PATOLOGIA SERCA

Starzejące się serce

� Jamy serca:� powiększenie LP i pomniejszenie LK, esowata przegroda międzykomorowa

� Zastawki:� wapnienie zastawki aorty i pierścienia zastawki mitralnej, pogrubienie płatków, wyrośla Lambla

� Mięsień:� zwiększona masa, mniej miocytów, więcej tkanki łącznej, otłuszczenie, zanik brunatny, złogi amyloidu

� Układ naczyniowy:� kręty przebieg tętnic wieńcowych, blaszki miaŜdŜycowe

� poszerzona aorta wstępująca przesunięta na prawo, wydłuŜona (kręta) aorta piersiowa, fragmentacja włókien elastycznych, nagromadzenie kolagenu, blaszki miaŜdŜycowe

Mechanizm chorób układu sercowo-naczyniowego

� 1. Niewydolność pompy (skurcz, rozkurcz)� 2. Utrudnienie przepływu� 3. Regurgitacje� 4. Przecieki (wrodzone, nabyte)� 5. Zaburzenia przewodnictwa� 6. Pęknięcie serca lub duŜych naczyń

Zastoinowa niewydolność serca

� Mechanizmy adaptacyjne (mechanizm Franka-Starlinga, remodelowanie LK, czynniki neurohumoralne)

� Zaburzenia strukturalne (apoptoza, zmiany cytoszkieletu, synteza i remodelowanie ECM) i czynnościowe

� Zaburzenia fazy skurczu (IHD, nadciśnienie, choroby zastawek, kardiomiopatia rozstrzeniowa) i rozkurczu (masywny przerost LK, włóknienie, amyloidoza)

HYPERTROPHIA CORDIS

� Przerost ciśnieniowy = koncentryczny � Przerost objętościowy = ekscentryczny � Zmiana ekspresji genów, grubości i długości miocytów, spadek gęstości kapilar, przyrost tkanki łącznej, zwiększone wymagania metaboliczne, podatność na dekompensację

� Nieprawidłowy metabolizm, zaburzenie gospodarki wapniowej, apoptoza miocytów

� Nagła śmierć sercowa

� Niewydolność lewokomorowa:� - serce - przerost, blizny, poszerzenie przedsionka, zakrzepy

� - płuca - induratio cyanotica pulmonum, dyspnoe, orthopnoe

� - nerki - azotemia przednerkowa� - mózg - encefalopatia niedokrwienna

� Niewydolność prawokomorowa:� - wątroba (hepar moschatum, cirrhosis)� - śledziona (induratio cyanotica)� - nerki � - mózg� - obrzęki, przesięki w jamach ciała

CHOROBY SERCA

� Niedokrwienna choroba serca � Choroba nadciśnieniowa� Choroby zastawkowe� Pierwotne choroby mięśnia sercowego� Wrodzone wady serca

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

� W ponad 90% przypadków przyczyną jest miaŜdŜyca tętnic wieńcowych (= choroba wieńcowa)

� I. Zawał serca� II. Dusznica bolesna� III. Przewlekła choroba wieńcowa z niewydolnością serca

� IV. Nagła śmierć sercowa

� Patogeneza IHD:� - utrwalone zwęŜenie tętnic wieńcowych (ograniczenie ponad 75%- ból przy wysiłku; ponad 90%- spoczynkowy; krąŜenie oboczne)

� - ostre przemiany blaszki miaŜdŜycowej � - zakrzep w naczyniu wieńcowym� - skurcz naczynia

� Ostra przemiana blaszki miaŜdŜycowej:� - ostre zespoły wieńcowe (zawał, niestabilna dusznica, nagła śmierć sercowa)

� - pęknięcie, owrzodzenie, krwotok do blaszki� - struktura blaszki (duŜa zawartość lipidów, cienka czapeczka, skupienia nacieków zapalnych), metaloproteinazy

� - stymulacja adrenergiczna, stres� - w 85% przypadków początkowe zwęŜenie naczynia poniŜej 70%

