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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

PAULO ROGÉRIO DE FARIA

Cirurgião-Dentista

ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DA LÍNGUA DE 92

PACIENTES AIDÉTICOS AUTOPSIADOS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para

obtenção de grau em Mestre em Estomatopatologia, com

área de concentração em Patologia

PIRACICABA-SP

2002 ! '

PAULO ROGÉRIO DE FARIA

Cirurgião-Dentista

T T

ESTUDO HISTOPATOLOGICO DA LINGUA DE 92

PACIENTES AIDÉTICOS AUTOPSIADOS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para

obtenção de grau em Mestre em Estomatopatologia, com

área de concentração em Patologia

Orientador: Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Gyõrgy Miklós Bõhm

Prof. Dr. Adriano Mota Loyola

Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas

PIRACICABA-SP

2002

iii

F225e

Ficha Catalográfica

Faria, Paulo Rogério de. Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos

autopsiados. I Paulo Rogério de Faria.-- Piracicaba, SP: [s.n.], 2002.

xxix, 219p. : il.

Orientador : Pro f. Dr. Pablo Agustin Vargas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas,

Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Autópsia. 2. AIDS (Doença). 3. Histopatologia. I. Vargas, Pablo Agustin. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IH. Título.

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Gire li o CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.

iv

UNICAM!=I

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em

sessão pública realizada em 25 de Fevereiro de 2002, considerou o

candidato PAULO ROGÉRIO DE FARIA aprovado.

3. Pro f. Dr. ADRIANO NOTA

ADeus ...

DEDICATÓRIA

...aos meus pms, HELVIO e LOURDES,

por todo a dedicação, amor e carinho que

depositaram em mim durante todos esses

anos de minha vida. Por me ensinarem que a

educação é o único caJninho que temos de

trilhar para nos tomarmos seres humanos de

verdade ...

vii

... aos meus irmãos RODRIGO e

ANDRÉA, pela amizade e

companheirismo durante todos esses anos.

Aos meus cunhados MARCO AURÉLIO

e KELL Y pelos constantes incentivos e a

minha sobrinha, LARA, com muito

amor ...

. .. à minha namorada ANDRESA por todo

o carinho, paciência e estímulo oferecidos

à minha pessoa.

íx

Ao Pro f. Dr. P ABLO AGUSTIN VARGAS por toda confiança

depositada em mim durante esses dois anos de trabalho.

Obrigado pela compreensão, pelos ensinamentos e conselhos nos

momentos mais difíceis. Um exemplo de pesquisador e de amigo.

xi

AGRADECIMENTOS

A CAPES, pelo apoio financeiro dado para a realização da Tese

Ao Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas, coordenador do Programa de Pós

Graduação em Estomatopatologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba

UNICAMP.

Aos Profs. do Programa de Pós-Graduação em Estomatopatologia da

Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP pelos grandes ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Oslei Paes de Almeida, responsável pela Área de Patologia

da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP, pelo exemplo de

pesquisador e docente.

Ao Prof. Dr. Gyõrgy Miklós Bõhm, Prof. Titular de Patologia da

FMUSP, pela colaboração na realização dos trabalhos junto à FMUSP.

Ao Prof. Dr. Paulo Hilário do Nascimento Saldiva, chefe do

Departamento de Patologia da FMUSP, pela colaboração na realização dos trabalhos

junto ao seu Departamento, os quais foram fundamentais na confecção da Tese.

xiii

Ao Prof. Dr. Adriano Mota Loyola, professor da Faculdade de

Odontologia de Uberlândia-UFU, por acreditar em mim e me ensinar os primeiros

passos rumo ao conhecimento, além da amizade e gratidão. Um exemplo de

pesquisador e docente.

Aos médicos-assistentes do Departamento de Patologia da FMUSP,

Teóclito, Rosely e Sheila pelos ensinamentos oferecidos à minha pessoa.

Aos médicos-residentes do Departamento de Patologia da FMUSP,

Hmnberto, Adriana, César, Cristiane e Ruan pelos ensinamentos durante a

realização das autópsias. Em especial à médica-residente Ana Maria Adami, pela

ajuda na coleta das informações dos pacientes junto ao SAME do HC-FMUSP.

