-138; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 252-254; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 5-9; A. VANDEPLAS, “Kanttekeningen bij de immuniteit van de geneesheer”, Vl.T.Gez. 1990-91, 111-114. 106
R. TAHON, “Le consentement de la victime”, Rév.dr.pén. 1951-52, 323-342. 107
Cass. (2e k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. De Nauw; Corr. Brussel 27 september 1969, JT
1969, 635; Pas. 1969, III, 115; P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 167, nr. 10; J. CONSTANT, La loi pénale, l’infraction, le délinquant in Traité élémentaire de droit pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales, 1965, 518; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 136-143; W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 107-108; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 254; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251.
29
61. De rechtvaardiging van het medisch handelen vloeit thans voort uit het wettelijk
voorschrift van artikel 70 van het Strafwetboek108
dat bepaalt “dat er geen misdrijf is,
wanneer het feit door de wet voorgeschreven, en door de overheid bevolen is.” Hieruit volgt
dat tegenover een door de wet verboden gedraging een tegennorm wordt geplaatst waardoor
die gedraging toelaatbaar wordt geacht.109
Die tegennorm wordt gevonden in het Koninklijk
Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen110
. Door de
beroepsuitoefening in de gezondheidszorg wettelijk te organiseren en te reglementeren, heeft
de wetgever de geneesheer ertoe gemachtigd een inbreuk te plegen op de fysieke integriteit
van de patiënt. Dit omwille van de noodtoestand waarin de patiënt verkeert. Men kan als
behandelende arts immers niet tegelijkertijd voor de gezondheid van de patiënt instaan en
toch diens fysieke integriteit respecteren.111
2.3 Grenzen aan de strafrechtelijke immuniteit
62. De impliciete wettelijke toelating van geneeskundige ingrepen op grond van de Wet
uitoefening gezondheidszorgberoepen impliceert geenszins dat dit zou leiden tot de absolute
onaantastbaarheid van de geneesheer. De straffeloosheid volgt immers pas uit de vervulling
van een aantal bijkomende voorwaarden. Zo moet er in ieder geval sprake zijn van een
therapeutisch oogmerk en moet de patiënt zijn vrije en voorgelichte toestemming tot de
betrokken medische handeling gegeven hebben. In de rechtsleer worden daarnaast soms nog
een aantal bijkomende voorwaarden gesteld opdat de medicus strafrechtelijke immuniteit zou
genieten.112
108
Art. 70 Sw. 109
C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 247. 110
KB nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (hierna verkort Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen). 111 C.J. VANHOUDT en W. CALEWAERT, Belgisch strafrecht, II, Gent, Story-Scientia, 1976, 442, nr. 887; J. VELAERS,
“Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195-196, nr. 106. 112
P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 170-172; A. DIERICKX , Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 138-143; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 17-20; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 7-9; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen,I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195-197.
30
63. Vooreerst bepaalt de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen: “de geneeskunst omvat
de geneeskunde, de tandheelkunde inbegrepen, uitgeoefend ten aanzien van menselijke
wezens en de artsenijbereidkunde, onder hun preventief of experimenteel, creatief, continu en
palliatief voorkomen.”113
Daar waar vroeger het therapeutisch doel slechts aanwezig was bij
ingrepen met een preventief of curatief doel wordt vandaag, gelet op de medische consensus
omtrent de ontwikkeling en de evolutie van de begrippen preventief en curatief, het legitiem
karakter ook toegeschreven aan ingrepen met een ander doel. Een mooi voorbeeld hiervan is
de esthetische chirurgie. Daar waar men begin de twintigste eeuw een borstvergroting zal
hebben aanzien als zijnde een rariteit, als iets wat niet werd gedaan, ziet men dat midden de
twintigste eeuw de esthetische chirurgie wordt aanvaard voor het reconstrueren van
bijvoorbeeld een hazenlip. De idee is dat dergelijke ingrepen, tenzij in uitzonderlijke gevallen,
geen negatieve resultaten voor de patiënt inhouden. In de jaren zeventig durft men alweer een
stap verder te gaan door ingrepen te verrichten die gericht zijn op het reconstrueren van
natuurlijke processen zoals het wegnemen van rimpels en epilatie. Gelet op de zeer ruime
invulling van het begrip “gezondheid” door de Wereldhandelsorganisatie als zijnde “niet
enkel de afwezigheid van ziekte, doch ook een toestand van algeheel fysisch, geestelijk en
sociaal welzijn, die de volle ontplooiing van de persoonlijkheid toelaat”, is de esthetische
chirurgie thans zonder meer te beschouwen als een medische handeling waarvoor de
beoefenaar strafrechtelijke immuniteit geniet.114
64. Naast de aanwezigheid van een therapeutisch oogmerk is steeds de toestemming van de
patiënt vereist opdat de medicus zich niet schuldig zou maken aan opzettelijke slagen en
verwondingen. Men dient zich er evenwel van bewust te zijn dat de toestemming voor het
aangaan van een medische behandelingsovereenkomst onderscheiden dient te worden van de
toelating voor de inbreuk op de fysieke integriteit die met een medische handeling gepaard
gaat. In het eerste geval spreekt men van een toestemming of consentement daar waar er in
113
Art. 1 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 114
P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 171-172; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 138-142; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 18, nr. 12; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 8; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251-252; J. Velaers, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 196-197, nrs. 108-109.
31
het tweede geval sprake is van een toelating, instemming of assentiment.115
De instemming
van de patiënt is een noodzakelijke, doch onvoldoende voorwaarde ter rechtvaardiging van
het medisch handelen. Dit in de overtuiging dat, gelet op het openbare orde karakter van de
strafwet, het lichaam een rechtsgoed is waarover men niet vrij kan beschikken en waarvan
men dus niet bij overeenkomst kan van afwijken.116
65. In de rechtsleer wordt soms naast het therapeutisch oogmerk en de toestemming van de
patiënt het criterium van de voldoende noodzakelijkheid ingeroepen als een vereiste voor de
strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Dit veronderstelt een proportionaliteitstoets tussen
het risico en het voordeel van een medische behandeling. De ingreep mag met andere
woorden niet vanuit een ondoordachte beslissing worden gesteld.117
Zonder afbreuk te doen
aan de strafrechtelijke immuniteit zal de arts die wegens een gebrek aan voorzorg of
voorzichtigheid een fout heeft begaan bij het stellen van de diagnose of bij het uitvoeren van
een heelkundige ingreep, zich schuldig maken aan het misdrijf onopzettelijke slagen en
verwondingen118
. Dit houdt meteen ook de bevestiging in van het principe dat de arts zich als
een bonus medicus moet gedragen.
2.4 Controle/toezicht: de Orde van Geneesheren
66. De Orde van Geneesheren werd opgericht door de Wet van 25 juli 1938 en maakt thans
het voorwerp uit van het Koninklijk Besluit nr. 79119
. Hoewel in het verleden reeds meerdere
voorstellen en ontwerpen tot afschaffing of tot grondige herziening van de Orde werden
115
H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 154-155, nrs. 344-345. 116
A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 142; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 155, nr. 345; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 8-9; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 261-263; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195, nr. 106. 117
P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 171; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 19. 118
Art. 418-422 Sw. 119
KB nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der Geneesheren, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (hierna verkort Artsenwet).
32
ingediend120
, houdt de Orde van Geneesheren stand en is zij vandaag belast met een
drievoudige opdracht.
67. Opdat de arts gerechtigd zou zijn de geneeskunde in België uit te oefenen wordt naast een
wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde een visum vereist dat
uitgereikt wordt door de dienst Medische Bewaking van de FOD Volksgezondheid. De
toegang tot het beroep wordt daarnaast gecontroleerd door de Orde der Geneesheren in die zin
dat de arts slechts gerechtigd is de geneeskunde in België uit te oefenen indien hij
ingeschreven is op de lijst van de Orde van de provincie waar hij zijn medische woonplaats
heeft. Dit is de plaats waar de arts zijn voornaamste bedrijvigheid uitoefent.121
Elke
uitoefening van de geneeskunde zonder ingeschreven te zijn op de lijst van de Orde zal
vervolgd worden wegens de onwettige uitoefening van de geneeskunde.122
68. De Orde oefent daarnaast ook controle uit doordat de provinciale raad de inschrijving op
de lijst kan weigeren of uitstellen wanneer de aanvrager zich schuldig heeft gemaakt aan een
zo zwaarwichtig feit dat het voor een lid van de Orde de schrapping van de lijst tot gevolg zou
hebben of aan een zware fout die afbreuk doet aan de eer of waardigheid van het beroep. Te
denken valt aan de situatie waarin de student geneeskunde illegale geneesmiddelen heeft
verkocht of toegediend. Bovendien kan de naam van de arts steeds weggelaten worden op de
lijst wanneer de arts hierom verzoekt of wanneer de arts niet meer voldoet aan de
voorwaarden om de geneeskunde zonder een gevaar voor de veiligheid van de patiënt uit te
oefenen en diens visum werd ingetrokken door de provinciale geneeskundige commissie.123
69. De belangrijkste taak van de Orde situeert zich evenwel in de deontologie of plichtenleer.
Het is de nationale raad van de Orde die belast is met het vaststellen van de deontologische
regels via het uitvaardigen van de tot op heden nog niet algemeen bindend verklaarde Code
van geneeskundige plichtenleer en het expliciteren van ongeschreven deontologische regels
via adviezen.124
De eigenlijke tuchtrechtelijke bevoegdheid komt toe aan de provinciale orden
120
Zie hierover: E. DE GROOT, De Orde van Geneesheren. Een voorstel tot hervorming, Brussel, VUBPRESS, 1998, 167-189. 121
Art. 2, §1 en 7 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen; Art. 2 Artsenwet. 122
E. DE GROOT, “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 453. 123
Art. 6, 1° Artsenwet. 124
Art. 15 Artsenwet.
33
die de naleving van de deontologische regels trachten te handhaven door middel van
tuchtsancties.125
Een tuchtrechtelijke procedure is gewoonlijk het gevolg van een klacht die
bij de provinciale raad werd ingediend. Eenieder heeft, ongeacht zijn publieke of private
hoedanigheid, het recht om een klacht in te dienen.126
70. Het indienen van een klacht bij de Orde doet evenwel geen afbreuk aan de mogelijkheid
van de klager een burgerlijke of strafrechtelijke procedure op te starten met het oog op de
bescherming van de privébelangen. Het belang van de tuchtrechtelijke procedure situeert zich
daarentegen in de wens die de bevolking heeft ten aanzien van de Orde om de professionele
uitoefening van de geneeskunde op een maximale wijze te waarborgen en de feiten waarvan
men het slachtoffer is geweest, disciplinair te straffen.127
Het naast elkaar bestaan van een
wettelijk en deontologisch kader verplicht de medicus niet alleen een maximale zorg aan de
dag te leggen wil hij zich niet schuldig maken aan een wettelijke of deontologische inbreuk,
doch draagt ook bij tot een kwaliteitsvolle dienstverlening en een adequate bescherming van
de patiënt.
125
Art. 6 , 2° Artsenwet. 126
E. DE GROOT, “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 459. 127
http://www.ordomedic.be/nl/orde/disciplinaire-bevoegdheid/ (consultatie 12 april 2012).
34
Hoofdstuk II. De esthetische chirurgie (met inbegrip van de esthetische
tandheelkunde)
1. Plastische chirurgie, een erkende medische discipline in België
1.1 Algemeen
1.1.1 Historiek
71. Plastische chirurgie is in tegenstelling tot wat velen misschien denken geen recent
maatschappelijk fenomeen. Eeuwenlang gaat men reeds op zoek naar manieren die
onvolmaaktheden, al dan niet aangeboren, van het uiterlijk corrigeren. De eerste primitieve
neuscorrecties werden reeds in de zevende eeuw voor Christus uitgevoerd in India. Het
afhakken van de neus was in die tijd de gangbare straf voor diegenen die zich bezoldigden aan
overspel, diefstal of een ander zwaar misdrijf. In de Middeleeuwen richtte de plastische
chirurgie zich voornamelijk op de reconstructie van hazenlippen en gespleten gehemelten. De
grote doorbraak van de esthetische chirurgie vindt evenwel haar oorzaak in de Eerste
Wereldoorlog. Artsen werden er toe aangezet zich te specialiseren en te verdiepen in de kunst
van de plastische chirurgie omwille van het groot aantal gewonde en verminkte soldaten die
van het front werden afgevoerd. Vanaf de jaren twintig van de vorige eeuw werden de voor de
plastische chirurgie ontwikkelde technieken in grote mate ingeschakeld in het kader van de
esthetische chirurgie.128
Dit was het startschot van een heuse “booming business”. Daar waar
de esthetische chirurgie aanvankelijk beperkt was tot de meer gegoede klassen is zij vandaag
meer en meer toegankelijk voor de modale man of vrouw in de straat.
1.1.2 De plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde
72. De plastische chirurgie, ook wel eens de “chirurgie van vormen en rondingen” genoemd,
refereert aan het Griekse woord Plastikos129
, wat zoveel betekent als kneden, vormgeven. De
plastische chirurgie is een in België erkende medische discipline en omvat zowel de
128
J. BRAECKMAN, A. DE BAETS en J. DECLERCQ, Goed, beter, best? Over de maakbaarheid van de mens, Gent, Academia Press, 2011, 114-115. 129
Ibid.
35
reconstructieve als de esthetische chirurgie. Daar waar de reconstructieve chirurgie zich richt
op de correctie en behandeling van misvormingen (afwijkingen) die aangeboren zijn of tijdens
het leven werden opgelopen, richt de esthetische chirurgie zich op de correctie van
constitutionele (grote neus, kleine borsten, vetophoping, …) of verworven (rimpels,
huidoverschot, verslapping,…) vormafwijkingen. Hoewel het opzet van beide disciplines zeer
verschillend is, zijn de gebruikte technieken zeer nauw met elkaar verweven. 130
1.1.3 Esthetische chirurgie in de praktijk
73. De esthetische chirurgie wordt veelal toegeschreven aan het streven naar het
schoonheidsideaal en wordt sterk in de hand gewerkt door de overmediatisering. De “u
vraagt, wij draaien”-politiek maakt van de schoonheidsindustrie een heus consumptieproduct
waarbij de mogelijkheden onbeperkt zijn. Een aantal esthetisch chirurgen pikt maar al te
graag in op de nieuwste modetrends en is niet beducht de patiënt/consument een achterwerk à
la Jennifer Lopez of Pippa Middleton te bezorgen.
74. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat heel wat vrouwen en mannen de stap wagen
naar de esthetische chirurg met het verzoek de natuurlijke onvolmaaktheden van hun lichaam
te corrigeren. De redenen daartoe zijn legio. Doch, niet iedereen ziet in de esthetische
chirurgie het ultimum remedium op een gelukkiger bestaan. Onderzoek toont immers aan dat
slechts 1 op de 3 vrouwen een cosmetische ingreep zou overwegen daar waar dit bij de
mannen bijna 4 op de tien is. Slechts 1 op de 10 mannen en vrouwen ziet er geen graten in een
esthetische ingreep te ondergaan. De aanvaardbaarheid van cosmetische ingrepen bij de
partner ligt nog een pak moeilijker. Het percentage vrouwen dat esthetische chirurgie voor de
partner onaanvaardbaar acht ligt 10% hoger dan het percentage dat men voor zichzelf
inacceptabel vindt. Bij mannen is dit maar liefst 15%.131
In tegenstelling tot wat de media
soms laat uitschijnen, is de esthetische chirurgie nog niet geheel aanvaard bij de publieke
opinie en maakt zij het voorwerp uit van een beladen discussie tussen zowel de tegenstanders
als de liefhebbers van cosmetische ingrepen. Daar waar de esthetische chirurgie voor
130
http://www.bspras.org/nl/infos/infos.php?cat=3&id=2&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 131
Dit blijkt uit een kwantitatieve studie van de verbruikersorganisatie OIVO die werd uitgevoerd in februari 2011 en waarvan het rapport verschenen is in februari 2012, http://www.oivo-crioc.org/files/nl/6436nl.pdf (consultatie 27 april 2012).
36
sommigen het middel is om er mooi, jong en fris uit te zien, aanschouwen anderen de
cosmetische chirurgie als verminking van een gezond lichaam.
1.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden
1.2.1 De bijzondere beroepstitel: het KB van 25 november 1991
75. In België heeft iedere houder van het diploma geneeskunde het recht alle takken van de
geneeskunde uit te oefenen binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid
beschouwt.132
Dit heeft tot gevolg dat elke arts, gaande van een huisarts tot een anesthesist,
het recht heeft ingrepen van medische cosmetiek te verrichten indien hij zich hiertoe
bekwaam acht. De zinsnede “binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid
beschouwt”, doet echter enige twijfel rijzen omtrent de adequate bescherming ten aanzien van
de patiënt. De competenties waarover een geneesheer beschikt zijn immers niet alleen
afhankelijk van de opleiding die men heeft genoten, doch ook van de ervaring die men tijdens
de uitoefening van zijn specialisatie verworven heeft.
76. De algemene bevoegdheid waarover iedere houder van het diploma geneeskunde beschikt,
wordt enigszins ingeperkt door het Koninklijk Besluit van 25 november 1991 houdende de
lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde133
.
Het beschikken over een bijzondere beroepstitel verschaft niet alleen voordelen aan de arts die
een erkenning van zijn bekwaamheid geniet, het biedt de patiënt tevens de mogelijkheid om
de specialist van de niet-specialist te onderscheiden. Het voeren van een bijzondere
beroepstitel veronderstelt dat de medicus aan een aantal voorwaarden inzake opleiding,
erkenning en behoud van erkenning voldoet.
132
H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 3-4, nrs. 6-9. 133
KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993.
37
1.2.2 De erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters, stagediensten voor
de specialiteit heelkunde: het MB van 12 december 2002
1.2.2.1 Opleiding
77. De officiële erkenning van de titel “Geneesheer-Specialist in de Plastische,
Reconstructieve en Esthetische heelkunde” is in België onderworpen aan de goedkeuring van
de Minister van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu bij de Ministeriële Besluiten
van 18 juli 1979 en 12 december 2002.134
78. Na het bekomen van het wettelijk diploma geneeskunde moet de kandidaat-specialist die
wenst erkend te worden als geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en
esthetische chirurgie minimum twee jaar stage lopen in een erkend centrum van Algemene
Heelkunde, gevolgd door een stageperiode van vier jaar in een erkende stagedienst van
Plastische Heelkunde.135
De stageperiodes hebben tot doel de kandidaat-specialist vertrouwd
te maken met de belangrijkste gebieden van de heelkunde en een globale kennis te doen
verwerven in de klinische en technische aspecten op het vlak van de diagnose en de therapie
van heelkundige aandoeningen. Bovendien moeten de kandidaten bedreven raken in de
chirurgische technieken door ze in de praktijk toe te passen onder het toezicht van een ervaren
chirurg.136
79. Het Collegium Chirurgicum Plasticum dat in België het onderwijs aanbiedt voor de
kandidaat-specialisten in de plastische chirurgie, staat daarnaast ook in voor de jaarlijkse
kennistoets van die kandidaten. Dit door het organiseren van een schriftelijk examen op
nationaal niveau. Het slagen in het mondelinge examen na afloop van de vorming levert de
titel van “Fellow of the Collegium Chirugicum Plasticum” op waarbij het diploma wordt
134
MB 18 juli 1979 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van heelkunde, neurochirurgie, plastische heelkunde, urologie en orthopedie, BS 7 augustus 1979. Dit Ministerieel Besluit werd opgeheven bij MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit heelkunde, BS 20 februari 2003. 135
http://www.bspras.org/who/who.php?cat=4&id=1&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 136
Art. 2 MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit heelkunde, BS 20 februari 2003; http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=26&id=20&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012).
38
uitgereikt door de Belgische Vereniging voor Plastische, Reconstructieve en Esthetische
Chirurgie.137
Op Europees niveau worden de kwaliteitsnormen van de opleiding bepaald door
de European Board of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Het slagen in het
Europees examen levert de titel van “Diplomate of the European Board of Plastic Surgery”
op.138
1.2.2.2 De erkenningscommissie
80. Het is de erkenningscommissie van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid
en Leefmilieu dat belast is met de controle op de opleiding van de kandidaat-specialist in de
Plastische Heelkunde. Jaarlijks moet door de kandidaat-specialist een verslag aan de
commissie worden verstrekt zodat deze kan oordelen in welke mate de kandidaat-specialist
zijn verplichtingen is nagekomen.139
Het is aan de erkenningscommissie om op het einde van
de door de kandidaat-specialist doorlopen stage te oordelen of de kandidaat voldoet aan de
vereisten van de opleiding en of hij bekwaam is om de betrokken specialiteit zelfstandig en op
eigen verantwoordelijkheid uit te oefenen.140
De commissie staat eveneens in voor de
kwaliteitscontrole van de stagecentra.141
81. Eenmaal erkend is de geneesheer-specialist ertoe gehouden uitsluitend zijn specialiteit uit
te oefenen. Bovendien is hij ertoe gehouden gedurende zijn ganse loopbaan zijn bekwaamheid
te behouden en te ontwikkelen door praktische en wetenschappelijke activiteiten.142
137
http://www.bspras.org/nl/who/who.php?cat=14&id=8&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 138
http://www.ebopras.org/index.php (consultatie 15 februari 2012). 139
Art.3,§ 1 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999. 140
Art. 3, §3 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999. 141
http://www.bspras.org/nl/who/who.php?cat=13&id=6&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 16 februari 2012). 142
Art. 4 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999.
39
2. De commercialisering van de esthetische/cosmetische chirurgie
2.1 Algemeen
82. Geen tak van de geneeskunde is zo onderhevig aan maatschappelijke invloeden dan de
esthetische chirurgie. In alle uithoeken van de wereld worden mensen geconfronteerd met het
natuurlijk verouderingsproces, met akkefietjes van Moeder Natuur of met een niet te
onderdrukken drang naar perfectie. Deze confrontaties met zichzelf worden sterk in de hand
gewerkt door de prominente rol die de media speelt in het commercialiseringsproces van de
esthetische chirurgie. Reclamecampagnes op televisie, internet, billboards of in tijdschriften
benadrukken steeds opnieuw het veeleisende karakter van onze samenleving op het vlak van
uiterlijke schoonheid. Daar waar men zich vroeger slechts kon vergelijken met het mooiste
meisje of de mooiste jongen van het dorp, worden we vandaag in contact gebracht met de
mooiste mannen en vrouwen ter wereld. Zich spiegelend aan deze modellen, verwacht de
hedendaagse samenleving dat we er fit, jong en gezond uitzien. Velen aanzien de technieken
van de esthetische chirurgie dan ook als het consumptieproduct bij uitstek om aan de
verwachtingen van de huidige beautycultuur te voldoen. Dit evenwel zonder dat er steeds
wordt stilgestaan bij de mogelijke gevaren en risico’s van een cosmetische ingreep. De
publiciteit rond de esthetische chirurgie heeft immers onterecht de neiging deze medische
discipline te banaliseren.
83. Het toenemend commercialiserend karakter van de medische cosmetiek uit zich tevens in
het kader van de instellingen waar ingrepen van medische cosmetiek worden verricht. Heel
wat cosmetische ingrepen worden thans niet meer verricht in een openbaar ziekenhuis maar in
privéklinieken, huisartsenkabinetten of andere instellingen buiten een erkend ziekenhuis. Het
aanbod van deze schoonheidsinstellingen strekt zich doorgaans uit van de invasieve
cosmetische chirurgie en de esthetische tandheelkunde tot niet-chirurgische ingrepen. In een
aantal gevallen kan men zelfs spreken van heuse “beautyklinieken”. Opnieuw moet men zich
afvragen in welke mate deze verschuiving tegemoet komt aan de veiligheid van de patiënt
inzake de bekwaamheid van de esthetische beoefenaars, de hygiëne en de controle van de
instellingen buiten een erkend ziekenhuis.
40
84. Gelet op het onnatuurlijk karakter van implantaten en allerhande soorten injecties die in
het menselijk lichaam worden gebracht, speelt productveiligheid een essentiële rol opdat de
patiënt op een veilige en verantwoorde wijze een cosmetische ingreep zou ondergaan. Het
belang en de gebreken inzake productveiligheid werden nogmaals uitdrukkelijk bevestigd
naar aanleiding van het PIP-schandaal. Tot slot dient de aandacht gevestigd te worden op het
fenomeen van medical shopping. Medisch toerisme en cosmetische chirurgie gaan zonder
twijfel hand in hand. Het wereldwijd aanbod van cosmetische ingrepen lokt patiënten over de
landsgrenzen heen naar alle uithoeken van de wereld. Het probleem dat hierbij potentieel aan
bod komt, is er opnieuw een van de bescherming van de patiënt. Patiëntveiligheid staat
immers niet in alle landen even hoog aangeschreven zoals dit het geval is in België, vaak met
alle gevolgen van dien.
85. De commercialisering van de esthetische chirurgie is ronduit een feit. We evolueren als
het ware naar een supermarktmodel waar de meest uiteenlopende zaken worden aangeboden,
waar men zijn winkelkar naar hartelust kan vullen, om dan nog even langs de kassa te
passeren en met een grote glimlach op de mond terug naar huis te keren. Doch, dergelijke
evolutie is niet zonder gevaar. De kans bestaat immers dat patiënten het slachtoffer worden
van het succesverhaal van de esthetische chirurgie. Het is bijgevolg van groot belang dat er
een antwoord wordt verkregen op de vraag hoe de commercialisering in het kader van de
esthetische chirurgie te harmoniseren valt met de bescherming van de patiënt/consument.
2.2 De Ethische Code van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery
86. De toenemende commercialisering van de medische cosmetiek is duidelijk voelbaar
binnen de beroepssector zelf. Daar waar vroeger de esthetische chirurgie incidenteel
aanleiding gaf tot problemen, gaf zij in een daaropvolgende fase aanleiding tot een duidelijke
toename van het aantal complicaties. Dit als gevolg van een sterke stijging in de vraag naar
cosmetische chirurgie. Dit in acht genomen hebben de besturen van de Royal Belgian Society
for Plastic Surgery143
en het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-
Specialisten144
sinds het midden van de jaren ‘90 getracht om de overheid te overtuigen van
143
Royal Belgian Society for Plastic Surgery - Koninklijke Belgische Vereniging voor Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie (hierna verkort RBSPC). 144
Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-Specialisten - Groupement des Unions Professionnelles Belges de Médecins Spécialistes (hierna verkort VBS-GBS).
41
de absolute noodzaak om een juridisch kader rond de uitoefening van de chirurgische en niet-
chirurgische medische cosmetiek uit te werken. De overheid leek de problematiek wel te
erkennen maar een daadwerkelijke uitwerking van een juridisch kader bleef uit.145
87. Het is de RBSPS zelf die in 2005 de overheid ter orde riep met het opstellen van een
Ethisch Handvest met de bedoeling de overheid te interpelleren een wettelijk kader te creëren
dat een einde kan maken aan de commercialisatie van de esthetische chirurgie. Zij verklaren
daarin onder meer hun beroep uit te oefenen volgens de regels van de ethiek, steeds
kwaliteitszorg te verstrekken met respect voor de mens, geen reclame te maken voor de eigen
praktijk en hun patiënten te beschermen tegen inadequate behandelingen uitgevoerd door
onbekwame geneesheren.146
88. Het Ethisch Handvest heeft haar doel niet gemist. Na vier jaar beraadslagingen wordt in
de Senaat een wetsvoorstel147
ingediend met het oog op de langverwachte regulering van de
cosmetische chirurgie inzake de reclame, de instellingen buiten een erkend ziekenhuis en de
vereisten inzake bekwaamheid van de beoefenaars die ingrepen van medische esthetiek
verrichten. De voorstellen worden door de nationale raad van de Orde der Geneesheren geacht
in overeenstemming te zijn met de Code van geneeskundige plichtenleer en strekken ertoe het
belang van de patiënt te beschermen en de kwaliteit van de hen toegediende zorg te
bevorderen148
.
2.3 Reclame
89. Het staat buiten kijf dat reclame het koopgedrag van de consument in aanzienlijke mate
beïnvloedt. Het voeren van publiciteit is daardoor wellicht een van de belangrijkste
communicatiemiddelen om een product te verkopen. Heel wat esthetisch chirurgen
beschikken over een eigen website waar ze hun behandelingen voorstellen en aanprijzen,
145
http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=37&id=29&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 12 april 2012). 146
http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=28&id=18&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 12 april 2012). 147
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1 (hierna verkort Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-383/1). 148
Orde van Geneesheren, Advies aangaande drie wetsvoorstellen betreffende cosmetische ingrepen van 20 november 2010, nr. a132004, http://www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/advies-aangaande-drie-wetsvoor stellen-betreffende-cosmetische-ingrepen.
42
promoties aankondigen of de patiënt aanspreken met een herkenbaar verhaal; het verhaal van
een gelukkiger bestaan na een cosmetische ingreep. Ook het visuele aspect komt doorgaans
aan bod op deze websites. Voor- en na-foto’s moeten de patiënt niet alleen overtuigen van de
bekwaamheid en het professionalisme van de chirurg maar ook van de mogelijkheid tot
zelfbeschikking over zijn/haar lichaam.
90. Het voeren van publiciteit rond de esthetische chirurgie staat evenwel op gespannen voet
met het algemeen beginsel dat de cosmetische chirurgie een medische discipline is en
geenszins opgevat mag worden als een commerciële activiteit met winstbejag.149
Het komt er
bijgevolg op aan na te gaan in welke mate het voeren van reclame in het kader van de
esthetische chirurgie toegelaten is en daar waar de publiciteit absoluut uitgesloten is. Dit
opnieuw vanuit het perspectief van een adequate bescherming van de patiënt. Men dient
immers te verhinderen dat patiënten, verblindt door het schoonheidsideaal, zich laten leiden
door reclame om een esthetische ingreep te ondergaan zonder hierbij een doordachte en
weloverwogen keuze te maken.
2.3.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader
91. De Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat het de geneesheren is toegelaten hun
medische activiteit kenbaar te maken aan het publiek, doch onder zeer strikte voorwaarden.
Zo dient de verstrekte informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet
en duidelijk te zijn en mag zij in geen geval misleidend of vergelijkend zijn. Bovendien mag
de publiciteit het algemeen belang inzake de volksgezondheid niet schaden noch aanzetten tot
overbodige onderzoeken of behandelingen of het ronselen van patiënten. Het is de medici
daarentegen wel toegelaten hun medewerking te verlenen aan de media met het oog op het
verstrekken van medische informatie die belangrijk of nuttig kan zijn voor het publiek.150
Bij
de uitvaardiging van haar deontologische regels heeft de Orde zodoende een onderscheid
willen maken tussen enerzijds de toegelaten informatieve reclame en anderzijds de verboden
ronselreclame. De provinciale raden van de Orde ondervinden echter heel wat moeilijkheden
bij het handhaven van de reclamevoorschriften. Dit als gevolg van de zodanig grote omvang
149
Art. 10 Code van geneeskundige plichtenleer (Nationale Raad van de Orde van Geneesheren). 150
Art. 12- 17 Code van geneeskundige plichtenleer.
43
en de technische beperktheid om het internet te controleren op inbreuken. Bovendien is het
opleggen van een tuchtsanctie afhankelijk van de indiening van een klacht.151
92. Naast de algemene bepalingen die vervat liggen in de Code van geneeskundige
plichtenleer is er slechts één wettelijke bepaling inzake reclame voor esthetische chirurgie
voorhanden. Zo bepaalt de in 2005 gewijzigde Geneesmiddelenwet dat het voor elke fysieke
persoon of rechtspersoon verboden is reclame te maken voor implanteerbare hulpmiddelen.
Het is daarnaast ook verboden reclame te maken voor daden die bestaan in het plaatsen of
inplanten van implanteerbare hulpmiddelen.152
Het gaat hierbij om de borstimplantaten.
2.3.2 Het algemeen juridisch kader: Wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod
op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie
over dergelijke ingrepen
2.3.2.1 Algemeen
93. Het ontbreken van een duidelijk afgelijnd juridisch kader betreffende de publiciteit inzake
de esthetische chirurgie en de moeilijk afdwingbare bepalingen uit de Code van
geneeskundige plichtenleer, zetten de deur tot misbruiken wagenwijd open. Het is de
beroepssector zelf die samen met de politici deze misbruiken en de daaruit voortvloeiende
commercialisering een halt hebben willen toeroepen. Na een hele reeks van wetsvoorstellen153
over de verschillende legislaturen heen, wordt het juridisch kader inzake de publiciteit thans
beheerst door de Wet van 6 juli 2011154
.
94. Opdat iedere vorm van reclame onder het verbod zou vallen wordt er in de context van de
wet uitgegaan van een zeer ruime omschrijving van het begrip “reclame”. Het omvat “iedere
151
Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1, 3. 152
Art. 9, §4 Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964. 153
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2006-07, nr. 3–2382/1; Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2007, nr. 4–177/1; Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–61/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1; Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr. 53K0783/001; Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–720/1. 154
Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie, BS 5 augustus 2011 (hierna verkort Wet medische esthetiek).
44
vorm van mededeling of handeling die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen
van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht de daartoe aangewende plaats, drager
of technieken, reality-tv-uitzendingen inbegrepen”. Een ingreep van medische esthetiek moet
hierbij begrepen worden als “elke ingreep van een beoefenaar van de geneeskunde als
bedoeld in het Koninklijk Besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van
de gezondheidszorgberoepen, om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om
esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst tevens de
inspuitingen, evenals laser klasse IV- en IPL-behandelingen”.155
95. Het verbod op reclame wordt enkel ter zijde geschoven voor wat de persoonlijke
informatie betreft en dit voor zover er voldaan is aan een aantal voorwaarden. Zo dient deze
informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk te zijn en
mag zij niet misleidend noch vergelijkend zijn of financiële argumenten aanwenden.
Daarenboven is het diegene die een ingreep van medische esthetiek uitvoert verboden de
resultaten van onderzoeken en behandelingen aan te wenden. De wetgever doelt hiermee op
de foto’s van voor en na de ingreep en op de persoonlijke getuigenis van de patiënt.
Persoonlijke informatie moet daarnaast steeds de vermelding bevatten van de bijzondere
beroepstitel waarover men beschikt krachtens het Koninklijk Besluit van 25 november 1991.
Tot slot heeft de wetgever uitdrukkelijk bepaalt dat de bepalingen van de wet gelden
onverminderd de toepassing van de Wet Patiëntenrechten voor zover die betrekking heeft op
informatie over handelingen als bedoeld in deze wet.156
96. Naast de bestaande sanctioneringsmechanismen van een gevangenisstraf en/of een
geldboete wordt tevens voorzien in de mogelijkheid voor de rechtbank te bevelen dat het
vonnis of de samenvatting ervan op kosten van de overtreder, in drie kranten en op enige
andere wijze wordt bekendgemaakt. Daarnaast voorziet de wet in de gelegenheid tot het
opleggen van een administratieve geldboete door de ambtenaar die daartoe aangesteld zal
worden door de Koning157
binnen de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu.158
155
Art. 2, 1° en 5° Wet medische esthetiek. 156
Art. 3 Wet medische esthetiek. 157
KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012. 158
Art. 3–5 Wet medische esthetiek.
45
2.3.3.2 De wet van 6 juli 2011: on(grond)wettelijk?
97. Nu de wetgever de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt heeft willen
toeroepen door de invoering van een verbod op reclame voor ingrepen van medische
esthetiek, lijken niet alle beoefenaars van de esthetische chirurgie opgezet te zijn met een
zodanig verbod. Dit blijkt onder meer uit de verscheidene beroepen tot gehele of gedeeltelijke
nietigverklaring van de Wet medische esthetiek die recent bij het Grondwettelijk Hof werden
ingediend.159
98. Vooreerst zou de bovengenoemde wet discriminerend zijn daar het verbod op reclame
slechts geldt voor de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van de
Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen en dus niet van toepassing is op de
schoonheidsspecialisten of andere spelers op de esthetische markt. Het zou niet logisch zijn
dat wanneer schoonheidsspecialisten gebruik maken van laser klasse IV- en IPL-
behandelingen zij daarvoor publiciteit mogen voeren daar waar dit de beoefenaars van de
geneeskunde voor identieke behandelingen absoluut verboden is.160
De RBSPS meent dat de
beroepen tot vernietiging op grond van het gelijkheids- en non-discriminatiebeginsel
ingegeven worden door puur commerciële overwegingen van de betrokken beoefenaars van
de esthetische chirurgie.161
Dit argument dient zonder meer te worden bijgetreden daar de
geneeskunde in geen enkel geval en op geen enkele wijze als een handelszaak mag worden
opgevat162
en het voeren van publiciteit nu net de uiting is van een commerciële activiteit met
winstoogmerk. Het lijkt er op dat diegenen die de Wet medische esthetiek met kritiek
benaderen met argumenten naar voren komen die eigenlijk niet ter zake doen. Het voeren van
publiciteit is immers reeds beknot op grond van de deontologie en wordt nogmaals bevestigd
in de Wet medische esthetiek. Beoefenaars van de geneeskunde mogen, behoudens
persoonlijke informatie, geen reclame maken. Het argument dat schoonheidsspecialisten wel
reclame mogen voeren, onder voorbehoud evenwel van de regels inzake vergelijkende en
misleidende reclame163
, lijkt dan ook niet op zijn plaats te zijn.
159
GwH 3 februari 2012, nr. 5304, BS 16 maart 2012. 160
http://www.bspc.be/images/downloads/Apparences%20NL.pdf (consultatie 12 april 2012). 161
Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel als lid van de Raad van Bestuur van de RBSPS op 30 maart 2012. 162
Art. 10 Code van geneeskundige plichtenleer. 163
Art. 19 en 83-94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010.