� Dusznica bolesna:� - stabilna (typowa) - zwęŜenie tętnic, wysiłek

� - Prinzmetala - skurcz naczynia � - niestabilna (przedzawałowa) –przemiana blaszki miaŜdŜycowej, zator lub skurcz naczynia

� Zawał mięśnia sercowego:� - pełnościenny (miaŜdŜyca, ostra zmiana blaszki, zakrzep)

� - podwsierdziowy (szybka liza zakrzepu, wstrząs, zwęŜenie tętnic wieńcowych)

� Czynniki ryzyka

� Patogeneza:� 1. Zamknięcie naczynia� - przemiana blaszki miaŜdŜycowej� - adhezja, agregacja płytek, tromboksan A2, serotonina

� - skurcz naczynia� - tworzenie zakrzepu� - liza zakrzepu, poszerzenie naczynia

� 2. W 10% zawałów:� - skurcz naczynia (agregacja płytek, kokaina)

� - zatory� - niewyjaśnione (vasculitis, hemoglobinopatie, złogi amyloidu w ścianie naczyń, krwiak rozwarstwiający, spadek ciśnienia we wstrząsie)

� Odpowiedź mięśnia sercowego:� - deplecja ATP – sekundy� - utrata kurczliwości - < 2 min.� - redukcja ATP do 50% normy – 10 min� - redukcja ATP do 10% normy – 40 min� - nieodwracalne uszkodzenie – 20 - 30 min � - uszkodzenie drobnych naczyń - > 1 godz.� - martwica skrzepowa, apoptoza?, arytmie (niestabilność elektryczna)

� - martwica podwsierdziowa, pełnościenna, dokonana po 6 h, progresja do 12 h

� Lokalizacja zawału w zaleŜności od zamkniętej tętnicy:

� ACSD – 40-50%, przednia ściana LK, przegrody, koniuszek serca

� ACD – 30-40%, tylno-dolna LK, tylna część przegrody, tylno-dolna PK

� ACSC – 15-20%, boczna LK bez koniuszka

� Zmiany makroskopowe:� - 4-12 h – ewentualnie zmiana zabarwienia� - 12-24 h - obszar ciemnoczerwony, matowy� - 1-3 dni – Ŝółtawy obszar martwicy, matowy� - 3-7 dni – rąbek czerwony, rozmiękanie martwicy� - 7-10 dni – zapadnięty rąbek czerwony� - 2-8 tyg. – blizna tworząca się od obwodu� - > 2 mies. – pełna blizna

� Zmiany mikroskopowe:� - 1-4 h – brak zmian lub falistość włókien� - 4-12 h – początek martwicy, obrzęk, wylewy krwawe

� - 12-24 h – martwica, CBN, neutrofile � - 1-3 dni – utrata jąder, prąŜkowania� - 3-7 dni – dezintegracja włókien, początek fagocytozy

� - 7-10 dni – tworzenie ziarniny� - 10-14 dni – wytworzona ziarnina

� Reperfuzja (arytmie, krwotoki w mięśniu z CBN, uszkodzenie poreperfuzyjne)

� Badania laboratoryjne:� - Tn-I, Tn-T – wzrost od 2 - 4 h, szczyt po 48h, do 7-10 dni

� - CK-MB – wzrost od 2 - 4 h, szczyt po 24 h, do 72 h

� Powikłania:� - 10-15% - wstrząs (śmiertelność 70%)� - arytmie � - pęknięcie wolnej ściany komory – wczesne do 24h; najczęściej 3-7 dni (częściej u K, po 60 rŜ, nadciśnienie, bez przerostu LK); tętniak rzekomy

� - pęknięcie przegrody MK – 1-2% zawałów� - pericarditis� - zawał prawej komory � - szerzenie się zawału

� - zakrzep przyścienny, zatory� - tętniak serca� - dysfunkcja mięśnia brodawkowatego� - postępująca niewydolność serca� DuŜe zawały pełnościenne- wstrząs, arytmie, postępująca niewydolność

� Zawały pełnościenne ściany przedniej-pęknięcie, tętniaki, zakrzepy (gorszy przebieg kliniczny)