Às Técnicas do Laboratório de Patologia da FMUSP Keila, Weluma,

Cássia, Ady, Esmeralda, Celina, Paula, Vera e, especialmente, à Rosely, pelo

carinho, amizade, companheirismo, paciência, dedicação e ajuda nos momentos

mais dificeis de realização dos trabalhos.

Aos Técnicos do SVOC-SP pela ajuda na coleta dos materiais da tese.

XV

Aos amigos de graduação Danyel, Marcelo Rocha, Leonardo, Hugo,

Georgia, Márcia e Fausiane, Andréia, pela amizade durante esses anos.

Aos amigos de Uberlândia, Hipólito, Ronan, Renato, Rodrigo e Luiz

Fernando pelo companheirismo e amizade vividos na faculdade.

Ao amigo Sérgio Vitorino Cardoso, pelo companheirismo, amizade e

conselhos na elaboração da Tese.

Ao eterno amigo Carlos Eduardo Lopes, pelo apoio e estímulo constantes

dado à minha pessoa.

Ao meu padrinho Adilson de Faria pelo respeito, amizade e incentivo à

minha educação.

As minhas avós Ruth e Natalice por serem exemplos de luta e que muito

influenciaram à minha formação.

Aos amigos de turma de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em

Estomatopatologia, Ana Lúcia, Karina Neves, Marcelo, Cláudio, Danyel, Karina e

Cíntia.

xvii

A minha amiga Addah Regina, professora de Radiologia da Faculdade de

Odontologia da UFMG, pela amizade e companheirismo

Aos amigos da Pós-Graduação FOP-UNICAMP Hercílio, Paulo Bonan,

Fábio Mineiro, Fábio Carioca, Renatinha, Cristina Villar, Melissa e Roberto,

Eduardo, EsteJa, Adernar, Chico, Omellas, Lucinei e Ito pelo companheirismo

durante esse período que passamos juntos.

Aos demais colegas do Programa de Estomatopatologia em que a

convivência foi muito importante para mim.

À Maria Helena, Ana Cristina, Adriano e João, técnicos do Laboratório

de Patologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP pelos

momentos de descontração.

xix

Aos cadáveres, meu eterno respeito, por contribuírem com a

ciência na luta contra a AIDS.

xxi

" Teorias científicas jamais serão a

verdade final: elas irão sempre evoluir e

mndar, tornando-se progressivamente

mais corretas e eficientes, sem chegar

nunca a um estado final de perfeição. "

Marcelo Gleiser

xxiii

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................... 1

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ 5

LISTA DE QUADROS ...................................................................................... !!

LISTA DE TABELAS ........................................................................................ l3

LISTA DE GRÁFICOS ..................................................................................... IS

RESUMO ............................................................................................................ l7

ABSTRACT ........................................................................................................ 19

1. INTRODUÇÃ0 ............................................................................................. 21

2. OBJETIVO .................................................................................................... 23

3. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 25

3 .1. Epidemiologia da SIDA ...................................................................... 25

3.2. HIV ...................................................................................................... 27

3.3. Morfologia da Língua .......................................................................... 28

3.4. Lesões Linguais Relatadas na SIDA ................................................... 32

3.4.1. Lesões Fortemente Associadas ao HIV .................................... 34

3.4.1.1. Candidose Oral ................................................................... 34

3.4.1.2. Leucoplasia Pilosa Oral ...................................................... 38

3.4.1.3. Sarcoma de Kaposi ............................................................. 45

3.4.1.4. Linfoma .............................................................................. 51

XXV

3.4.2. Lesões Menos Comumente Associadas ao HIV ....................... 56

3.4.2.1. Micobacteriose ................................................................... 56

3.4.2.2. Herpes Simples ................................................................... 59

3.4.2.3. Pigmentação Melânica ........................................................ 62

3.4.2.4. Ulceração Oral .................................................................... 64

3.4.3. Lesões Vistas na Infecção pelo HIV ........................................... 67

3.4.3.1. Histoplasmose Ora1 ............................................................ 67

3 .4.3 .2. Criptococose Oral ............................................................... 71