46
99. Opdat men een antwoord zou verkrijgen op de vraag of de Wet medische esthetiek al dan
niet discriminerend is, dringt zich een analyse van zowel het materieel als het personeel
toepassingsgebied van het reclameverbod op. Het oorspronkelijke wetsvoorstel omschreef de
ingrepen van medische esthetiek als “alle handelingen die een onderdeel zijn van de
geneeskunde in het algemeen, of meer in het bijzonder van de heelkunde, en die het uiterlijk
van een individu wijzigen, op diens vraag, om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of
reconstructief doel. Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL.”164
Het is pas na de opmerkingen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg dat
de ingrepen van medische esthetiek worden toegeschreven aan de arts.165
100. De huidige verwijzing naar de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in de Wet
uitoefening gezondheidszorgberoepen is volgens een expert inzake medisch recht voor een
tweevoudige interpretatie vatbaar. Volgens het feitelijk criterium is er slechts sprake van een
ingreep van medische esthetiek indien deze ingreep door een beoefenaar van de geneeskunde
is gesteld. Een strikte interpretatie van het materieel toepassingsgebied heeft tot gevolg dat
wanneer een zodanige ingreep wordt verricht door een tandheelkundige of een niet-arts zoals
een schoonheidsspecialiste, er geen sprake is van een ingreep van medische esthetiek in de zin
van artikel 2, 5° Wet medische esthetiek. Bijgevolg ontsnapt elke niet-beoefenaar van de
geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen
aan het reclameverbod inzake medische esthetiek. De expert ter zake oordeelt terecht dat dit
niet de bedoeling kan zijn geweest van de wetgever.166
101. Het normatief criterium houdt daarentegen volgens de rechtsgeleerde in dat de
verwijzing naar artikel 2, §1 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen zo geïnterpreteerd
moet worden dat een ingreep van medische esthetiek slechts door een beoefenaar van de
geneeskunde mag worden gesteld. Er wordt hierbij gewezen op de bedoeling van de wetgever
om via de verwijzing naar de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen de ingrepen van
medische esthetiek te laten vallen onder het toepassingsgebied van de (onwettige) uitoefening
van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1. Een strikte interpretatie van de wettelijke
164
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 6. 165
Verslag over het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, 3 mei 2011, nr. 5-61/4, 8. 166
T. GOFFIN en H. NYS, “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2011” in VRG ALUMNI (ed.), Recht in beweging – 19
de VRG Alumnidag 2012, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2012, 151; H. NYS, Recente ontwikkelingen in het
gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 8-10, nr. 11.
47
definitie uit artikel 2, §1 zou evenwel ertoe kunnen leiden dat ingrepen met een louter
esthetisch doel niet als een geneeskundige handeling beschouwd kunnen worden daar zij geen
therapeutisch of reconstructief doel nastreven. Esthetische ingrepen zijn geen medische
handelingen op zich, doch vallen onder de categorie medisch handelen bij uitbreiding. De
expert meent dat het oorspronkelijke wetsvoorstel hieraan tegemoet kwam door te poneren dat
de ingrepen van medische esthetiek uit hun aard tot de geneeskunde behoren.167
102. Deze tweevoudige interpretatie van het materieel toepassingsgebied staat een duidelijk
en goed afgelijnd juridisch kader inzake het reclameverbod in de weg. Het is omwille van de
duidelijkheid en de rechtszekerheid dan ook bijzonder jammer dat de wetgever de
oorspronkelijke definitie van de ingrepen van medische cosmetiek heeft laten varen en de
nadruk heeft willen leggen op het voorbehouden karakter van de ingrepen van medische
esthetiek. Het materieel toepassingsgebied van het reclameverbod lijkt zich hierdoor te
beperken tot een reclameverbod waaraan slechts de beoefenaars van de geneeskunde zoals
bedoeld in artikel 2, §1 van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen, onderworpen zijn.
Dit kan onmogelijk de bedoeling zijn geweest van de wetgever.
103. Naast het materieel toepassingsgebied verdient ook het personeel toepassingsgebied een
grondige doorlichting opdat men tot een correct en eerlijk antwoord zou komen op de vraag
of de Wet medische esthetiek al dan niet een discriminerend karakter vertoont. Het
oorspronkelijke wetsvoorstel ging in eerste instantie uit van een zeer ruim personeel
toepassingsgebied. Het reclameverbod zou van toepassing zijn op zowel de beoefenaars van
de geneeskunde en de tandheelkunde als de instellingen die, ongeacht hun vorm of hun
benaming, een beroep doen op de diensten van deze beoefenaars en tot slot op alle natuurlijke
of rechtspersonen die reclame maken voor ingrepen van medische esthetiek.168
In een
daaropvolgende fase in de voorbereidende werkzaamheden werd het personeel
toepassingsgebied terzijde geschoven met de enkele verantwoording dat de publiciteit inzake
tandzorg reeds bij wet geregeld is en de tandheelkundigen zodoende uitgesloten worden van
de Wet medische esthetiek.169
De rechtsgeleerde meent evenwel dat deze uitsluiting in de
167
H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 18, nr. 37; H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 10-11, nr. 12. 168
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 6-7. 169
Amendement (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Par.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2.
48
voorbereidende werkzaamheden zonder invloed is op het huidige toepassingsgebied van de
Wet medische esthetiek. Het reclameverbod in artikel 3 is zodanig kort en bondig
geformuleerd dat het geen enkele uitzondering duldt. Zowel de tandheelkundigen als de niet–
artsen vallen bijgevolg onder het reclameverbod.170
Zodoende is het de
schoonheidsspecialisten net zoals de beoefenaars van de geneeskunde verboden reclame te
maken voor ingrepen van medische esthetiek en kan de wet geenszins een discriminerend
karakter worden verweten.
104. Gelet op de bedoeling van diegenen die aan de wieg stonden van de totstandkoming van
deze wet en de bedoeling van de wetgever, dient dit standpunt zonder meer te worden
bijgetreden. Artikel 3 is zeer duidelijk: “reclame voor ingrepen van medische esthetiek is
verboden”. De omschrijving van de ingrepen van medische esthetiek refereert weliswaar naar
de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 Wet uitoefening
gezondheidszorgberoepen, maar het lijkt erop dat deze verwijzing in haar normatieve
betekenis begrepen dient te worden aangezien de wetgever niet de bedoeling kan hebben
gehad het reclameverbod niet van toepassing te verklaren op de niet-artsen. Het is opnieuw
omwille van de duidelijkheid en de rechtszekerheid jammer te noemen dat het huidige
wetsvoorstel een afgeslankte versie is van het oorspronkelijke wetsvoorstel. Het uitdrukkelijk
opnemen van een duidelijk omschreven personeel toepassingsgebied had immers heel wat
interpretatieproblemen kunnen voorkomen.
105. Naast het gegeven dat de Wet medische esthetiek in strijd zou zijn met het beginsel van
non-discriminatie menen de indieners van het beroep tot vernietiging bij het Grondwettelijk
Hof dat de wet eveneens in strijd zou zijn met de Europese mededinging, de vrijheid van
vestiging en het vrij verrichten van diensten.171
Het is vaste rechtspraak van het Hof van
Justitie dat een beperking van de uitoefening van de verkeersvrijheden die voortvloeit uit een
nationale maatregel die zonder onderscheid van toepassing is, gerechtvaardigd kan zijn voor
zover zij niet discriminerend is en zij beantwoordt aan een dwingende reden van algemeen
belang, mits daardoor de verwezenlijking van het vooropgestelde doel wordt gewaarborgd en
zij niet verder gaat dan voor het bereiken van dat doel noodzakelijk is. De bescherming van de
170
H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. 171
http://www.bspc.be/images/downloads/Apparences%20NL.pdf (consultatie 12 april 2012).
49
volksgezondheid is één van de dwingende redenen van algemeen belang die de uitoefening
van de door het Verdrag gewaarborgde vrijheden van verkeer kunnen beperken172
106. In het arrest Doulamis173
oordeelde Hof van Justitie dat het verbod op reclame inzake
tandverzorging het Europees mededingsrecht niet schendt, maar in zijn conclusie voegt
advocaat-generaal BOT daar onmiddellijk aan toe dat “een dergelijke regeling een beperking
vormt van de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten in de zin van de
artikelen 43 en 49 EG174
die slechts gerechtvaardigd is uit hoofde van de bescherming van de
volksgezondheid wanneer de in geding zijnde nationale wetgeving tandverzorgers niet
verbiedt een eenvoudige en neutrale vermelding te doen opnemen in een telefoongids of in een
ander openbaar informatiemedium teneinde aan hun praktijk bekendheid te geven zoals een
vermelding van hun identiteit, de activiteiten die zij mogen uitoefenen, de plaats waar zij deze
uitoefenen, hun werktijden en de mogelijkheden contact met hen op te nemen175
.”176
De Wet
medische esthetiek lijkt hieraan tegemoet te komen krachtens de voor persoonlijke informatie
voorziene uitzondering op het reclameverbod.
107. In het arrest Corporacion Dermoestética177
oordeelde het Hof van Justitie dat “indien de
Italiaanse wetgever de bedoeling had gehad om door een verbod van televisiereclame voor
medisch-chirurgische esthetische behandelingen de gezondheid van de televisiekijker te
beschermen, hij dat verbod ook had moeten laten gelden voor de lokale televisienetwerken”.
Het Hof van Justitie oordeelde dan ook dat het verbod verder ging dan noodzakelijk was voor
de bescherming van de gezondheid en er zodoende sprake was van een ongerechtvaardigde
beperking van de artikelen 43 en 59 EG. De Wet medische esthetiek maakt een zodanig
onderscheid al naargelang het distributiekanaal van de reclame niet.
108. In de rechtsleer wordt geponeerd dat het opleggen van een reclameverbod voor ingrepen
van medische esthetiek verder gaat dan datgene wat noodzakelijk is om de volksgezondheid
172
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377, nrs. 107-108. 173
HvJ (2e k.) 13 maart 2008, T Gez. 2009-10, 280-282, noot D. FORNACIARI; D. FORNICIARI, S. CALLENS en W. DEVROE,
“Mededinging in de gezondheidszorg. Gezondheidsrechtelijke aspecten”, NJW 2009, 55, nr. 17; H. LAMON, “Vrije beroepen en het mededingingsrecht: een aflopend intermezzo?”, Juristenkrant 2008, 9. 174
Respectievelijk art. 46 en 56 Verdrag van 25 maart 1957 betreffende de werking van de Europese Unie, Pb.C. 30 maart 2010. 175
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377. 176
D. FORNACIARI, “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht” (noot onder HvJ (2e k.) 13 maart
2008), T.Gez. 2009-10, 283-284. 177
HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestética, Jur. 2008, I, 05785.
50
te beschermen.178
Er wordt hierbij verwezen naar het bestaan van een wettelijk kader179
dat
misleidende reclame steeds verbiedt en dat tevens voorziet in de mogelijkheid voor de Koning
om met het oog op de vrijwaring van de volksgezondheid, de vergelijkende reclame te
beperken of te verbieden. Men stelt zich bovendien de vraag of het opleggen van een dergelijk
reclameverbod wel überhaupt nodig is om de volksgezondheid te beschermen.180
Men zou er
immers vanuit kunnen gaan dat een verstandige consument de betekenis van reclame weet te
plaatsen.181
Dit laatste argument lijkt nogal kort door de bocht te zijn. Het verstandig karakter
van de consument mag misschien dan wel verschillen van consument tot consument, men kan
niet ontkennen dat reclame hoe dan ook, zelfs onbewust, een invloed heeft op het shopgedrag
van de patiënt/consument. Opdat men de patiënt tegen mogelijke misbruiken zou kunnen
beschermen en zodoende de volksgezondheid zou kunnen garanderen, is het bestaan van een
reclameverbod inzake medische esthetiek een noodzakelijk kwaad. Men kan zich tot slot ook
afvragen dat wanneer een arts reclame dient te voeren of kortingen moet aanbieden om
patiënten te lokken dit geen teken aan de wand is. Ofwel beschikt men over dermate weinig
patiënten/consumenten wegens een gebrek aan bekwaamheid, professionalisme en kwaliteit
ofwel aanziet men de esthetische chirurgie als een commerciële activiteit uit louter
winstbejag. Professionele en vakbekwame esthetische chirurgen hebben immers geen reclame
of kortingen nodig opdat zij over een mooi patiëntenaantal zouden beschikken. Kwaliteit en
professionalisme staan voor naambekendheid en vormen het recept van een goede mond-tot-
mondreclame. Het bestaan van het reclameverbod inzake ingrepen van medische esthetiek
lijkt dan ook te worden gerechtvaardigd uit hoofde van de volksgezondheid.
2.3.4 Reclame in de praktijk
109. Hoewel de Wet medische esthetiek reeds in werking trad op 15 augustus 2011182
, lijken
er zich nog heel wat problemen voor te doen met betrekking tot de naleving van de wet en de
178
R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 179 Wet 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en
de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, BS 20 november 2002. 180
E. De Bock en E. Janssens, “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto behouden?” (noot onder Cass. 12 november 2004), T.Gez. 2005-06, 216-217, nrs. 10-11; R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 181
R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 182
Met uitzondering van artikel 5 dat betrekking heeft op het opleggen van een administratieve geldboete. Het komt aan de Koning toe de procedure met betrekking tot de vaststelling van overtredingen en het opleggen
51
concrete opvolging en bestraffing van inbreuken. Dat er tot op heden nog geen enkele
veroordeling heeft plaatsgevonden lijkt moeilijk te begrijpen wanneer men op het internet met
de ene inbreuk na de andere geconfronteerd wordt. Onderzoek toont immers aan dat, hoewel
dit uitdrukkelijk verboden is, maar liefst vier van de tien nagetrokken websites gebruik maakt
van de zogeheten voor- en na-foto’s.
110. Het reclameverbod maakt andere beoefenaars van de esthetische chirurgie dan weer
bijzonder vindingrijk om de wettelijke regels te omzeilen. Zo probeert men in een enkel geval
de patiënt te overtuigen met getuigenissen en scores van patiënten die gepubliceerd staan op
een website met een Nederlandse domeinnaam. De vraag is echter in welke mate een
dergelijke praktijk te harmoniseren valt met de vigerende regelgeving. Het lijkt erop dat men
via dit achterpoortje in de wet tracht te ontsnappen aan de uiteindelijke bedoeling van de wet,
met name het verbieden van elke vorm van reclame die geen persoonlijke reclame is. Het
aanmaken van een buitenlandse website kan, gelet op de definitie van wat reclame in de zin
van de wet is, wel degelijk beschouwd worden als reclame. Een zodanige buitenlandse
website is een vorm van mededeling die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen
van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht de daartoe aangewende drager. Ook
financiële argumenten worden nog steeds aangewend om patiënten te ronselen. Een
botoxbehandeling aan de helft van de prijs of een borstvergroting voor de tijdelijke prijs van
1999 euro zijn hier maar enkele voorbeelden van.
111. Daar waar realityprogramma’s zoals “De Hoffkliniek” en “The Swan” tot voor kort
menig televisietoestel kleurden, behoren zij thans tot het verleden. Het reclameverbod omvat
immers ook de reality-tv-uitzendingen. Dergelijke programma’s nemen het taboe rond
esthetische chirurgie weg en kennen een soort van banaliteit toe aan cosmetische ingrepen.
Reality-tv-uitzendingen zijn zodanig ontworpen dat ze de leefwereld van de modale man of
vrouw in de straat dermate benaderen en het onderwerp van de uitzending voorstellen als een
alledaagse zaak. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat in een maatschappij waar
uiterlijke schoonheid wordt verheven tot het hoogste goed, dergelijke tv-uitzendingen de
esthetische chirurgie voorstellen als het consumptieproduct bij uitstek om dat hoogste goed te
van boetes, vast te stellen. Tot op heden (8 mei 2012) is hieraan nog geen uitvoering gegeven. Zie KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012.
52
verwerven. Het aan banden leggen van de commercialisering in het kader van de esthetische
chirurgie is dan ook niet mogelijk zonder het uitsluiten van zodanige praktijken.
2.4 Instellingen buiten het ziekenhuis
112. Naast het bestaan van de publiciteitsproblematiek in het kader van de medische
esthetiek, wordt de commercialisering rond het esthetisch gebeuren sterk in de hand gewerkt
door het stijgend aantal instellingen buiten de erkende ziekenhuizen. Heel wat esthetisch
chirurgen beschikken over een privépraktijk, associëren zich met meerdere artsen in een
groepspraktijk of maken deel uit van een privékliniek. Het gaat hierbij veelal om heuse
beautyklinieken die zowel chirurgische als niet-chirurgische ingrepen inzake medische
cosmetiek aanbieden.
2.4.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader
113. Erkende ziekenhuizen zijn onderworpen aan een strikte regelgeving183
inzake het beheer
van het ziekenhuis, de structurering van de medische en verpleegkundige activiteit, de rechten
van de patiënt alsook inzake de programmatie, financiering en erkenning van de ziekenhuizen
en het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Een dergelijke consistente wetgeving is geheel
afwezig voor artsen die opereren in instellingen buiten het ziekenhuis. Zij zijn zelfs aan geen
enkele controle of toezicht onderworpen.
114. Het ontbreken van een algemeen juridisch kader voor de inrichtingen buiten de erkende
ziekenhuizen zet de deur voor misbruiken wagenwijd open. Naast de overgrote meerderheid
van artsen die het algemeen belang van de patiënt vooropstellen, is de kans reëel dat er een
minuscule groep charlatans werkzaam is in de instellingen buiten de ziekenhuizen. Zij nemen
het niet zo nauw met de voorschriften op het vlak van de hygiëne, veiligheid of gezondheid
van de patiënt. Hun enige drijfveer is veelal winst maken met een zo klein mogelijke
uitgavenkost. Doch, de patiënt is hier veelal het slachtoffer van. De RBSPS meent dat het
gebrek aan normen voor de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen bovendien tot gevolg
heeft dat sommige beoefenaars van de esthetische chirurgie zich verplicht voelen hun
183
Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, BS 7 november 2008.
53
instellingen te laten accrediteren door buitenlandse instanties. Dit om te bewijzen dat hun
instelling voldoet aan de buitenlandse veiligheidsnormen.184
2.4.2 Op weg naar een algemeen juridisch kader?
115. Net zoals in het kader van de publiciteitsproblematiek wordt de vraag naar het
wetgevend optreden in het kader van de instellingen buiten de ziekenhuizen ingegeven door
de beroepssector zelf. Negatieve ervaringen die patiënten ondervinden in privéklinieken waar
de hygiëne, veiligheid en gezondheid van de patiënt met de voeten wordt getreden, kennen
aan de medische esthetiek een negatieve connotatie toe. Het opzet bestaat er in om de
excessen die momenteel bestaan in de wereld van de esthetische chirurgie er uit te halen. Een
liposuctie uitvoeren in een huisartsenkabinet zonder de aanwezigheid van
reanimatieapparatuur is niet alleen levensgevaarlijk en immoreel, doch getuigt ook van weinig
professionalisme en verantwoordelijkheid van de betrokken arts. Het is ten slotte niet de
eerste patiënt die komt te overlijden tijdens of net na een zodanige ingreep bij de huisarts. De
betrokken arts zal weliswaar strafrechtelijk veroordeeld worden, maar elke patiënt die komt te
overlijden door een gebrek aan apparatuur, materiaal of infrastructuur is er één te veel.
116. Met het oog op het voorkomen van misbruiken en het waarborgen van de veiligheid van
de patiënt maken de vereisten en de verwachtingen inzake de instellingen buiten een erkend
ziekenhuis thans het voorwerp uit van een wetsvoorstel185
. De RBSPS pleit net zoals de
indieners van het wetsvoorstel voor het van overheidswege onderwerpen van deze
instellingen aan architecturale, functionele, organisatorische en materiële normen. De
instellingen waarop men hier doelt moeten in hun meest ruime betekenis begrepen worden en
omvatten zowel de privéklinieken als het huisartsenkabinet. Anderzijds is men sterk gekant
tegen de idee deze inrichtingen aan dezelfde regels te onderwerpen als de ziekenhuizen. Een
dergelijke ingreep zou de instellingen van hoge kwaliteit doen verdwijnen ten voordele van de
klassieke ziekenhuizen die niet bij machte zijn de extra patiënten op te vangen186
.
184
http://www.rbsps.be/nl/position/position.php?cat=29&id=22&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 april 2012). 185
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de instellingen buiten de ziekenhuizen waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–63/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1. 186
Wetsvoorstel D. TILMANS Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1; http://www.rbsps.be/nl/position/position .php?cat=29&id=22&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 april 2012).
54
117. De toepasselijke normen zouden verschillen al naargelang het soort ingreep en de soort
anesthesie en betrekking hebben op de infrastructuur, het personeel en het noodzakelijke
medische materiaal. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen A-, B-, C- en D-
normen. De veiligheid en controle zouden bovendien verzekerd worden doordat naast de
registratie bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu deze
instellingen voor de twee zwaarste categorieën van ingrepen onderworpen zijn aan een
vergunning van de Koning. Deze vergunning zal afhangen van het positief resultaat van een
conformiteitsbezoek door de bevoegde regionale controlediensten. Het is ten slotte het
college, bestaande uit artsen voorgedragen door de representatieve beroepsverenigingen in de
plastische chirurgie, dat de ingrepen zal omschrijven die in de betrokken instellingen mogen
worden uitgevoerd en dat het advies zal geven over de architecturale, functionele en
organisatorische normen die vereist zijn per type instelling.187
De RBSPS benadrukt dat deze
vereisten niet al te streng zijn en deze zonder meer als evident zullen worden beschouwd door
diegenen die zich nu reeds als een bonus medicus gedragen.188
118. Ook op Vlaams niveau is er een wetgevend initiatief waar te nemen. In de Vlaamse
Regering werd onlangs op initiatief van de Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid
en Gezin Jo Vandeurzen en na het advies van de Raad van State een ontwerp van decreet
houdende een meldingsplicht voor risicovolle medische praktijken189
goedgekeurd. Het
beginsel dat geneesheren die optreden buiten de muren van een erkend ziekenhuis aan geen
enkele regelgeving, zelfs geen inspectie, onderworpen zijn, strookt volgens de Minister niet
met het recht van elke patiënt op een optimale waarborg inzake veiligheid en kwaliteit van de
gezondheidszorg.190
119. Het ontwerp van decreet houdt een meldingsplicht in bij het Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid voor alle instellingen van de Vlaamse Gemeenschap die een risicovolle medische
praktijk uitvoeren. Dit zijn de instellingen waar invasieve, chirurgische of medische ingrepen
met een diagnostisch, therapeutisch of esthetisch doel worden uitgevoerd hetzij onder
algemene anesthesie hetzij onder een andere, zwaardere vorm van anesthesie of sedatie en die
187
Art. 7–14 Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl. St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1. 188
Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012. 189
Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 190
Belgisch Congres voor Ambulante Chirurgie 11 februari 2011, http://baas.be/congres2011/presentations /Vandeurzen.pdf.
55
een verlengd medisch of verpleegkundig toezicht van verschillende uren vereisen nadat de
ingreep beëindigd is.191
Naast het melden van de risicovolle medische praktijk moet het
Agentschap in kennis worden gesteld van de maatregelen die de instelling neemt om de
kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Dit alles onder het
toezicht van de Vlaamse regering en de mogelijkheid tot het opleggen van administratieve
boetes.192
120. Gelet op de bevoegdheidsrechtelijke bezwaren die met het huidig federaal wetsvoorstel
gepaard gaan, is er, hoewel de nood bijzonder groot is, thans nog geen duidelijk wetgevend
kader voor de instellingen buiten de ziekenhuizen waar invasieve ingrepen van medische
esthetiek worden uitgevoerd. De gemeenschappen zijn in België wat het gezondheidsbeleid
betreft onder meer bevoegd voor het beleid betreffende de zorgverstrekking in en buiten de
verplegingsinrichtingen. Op deze principiële bevoegdheid bestaat echter een uitzondering
voor wat de “organieke wetgeving”193
betreft. Opdat deze uitzondering van toepassing zou
zijn is evenwel vereist dat ze betrekking heeft op de basisregeling inzake de ziekenhuizen in
de zin van de ziekenhuiswet of op de basisregeling inzake zorginstellingen die een geheel van
zorgverstrekking bieden waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of
voorkomen. De Raad van State meent dat, gelet op de aard van de instellingen zoals die
worden bedoeld in het wetsvoorstel, de voorgestelde regeling niet kan worden ingepast in de
bevoegdheid van de federale overheid inzake de “organieke wetgeving”. Bovendien is de
Raad van State van oordeel dat er moet worden afgezien van de voorgestelde regeling met
betrekking tot het conformiteitstoezicht door de gemeenschappen. Het is de federale overheid
die daarvoor zal moeten instaan, net zoals voor de vergunning en de registratie.194
121. Het is nu af te wachten welke impact het advies van de Raad van State zal hebben op de
totstandkoming van een wetgevend kader. Het ontwerp van decreet lijkt daarentegen wel op
weg te zijn naar een eerste mogelijkheid om de instellingen buiten de ziekenhuizen aan een of
andere vorm van controle en inspectie te onderwerpen. Hoewel het federale wetsvoorstel in
een meer vergaande bescherming van de patiënt voorziet, is het ontwerp van decreet alvast
191
Art. 2, 2° en 3° Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 192
Art. 3, 6 en 8 Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 193
Art. 5, §1, I, 1°, a) Bijzondere wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980. 194
Adv. RvS 49.795/VR/3 bij het Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-62/2, 5-10.
56
een stap in de goede richting. Elke bijkomende bescherming, hoe minimaal ook, verhoogt de
veiligheid van de patiënt in het kader van de esthetische chirurgie.
2.4.3 Belgian Society for Private Clinics
122. In afwachting van enig wetgevend optreden werd vanuit de beroepssector zelf de Belgian
Society for Private Clinics in het leven geroepen. De vereniging, opgericht als een vzw, telt
momenteel drie leden die patiëntveiligheid als basisrecht van iedere patiënt vooropstellen. Het
is de intentie van de huidige leden om privéklinieken die handelen conform de filosofie van
de vereniging, te associëren met het oog op een hoogstaande uitoefening van de
gezondheidszorg en de geneeskunst in privéklinieken. Dit trachten zij te realiseren aan de
hand van een aantal vooropgestelde richtlijnen inzake ruimtelijke indeling volgens functie,
gekwalificeerd personeel, veiligheid en hygiëne. Elke instelling die actief werkzaam is buiten
de muren van een erkend ziekenhuis heeft, ongeacht de uitgevoerde disciplines, de
mogelijkheid om lid te worden van de vereniging. Dit op voorwaarde dat de kwalificatietoets
inzake de vooropgestelde criteria wordt doorstaan.195
123. Hoewel de vereniging sinds geruime tijd in het leven werd geroepen telt zij vandaag
slechts drie leden. Dit is enigszins opmerkelijk daar er vanuit de sector van de esthetische
chirurgie een grote vraag is naar een normering van de instellingen buiten de erkende
ziekenhuizen. Men kan zich afvragen of het beperkt ledenaantal te wijten is aan desinteresse
bij de cosmetische chirurgen zelf, dan wel het gevolg is van het feit dat heel wat
privéklinieken er niet in slagen de door de vereniging vooropgestelde richtlijnen te realiseren
omwille van organisatorische of financiële redenen. Een zodanig argument lijkt allerminst een
excuus om patiëntveiligheid naar de achtergrond te verdringen. Per slot van rekening is er
beter geen privékliniek dan een privékliniek die niet in staat is te voldoen aan de
verwachtingen van de patiënt op het vlak van ruimtelijke organisatie, hygiëne, veiligheid en
gezondheid. Een ander struikelblok is mogelijks het gebrek aan naambekendheid.
Privéklinieken hebben mogelijks geen behoefte zich te associëren met de vereniging in de
overtuiging dat het merendeel van de bevolking niet op de hoogte is van het bestaan van de
Belgian Society for Private Clinics. De kosten-batenanalyse van het lidmaatschap en het
195
http://www.bspc.be/NL/bspc.html; http://www.bspc.be/NL/images/downloads/artikel_Artsenkrant.pdf (consultatie 27 februari 2012).
57
voordeel dat men hiervan ondervindt ten opzichte van het publiek is potentieel negatief en dus
mogelijks geen overtuigend argument om toe te treden tot de associatie.
124. Uit navraag bij de Belgian Society for Private Clinics blijkt dat er momenteel zeven
privéklinieken actief bezig zijn met het auditproces of met de voorbereidingen hiervan. De
vraag of deze zeven kandiaat-leden zullen toetreden hangt onder meer af van het
auditresultaat. De vereniging hoopt dat het ledenaantal spoedig zal toenemen in de
veronderstelling evenwel dat de privéklinieken beantwoorden aan de door de vzw
vooropgestelde richtlijnen.196
2.4.4 Nederlandse kwaliteitsnormen voor particuliere klinieken
125. Ook Nederland zag de laatste jaren de groei van het aantal privéklinieken die plastische
chirurgie en esthetische behandelingen uitvoeren spectaculair toenemen. Opdat de veiligheid
van de patiënt tot het hoogste niveau verheven zou worden binnen deze privéklinieken heeft
de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) op 1 november 2011
ingestemd met de invoering van kwaliteitsnormen197
. Deze normen die gelden als een leidraad
voor de privéklinieken moeten in combinatie met de bestaande regelgeving in Nederland
bijdragen tot een patiëntveilige omgeving. De kwaliteitsnormen staan voor kwaliteitsgarantie
en strekken er toe een continue verbetering van de kwaliteit van de zorg af te dwingen.198
126. De vraag of het bestaan van zo’n leidraad naar Nederlands voorbeeld in België van
belang kan zijn dient bevestigend beantwoord te worden doch moet tegelijkertijd genuanceerd
worden. Het invoeren van kwaliteitsnormen door de esthetische beroepssector kan zonder
twijfel bijdragen tot een betere patiëntveiligheid aangezien het de betrokken beoefenaars ertoe
aanzet te handelen volgens die voorwaarden die door de sector zelf als van primordiaal belang
worden beschouwd voor het uitvoeren van plastische chirurgie buiten de muren van een
erkend ziekenhuis. Zodoende wordt men verplicht na te denken over de invulling en de
uitvoering van esthetische behandelingen in privéklinieken. Kwaliteitsnormen hebben echter
als nadeel dat ze niet afdwingbaar zijn en dus slechts gelden in de zin van een
196
Dit blijkt uit e-mailverkeer met de Belgian Society for Private Clinics (28 februari 2012). 197
http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2011/Definitieve_leidraad_NVPC_versie_1_% 20 november_201190.pdf (consultatie 14 april 2012). 198
http://www.kwaliteitskoepel.nl/nieuws_en_agenda/nieuws/nvpc_betere_kwaliteit_en_veiligheid_zorg_ priveklinieken.html (consultatie 14 april 2012).
58
kwaliteitskeurmerk. In België bestaat er thans nog geen enkele regelgeving zodat de
kwaliteitsnormen de bestaande wetgeving geen kracht kunnen bijzetten, maar op zichzelf
zouden bestaan. Daarentegen biedt een privékliniek die voldoet aan de eisen van een
kwaliteitskeurmerk aan de patiënt een garantie op veiligheid, daar waar dit in de
tegenovergestelde situatie niet het geval is.
2.5 Bekwaamheid en ingrepen van medische cosmetiek
2.5.1 Algemeen
127. De commercialisering in het kader van de esthetische chirurgie wordt in België ook
ingegeven, zij het in mindere mate, door de vaststelling dat elke houder van het wettelijk
diploma geneeskunde gerechtigd is alle takken van de geneeskunde uit te oefenen binnen de
grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt. Hoewel dit enigszins wordt ingeperkt
door het Koninklijk Besluit houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan
de beoefenaars van de geneeskunde199
, uit dit algemeen beginsel zich in de constatering dat
het aantal erkende plastische chirurgen dat werkzaam is op het Belgisch grondgebied
beduidend lager is dan het aantal artsen dat zich bekwaam acht in de plastische chirurgie. Het
gaat om zo’n tweehonderdtal erkende plastische chirurgen tegenover zo’n vierhonderdvijftig à
zeshonderd artsen die ingrepen van medische cosmetiek uitvoeren.200
128. Het gegeven dat men in de gezondheidszorg, waar toch mensenlevens centraal staan, zo
soepel omgaat met de scheiding van bevoegdheden, wekt toch enige verwondering op en is
moeilijk te harmoniseren met een adequate bescherming van de patiënt. De huidige
beautycultuur doet sommige artsen misschien meer dan anderen dromen van een job als
plastisch chirurg zonder hiervoor de vereiste opleiding te hebben genoten. Wettelijk gezien
stelt er zich geen probleem voor zover men ingrepen verricht waarvoor men zich bekwaam
acht. Doch, de vraag die hierbij naar voren komt is er een van de bescherming van de patiënt.
Want wanneer is een arts bekwaam om esthetische ingrepen te verrichten? De ene arts zal
zich misschien bekwaam achten op basis van het wettelijk diploma geneeskunde daar waar
199
KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993. 200
“Plastische chirurgie. De bijsluiter.” Brochure van de VZW De Maakbare Mens, 17, http://www.demaakbare mens.org/download/Bijsluiter_def.pdf (consultatie 28 februari 2012).
59
andere artsen de basisgeneeskunde als ontoereikend beschouwen om ingrepen van medische
cosmetiek te verrichten. De bekwaamheidstest maakt bijgevolg het voorwerp uit van een
subjectieve belangenafweging zonder dat er hierbij sprake is van enige externe controle. Dit
zet de deur tot misbruiken wagenwijd open.
2.5.2 Competentie- en opleidingsvereisten
129. In haar strijd tegen de negatieve connotatie die de medische cosmetiek dreigt te
verwerven als gevolg van het consumentisme pleit de RBSPS voor een goed afgeschermde
uitoefening van de plastische chirurgie. Als wetenschappelijk orgaan is zij van oordeel dat
men een adequate opleiding moet hebben gevolgd opdat men met een minimum aan
veiligheid chirurgische handelingen kan verrichten.201
Doch, de RBSPS voert deze strijd niet
alleen. Ook op politiek vlak zien meer en meer politici in dat de esthetische chirurgie
evolueert naar een heus consumptieproduct. Een product dat als het ware op elke hoek van de
straat wordt aangeboden zonder dat er specifieke regels voorhanden zijn inzake de opleiding
en bekwaamheid van diegenen die invasieve ingrepen van medische cosmetiek verrichten. Zij
delen dan ook de bezorgdheid van de RBSPS en beogen een duidelijk omlijnd kader
waarbinnen ingrepen van medische cosmetiek mogen worden uitgevoerd. Het betoog heeft
zich reeds geuit in een reeks van wetsvoorstellen202
tot regeling van de vereiste kwalificaties
om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te oefenen.
130. De bedoeling bestaat er in de uitoefening van alle invasieve cosmetische ingrepen
voortaan te onderwerpen aan vereiste beroepstitels en genoten opleidingen. Zo wordt
uitdrukkelijk bepaald dat enkel de beoefenaars met een beroepstitel “plastisch chirurg” of
“specialist in de heelkunde”, chirurgische of niet-chirurgische invasieve ingrepen van
medische cosmetiek kunnen verrichten. Beoefenaars van andere medische specialismen
zouden slechts bepaalde heelkundige en niet-heelkundige cosmetische ingrepen mogen
verrichten en dit binnen het anatomische kader van hun specialisme. Het gaat hierbij onder
meer om de stomatologie, de gynaecologie en de urologie. De houders van een wettelijk
201
http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=26&id=20&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 28 februari 2012).. 202
Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr. 53K0783/001; Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010–11, nr. 5–383/1.
60
diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde zouden slechts gerechtigd zijn tot het
uitvoeren van niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek, met uitzondering
van intramammaire inspuitingen en haartransplantaties. Dit evenwel op voorwaarde dat zij
daartoe een opleiding in “niet-heelkundige medische cosmetiek” hebben genoten.203
131. Het voorstel voorziet daarnaast in een aantal bijzondere maatregelen ter bescherming van
de patiënt. Het gaat onder meer om bepalingen inzake minderjarige patiënten, het verspreiden
van de nodige informatie, de opmaak van een bestek en het voorzien van een bedenktijd. Zo
zou voor elke heelkundige ingreep van invasieve medische cosmetiek de patiënt tijdens een
voorafgaande raadpleging geïnformeerd moeten worden over de technieken en de
omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd, alsook over de risico’s en de
eventuele gevolgen en verwikkelingen. Bovendien zou de patiënt voor elke heelkundige of
niet-heelkundige ingreep schriftelijk informatie moeten verkrijgen over het ingeplante of
ingespoten materiaal.204
2.5.3 De geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische
heelkunde versus de beoefenaar van de medische esthetiek
132. Gelet op de thans geldende praktijken in het kader van de esthetische chirurgie is een
wetgevend optreden inzake de vereiste beroepskwalificaties voor ingrepen van medische
cosmetiek wenselijk. Eens men houder is van het wettelijk diploma geneeskunde heeft men
het recht alle takken van de geneeskunde uit te oefenen binnen de grenzen van wat hij als zijn
bekwaamheid beschouwt. De zinsnede “binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid
beschouwt”, lijkt moeilijk te verzoenen met een adequate bescherming van de patiënt. De
basiskennis geneeskunde staat immers niet gelijk met de kennis waarover een geneesheer-
specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde beschikt. Het zou
bijgevolg niet meer dan logisch zijn dat chirurgische en niet-chirurgische invasieve ingrepen
van medische cosmetiek uitsluitend door de houders van die bijzondere beroepstitel mogen
worden uitgevoerd. Een erkend plastisch chirurg staat immers garant voor een opleiding van
dertien jaar waarvan minimum twee jaar stage in een erkend centrum van Algemene
203
Art. 5, 6 en 8 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1. 204
Art. 13–15 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
61
Chirurgie, gevolgd door een stageperiode van vier jaar in een erkende stagedienst van
Plastische Heelkunde.205
Een bijzondere beroepstitel biedt de patiënt veiligheid en
bescherming op het vlak van de bekwaamheid en de professionaliteit van de betrokken arts.