� Zawały pełnościenne ściany tylnej –zaburzenia przewodzenia, zajęcie PK

� Zawały podwsierdziowe – zakrzepy (rzadko zapalenie osierdzia, pęknięcie, tętniak)

� Śmiertelność w 1-szym roku – 30%, 3-4% zgonów w kaŜdym następnym

� Przewlekła choroba niedokrwienna:� - kardiomiopatia niedokrwienna� - przerost i rozstrzeń LK, zbliznowacenia, miaŜdŜyca, pogrubiałe wsierdzie, zakrzepy

� Nagła śmierć sercowa� - ostre niedokrwienie, niestabilność elektryczna, arytmia (ogniska arytmogenne)

� Przyczyny poza miaŜdŜycą:� - wrodzone wady naczyń wieńcowych� - zwęŜenie zastawki aortalnej� - wypadanie płatka zastawki mitralnej� - myocarditis� - kardiomiopatia przerostowa i zastoinowa

� - nadciśnienie płucne� - zaburzenia przewodzenia (wrodzone i nabyte arytmie)

� - izolowany przerost� - inne (choroby metaboliczne, zaburzenia hemodynamiczne, katecholaminy, naduŜywanie leków, kokaina, amfetamina)

� Morfologicznie - w 90% znaczna miaŜdŜyca (zwęŜenie>90%), w 50% ostra przemiana blaszki miaŜdŜycowej, w 25% zawał

CHOROBA NADCIŚNIENIOWA SERCA

� Systemowa:� - przerost koncentryczny LK, wzrost masy serca, zaburzenia rozkurczu, poszerzenie LP

� - zwiększenie poprzecznego wymiaru włókien mięśniowych, włóknienie zrębu

� Serce płucne:� - ostre – masywny zator płucny� - przewlekłe � 1. choroby miąŜszu płuc� 2. choroby naczyń (nadciśnienie, zatorowość, zapalenia)

� 3. choroby klatki piersiowej� 4. zaburzenia indukujące skurcz naczyń płucnych (kwasica, hypoksemia, przewlekła choroba wysokościowa)

NABYTE CHOROBY ZASTAWKOWE

� ZwęŜenie, niedomykalność, mieszane, izolowane, czynnościowe

� ZwęŜenie zastawek aorty – wapnienie zastawek prawidłowych lub dwupłatkowych

� Niedomykalność aortalna – poszerzenie aorty wstępującej (nadciśnienie, starzenie się)

� ZwęŜenie mitralne – gorączka reumatyczna� Niedomykalność mitralna – wypadanie płatka zastawki

� Wapnienie zastawki aorty:� - 6 – 7 dekada – zastawki dwupłatkowe� - 8 – 9 dekada – zastawki prawidłowe� - koncentryczny przerost LK, angina pectoris, przewlekła niewydolność

� Wapnienie pierścienia mitralnego:� - nie upośledza zastawki lub rzadko powoduje niedomykalność, zwęŜenie, arytmie, zakrzepy, infekcyjne endocarditis

� - K>60 rŜ

� Wypadanie płatka zastawki mitralnej:� - zwyrodnienie śluzowate zastawki� - młode kobiety� - w 20 - 40% zajęta zastawka trójdzielna, teŜ aortalna i płucna

� - włókniste pogrubienie płatków� - pogrubienie wsierdzia LP i LK� - zakrzepy� - wapnienie u podstawy tylnego płatka

� Patogeneza:� - na ogół ?� - defekt tkanki łącznej (zespół Marfana, skolioza, proste plecy, gotyckie podniebienie)

� Powikłania w 3% (infekcyjne endocarditis, niedomykalność mitralna, zatory, arytmie)

� Choroba reumatyczna serca:� - 2 - 6 tyg. po infekcji górnych dróg oddechowych paciorkowcem β-hemoliz. A

� - kryteria Jonesa- przebyta infekcja + 2 objawy duŜe (arthritis, carditis, guzki podskórne, rumień obrączkowy, pląsawica) lub 1 duŜy i 2 małe objawy (gorączka, bóle stawów, białka ostrej fazy)