3.4.3.3. Citomegalovirose Oral ........................................................ 74

3.4.3.4. Carcinoma Espinocelular Bucal ......................................... 77

3.4.3.5. Cisto Linfoepitelial Oral... .................................................. 78

4. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................... 81

4.1. Autópsia nos Casos de SIDA .............................................................. 81

4.2. Folha Frontal Padrão ........................................................................... 82

4.3. Achados Microscópicos da Língua ................................................... 83

4.3.1. Alterações Epiteliais .................................................................... 83

4.3 .2. Inclusões Virais ............................................................................ 83

4.3.3. Características do Infiltrado Inflamatório .................................... 84

4.3.4. Etiologia das Lesões ..................................................................... 84

4.4. Localização das Lesões ...................................................................... 85

xxvi

4.5. Processamento das Línguas .............................................................. 85

4.5.1. Dissecação .................................................................................... 85

4.5.2. Processamento Histo1ógico .......................................................... 86

4.5.3. Análise Microscópica ................................................................... 86

4.5.3.1. Infiltrado Inflamatório ........................................................ 86

4.5.3.2. Bactérias Gram+ e Gram- ................................................... 87

4.5.4. Imunofenotipagem de Linfócitos ................................................. 87

5. RESULTADOS .............................................................................................. 89

5.1. Grupo Controle (HIV Negativo) ...................................................... 89

5.1.1. Achados Microscópicos da Língua ........................................... 92

5.1.1.1. Lesão Fúngica, Vira! e Bacteriana ...................................... 92

5.1.1.2. Bácterias Gram+ e Gram- Observadas na Superfície

Lingual do Grupo Controle ................................................ 92

5 .1.1.3. Glossite Crônica In específica ............................................. 95

5.2. Grupo Aidético ................................................................................... 96

5.2.1. Achados Microscópicos da Língua ........................................... 107

5.2.1.1. Lesões Fúngicas .................................................................. 107

5.2.1.2. Lesões Virais ...................................................................... 110

5.2.1.3. Lesão Neoplásica ................................................................ 112

5.2.1.4. Lesão Bacteriana ................................................................ 114

5.2.1.5. Cisto Linfoepitelial ............................................................. 114

xxvii

5.2.1.6. Ulceração Crônica Inespecífica .......................................... 114

5.2.1.7. Pigmentação Melânica ........................................................ 116

5 .2.1.8. Leucoplasia Pilosa .............................................................. 117

5.2.1.9. Lesões Simultâneas ............................................................ 121

5.2.1.10. Bactérias Gram+ e Gram- Observadas na Superficie

Lingual do Grupo Aidético .............................................. 122

5.2.1.11. Glossite Crônica Inespecífica ........................................... 126

5.2.2. Imunofenotipagem de Linfócitos .............................................. 127

5.2.2.1. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes

com Lesões Fúngicas .......................................................... 134


com Lesões Virais ............................................................... 136


com Lesão Neoplásica, Bacteriana e Cística ....................... l37


com Ulceração Crônica Inespecífica ................................... 138


com Pigmentação Melânica ................................................. 139


com Leucoplasia Pilosa ....................................................... 140

xxviii


com Lesões Simultâneas ...................................................... 141

6. DISCUSSÃ0 .................................................................................................. 143

7. CONCLUSÕES ............................................................................................. 169

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 171

ANEXO ............................................................................................................... 197

COMITÊ DE ÉTICA ......................................................................................... 219

xxix

.r..,:Huuu m:.iwpwutugzcu aa ungua ae YL paczenres azaeucos auropszaaos Paulo Rogério de Faria