Bovendien zal een erkend plastisch chirurg tijdens zijn stage heel wat praktijkervaring onder
de supervisie van een ervaren chirurg hebben opgedaan, daar waar die coaching en ervaring
vreemd zijn aan een niet-erkende beoefenaar van de medische esthetiek.
133. Experten in hun vakgebied achten een wettelijk optreden betreffende de reglementering
inzake beroepsbekwaamheid meer dan nodig voor wat het uitvoeren van een liposuctie
betreft. Deze populaire ingreep waarbij plaatselijke onderhuidse vetkussens weggezogen
worden206
, wordt in grote getale uitgevoerd door zowel erkende plastische chirurgen als
andere beoefenaars van de geneeskunde. Het spreekwoordelijke gezegde “bezint eer ge
begint” is hier evenwel op zijn plaats. In tegenstelling tot wat velen misschien denken is het
uitvoeren van een liposuctie immers niet zonder gevaar of risico. Met enige frequentie doen er
zich zowel tijdens als na de ingreep complicaties voor. Bekwaamheid en opleiding zijn naast
de vereisten inzake infrastructuur en apparatuur dan ook twee essentiële factoren opdat men
het hoofd zou kunnen bieden aan onverwachte omstandigheden.
134. Niet-erkende plastische chirurgen of zelfs huisartsen die zich wagen aan het uitvoeren
van een liposuctie hebben een opleiding van hooguit enkele dagen of weken genoten daar
waar erkende plastische chirurgen zes jaar ervaring opdoen tijdens hun stage. Het behoeft dan
ook geen betoog dat een erkend plastisch chirurg in heel wat opzichten over meer
bekwaamheid en professionalisme beschikt en bijgevolg op een zo best mogelijke manier in
staat is om in alle opzichten op een adequate wijze te reageren op onverwachte complicaties
en situaties. Specialisten ter zake pleiten dan ook voor een duidelijke afbakening van
diegenen die gerechtigd zijn om een zodanige ingreep uit te voeren. Men verwijst hierbij naar
Frankrijk waar het uitvoeren van een liposuctie tot het voorbehouden werkterrein van de
plastisch chirurg behoort. In het verleden werd reeds een preliminair akkoord inzake
liposuctie bereikt, maar de regeringsperikelen van de voorbije jaren stonden een stemming
van het akkoord in de weg.
205
http://www.rbsps.org/nl/who/who.php?cat=4&id=1&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 februari 2012). 206
H. TYTGAT, P. TONNARD, P. VAN DE PUTTE, P. BLONDEEL, S. COOPMAN, S. SWIMBERGHE en L. RAATS, Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 248-262.
62
135. Het lijkt evenwel aangewezen een uitzondering te voorzien op het monopolie van de
geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde. Dit als wapen
in de strijd tegen de illegale circuits die dreigen te ontstaan als gevolg van het alleenrecht en
het groeiende consumentisme. Een tegemoetkoming ten aanzien van diegenen die beschikken
over een wettelijk diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde om invasieve
ingrepen van medische esthetiek te verrichten, lijkt dan ook wenselijk. De esthetische vrijheid
van de niet-erkende plastische chirurgen dient evenwel beperkt te zijn tot de niet-heelkundige
ingrepen en kan slechts bestaan voor zover daartoe een specifieke educatie werd genoten. De
opleiding kan mogelijks slaan op de bestaande technieken, risico’s, mogelijke complicaties en
voorschriften inzake hygiëne, veiligheid en gezondheid van de patiënt. Bovendien lijkt het
aangewezen deze artsen aan een periodieke controle te onderwerpen in de vorm van
praktische examens waaruit hun competentie blijkt evenals hen de verplichting op te leggen
zich regelmatig bij te scholen. Dit eventueel op straffe van verlies van het privilege om
ingrepen van medische esthetiek te verrichten. Tot slot zou het raadzaam zijn een lijst op te
stellen van de artsen die voldoen aan bovengenoemde voorwaarden. Het vrij kunnen
consulteren van een dergelijke lijst zou de patiënt in staat stellen om met kennis van zaken de
bevoegde artsen te onderscheiden van de charlatans indien men overweegt een niet-
heelkundige esthetische ingreep te ondergaan.
136. De vereisten inzake beroepskwalificaties vormen een belangrijke en vergaande
uitzondering op het algemeen beginsel dat iedere arts gerechtigd is alle takken van de
geneeskunde uit te oefenen. Doch, men kan niet streng genoeg zijn. Al te vaak wordt vergeten
dat esthetische chirurgie een medische discipline is en dus de nodige risico’s en gevaren met
zich meebrengt. Het banaal karakter dat de esthetische chirurgie vandaag verworven heeft,
kan geenszins tot gevolg hebben dat de essentie van de gezondheidszorg, met name de
patiënt, in de vergetelheid geraakt. De patiënt moet als leek van overheidswege beschermd
worden tegen potentiële misbruiken in het kader van de esthetische chirurgie, in het bijzonder
op het vlak van de vereiste beroepskwalificaties.
2.6 Productveiligheid
137. Naast de vereisten inzake reclame, de bekwaamheid van de esthetische beoefenaars en de
kwaliteit van de instellingen waar ingrepen van medische esthetiek worden verricht, is
63
productveiligheid een essentiële voorwaarde opdat de patiënt een adequate bescherming zou
genieten in het kader van de esthetische chirurgie. Dit vloeit noodzakelijkerwijze voort uit de
omstandigheid dat heel wat cosmetische ingrepen gepaard gaan met het inbrengen van
producten of stoffen die vreemd zijn aan het menselijk lichaam. Het gebruik van implantaten,
botulinetoxine en fillers zijn wellicht de meest gekende voorbeelden van medische
hulpmiddelen in het kader van de esthetische chirurgie. Het gezondheidsschandaal dat naar
aanleiding van de frauduleuze PIP-implantaten is losgebarsten bevestigt niet alleen het belang
en de absolute noodzaak om te werken met veilige en duurzame producten, maar houdt tevens
de bevestiging in dat de markt van de medische hulpmiddelen een of meerdere juridische
leemtes vertoont.
138. Het begrip medisch hulpmiddel dekt een zeer omvangrijk en onderscheiden
toepassingsgebied en maakt inzake productveiligheid het voorwerp uit van zowel Europese207
als nationale208
regelgeving betreffende het in de handel brengen en de ingebruikneming van
zodanige producten. Al naargelang het laag, matig of hoog risico dat verbonden is aan het
gebruik van een medisch hulpmiddel, worden zij onderverdeeld in vier klassen (I, IIa, IIb en
III). Het uitgangspunt is dat medische hulpmiddelen slechts in de handel mogen worden
gebracht voor zover zij zodanig ontworpen en vervaardigd zijn dat het gebruik ervan geen
gevaar oplevert voor de klinische toestand of de veiligheid van de patiënten of de gebruikers
wanneer ze worden gebruikt op de voorgeschreven wijze en overeenkomstig hun beoogde
gebruik. Fabrikanten dienen in dat opzicht heel wat procedures te doorlopen opdat er
zekerheid zou bestaan omtrent de conformiteit van de door hen geproduceerde medische
hulpmiddelen en de wettelijke veiligheidsvoorschriften. Bovendien dienen alle medische
hulpmiddelen, met uitzondering van de op maat gemaakte hulpmiddelen en de medische
hulpmiddelen bestemd voor klinisch onderzoek, voorzien te zijn van een CE-markering.209
139. Niettegenstaande de medische hulpmiddelen reeds het voorwerp uitmaken van een
strenge regelgeving inzake productveiligheid, bracht de heisa rond het PIP-schandaal
meerdere pijnpunten aan het licht inzake de veiligheid van de patiënt. Zo moeten de medische
207
Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65. 208
Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van de producten en diensten, BS 1 april 1994; KB 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 1 augustus 1997; KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999. 209
Bijlage I, I, 1. en bijlage II bij het KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999.
64
hulpmiddelen klasse III zoals bijvoorbeeld de borstprothesen, grondig geëvalueerd worden
vooraleer zij in de handel worden gebracht. Onderzoek toont evenwel een discrepantie tussen
de theorie en de praktijk. Bovendien zijn de vereisten inzake medische hulpmiddelen minder
streng dan die voor de geneesmiddelen en is Europa op dat vlak minder veeleisend dan de
Verenigde Staten.210
Dit blijkt onder meer uit de omstandigheid dat de Verenigde Staten de
verkoop van de PIP-implantaten reeds in 2000 had opgeheven daar waar zij op de Europese
markt nog steeds verkocht werden.211
140. Het grote probleem inzake de veiligheid van de medische hulpmiddelen situeert zich
evenwel in de periode nadat deze middelen bij de patiënt werden ingebracht. Zo moeten alle
incidenten die zich op het Belgische grondgebied voordoen in verband met een medisch
hulpmiddel onmiddellijk worden gemeld aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen
en Gezondheidsproducten (FAGG).212
Gevaarlijke producten zouden op die manier uit de
handel moeten worden gehaald. Opnieuw bestaat er een gebrek aan overeenstemming tussen
datgene wat de wetgever verwacht dat men doet en datgene wat er in de praktijk gebeurt.
Redenen die hiertoe aangehaald worden zijn dat sommige artsen het meldingssysteem niet
zouden kennen daar waar anderen een te nauwe relatie met de industrie zouden
onderhouden.213
141. De belangrijkste conclusie uit het frauduleuze PIP-verhaal is echter het gebrek aan
traceerbaarheid van de medische hulpmiddelen. Dit blijkt zonder meer uit de paniekreactie die
ontstond nadat het nieuws omtrent de niet-conforme borstprothesen bekend was gemaakt. Het
ontbreken van een repertorium van alle geïmplanteerde borstprothesen had tot gevolg dat heel
wat vrouwen die in het verleden een borstvergroting hadden ondergaan gedurende enkele
dagen dan wel weken in het ongewisse bleven over het feit of er bij hen al dan niet PIP-
implantaten werden geïmplanteerd. Het is bijzonder opmerkelijk dat daar waar de
voedingsindustrie dermate gecontroleerd wordt en elke stap binnen het productie- en
210
http://www.test-aankoop.be/het-gezondheidsbeleid/borstimplantaten-enco-gebuisd-over-de-hele-lijn-s747633.htm (consultatie 23 april 2012). 211
Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten. Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant© borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, 1, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pdf. 212
Art. 11 KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999. 213
http://www.test-aankoop.be/het-gezondheidsbeleid/borstimplantaten-enco-gebuisd-over-de-hele-lijns74 7633.htm (consultatie 23 april 2012).
65
distributieproces traceerbaar is, dit niet het geval is in het kader van de medische
hulpmiddelen. Een verschil in behandeling lijkt bedenkelijk vanuit het standpunt van de
bescherming van de volksgezondheid. Onnatuurlijke producten zoals implantaten en
allerhande vloeistoffen kunnen immers net zoals voedingsmiddelen ernstige schade
toebrengen aan het menselijk lichaam. Het is dan ook van fundamenteel belang dat wanneer
er zich een probleem inzake de medische hulpmiddelen voordoet, de betrokken producten
binnen een zo kort mogelijke termijn van de markt worden gehaald en de getroffen patiënten
getraceerd worden met het oog op een aangepaste behandeling. De RBSPS pleit in dat opzicht
voor de invoering van een Europees register van implantaten. Bovendien meent dit
wetenschappelijk orgaan dat men moet streven naar de verplichting om aan de patiënt een
geschreven en geformaliseerd document met alle kenmerken van het materiaal die ingeplant
of ingespoten werd, mee te geven. Dit zowel in het kader van de esthetische chirurgie als
binnen alle andere medische disciplines.214
142. De perikelen rond de PIP-implantaten hebben de Hoge Gezondheidsraad215
alsook de
politici ertoe aangezet te concluderen dat de kwaliteitscontrole en de traceerbaarheid van de
borstprothesen en die van de medische hulpmiddelen in het algemeen, verbeterd moeten
worden. Ook op Europees vlak216
is de aandacht omtrent de veiligheid van de medische
hulpmiddelen bijzonder groot nu het PIP-schandaal de zwaktes van het systeem heeft
blootgelegd. Een herziening van de Richtlijn 93/42/EEG217
betreffende de medische
hulpmiddelen staat dan ook op de politieke agenda van 2012. Één van de opties die
momenteel op tafel ligt is de inplanting van een zogenaamde chip in elk borstimplantaat. Het
valt af te wachten in welke mate de heisa rond het PIP-schandaal veranderingen zal
teweegbrengen op het vlak van de medische hulpmiddelen, doch, de grote aandacht voor deze
214
http://www.rbsps.org/faq/faq.php?cat=16&id=44&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 23 april 2012). 215
Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten. Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant© borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, 2, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pdf. 216
Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR), The safety of PIP Silicone Breasts Implants, 1 februari 2012, http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr _o_034.pdf; “Medical devices: European Commission asks for further scientific study and draws first lessons from the recent fraud on breast implants”, persbericht Europese Commissie, 2 februari 2012, http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference=IP/12/96&format=%20HTML&aged=0&language=EN&guiLanguage=en. 217
Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65.
66
problematiek stimuleert in ieder geval het zoeken naar een adequate oplossing en is alvast een
stap in de goede richting.
2.7 “Chirurgisch toerisme”
143. Doordat de esthetische chirurgie herhaaldelijk wordt opgevat als een consumptieproduct
hoeft het bijgevolg niet te verwonderen dat heel wat kandidaten voor medische cosmetiek hun
pijlen richten op het buitenland. Patiënten/consumenten gaan als het ware shoppen in de
wereld op zoek naar de beste behandeling, de specialist der specialisten of de beste prijs-
kwaliteitverhouding om hun wens op een nieuw uiterlijk te verwezenlijken. Nochtans is het
chirurgisch toerisme niet vrij van risico’s en is de kans bestaande dat de patiënt van een
bedrogen reis terugkomt.
2.7.1 Medical shopping en patiëntveiligheid
144. Het is niet ongewoon dat “beautyreizen” naar Afrikaanse, Oost-Europese of Aziatische
landen worden georganiseerd met de bedoeling daar een cosmetische ingreep te ondergaan.218
Een enkele klik op het internet verschaft een waaier van websites die toegespitst zijn op het
medisch toerisme of die het chirurgisch toerisme naar Thailand, Turkije, Tunesië of
Argentinië promoten. Cosmetische ingrepen worden in het buitenland vaak tegen veel lagere
prijzen uitgevoerd dan in België. Gelokt door deze scherpe tarieven, korte wachttijden en
exotische bestemmingen die de schoonheidsreizen beloven, wordt door de patiënt wel eens
vergeten dat het om een medische ingreep gaat. Men staat niet stil bij de mogelijke risico’s en
gevaren van zo’n ingrepen in het buitenland. Het is immers goed mogelijk dat er van in
België afwijkende normen en kwaliteitseisen inzake hygiëne, bekwaamheid en nazorg worden
vooropgesteld.
145. Dergelijke beautyreizen worden bovendien veelal via het internet geboekt waardoor de
communicatie zich dikwijls beperkt tot het e-mailverkeer zonder dat er een rechtstreeks
contact is met de instelling waar de ingreep zal plaatsvinden. Eenmaal aangekomen op de
plaats van bestemming kan de patiënt dan wel eens voor verrassingen komen te staan op het
vlak van hygiëne of patiëntveiligheid. Aangezien de reis en de ingreep dikwijls reeds op
218
http://www.rbsps.org/infos/infos.php?cpt=2&cat=8&id=6&userChoice=patient&langue=nl (consultatie 1 maart 2012)
67
voorhand betaald zijn, is terugkrabbelen voor sommige patiënten dan ook geen optie. Dit met
alle potentiële gevolgen van dien natuurlijk. Het grote nadeel van zo’n reizen is daarenboven
dat het hele esthetische gebeuren binnen een zeer korte tijdspanne moet gebeuren. Binnen de
dag of maximum een aantal dagen moet het voorbereidend gesprek, de diagnose en de ingreep
plaatsvinden. Dit in tegenstelling tot België waar het esthetisch proces zich uitstrekt over een
langere periode.219
Deze langere periode is absoluut noodzakelijk. Het is voor de patiënt
immers van cruciaal belang dat hem de tijd wordt geboden een weloverwogen en doordachte
beslissing te nemen. Deze mogelijkheid is echter dikwijls afwezig in het kader van esthetische
reizen. De patiënt kan goed nagedacht hebben over een esthetische ingreep in het buitenland,
de uitvoering ervan is toch een ander paar mouwen. De kans is steeds bestaande dat de patiënt
een negatieve gevoelsband heeft met de betrokken chirurg of dat hij constateert dat er van in
België afwijkende veiligheidsnormen worden vooropgesteld. Omwille van het financiële
aspect zullen vele patiënten toch doorgaan met de cosmetische ingreep. Een beslissing
waarvan zij achteraf, gelet op de eventuele complicaties, spijt van kunnen hebben.
146. Medisch toerisme werkt niet enkel in die zin dat Belgische patiënten actief op zoek gaan
naar cosmetische ingrepen in het buitenland, medisch toerisme werkt ook in die zin dat
buitenlandse chirurgen naar België komen of omgekeerd, dat Belgische chirurgen naar het
buitenland trekken. Tot slot richten heel wat buitenlandse patiënten zich tot de Belgische
markt als het op esthetische chirurgie aankomt. Deze tendens valt te verklaren vanuit de
vaststelling dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in België bijzonder hoog is en België
bovendien wereldleider is op het vlak van de plastische chirurgie. De toestroom van de
buitenlandse patiënten is dan ook het gevolg van de goede naam en faam die de esthetische
chirurgen in België genieten. Bovendien zijn cosmetische ingrepen in België relatief
goedkoop in vergelijking met de buurlanden.220
Heel wat Belgische privéklinieken spelen hier
maar al te graag op in en voorzien op hun website een afzonderlijke rubriek “buitenlandse
patiënten”.
147. Het medisch toerisme bevestigt als dusdanig het groeiend consumentisme binnen de
esthetische chirurgie. Patiënten zien er al te vaak het voordeel van in zonder echt stil te staan
bij de mogelijke consequenties. Het sensibiliseren van patiënten voor de mogelijke gevaren
219
http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=7447; http://www.rbsps.org/infos/infos.php? cpt=2&cat=8&id=6&userChoice=patient&%20langue=nl (consultatie 29 februari 2012). 220
Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012.
68
van buitenlandse beautyreizen is dan ook broodnodig. Zo wijst de RBSPS op de mogelijke
valkuilen van een cosmetische ingreep in het buitenland. Hoewel de vereniging van oordeel is
dat er bijna overal ter wereld uitstekende medische teams actief zijn, bestempelt zij het
chirurgisch toerisme als gevaarlijk. Dit omwille van de twijfel die kan bestaan rond de
steriliteit, de opleiding en de competenties van de in sommige landen werkzame artsen.221
148. Men dient zich volgens de specialisten in de plastische chirurgie grote zorgen te maken
rond de complicaties die met een esthetische ingreep in het buitenland gepaard kunnen gaan.
Men denkt hierbij onmiddellijk aan het niet ter beschikking staan van reanimatieapparatuur.
Bovendien stelt er zich een groot probleem wanneer de complicaties zich zo’n enkele dagen
na de ingreep voordoen. In een dergelijk geval richt de patiënt zich veelal tot de spoeddienst
van een Belgisch ziekenhuis. Het resultaat hiervan is dat de Belgische belastingbetaler moet
instaan voor de onkunde en het onprofessionalisme waarmee de patiënt geconfronteerd wordt
als gevolg van diens medical shopping. In die zin kan verwezen worden naar het gigantisch
probleem waarmee Engeland te kampen kreeg als gevolg van het medisch toerisme naar
India. Het stijgend aantal behandelingen van complicaties die het gevolg waren van die
massale uittocht werd onhoudbaar voor de “commonwealth”. In Engeland worden de
behandelingen naar aanleiding van complicaties die men heeft opgelopen ten gevolge van het
medisch toerisme vandaag niet langer terugbetaald.222
149. Ook de top van de plastische chirurgen in België meent dat patiënten die het slachtoffer
zijn geworden van het chirurgisch toerisme wel degelijk in België geholpen dienen te worden,
maar op eigen kosten. Een dergelijke opvatting is geheel terecht. De reden waarom het in die
“beautylanden” veel goedkoper is, is heel vaak te wijten aan het gegeven dat de normen
inzake hygiëne en veiligheid niet gehandhaafd worden. De ongewenste nevenwerkingen en
complicaties zijn helaas dikwijls de prijs die men betaalt voor het zich laten verleiden tot
cosmetische ingrepen tegen heel scherpe tarieven. Bovendien dient men te beletten dat een
dergelijke attitude bij de patiënt het sociale zekerheidsstelsel onderuit zou halen. Zuiver
esthetische ingrepen worden in geen enkel geval terugbetaald, maar wanneer men op de
spoeddienst van het ziekenhuis terecht komt met complicaties en nevenwerkingen die men
heeft opgelopen naar aanleiding van het medisch toerisme zou men opeens wel onder het
221
http://www.rbsps.org/nl/infos/infos.php?cat=8&id=6&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 14 april 2012). 222
Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012.
69
terugbetalingssysteem vallen. Dit is alleszins niet logisch en correct. België is wereldleider op
het vlak van de plastische chirurgie en bovendien is de kwaliteit van onze gezondheidszorg
bijzonder hoog. Dit uit zich uiteraard in een hogere prijs. Indien men alsnog scherpere
tarieven verkiest boven veiligheid en kwaliteit, dan is dat volledig de verantwoordelijkheid
van de patiënt of de consument zelf.
2.7.2 De International Society for Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS)
150. Nu het duidelijk is dat het medisch toerisme een gevaarlijk karakter vertoont en
meerdere patiënten reeds het slachtoffer zijn geworden van dit wereldwijd fenomeen, komt
het er op aan een evenwicht te vinden tussen enerzijds de vrije keuze die de patiënt heeft in
het kader van de gezondheidszorg en anderzijds de bescherming van de patiënt tegen
mogelijke misbruiken. In het licht hiervan werden door de International Society of Aesthetic
Plastic Surgery (ISAPS) een aantal richtlijnen opgesteld die de patiënt in staat moeten stellen
op een veilige manier het medisch toerisme te ontdekken. De internationale vereniging
vertegenwoordigt meer dan 1900 van ’s werelds meest gerenommeerde en erkende plastische
chirurgen. De door de ISAPS opgestelde richtlijnen weerspiegelen het groeiend medisch
toerisme en bieden een antwoord op de duizenden vragen die de vereniging ontvangen heeft
van consumenten, medische professionals, media en gouvernementele organisaties om de
problemen daaromtrent aan te pakken.223
151. De richtlijnen zijn door de vereniging in vraagvorm opgesteld en kunnen als het ware
beschouwd worden als een lijst die de patiënt bij het zoeken van een cosmetische chirurg in
het buitenland moet afvinken. Het gaat hierbij onder meer om de volgende vragen. Welke
opleiding heeft de chirurg genoten, geniet hij erkenning als esthetische chirurg, is het centrum
of de instelling waar de ingreep wordt uitgevoerd officieel geregistreerd, hoe is het gesteld
met de nazorg, wat indien er complicaties zijn, enzovoort.224
152. Het bestaan van dergelijke richtlijnen zijn een referentiestandaard voor patiënten die in
het buitenland een cosmetische ingreep willen ondergaan, maar de draagwijdte van dit
223
http://www.isaps.org/medical-procedures-abroad-guidelines-for-plastic-surgery-tourists.html (consultatie 1 maart 2012). 224
http://www.isaps.org/medical-procedures-abroad-the-key-guidelines-for-plastic-surgery-travelers.html (consultatie 1 maart 2012).
70
initiatief lijkt nogal beperkt. Patiënten zijn als leek doorgaans niet op de hoogte van het
bestaan van de ISAPS. Hierdoor lopen zij de richtsnoeren van de vereniging mis evenals de
wereldwijde lijst van erkende plastische chirurgen. Dit is enigszins betreurenswaardig daar
deze richtlijnen wel degelijk het aantal slachtoffers van medisch toerisme kunnen
terugschroeven.
2.8 De niet-terugbetaling van esthetische chirurgie in de ziekteverzekering. Een wapen
tegen de commercialisering?
153. In tegenstelling tot de reconstructieve heelkunde die bestaat in het corrigeren van
aangeboren of tijdens het leven opgelopen misvormingen, behoort de zuivere esthetische
chirurgie in principe niet tot het vergoedingsdomein van de sociale zekerheid. Tussen beide
disciplines in bevindt zich een schemerzone van ingrepen die balanceren tussen de
reconstructie en esthetiek. Het gaat hierbij onder meer om een borstverkleining, een
buikwandcorrectie of het corrigeren van oren, neus en oogleden. Deze zogeheten “borderline
ingrepen” worden slechts terugbetaald in de mate dat er sprake is van functionele hinder. Of
dergelijke ingrepen worden terugbetaald, hangt dan ook af van het advies van de
ziekenfondsarts of chirurg die geval per geval bekijkt.225
154. Het thans geldende vergoedingssysteem in het kader van de plastische, reconstructieve
en esthetische heelkunde is een wapen tegen de opkomende commercialisering van de sector.
Zuivere esthetische chirurgie moet zonder meer buiten het terugbetalingsstelsel van de sociale
zekerheid worden gehouden. Dit ter bescherming van de patiënt. Het financiële aspect vormt
in heel wat gevallen een rem op de banalisering van de medische cosmetiek en doet patiënten
stilstaan bij de vraag welke ingreep of ingrepen men wenst te ondergaan en in welke mate
prioriteit aan een ingreep of aan een reeks van ingrepen wordt toegekend. Het terugbetalen
van zuivere esthetische chirurgie zou een vrijgeleide tot het onbeperkt verbouwen van het
lichaam betekenen en het sociale zekerheidsstelsel compleet ondergraven. Esthetische
chirurgie is en blijft een luxechirurgie die geenszins gefinancierd kan worden met
overheidsmiddelen die afkomstig zijn van de bevolking. Bovendien is de kans reëel dat heel
wat patiënten een beautyverslaving ontwikkelen wanneer het financiële kostenplaatje wordt
225
“Plastische chirurgie: terugbetalingscriteria onduidelijk en bescherming tegen wanpraktijken nodig.” persbericht Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), publicatiedatum 14 juli 2008, https://kce.fgov.be/nl/press-release/plastische-chirurgie-terugbetalingscriteria-onduidelijk-en-bescherming-tegen-wanprakti (consultatie 3 maart 2012).
71
weggenomen. Om de patiënt tegen zichzelf en de maatschappij te beschermen tegen de
gevolgen van het consumentisme, is een financiële tegemoetkoming in het kader van de
esthetische chirurgie absoluut niet wenselijk.
155. De financiële tegemoetkoming moet daarentegen onbeperkt gelden voor de
reconstructieve chirurgie. In geen enkel opzicht kan hier sprake zijn van een luxechirurgie. De
reconstructieve plastische chirurgie is een volstrekt noodzakelijke chirurgie. Het corrigeren
van misvormingen is voor heel wat patiënten onafwendbaar willen zij de draad van het leven
weer opnemen na bijvoorbeeld een ongeval of ziekte. Ook het corrigeren van aangeboren
afwijkingen kan voor de patiënt aanvoelen als een vereiste opdat men zich aanvaard zou
voelen in de maatschappij. Een financiële bijstand is tevens aangewezen in het kader van de
“borderline ingrepen”. Een borstverkleining kan medisch noodzakelijk zijn wanneer de vrouw
hevige rugpijnen heeft, een ooglidcorrectie kan gewenst zijn wanneer het openen van de ogen
een moeilijke opgave is en een oorcorrectie kan voor een kind de oplossing tegen pestgedrag
zijn. Dergelijke ingrepen zijn medisch en ethisch verantwoord zodat zij in tegenstelling tot de
esthetische chirurgie het voorwerp moeten uitmaken van het sociale zekerheidsstelsel.
3. De patiëntenrechten in het licht van de esthetische chirurgie
156. Net zoals in alle andere takken van de gezondheidszorg dienen de door de Wet
Patiëntenrechten gewaarborgde rechten een essentiële functie te vervullen ter bescherming
van de patiënt in zijn onderlinge relatie met de esthetische beroepsbeoefenaar. Dit is des te
meer het geval nu de esthetische chirurgie een steeds populairder karakter aanneemt en zich
bij wijze van spreken op elke hoek van de straat aanbiedt. Het recht op kwaliteitsvolle
dienstverstrekking226
kan in dat opzicht een belangrijke rol spelen aangezien zij impliceert dat
de instellingen buiten een erkend ziekenhuis beschikken over een functionele, architecturale
en organisatorische opbouw die beantwoordt aan de behoeften van een medische ingreep. Zo
dienen deze extramurale instellingen in ieder geval te beschikken over de nodige apparatuur,
geneesmiddelen en infrastructuur. Patiëntveiligheid en kwaliteit volgen bovendien uit de
bekwaamheid en het professionalisme van diegene die de ingreep verricht.
226
Art. 5 Wet Patiëntenrechten.
72
157. De afwezigheid van een wetgevend kader inzake de instellingen en de competenties van
de esthetische beoefenaars en de daarmee gepaard gaande misbruiken bevestigen de
omstandigheid dat het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening nog onvoldoende gegarandeerd
wordt in het kader van de esthetische chirurgie. Het enkele feit dat cosmetische ingrepen
binnen dan wel buiten de muren van het ziekenhuis worden verricht kan in geen enkel opzicht
afbreuk doen aan de voor de patiënt noodzakelijke kwaliteits- en veiligheidsnormen. De thans
geldende mogelijkheid voor de medici om ingrepen van medische esthetiek te verrichten voor
zover zij zich daartoe bekwaam achten stelt bovendien de veiligheid en de kwaliteit van zo’n
ingrepen in vraag. Het invoeren van een bekwaamheidsniveau al naargelang de aard van de
ingreep zoals deze door het wetsvoorstel zou worden ingevoerd is volgens de Federale
Commissie Rechten van de Patiënt dan ook vereist opdat de beoefenaars tot kwalitatieve
prestaties komen.227
158. Opdat de patiënt een weloverwogen en doordachte beslissing zou kunnen nemen in het
kader van een cosmetische ingreep is een vergaande informatieverstrekking vanwege de
esthetische beroepsbeoefenaar noodzakelijk. De Wet medische esthetiek omvat naast het
verbod op reclame ook de regeling betreffende de informatie over ingrepen van medische
esthetiek. Deze bepalingen gelden onverminderd de toepassing van de Wet Patiëntenrechten
voor zover die betrekking heeft op informatie voor de ingrepen van medische esthetiek.228
Patiënten die een cosmetische ingreep ondergaan dienen zonder meer geïnformeerd te worden
over de relevante tegenaanwijzingen, risico’s en nevenwerkingen, doch ook over de financiële
gevolgen en de nazorg.
159. Deze informatieverstrekking is van bijzonder groot belang aangezien de esthetische
chirurgie in de media veelal wordt voorgesteld als een routineklus zonder weinig gevaar voor
diegene die een zodanige ingreep ondergaat. Het tegenovergestelde is evenwel waar.
Esthetische ingrepen zijn en blijven medische ingrepen die noodzakelijkerwijze gepaard gaan
met mogelijke risico’s en complicaties. Het komt bijgevolg aan de beroepsbeoefenaar toe de
patiënt met beide voeten op de grond te trekken en hem of haar te wijzen op die zaken die de
media niet of in zeer geringe mate naar buiten brengt. Er kan hierbij ook verwezen worden
naar de discussie die bestaat omtrent de omvang van de informatieplicht in het kader van de
227
Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium.be/filestore/19068745/20110211%20 Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling%20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR.pdf. 228
Art. 3 Wet medische esthetiek.
73
esthetische chirurgie.229
Een informatieverplichting in de meest ruime zin van het woord lijkt
gelet op het streven naar een maximale bescherming van de patiënt, de meest aangewezen
oplossing. Onderzoek toont echter aan dat een meest ruime informatieverplichting in de
praktijk eerder de uitzondering dan de regel is.230
Het advies van de Federale Commissie
Rechten van de Patiënt om de patiënt schriftelijk te informeren over de samenstelling van
implantaten of via injectie toegediende producten231
voorziet in een uitbreiding van de thans
geldende informatieverplichting en lijkt na de heisa rond het PIP-schandaal wenselijk.
160. Hoewel de door de Wet Patiëntenrechten ter beschikking gestelde waarborgen de patiënt
reeds bescherming bieden in het kader van de esthetische chirurgie komen zij gelet op de
gebrekkige regelgeving moeilijk tot uiting. De totstandkoming van een juridisch kader zou in
dat opzicht naast een adequate bescherming van de patiënt, de patiëntenrechten ten volle
garanderen.
4. The European Standard for Aesthetic Surgery Services (CEN/TC 403)
161. Nu de esthetische chirurgie het voorwerp uitmaakt van een sterk gecommercialiseerde
beautycultuur die de bestaande landsgrenzen ver overschrijdt is er ook vanuit de Europese
Unie belangstelling voor de vraag hoe men het geëvolueerde commerciële karakter van de
esthetische chirurgie kan harmoniseren met een adequate bescherming van de patiënt.
162. Het gegeven dat er heel wat landen geconfronteerd worden met een juridische leemte op
het vlak van de esthetische chirurgie en in het bijzonder met betrekking tot de veiligheid van
de patiënt, heeft het European Committee for Standardization (CEN)232
in 2010 ertoe
aangezet in te stemmen met de vraag van het Oostenrijkse normalisatie-instituut (ASI) een
229
Supra 23-24, nr. 52. 230
Dit blijkt uit een onderzoek van Test-Aankoop dat werd uitgevoerd in april 2011. A. VAN LAERE en D. VAN
LISSUM, “Plastische chirurgie: slecht ingelicht onder het mes”, Test Gezondheid augustus-september 2011, nr. 104, 12-14; “RBSPS betreurt de gebruikte methodologie in het onderzoek van Test-Aankoop”, persbericht RBSPS, 28 juli 2011, http://www.rbsps.be/press/press.php?cat=1&id=29&userChoice=journalist&langue=nl& cpt=2. 231
Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium.be/filestore/19068745/20110211%20 Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling%20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR.pdf. 232
Het European Committee for Standardization (CEN) is het Europese normalisatie-instituut. Voor België is dit het Bureau voor Normalisatie (NBN).
74
“Project Committee Aesthetic Surgery Services” op te richten. De bedoeling bestaat er in een
Europese norm voor dienstverlening rond esthetische chirurgie tot stand te brengen met het
oog op patiëntveiligheid en dit ongeacht of de patiënt in zijn thuisland dan wel in een andere
lidstaat een esthetische ingreep ondergaat.233
Opdat men deze doelstelling zou bereiken
worden afspraken gemaakt omtrent de vereiste competenties, het management en de
communicatie met de patiënt alsook met betrekking tot de instellingen, de procedures en de
kwaliteitsgarantie en –verbetering.234
163. Hoewel Europese standaarden gekenmerkt worden door hun juridisch niet-afdwingbare
karakter is de CEN ervan overtuigd dat een Europese norm voor de dienstverlening rond
esthetische chirurgie wel degelijk haar impact zal hebben op de commercialisering van de
esthetische chirurgie. Niet alleen zal deze norm een toegevoegde waarde genereren voor de
markt van de esthetische chirurgie zij zal hoofdzakelijk haar functie bewijzen daar waar de
bestaande nationale wetgeving en standaarden tekort schieten.235
Het door het Europese
normalisatie-instituut in december 2011 gepubliceerde normontwerp prEN 16372236
bevindt
zich thans onder de status “onder goedkeuring”. De definitieve versie wordt verwacht in
2013.237
5. De esthetische tandheelkunde
5.1 Algemeen
164. De esthetische chirurgie en de schoonheid van het gebit gaan hand in hand. Het gebit
wordt door menig mens aanzien als het visitekaartje bij uitstek. Men kan er nog zo jong, fris
en gezond uitzien; wanneer het gebit niet in orde is, voelen velen zich onzeker. Tanden zijn
uiterlijk waarneembaar en nemen een centrale plaats in het aangezicht aan. Tot ver in de
233
“Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”, persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/Aestheticsurgery.aspx (consultatie 16 april 2012). 234
European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011, http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf (consultatie 16 april 2012). 235
“Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”, persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/Aestheticsurgery.aspx (consultatie 16 april 2012). 236
European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011, http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf. 237
http://www.cen.eu/cen/Sectors/TechnicalCommitteesWorkshops/CENTechnicalCommittees/Pages/WP .aspx?param=766801&title=CEN/TC%20403 (consultatie 9 mei 2012).
75
geschiedenis was de tandarts diegene die instond voor de gezondheid van de mond. Gaatjes
opvullen, kiezen trekken en het opsporen en genezen van tand- en mondziekten behoorden tot
het takenpakket van de tandarts. Enkele jaren geleden deden de eerste beugelbekjes nog hun
intrede, vandaag zit de esthetische tandheelkunde meer dan ooit in de lift. Naast het
basispakket mondverzorging richten heel wat tandartsen zich op de esthetiek van het gebit.
Het gaat hierbij zowel om de klassieke behandelingen zoals het plaatsen van kronen, bruggen
of implantaten als de meer moderne technieken zoals bleaching en het aanbrengen van
tandversieringen. Het is vooral op het vlak van die moderne technieken dat er zich misbruiken
voordoen. De tandheelkunde is echter net zoals de plastische chirurgie een tak van de
geneeskunde zodat ook hier de patiënt/consument de nodige bescherming moet genieten.