� - nawroty po infekcjach gardła� - pancarditis, guzki Aschoffa

� - endocarditis verrucosa� - plamy MacCalluma w LP� - zajęcie zastawki mitralnej w 65-70%, mitralnej i aortalnej w 25%

� - mniej nasilone zmiany w zastawce trójdzielnej, rzadko zajęta jest płucna

� - poszerzenie LP, zakrzepy, zastój w płucach

� Infekcyjne (bakteryjne) zapalenia wsierdzia:� - bakterie, grzyby, riketsje, chlamydie� - neutropenia, immunosupresja, nowotwory, cukrzyca, alkohol, narkotyki (S. aureus), sztuczne zastawki (S. epidermidis)

� A. Zapalenia ostre� - prawidłowe zastawki, wysoce zjadliwy czynnik (S. aureus), wysoka śmiertelność

� - endocarditis polyposo-ulcerosa

� - ropień w myocardium (ring abscess)� - zastawka mitralna i aortalna� - zastawki prawego serca u narkomanów� - ropnie przerzutowe� B. Zapalenie podostre� - zastawki uszkodzone, czynnik o niskiej zjadliwości, antybiotyki

� - endocarditis polyposo-fibrosa

� Zmiany nieinfekcyjne� A. Endocarditis marantica (NBTE)� - chorzy wyniszczeni� - jałowe zakrzepy, 1-5 mm, bez destrukcji zastawki, zatory

� - stany nadkrzepliwości (raki śluzowe, ostra białaczka promielocytarna, nadmiar estrogenów, oparzenia, posocznica), uraz wsierdzia

� B. Zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa� - zastawka mitralna, rzadziej aortalna� - jałowe zakrzepy 1-4 mm, pojedyncze lub mnogie, ciałka hematoksylinowe

� - valvulitis, martwica włóknikowata� - obie powierzchnie zastawek, nici ścięgniste, wsierdzie ścienne P i K

� - włóknienie, deformacja zastawki jak w RHD� C. Zespół przeciwciał antyfosfolipidowych� - zastawka mitralna, rzadziej aortalna

� Zapalenie wsierdzia w zespole rakowiaka� - serotonina, kallikreina, bradykinina, histamina, prostaglandyny, tachykininy

� - zastawki prawego serca (niedomykalność), wsierdzie prawej komory, duŜe naczynia (rzadko)

� - pogrubienie intimy (mięśnie gładkie, włókna kolagenowe, kwaśne mps)

� - wsierdzie lewego serca (rakowiak oskrzela, otwór owalny)

� Powikłania sztucznych zastawek� - zakrzepowo-zatorowe� - powikłania leczenia przeciwzakrzepowego

� - zapalenie bakteryjne� - zmiany struktury zastawki (wapnienie)� - hemoliza

KARDIOMIOPATIE

� A. Rozstrzeniowa (90%):� - zastoinowa, upośledzenie skurczu, frakcja wyrzutowa < 40%

� - 20-50% podłoŜe genetyczne (zaburzenia cytoszkieletu, defekty mitochondrialne u dzieci, mutacje genów sercowej α-aktyny)

� - zapalenia – coxsackie B, enterowirusy� - toksyny (alkohol – aldehyd octowy, niedobory tiaminy, Adriamycyna, kobalt)

� - okołoporodowa (nadciśnienie, przeciąŜenie objętościowe, niedobory Ŝywieniowe, reakcje immunologiczne?)