LISTA DE ABREVIATURAS

SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

AVC: Acidente Vascular Cerebral

AVCH: Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

AZT: Zidovudina

B.A.A.R.: Bacilo Álcool-Ácido Resistente

BH: Brown-Hopps

CO: Candidose Oral

CL: Célula de Langerhans

CP: Candidose Pseudomembranosa

CE: Candidose Eritematosa

CEC: Carcinoma Espinocelular

CLO: Cisto linfoepitelial Oral

CMV: Citomegalovirus

CH: Candidose Hiperplásica

COF: Candidose Orofaringeana

EBV: Vírus Epstein-Barr

EUN: Estomatite Ulcerativa Necrotizante

G: Grocott

HD: Histoplasmose Disseminada

HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana

1

ftstudo hístopato/ógíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

HTL V -1: Vírus Linfotrópico Humano de Células T tipo 1

HHV -8: Vírus Herpes Humano tipo 8

HPV: Papilomavírus Humano

HO: Histoplasmose Oral

H/E: Hematoxilina & Eosina

HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy

ITRN: Inibidores da Transcriptase Reverse Nucleosídeo

ITRNN: Inibidores da Transcriptase Reverse Não-Nucleosídeos

IPs: Inibidores de Proteases

LA: Língua Anterior

LM: Língua Média

LP: Língua Posterior

LL: Língua Lateral

LCR: Reação em Cadeia da Ligase

LPO: Leucoplasia Pilosa

LNH: Linfoma não-Hodgkin

LH: Linfoma de Hodgkin

PAS: Ácido periódico de Schiff

PCR: Reação em Cadeia da Polimerase

QA: Queilite Angular

SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto

2

Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

SK: Sarcoma de Kaposi

SVOC: Serviço de Verificação de Óbitos da Capital

SB: Southern Blot

UAR: Úlcera Aftosa Recorrente

UID: Ulceração Induzida por Droga

UO: Ulceração Oral

USOE: Ulceração sem outras especificações

UDI: uso de drogas injetáveis

VHB: Vírus da Hepatite B

HHV-6: Herpes Vírus Humano tipo 6

VHC: Vírus da Hepatite C

VHS-1: Vírus Herpes Simples tipo I

VHS-2: Vírus Herpes Simples tipo 2

ZN: Ziehl-Neelsen

3


LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Nota-se numerosas pseudo-hifas e leveduras de Candida sp 199 aderidas à espessa camada de queratina lingual (aumento de lOOX- PAS).

Figura 02 Observa-se pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à 199 queratina das papilas filiformes sem formação de microabscessos intra-epiteliais (aumento de JOOX- PAS).

Figura 03 Visão em maior aumento da fig. 02 mostrando a penetração de 200 pseudo-hifas de Candida sp no tecido epitelial e ausência de resposta inflamatória (aumento de 200X- PAS).

Figura 04 Cryptococcus neoformans localizados no tecido conjuntivo 200 subepitelial apresentando aspecto de "bolhas de sabão" (aumento de 100X- H/E).

Figura 05 Inúmeros Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo 201 subepitelial corados com PAS (aumento de 100X- PAS).

Figura 06 Numerosos Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo 201 subepitelial corados em preto pelo Grocott (aumento de 100XGrocott).

Figura 07 Nota-se Cryptococcus neoformans em forma de taça e bote e 202 mostrando cápsula de mucopolissacarídeo corado em vermelho brilhoso (aumento de 200X- Mucicarmim).

Figura 08 Lesão de Histoplasmose mostrando tecido conjuntivo com 202 inflamação crônica intensa, rica em linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Acima da lesão, nota-se re-epitelização da área ulcerada (aumento de lOOX- H/E).

Figura 09 Visão em maior aumento da fig. 08 mostrando Hitoplasma 203 capsulatum no interior de macrófagos (padrão macrofágico difuso) (setas) (aumento de 400X- H/E).

Figura 10 Presença do fungo Histoplasma capsulatum no interior de 203 macrófagos e dispersos no tecido conjuntivo(setas) (aumento de 200X- PAS).

5

Estudo histovatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Figura 11 Visão em maior aumento da fig. 10 de Histoplasma capsulatum 204 no interior dos macrófagos. Nota-se leveduras de aproximadamente 2 a 4!-Lm de diâmetro apresentando pseudocápsula (aumento de 1000X-imersão- PAS).

Figura 12 Presença do fungo Hitoplasma capsulatum no interior de 204 macrófagos e no tecido conjuntivo (Aumento de 200XGrocott).

Figura 13 Visão em maior aumento da fig. 12 mostrando o fungo 205 Histoplasma capsulatum no citoplasma de macrófagos (Aumento de IOOOX-imersão- Grocott).