5.2 De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tandarts
5.2.1 Juridisch kader
165. Tandheelkundige behandelingen vormen een aantasting van het recht op fysieke
integriteit van de patiënt. Bijgevolg vallen de tandheelkundigen net zoals de medici onder de
strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke slagen en verwondingen.238
Aangezien het
strafrechtelijk vervolgen van geneeskundige handelingen vanuit maatschappelijk oogpunt
onhoudbaar is, vallen de tandheelkundigen net zoals de geneeskundigen onder de
strafrechtelijke immuniteit van de zorgverlener zoals deze voortvloeit uit de Wet uitoefening
gezondheidszorgberoepen.239
166. Opdat men gerechtigd zou zijn de tandheelkunde uit te oefenen moet men beschikken
over het diploma van licentiaat in de tandheelkunde of daarvan wettelijk zijn vrijgesteld.240
De wet voorziet daarnaast in de mogelijkheid tot het uitoefenen van de tandheelkunde door
diegenen die voldoen aan de door de wet opgesomde vereisten.241
Als wapen in de strijd tegen
238
Art. 398 Sw. 239
A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen-Oxford, Intersentia, 2006, 135-138; C. VAN DEN
WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251-252 en 265; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu 1996, 195-196. 240
Art. 1 KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde, BS 7 juni 1934 (hierna verkort Reglement der tandheelkunde); Art. 3, 1
e lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
241 Art. 2 Reglement der tandheelkunde.
76
de kwakzalverij en het misbruik van patiënten is het voorbehouden werkterrein van de
tandarts negatief omschreven. Moeten worden beschouwd als onwettige uitoefening van de
tandheelkunde “het gewoonlijk verrichten door een persoon die het geheel van de
voorwaarden gesteld bij de wet niet vervult, van alle bewerkingen of handelingen uitgevoerd
in de mond der patiënten en die het behoud, de genezing, het herstellen of vervangen van het
gebit daarin begrepen het weefsel van de tandkas, op het oog hebben, meer bepaald die welke
behoren tot de operatieve tandheelkunde, de orthodontie en de mond- en tandprothese.”242
5.2.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden
167. Aan de titularissen van een wettelijk diploma van licentiaat in de tandheelkunde worden
drie bijzondere beroepstitels voorbehouden. Het gaat hierbij om algemeen tandarts, tandarts-
specialist in de orthodontie en tandarts-specialist in de parodontologie. Deze bijzondere
beroepstitels worden tevens voorbehouden aan de beoefenaars die krachtens de Wet
uitoefening gezondheidszorgberoepen gemachtigd zijn de tandheelkunde uit te oefenen en die
geen houder zijn van het wettelijk diploma van licentiaat in de tandheelkunde.243
168. Opdat men erkend zou worden als houder van een bijzondere beroepstitel van algemeen
tandarts, tandarts-specialist in de orthodontie of tandarts-specialist in de parodontologie,
moeten een aantal criteria worden vervuld. Naast een aantal erkenningsmodaliteiten die van
toepassing zijn op de beoefenaars van de tandheelkunde worden per bijzondere beroepstitel
afzonderlijke criteria opgesteld inzake opleiding en stage. Elk van de betrokken specialisaties
bevat tot slot een duidelijk omschreven werkterrein.244
242
Art. 3, 2e lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
243 Art. 3 en 4 KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de
beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993, Art. 51 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 244
KB 10 november 1996 tot vaststelling van de erkenningsmodaliteiten van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van een bijzondere beroepstitel, BS 4 maart 1997; MB 28 mei 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de orthodontie, BS 10 juli 2001; MB 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandarts-specialisten, BS 5 juli 2001; MB 27 juli 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de parodontologie, BS 29 november 2001; MB 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, BS 31 mei 2002.
77
5.3 De commercialisering van de esthetische tandheelkunde
169. Net zoals de esthetische chirurgie ontsnapt de tandheelkunde niet aan het groeiende
consumentisme. Niet alleen het lichaam moet er piekfijn uitzien, ook het gebit moet aan het
schoonheidsideaal van onze samenleving voldoen. Het gebit is immers het aandachtspunt bij
uitstek in een communicatieve relatie tussen twee of meer personen. Een verzorgd en stralend
gebit is voor velen dan ook essentieel. Esthetische tandheelkunde is dan ook de oplossing om
scheve, afgebroken of verkleurde tanden te corrigeren.
170. Ook hier is de tendens van commercialisering niet zonder gevaar en moet de patiënt of
consument al naargelang het geval, worden beschermd. Een passende bescherming van de
patiënt is niet alleen vereist voor wat de reclame inzake de cosmetische tandheelkunde betreft,
ook de patiëntveiligheid en professionaliteit van de beoefenaars van de tandheelkunde dient
gegarandeerd te worden.
5.3.1 Reclame: de Wet van 15 april 1958
171. De publiciteit inzake tandverzorging wordt thans beheerst door de Wet van
15 april 1958245
. De wetgever heeft hierbij geopteerd voor de invoering van een verbod op
reclame inzake tandverzorging. “Niemand mag voor het verzorgen of voor het doen
verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van
aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige
reclame maken.”246
De wet geeft hierbij een opsomming van de kanalen waarlangs het
verboden is reclame te voeren alsook van de niet toegelaten vormen van reclame. Het gaat
onder meer om uitstallingen of uithangborden, opschriften of platen die kunnen misleiden
omtrent de wettelijke aard van de opgegeven activiteit, brochures, strooibiljetten, de belofte of
het verlenen van allerhande voordelen enzovoort. Daarnaast rust op ieder tot het beoefenen
van de tandheelkunde gerechtigd persoon het verbod zijn beroepsactiviteit te presteren in een
kabinet of een inrichting voor tandverzorging waarvan de eigenaar of de exploitant direct of
indirect reclame zou maken. Dit zelfs buiten het nationaal grondgebied. Inbreuken op het
245
Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. 246
Art. 1, 1e lid Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
78
verbod worden strafrechtelijk gesanctioneerd en de bij toepassing van de wet gewezen
vonnissen en arresten worden openbaargemaakt.247
172. Op de vraag of het door de wetgever ingevoerde reclameverbod inzake tandverzorging
de mededingingsregels schendt, oordeelde het Hof van Justitie in het arrest Doulamis dat
“artikel 81 EG, gelezen in samenhang met de artikelen 3, lid 1, sub g en 10, tweede alinea EG
niet in de weg staat aan de Wet van 1958 die eenieder en de tandverzorgers verbiedt in het
kader van een vrij beroep of een kabinet voor tandverzorging, op welke wijze ook, reclame
inzake tandverzorging te maken.”248
Hoewel een dergelijk verbod de mededingingsregels niet
schendt, kan zij wel een impact hebben op het vrij verkeer van vestiging en diensten.249
173. Hoewel de publiciteit in het kader van de tandheelkunde aan banden wordt gelegd, gaat
het in wezen om sterk verouderde regelgeving die weinig efficiënt lijkt. Het gaat niet alleen
om wetgeving die meer dan vijftig jaar oud is, het gaat vooral om wetgeving die niet
aangepast is aan de geëvolueerde moderne samenleving waarin de esthetische tandheelkunde
haar plaats veroverd heeft. Zo staat in de rechtspraak en de rechtsleer de vraag ter discussie of
de populaire esthetische tandheelkundige ingrepen zoals tandversieringen en het bleachen van
tanden al dan niet tandheelkundige behandelingen zijn die zodoende onder het verbod op
reclame vallen.250
174. Eén enkele klik op het internet bevestigt de vaststelling dat de wet niet aangepast is aan
de moderne tijd en dat heel wat tandartsen menen dat de regels inzake de publiciteit niet
gelden voor de cosmetische tandheelkundige ingrepen. Heel wat websites bieden een ruim
assortiment cosmetische tandheelkunde aan waarbij duidelijk publiciteit voor deze ingrepen
wordt gevoerd. Het gaat hierbij zowel om de tandartsen als de niet-tandartsen. Onderzoek
toont verder ook aan dat heel wat websites net zoals in het kader van de esthetische chirurgie
gebruik maken van voor- en na-foto’s, de patiënt aanspreken met een herkenbaar verhaal of
talloze aanbiedingen of promoties aankondigen.
247
Art. 1, 1e lid; 2 en 3-8 Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
248 HvJ (2
e k.) 13 maart 2008, T.Gez. 2009-10, 280-282.
249 D. FORNACIARI, “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht”, T.Gez. 2009-10, 2283-284.
250 Cass. (2
e k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot; Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-
410; H. NYS, “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3, 860-861; R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414.
79
175. De ingrepen van medische esthetiek zijn sinds kort onderworpen aan het door de Wet
medische esthetiek ingevoerde reclameverbod. Of de tandheelkundigen onderworpen zijn aan
het reclameverbod indien zij aan cosmetische tandverzorging doen, maakt het voorwerp uit
van discussie.251
Het oorspronkelijke wetsvoorstel252
oordeelde in ieder geval van wel. In een
daaropvolgende fase werden de tandheelkundigen echter uitdrukkelijk van het
toepassingsgebied uitgesloten met de enige verantwoording dat de publiciteit inzake
tandverzorging reeds bij wet geregeld is.253
Een verwijzing naar de thans geldende Wet van
1958 lijkt evenwel onvoldoende wil men de reclame inzake de cosmetische tandheelkundige
behandelingen een halt toeroepen daar er in geen enkel opzicht melding is van esthetische
ingrepen. Interpretatieproblemen in de rechtspraak en rechtsleer zijn hier noodzakelijkerwijze
het gevolg van. Rechtsgeleerden inzake het medisch recht menen evenwel dat uit het kort en
bondig geformuleerd reclameverbod van artikel 3 van de Wet medische esthetiek zonder meer
moet worden afgeleid dat deze van toepassing is op de tandheelkundigen aangezien het
verbod in geen enkele uitzondering voorziet.254
176. De verouderde regelgeving en de daarmee gepaard gaande interpretatieproblematiek op
het vlak van de esthetische tandheelkunde gaat ook de politieke wereld niet voorbij. In
navolging van het verbod op reclame voor de ingrepen van medische esthetiek werd een
wetsvoorstel255
ingediend met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor
tandheelkundige esthetische ingrepen en een aanpassing van de straffen aan de huidige
normen. Met dit wetsvoorstel hopen de indieners de onduidelijkheid en de rechtsonzekerheid
die in de heersende wetgeving bestaat weg te werken.
251
Supra 47-48, nrs. 102-104. 252
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 7. 253
Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2, 3. 254
H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. 255
Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1.
80
5.3.2 De uitoefening van de esthetische tandheelkunde door niet-tandartsen
5.3.2.1 Algemeen
177. De uitoefening van de tandheelkunde is voorbehouden aan de houders van het wettelijk
diploma van licentiaat in de tandheelkunde. Niettemin wordt dit monopolie door de wetgever
uitgebreid tot vier categorieën van personen. Het gaat hierbij in de eerste plaats om de doctors
in de genees-, heel- en verloskunde die gediplomeerd zijn krachtens de wetten op het
toekennen van de academische graden of op grond daarvan vrijgesteld zijn; de personen die in
het bezit zijn van het bekwaamheidsgetuigschrift van tandarts; de personen welke de
voorwaarden gesteld bij de Wet van 15 april 1958 vervullen en tot slot de doctors in de
genees-, heel- en verloskunde, houders van een getuigschrift van specialisatie in de
stomatologie.256
Buiten deze door de wet opgesomde personen is niemand ertoe gerechtigd de
tandheelkunde uit te oefenen. Zo niet, maakt men zich schuldig aan de onwettige uitoefening
van het beroep. Een zonde die strafrechtelijk gesanctioneerd wordt.
178. Nochtans is het vandaag niet ongewoon dat schoonheidsinstituten, zonnebankcentra,
kapsalons of nagelstudio’s het witten van tanden of het aanbrengen van tandversieringen in
hun assortiment hebben opgenomen. Dergelijke praktijken zijn evenwel niet zonder gevaar en
moeten met de nodige voorzorg worden uitgevoerd. Vooraleer dieper in te gaan op deze
problematiek moet men in eerste instantie op de hoogte zijn van welke praktijken of
handelingen al dan niet onder het toepassingsgebied van de tandheelkunde vallen.
179. In tegenstelling tot de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen die de tandheelkunde
negatief definieert door de kwalificatie van “onwettige uitoefening”, gaat het Reglement der
tandheelkunde uit van een positieve definitie. De tandheelkunde omvat conform dit
Reglement “alle bloedige of onbloedige behandelingen, alsmede de zelfs bijkomende
bewerkingen uitgevoerd in de mond der patiënten en die ten doel hebben de kauworganen te
beschutten, te genezen, recht te zetten of te vervangen; behandelingen en bewerkingen
begrepen in de operatieve tandheelkunde, de mondprothese en de orthodontie. Dit geldt
evenzeer voor de diagnosen en prognosen, die aan deze behandelingen en bewerkingen
256
Art. 1 Reglement der tandheelkunde; Art. 51 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
81
voorafgaan”.257
Opnieuw lijkt de vigerende wetgeving niet aangepast te zijn aan de
geëvolueerde beautymaatschappij. Het Reglement der tandheelkunde maakt ook hier geen
melding van de behandelingen die gericht zijn op de esthetiek van het gebit. Net zoals voor de
publiciteit inzake tandverzorging wordt men bijgevolg geconfronteerd met onduidelijkheden
en interpretatieproblemen over het al dan niet van toepassing zijn van het Reglement op de
esthetische ontwikkelingen van de jongste jaren. Hoewel het witten van tanden en het
aanbrengen van tandversieringen niet tot doel hebben de kauworganen te beschutten, te
genezen, recht te zetten of te vervangen, gaat het niettemin om behandelingen die in de mond
gebeuren en dus mogelijks onder het toepassingsgebied van de wet vallen.
5.3.2.2 Tandversieringen
180. Een stralende glimlach kan in de verf worden gezet door het aanbrengen van een
tandjuweel, ook wel Skyces genoemd. De meest populaire vorm van tandversiering is
momenteel het aanbrengen van een diamant. Daarnaast bestaan er echter nog andere, soms
ietwat bizarre, vormen van tandversiering. Zo liet de Amerikaanse rapper Kanye West zijn
onderste tanden verwijderen en vervangen door diamanten, maar kan men evengoed zijn
tanden laten vervangen door gouden tanden of laten omkapselen met een gouden omhulsel
(“Caps”) Ook de zogeheten “Grills” zijn verkrijgbaar op de markt. Deze gepimpte ordinaire
tandbeugel die als een roostertje over de tanden wordt geschoven, is gemaakt uit goud of
zilver en wordt soms opgefleurd met edelstenen. De tandtatoeage vervolledigt tot slot het
rijtje van tandversieringen. In tegenstelling tot een tatoeage heeft de tandtatoeage een beperkte
levensduur.258
Daar een klein nepdiamantje op de tand de meest frequente en de meest
populaire vorm van tandversiering is en diamanten of gouden tanden alsook de Caps, de
Grills en de tandtatoeages de uitzonderingen vormen in het kader van de esthetische
tandheelkunde door niet-tandartsen, wordt hierna uitsluitend ingegaan op de tanddiamant.
181. In tegenstelling tot wat men verwacht, wordt het aanbrengen van een diamant op de tand
veelal uitgevoerd in nagelstudio’s, schoonheidscentra of zelfs in tattooshops en niet bij een
erkende tandarts. Onder de tandartsen bestaat er dikwijls weinig bereidheid hun medewerking
te verlenen aan de wens van een patiënt om een tandjuweel te laten plaatsen. Dit omwille van
de potentieel schadelijke gevolgen die een dergelijke tandversiering voor het gebit kan
257
Art. 3 Reglement der tandheelkunde. 258
http://nl.yunomi.be/artikel/tandversiering (consultatie 3 april 2012).
82
meebrengen. De kans bestaat immers dat het tandglazuur wordt beschadigd of dat er zich een
probleem inzake mondhygiëne voordoet wanneer de diamant niet volgens de regels des kunst
op de tand is aangebracht. Vooral de permanente tandsteentjes brengen onherstelbare schade
aan de tand teweeg aangezien men in dit geval de diamant rechtstreeks in de tand boort. Naast
de tanddiamanten met een permanent karakter bestaan er eveneens diamanten met een
tijdelijke levensduur. In dat geval gaat het aanbrengen van het tandjuweel gepaard met het
reinigen van de tand waarna het oppervlak wordt geëtst met fosforzuur. Vervolgens brengt
men hechtmiddel aan op zowel het tandglazuur als op het tandjuweel waarna het tot slot
wordt uitgehard met een lichtbron. Deze tandjuwelen die veelal worden aangebracht in
schoonheidscentra of nagelstudio’s vallen er volgens de tandartsen dan ook veel sneller af.259
182. Zoals reeds werd opgemerkt260
, is het Reglement der tandheelkunde geenszins aangepast
aan de evoluties inzake de esthetische tandheelkunde en bijgevolg dus ook niet aan het
fenomeen van de tandversieringen. Gelet op de afwezigheid van een uitdrukkelijke bepaling
die het aanbrengen van tandversieringen voorbehoudt aan de tandheelkundigen, heerst er
discussie of het aanbrengen van tandjuwelen toegelaten is door eenieder wie, zo niet, beperkt
is tot het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen.
183. De tandartsen zijn er alleszins steevast van overtuigd dat het aanbrengen van
tandjuwelen net zoals alle andere ingrepen die plaatsvinden in de mond, uitdrukkelijk
voorbehouden is voor de tandheelkunde.261
Desalniettemin lijken de tandartsen dit monopolie
moeilijk te kunnen handhaven daar de meerderheid van de tandjuwelen vandaag geplaatst
worden door schoonheidsspecialisten of nagelstylistes. Men kan zich evenwel afvragen of het
plaatsen van een tandjuweel in een schoonheidssalon of nagelstudio al dan niet in hygiënische
en veilige omstandigheden plaatsvindt. Een positief antwoord op deze vraag lijkt alleszins
essentieel aangezien de mondholte een bijzonder kwetsbare omgeving vormt. Bovendien lijkt
er ook geen regelgeving voorhanden omtrent de lijm die wordt gehanteerd. Nochtans gaat het
om een situatie waarbij een niet-natuurlijk product het menselijk lichaam wordt
binnengebracht zodat de nodige veiligheidsvoorschriften en beschermingsmaatregelen in acht
moeten worden genomen. Men moet er zich als beoefenaar steeds van vergewissen dat de
259
Dit alles blijkt uit een gesprek met een algemeen tandarts (22 maart 2012). 260
Supra 78-79, nrs. 173-176. 261
Art. 3 Reglement der tandheelkunde.
83
patiënt, al kan men in dit geval beter spreken van een consument, niet blootgesteld wordt aan
de voor het lichaam schadelijke stoffen en dus potentiële gezondheidsproblemen.
184. Een ander heikel punt vindt men in de omstandigheid dat tandartsen aan een absoluut
verbod op reclame262
onderworpen zijn, daar waar schoonheidscentra, nagelstudio’s en
tatoeageshops aan geen enkel verbod op reclame onderworpen zijn. Als onderneming mogen
zij zich evenwel niet schuldig maken aan vergelijkende of misleidende reclame263
, doch voor
de rest is het hen toegestaan publiciteit te voeren voor de door hen aangeboden producten of
diensten. Dit heeft tot gevolg dat tandartsen in geen enkel geval gerechtigd zouden zijn om
reclame te voeren voor het plaatsen van tandjuwelen, terwijl dit wel toegelaten zou zijn voor
alle andere beoefenaars van een zodanige identieke praktijk. Dit neigt naar een mogelijke
discriminatie van de tandheelkundigen. Opnieuw kan men verwijzen naar de discussie die
bestaat omtrent het toepassingsgebied van de Wet medische esthetiek.264
Het wetsvoorstel tot
wijziging van de Wet van 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog
op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen265
tracht in
ieder geval hieraan tegemoet te komen.
185. Men kan aldus concluderen dat de vigerende wetgeving op meerdere vlakken tekort
schiet wat de tandversieringen betreft. Het is dan ook zeer wenselijk dat er een duidelijk en
afgebakend antwoord komt op de vraag of tandjuwelen onder het wettelijk monopolie van de
tandartsen vallen, dan wel onder het uitgebreid toepassingsgebied van de beautysector in haar
geheel. Het kan bovendien aangewezen zijn een onderscheid te maken al naargelang de
impact die de tandversiering heeft. Zo lijkt het verwijderen van alle tanden om deze te
vervangen door gouden of diamanten exemplaren een erg vergaande ingreep die zowel tijdens
als na de ingreep met complicaties gepaard kan gaan. Dergelijke ingrepen zouden bijgevolg
het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen niet mogen overschrijden. Al is het
daarentegen bedenkelijk dat een professionele tandarts die geheel achter de filosofie van de
tandheelkunde staat, zijnde de gezondheid van het gebit, een dergelijke ingreep zal uitvoeren.
262
Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. 263
Art. 19 en 83–94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 264
Supra 47-48, nrs. 102-104. 265
Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1.
84
186. Een diamant op de tand of een tandtatoeage zijn daarentegen van een andere orde en
kunnen gelet op de geringe bereidheid van de tandheelkundigen om aan deze vorm van
tandversiering te doen en de grote vraag bij de consument, mogelijks overgedragen worden
aan schoonheidsspecialisten of tatoeëerders. Zij het evenwel onder zeer strikte voorwaarden
inzake opleiding, uitvoering en hygiëne. Zo kan het aangewezen zijn om een officieel erkende
opleiding inzake tandjuwelen te organiseren waarbij zowel de basiskennis tandheelkunde als
de hygiënevoorschriften aan bod komen. Het lijkt evenwel verstandig de bevoegdheid van de
schoonheidsspecialisten om een tanddiamant te plaatsen, te beperken tot de lijmtechniek. Het
doorboren van de tand zou daarentegen, gelet op de onherstelbare beschadiging van de tand,
nog steeds het voorbehouden werkterrein van de tandartsen moeten zijn en blijven. Men zou
bovendien de uitoefening van deze praktijken afhankelijk kunnen maken van een
tandheelkundig attest waaruit de gezondheid van het gebit blijkt. Enkel indien uit de
tandheelkundige screening zou blijken dat het gebit gezond is, zou men als niet-tandarts een
tandjuweel mogen plaatsen. In het omgekeerde geval dient de niet-tandarts zich te onthouden.
Regelgeving heeft echter slechts zin wanneer de naleving ervan op een doelgerichte en
efficiënte wijze wordt gecontroleerd. Dit zou men onder meer kunnen bereiken door een
jaarlijkse controle inzake de hygiëne van de schoonheidscentra of nagelstudio’s die
tandjuwelen plaatsen, net zoals dit reeds het geval is bij de tatoeage- en piercingshops266
.
5.3.2.3 Bleaching
5.3.2.3.1 Probleemstelling
187. Het schoonheidsideaal zoals het thans bestaat duldt geen onvolmaaktheden van het
menselijk lichaam noch van het gebit. Naast de esthetische tandheelkunde kent het bleachen
of het witten van tanden de laatste jaren een fenomenale groei en dit zowel binnen als buiten
de tandartsenpraktijk. Naast tandpasta’s die een parelwitte glimlach beloven, kan men bij heel
wat tandheelkundigen, schoonheidsinstituten, zonnebankcentra en zelfs het kapsalon terecht
voor stralend witte tanden. Ook de doe-het-zelf-kitjes die via het internet of via de
bovenvernoemde instituten worden gedistribueerd, kleuren de markt van de esthetische
tandheelkunde. Witte tanden en een stralende glimlach zijn zodoende tot synoniemen
266
Art. 13 KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS 21 december 2005.
85
verheven en maken het voorwerp uit van menig reclamecampagnes op televisie, internet en in
tijdschriften.
188. Het gecommercialiseerde karakter van het tanden bleken maakt sinds geruime tijd het
voorwerp uit van een hevige strijd tussen enerzijds de tandheelkundigen en anderzijds de
schoonheidsindustrie. Beide protagonisten claimen het recht om tanden te witten, zij het
evenwel op zeer onderscheiden rechtsgronden. Aangezien zowel het standpunt van de
tandartsen als het standpunt van de schoonheidssector van essentieel belang is opdat men
inzicht zou krijgen in deze problematiek, komen beide partijen aan bod.
5.3.2.3.2 Standpunt van de tandheelkundigen
189. Dat het bleachen van tanden door niet-tandartsen bijzonder gevoelig ligt binnen de
tandheelkundige sector zelf, kan men zonder meer aan de lijve ondervinden door enkele
tandartsen de vraag te stellen of bleaching voorbehouden is aan de tandheelkundigen, dan wel
ook uitgeoefend mag worden door bijvoorbeeld schoonheidsinstituten of zonnebankcentra.
Unanimiteit in de ontkenning wordt gegarandeerd.267
Het Verbond der Vlaamse Tandartsen
reageerde zelfs zeer kordaat door te stellen dat het bleken van tanden uitsluitend uitgevoerd
mag worden door tandartsen en het daar strikt gereglementeerd is.268
Dit gezegd zijnde is het
meteen ook zeer duidelijk dat tandartsen geen schoonheidsspecialisten naast zich dulden in de
uitoefening van de tandheelkunde en dus ook niet in het kader van bleaching.
190. Dossieranalyse bevestigt de vaststelling dat tandartsen de praktijk van het bleachen als
een tandheelkundige behandeling claimen die strikt voorbehouden is aan de tandheelkundigen
op grond van hun wettelijk monopolie. In eerste instantie steunen zij hun vordering op zowel
de positieve als de negatieve definitie van de tandheelkunde. Zo behoren op grond van de
positieve definitie tot de tandheelkunde “alle bloedige of onbloedige behandelingen, alsmede
de zelfs bijkomende bewerkingen uitgevoerd in de mond der patiënten en die ten doel hebben
de kauworganen te beschutten, te genezen, recht te zetten of te vervangen… Dit geldt
eveneens voor de diagnosen en prognosen, die aan deze behandelingen en bewerkingen
voorafgaan”.269
Het actief opsporen van waar te nemen verschijnselen aan de tanden en het
tandvlees alsook het vaststellen van de oorzaak van de verkleuring van de tanden zijn volgens
267
Dit blijkt uit gesprekken met een aantal algemeen tandartsen (22 maart 2012). 268
Dit blijkt uit e-mailverkeer met het Verbond der Vlaamse Tandartsen (21 maart 2012). 269
Art. 3 Reglement der tandheelkunde.
86
de tandheelkundigen ontegensprekelijk een onderdeel van een tandheelkundige diagnose die
het bleachen van de tanden verplicht moeten voorafgaan. Zij vervolgen hun uiteenzetting door
te stellen dat het bleken van tanden bovendien tot doel heeft om via een externe bleking de
kleur van het glazuur te corrigeren of via een interne bleking de kleur van de tand zelf te
corrigeren. Dit zijn volgens de tandheelkundigen dan ook twee handelingen die onmiskenbaar
voldoen aan het wettelijk toepassingsgebied van de tandheelkunde.
191. De tandartsen beroepen zich daarnaast op de huidige rechtspraak door te verwijzen naar
een arrest van het hof van beroep te Brussel van 23 april 2002270
waarin de rechter
uitdrukkelijk te kennen heeft gegeven dat het bleken van tanden een tandheelkundige ingreep
is in de zin van het Reglement der tandheelkunde en de Wet uitoefening
gezondheidszorgberoepen en bijgevolg uitdrukkelijk voorbehouden is aan de tandartsen. De
tandheelkundige sector beroept zich tot slot op het toepassingsgebied van de Wet van 1958
betreffende de reclame inzake tandverzorging. Zo mag “niemand voor het verzorgen of het
doen verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van
aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige
reclame maken…”271
In haar zelfde arrest van 23 april 2002 oordeelde de Brusselse
appelrechter dat het vergelen van tanden een afwijking van de tanden kan zijn en dat het
bleachen van tanden bijgevolg een tandheelkundige behandeling is die valt onder het
toepassingsgebied van de wet van 1958.
192. Het hof van beroep te Antwerpen en in navolging daarvan het Hof van Cassatie lijken
het standpunt van de tandartsen bij te treden op grond van de publiciteit inzake
tandverzorging. Zo oordeelde het hof van beroep te Antwerpen272
dat het bleken van tanden
het wegwerken of het verminderen van tandverkleuring tot doel heeft. De redenen van
tandverkleuring dient men volgens het hof niet alleen te zoeken in het roken of het nuttigen
van bepaalde voedingswaren of dranken, maar ook bijvoorbeeld in het gebruik van
welbepaalde geneesmiddelen of als gevolg van bepaalde traumata of veroudering. Een
zodanige behandeling die erop gericht is dergelijke verkleuringen weg te werken of te
verminderen heeft volgens het hof ongetwijfeld betrekking op het verzorgen van een
aandoening, een letsel of een afwijking van de tanden in de zin van artikel 1 van de Wet van
270
Brussel 23 april 2002, 2001/AR/1493, onuitg. 271
Art. 1,1e lid Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
272 Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410, noot. R. VAN GOETHEM.
87
1958. Het enkele feit dat een dergelijke behandeling met een esthetisch doel wordt
verwezenlijkt, doet daaraan geen afbreuk.
193. Het Hof van Cassatie grijpt in haar arrest van 22 juni 2010273
terug naar de positieve en
negatieve definitie van de tandheelkunde om te oordelen dat het bleken van tanden als een
tandheelkundige behandeling kan beschouwd worden die tot doel heeft het behoud, de
genezing of het herstel van een gebit te verwezenlijken. Het Hof tracht haar standpunt kracht
bij te zetten door te oordelen dat noch uit de voorbereidende werken van de Wet van 1958
noch uit de bewoordingen van de op de tandheelkundigen van toepassing zijnde Koninklijke
Besluiten blijkt dat de wetgever bij het begrip aandoening, letsel of afwijking alleen die
handelingen zou viseren die de verzorging op het oog hebben van een aandoening, letsel of
afwijking die het gebruik van de tand onmogelijk maakt of verhindert. Het Hof van Cassatie
besluit dan ook dat de tandverzorging van een tandverkleuring waarvoor de tussenkomst van
een arts nodig is, onder het toepassingsgebied van Wet van 1958 valt en zodoende een
tandheelkundige behandeling is die voorbehouden is aan het wettelijk monopolie van de
tandartsen.
194. Dat het bleken van tanden een ingreep is die in de mond plaatsvindt kan met geen enkele
reden worden ontkend. Doch, het argument dat deze behandelingen als tandheelkundige
ingrepen strikt voorbehouden zijn aan het wettelijk monopolie van tandartsen, blijkt niet
vanzelfsprekend te zijn gelet op de interpretatieproblemen die kunnen rijzen in verband met
het toepassingsgebied van de desbetreffende wetgeving. Noch het Koninklijk Besluit van
1 juni 1934 noch het Koninklijk Besluit nr. 78 en noch de Wet van 1958 betreffende de
publiciteit inzake tandverzorging lijken qua toepassingsgebied aangepast te zijn aan het
geëvolueerde schoonheidsideaal van het gebit en de daarmee gepaard gaande
gecommercialiseerde esthetische tandheelkundige ingrepen. Zonder evenwel afbreuk te willen
doen aan het gegeven dat het bleachen van tanden een ingreep is die in de mond gebeurt en
los van de vraag of deze praktijk nu al dan niet het voorwerp uitmaakt van het voorbehouden
werkgebied van de tandheelkundigen, staat mijn inziens een strikte interpretatie van het
huidige toepassingsgebied het bleachen van tanden als een tandheelkundige behandeling in de
weg.
273
Cass. (2e k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot R. VAN GOETHEM.
88
195. Een aanpassing van de vigerende wetgeving in die zin dat het bleken van tanden een
esthetische tandheelkundige ingreep is lijkt dan ook wenselijk willen de tandartsen het
bleachen van tanden uitdrukkelijk als een voorbehouden tandartsenpraktijk kunnen blijven
claimen. Het gebrek aan een duidelijk afgelijnd kader en een niet aan zijn tijd aangepast
toepassingsgebied en de daaruit voortvloeiende rechtsonzekerheid staan in zekere zin deze
claim momenteel in de weg. De schoonheidssector lijkt dan ook van deze zwakte in de
wetgeving te profiteren om de grenzen van het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen
af te tasten. Dit blijkt zonder meer uit de omstandigheid dat hoewel heel wat
schoonheidsinstituten reeds veroordeeld werden wegens de onwettige uitoefening van de
tandheelkunde, het bleachen van tanden thans in de meerderheid van de gevallen nog steeds
uitgevoerd wordt door niet-tandartsen.
196. Net als de tandheelkundigen beschikt de schoonheidsindustrie over argumenten om zich
de praktijk van het bleachen van tanden toe te eigenen. Hun standpunt en argumentatie wordt
hieronder uiteengezet en besproken. Het afwegen van de standpunten van beide
belangengroepen is dan ook noodzakelijk opdat men tot een adequate en efficiënte oplossing
zou komen. Dit is een oplossing waarbij in de eerste plaats de veiligheid van de patiënt of
consument voorop dient te staan en waar pas in ondergeschikte orde de eigen belangen van de
tandheelkundigen en de schoonheidsspecialisten naar voren mogen komen.
5.3.2.3.3 Standpunt van de schoonheidsindustrie
197. Daar waar de tandheelkundigen vastberaden zijn in hun argument dat het bleachen van
tanden zonder meer een tandheelkundige ingreep is die behoort tot het wettelijk monopolie
van de tandheelkunde, blijkt uit dossieronderzoek dat de schoonheidsindustrie sinds geruime
tijd het Koninklijk Besluit betreffende cosmetica aanreikt krachtens hetwelk zij gerechtigd
zouden zijn tanden te witten. Cosmetica wordt omschreven als zijnde “stoffen of preparaten
die bestemd zijn om in aanraking te worden gebracht met de verschillende delen van het
menselijk lichaamsoppervlak of met de tanden en de mondslijmvliezen, uitsluitend of
hoofdzakelijk om deze te reinigen…”274
. Deze definitie is de nationale bevestiging van de
door de Europese Richtlijn 76/768/EEG275
naar voren geschoven omschrijving van
cosmetische producten. Het witten van tanden dient volgens de schoonheidsindustrie dan ook
274
Art. 1, 1 KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998. 275
Richtlijn 76/768/EEG 27 juli 1976 van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgeving der Lid-Staten inzake kosmetische produkten, Pb.L. 27 september 1967, afl. 262, 169-200.
89
beschouwd te worden als een cosmetische behandeling en niet als een medische behandeling.
Uit hetzelfde dossieronderzoek blijkt evenwel dat tandartsen dit trachten te weerleggen door
te stellen dat de loutere vaststelling van tandbleekmiddelen als zijnde cosmetica niets afdoet
aan het gegeven dat het bleachen van tanden met een zodanig cosmetisch product, een
tandheelkundige behandeling is.
198. Een volgend discussiepunt betreft de aanwezigheid van de toegelaten wettelijke
concentratie waterstofperoxide in tandbleekmiddelen. Thans is het krachtens het Koninklijk
Besluit betreffende cosmetica verboden om cosmetica in de handel te brengen indien deze
meer dan 0,1% waterstofperoxide zou bevatten.276
Bijgevolg is het enkel de tandheelkundigen
toegelaten tandbleekmiddelen te gebruiken die meer dan 0,1% waterstofperoxide bevatten.
Opdat het witten van tanden resultaat zou boeken is evenwel een concentratie van 6%
waterstofperoxide vereist. De schoonheidsindustrie heeft de voorbije jaren dan ook alles in
het werk gesteld om de wettelijke concentratie waterstofperoxide te doen stijgen van 0,1%
naar 6%. Zodoende zouden schoonheidscentra op een doeltreffende wijze het bleachen van
tanden kunnen uitvoeren als een cosmetische behandeling.
199. De Scientific Committee on Consumer Products (SCCP)277
heeft in haar advies van
18 december 2007 verklaard dat een maximale concentratie van 0,1% waterstofperoxide in
mondhygiëneproducten en tandbleekmiddelen geen enkel risico vormt voor de gezondheid
van de consument. Wat de tandbleekmiddelen betreft waarin een concentratie tussen 0,1% en
6% waterstofperoxide vrijkomt of die mengsels of verbindingen bevatten waaruit dit
percentage vrijkomt, meent het wetenschappelijk orgaan dat het gebruik van deze producten
slechts veilig kan zijn voor zover aan een aantal voorwaarden is voldaan. Zo dient in eerste
instantie een klinisch onderzoek te worden uitgevoerd opdat men zeker zou zijn dat er geen
sprake is van risicofactoren of ernstige mondaandoeningen. Bovendien moet de blootstelling
aan deze producten op een zodanige wijze beperkt worden dat verzekerd wordt dat deze
producten uitsluitend op de voorgeschreven wijze worden gebruikt wat de
toepassingsfrequentie en –duur betreft. Het in acht nemen van deze voorwaarden moet een
redelijkerwijze voorzienbaar verkeerd gebruik uitsluiten. Tandbleekmiddelen die meer dan
276
Bijlage, Hoofdstuk III, Eerste deel, 12 bij het Koninklijk Besluit betreffende cosmetica 15 oktober 1997, BS 16 januari 1998. 277
Dit is het Wetenschappelijk Comité voor consumentenveiligheid (WCCV).