� - hemochromatoza, sarkoidoza� - idiopatyczna� Klinicznie jak:� - choroba niedokrwienna i nadciśnieniowa� - choroby zastawkowe� - choroby wrodzone serca

� Morfologia:� - duŜe, cięŜkie serce, poszerzone jamy, mięsień wiotki, zakrzepy, czynnościowa niedomykalność zastawek

� - włókna przerośnięte, teŜ ścieńczałe, rozciągnięte, nieregularne, włóknienie zrębu, blizny podwsierdziowe

� KaŜdy wiek, najczęściej 20 – 50 lat� Zaburzenia rytmu, niedomykalność mitralna, zatory

� Arytmogenna kardiomiopatia (dysplazja) prawokomorowa (dziedziczenie AD)

� - niewydolność prawokomorowa, zaburzenia rytmu, nagła śmierć, teŜ zmiany LK

� - ścieńczenie mięśnia PK, zanik miocytów, rozrost tkanki tłuszczowej, włóknienie

� Zespół Naxos� - zmiany jw. + hyperkeratosis palmaris et plantaris

� - mutacja genu plakoglobiny

� B. Przerostowa:� - idiopatyczne zwęŜenie subaortalne� - przerost mięśnia, zaburzenie rozkurczu, w 1/3 przejściowe utrudnienie odpływu z LK

� - serce grubościenne, cięŜkie, podobnie jak w amyloidozie i nadciśnieniu

� - typowa postać z niesymetrycznym przerostem przegrody (3:1) głównie podaortalnie, w 10% przerost symetryczny

� - pogrubienie wsierdzia i przedniego płatka zastawki mitralnej, przerost miocytów, chaotyczny układ komórek i elementów kurczliwych w komórce, włóknienie

� - mutacje genów białek kurczliwych (najczęściej β-MHC)

� - rodzinne AD lub sporadyczne� - duszność wysiłkowa, dusznica, migotanie przedsionków, zakrzepy, arytmie, niewydolność krąŜenia, nagła śmierć

� C. Restrykcyjna:� - zaburzenie rozkurczu jak HCM i pericarditis constrictiva

� - idiopatyczna lub wtórna do włóknienia po rtg, amyloidozy, sarkoidozy, przerzutów, wrodzonych błędów metabolizmu

� Włóknienie endomiokardialne:� - dzieci i młodzi dorośli w krajach tropikalnych, etiologia nieznana

� Endomyocarditis Loefflera:� - włóknienie endomiokardialne, ogniska martwicy, zakrzepy

� - obwodowa eozynofilia, nacieki w narządach, u części chorych choroba mieloproliferacyjna

� - degranulacja eozynofili, toksyczny wpływ MBP

� Fibroelastosis endocardii:� - do 2 rŜ, wsierdzie LK, wady serca

MYOCARDITIS

� Infekcje:� - wirusy- Coxsackie A i B, enterowirusy, CMV, HIV, grypa, ECHO (uszkodzenie bezpośrednie lub reakcja immunologiczna)

� - Chlamydie, Riketsje� - bakterie- błonica, Borrelia, meningokoki� - grzyby- Candida� - pierwotniaki- Toksoplazma, Trypanosoma

� - pasoŜyty- włosień

� Reakcje immunologiczne:� - powirusowe (hepatitis)� - postreptokokowe (RHD)� - SLE� - nadwraŜliwość na leki (sulfonamidy)� - odrzucanie przeszczepu� Przyczyna nieznana:� - sarkoidoza� - myocarditis gigantocellularis

� Zasady diagnostyki zapalenia mięśnia sercowego (kryteria Dallas)

� Obraz makroskopowy:� - rozstrzeń, przerost, zakrzepy� - zmiany ogniskowe lub rozlane� Obraz mikroskopowy:� - uszkodzenie włókien mięśniowych w kontakcie z naciekiem zapalnym (głównie limfocyty)

� - faza gojenia, ewentualne włóknienie

1. Uszkodzenie kardiomiocytów: - martwica, wakuolizacja, CBN, rozerwanie lub fragmentacja kardiomiocytów, nierówny obrys włókien mięśniowych

2. Nacieki limfocytarne:(norma do 5 limfocytów T/mm2)- 5-14 nieznaczny naciek zapalny- 14-20 umiarkowany>20 nasilony

Zwiększenie liczby limfocytów T:- odrzucanie przeszczepu serca- choroby limfoproliferacyjne- zapalenie trzustki- zator tętnicy płucnej- choroba niedokrwienna- choroba wrzodowa Ŝołądka- AIDS- nowotwory- sarkoidoza- choroba Kawasaki