Figura 14 Lesão ulcerada mostrando células epiteliais infectadas pelo VHS 205 (seta) e infiltrado inflamatório crônico subjacente a lesão (aumento de 50X- H/E).

Figura 15 Formação de bolha subepitelial induzida pelo vírus Herpes 206 Simples. Nota-se presença de células acantolíticas (seta) e hiperparaqueratinização (aumento de 50X- H/E).

Figura 16 Visão em maior aumento de células epiteliais multinucleadas 206 exibindo alterações nucleares e citoplasmáticas compatíveis com infecção Herpética. Nota-se alguns linfócitos e neutrófilos dispersos no tecido conjuntivo (aumento de 200X- H/E).

Figura 17 Metaplasia escamosa de epitélio ductal decorrente da reação 207 inflamatória crônica periductal provocada pelo vírus Herpes Simples. Observa-se também área ulcerada com células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) (aumento de 50X- H/E).

Figura 18 Vista panorâmica da área ulcerada induzida pelo VHS e epitélio 207 ducta! de glândula salivar menor infectado pelo VHS (seta). Nota-se intenso infiltrado inflamatório crônico no tecido conjuntivo (aumento de 50X-HIE).

Figura 19 Visão em maior aumento do dueto da fig. 18 mostrando as 208 células epiteliais com alterações nucleares compatíveis com infecção Herpética. Nota-se também a presença de material proteináceo (muco) no lúmen ductal (aumento de 200X-H!E).

6


Figura 20 Ulceração cromca apresentando células endoteliais com 208 inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (seta pequena) compatíveis com CMV. Nota-se também células multinucleadas com alterações nucleares compatíveis com infecção por VHS (seta grande) (aumento de lOOX-H/E).

Figura 21 Visão em maior aumento da fig. 20 apresentando células 209 endoteliais exibindo inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (CMV) envolvidas por halo claro semelhante a "olho de coruja" (seta) (aumento de 400X- H/E).

Figura 22 Presença de infiltração de células linfóides anaplásicas (Linfoma 209 não-Hodgkin) em tecido muscular e adiposo de língua (aumento de IOOX- H/E).

Figura 23 Visão em maior aumento da fig. 22 exibindo células linfóides 210 anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) (aumento de 400X- H/E).

Figura 24 Presença de B.A.A.R. (setas) no interior de macrófagos na 210 mesma área infectada pelo Histoplasma capsulatum (aumento de 400X- ZN).

Figura 25 Visão em maior aumento da fig. 24 exibindo B.A.A.R (setas). 211 no interior de macrófagos (aumento de 1000X- imersão; ZN).

Figura 26 Presença de Cisto Linfoepitelial próximo à superficie lingual. 211 Nota-se queratina e material proteináceo no lúmen cístico e escassos línfócitos ao redor da lesão sem formação de folículos linfóides (aumento de 25X- H/E).

Figura 27 Visão em maior aumento da fig. 26 apresentando queratina, 212 material proteináceo e células descamadas no lúmen cístico. Nota-se linfócitos adjacentes à parede do cisto, a qual mostra-se revestida por epitélio escamoso (aumento de 50X- H/E).

Figura 28 Presença de Pigmentação Melânica no tecido conjuntivo e no 212 interior das células da camada basal do epitélio (Aumento de 200X- H/E).

7


Figura 29 Visão em maior aumento da fig. 28 mostrando Pigmentação 213 Melânica no interior dos histiócitos e do citoplasma das células da camada basal do epitélio (aumento de 400X- H/E).

Figura 30 Vista panorâmica da Ulceração Crônica Inespecífica exibindo 213 rede de fibrina e infiltrado inflamatório misto intenso. Abaixo da úlcera nota-se tecido conjuntivo e fibras musculares esqueléticas (aumento de 50X- H/E).

Figura 31 Presença de tecido epitelial acantótico e hiperparaqueratinizado 214 mostrando queratinócitos com alterações citoplasmáticas e nucleares compatíveis com Leucoplasia Pilosa. Nota-se ausência de reação inflamatória no tecido conjuntivo (aumento de lOOX-HIE).