90
6% waterstofperoxide bevatten kunnen tot slot niet als veilig worden beschouwd wanneer
deze door de consument worden aangewend.278
200. Het advies van de SCCP heeft als basis gediend voor de nieuwe Richtlijn 2011/84/EU279
en strekt er toe de consument op een vergaande wijze te beschermen. De mondproducten met
inbegrip van mondspoelmiddelen, tandpasta en tandbleekmiddelen mogen nog steeds
rechtstreeks aan de consument ter beschikking worden gesteld voor zover zij de 0,1%
waterstofperoxide niet overschrijden. Een opmerkelijke vernieuwing situeert zich evenwel op
het vlak van de tandbleekmiddelen waarbij tussen de 0,1% en 6% waterstofperoxide aanwezig
is of vrijkomt. Deze producten worden zodanig gereglementeerd dat zij niet rechtstreeks aan
de consument beschikbaar zijn aangezien deze producten uitsluitend verkocht mogen worden
aan de beoefenaren der tandheelkunde. Voor elke eerste gebruikscyclus van die producten
dient het eerste gebruik bovendien voorbehouden te worden aan de beoefenaren der
tandheelkunde of onder hun rechtstreeks toezicht plaats te vinden indien een gelijkwaardig
veiligheidsniveau gegarandeerd is. De tandheelkundige dient vervolgens die producten alleen
ter beschikking te stellen aan de consument voor de rest van de gebruikscyclus. Tot slot kan
gewezen worden op de verplichte etikettering en het verbod om deze producten te gebruiken
bij minderjarigen. De lidstaten dienen uiterlijk op 30 oktober 2012 deze Europese Richtlijn
omgezet te hebben in hun nationale wetgeving.
201. Het pleidooi van de schoonheidsindustrie om de toegelaten wettelijke concentratie
waterstofperoxide van 0,1% naar 6% te verhogen lijkt als dusdanig door de Richtlijn
2011/84/EU ingewilligd doch ook beperkt te zijn nu de distributiemogelijkheden vanwege de
schoonheidsindustrie gelimiteerd zijn tot de tandartsen. De rechtstreekse verkoop aan de
consument van tandpasta’s of tandbleeksetjes met meer dan 0,1% waterstofperoxide is en
blijft door deze nieuwe Europese Richtlijn uitgesloten.
278
Scientific Committee on Consumer Products (SCCP), Opinion on hydrogen peroxide, in its free form or when released, in oral hygiene products and tooth whitening products, 18 december 2007, 70-71, http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_sccp/docs/sccp_o_122.pdf. 279
Richtlijn 2011/84/EU 20 september 2011 van de Raad tot wijziging van Richtlijn 76/768/EEG inzake cosmetische producten met het oog op de aanpassing van bijlage III aan de technische vooruitgang, Pb.L. 29 oktober 2011, afl. 283, 36-38.
91
5.3.2.3.4 Een mogelijkheid tot compromis?
202. Nu de tandheelkundigen ervan overtuigd zijn dat, hoewel de wet op dat vlak enigszins
onduidelijk is, het witten van tanden een tandheelkundige ingreep is die tot het wettelijk
monopolie van de tandarts behoort en de schoonheidssector deze behandeling aanziet als een
cosmetische behandeling, rijst de vraag of het niet mogelijk is een compromis te vinden
tussen beide belangengroepen. De situatie zoals ze thans bestaat sluit de excessen en de
misbruiken in het kader van de bleachingpraktijken niet uit, doch leidt vooral tot algemene
rechtsonzekerheid.
203. Het is vooral opmerkelijk dat hoewel de tandheelkundige sector het bleachen van tanden
als een tandheelkundige behandeling claimt, er heel wat tandartsen zijn die een dergelijke
cosmetische behandeling niet aanmoedigen. Het witten van tanden dient volgens hen de
uitzondering op de regel te zijn en als techniek uitsluitend aangewend te worden in die
situaties waarin bijvoorbeeld iemands tanden komen te verkleuren door een welbepaald
medicatiegebruik. De gecommercialiseerde hype rond het bleachen van tanden is volgens de
tandheelkundigen geen goed idee.280
Gelet op de bijzonder hoge vraag vanwege de patiënt of
de consument naar het bleken van tanden is dit een bijzonder gevaarlijke attitude. Een
consument wiens verlangen naar parelwitte tanden niet bevredigd wordt door een
tandheelkundige, gaat zonder meer gaan shoppen op de markt. Dit shopgedrag is evenwel niet
zonder gevaar. Te denken valt aan de doe-het-zelf-kitjes die men aankoopt via het internet
zonder dat men op de hoogte is van wat men nu effectief gekocht heeft of de situatie waarin
schoonheidsspecialisten zich aan het bleken van tanden wagen zonder hiervoor ook maar ooit
een opleiding gevolgd te hebben. Daar het opzet er steeds in bestaat de patiënt/consument te
beschermen tegen schadelijke invloeden van buitenaf, is het reguleren van deze praktijken dan
ook een absolute noodzaak.
204. Vanuit politieke kringen werden reeds een aantal mogelijkheden naar voren geschoven
die de problematiek inzake het bleken van tanden zouden kunnen reguleren. In eerste instantie
wordt hierbij gewezen op de mogelijkheid van de Koning om na het advies van de Hoge
Gezondheidsraad die beroepsactiviteiten te reglementeren die gevaarlijk kunnen zijn voor de
gezondheid en die uitgevoerd worden door beoefenaars waarvan het beroep niet of nog niet
280
Dit blijkt uit navraag bij enkele algemene tandartsen.
92
erkend is.281
Deze oplossing werd in het verleden reeds aangewend ter regulering van de
tatoeage-en piercingshops. Een andere oplossing zou kunnen bestaan in het uitvaardigen van
nieuwe wetgeving die de erkenning van een nieuw type zorginstellingen beoogt of nog, de
mondhygiënisten beschouwen als een paramedisch beroep.282
205. De schoonheidssector heeft zelf reeds te kennen gegeven voorstander te zijn van een
systeem waarbij het bleachen van tanden door specifiek daartoe opgeleide
schoonheidsspecialisten gebeurt en dit onder de strikte goedkeuring en begeleiding van een
tandheelkundige. Dit vanuit de opvatting dat de consument momenteel tussen wal en schip
valt omwille van de grote vraag naar het witten van tanden en het tekort aan tandartsen. Een
dergelijke compromis zou er alsdan in bestaan dat het gezondheidsrechtelijke aspect van het
gebit voorbehouden blijft voor de tandheelkundigen, daar waar de uitvoering ervan
overgedragen wordt aan vakkundig opgeleide schoonheidsspecialisten.
206. Het door de schoonheidsindustrie aangereikte voorstel lijkt alleszins voor discussie
vatbaar te zijn. Des te meer nu dit voorstel tegemoet lijkt te komen aan de drie
belanghebbende partijen, zijnde de tandartsen, de schoonheidsindustrie en de consument. Het
delegeren van de uitvoering van deze cosmetische tandverzorging aan de
schoonheidsspecialisten zou de tandheelkundigen in eerste instantie in staat stellen hun
tijdsbesteding beter te oriënteren en zich te focussen op de gezondheid van het gebit; wat nog
steeds de hoofddoelstelling van het beroep als tandarts is. Een zodanige delegatie kan evenwel
slechts mogelijk zijn voor zover de schoonheidsindustrie de nodige inspanningen en
verantwoordelijkheden levert. Er dienen dan ook zeer stringente eisen te worden gesteld wat
de bekwaamheid, de opleiding en de hygiëne betreft opdat men als schoonheidsspecialiste
gerechtigd zou zijn tanden te bleken. Te denken valt aan een van overheidswege
georganiseerde opleiding en het volgen van bijkomende cursussen opdat men op de hoogte
zou zijn en blijven van de nieuwste technieken inzake het bleken van tanden. Een op
periodieke tijdstippen opgelegde bekwaamheidstest zou daarnaast een bijkomende garantie
281
Art. 37 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 282
Vraag om uitleg van de heer Louis Ide aan de vice-eersteminister en Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over het bleachen van tanden door schoonheidscentra, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1288; Vraag om uitleg van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over “het bleken van tanden buiten het tandartsenkabinet, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1323.
93
inzake bekwaamheid kunnen leveren. Dit alles onder het toezicht van een specifiek daartoe
opgericht controleorgaan.
207. Overleg tussen de schoonheidsindustrie en de tandheelkundigen lijkt aangewezen opdat
men tot een adequate oplossing zou komen inzake opleiding en bekwaamheid. Het door de
schoonheidssector naar voren geschoven voorstel lijkt op die manier de consument de nodige
bescherming te bieden en aangepast te zijn aan de shoppingtendens die momenteel bestaat
inzake het bleken van tanden. Het witten van tanden wordt zodoende een door de tandartsen
gewaarborgde tandheelkundige cosmetische behandeling die onder hun strikte goedkeuring en
toezicht wordt uitgeoefend door specifiek daartoe opgeleide schoonheidsspecialisten. De
veiligheid van de consument wordt hierdoor als voornaamste aspect binnen het streven naar
het schoonheidsideaal gegarandeerd.
6. De esthetische chirurgie en tandheelkunde versus de noodzaak aan wetgevend
optreden
208. De commercialisering van de esthetische chirurgie is een feit. Die vaststelling ontkennen
is niet alleen incorrect, maar vooral onverantwoord wil men de patiënt/consument op een
passende wijze beschermen. Het ontbreken van een algemeen juridisch kader inzake
esthetische chirurgie en cosmetische tandverzorging zet niet alleen de deur voor misbruiken
vanwege de sector zelf wagenwijd open, het dreigt tevens de volksgezondheid in gevaar te
brengen. Dat wordt in eerste instantie bevestigd door de omstandigheid dat het aantal erkende
plastische chirurgen beduidend lager is dan het aantal beoefenaars van de medische esthetiek.
Krantenartikels met als titel “Vrouw overlijdt na liposculptuur”283
zijn het jammerlijke bewijs
dat ingrepen van medische esthetiek in principe voorbehouden dienen te worden voor erkende
plastische chirurgen.
209. Ook de vaststelling dat de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen thans aan geen
enkele architecturale, organisatorische en functionele normen onderworpen zijn, doet menige
wenkbrauwen fronsen. Er is immers geen enkel argument voorhanden dat een verschil in
behandeling kan verantwoorden tussen de ingrepen die plaatsvinden in het ziekenhuis en deze
die plaatsvinden in de extramurale instellingen. De patiënt heeft waar de medische handeling
283
http://www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DST26022003_025 (consultatie 9 maart 2012).
94
ook moge plaatsvinden, recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking en op de garantie dat de
hygiëne- en veiligheidsnormen worden nageleefd. Productveiligheid en het groeiende
medisch toerisme zijn eveneens “hot topics” binnen de esthetische chirurgie. Ook wat dat
betreft dient men op zoek te gaan naar wettelijke oplossingen opdat men tegemoet zou kunnen
komen aan de daaraan verbonden problematiek.
210. De cosmetische tandverzorging ontsnapt evenmin aan de noodzaak tot wetgevend
optreden. In tegenstelling tot de esthetische chirurgie, die geconfronteerd wordt met een
afwezigheid van wetgeving, heeft de tandheelkundige sector te kampen met een sterk
verouderde en voor interpretatie vatbare regelgeving. Deze wettelijke tekortkoming uit zich in
een ware veldslag tussen de tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie met als inzet het
aanbrengen van tandversieringen en het bleachen of witten van tanden. Omwille van de
rechtszekerheid en ter bescherming van de patiënt/consument is het van primordiaal belang
dat de wetgever ook in die dubieuze materie tussenkomt.
211. Die onduidelijkheid met betrekking tot de regelgeving inzake esthetische chirurgie en
cosmetische tandheelkunde is een bijzonder actueel thema; beide disciplines maken thans het
voorwerp uit van een hele reeks wetgevende initiatieven met de bedoeling de ongewenste
effecten van de commercialisering aan banden te leggen en dat met het oog op een adequate
bescherming van de patiënt. Het indijken van de negatieve consequenties die verbonden zijn
aan het steeds populairder wordende karakter van esthetische chirurgie en tandheelkunde
blijkt echter bijzonder moeizaam te verlopen. Eén en ander heeft wellicht te maken met het
gegeven dat de esthetische chirurgie een “booming business” is die zich op een relatief korte
tijdspanne ontwikkeld heeft en dat de regeringsperikelen van de voorbije jaren de
totstandkoming van een algemeen juridisch kader in de weg stonden. Ook de onenigheid
tussen de verschillende belangengroepen bemoeilijkt de totstandkoming van een efficiënte en
aan zijn tijd aangepaste wetgeving. Desalniettemin werden er reeds wetsvoorstellen
uitgevaardigd die een eerste stap in de goede richting betekenen en die de patiënt alvast op
een meer efficiënte wijze kunnen beschermen dan voorheen. De Wet medische esthetiek is het
bewijs dat - mits de inzet van de betrokken belangengroepen en de politici - de nodige stappen
kunnen worden ondernomen om de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt
toe te roepen en bijgevolg de patiënt op een veilige manier esthetische chirurgie te laten
beleven.
95
Hoofdstuk III. Tatoeages en piercings
1. Algemeen
212. Lichaamsversieringen zijn van alle tijden en culturen.284
Doch, de westerse samenleving
wordt gekarakteriseerd door gemengde gevoelens als het op tatoeages en piercings aankomt.
Je houdt ervan of je houdt er niet van, de gulden middenweg bestaat niet. Dit in tegenstelling
tot heel wat niet-westerse culturen waar de tatoeage met de sociale orde verweven is. Zo is bij
de Maori in Nieuw-Zeeland de sociale rang waartoe men behoort, af te leiden uit de tatoeëring
van het aangezicht. Hoe omvattender de tatoeages, des te hoger de standing.285
Niettemin ziet
men in onze huidige westerse samenleving een toenemend aantal mensen die tatoeages en
piercings lijken te appreciëren. Ook deze waardering bevestigt het vermoeden dat we in het
westen van de wereld aan het evolueren zijn naar een heuse beautymaatschappij waarin
uiterlijke schoonheid centraal staat. De liefhebbers aanzien tatoeages en piercings als
kunstvrijheid van het lichaam, de tegenstanders vinden het pure verminking. Maar, zoals de
Duitse filosoof Emmanuel Kant zei: “over smaak valt wel te twisten, maar niet te
discussiëren”.286
213. Nieuwe trends brengen nieuwe problemen met zich mee. Dit is tevens het geval voor
tatoeages en piercings. Een tatoeage is een permanente tekening die wordt aangebracht op de
huid door het inbrengen van kleurstoffen in de diepe huidlaag terwijl een piercing wordt
omschreven als het doorboren van een lichaamsdeel om er vervolgens een juweel in aan te
brengen.287
Uit deze omschrijving volgen enkele bedenkingen. Zo is het aanbrengen van
tatoeages op en het piercen van lichaamsdelen een onnatuurlijk proces dat gepaard gaat met
een inbreuk op diens fysieke integriteit. De kans op een allergische reactie of een ontsteking is
steeds bestaande zodat de gezondheid van de consument steeds in het gedrang kan komen.
Ook het permanent karakter van zo’n tekening kan na verloop van tijd of op latere leeftijd roet
in het eten gooien. Modetrends zijn vaak vergankelijk en de eerste lichting oma’s en opa’s
met ruige tatoeages staat voor de deur. Op latere leeftijd heeft men echter soms spijt van
284
I. TAUCHER, “Mijn lichaam, mijn kunstwerk”, EOS oktober 2011, nr. 10, 30-33. 285
L. VANDEKERCKHOVE, Tatoeage: over de sociogenese van schoonheidsnormen, Leuven, Acco, 2004, 5 en 13-14. 286
Duits filosoof Emmanuel Kant 1724-1804. 287
http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Healthylife/Tattoosandbodypiercing/index.htm (consultatie 10 maart 2012).
96
jeugdige en onbezonnen beslissingen. Tatoeages kunnen weliswaar verwijderd worden, maar
de restanten van een tatoeage blijven steeds zichtbaar in de vorm van littekens.
214. Nochtans richten deze bedenkingen zich niet enkel tot de consument. Ook de
beoefenaars van het tatoeëren en het piercen hebben de plicht te waken over de gezondheid en
de veiligheid van de consument. Het zijn in eerste instantie zij die ervoor kunnen zorgen dat
de liefhebbers van tatoeages en piercings hun liefde voor lichaamsversieringen op een veilige
wijze kunnen uiten. De veiligheid van de consument dienen zij dan ook te garanderen door te
werken in hygiënische en verantwoorde omstandigheden, daaronder begrepen een goede
vorming en opleiding van de betrokken beoefenaar.
215. Vooraleer in te gaan op de problematiek met betrekking tot de wettelijke
beroepsuitoefening van de tatoeëerder of piercer, wordt eerst stilgestaan bij de juridische
kwalificatie van lichaamsversieringen.
2. Het legitiem karakter van lichaamsversieringen
2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.)
216. Het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen288
is voltrokken van zodra drie
constitutieve elementen verenigd zijn. Zo moet er sprake zijn van een “slag” of een
“verwonding” aan een andere levende menselijke persoon en moet dit opzettelijk zijn in de
zin van artikel 392 van het strafwetboek. De wet omschrijft niet wat moet worden verstaan
onder de begrippen “slagen” en “verwondingen” zodat het aan de rechter toekomt te oordelen
welke feiten hieronder begrepen zijn.289
De klassieke rechtspraak neemt echter aan dat onder
een “slag” of “verwonding” moet worden verstaan elk uitwendig of inwendig letsel, hoe licht
ook, dat van buiten uit door een mechanisch of chemisch op de lichaamsgesteltenis
inwerkende oorzaak, aan het menselijk lichaam wordt toegebracht.290
288
Art. 398 Sw. 289
A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 202, nr. 249. 290
Cass. 12 april 1983, Arr.Cass. 1982-83, 952; Pas. 1983, I, 852; Cass. 7 oktober 1986, Arr.Cass. 1986-87, 154; Pas. 1987, I, 144; Cass. 18 februari 1987, Arr.Cass. 1986-87, 803; Pas. 1987, I, 720.
97
2.2 De strafrechtelijke immuniteit
2.2.1 Algemeen
217. Het aanbrengen van tatoeages en het prikken van piercings brengen onverwijld een
inbreuk op het recht op fysieke integriteit met zich mee. Beoefenaars van dergelijke
praktijken vallen hierdoor in principe onder de strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke
slagen en verwondingen. De toestemming van de betrokkene is op zichzelf geen
rechtvaardigingsgrond om de strafwet te overtreden en het materieel bestanddeel is voltrokken
van zodra de tatoeëerder de inkt in de huid brengt of het lichaamsdeel doorboort en hierdoor
wondjes veroorzaakt.291
Het strafrechtelijk vervolgen van tatoeëerders en piercers is vanuit
maatschappelijk oogpunt echter niet aangewezen. Steeds meer mensen zoeken toenadering tot
de bijzondere wereld van de tatoeages en piercings, zodat het bijgevolg niet wenselijk is om
de uitoefening van lichaamsversieringen te sanctioneren. Het is veeleer aangewezen de wijze
waarop zulke praktijken geschieden te reguleren en te controleren.
2.2.2 Grondslagen van de strafrechtelijke immuniteit
218. De strafrechtelijke immuniteit voor het aanbrengen van tatoeages en piercings kan
vooreerst haar grondslag vinden in de rechtspraak. Zo oordeelde het hof van beroep te Gent292
“dat er geen sprake is van opzettelijke slagen en verwondingen in de zin van de artikelen 392
tot 398 van het Strafwetboek indien de tatoeage perfect is uitgevoerd en geen letsels van
allergie veroorzaakt”. Hiermee stelt het hof dat het tatoeëren op zich geen opzettelijke slagen
veroorzaakt in de zin van artikel 398 van het Strafwetboek maar voegt daar onmiddellijk aan
toe dat dit slechts het geval is op voorwaarde dat de tatoeage technisch perfect is uitgevoerd.
219. Het verantwoorden van de strafrechtelijke immuniteit door de afwezigheid van het
materieel en moreel bestanddeel van het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen, werd
291
P. ARNOU, “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991), RW 1991-92, 407-408, nrs. 5–9; A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 202-205; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 152; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 181–182, nr. 83. 292
Gent 26 maart 1991, RW 1991-92, 406.
98
in de rechtsleer bekritiseerd. Het loutere insnijden of inprikken van de huid is voldoende
opdat er sprake is van “opzettelijke slagen en verwondingen” in de zin van artikel 398
Strafwetboek, zelfs al is de tatoeage technisch perfect uitgevoerd. Bovendien is het duidelijk
dat het moreel element aanwezig is bij de praktijk van het tatoeëren. Een tatoeëerder voert per
slot van rekening het insnijden of inprikken van de huid gewild uit en niet bij onachtzaamheid
of toeval. De grondslag van de strafrechtelijke immuniteit is bijgevolg te vinden in het
gegeven dat het tatoeëren van lichaamsdelen en het piercen van de huid een maatschappelijk
voldoende aanvaard fenomeen is om geacht te worden door de wet te worden geduld en
hierdoor strafrechtelijke immuniteit te genieten. Men voegt daar aan toe dat de onzorgvuldige
uitvoering van een tatoeage of piercing de strafrechtelijke immuniteit niet teniet doet wanneer
hierdoor lichamelijk leed, zoals een allergie of een ontsteking, zou zijn veroorzaakt. Dit neemt
evenwel niet weg dat een gebrek aan voorzorg of voorzichtigheid aanleiding kan geven tot de
strafrechtelijke kwalificatie van onopzettelijke slagen en verwondingen.293
220. De vraag rijst bijgevolg of het tatoeëren van lichaamsdelen en het piercen van de huid
hun strafrechtelijke immuniteit kunnen laten verantwoorden door een expliciet dan wel een
impliciet wettelijk voorschrift294
. In haar arrest van 6 januari 1998295
erkent het Hof van
Cassatie in ieder geval dat het zetten van een tatoeage of het aanbrengen van een piercing
impliciet door de wet is toegelaten. Niettemin was het onduidelijk uit welke regelgeving die
wettelijke toelating zou voortvloeien.
221. Een indirecte toelating werd onder meer gezocht in de Commissie voor de Veiligheid
van de Consumenten296
die belast was met opdrachten in het kader van tatoeages en piercings.
Ook artikel 8 EVRM dat de eerbiediging van het privéleven omvat, zou de strafrechtelijke
immuniteit van tatoeëerders en piercers kunnen verantwoorden. De door dit artikel
beschermde vrijheid van de persoonlijke levenssfeer omvat tevens het recht om uiting te
geven aan zijn persoonlijkheid. Op grond hiervan is de mensheid gerechtigd zijn eigen
293
P. ARNOU, “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991), RW 1991-92, 408, nrs. 5–14 en 16. 294
Art. 70 Sw.. 295
Cass.(2e k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. DE NAUW.
296 Art. 1, 1° KB 28 maart 2003 tot toekenning van bijkomende opdrachten aan de Commissie voor de Veiligheid
van de Consumenten, BS 26 mei 2003 (opgeheven).
99
uiterlijk te bepalen in de zin van haartooi, klederdracht maar ook in de keuze voor tatoeages
en piercings297
.298
2.2.3 Het Koninklijk Besluit van 25 november 2005
222. Gedurende lange tijd was er geen enkele wetgeving voorhanden die de praktijken van het
tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen reglementeerde.299
Op grond van de Wet
uitoefening gezondheidszorgberoepen beschikt de Koning over de mogelijkheid die
beroepsactiviteiten te reglementeren die gevaarlijk zijn voor de gezondheid en die uitgevoerd
worden door beoefenaars waarvan het beroep niet of nog niet erkend is.300
De Koning heeft in
het kader van lichaamsversieringen gebruik gemaakt van deze mogelijkheid.
223. Thans wordt het wettelijk voorschrift voor het tatoeëren en het piercen van
lichaamsdelen naar voren geschoven door het Koninklijk Besluit van 25 november 2005301
.
Het reglementeren van tatoeages en piercings met het oog op de bescherming en de veiligheid
van de consument staat hierin centraal. Naast de regeling inzake de uitoefening van dergelijke
praktijken en de vereiste opleiding wordt voorzien in voorwaarden qua gezondheid en
instemming van de klant, een informatieplicht ten aanzien van de consument en regels inzake
hygiëne, lokalen, materiaal en meubilair. De naleving van deze bepalingen wordt
gegarandeerd door de gezondheidsinspecteurs van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van
de Voedselketen en Leefmilieu of door hun afgevaardigden.
297
P. DE HERT, Artikel 8 EVRM en het Belgisch recht: de bescherming van privacy, gezin, woonst en communicatie, Gent, Mys en Breesch, 1998, 63–64, nr. 65; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 180, nr. 81. 298
A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 153–154. 299
H. POLEUNUS, “Aanbrengen tatoeages en andere lichaamsverminkingen onvoldoende wettelijk geregeld”, Juristenkrant, afl. 102, 26 januari 2005, 7. 300
Art. 37ter, 1e lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
301 KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS 21 december 2005
(hierna verkort KB tatoeages en piercings).
100
3. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tatoeëerder en piercer
3.1 De consument als de te beschermen partij in de relatie tot lichaamsversieringen
224. Ter bescherming van de consument en de volksgezondheid is het noodzakelijk dat de
praktijken van het tatoeëren en het piercen aan regels onderworpen worden. Tatoeëren of
piercen van lichaamsdelen betekent immers dat onnatuurlijke producten in het lichaam
worden gebracht, zodat de nodige voorzorgsmaatregelen in acht moeten worden genomen. Dit
in eerste instantie door de beoefenaar zelf. Opleiding en hygiëne zijn hierbij cruciale aspecten
opdat de gezondheid van de consument niet in het gedrang zou komen. Tatoeëerders en
piercers hebben de plicht en de verantwoordelijkheid om deze wezenlijke factoren zonder
enige uitzondering na te leven en kunnen deze geenszins buiten toepassing verklaren.
225. Zowel het tatoeëren als het piercen van lichaamsdelen houden in dat naalden in het
lichaam worden gebracht. Besmettelijke ziektes zoals hepatitis en HIV worden onder meer
overgedragen via het bloed. Het is bijgevolg van fundamenteel belang dat de consument erop
kan vertrouwen dat er gebruik wordt gemaakt van steriel materiaal. Doch, de consument als
leek is daartoe niet altijd in staat. Niet alleen ziektes kunnen het leven van tatoeage- en
piercingsliefhebbers overhoop halen, ook allerlei infecties, bloedingen, beschadiging van het
tandvlees enzovoort kunnen een ernstige weerslag hebben op de gezondheid van de
consument.302
De klant dient derhalve op de hoogte te zijn van de mogelijke risico’s en
complicaties die met een tatoeage of een piercing gepaard kunnen gaan alvorens te beslissen
zijn recht op kunstvrijheid van het lichaam uit te oefenen.
226. Wat volgt is een toetsing van het fenomeen van de lichaamsversieringen aan de
veiligheid van de consument op het vlak van de competentie- en opleidingsvereisten en
voorschriften inzake hygiëne.
302
Zie hierover: http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=1655; http://www.gezondheid .be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=69; http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=3016 (Consultatie 11 maart 2012).
101
3.2 Competentie- en opleidingsvereisten
3.2.1 Wettelijke voorschriften
227. Krachtens het Koninklijk Besluit van 25 november 2005 zijn enkel de personen die door
de Minister van Volksgezondheid een erkenning hebben bekomen gerechtigd om tatoeages en
piercings te verrichten. Opdat men deze erkenning zou verkrijgen, moeten de betrokken
personen kunnen aantonen dat ze hiertoe een opleiding van minstens twintig uren hebben
genoten. Deze opleiding omvat zowel theoretische als praktische lessen en heeft onder meer
betrekking op de basisprincipes inzake infecties en bloedingsrisico’s, eerste hulp, de
basisconcepten van ontsmetting en steriliteit en het onderhoud van de lokalen en het
meubilair. Het komt aan de Minster van Volksgezondheid toe de modaliteiten voor erkenning
te bepalen. Het met succes beëindigen van deze opleiding verschaft de cursist een attest van
slagen, dat geldig blijft. Het piercen van de oorlel kan evenwel ook uitgevoerd worden door
personen die ingeschreven zijn in het handelsregister onder de rubriek “de kleinhandel in
sieraden of edelsmeedwerk” of door hun aangestelden zonder dat zij daartoe een opleiding
hebben genoten.303
Daarnaast moeten tatoeëerders en piercers hun activiteiten aangeven bij de
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu vooraleer zij van start
kunnen gaan met hun tattoo- of piercingshop. Dit door ofwel het formulier “verklaring van
uitvoering” ofwel het formulier “bekendmaking van een toekomstige activiteit van piercing
en/of tatoeage” ingevuld op te sturen naar de FOD Volksgezondheid.304
3.2.2 De wettelijke beroepsuitoefening in de praktijk
228. In de praktijk komen deze competentie- en opleidingsvereisten tot uiting in een opleiding
die in augustus 2008 van start ging in een door de FOD Volksgezondheid goedgekeurd
opleidingscentrum met door hen goedgekeurde lesgevers van Attentia. Voor de
Nederlandstaligen is deze hygiënecursus van twintig uren, verdeeld over drie dagen, enkel te
303
Art. 4 en 14 KB tatoeages en piercings. 304
Art. 14, 2e lid KB tatoeages en piercings. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt al naargelang men reeds
actief was als beroepsbeoefenaar of niet op het ogenblik van de inwerkingtreding van het KB. Indien dit het geval was, was men ertoe gehouden zijn activiteit aan te geven ten laatste op 1 april 2006 via een “verklaring van uitvoering”. De personen die een activiteit als tatoeëerder of piercer wensen aan te vangen na het in werking treden van het KB, kunnen dit slechts doen indien ze dit aangegeven hebben via het formulier “bekendmaking van een toekomstige activiteit van piercing en/of tatoeage” en dit vijftien werkdagen voor de voorziene datum voor de aanvang van de activiteit. Art. 14, 2
e lid KB tatoeages en piercings.
102
volgen in het opleidingscentrum van Syntra te Ukkel. Een officiële erkenning door de
Minister van Volksgezondheid werd tot op heden nog niet uitgereikt. Achter de vraag waarom
blijft het gissen. Het uitgangspunt voor de legale uitoefening van het tatoeëren en het piercen
van lichaamsdelen is thans dan ook beperkt tot de verplichting de door de FOD
Volksgezondheid ingerichte opleiding te volgen en de bijkomende verbintenis om vijftien
dagen voor de aanvang van zijn activiteiten een aangifte van uitvoering te doen bij de FOD
Volksgezondheid. Veertien dagen voor de opening van de tattoo- of piercingshop vindt dan
een eerste controle plaats door de gezondheidsinspectie.305
229. Ondanks het gegeven dat tatoeëerders en piercers wettelijke verplichtingen moeten
vervullen vooraleer ze hun activiteiten mogen aanvangen, is er een groot aantal tatoeëerders
en piercers die de wet naast zich neerlegt. Het gaat hierbij om de zogenaamde zwartwerkers.
De balans tussen de geregistreerde en niet-geregistreerde tattooshops is bijzonder
zorgwekkend. België telt zo’n 750 geregistreerde shops tegenover minstens evenveel illegale
beoefenaars.306
De woonkamer of keuken van de consument, een achterkamer in een café of
een garage omgevormd tot een werkruimte zijn niet de plaatsen om een tatoeage of piercing te
laten zetten. Dergelijke praktijken zijn niet alleen erg gevaarlijk, ze gaan bovendien vaak
gepaard met ernstige complicaties. Doordat deze ondeskundigen zich in de illegaliteit
bevinden, zijn zij moeilijk op te sporen. Slachtoffers van deze ondeskundige praktijken
richten zich nadien veelal tot de geregistreerde beoefenaars met de vraag het geklungel van de
amateur op te lossen. Deze categorie van tatoeëerders en piercers ziet maar al te graag de
amateurs uit het circuit verdwijnen en zijn niet beducht deze zwartwerkers over te dragen. Het
zwartwerkmilieu verziekt niet alleen de sector van het tatoeëren en piercen, zij brengt vooral
de gezondheid en veiligheid van de consument ernstig in het gedrang.
3.3.3 Het misnoegen van de tatoeëerders en piercers
230. Het volgen van een opleiding met betrekking tot de basisconcepten inzake hygiëne is
voldoende opdat men als tatoeëerder of piercer aan de slag kan gaan. Hiermee wordt de
indruk gewekt dat door de loutere kennisname van de hygiënevoorschriften eenieder in staat
305
Dit blijkt uit e-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel Tatoeages en Piercings van de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012). 306
Cijfer meegedeeld door mevrouw Lieve Steemans in februari 2011, “Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011, http://www.supo.be/artikel/2979/Tattooshop_cleaner_dan_tandarts praktijk (consultatie 14 maart 2012).
103
is om lichaamsdelen te tatoeëeren of te piercen. Het is bedenkelijk en ook wel merkwaardig
dat er geen enkele vereiste wordt opgelegd met betrekking tot het tatoeëren of piercen an sich.
Tatoeëren is immers meer dan een tekening binnen de lijntjes inkleuren en piercings plaatsen
is meer dan het lichaam verfraaien met een juweel.
231. De kandidaat-tatoeëerder is veelal aangewezen op de goodwill van een andere
tatoeëerder die hem of haar de knepen van het vak wil leren. Een veel voorkomende frustratie
van diegenen die zich het tatoeëren of piercen eigen willen maken is dat de tatoeagewereld
een nogal besloten wereld is waarin men als buitenstaander niet gauw binnenkomt. Bijgevolg
gaat men op zoek naar andere manieren van zelfonderricht zoals “how to”-boeken en DVD’s.
Het is zelfs niet uitgesloten dat men op zichzelf gaat experimenteren of, zelfs zonder enige
kennis, bij anderen tatoeages en piercings gaat plaatsen.307
Dit met alle gevolgen van dien.
Het gegeven dat men in de leer is gegaan bij een andere tatoeëerder of piercer is bovendien
geen garantie op bekwaamheid. Met bijna evenveel geregistreerde als niet-geregistreerde
beoefenaars is de kans reëel dat de leermeester werkzaam is in het zwartwerkmilieu en dus de
wettelijke vereisten inzake hygiëne naast zich neerlegt. In dat geval hebben we niet alleen te
maken met een ondeskundig opgeleide persoon, doch ook met een persoon die niet op de
hoogte is van de wettelijke hygiënevoorschriften.
232. De vaststelling dat er geen enkele regelgeving bestaat op het vlak van de vereiste
opleiding en competentie doet vragen rijzen. Tatoeëren en piercen zijn handelingen die
plaatsvinden op het menselijk lichaam en dus in dat opzicht te situeren zijn binnen de andere
categorieën van lichaamsbehandelingen zoals de esthetische chirurgie en de
schoonheidszorgen. Zowel in het kader van de esthetische chirurgie als in het kader van de
schoonheidszorgen dient men een opleiding in de geneeskunde dan wel in de
schoonheidszorgen te hebben genoten opdat men tot de uitoefening van zijn activiteiten kan
overgaan. Het lijkt dan ook absurd dat er geen verplichte opleiding bestaat in het kader van
lichaamsversieringen.
233. In het licht van deze problematiek werd de Education Center for Tattoo Art te
Antwerpen opgericht als Europa’s eerste school voor tatoeëren. Deze school richt zich niet
alleen tot de basisconcepten inzake hygiëne en veiligheid, maar tracht een totaalpakket aan te
307
Tot deze vaststelling komt men ingevolge een onderzoek op het internet naar de vraag “hoe leer ik tatoeëren?”.
104
bieden zodat men op een veilige en professionele manier de tatoeagepraktijk kan beoefenen.
Zo komen zowel de tatoeagetechniek als de voorbereiding en nazorg van de tatoeage integraal
aan bod tijdens de opleiding. Het met succes afronden van deze opleiding verschaft de cursist
een certificaat.308
Dit is geen officieel diploma, maar een dergelijke opleiding kan de
consument zeker en vast ten goede komen. Elke opleiding die uitgaat van vakbekwame
beoefenaars van de tatoeagepraktijk, ook al wordt zij van overheidswege niet erkend, is
immers beter dan geen opleiding of een opleiding in het zwartwerkmilieu.
3.3 Te respecteren hygiëneregels
3.3.1 Belgian Hygiene Quality Label
234. Uit het advies van de Hoge Gezondheidsraad309
blijkt dat het tatoeëren en het piercen
van lichaamsdelen op geen enkele wijze bijdragen tot de gezondheid, doch louter strekken tot
het verfraaien van het lichaam. Niettemin moeten krachtens het advies de hygiënische
voorzorgsmaatregelen ten minste gelijk worden gesteld met die voorwaarden die gelden in de
geneeskunde. Dat hygiëne in het kader van de lichaamsversieringen van primordiaal belang
is, wordt niet alleen door de hogere instanties van onze samenleving onderschreven, maar
wordt tevens door de beroepssector zelf als een topprioriteit aanzien. Dit met uitzondering van
de amateuristische beoefenaars die werkzaam zijn in het illegale circuit waar de hygiëne
beneden alle peil is.
235. De Belgian Hygiene Quality Label is een “code van goede praktijk” voor eenieder die
zich bezighoudt met het uitvoeren van tatoeages en piercings. Het gaat om een co-regulering
tussen de overheid en de beroepsverenigingen van tatoeëerders, piercers, juweliers,
schoonheidsspecialisten, permanente make-up en de consumentenorganisaties. De code is
thans evenwel niet van toepassing op permanente make-up uitgevoerd door
schoonheidsspecialisten aangezien de beroepsverenigingen van schoonheidsspecialisten zich
hebben teruggetrokken omwille van de niet-haalbaarheid van de normen voor haar leden. De
308
http://www.ec4tattooart.net/nl/tattoo-training-cursus.php (consultatie 14 maart 2012). 309
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de te formuleren aanbevelingen aan de tatoueurs en pierceurs inzake de hygiëne van het door hen gebruikte instrumentarium, teneinde de overdracht van infectieuze en vooral virale ziektes te vermijden, 31 januari 2002, nr. 7674, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/4438387.pdf.