� Eozynofile – zapalenie z nadwraŜliwości, zespół hipereozynofilowy, infekcje pasoŜytnicze, kardiomiopatia restrykcyjna, astma

� Neutrofile – infekcje bakteryjne, uszkodzenia toksyczne, zawał serca

� Komórki olbrzymie – sarkoidoza, choroba reumatyczna, zapalenie olbrzymiokomórkowe (dorośli, ogniskowa lub znaczna martwica, rozlany naciek zapalny, złe rokowanie)

� Inne przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego:

� 1. Leki � Adriamycyna (utlenianie lipidów błon) -obrzmienie komórek, wakuolizacja, stłuszczenie, miocytoliza, ogniska martwicy; zmiany odwracalne lub obraz jak DCM

� Cyklofosfamid (uszkodzenie naczyń) -krwotoki do mięśnia

� 2. Katecholaminy (pheochromocytoma, silna stymulacja autonomiczna, dopamina, kokaina)

� - bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin na mięsień lub skurcz naczyń

� - ogniska martwicy, CBN, skąpe nacieki z makrofagów

� 4. Hemochromatoza (mięsień komór, upośledzenie fazy skurczu)

� 5. Nadczynność i niedoczynność tarczycy

� 6. Amyloidoza� - starcza sercowa – TTR, mięsień komór i przedsionków

� - zmutowana TTR� - izolowana amyloidoza przedsionkowa ANP

� Objawy kardiomiopatii restrykcyjnej, choroby niedokrwiennej, zastawkowej, zaburzenia rytmu

CHOROBY WORKA OSIERDZIOWEGO

� Hydropericardium, haemopericardium� Pericarditis acuta:� - serosa (gorączka reumatyczna, toczeń, nowotwory, mocznica, wirusy)

� - (sero)fibrinosa (zawał, mocznica, napromienianie, toczeń, uraz) – zrosty, cor villosum

� - purulenta (przejście z sąsiedztwa, droga krwi i limfy), pericarditis constrictiva

� - haemorrhagica (nowotwory, bakterie)

� - caseosa (gruźlica, grzyby), p. chronica constrictiva calcificans

� Pericarditis chronica:� - mediastinopericarditis adhesiva (operacje, napromienianie, zapalenia ropne i serowaciejące), przerost serca, rozstrzeń

� - constrictiva (concretio cordis, serce pancerne)

NOWOTWORY SERCA

� Przerzuty� Nowotwory pierwotne:� 1. śluzak (myxoma)� - 90% w przedsionkach, 4x częściej w LP� - pojedyncze, rzadko mnogie, fossa ovalis, 1-10 cm, szypuła

� - uszkodzenie zastawki, zatory, gorączka (IL-6), nawroty

� - zespół Carneya- AD, mnogie śluzaki, przebarwienia skórne, nadczynność endokr.

� 2. Lipoma � 3. Fibroelastoma papillare� - zorganizowane zakrzepy? (jak wyrośla Lambla), do 1 cm, zatory

� 4. Rhabdomyoma� - dzieci, hamartoma (sclerosis tuberosa)� 5. Mięsaki� - angiosarcoma

Wpływ nowotworów pozasercowych na serce

� 1. Bezpośredni� - przerzuty (płuco, sutek, czerniak, chłoniaki)

� - zamknięcie duŜych naczyń (SVCS)� - zatory płucne� 2. Pośredni (mediatory)� - NBTE, zespół rakowiaka, choroba serca w pheochromocytoma, amyloidoza w szpiczaku mnogim

� 3. Efekty leczenia (chemio- i radioterapia)

WADY WRODZONE SERCA

� Ubytek przegrody komorowej 42%� Ubytek przegrody przedsion. 10%� ZwęŜenie t. płucnej 8%� Przetrwały przewód Botalla 7%� Tetralogia Fallota 5%� Koarktacja aorty 5%� ZwęŜenie aorty 4%� PrzełoŜenie wielkich naczyń 4%