Figura 32 Detalhes das inclusões intranucleares observadas na Leucoplasia 214 Pilosa. Nota-se presença dos três padrões de inclusões pelo EBV nos queratinócitos: Conwdry A (seta fina), basofilica e central (seta grossa) e (3) em colar (seta menor) (aumento de 400X-H/E).

Figura 33 Presença de pseudo-hifas de Candida sp aderidas a camada de 215 paraqueratina do tecido epitelial associada a Leucoplasia Pilosa (aumento de lOOX- H/E).

Figura 34 Presença de bactérias Gram+ (azul escuro) na superfície do 215 epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de !OOX- BH).

Figura 35 Visão em maior aumento da fig. 34 apresentando bactérias 216 Gram+ aderidas a camada de paraqueratina nas papilas filiformes (Aumento de 200X- BH)

Figura 36 Presença de bactérias Gram- (vermelho claro) sobre o epitélio 216 lingual do Grupo Aidético (Aumento de !OOX- BH).

Figura 37 Visão em maior aumento da fig. 36 mostrando bactérias Gram- 217 aderidas a camada de paraqueratina do epitélio lingual (Aumento de 200X- BH).

8


Figura 38 Presença de infiltrado inflamatório crônico do tipo linfocitário 217 subjacente ao tecido epitelial e envolvendo mais de 20% da lâmina própria do tecido conjuntivo. Compatível com Glossite Crônica Inespecífica intensa (Aumento de 50X- H/E).

9


LISTA DE QUADROS

Quadro 01 Doenças descritas na língua de pacientes aidéticos encontradas 32 na literatura.

Quadro 02 Dados do Grupo Controle em Relação ao Sexo, Idade, Causa 89 Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.

Quadro 03 Resumo das Principais Causas de Óbito no Grupo Controle (n= 91 15).

Quadro 04 Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Controle 91 (n= 15).

Quadro 05 Dados dos 92 pacientes Aidéticos Autopsiados em relação ao 97 Sexo, Idade Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.

Quadro 06 Relação das Principais Causas de Óbito do Grupo Aidético (n= I 04 92).

Quadro 07 Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Aidético 105 (n= 92).

Quadro 08 Relação entre os Tipos de Lesões Fúngicas e Localização na 108 Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Quadro 09 Relação entre Tipo de Lesão Vira! e Localização em Língua do 111 Grupo Aidético (n= 92).

Quadro 10 Número de Casos de Ulceração Crônica Inespecífica em 115 Relação a Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Quadro 11 Relação do Número de Casos de Pigmentação Melânica e 116 Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Quadro 12 Relação entre Presença de Leucoplasia Pilosa e a Localização na 118 Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Quadro 13 Dados dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados em Relação a 121 Presença Simultânea de Lesões e Localização em Língua.

11


Quadro 14 Análise da Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ e TCD8+ 129 ( cels/11L) dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados.

12


LISTA DE TABELAS

Tabela OI Relação entre a Presença de Bactérias (Gram+ e Gram-) de 93 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Anterior (LA).

Tabela 02 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 94 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Média (LM).

Tabela 03 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 94 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Posterior (LP).

Tabela 04 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 95 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Lateral (LL).

Tabela 05 Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a 96 Localização na Língua do Grupo Controle (n= 15).

Tabela 06 Número Total de Lesões Fúngicas segundo a Localização em 110 Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 07 Número Total de Lesões Virais Segundo a Localização na 112 Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 08 Painel Imunohistoquímico Realizado para Tipar o Linfoma não- 113 Hodgkin de Língua (caso 66).

Tabela 09 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de !24 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LA).

Tabela 10 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 124 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LM).

Tabela 11 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 125 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LP).

Tabela 12 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 125 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LL).

13

Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Tabela 13 Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a 127 Localização na Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 14 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o Tipo de 135 Lesão Fúngica Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 15 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o tipo de Lesão 137 Vira! Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 16 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Ulceração 138 Crônica Inespecífica do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 17 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Pigmentação 139 Melânica do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 18 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Leucoplasia 141 Pilosa do Grupo Aidético (n= 92).

Tabela 19 Relação entre o Nível de Linfócitos TCD4+ e a Presença de 142 Lesões Simlutâneas em Língua do Grupo Aidético (n= 92).