105
hygiënenormen die door het Belgian Hygiene Quality Label naar voren worden geschoven
zijn thans in een sterk afgeslankte versie als bijlage opgenomen in het Koninklijk Besluit van
25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings. Tattoo- en
piercingshops die de voorschriften van de Belgian Hygiene Quality Label in acht nemen
krijgen hiervoor een kwaliteitslabel. Dit kwaliteitslabel is een consumentvriendelijk label en
moet de klant in staat stellen een onderscheid te maken tussen de shops die van hygiëne een
topprioriteit maken en de shops die dit niet doen. Enkel diegenen die aan de wettelijke
normen en het Belgian Hygiene Quality Label voldoen, kunnen toetreden tot de Bond der
Belgische Tatoeëerders.310
236. Het wettelijk kader inzake de hygiëne waaraan de huidige tatoeëerders en piercers
moeten beantwoorden bestaat naast een verplichte hygiënecursus bij Syntra uit de beknopte
hygiënevoorwaarden zoals deze zijn opgenomen als bijlage bij het Koninklijk Besluit van
25 november 2005.311
Het betreft onder meer de hygiëneprocedure, het materiaal en de
sterilisatie van het materiaal, het gebruik van producten voor tatoeage, de hygiëne en het
onderhoud betreffende de lokalen en het meubilair en de voorwaarden voor het piercen van de
oorlel.
237. Het gebruik van naalden en ander materiaal is niet zonder gevaar. Heel wat ziektes maar
ook ontstekingen kunnen via gebruikte naalden overgedragen worden of het gevolg zijn van
besmet materiaal. Om deze bedreigende risico’s uit te sluiten wordt er bijzondere aandacht
geschonken aan het gebruik van en de sterilisatie van het materiaal. Aangezien de Europese
wetgever het hersteriliseren van klein materiaal niet langer toelaat, is de basisregel vandaag
dat het materiaal zo mogelijk wegwerpmateriaal moet zijn. Zo mogen naalden en
handschoenen slechts eenmalig gebruikt worden. Als de verpakking voor eenmalig gebruik
niet op de markt is, dan moet het materiaal gesteriliseerd worden. Iedere tatoeëerder en
piercer moeten daarom beschikken over een autoclaaf.312
238. De vigerende hygiënenormen zijn weinig omvangrijk en efficiënt. Zo wordt er geen
woord gerept over wat men met het gebruikte materiaal moet aanvangen, hoe men het
310
http://www.tattoo.be/WD160AWP/WD160Awp.exe/CTX_5888-2-aEcxlmpZgA-A86E6D29/PAGE_hygiene /SYNC_-1885439776?M3 (consultatie 14 maart 2012). 311
Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings. 312
Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings.
106
materiaal moet ontsmetten of hoe men de ultrasone reiniging moet aanpakken. Dit is
betreurenswaardig daar een goede, doch niet afdwingbare ”code van goede praktijk”
voorhanden is die uitgaat van de beroepssector zelf en die streeft naar strengere eisen voor het
uitoefenen van het beroep van tatoeëerder of piercer. De wetgever koos echter voor een veel
beknoptere versie en dus voor een minder adequate bescherming van de consument.
3.3.2 Hygiëne in de tattoo- en piercingshops: de praktijk
239. Eenmaal de tatoeëerder of piercer zijn activiteiten heeft aangevangen volgt een jaarlijkse
routinecontrole van de shop. Piercers worden iets vaker dan tatoeëerders aan een
hygiënecontrole onderworpen omdat heel wat klachten over ontstoken piercings worden
gemeld bij de FOD Volksgezondheid die dan overgaat tot een extra controle van de betrokken
shop. Een ontsteking is in heel wat gevallen eerder te wijten aan de onzorgvuldigheid en
onvoorzichtigheid van de consument, dan aan een gebrekkige hygiëne op de plaats waar de
piercing werd uitgevoerd. Uit navraag bij de FOD Volksgezondheid blijkt dat de
routinecontroles op het gebied van de hygiëne geen al te noemenswaardige problemen
opleveren. De overgrote meerderheid van de geregistreerde shops respecteert, op enkele
uitzonderingen na, uitdrukkelijk de wettelijke voorschiften inzake hygiëne.313
240. Indien alsnog een overtreding wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal opgesteld. De
bevoegde gezondheidsinspecteurs zijn bovendien gemachtigd beslag te leggen op het
materiaal en de lokalen te sluiten waarin de activiteiten plaatshebben die een overtreding
vormen op het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings.314
De Cel tatoeages en piercings van de FOD Volksgezondheid kan dit evenwel niet zo maar.
Opdat zij een niet-reglementaire shop zouden kunnen sluiten die een gevaar vormt voor de
volksgezondheid, is steeds de tussenkomst van de politie of van de gezondheidsinspecteur van
de desbetreffende provincie vereist. De inspecteurs van de FOD Volksgezondheid pleiten
voor een aanpassing van het Koninklijk Besluit in die zin dat zij in staat zouden zijn het
313
Dit alles blijkt uit e-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel tatoeages en piercings van de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012). 314
Art. 37ter, 2e lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
107
certificaat meteen in beslag te nemen en de shop te kunnen sluiten eenmaal zij een overtreding
vaststellen.315
4. De veiligheid van de consument in het kader van lichaamsversieringen
4.1 Algemeen
241. De consument behoeft niet alleen bescherming op het vlak van de hygiëne, de
professionaliteit en de competentievereisten van de betrokken beoefenaar, de klant heeft
evenzeer behoefte aan een adequate bescherming op het vlak van zijn gezondheid en
veiligheid. Opnieuw moet de consument beschermd worden tegen de mogelijke risico’s en
complicaties van een tatoeage of piercing. Deze praktijken gaan, zoals reeds werd
aangegeven, gepaard met het inbrengen van onnatuurlijke producten in het menselijk lichaam.
Bijgevolg moet men er zich van vergewissen dat datgene wat men in het lichaam brengt,
veilig is en dat de consument een weloverwogen beslissing tot lichaamsversiering genomen
heeft. Opdat de consument een weloverwogen en doordachte beslissing zou kunnen nemen, is
het niet alleen noodzakelijk dat de klant over de nodige maturiteit beschikt, maar ook dat hij
of zij hierover degelijke en duidelijke informatie verwerft van de betrokken beoefenaar. Een
aantal algemene en specifieke bepalingen werden zowel op Europees als op nationaal niveau
uitgevaardigd om aan deze kwestie tegemoet te komen.
4.2 Het voornemen zijn recht op kunstvrijheid te uiten
4.2.1 De instemming van de klant
242. Opdat men de trotse eigenaar zou kunnen worden van een tatoeage of piercing moet de
beroepsbeoefenaar er zich van vergewissen dat de klant moreel en fysiek in staat is om de
verrichting te ondergaan. Dit doelt in eerste instantie op de vaststelling dat de klant zich niet
bevindt in een staat van alcoholintoxicatie noch onder invloed is van drugs of andere
geneesmiddelen die hun beslissingsvermogen beïnvloeden. Weddenschappen in beschonken
toestand of onder invloed van drugs draaien wel eens rond het zetten van een tatoeage of
315
“Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011, http://www.supo.be/artikel/2979/Tattooshop _cleaner_dan_tandarts praktijk (consultatie 14 maart 2012).
108
piercing. Niet nuchter zijnde zou men dan wel eens durven opteren voor een ietwat kinderlijke
tekening of een tatoeage met “I love…”. Eens men zijn roes heeft uitgeslapen kan dit voor
onaangename verrassingen en heel veel spijt zorgen. Het is bijgevolg van groot belang de
consument te beschermen tegen situaties waarin men niet geheel beschikt over zijn
beslissingsvermogen en mogelijks beïnvloed wordt van buitenaf. De tatoeëerder of piercer
dient zich bovendien ervan te verzekeren dat de betrokken kandidaat over de nodige maturiteit
beschikt. Een minimumleeftijd bevat het Koninklijk Besluit niet, maar als algemene regel
geldt dat minderjarigen niet beschikken over hun beslissingsvermogen. Het binnentreden van
een tattoo- of piercingshop mag daarenboven in geen geval de indruk wekken noch de
verplichting meebrengen onmiddellijk een tatoeage of piercing te laten plaatsen zonder dat
men het ganse gebeuren even kan laten bezinken. De consument moet daarentegen over de
mogelijkheid beschikken om na te denken over zijn voornemen een tatoeage of piercing te
laten zetten en bij een positieve afweging de mogelijkheid hebben later terug te komen.316
243. Zo de consument na een weloverwogen beslissing en in een aanvaardbare fysieke
toestand een tattoo- of piercingshop binnenkomt, moet de tatoeëerder of piercer zich ervan
vergewissen dat de klant instemt met de betrokken handeling. Deze instemming blijkt uit een
schriftelijk document dat in twee exemplaren wordt opgesteld. Dit geschrift bevat niet alleen
de risico’s en mogelijke complicaties, ook de voorschriften inzake wondverzorging en de
kenmerken van het gehanteerde product maken deel uit van het toestemmingsdocument.317
4.2.2 Informatieplicht
244. Alvorens over te gaan tot de daadwerkelijke uitvoering van een tatoeage of piercing dient
de betrokken beroepsbeoefenaar de consument zowel mondeling als schriftelijk te informeren
over de mogelijke risico’s en gevaren. Iedere tatoeëerder of piercer heeft in dat opzicht de
verplichting in de wachtkamer en/of werkruimte een schriftelijk informatiedocument op te
hangen dat duidelijk leesbaar en goed zichtbaar is.318
245. Gelet op de risico’s en gevaren die lichaamsversieringen met zich kunnen meebrengen,
is een dergelijke informatieplicht absoluut noodzakelijk in het beschermingsproces van de
316
Art. 6 KB tatoeages en piercings. 317
Art. 7 KB tatoeages en piercings. 318
Art. 8 KB tatoeages en piercings.
109
consument. Aan de hand hiervan dient de klant een voor zichzelf gunstige afweging te maken
tussen de kosten en baten die een dergelijke ingreep voor zijn of haar gezondheid teweeg
kunnen brengen.
4.3 De daadwerkelijke uitoefening van zijn recht op kunstvrijheid
4.3.1 Productveiligheid
246. Eenmaal alle formaliteiten ter verrichting van een tatoeage of piercing werden vervuld,
kan worden overgegaan tot de daadwerkelijke uitoefening van het recht om zijn of haar
lichaam te verfraaien zoals hij of zij dit wenst. Naast de vereisten inzake hygiëne en
registratie werd de consument tot nu toe enkel en alleen op papier beschermd tegen de
mogelijke risico’s en gevaren die deze onnatuurlijke producten met zich meebrengen. Eens
wordt overgegaan tot de daadwerkelijke uitvoering van een tatoeage of piercing dient de
bescherming zich te verplaatsen naar de fysieke hoedanigheid van de consument. Het is in dat
opzicht dat zowel op Europees als op nationaal niveau algemene en specifieke bepalingen
werden uitgevaardigd met betrekking tot de gehanteerde producten en de veiligheid van de
consument.
247. In het licht hiervan kan vooreerst gewag worden gemaakt van de algemene bescherming
die de consument geniet op grond van de Wet van 9 februari 1994 betreffende de veiligheid
van producten en diensten319
. Krachtens deze wet rust een algemene veiligheidsverplichting
op de producenten van goederen en diensten. Fabrikanten zijn ertoe gehouden uitsluitend
veilige producten en diensten op de markt aan te bieden. Een product of dienst dat niet
voldoet aan de wettelijke bepalingen zal door de bevoegde ambtenaren worden opgespoord,
vastgesteld en mogelijks strafrechtelijk gesanctioneerd worden.320
248. Naast een algemene bescherming wordt tevens voorzien in een meer specifieke
bescherming van de consument. In eerste instantie kan hierbij verwezen worden naar de
Europese richtlijn 94/27/EG321
die bepaalde substanties zoals nikkel, verbiedt in onder meer
319
Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van producten en diensten, BS 1 april 1994. 320
Art. 2, 19 en 23-26 Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van producten en diensten, BS 1 april 1994. 321
Richtlijn 94/27/EG van het Europees Parlement en de Raad van 30 juni 1994 tot twaalfde wijziging van Richtlijn 76/769/EEG betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en de bestuursrechtelijke
110
oorbellen en sieraden die worden gebruikt voor piercings. Deze richtlijn werd
geïmplementeerd door het Koninklijk Besluit van 19 januari 1998322
. Zo is het verboden in de
handel te brengen, gebruiksartikelen zoals oorbellen, bestemd om in direct en langdurig
contact met de huid te komen evenals staafjes om al dan niet tijdelijk in gaatjes in de oren en
in andere delen van het menselijk lichaam te plaatsen. Dit voor zover deze producten een
bepaalde in het Koninklijk Besluit opgenomen nikkelconcentratie overschrijden. Opnieuw
zullen overtreders worden opgespoord, vervolgd en gestraft.323
Wat het gebruik van de
producten voor tatoeage betreft, kan verwezen worden naar de Resolutie van de Raad van
Europa over tatoeages en permanente maquillage324
. De gebruikte inkt voor de tatoeages moet
overeenstemmen met de samenstellingsvoorwaarden en steriliteitvoorwaarden zoals deze door
de resolutie worden vooropgesteld.325
4.3.2 Tatoeages en kanker: een mogelijk causaal verband?
249. Dat de controle op de samenstelling van tatoeage-inkten van wezenlijk belang is, blijkt
uit meerdere internationale onderzoeken betreffende de chemische samenstelling van
tatoeage-inkt. De resultaten zijn allesbehalve geruststellend en positief te noemen.326
Zo werd
het onheilspellend nieuws over een mogelijk causaal verband tussen tatoeages en kanker een
tiental jaar geleden door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit publiek gemaakt. Het
door hen uitgevoerde onderzoek bracht bijzonder zorgwekkende resultaten aan het licht. In
niet minder dan 17% van de onderzochte tatoeagekleurstoffen werd een hoge concentratie
kankerverwekkende aromatische aminen aangetroffen, de zogenaamde azokleurstoffen. Ook
zware metalen zoals lood, cadmium, cobalt, nikkel en zink werden regelmatig aangetroffen in
de onderzochte monsters.327
bepalingen der Lid-staten inzake de beperking van het op de markt brengen en van het gebruik van bepaalde gevaarlijke stoffen en preparaten, Pb.L. 22 juli 1994, afl. 188, 1-2. 322
KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998. 323
Art. 1, 1° en 3° en art. 3 KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998. 324
Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869. 325
Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings. 326
Zie hierover: “Inkling of concern: Chemicals in tattoo inks face scrutiny”, Environmental Health News, 31 augustus 2011, http://www.environmentalhealthnews.org/ehs/news/2011/tattoo-inks-face-scrutiny (consultatie 20 maart 2012). 327
“Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, 15–24, http://www.vwa.nl/txmpub/files/?p_file_id=10622 (consultatie 20 maart 2012).
111
250. Het rijtje wetenschappelijke onderzoeken dat een mogelijk causaal verband aantoont
tussen tatoeages en kanker dikt ondertussen verder aan. Nochtans is dit geenszins een
afgesloten hoofdstuk. Zo toont een onderzoek van de Franse universiteit van Montpellier in
2008 aan dat hoewel de laatste veertig jaar gevallen van huidkanker werden gerapporteerd,
het onduidelijk blijft welke rol tatoeages spelen in hun pathogenese.328
Niettemin zullen
tatoeage-inkten die zijn samengesteld uit zware metalen of andere gevaarlijke stoffen, de
gezondheid van de consument niet bevorderen. De Duitse universiteit van Regensburg329
bevestigde met haar onderzoek in 2010 dat tatoeage-inkten veelal samengesteld zijn uit roet
en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAHs) bevatten. Deze PAHs bevatten
benzo(a)pyreen , een van de meest krachtige en bewezen huidkankerverwekkende stoffen.330
251. Ook de Amerikaanse Food and Drug Administration wijst op de mogelijke gevaren van
tatoeages en permanente maquillage.331
Naast de algemeen gekende risico’s zoals allergieën
en infecties kunnen nog andere problemen ontstaan in het kader van lichaamsversieringen. Zo
kunnen tatoeages vervagen door de blootstelling aan zonlicht of verwijderd worden door
middel van lasertherapie. Restanten van de tatoeage-inkt zouden hierdoor terecht kunnen
komen in de lymfeklieren.332
Uit een recent wetenschappelijk onderzoek blijkt bovendien dat
sommige tatoeage-inkten stoffen zoals ftalaten, metalen en koolwaterstoffen bevatten die niet
alleen kankerverwekkend zouden zijn maar bovendien de hormoonhuishouding van het
lichaam zouden kunnen verstoren. Opnieuw wordt gewezen op de problematische
aanwezigheid van benzo(a)pyreen in tatoeage-inkten.333
Ook de inkt voor gekleurde tatoeages
gaat niet vrijuit. Deze bevatten vaak zware metalen die ernstige allergieën of ziektes kunnen
veroorzaken.334
328
“Skin cancers arising in tattoos: coincidental or not?”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18617744 (consultatie 20 maart 2012). 329
“Tattoo inks contain polycyclic aromatic hydrocarbons that additionally generate deleterious singlet oxygen”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20545755 (consultatie 21 maart 2012). 330
“Toxicity Summary for Benzo(a)pyrene”, OAK Ridge Reservation Environmental Restoration Program, december 1994, http://cira.ornl.gov/documents/Benzoapyrene.pdf (consultatie 20 maart 2012). 331
“Think before you ink. Are tattoos safe?”, http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/Consumer Updates/UCM143401.pdf (consultatie 21 maart 2012). 332
“Tattoo pigment in sentinel lymph nodes: a mimicker of metastatic malignant melanoma”, http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15748555 (consultatie 21 maart 2012). 333
“Black tattoo inks are a source of problematic substances such as dibutyl phthalate”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=phthalate%20%20tattoo (consultatie 21 maart 2012). 334
“Verhogen tatoeages risico op kanker?”, http://www.eosmagazine.eu/home/ctl/Detail/mid/485/xmid /3987/xmfid/12.aspx (consultatie 21 maart 2012).
112
252. Hoewel meer en meer wetenschappelijke onderzoeken aantonen dat de bestanddelen van
tatoeage-inkten veelal een gevaar kunnen betekenen voor de volksgezondheid, is er nog geen
uitsluitsel over het mogelijk causaal verband tussen tatoeages en kanker. Doorgedreven en
verdergaand onderzoek is in dat opzicht absoluut noodzakelijk. Tatoeageliefhebbers hebben
immers het recht hun kunstvrijheid van het lichaam op een veilige wijze te beleven zonder
daar later ernstige gezondheidsproblemen van te ondervinden. Niettemin lijken de meeste
kandidaten voor een tatoeage niet wakker te liggen van huidkanker. Of dit nu uit
onwetendheid is of een ver-van-mijn-bed-probleem, de overheid dient erover te waken dat de
consument in de eerste plaats aan veilige tatoeageproducten wordt onderworpen en in de
tweede plaats op de hoogte is van een eventueel causaal verband tussen tatoeages en
huidkanker.
4.4 Tatoeages en piercings versus de noodzaak aan wetgevend optreden
253. Tatoeages en piercings mogen dan wel een succesvol maatschappelijk fenomeen zijn, de
wetgeving daaromtrent is allesbehalve geslaagd te noemen. Niet alleen de opleiding en de
hygiënevoorschriften laten hier en daar te wensen over, ook op het vlak van de veiligheid van
de consument is een verbetering en een aanpassing van de vigerende wetgeving wenselijk.
4.4.1 Opleiding en hygiëne
254. Uit al het voorafgaande kan men in eerste instantie concluderen dat de huidige
regelgeving inzake de opleidings- en competentievereisten allerminst een toonbeeld van
efficiëntie vormt. “Een tatoeage kan iemand mooi maken of compleet verminken“; vanuit dat
standpunt is de Bond der Belgische Tatoeëerders vragende partij voor een strengere
wetgeving als het op de opleidings- en competentievereisten van tatoeëerders en piercers
aankomt. De Bond uit haar ongenoegen door in eerste instantie te wijzen op de afwezigheid
van een erkenning van het beroep van tatoeëerder. Die afwezigheid van erkenning, die haar
oorzaak vindt in het gegeven dat er eigenlijk geen enkele opleiding tot tatoeëerder bestaat, is
volgens de Bond reeds jarenlang een probleem. Zij pleit er dan ook voor om dat probleem aan
banden te leggen en te voorzien in een controleorgaan dat kan nagaan of iemand bekwaam is
om het vak van tatoeëerder uit te oefenen. Het louter volgen van een hygiënecursus die
volgens de Bond bovendien compleet verkeerdelijk is opgesteld, is dan ook onvoldoende
opdat men gerechtigd zou zijn zich als tatoeëerder te vestigen. Op voorwaarde van een nauwe
113
samenwerking met de Education Center for Tattoo Art is de Bond bereid te praten over het
initiatief van de tattooschool om te komen tot goed opgeleide tatoeëerders.335
4.4.2 Veilgheid van de consument
4.4.2.1 De invoering van een bedenktermijn
255. Iedereen kent het bijzondere, ietwat twijfelachtige verhaal van “het sterrenmeisje” dat
zich enkele jaren geleden heeft afgespeeld. Een toen 18-jarig meisje had de wens drie kleine
sterren te laten tatoeëren naast haar linkeroog. Uiteindelijk werden het maar liefst 56 sterren
die het aangezicht van de jongvolwassene (ont)sierden. Het verhaal doet de ronde dat het
meisje tijdens het tatoeëren in slaap was gevallen en bijgevolg niet had opgemerkt dat de
tatoeëerder meer sterren tatoeëerde dan gewenst. Anderen zeggen dan weer dat het meisje wel
degelijk 56 sterren verlangde en daarop terugkwam na de ingreep omwille van de negatieve
reacties uit haar omgeving.
256. Naar aanleiding van die gebeurtenis uitte de politieke wereld haar bekommernis omtrent
lichaamsversieringen en de maatschappelijke en professionele gevolgen ervan, in het
bijzonder wanneer het gaat om tatoeages in het aangezicht. Het Koninklijk Besluit betreffende
de reglementering van tatoeages en piercings stelt een aantal maatregelen ter bescherming van
de consument voorop. Zo moet de klant voorafgaand aan de ingreep zijn instemming met de
betrokken handeling geven en rust op de tatoeëerder zelf een informatieplicht. Ondanks het
gegeven dat de instemming moet blijken uit de ondertekening van een schriftelijk document,
is de cliënt niet geheel beschermd tegen de handelingen van de tatoeëerder. De grootte of
omvang van de tatoeage maakt weliswaar deel uit van de mondelinge communicatie tussen de
tatoeëerder en de klant, maar moet niet verplicht het voorwerp uitmaken van een schriftelijk
document. Een mondelinge overeenkomst is echter, in tegenstelling tot een geschrift, een
bijzonder zwak bewijsmiddel.
257. Opdat de consument zich voldoende bewust zou zijn van de gevolgen van een tatoeage
of piercing en in het kader daarvan de nodige bescherming zou genieten, werd een voorstel
335
Dit alles blijkt uit e-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (11 april 2012).
114
van resolutie336
ingediend dat zich in het bijzonder toespitst op twee extra maatregelen om de
positie van de consument aanzienlijk te verbeteren. Het voorstel voorziet in de eerste plaats in
de invoering van een bedenktijd. Het huidige Koninklijk Besluit voorziet wel in de
mogelijkheid337
, doch niet in de verplichting de klant de nodige tijd te geven om na te denken
over zijn of haar voornemen het recht op kunstvrijheid van het lichaam uit te oefenen.
Niettemin kan het zetten van een tatoeage of het aanbrengen van een lichaamsjuweel het
voorwerp uitmaken van een impulsieve beslissing zonder dat daarbij stilgestaan wordt bij de
mogelijke gevolgen op sociaal of professioneel vlak. Het voorstel tracht hiermee rekening te
houden in die zin dat drie onderscheiden bedenktermijnen worden vooropgesteld. In eerste
instantie wordt een bedenktermijn van twee dagen voorzien voor tatoeages en piercings die
niet groter zijn dan 4 cm op 5 cm. Die termijn wordt verlengd tot zeven dagen van zodra de
lichaamsversiering een grotere omvang aanneemt. Tot slot is er een bedenktermijn van dertig
dagen voor tatoeages en piercings die het aangezicht zullen sieren.
258. In de ogen van de werkelijke liefhebbers van tatoeages en piercings kan deze bijkomende
maatregel overbodig lijken aangezien zij ten volle achter de beslissing staan om hun lichaam
te decoreren. Het verfraaien van het lichaam met tatoeages en piercings is voor hen een
levenswijze die de uiting is van hun persoonlijkheid en levensfilosofie. Zo zal een persoon die
reeds meerdere tatoeages en piercings heeft en daar een blijvende fascinatie voor voelt, zich
niet bedenken na een reflectietermijn en evenmin wakker liggen van de mogelijke sociale en
professionele gevolgen. Niettemin lijkt het slechts de minderheid te zijn die minder belang
hecht aan de meer algemeen geldende normen. Mensen die weliswaar van tatoeages en
piercings houden, maar toch rekening houden met de mogelijke maatschappelijke en
professionele gevolgen, hebben mogelijks wel baat bij een bedenktermijn. Een tatoeage is,
behoudens lasertherapie, immers permanent en kan niet worden beschouwd als een of ander
gadget waarvan men zich na verloop van tijd kan ontdoen.
259. Het voorstel voorziet daarnaast in de aanvulling van de verplichte gegevens die thans in
het schriftelijk document tussen de beroepsbeoefenaar en de consument moeten worden
opgenomen. Zo moeten de omschrijving van de tatoeage of piercing, de ware grootte ervan,
de precieze plaats op het lichaam – en ook een waarschuwing voor de eventuele sociale
336
Voorstel van resolutie (K. dELLA FAILLE c.s.) tot invoering van een bedenktijd bij het aanbrengen van tatoeages en piercings, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 52K2097/001. 337
Art. 6, 3e lid KB tatoeages en piercings.
115
gevolgen -, het gegeven dat er een bedenktijd is en de uitdrukkelijke vermelding dat het
document niet bindend is voor de klant, ook deel uitmaken van het anti-impulsdocument
tussen de klant en de beoefenaar. Dit document moet de klant in staat stellen om zich een
globaal en visueel beeld te vormen van de tatoeage of piercing en zo de mogelijke gevolgen
voor zichzelf en zijn omgeving in te schatten. Bovendien lijkt een opname van deze gegevens
in het schriftelijk document een belangrijke bewijswaarde te genereren. Het recht op een
bedenktermijn, dat door iedere tatoeëerder of piercer verplicht moet worden uitgehangen in de
wachtzaal en/of werkruimte, dient tot slot uitdrukkelijk opgenomen te worden in het
schriftelijk document.
4.4.2.2 Tatoeage-inkt
260. Het gebruik van tatoeage-inkten kan, gelet op de aanwezigheid van kankerverwekkende
stoffen of zware metalen, mogelijk schadelijk zijn voor de gezondheid. In Nederland is het
gebruik van azokleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up sedert 2004 verboden door
het Warenwetbesluit Tatoeagekleurstoffen338
. België lijkt op dat punt achterop te hinken. De
wetgever heeft in 2003339
weliswaar voorzien in een verbod op het gebruik van
azokleurstoffen in textiel- en lederproducten die langdurig rechtstreeks in aanraking kunnen
komen met de menselijke huid of mondholte, maar voorziet in geen enkele regelgeving
betreffende het gebruik van dergelijke kleurstoffen in het licht van tatoeages en permanente
make-up. Dit is opmerkelijk daar tatoeage-inkten niet alleen in aanraking komen met de huid,
maar ook in de huid worden ingebracht. De Bond der Belgische Tatoeëerders wijt dit aan de
omstandigheid dat er geen enkele minister is die interesse toont in de verbetering van de
sector van tatoeages en piercings. Er wordt weliswaar nauwlettend toegekeken op de inkten
zelf, maar dat is volgens de Bond dan ook alles.340
261. Het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings bevat
een enkele bepaling wat het gebruik van producten voor tatoeages betreft. De gebruikte inkt
moet overeenstemmen met de steriliteit- en samenstellingsvoorwaarden zoals bepaald in de
338
Besluit van 14 augustus 2003 tot het stellen van regels betreffende de veiligheid van tatoeagekleurstoffen (Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen), Stb. 14 augustus 2003. 339
KB 30 oktober 2003 inzake de beperking van het op de markt brengen van producten die bepaalde azokleurstoffen bevatten, BS 24 december 2003. 340
Dit blijkt uit e-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (11 april 2012).
116
Resolutie van de Raad van Europa over tatoeages en permanente maquillage341
. Ondertussen
werd reeds een nieuwe resolutie342
uitgevaardigd die gebruik maakt van een negatieve lijst
van aromatische amines die niet aanwezig mogen zijn in producten voor tatoeages. België
heeft die Europese regelgeving tot op heden nog niet omgezet in nationaal recht. Een
duidelijke wetgeving op nationaal vlak is volgens de Hoge Gezondheidsraad dan ook
wenselijk met betrekking tot de producten die gebruikt kunnen worden voor tatoeage en
(semi)permanente make-up.343
262. De Hoge Gezondheidsraad meent dat een strikte toepassing van de Europese resolutie
momenteel aanleiding zou geven tot de afkeuring van heel wat producten. Niettemin is zij van
oordeel dat het hanteren van een verkorte lijst van gevaarlijke producten, zoals de zware
metalen en aromatische amines, in de praktijk doeltreffender zou zijn dan de negatieve lijst
zoals die in de resolutie is opgenomen. In afwachting van een dergelijke positieve lijst is het
volgens deze federale overheidsdienst aangewezen om de aankoop van producten te beperken
tot de erkende leveranciers en het verpakkingsmateriaal op zijn minst te voorzien van de
vermelding van de chemische samenstelling en houdbaarheidsdatum van de producten.
263. De noodzaak tot het wetgevend optreden betreffende het gebruik van producten voor
tatoeages wordt, naast het garanderen van de veiligheid van de consument in het algemeen,
onvermijdelijk ook ingegeven door de recente wetenschappelijke onderzoeken inzake een
eventueel causaal verband tussen tatoeages en kanker. Een mogelijk toekomstig wetgevend
initiatief moet dan ook rekening houden met de ontwikkelingen en de vaststellingen die
voortvloeien uit de wetenschappelijke onderzoeken.
341
Resolution ResAp (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869. 342 Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up
(superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/soc-sp/resap_2008_1%20e.pdf. 343
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067668 .pdf.
117
Hoofdstuk IV. Schoonheidsspecialisten
1. Algemeen
264. Een aantal mannen, maar zeker elke vrouw ondergaat in zijn of haar leven minstens
eenmaal een schoonheidsbehandeling in de ruime zin van het woord. Dit kan gaan van een
algemene lichaamsverzorging zoals een pedicure, een massage of een gelaatsverzorging tot
een zeer specifieke lichaamsbehandeling. Tegenwoordig nemen heel wat schoonheidscentra
naast de klassieke schoonheidsbehandelingen het bleachen van tanden, de permanente
maquillage en de definitieve ontharing op in hun wellnessaanbod. Deze ontwikkeling gaat
noodgedwongen gepaard met de vraag naar een adequate bescherming van de patiënt. Net
zoals de esthetische chirurgie en de tatoeagepraktijk focust de schoonheidssector zich immers
op het verbeteren of het verfraaien van het menselijk lichaam.
265. Doordat de schoonheidsspecialisten zich evenwel bezighouden met het bleken van
tanden, de permanente maquillage en de definitieve ontharing worden de grenzen met de
geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeagepraktijk bijzonder vaag en lijken deze te
worden overtreden. De huidige situatie doet dan ook vermoeden dat we evolueren naar een
situatie waarin de schoonheidscentra zich de hele beautysector, gaande van de esthetische
tandheelkunde tot de permanente maquillage, schijnen toe te eigenen. Dit evenwel zonder dat
er steeds rekening wordt gehouden met de vereisten inzake hygiëne, kwaliteit, bekwaamheid
en professionaliteit van de beoefenaars.
2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van schoonheidsspecialisten
266. De wettelijke organisatie van de activiteiten van schoonheidsspecialisten ligt vervat in
het Koninklijk Besluit van 21 december 2006344
. Het werkterrein van schoonheidsspecialisten
wordt in eerste instantie ruim omschreven en bestaat uit het verzorgen van het menselijk
lichaam en dit alleen om het uiterlijk van de mens in stand te houden of mooier te maken.
Hieronder vallen eveneens het epileren en de semi-permanente make-up. De wetgever
voorziet daarnaast in een hele reeks van activiteiten die uitdrukkelijk buiten het
344
KB 21 december 2006 betreffende de beroepsbekwaamheid voor de uitoefening van zelfstandige activiteiten op het gebied van lichaamsverzorging, van opticien, dentaaltechnicus en begrafenisondernemer, BS 23 maart 2007 (hierna verkort Vestigingswet schoonheidsspecialisten).
118
toepassingsgebied van de schoonheidsspecialist(e) valt. Het gaat onder meer om het piercen,
het plaatsen van kunstnagels, de voetverzorging of het masseren.
267. Opdat men evenwel gerechtigd zou zijn het menselijk lichaam te verzorgen met het oog
op het in stand houden of het mooier maken van het uiterlijk van de mens, moet men
beschikken over de basiskennis bedrijfsbeheer en de sectorale beroepsbekwaamheid345
. Deze
beroepsbekwaamheid bestaat uit de basiskennis van het menselijk lichaam en de huid, alsook
uit een goede kennis van de nagels, de hygiënemaatregelen, de te nemen voorzorgen en de in
een schoonheidssalon gebruikelijke chemische en andere producten. Bovendien moeten de
beoefenaars in staat zijn tot het onderzoeken en het analyseren van de opperhuid en het
toepassen van alle gebruikelijke schoonheidstechnieken en de nodige niet-medische
apparaten.346
268. Thans zijn er heel wat schoonheidssalons die een totaalpakket beautyverzorging
aanbieden gaande van de algemene lichaamsverzorging tot massages, kunstnagels en
voetverzorging. Het algemeen, doch strikt werkterrein van de schoonheidsspecialist(e)
beperkt enigszins de uitbating van heuse wellnesscentra in die zin dat de daar werkzame
schoonheidsverzorgers ofwel zelf over meerdere diploma’s dienen te beschikken ofwel
specifiek daartoe opgeleid personeel dienen aan te werven. Zo kan een
schoonheidsspecialist(e) in principe geen voetverzorging of massage uitvoeren noch
kunstnagels plaatsen, tenzij daartoe een specifieke opleiding werd gevolgd.
3. De commercialisering van de schoonheidsindustrie
269. De omstandigheid dat de schoonheidsspecialisten het bleachen van tanden, de
permanente maquillage en de definitieve ontharing naar zich toe trekken bevestigt het
vermoeden dat ook de schoonheidsindustrie sterk onderhevig is aan de commercialisering van
de uiterlijke schoonheid en bijgevolg op zoek gaat naar allerhande mogelijkheden om de
beautycultuur in eigen handen te houden. Daar waar mensen zich vroeger beperkten tot de
klassieke schoonheidsbehandelingen om er mooi, jong en fris uit te zien, worden thans de
esthetische chirurgie en tandheelkunde alsook de tatoeages en piercings aangereikt als het
345
Programmawet 10 februari 1998 tot bevordering van het zelfstandig ondernemerschap, BS 21 februari 1998, erratum BS 2 december 1998. 346
Art. 3 en 7-9 Vestigingswet schoonheidsspecialisten.
119
middel bij uitstek om het lichaam te verbeteren of te verfraaien. Hierbij tracht iedere sector op
zich zijn plaats in het beautygebeuren te veroveren of te behouden. Dit heeft onvermijdelijk
aanleiding gegeven tot een heuse veldslag tussen enerzijds de schoonheidsspecialisten en
anderzijds de medici, tandheelkundigen en de tatoeëerders.
270. Aangezien de problematiek inzake het bleachen van tanden reeds besproken werd in het
kader van de esthetische tandheelkunde,347
wordt de aandacht in dit hoofdstuk gevestigd op de
(semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing.
3.1 (Semi)permanente make-up
3.1.1 Algemene situering
271. Tatoeëerders en schoonheidsspecialisten leven op gespannen voet met elkaar als het op
de uitoefening van (semi)permanente make-up aankomt. De tatoeëerders verwijten de
schoonheidsspecialisten de uitoefening van de permanente maquillage zonder dat zij daarvoor
onderworpen zijn aan de regels inzake tatoeages en piercings.348
Opdat men inzicht in deze
problematiek zou kunnen verwerven, is het noodzakelijk dat er kennis wordt verkregen inzake
de technieken van tatoeages en (semi)permanente make-up.
272. Een tatoeage is de handeling bestaande in, via intradermale injectie van kleurproducten,
het creëren op de huid van een permanent en/of duurzaam merkteken of een permanente en/of
duurzame tekening of het versterken van de gelaatstrekken.349
Permanente of semipermanente
make-up vallen daarentegen onder de noemer van micropigmentatie of dermografie. Dit is een
techniek bestaande uit de inplanting van pigmentkorrels in de huid om zo de natuurlijke
schoonheid te benadrukken of om huidfoutjes zoals littekens, pigmentvlekken of
verkleuringen te verdoezelen. Dermografie is dus een techniek die zowel in een esthetische
als in een medische context kan worden aangewend. Vooral de wenkbrauwen, de
oogcontouren en de lippen maken het voorwerp uit van permanente maquillage.350
347
Supra 84-93, nrs. 187-207. 348
Art. 2.2 KB tatoeages en piercings. 349
Art. 1.2 KB tatoeages en piercings. 350
H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 69-70.
120
273. Daar waar halfpermanente make-up wordt omschreven als de techniek waarbij de
kleurstoffen in de huid worden gekrast, spreekt men van permanente make-up in het geval dat
de kleurstoffen met een naald in de lederhuid of de dermis gebracht worden. Ondanks het
verschil inzake applicatietechniek meent de Hoge Gezondheidsraad dat er geen wezenlijk
verschil bestaat tussen beide handelingen. Zowel bij permanente als bij semipermanente
maquillage wordt de kleurstof tot in de dermis gebracht en lijkt er geen eenduidigheid te
bestaan over een duidelijke afgrenzing van de diepte van inbrengen die nog als
semipermanent beschouwd kan worden. Ook inzake de bestaansduur bestaat er geen
duidelijkheid over het permanent of het halfpermanent karakter van de maquillage.351
274. Men kan uit de analyse van beide technieken concluderen dat de tatoeages en de
permanente make-up technisch gezien, zeer gelijklopende kenmerken vertonen; zodat de
permanente maquillage bijgevolg als een tatoeage beschouwd moet worden.352
3.1.2 Probleemstelling
275. In heel wat schoonheidscentra maakt de (semi)permanente maquillage thans deel uit van
het schoonheidsassortiment. Daar is op zich niks mis mee daar de semipermanente make-up,
in tegenstelling tot de permanente tatoeëring, uitdrukkelijk behoort tot het werkterrein van de
schoonheidsspecialist(e).353
Het probleem situeert zich evenwel in het Koninklijk Besluit
betreffende de reglementering van tatoeages en piercings dat uitdrukkelijk de activiteiten van
de schoonheidsspecialisten uitsluit.354
Dit heeft tot gevolg dat de schoonheidsspecialist(e) in
tegenstelling tot de tatoeëerder, bij de uitoefening van (semi)permanente maquillage niet
onderworpen is aan de regels inzake opleiding en hygiëne. Dit is bedenkelijk nu men weet dat
deze vorm van lichaamsversiering technisch gezien te beschouwen is als een tatoeage en
bijgevolg met identieke risico’s en gevaren gepaard gaat. Permanente make-up zou dus net
zoals tatoeages en piercings aan dezelfde reglementering inzake opleiding en
hygiënevoorschriften moeten voldoen.
351
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 3-4, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 352
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 4, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf.; H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 69. 353
Art. 7 Vestigingswet schoonheidsspecialisten. 354
Art. 2.2 KB tatoeages en piercings.
121
276. In het kader van deze problematiek heeft de Hoge Gezondheidsraad een advies
uitgebracht dat recent aanleiding heeft gegeven tot een nieuw wetgevend initiatief in de vorm
van een wetsvoorstel betreffende permanente make-up. Wat volgt is een bespreking van dit
advies en in navolging daarvan, het wetsvoorstel.
3.1.3 Advies van de Hoge Gezondheidsraad
3.1.3.1 Opleiding
277. De Hoge Gezondheidsraad meent dat de uitoefening van permanente make-up
voorbehouden dient te worden aan diegenen die daartoe een specifieke opleiding hebben
genoten. Dit onderricht zou dan moeten bestaan uit de basisopleiding tot
schoonheidsspecialist(e) en een bijkomende specifieke opleiding. Deze bijkomende vorming
zou dan de verschillende onderwerpen die aan bod komen in de verplichte opleiding voor de
tatoeëerders en piercers, moeten omvatten.355
278. Binnen de verenigingen van schoonheidsspecialisten356
worden reeds opleidingen inzake
permanente make-up georganiseerd. Hiervoor werkt de schoonheidssector samen met Coach
vzw.357
Deze vereniging heeft tot doel om binnen de drie sectoren van de haartooi, de
schoonheidszorgen en de fitness, op een continue niveau vormingen en opleidingen aan te
bieden die de competenties van de medewerkers en de werkgevers versterken om op die
manier de kwaliteit van de sectoren te handhaven.358
De opleiding permanente maquillage
bevat zowel een theoretisch als een praktisch gedeelte en heeft onder meer betrekking op
bacteriën en andere ziekteverwekkers, hygiëne en veiligheidsvoorschriften, anatomie en
weefselleer van de huid, inleiding in de chemie, beroepsethiek en de mogelijke reacties.359
Deze door de sector zelf georganiseerde opleiding kan volgens de Hoge Gezondheidsraad als
uitgangspunt dienen ter reglementering van de vorming en competenties van de beoefenaars
van permanente make-up.
355
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 5, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 356
Besko, Union Nationale des Estheticiennes de Belgique en de Wellnessfederatie. 357
http://www.besko.be/home.html; http://www.uneb-nube.be/spip/spip.php?article1 (consultatie 24 maart 2012). 358
http://www.coachbelgium.be/Default.aspx?tabid=143&language=nl-BE (consultatie 24 maart 2012). 359
http://www.uneb-nube.be/spip/spip.php?article1 (consultatie 24 maart 2012).
122
3.1.3.2 Hygiëne
279. Het gegeven dat de activiteiten van schoonheidsspecialisten uitdrukkelijk uitgesloten zijn
van de regelgeving inzake tatoeages en piercings, brengt de verontrustende vaststelling met
zich mee dat de schoonheidsspecialisten in tegenstelling tot de tatoeëerders en piercers, aan
geen enkele hygiënevoorschriften onderworpen zijn bij de uitoefening van (semi)permanente
maquillage. Dit zet niet alleen kwaad bloed bij de tatoeëerders, ook op maatschappelijk vlak
kan men een dergelijke nonchalance niet tolereren. Net zoals de hygiëne essentieel is in het
kader van tatoeages en piercings, is een doorgedreven gezondheidsleer in het licht van de
(semi)permanente make-up noodzakelijk. Ook hier bestaat immers de kans op infecties of
ziektes als gevolg van besmet materiaal. Het negeren van de absolute noodzaak aan hygiëne
bij de uitoefening van deze cosmetische behandeling brengt niet alleen de volksgezondheid in
gevaar, het is bovendien immoreel en maatschappelijk onverantwoord.
280. De Hoge Gezondheidsraad wijst dan ook terecht op de invoering van
hygiënemaatregelen in het kader van de uitoefening van (semi)permanente make-up. Dit naar
analogie van de hygiënevoorschriften inzake tatoeages en piercings.360
Niettemin kan hier als
opmerking verwezen worden naar de kritiek die werd geuit op de hygiënevoorschriften die als
bijlage bij het Koninklijk Besluit zijn opgenomen.361
Het is dan ook de vraag of een loutere
verwijzing naar de hygiënevoorschriften zoals deze thans gelden in het kader van tatoeages en
piercings, voldoende adequaat en efficiënt zijn. Deze vraag dient wellicht negatief
beantwoord te worden.
3.1.3.3 Het gebruik van kleurstoffen
281. Net zoals de kleurstoffen in tatoeage-inkten schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid,
kunnen de kleurstoffen die worden aangewend in het kader van de (semi)permanente make-up
een schadelijke invloed hebben op het menselijk lichaam. Onderzoek van de Nederlandse
Voedsel- en Warenautoriteit toonde aan dat in 17% van de onderzochte monsters (zowel
tatoeage- als PMU-kleurstoffen362
) een hoge concentratie cancerogene aromatische aminen
360
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 6, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 361
Supra 105-106, nr. 238. 362
Kleurstoffen die aanwezig zijn in permanente make-up.
123
aanwezig was. Ook de aanwezigheid van zware metalen in PMU-kleurstoffen werd
bevestigd.363
De aanwezigheid van kankerverwekkende stoffen en zware metalen is ook hier
bijzonder zorgwekkend. Ook al kan men nog niet met zekerheid stellen welke impact de
aanwezigheid van deze stoffen heeft op het menselijk lichaam, de veiligheid van de
consument staat alleszins ter discussie.
282. De Hoge gezondheidsraad meent dat het gebruik van kleurstoffen en inkten die bedoeld
zijn voor tatoeages en halfpermanente make-up aan de definities van het Koninklijk Besluit
inzake cosmetische producten364
moeten voldoen. Dit in de overweging dat tatoeages en
(semi)permanente maquillage gekarakteriseerd worden als cosmetische ingrepen en geenszins
beschouwd kunnen worden als een medische handeling.365
283. Hoewel de Hoge Gezondheidsraad refereert naar het Koninklijk Besluit betreffende de
cosmetica, pleit zij tevens voor de invoering van een duidelijke en specifieke nationale
regelgeving betreffende het gebruik van producten voor tatoeages en (semi)permanente make-
up. Dit in navolging van de tot op heden nog niet geïmplementeerde Europese resolutie
betreffende tatoeages en permanente make-up366
. Concreet zou dit betekenen dat elk product
vertegenwoordigd moet worden door een veiligheidsdossier dat wordt neergelegd bij de
overheid van het land waar het product voor het eerst op de markt kwam. Bovendien moeten
alle producten gelabeld en voorzien zijn van een ingrediëntenlijst. Enkel producten die aan
deze vereisten voldoen, kunnen rechtsgeldig aangeboden en verkocht worden. De Europese
wetgever beoogt met de invoering van deze resolutie de verantwoordelijkheid inzake de
veiligheid van producten voor tatoeages en (semi)permanente make-up te verdelen onder de
drie protagonisten in dit verhaal, zijnde de fabrikanten, de autoriteiten en de beoefenaars van
tatoeages en (semi)permanente maquillage.367
363
“Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, 15–24, http://www.vwa.nl/txmpub/files/?p_file_id=10622 (consultatie 20 maart 2012). 364
KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998. 365
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 7, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 366
Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up (superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/soc-sp/resap_2008_1%20e.pdf. 367
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 7-8, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf.
124
284. België beperkt zich wat de controles betreft vooral tot de gemelde problemen en in het
bijzonder tot het risico op besmetting. Op heden vindt er geen doorgedreven onderzoek plaats
naar de samenstelling en de traceerbaarheid van deze producten, maar beperkt de controle
zich tot de CE-markering. Net zoals in het kader van tatoeages368
zouden heel wat producten
die thans gebruikt worden in het kader van permanente maquillage de strenge Europese
veiligheidseisen niet doorstaan.369
3.1.3.4 Controle
285. Mede dankzij de risico’s die tatoeages en (semi)permanente make-up met zich kunnen
meebrengen voor de volksgezondheid, is het volgens de Hoge Gezondheidsraad essentieel om
te voorzien in een controle van deze praktijken door een gezondheidsdienst. Een zodanige
inspectie zou zich op regelmatige basis en op verschillende punten moeten manifesteren.
Bovendien lijkt het aangewezen een dergelijke controle te koppelen aan een beperkte duur
van erkenning.
286. Niet alleen de producten en de instituten dienen aan een of andere vorm van inspectie
onderworpen te worden, ook de reglementaire beoefenaars en hun opleidingen dienen van
overheidswege gereglementeerd te worden met het oog op een adequate bescherming van de
consument. Ter verwezenlijking van dit doel is het bovendien noodzakelijk dat toezicht wordt
voorzien in het kader van de informatieoverdracht aan de patiënt en diens geïnformeerde
toestemming. In navolging van de problematiek betreffende de tatoeages in het aangezicht en
het daaruit voortvloeiende voorstel tot invoering van een bedenktijd370
, lijkt het aangewezen
een reflectietermijn te voorzien voor (semi)permanente maquillage. Een bedenktermijn van
minstens een week is volgens de Hoge Gezondheidsraad aanbevelingswaardig.371
368
Supra 116, nr. 262. 369
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 8, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 370
Supra 113-115, nrs. 255-259. 371
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 8-9, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf.
125
3.1.4 Op zoek naar een wetgevend kader
287. Hoewel de (semi)permanente maquillage thans haar plaats in de schoonheidssector
veroverd heeft en aldaar tot een vaste waarde verheven is, lijkt de vigerende wetgeving niet
aangepast te zijn aan de allesomvattende schoonheidsevolutie die onze hedendaagse
samenleving kleurt. Dit gegeven ontgaat ook de politieke wereld niet. Zo werd in de vorige
legislatuur reeds een voorstel van resolutie372
ingediend in de verwachting de federale
regering wakker te schudden en bijgevolg ook aan te zetten tot het reguleren van deze
cosmetische behandeling.
288. Aangezien de (semi)permanente maquillage ondergebracht kan worden onder de
categorie van beroepsactiviteiten die gevaarlijk kunnen zijn voor de gezondheid, beschikt de
Koning, op advies van de Hoge Gezondheidsraad, over de mogelijkheid deze categorie van
beroepsactiviteiten te reglementeren.373
De Hoge Gezondheidsraad heeft zich, zoals hierboven
werd uiteengezet, over deze problematiek gebogen. Zij kwam hierbij zonder meer tot de
vaststelling dat een wettelijke regulering inzake permanente maquillage absoluut wenselijk is.
Dit niet alleen op het vlak van de vereisten inzake vorming en competenties, maar ook in het
kader van de hygiënische condities en het gebruik van kleurstoffen.374
Dit allemaal ter
verwezenlijking van een enkel doel, zijnde het harmoniseren van de praktijk van permanente
make-up met een adequate bescherming van de consument.
289. Nu deze federale overheidsdienst aangegeven heeft dat een regulering inzake permanente
make-up noodzakelijk is opdat men de veiligheid van de consument zou kunnen garanderen,
lijkt ook het politiek halfrond de maatschappelijke behoefte ervan in te zien. Laatst werd in de
Senaat een wetsvoorstel375
ingediend met het oog op het reglementeren van zowel de
medische als de esthetische dermopigmentatie. Een techniek waaronder ook de
(semi)permanente maquillage ressorteert. Het voorstel koppelt ter verwezenlijking van dit
372
Voorstel van resolutie (D. TILMANS) betreffende permanente make-up, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–378/1. 373 Art. 37ter, 1
e lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.
374 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr.
8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 375
Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van dermopigmentatie, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1472/1.
126
wetgevend initiatief uitdrukkelijk terug naar de door de Hoge Gezondheidsraad uiteengezette
adviespunten.
290. Het indienen van een wetsvoorstel tot wijziging van de Wet uitoefening
gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van de dermopigmentatie houdt
niet alleen de erkenning en bevestiging in van het gegeven dat permanente make-up een
gevaar voor de volksgezondheid kan betekenen, doch betekent evenzeer dat de consument op
een veiligere manier zijn schoonheidsideaal kan beleven. Een zodanig initiatief is dan ook de
eerste stap in de richting van een aan haar tijd en aan de evoluties aangepaste wetgeving.
3.2 Definitieve ontharing
3.2.1 Algemene situering
291. In tegenstelling tot wat de meerderheid van de publieke opinie mogelijkerwijze denkt, is
het ontharen van welbepaalde lichaamsdelen een eeuwenoud ritueel dat zowel uit praktische,
hygiënische als godsdienstige redenen voortvloeit. Daar waar lichaamsontharing aanvankelijk
bestond uit de klassieke methodes en technieken zoals het scheermesje, een ontharingscrème
of het laten waxen van de desbetreffende lichaamsdelen, is er de laatste jaren een andere
tendens waar te nemen. De definitieve ontharingstechnieken hebben hun intrede gedaan in
onze allesomvattende beautycultuur. Uiterlijke schoonheid gaat in deze samenleving
noodzakelijkerwijze gepaard met het verwijderen van overtollige lichaamsbeharing. In dat
opzicht heeft de lichaamsontharing naast de bovenvernoemde argumenten een vierde reden
verworven, zijnde de esthetiek.
3.2.2 Probleemstelling
292. De praktijk van de definitieve ontharing maakt momenteel deel uit van een discussie
tussen artsen en schoonheidsspecialisten omtrent de toepassing van de laser- en
lichttechnieken die met de uitoefening van deze praktijken gepaard gaan. Heel wat
schoonheidsspecialisten gaan aan de slag met laser- of IPL-toestellen terwijl de
geneeskundigen ervan uitgaan dat het gebruik van dergelijke toestellen uitdrukkelijk
voorbehouden is voor de medici en de schoonheidsindustrie zich aldus schuldig maakt aan de
illegale uitoefening van de geneeskunde. Anderzijds wordt de definitieve ontharing door
127
middel van IPL- of lasertherapie niet uitdrukkelijk uitgesloten van de activiteiten van de
schoonheidsspecialist(e) en behoort de klassieke ontharing zonder meer tot het werkterrein
van de schoonheidsspecialisten.376
Opdat men een goed inzicht zou verwerven in deze
problematiek, is het opnieuw aangewezen om eerst stil te staan bij deze technieken en de
mogelijke gevaren die daarmee gepaard kunnen gaan.
293. Een laserbehandeling valt in eerste instantie te kwalificeren als een dermatobehandeling
en is bijgevolg onder te brengen in de medische tak van de dermatologie. Dit betekent dat een
laserbehandeling aangewend kan worden in het kader van allerhande problemen die zich op
het vlak van de huid of de daarmee complementaire deelgebieden voordoen. In het kader van
de laserbehandelingen dient men een onderscheid te maken tussen diverse soorten lasers,
maar algemeen kan men stellen dat een laser een lichtbron met heel specifieke eigenschappen
is waarbij het laserlicht een welbepaalde golflengte heeft en bestaat uit geordende (coherente)
golven. Door de ontwikkeling van nieuwe types van lasertoestellen is het mogelijk om
weefselstructuren in de huid zoals bijvoorbeeld lichaamshaar, geïsoleerd te behandelen. 377
294. Naast de lasertoestellen, zijn het vooral de flitslampen die een belangrijke en succesvolle
rol spelen in het verhaal van de definitieve ontharing. Belangrijk is dat deze flitslampen, ook
wel flashlampen genoemd, geen lasers zijn. Daar waar lasers dus één welbepaalde golflengte
uitstralen om een welbepaald specifiek doelwit in de huid te benaderen, zenden flitslampen
een heel gamma van golflengten uit, net zoals een gewone lamp. Niettemin zijn deze
flashlamps veel krachtiger en spreekt men dan ook van Intense Pulsed Light, oftewel IPL.
Doordat IPL in tegenstelling tot lasers gepaard gaat met een heel gamma van golflengten, is
de kans dat zij een impact hebben op of schade berokkenen aan andere weefselcomponenten
van de huid bestaande.378
295. Hoewel lasertoestellen zeer veilig zijn wanneer zij op een correcte manier worden
gehanteerd, is er steeds een risico op wonden. Deze wonden kunnen aanleiding geven tot
infecties, littekens of pigmentafwijkingen. Men kan daarnaast ook oogschade oplopen
wanneer er zich een reflectie op metalen voorwerpen voordoet. Bovendien is er een potentieel
brand- of explosiegevaar wanneer deze toestellen in contact komen met ontvlambare stoffen.
376
Art. 7 Vestigingswet schoonheidsspecialisten. 377
H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 61-62. 378
H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 66.
128
Het is daarenboven van bijzonder groot belang dat de toestellen voor de juiste aandoeningen
worden aangewend en dat de instellingen voor de betrokken behandeling correct zijn.379
Dit in
acht genomen is er vanuit de geneeskundige sector enige bezorgdheid omtrent het aanwenden
van IPL- of lasertoestellen door schoonheidsspecialisten met het oog op een esthetische
ontharing.
3.2.3 Definitieve ontharing: een medische handeling of niet?
296. Opdat men tot een adequate oplossing zou komen in de discussie die momenteel bestaat
tussen enerzijds de medische wereld en anderzijds de schoonheidsindustrie, is het essentieel
een antwoord te verkrijgen op de vraag of de definitieve ontharing door middel van laser of
IPL al dan niet een medische handeling is.
297. De Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België meent alvast dat lasertherapie
een medische handeling is die voorbehouden dient te worden aan de geneesheren. Tot die
conclusie komt zij naar aanleiding van een tweede advies dat werd aangevraagd door de
Belgische Beroepsvereniging van Geneesheer-specialisten in de Plastische, Reconstructieve
en Esthetische Chirurgie en dit in verband met de behandeling door niet-artsen van tatoeages
en andere huidaandoeningen met laserapparatuur.380
Hiermee bevestigde de Koninklijke
Academie haar reeds in 1999 uitgebracht advies waarin zij uitdrukkelijk te kennen gaf dat de
onwettige uitoefening van lasertherapie door niet-artsen in het kader van tatoeages, evenzeer
geldt voor lasertherapie uitgevoerd met andere doeleinden, zoals bijvoorbeeld epilatie.381
298. In de lijn van dit advies oordeelde de Koninklijke Academie enkele jaren later dat het
gebruik van IPL-toestellen evenzeer aan de artsen voorbehouden moet worden en als
dusdanig een medische handeling is. Tot deze vaststelling komt zij op basis van de
omstandigheid dat IPL een precieze indicatiestelling vergt en dit op grond van een correcte
medische diagnose. Deze vorm van therapie kan bovendien gepaard met nevenwerkingen die
zowel letsels van voorbijgaande als van permanente aard kunnen veroorzaken. Het gebruik
379
H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 67. 380
Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april-2001,laser therapie/. 381
Bijlage I Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april-2001,-lasertherapie/.
129
van deze toestellen veronderstelt volgens de Academie dan ook een grondige kennis van de
aandoeningen en de invloed van IPL op de huid en de onderhuidse weefsels zodat men zonder
discussie moet aannemen dat IPL een medische handeling is die expliciet deel uitmaakt van
het wettelijk monopolie van de arts.382
299. De problematiek betreffende het gebruik van laser en IPL in het kader van de definitieve
ontharing heeft ondertussen ook de Hoge Gezondheidsraad383
bereikt. Deze federale
overheidsdienst volgt het advies van de Koninklijke Academie dat behandelingen met laser en
IPL als een medische handeling beschouwd moeten worden, zij het evenwel tot op een
bepaalde hoogte. Het epileren an sich kan volgens de Hoge Gezondheidsraad niet als
dusdanig per definitie beschouwd worden als een medische handeling. Opdat men zou kunnen
spreken van een medische handeling, dient er volgens deze overheidsdienst immers sprake te
zijn van een onderliggende pathologie. Van belang is het antwoord op de vraag of de IPL- of
lasertechniek al dan niet aangewend wordt ter behandeling van een onderliggende pathologie.
300. In deze opvatting kan een mechanische epilatie die door de persoon zelf wordt
uitgevoerd door middel van een pincet of waxstrips, geenszins gekwalificeerd worden als een
medische handeling. Een dergelijke handeling wordt enkel en alleen verricht ter
verwezenlijking van een esthetisch doel zonder dat er sprake is van een onderliggende
pathologie. Wat moeilijker is, is de situatie waarbij in het kader van de definitieve ontharing
gebruik wordt gemaakt van laser of IPL. Deze technieken kunnen aangewend worden ter
behandeling van een onderliggende pathologie dan wel met een louter esthetisch doel. In het
eerste geval is er, gelet op de behandeling van de onderliggende pathologie, zonder meer
sprake van een medische handeling. In het tweede geval meent de Hoge Gezondheidsraad dat
men kan afzien van het begrip medische handeling sensu stricto. Dit op voorwaarde dat men
de IPL- of lasertechniek in het kader van de definitieve ontharing louter en alleen aanwendt
ter verwezenlijking van haar esthetisch doel en zonder dat er sprake is van een onderliggende
pathologie.384
382
Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Advies over het gebruik door niet-artsen van een nieuwe therapievorm met polychromatisch licht, 25 februari 2006, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-25-februari-2006,-polychromatisch-licht/. 383
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de impact op de volksgezondheid van het gebruik van laser in het kader van epilatie, 18 oktober 2006, nr. 8160, http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@ public/@shc/documents/ie2divers/9202406.pdf (hierna verkort Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160). 384
Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 2–3.
130
3.2.4 Advies van de Hoge Gezondheidsraad
301. Nu de Hoge Gezondheidsraad zich uitgesproken heeft over het al dan niet medisch
karakter van de handelingen die gepaard gaan met het gebruik van IPL- of lasertoestellen,
wijst zij op de noodzaak om het gebruik van dergelijke apparatuur voor epilatie of voor
andere doeleinden, alsook het gebruik van de toestellen gebaseerd op andere vormen van
energie zoals radiofrequentie, infrarode stralen en ultrasonen, strikt te reglementeren en te
controleren.
3.2.4.1 Gerechtigde beoefenaars van IPL of lasertherapie
302. Wat het gebruik van IPL- en lasertoestellen betreft, dient volgens de Hoge
Gezondheidsraad in eerste instantie een onderscheid gemaakt te worden al naargelang de
onderliggende doelstelling van IPL- of lasertherapie. Gaat het in wezen om een niet-
epilatiebehandeling of een epilatiebehandeling met een vermoedelijke onderliggende
pathologie, dan kan een dergelijke behandeling uitsluitend uitgevoerd worden door een
bevoegde arts of door hiertoe specifiek opgeleide derden die een dergelijke handeling onder
de directe en continue supervisie en verantwoordelijkheid van de bevoegde arts uitvoeren.
303. Wanneer daarentegen de IPL- of lasertechniek aangewend wordt in het kader van een
epilatiebehandeling met een zuiver esthetisch doel, zijn naast de bevoegde arts of de onder
zijn supervisie werkzame derden, ook de specifiek daartoe opgeleide paramedici en/of
schoonheidsspecialisten toegelaten lasers klasse IV en IPL-apparatuur aan te wenden met het
oog op de definitieve ontharing. Dit zonder de directe supervisie van een arts, wat meteen ook
inhoudt dat zij dergelijke handelingen volledig op hun eigen verantwoordelijkheid verrichten.
Dit evenwel onder zeer strikte voorwaarden.385
Met het door de Hoge Gezondheidsraad
gemaakte onderscheid al naargelang de onderliggende doelstelling, wordt het wettelijk
monopolie van artsen op het vlak van de lasertherapie doorbroken.
3.2.4.2 Modaliteiten inzake uitoefening
304. In haar advies heeft de Hoge Gezondheidsraad tevens bijzondere aandacht voor de
omstandigheden waaronder dergelijke behandelingen uitgevoerd mogen worden. Opgemerkt
385
Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 3.
131
moet worden dat het hierbij zowel om de epilatie- als de niet-epilatiebehandelingen gaat
waarbij gebruik wordt gemaakt van IPL- of lasertherapie. Als algemene regel wordt
vooropgesteld dat deze praktijken uitsluitend uitgevoerd mogen worden in hiertoe erkende
IPL- en lasercentra die aan een aantal vooropgestelde normen voldoen en dit steeds onder de
verantwoordelijkheid van een bevoegde arts. In het kader van epilatiebehandelingen kan deze
verantwoordelijkheid echter overgedragen worden aan een zelfstandig werkende
schoonheidsspecialist(e) of paramedicus die daartoe een specifieke opleiding heeft genoten.
Ook een derde die opgeleide schoonheidsspecialisten of paramedici in dienst heeft, kan
verantwoordelijk zijn voor een zodanig centrum.
305. Het komt vervolgens aan de overheid toe om de officiële kwaliteitscriteria waaraan de
centra moeten voldoen, verder te concretiseren. Het opleggen van kwaliteitscriteria is echter
weinig efficiënt wanneer er geen toezicht of controle van bovenaf plaatsvindt. De Hoge
Gezondheidsraad pleit dan ook terecht voor de oprichting van een controlecommissie die op
geregelde tijdstippen de betrokken centra zou controleren in het licht van het handhaven en
het naleven van de van overheidswege opgelegde kwaliteitsvoorschriften. Dit op straffe van
het verliezen van hun erkenning.386
306. Een cosmetische, dan wel een medische behandeling, die gebruik maakt van laser of IPL,
dient steeds voorafgegaan te worden door een medische screening van de patiënt/consument
door de bevoegde arts. Een dergelijke doorlichting kan ook gebeuren door
schoonheidsspecialisten of paramedici in geval van een epilatiebehandeling met IPL- of
lasertherapie. Dit volgens een vooraf vastgelegd medisch onderbouwd protocol. Enkel indien
de screening negatief is in die zin dat er geen sprake is van een onderliggende pathologie, kan
een epilatie door middel van IPL of lasertherapie worden uitgevoerd door
schoonheidsspecialisten of paramedici. Bij een positief resultaat moet de betrokkene
daarentegen worden doorverwezen naar een bevoegde arts.
307. Een belangrijke rol is tot slot weggelegd voor de “informed consent” in het kader van
IPL- of lasertherapie. Dit houdt in dat er geen gebruik van deze apparatuur mag worden
gemaakt vooraleer de patiënt of de consument, zijn uitdrukkelijke schriftelijke toestemming
tot de betrokken behandeling heeft gegeven nadat hij of zij werd ingelicht en geïnformeerd
386
Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 5.
132
omtrent de mogelijke risico’s en de te overwegen alternatieve oplossingen.387
Aldus wordt
één van de belangrijkste patiëntenrechten (het recht op toestemming) geïntroduceerd in de
schoonheidszorg. Hoewel de Hoge Gezondheidsraad meent dat een epilatiebehandeling met
een louter esthetisch doel geen medische handeling sensu stricto is, acht zij een bescherming
als ware het een medische handeling, wenselijk. Dit is ook logisch daar IPL- of lasertherapie
niet zonder gevaar of risico is en dus geenszins gebanaliseerd kan worden als een
consumptieproduct ter verwezenlijking van een esthetisch doel in het kader van de definitieve
ontharing.
3.2.4.3 Opleidings- en competentievereisten
308. Net omwille van die potentiële risico’s en de technische implicaties die met het gebruik
van IPL- en laserapparatuur gepaard gaan, is het van essentieel belang dat diegenen die deze
toestellen hanteren, over de nodige praktische vaardigheden en technieken beschikken. Thans
bestaat er geen officieel erkende opleiding inzake IPL- en lasertherapie. Het zijn daarentegen
de fabrikanten van de IPL- en laserapparatuur zelf die de cursussen betreffende het gebruik
van IPL- of lasertherapie organiseren.388
Dit is bedenkelijk. Niet alleen richten de producenten
zich in hoofdzaak op de technische aspecten van deze apparatuur waardoor het menselijk
karakter naar de achtergrond dreigt te verschuiven, bovendien bestaat er geen conformiteit
tussen de diverse opleidingen, wat ruimte biedt voor willekeur.
309. De Hoge Gezondheidsraad pleit dan ook voor de organisatie van een professionele en
officieel erkende opleiding betreffende het gebruik van laser of IPL. Dit zowel voor de
schoonheidsspecialisten, de paramedici, de derden die onder directe en continue supervisie
van een arts werken, alsook voor de artsen zelf. Het volgen van een bijkomende opleiding zal
de betrokken arts een erkenning als bevoegde arts inzake IPL- en lasertherapie verschaffen.389
3.2.5 Op zoek naar een wetgevend kader
310. De definitieve ontharing is de laatste jaren uitgegroeid tot een succesvol maatschappelijk
fenomeen. Een dergelijke evolutie gaat noodzakelijkerwijze gepaard met mogelijke negatieve
387
Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 4. 388
Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1, 6. 389
Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 4.
133
gevolgen en dus potentiële klachten. Zo steeg de laatste jaren het aantal patiënten of
consumenten dat een klacht indiende wegens een letsel dat ze opliepen tijdens een
epilatiebehandeling om esthetische redenen. Dit gegeven is ook de politieke wereld niet
ontgaan en heeft zich reeds geuit in een wetsvoorstel betreffende de reglementering van laser-
of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen390
.
311. In navolging van het advies van de Hoge Gezondheidsraad trachten de indieners van het
wetsvoorstel de patiënt, dan wel de consument, een adequate bescherming te bieden tegen de
potentiële gevaren en risico’s die met een definitieve ontharing gepaard kunnen gaan. Dit
door expliciet de IPL- en laserpraktijken welke niet onder de geneeskundige praktijk vallen, te
regelen. Alle niet-epilatiebehandelingen en epilatiebehandelingen met een onderliggende
pathologie blijven daarentegen als medische handelingen stikt voorbehouden aan de arts.
312. Het uitwerken van een wetgevend kader inzake IPL- en lasertherapie uitgevoerd door
schoonheidsspecialisten met het oog op een esthetische epilatie is noodzakelijk opdat men de
consument tegen de thans bestaande risico’s en gevaren zou kunnen beschermen. Dit
wetgevend initiatief is een eerste stap in de goede richting maar dient mogelijks verder
geconcretiseerd te worden in die zin dat het huidige wetsvoorstel bijzonder vaag is omtrent de
opleiding en bekwaamheid van de schoonheidsspecialisten en paramedici. Het wetsvoorstel
spreekt van deskundige opgeleide mensen, maar naar het antwoord op de vraag hoe men die
deskundigheid verwerft of hoe de opleiding daartoe georganiseerd moet worden, blijft het
gissen.
4. Reclame in de schoonheidsindustrie
313. Zoals reeds eerder is aangetoond391
, is het voeren van publiciteit door
schoonheidsspecialisten op het vlak van bleaching, (semi)permanente make-up en definitieve
ontharing een ietwat moeilijke kwestie. Dit onder meer omdat in elk van deze drie gevallen de
schoonheidssector in het vaarwater komt van de tandheelkundigen, de tatoeëerders of de
medici en zowel de tandheelkundigen als de artsen onderworpen zijn aan een zeer specifieke
390
Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1. 391
Supra 45-48, nrs. 97-104.
134
en strikte regelgeving inzake het voeren van publiciteit.392
Tatoeëerders daarentegen, zijn net
zoals de schoonheidsspecialisten aan geen enkele specifieke regelgeving inzake reclame
onderworpen. Dit neemt echter niet weg dat zij als onderneming393
steeds onderworpen zijn
aan de regels inzake de vergelijkende reclame en oneerlijke handelspraktijken jegens
consumenten.394
314. Een verschil in behandeling betreffende het voeren van publiciteit voor het bleken van
tanden en de definitieve ontharing dreigt echter het non-discriminatiebeginsel in het gedrang
te brengen indien de schoonheidsspecialisten dezelfde activiteiten als de tandheelkundigen of
de beoefenaars van de geneeskunde verrichten, zonder dat zij evenwel onderworpen zouden
zijn aan de voor de tandartsen en de geneeskundigen toepasselijke regelgeving inzake de
publiciteit.
4.1 Bleaching van tanden
315. Nu de discussie tussen de tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie nog steeds aan
de gang is omtrent de al dan niet gerechtigde uitoefening van het bleachen van tanden door
schoonheidsspecialisten, stelt zich onder meer ook de vraag of schoonheidsspecialisten
reclame mogen maken voor het witten van tanden. De Wet betreffende de publiciteit inzake
tandverzorging bepaalt het volgende: “Niemand mag voor het verzorgen of voor het doen
verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van
aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige
reclame maken…”395
. De wetgever heeft in ieder geval in een zeer ruim personeel
toepassingsgebied voorzien daar niemand ertoe gerechtigd is direct of indirect reclame te
maken. In dat opzicht is het ook de schoonheidsspecialisten verboden om reclame te maken.
392 Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958; Wet 2 augustus 2002
betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten
overeenkomsten inzake de vrije beroepen, BS 20 november 2002; Art. 12–17 Code Geneeskundige Plichtenleer
(Nationale Raad van de Orde van Geneesheren). 393
“Een onderneming is elke natuurlijke persoon of rechtspersoon die op duurzame wijze een economisch doel nastreeft, alsmede zijn verenigingen.” Art. 2, 1° Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 394
Art. 19 en 83-94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 395
Art. 1, 1e lid Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
135
316. Het probleem lijkt zich evenwel te situeren in het materieel toepassingsgebied van het
reclameverbod. Of het bleken van tanden nu al dan niet onderworpen is aan het
reclameverbod zoals het thans door de wetgever omschreven is, maakt het voorwerp uit van
discussie. Een strikte interpretatie van het materieel toepassingsgebied lijkt in eerste instantie
een negatief antwoord te formuleren daar er in de verste verte geen sprake is van een
esthetische tandheelkundige behandeling en het bleachen van tanden bezwaarlijk als een
aandoening, letsel of afwijking van de tanden kan worden beschouwd.
317. Volgens het Hof van Cassatie396
moet het bleken van tanden zonder meer als een
tandheelkundige behandeling beschouwd worden die onder het toepassingsgebied van de Wet
van 1958 valt. Het Hof is immers van oordeel dat “uit niets kan worden afgeleid dat de
wetgever bij het begrip aandoening, letsel of afwijking alleen die handelingen viseert die de
verzorging op het oog hebben van een aandoening, letsel of afwijking die het gebruik van de
tand onmogelijk maakt of vermindert”. Volgens het Hof beoogt de Wet van 1958 derhalve
ook de tandverzorging van een tandverkleuring waarvoor de tussenkomst van een tandarts
nodig is.
318. Niet iedereen lijkt het echter eens te zijn met het standpunt van het Hof van Cassatie. Zo
wordt in de rechtsleer geponeerd dat een loutere verkleuring van de tand, ongeacht de oorzaak
van de verkleuring van die tand, die de kwaliteit van die tand niet aantast, geenszins
beschouwd kan worden als een aandoening van die tand. Het bleachen van tanden strekt
volgens de criticus bovendien slechts tot het witter maken van de tanden zonder dat deze
behandeling de preventieve of curatieve verzorging van de tand tot doel heeft. Dit vloeit voort
uit het gegeven dat alle producten voor het bleachen van tanden gereglementeerd zijn als
cosmetica397
en niet als medische hulpmiddelen.398
319. Het is duidelijk dat de Wet van 1958 geenszins aangepast is aan de evoluties inzake de
cosmetische tandverzorging. Interpretatieproblemen, onduidelijkheid en rechtsonzekerheid
zijn hier onvermijdelijk het gevolg van. De Wet medische esthetiek had hieraan ongetwijfeld
tegemoet kunnen komen door de cosmetische tandverzorging aan het reclameverbod inzake
de ingrepen van medische esthetiek te onderwerpen. Hoewel dit oorspronkelijk de bedoeling
396
Cass. (2e k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot R. VAN GOETHEM.
397 Art. 1, 1° KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998.
398 R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. (2ek.) 22 juni 2010),
T.Gez. 2010-11, 414.
136
was van de indieners van het wetsvoorstel, zijn de tandheelkundigen thans uitgesloten van het
personeel toepassingsgebied van de Wet medische esthetiek met de loutere verantwoording
dat de publiciteit inzake tandverzorging reeds bij wet geregeld is.399
Geleerden inzake het
medisch recht menen evenwel dat gelet op het kort en bondig geformuleerd reclameverbod,
de tandheelkundigen wel degelijk onder de toepassing van het reclameverbod vallen.400
320. Teneinde alle onzekerheden en interpretatieproblemen in het kader van de publiciteit
voor het bleken van tanden en alle andere esthetische tandheelkundige behandelingen uit te
sluiten, werd laatst in de Senaat een wetsvoorstel ingediend tot wijziging van de Wet van
1958 met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische
ingrepen401
. Het welslagen van dit wetsvoorstel zal tot gevolg hebben dat het eenieder, ook de
schoonheidsspecialisten, verboden is reclame te maken voor het bleken van tanden en alle
andere ingrepen van cosmetische tandverzorging.