14


LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 Relação entre LPO e sua Localização em Língua (n= 42). 120

Gráfico 02 Valores Absolutos do Número de Linfócitos TCD4+ dos 92 134 pacientes aidéticos autopsiados.

15


RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações anatomopatológicas da

língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados e de 15 pacientes que morreram por

outras causas. As autópsias foram realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos da

Capital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 1997

à 2001. As línguas foram dissecadas, divididas em 4 regiões (anterior, média,

posterior e lateral), cortadas em seis fragmentos por região e os cortes histológicos

corados em Hematoxilina & Eosina, Ácido Periódico-Schiff, Grocott, Brown-

Hopps, Ziehl-Neelsen e Mucicarrnim. No grupo controle observou-se seis casos de

Glossite Crônica Inespecífica discreta e um Lipoma Intramuscular, o qual não foi

diagnosticado clinicamente. Nas línguas do grupo aidético observou-se 42 casos de

Leucoplasia Pilosa, 31 de Candidose, 29 de Glossite Crônica Inespecífica, 17 de

Ulceração Crônica Inespecífica, 13 de Pigmentação Melânica, 10 de Herpes, dois de

Criptococose, dois de Cisto Linfoepitelial, um de Histoplasmose, um de

Micobacteriose, um Citomegalovirose, e um Linfoma não-Hodgkin. Lesões

simultâneas afetaram a língua de 18 pacientes, sendo a Leucoplasia Pilosa associada

à Pigmentação Melânica a mais comum. As bactérias Gram+ foram mais prevalentes

do que as bactérias Gram- na superficie lingual. Em 57 casos (87,6%) o nível de

linfócitos T CD4+ no sangue dos indivíduos aidéticos esteve abaixo de 50

células/iJ.L. A freqüência com que cada região da língua foi afetada pelas lesões em

geral foi: lateral ( 42,22%), anterior (25,33%), média (17,33%) e posterior (15,11 %).

17


Criptococose, Histoplasmose, Micobacteriose e Citomegalovirose não

estavam localizadas apenas na língua, po1s envolviam outros órgãos. Lesões

infecciosas, císticas e neoplásicas acometeram a língua do grupo aidético, as quais

não foram diagnosticadas clinicamente. Estudos imunohistoquímicos, hibridização

"in situ" e Reação em Cadeia da Polimerase para detecção de agentes infecciosos

bacterianos, fúngicos e virais tomam-se necessários para melhor determinar o

envolvimento da língua na SIDA.

18


ABSTRACT

This study describes the histopathological findings in the tongues of 92

patients with advanced AIDS autopsied and 15 patients who died of other reasons.

The autopsy was perfonned in the Service ofVerification ofDeath ofthe Capital of

School o f Medicine ofthe University o f São Paulo between 1997 to 2001. Tongues

were dissected and divided in 4 regions (anterior, mediai, posterior and lateral) and

six fragments for each region were stained with Hematoxylin & Eosin, periodic

acid-Schiff, Grocott, Brown-Hopps, Zielh-Neelsen and Mucicannim. The control

group (n= 15), it presented six cases o f mild non-specific chronic glossitis and one

intramuscu1ar lypoma that was not clinically diagnosed. We observed in the AIDS

advanced group, 42 cases of hairy leukoplakia, 31 of candidosis, 29 o f non-specific

chronic glossitis, 17 of non-specific chronic ulceration, 13 of me1anotic

pigmentation, 1 O of herpes simplex, 2 of cryptococcosis, 2 of lymphoepithelial

cysts, 1 o f histoplasmosis, 1 o f mycobacteriosis, 1 o f cytomegalovirosis and 1 case

of non-Hodgkin lymphoma. Simultaneous lesions occurred in the tongues of 18

patients, being hairy leukoplakia with melanotic pigmentation the most common

associated lesion. Gram+ bacteria affected the lingual surface more than Gram-

bacteria. In 57 cases (87,6%) the leve! o f CD4 T lymphocytes in peripheral blood of

aidetic group was below of 50 cells/J.tL. The frequency of each region of tongue

affected by the lesions was lateral (42,22%), anterior (25,33%), mediai (17,33%)

and posterior (15,11 %).