4.2 De definitieve ontharing
321. Ondanks het gegeven dat er thans nog geen wettelijke duidelijkheid bestaat omtrent het
toegelaten gebruik van IPL- en lasertechnieken door schoonheidsspecialisten in het kader van
de esthetische epilatie, voeren heel wat schoonheidscentra reclame voor de definitieve
ontharing door middel van deze technieken.
322. Het is de beoefenaars van de geneeskunde in ieder geval sinds de invoering van de Wet
medische esthetiek verboden om publiciteit te voeren voor de ingrepen van medische
esthetiek. Dit is “iedere ingreep van een beoefenaar van de geneeskunde zoals bedoeld in
artikel 2, §1 van het Koninklijk Besluit nr. 78 van 10 november 1967, om iemands uiterlijk op
diens vraag te veranderen om esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief
doel. Dit behelst ook de inspuitingen, evenals laser klasse IV- en IPL-behandelingen”.402
Een
strikte interpretatie van deze wettelijke definitie leidt volgens sommige beoefenaars van de
medische esthetiek onvermijdelijk tot de vaststelling dat het thans geldende reclameverbod
399
Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2, 3. 400
H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. 401
Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5-1297/1. 402
Art. 2, 5° Wet medische esthetiek.
137
het non-discriminatiebeginsel schendt aangezien het verbod niet van toepassing zou zijn op de
schoonheidsspecialisten of op de andere spelers op de esthetische markt die IPL- of
laserbehandelingen aanbieden met het oog op een esthetische epilatie.403
323. Zoals reeds eerder in deze uiteenzetting werd aangegeven, zijn zowel de RBSPS als de
geleerden inzake het medisch recht het niet eens met deze benadering van de wet. Vanuit het
opzet van de wet, met name een maximale bescherming van de consument in het kader van de
esthetische chirurgie, moet dit standpunt worden bijgetreden. De wetgever kan immers niet de
bedoeling hebben gehad om de schoonheidsspecialisten van het reclameverbod uit te sluiten,
daar waar het de beoefenaars van de geneeskunde voor identiek dezelfde activiteiten verboden
zou zijn om reclame te voeren. Het in algemene bewoordingen en bondig opgestelde
reclameverbod is tevens een argument voor de vaststelling dat de wetgever de reclame voor
ingrepen van medische esthetiek zonder een enkele uitzondering voor wat het personeel
toepassingsgebied betreft, heeft willen verbieden.404
Men kan bovendien opwerpen dat de
schoonheidsindustrie door het uitoefenen van IPL- en laserbehandelingen op de grens van het
wettelijk monopolie van de arts balanceert. Het is bijgevolg niet meer dan logisch dat de
schoonheidsspecialisten op dit vlak aan dezelfde regelgeving inzake publiciteit onderworpen
worden.
5. De schoonheidsspecialisten versus de noodzaak aan wetgevend optreden
324. Uit al hetgeen voorafgaat kan men concluderen dat de vigerende wetgeving in geen enkel
opzicht aangepast is aan de geëvolueerde beautycultuur en bijgevolg geen rekening houdt met
de behoeften en de eisen die de huidige samenleving stelt op het vlak van de uiterlijke
schoonheid. Eén van de belangrijkste vragen die op heden in het kader van de
schoonheidszorgen voorligt, is de vraag naar wie gerechtigd is welke activiteiten uit te
oefenen en onder welke voorwaarden. Opdat de schoonheidscentra niet achterop zouden
hinken in deze beautymaatschappij zijn zij de klassieke schoonheidsbehandelingen gaan
uitbreiden tot de meer specifieke behandelingen zoals het witten van tanden, de
(semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing. Met die verschuiving van hun
activiteiten komen zij echter in het vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de
tatoeagepraktijk terecht. Bij gebrek aan een duidelijke en goed afgelijnde wetgeving oefenen
403
Supra 45-48, nrs. 97-104. 404
H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 8-15.
138
bijgevolg heel wat schoonheidsspecialisten die cosmetische behandelingen uit daar waar de
tandheelkundigen en de beoefenaars van de geneeskunde het bleachen van tanden en de
definitieve ontharing claimen. Ook de vraag of de schoonheidsspecialisten aan dezelfde
regelgeving inzake publiciteit onderworpen moeten worden als de artsen en de
tandheelkundigen wanneer zij identieke activiteiten uitoefenen, eist een snel en duidelijk
antwoord.
325. De grote rechtsonzekerheid zoals die vandaag bestaat brengt zonder meer ook de
veiligheid van de patiënt of de consument in het gedrang. De praktijk van het bleachen, de
(semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing zijn niet geheel risicoloos.
Onkunde, onhygiënische omstandigheden of onverwachte complicaties kunnen die praktijken
zelfs ronduit gevaarlijk maken. Het toelaten van de schoonheidsspecialisten tot die bijzondere
activiteiten kan dan ook uitsluitend onder zeer strikte en identieke voorwaarden zoals die
momenteel gelden voor artsen, tandheelkundigen en tatoeëerders. Een toelating voor de
schoonheidsspecialisten zal immers ook een toegeving van de schoonheidssector zelf vragen.
Als zij zich willen begeven op andermans werkterrein is het niet meer dan logisch dat zij zich
onderwerpen aan dezelfde eisen en voorwaarden die men stelt ten aanzien van de betrokken
beoefenaars.
326. Het is van essentieel belang erop te wijzen dat de patiënt of de consument en diens
veiligheid te allen tijde centraal moeten staan in de beautybehandeling en dat hiervan afwijken
geen optie is. Het belang van de patiënt of de consument moet steeds primeren op het belang
dat men heeft om welbepaalde activiteiten naar zich toe te trekken. Enkel indien de veiligheid
van de patiënt of consument gegarandeerd kan worden, kan men nadenken over een eventuele
toekenning van de bevoegdheden aan de schoonheidsindustrie. In het tegenovergestelde geval
is dit absoluut uitgesloten.
139
Conclusie
327. In een maatschappij waarin de uiterlijke schoonheid verheven is tot het hoogste goed
voelen jong en oud de noodzaak om aan de steeds dwingendere eisen van het
schoonheidsideaal te voldoen. Opdat men die behoefte zou kunnen bevredigen, gaat men op
zoek naar allerhande mogelijkheden om aan die nood tegemoet te komen. Daar waar de een
zich zal wenden tot de esthetische chirurgie of cosmetische tandverzorging, zal de ander zich
beperken tot de meer klassieke schoonheidsbehandelingen en zal nog een ander zijn lichaam
versieren met een tatoeage of piercing. Zij geven allen uiting aan het recht dat men heeft om
het lichaam vrij te verzorgen zoals hij of zij dit wenst.
328. Net zoals in alle andere takken van de gezondheidszorg is het bestaan van een
evenwichtige arts-patiëntrelatie noodzakelijk opdat men tot een kwaliteitsvolle
dienstverlening inzake esthetische chirurgie en cosmetische tandverzorging zou komen.
Wederzijds vertrouwen is het sleutelwoord bij uitstek in die contractuele verhouding. Als
centrale actor binnen de arts-patiëntrelatie heeft iedere patiënt bovendien recht op een
maximum aan veiligheid, in alle facetten van het woord. Dat recht wordt aangeduid als
“patiëntveiligheid” en moet in haar meest ruime betekenis begrepen worden. In het kader van
de esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde rijzen evenwel een aantal
bedenkingen rond het concept “patiëntveiligheid”.
329. De evolutie naar een beautycultuur heeft de patiënt ertoe aangezet de esthetische
chirurgie en de cosmetische tandheelkunde, tegen hun deontologische natuur in, te
beschouwen als het consumptieproduct bij uitstek om aan de maatschappelijke eisen inzake
uiterlijke schoonheid te voldoen. De banalisering van esthetische ingrepen is evenwel, gelet
op de mogelijke risico’s en complicaties die met een cosmetische ingreep gepaard kunnen
gaan, niet zonder gevaar. Het voeren van publiciteit voor ingrepen van medische esthetiek
was één van de oorzaken die het consumentisme van de esthetische chirurgie aanwakkerde.
Het recent ingevoerde reclameverbod maakt daar echter een einde aan in die zin dat reclame
voor ingrepen van medische esthetiek, behoudens persoonlijke informatie, verboden is. De
discussie omtrent het al dan niet discriminerende karakter van het reclameverbod en de
moeilijkheden die men momenteel nog ondervindt bij de concrete opvolging en bestraffing
van mogelijke inbreuken, staan voorlopig het succesverhaal van het reclameverbod in de weg.
140
330. Het gebrek aan regulering van de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen waar
ingrepen van medische esthetiek worden verricht en de ontstentenis van een juridisch kader
inzake de competentie- en opleidingsvereisten van de esthetische beroepsbeoefenaars, maken
de situatie nog problematischer. De afwezigheid van architecturale, organisatorische en
functionele normen voor de particuliere schoonheidsklinieken en de onkunde en het gebrek
aan professionalisme van sommige esthetische beoefenaars dreigen de volksgezondheid en
het concept “patiëntveiligheid” ernstig in gevaar te brengen. De afwezigheid van een
algemeen juridisch kader belet bovendien de volle ontplooiing van het recht op kwaliteitsvolle
dienstverlening.
331. Vanuit de behoefte aan een adequate bescherming van de patiënt dient bovendien
gewezen te worden op de productveiligheid in het kader van de esthetische chirurgie. Dat
werd onlangs nog bevestigd met de heisa die ontstond als gevolg van het PIP-schandaal. Het
wereldwijde karakter van de esthetische chirurgie heeft bovendien tot gevolg dat de
esthetische chirurgie de landsgrenzen ver overschrijdt. Steeds meer patiënten begeven zich
immers naar het buitenland om daar een esthetische ingreep te ondergaan. Kwaliteit en
veiligheid gaan in het kader van deze beautyreizen veelal verloren ten voordele van de
scherpe tarieven. Dat met alle schadelijke gevolgen van dien.
332. De cosmetische tandheelkunde maakt, in tegenstelling tot de esthetische chirurgie, het
voorwerp uit van een sterk verouderde en voor interpretatie vatbare wetgeving. De vraag of
tandversieringen en het bleachen van tanden als een tandheelkundige behandeling beschouwd
moeten worden, maakt momenteel het voorwerp uit van een hevige discussie tussen de
tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie. De grote vraag naar tandversieringen en het
witten van tanden en het beperkte aanbod van tandheelkundigen die bereid zijn om die
cosmetische ingrepen te verrichten, zetten de patiënt/consument aan tot een gevaarlijk
“shopgedrag”. De situatie zoals ze thans bestaat stimuleert excessen en de misbruiken in het
kader van de cosmetische tandheelkunde. Een compromis dat zowel aan de tandheelkundigen,
de schoonheidsspecialisten als aan de patiënt/consument tegemoet komt bestaat er mogelijks
in dat het gezondheidsrechtelijke aspect van het gebit voorbehouden blijft voor de
tandheelkundigen, daar waar de uitvoering van het bleachen en het aanbrengen van
tandversieringen overgedragen wordt aan vakkundig opgeleide schoonheidsspecialisten. Dat
evenwel onder zeer strikte voorwaarden.
141
333. De tatoeage- en de piercingpraktijken bepalen, net zoals de esthetische chirurgie en de
cosmetische tandheelkunde, het landschap van de schoonheidsbehandelingen. Hoewel het
tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen succesvolle fenomenen zijn, rijzen er een aantal
bedenkingen bij de veiligheid van de consument. Een eerste bedenking wordt ingegeven door
het gebrek aan wettelijke competentie- en opleidingsvereisten. Naast het verplicht volgen van
een hygiëneopleiding bestaat er op heden geen officiële opleiding voor het tatoeëren en het
piercen an sich. Nochtans is tatoeëren meer dan binnen de lijntjes kleuren en is piercen meer
dan het louter doorboren van een lichaamsdeel. Bijzonder problematisch is de immense
hoeveelheid tatoeëerders en piercers die werkzaam zijn in het zwartwerkmilieu. De hygiëne is
er vaak beneden alle peil en, gelet op de potentiële overdracht van besmettelijke ziektes en
ontstekingen via besmette naalden, zijn het bijzonder gevaarlijke praktijken.
334. Hoewel de wetgever reeds voorzien heeft in een aantal maatregelen om de consument te
beschermen in zijn relatie tot de beoefenaar, heeft het verhaal van “het sterrenmeisje”
aangetoond dat die maatregelen onvoldoende zijn. De invoering van een bedenktijd zou
dergelijke voorvallen in de toekomst moeten uitsluiten. Een laatste bedenking wordt
ingegeven door het gebrek aan een duidelijke regelgeving inzake de tatoeage-inkten. Dat is
des te belangrijker nu meerdere onderzoeken reeds hebben aangetoond dat er een mogelijk
causaal verband bestaat tussen tatoeages en kanker.
335. De commercialisering van de beautycultuur gaat noodzakelijkerwijze gepaard met een
sterk geëvolueerde sector van de schoonheidszorgen. Heel wat schoonheidscentra hebben de
laatste jaren hun klassieke schoonheidsbehandelingen uitgebreid met het bleachen van tanden,
(semi)permanente maquillage en definitieve ontharing. Schoonheidsspecialisten zijn evenwel
niet of slechts in zeer geringe mate opgeleid om die activiteiten te verrichten en bovendien
zijn de omstandigheden waarin die activiteiten plaatsvinden soms verre van ideaal. De grote
vraag van de consument naar (semi)permanente maquillage en definitieve ontharing door
schoonheidsspecialisten heeft de Hoge Gezondheidsraad ertoe aangezet zich over de
problematiek te buigen. In beide gevallen lijkt de Hoge Gezondheidsraad tegemoet te komen
aan de behoefte die thans bestaat om die cosmetische behandelingen door
schoonheidsspecialisten te laten uitvoeren, maar dan onder zeer strikte voorwaarden. Het
uitoefenen van die praktijken door schoonheidsspecialisten veronderstelt tot slot dat zij aan
dezelfde regelgeving inzake publiciteit onderworpen worden wanneer zij identieke activiteiten
142
uitoefenen als artsen en tandheelkundigen. Daar anders over oordelen zou het non-
discriminatiebeginsel in het gedrang brengen.
336. Men kan uit deze masterproef concluderen dat de patiënt, of de consument, onvoldoende
bescherming geniet in het licht van de geëvolueerde beautycultuur. Dat zowel wat de
esthetische chirurgie, cosmetische tandheelkunde en tatoeage- en piercingpraktijken als de
schoonheidszorgen betreft. De rode draad doorheen deze masterproef is dan ook de noodzaak
aan wetgevend optreden. Hoewel reeds meerdere wetsvoorstellen werden ingediend en het
een bijzonder actueel thema betreft, is het nog steeds wachten op de totstandkoming van
efficiënte wetgeving die een einde zal stellen aan de tekortkomingen inzake de adequate
bescherming van de patiënt/consument.
143
Bibliografie
Wetgeving, voorbereidende documenten en andere documenten
Europese insta nties
Richtlijn 76/768/EEG 27 juli 1976 van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing
van de wetgeving der Lid-Staten inzake kosmetische produkten, Pb.L. 27 september
1967, afl. 262, 169-200.
Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen,
Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65.
Richtlijn 94/27/EG van het Europees Parlement en de Raad van 30 juni 1994 tot
twaalfde wijziging van Richtlijn 76/769/EEG betreffende de onderlinge aanpassing
van de wettelijke en de bestuursrechtelijke bepalingen der Lid-staten inzake de
beperking van het op de markt brengen en van het gebruik van bepaalde gevaarlijke
stoffen en preparaten, Pb.L. 22 juli 1994, afl. 188, 1-2.
Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011
betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg,
Pb.L. 4 april 2011, afl. 88, 45-65.
Richtlijn 2011/84/EU 20 september 2011 van de Raad tot wijziging van Richtlijn
76/768/EEG inzake cosmetische producten met het oog op de aanpassing van bijlage
III aan de technische vooruitgang, Pb.L. 29 oktober 2011, afl. 283, 36-38.
Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of
Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869.
Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on
management of patient safety and prevention of adverse events in health care,
Committee of Ministers (24 May 2006), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=100
5439& Site=CM.
Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and
permanent make-up (superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent
make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_
cohesion/socsp/resap_2008_1%20e. pdf.
144
European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011,
http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf.
Belgische instanties
Burgerlijk Wetboek, BS 21 maart 1804.
Grondwet, BS 7 februari 1831.
Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei
1958.
Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964.
Bijzondere wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980.
Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van de producten en diensten, BS 1 april
1994.
Programmawet 10 februari 1998 tot bevordering van het zelfstandig ondernemerschap,
BS 21 februari 1998, erratum BS 2 december 1998.
Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de
geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de
paramedische beroepen, BS 24 juni 1999.
Wet 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de
onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije
beroepen, BS 20 november 2002.
Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002
(ed.2) , erratum BS 20 december 2002 (Wet Patiëntenrechten).
Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op
10 juli 2008, BS 7 november 2008.
Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12
april 2010.
Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische
esthetiek en tot regeling van de informatie, BS 5 augustus 2011 (Wet medische
esthetiek).
KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde, BS 7
juni 1934 (Reglement der tandheelkunde).
145
KB nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (Wet
uitoefening gezondheidszorgberoepen).
KB nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, BS 14 november
1967, erratum BS 12 juni 1968 (Artsenwet).
KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden
aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14
maart 1993.
KB 10 november 1996 tot vaststelling van de erkenningsmodaliteiten van de
beoefenaars van de tandheelkunde, houders van een bijzondere beroepstitel, BS 4
maart 1997.
KB 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 1
augustus 1997.
KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998.
KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct
contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998.
KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999.
KB 28 maart 2003 tot toekenning van bijkomende opdrachten aan de Commissie voor
de Veiligheid van de Consumenten, BS 26 mei 2003 (opgeheven).
KB 30 oktober 2003 inzake de beperking van het op de markt brengen van producten
die bepaalde azokleurstoffen bevatten, BS 24 december 2003.
KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS
21 december 2005 (KB tatoeages en piercings).
KB 21 december 2006 betreffende de beroepsbekwaamheid voor de uitoefening van
zelfstandige activiteiten op het gebied van lichaamsverzorging, van opticien,
dentaaltechnicus en begrafenisondernemer, BS 23 maart 2007 (Vestigingswet
schoonheidsspecialisten).
KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een
administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli
2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek
en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012.
MB 18 juli 1979 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van
geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van
146
heelkunde, neurochirurgie, plastische heelkunde, urologie en orthopedie, BS 7
augustus 1979 (opgeheven).
MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van
geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999.
MB 28 mei 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van de
beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van
tandarts-specialist in de orthodontie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de
orthodontie, BS 10 juli 2001.
MB 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de
erkenning van tandarts-specialisten, BS 5 juli 2001.
MB 27 juli 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van
beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van
tandarts-specialist in de parodontologie, alsook van stagemeesters en stagediensten in
de parodontologie, BS 29 november 2001.
MB 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars
van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts,
BS 31 mei 2002.
MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning
van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit
heelkunde, BS 20 februari 2003.
Code van geneeskundige plichtenleer (Nationale Raad van de Orde van Geneesheren).
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt,
Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001.
Hand. Kamer 2001-02, 8 juli 2002, 77.
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen,
Parl.St. Senaat 2006-07, nr. 3–2382/1.
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor
cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2007, nr. 4–177/1.
Voorstel van resolutie (K. dELLA FAILLE c.s.) tot invoering van een bedenktijd bij het
aanbrengen van tatoeages en piercings, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 52K2097/001.
Vraag om uitleg van de heer Louis Ide aan de vice-eersteminister en minister van
Sociale Zaken en Volksgezondheid over het bleachen van tanden door
schoonheidscentra, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1288.
147
Vraag om uitleg van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en
minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over “het bleken van tanden buiten
het tandartsenkabinet, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1323.
Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen,
Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–61/1.
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen
van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1.
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de instellingen buiten de ziekenhuizen
waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr.
5–63/1.
Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie
bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1.
Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame
inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr.
53K0783/001.
Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor
esthetische ingrepen, Par.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2.
Adv. RvS 49.795/VR/3 bij het Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de
vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren,
Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-62/2.
Verslag over het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen,
Parl.St. Senaat 2010-11, 3 mei 2011, nr. 5-61/4.
Voorstel van resolutie (D. TILMANS) betreffende permanente make-up, Parl.St.
Senaat 2010-11, nr. 5–378/1.
Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek,
Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1.
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen,
Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–720/1.
Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende
de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame
voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de
straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1.
148
Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende
de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van
dermopigmentatie, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1472/1.
Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische
praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1.
Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de
toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-
ons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april-2001,laser therapie/.
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de te formuleren aanbevelingen aan de
tatoueurs en pierceurs inzake de hygiëne van het door hen gebruikte instrumentarium,
teneinde de overdracht van infectieuze en vooral virale ziektes te vermijden, 31 januari
2002, nr. 7674, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public
/@shc/documents/ie2divers/4438387.pdf.
Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Advies over het gebruik door
niet-artsen van een nieuwe therapievorm met polychromatisch licht, 25 februari 2006,
http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-25-februari-
2006,-polychromatisch-licht/.
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de impact op de volksgezondheid van het
gebruik van laser in het kader van epilatie, 18 oktober 2006, nr. 8160,
http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2di
vers/9202406.pdf.
Scientific Committee on Consumer Products (SCCP), Opinion on hydrogen peroxide,
in its free form or when released, in oral hygiene products and tooth whitening
products, 18 december 2007, http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_
sccp/docs/sccp_o_122.pdf.
Orde van Geneesheren, Advies aangaande drie wetsvoorstellen betreffende
cosmetische ingrepen, 20 november 2010, nr. a132004, http://www.ordomedic
.be/nl/adviezen/advies/advies-aangaande-drie-wetsvoorstellen-betreffende-
cosmetische-ingrepen.
Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2
februari 2011, nr. 8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public
/@shc/documents/ie2divers/19067668 .pdf.
149
Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling
van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium
.be/filestore/19068745/20110211%20Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling
%20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR.pdf.
Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR),
The safety of PIP Silicone Breasts Implants, 1 february 2012, http://ec.europa.eu
/health/scientific_committees /emerging/docs/scenihr_o_034.pdf.
Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten.
Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant©
borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, http://www.health.belgium.be/internet2Prd
/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pdf.
Nederlandse instanties
Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere
wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomsten tot
het verrichten van handelingen op het gebied van geneeskunst, Stb. 22 december 1994.
Besluit van 14 augustus 2003 tot het stellen van regels betreffende de veiligheid van
tatoeagekleurstoffen (Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen), Stb. 14 augustus 2003.
Rechtspraak
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377.
HvJ (2e k.) 13 maart 2008, T Gez. 2009-10, 280-282, noot FORNACIARI, D.
HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestética, Jur. 2008, I, 05785.
GwH 3 februari 2012, nr. 5304, BS 16 maart 2012.
Cass. (Fr.) 20 mei 1936, DP 1936, I, 88, noot E.P., concl. MATTER, P.; S. 1937, I, 321,
noot BRETON, A. en Bull.Ass. 1936, 748, concl.
Cass. (Fr.) 29 mei 1951, D. 1952, 53, noot SAVATIER, R ; JCP 1951, II, 6421, noot
PERROT, R.
Cass. 4 oktober 1973, Arr.Cass. 1974, 132, Pas. 1974, I, 121; JT 1974, 296, noot
Fagnart, J.-L.
Cass. 16 mei 1974, Arr.Cass. 1974, 1039, concl. W.G., Pas. 1974, I, 967.
Cass. 12 april 1983, Arr.Cass. 1982-83, 952-956; Pas. 1983, I, 852-855.
150
Cass. 7 oktober 1986, Arr.Cass. 1986-87, 154; Pas. 1987, I, 144.
Cass. 18 februari 1987, Arr.Cass. 1986-87, 803; Pas. 1987, I, 720.
Cass. (Fr.) 25 februari 1997, T.Gez. 1997-98, 337, noot Fagnart, J.-L.
Cass. (2e k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562-572, noot DE NAUW, A.
Cass. 14 december 2001, T.Gez. 2001-02, 239-241, noot FAGNART, J.-L; TBBR 2002,
328-335, noot TROUET, C.
Cass. 28 februari 2002, T.Gez. 2002-03, 12-15, concl. Adv. Gen. DUBRULLE.
Cass. 16 december 2004, RW 2004-05, 1553-1554, noot NYS, H. en T.Gez. 2004-05,
298-302, noot LEIRMAN, S.
Cass. (1e k.) 26 juni 2009, NJW 2009, 812-816, noot BOONE, I. en RW 2009-10, 1522-
1524, noot NYS, H.
Cass. (2e k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot VAN GOETHEM, R.
Bergen 19 april 1989, JLMB 1989, 1085-1087.
Gent 26 maart 1991, RW 1991-92, 406-407, noot ARNOU, P.
Antwerpen 16 november 1992, Limb.Rechtsl. 1993, 27-30.
Luik 30 april 1998, T. Gez. 1998-99, 139-143, noot VANSWEEVELT, T.
Bergen (1e k.) 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278-281, noot VANSWEEVELT, T.
Gent (13e k.) 26 mei 1999, T.Gez. 2000-01, 231-232.
Antwerpen 20 september 1999, T.Gez. 2001-02, 159-160.
Luik 4 januari 2001, T.Gez. 2002-03, 330-333.
Brussel 23 april 2002, 2001/AR/1493, onuitg.
Antwerpen (1e k.) 28 juni 2001, T.Gez. 2003-04, 181-186.
Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410, noot Van GOETHEM, R.
Corr. Brussel 27 september 1969, JT 1969, 635-642; Pas. 1969, III, 115-128.
Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez. 1996-97, 190-192, noot COLETTE-BASECQZ, N. en
VERHAEGEN, M.-N.
Rb. Antwerpen 12 mei 2004, T.Gez. 2005-06, 221-224.
Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530.
151
Rechtsleer
Boeken
ARNOU, P., “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A.
HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de
geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 163-190.
BRAECKMAN, J., DE BAETS, A. en DECLERCQ, J., Goed, beter, best? Over de
maakbaarheid van de mens, Gent, Academia Press, 2011, 210 p.
CONSTANT, J., La loi pénale, l’infraction, le délinquant In Traité élémentaire de droit
pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales,
1965, 606 p.
DE GROOT, E., “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. HEYVAERT,
R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde,
Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 449-465.
DE GROOT, E., De Orde van Geneesheren. Een voorstel tot hervorming, Brussel,
VUBPRESS, 1998, 198 p.
DE HERT, P., Artikel 8 EVRM en het Belgisch recht: de bescherming van privacy,
gezin, woonst en communicatie, Gent, Mys en Breesch, 1998, 367 p.
DE HERT, M., MAGIELS, G. en THYS, E., Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de
rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 135 p.
DE NAUW, A., Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 471 p.
DIERICKX, A., Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de
toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen-Oxford,
Intersentia, 2006, 561 p.
DIJKHOFFZ, W., Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 258 p.
DIJON, X., Le sujet de droit en son corps: une mise à l’épreuve du droit subjectif,
Namen, Société d’études morales, sociales et juridiques, 1982, 789 p.
FAGNART, J.-L., “Information du patient et responsabilité du médecin” in THIRY, E.
FAGNART, J.-L. en LUTTE, I. (eds.), Actualités de droit médical. Procédures
disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin.
Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 156 p.
GEENS, K., Het vrij beroep: enkele theoretische beschouwingen aan de hand van een
vergelijkende studie naar Belgisch recht van de reglementering ter zake van de
152
beroepen van arts, advocaat, architect en bedrijfsrevisor, onuitg. doctoraatsthesis
Rechten K.U. Leuven, 1986, xx+640 p.
GENICOT, G., Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 858 p.
GOFFIN, T., De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de
arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 494 p.
GOFFIN, T. en NYS, H., “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2011” in VRG
ALUMNI (ed.), Recht in beweging – 19de
VRG Alumnidag 2012, Antwerpen-
Appeldoorn, Maklu, 2012, 397 p.
LELEU, Y.-H. en GENICOT, G., Le droit médical: aspects juridiques de la relation
médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 243 p.
NYS, H., “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde
gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De
overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-
1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 493-542.
NYS, H., Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 714
p.
NYS, H. en GOFFIN, T., “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van
de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 106
p.
NYS, H., Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012,
138 p.
RYCKMANS, X. en MEERT-VAN DE PUT, R., Les droits et des obligations des médecins
ainsi que les dentistes , accoucheuses et infirmières, Brussel, Larcier, 1971, 487 p.
TACK, S. en BATHAZAR, T., Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector:
recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 100
p.
TYTGAT, H., TONNARD, P., VAN DE PUTTE, P., BLONDEEL, P., COOPMAN, S.,
SWIMBERGHE, S. en RAATS, L., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie,
Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 331 p.
VANDEKERCKHOVE, L., Tatoeage: over de sociogenese van schoonheidsnormen,
Leuven, Acco, 2004, 131 p.
VAN DEN WYNGAERT, C., Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-
Appeldoorn, Maklu, 2011, 568 p.
153
VANHOUDT, C.J. en CALEWAERT, W., Belgisch strafrecht, II, Gent, Story-Scientia,
1976, 1114 p.
VAN QUICKENBORNE, M., “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie”
in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de
geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 507 p.
VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het
ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 960 p.
VELAERS, J., “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in TAELS, J.,
VANHEESWIJCK, G., REYNAERT, P., BRAECKMANS, L., WEYNS, W., DIJON, X.,
VELAERS, J., NYS, H., KEMPEN, M., VAN SLYCKEN, L., VAN OEVELEN, A., DE BOECK,
A., VANHEULE, D., ADAMS, M., CUYPERS, D., DE DONCKER, A., VAN NESTE, F. en
TANGHE, F., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het
leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 628 p.
Bijdragen in tijdschriften
ARNOU, P., “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen.”
Jura Falc. 1979-80, 431-436.
ARNOU, P., “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991),
RW 1991-92, 407–409.
BAETEMAN, G., “De burgerrechtelijke component van het gezondheidsrecht, Vl.T.Gez.
1990-91, 105-109.
CLARYSSE, D., “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in
de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 13-38.
COLETTE-BASECQZ, N. en VERHAEGEN, M.-N., “Le devoir d’information du médecin
et le consentement libre et éclairé du patient” (noot onder Luik 20 oktober 1994),
T.Gez. 1996-97, 185-190.
DALCQ, R.O., “L’évolution de la responsabilité médicale”, Bull.Ass. 1981, 633-656.
De BOCK, E. en JANSSENS, E., “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto
behouden?” (noot onder Cass. 12 november 2004), T.Gez. 2005-06, 215-221.
DELBEKE, E., “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep:
draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08,
355-369.
154
D’HAESE, R., “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de
fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 430-457.
DIJKHOFFZ, W., “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de
geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 104–124.
FORNICIARI, D., CALLENS, S. en DEVROE, W., “Mededinging in de gezondheidszorg.
Gezondheidsrechtelijke aspecten”, NJW 2009, 50-62.
FORNACIARI, D., “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht” (noot
onder HvJ (2e k.) 13 maart 2008), T.Gez. 2009-10, 283-284.
LAMON, H., “Vrije beroepen en het mededingingsrecht: een aflopend intermezzo?”,
Juristenkrant 2008, 9.
LEIRMAN, S., “Het pleit beslecht: de patiënt draagt de bewijslast van de
informatiemiskenning door de arts” (noot onder Cass. 16 december 2004), T.Gez.
2004-05, 302-308.
LEMMENS, C., “De invulling van het begrip “relevant risico” aan de hand van de
frequentie en de ernst van het risico” (noot onder Rb. Hasselt 15 april 2010) , T.Gez.
2010-11, 156-157.
NYS, H., “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 251-261.
NYS, H., “De wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1121-1133.
H. NYS, “De plicht van een arts de patiënt te informeren over een zeldzaam risico op
een ernstige complicatie” (noot onder Cass. 26 juni 2009), RW 2009-10, 1524-1526.
NYS, H., “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3,
851-920.
POLEUNUS, H., “Aanbrengen tatoeages en andere lichaamsverminkingen onvoldoende
wettelijk geregeld”, Juristenkrant, afl. 102, 26 januari 2005, 7.
SAVATIER, S., noot onder Cass. (1e k.) 16 december 1948, JT 1949, 85.
SCHOUKENS, P. en DEWALLENS, F., “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze
van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 151-159.
SWENNEN, F., “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de
geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 3-21.
TAHON, R., “Le consentement de la victime”, Rév.dr.Pén. 1951-52, 323-342.
Trouet, C., “De bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische
ingreep” (noot onder Cass. 14 december 2001), TBBR 2002, afl. 6, 335-340.
TROUET, C. en DREEZEN, I., “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22
augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 2–11.
155
VANDEPLAS, A., “Kanttekeningen bij de immuniteit van de geneesheer”, Vl.T.Gez.
1990, 111-114.
VAN GOETHEM, R., “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder
Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 413-415.
VANSWEEVELT, T., “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 285-373.
VANSWEEVELT, T., “Le débiteur de l’information, le lien de causalité et le
consentement éclairé” (noot onder Bergen 11 januari 1999), T.Gez. 1999-2000, 281-
282.
VANSWEEVELT, T., “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied
van de Wet Patiëntenrechten, T.Gez. 2003-04, 66-73.
Internetbronnen
http://baas.be
www.besko.be
www.bspc.be
www.bspras.org
www.coachbelgium.be
www.cen.eu
www.demaakbaremens.org
www.ebopras.org
www.ec4tattooart.net
www.gezondheid.be
www.health.belgium.be
www.isaps.org
www.kce.fgov.be
www.kwaliteitskoepel.nl
www.oivo-crioc.org
www.ordomedic.be
www.rbsps.org
www.tattoo.be
www.test-aankoop.be
www.uneb-nube.be
http://nl.yunomi.be/artikel/tandversiering
156
Persberichten
“Vrouw overlijdt na liposculptuur”, De Standaard 26 februari 2003, http://www.
standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DST26022003_025.
“Plastische chirurgie: terugbetalingscriteria onduidelijk en bescherming tegen
wanpraktijken nodig”, persbericht Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
(KCE) 14 juli 2008, https://kce.fgov.be/nl/press-release/plastische-chirurgieterug
betalingscriteria-onduidelijk-en-bescherming-tegen-wanprakti.
“Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”,
persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/
Aestheticsurgery.aspx.
“Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011, http://www.supo.be
/artikel/2979/Tattooshop_cleaner_dan_tandarts praktijk.
“RBSPS betreurt de gebruikte methodologie in het onderzoek van Test-Aankoop”,
persbericht RBSPS 28 juli 2011, http://www.rbsps.be/press/press.php?cat=1&id=29
&userChoice=journalist&langue=nl& cpt=2.
“Inkling of concern: Chemicals in tattoo inks face scrutiny”, Environmental Health
News 31 augustus 2011, http://www.environmentalhealthnews.org/ehs/news/2011
/tattoo-inks-face-scrutiny.
“Medical devices: European Commission asks for further scientific study and draws
first lessons from the recent fraud on breast implants”, persbericht Europese
Commissie 2 februari 2012, http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference
=IP/12/96&format=%20HTML&aged=0&language=EN&guiLanguage=en.
Brochures en magazines
“Plastische chirurgie. De bijsluiter.” Brochure van de VZW De Maakbare Mens,
http://www.demaakbare mens.org/download/Bijsluiter_def.pdf.
“Think before you ink. Are tattoos safe?”, American Food and Drug Administration,
23 february 2009, http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates
/UCM143401.pdf.
VAN LAERE en D. VAN LISSUM, “Plastische chirurgie: slecht ingelicht onder het mes”,
Test Gezondheid augustus-september 2011, nr. 104, 12-14.
TAUCHER, “Mijn lichaam, mijn kunstwerk”, EOS oktober 2011, nr. 10, 30-33.
157
“Verhogen tatoeages risico op kanker?”, http://www.eosmagazine.eu/home/ctl/Detail
/mid/485/xmid /3987/xmfid/12.aspx.
Wetenschappelijke onderzoeken
“Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar
chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedsel-
en Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, http://www.vwa.nl/txmpub
/files/?p_file_id=10622.
“Skin cancers arising in tattoos: coincidental or not?”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/pubmed/18617744.
“Tattoo inks contain polycyclic aromatic hydrocarbons that additionally generate
deleterious singlet oxygen”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20545755.
“Toxicity Summary for Benzo(a)pyrene”, OAK Ridge Reservation Environmental
Restoration Program, december 1994, http://cira.ornl.gov/documents/Benzoapyrene
.pdf.
“Tattoo pigment in sentinel lymph nodes: a mimicker of metastatic malignant
melanoma”, http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15748555.
“Black tattoo inks are a source of problematic substances such as dibutyl phthalate”,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=phthalate%20%20tattoo.
Contacten
E-mailverkeer met de Belgian Society for Private Clinics (28 februari 2012).
E-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel Tatoeages en Piercings van
de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012).
E-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (15 maart en 11 april 2012).
E-mailverkeer met het Vlaams Verbond der Tandartsen (21 maart 2012).
Gesprek met algemeen tandarts Nathalie Vuylsteke (22 maart 2012).
Telefonisch contact met algemeen tandarts An De Witte (22 maart 2012).
Gesprek met Prof. dr. Phillip Blondeel van het UZ Gent en lid van de raad van bestuur
van de RBSPS (30 maart 2012).
Gesprek met de heer Bruno Aga, distributeur voor de schoonheidssector (10 april
2012).