19

Jistudo hístopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Cryptococcosis, histoplasmosis, mycobacteriosis and cytomegalovirosis

did not occur only in the tongue, but also in other organs. Infectious, cysts, and

neoplastics lesions that were not clinically diagnosed we observed microscopically

on the tongue of aidetic group. Immunohistochemistry, "in situ" hybridization and

polymerase chain reaction studies for bacterial, fungai and vira! detection could be

helpful to understand the tongue involvement in AIDS.

20


1. INTRODUÇÃO

A pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) teve

início na década de 80 e, atualmente (2001), aproximadamente 40 milhões de

pessoas são portadoras do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em todo globo

terrestre (Quinn, 2001). Cerca de 90% dos casos ocorrem em países

subdesenvolvidos localizados na África, Ásia e América Latina, enquanto que nos

países desenvolvidos os surtos epidêmicos estão estáveis ou mesmo decrescendo em

certos grupos populacionais (Ministério da Saúde do Brasil, maio/2000; Quinn,

2001). O HIV pode ser adquirido através do leite matemo, sêmen ou sangue, por

relação heterossexual e homossexual masculina, pelo uso de drogas injetáveis

(UDI), transfusão sangüínea e derivados e verticalmente da mãe para filho (Depaola

et al., 2000).

Os pacientes aidéticos apresentam um grande número de lesões de

origem infecciosa e neoplásica que podem acometer a cavidade bucal e estruturas

peribucais. Estima-se que 20% a 50% dos pacientes infectados pelo HIV

desenvolverão alguma lesão na cavidade bucal durante a progressão da doença (Itin

et al., 1997). A língua dos pacientes aidéticos pode ser acometida por Leucoplasia

Pilosa (Dias et al., 2000; Guccion et al., 1999), Histoplasmose (Casariego et al.,

1997; Nittayananta et al., 1997) Criptococose (Glick et al., 1987; Lynch et al.,

1987), Candidose (Leonard et a!., 1997; Touyz et a!., 1996), Aspergilose (Leonard

21


et al., 1997), Actinomicose (Vasquez et al., 1997), Sarcoma de Kaposi (Leonard et

al., 1997; Jin et al., 1996), Linfoma não-Hodgkin (Jordan et al., 1998; Leonard et

al., 1997), Linfoma de Hodgkin (Spina et al., 2000), Citomegalovírus (Regezi et al.,

1996; Schubert et al, 1993), Herpes Simples (Nikkels et al., 1999; Regezi et al.,

1996), Pigmentação Melânica (Ficarra et al., 1990), Leishmaniose (Chaudhry et al.,

1998), Ulceração Crônica Inespecífica (Jones et al., 2000; Kademani et al., 1998),

Carcinoma Espinocelular (Fiaitz et al., 1995; Langford et al., 1995), Micobacteriose

atípica (Nüesch et al., 1996; Volpe et a!., 1985) e Tuberculose (Anil et al., 2000;

Ceballos-Salobrefia et al., 1996). Relatos de alterações da língua na SIDA referem-

se principalmente a casos clínicos, havendo poucos trabalhos de autópsia (Klatt et

al., 1988; Mabruk et al., 1994; Leonard et al., 1997). Trabalhos desta natureza são

importantes para a detecção de lesões que não foram diagnosticadas nos pacientes in

vivo podendo contribuir para descoberta de novas patologias e aumentar o

conhecimento epidemiológico das doenças.

22


2. OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi estudar as alterações anatomopatológicas na

língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados entre 1997 à 2001 no Departamento de

Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC).

23

Lstudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

3. REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Epidemiologia da SIDA

Aproximadamente mais de 40 milhões de pessoas estão infectadas pelo

HIV no planeta e cerca de 16.000 novos casos são registrados diariamente. Sabe-se

que mais de 90% das ocorrências no mundo estão localizadas em países

subdesenvolvidos localizados na África, Ásia e América Latina. Em dezembro de

2000, estimava-se que 35 milhões de pessoas estavam vivendo com HIVISIDA e 22

milhões de óbitos foram registrados em conseqüência da doença (Quinn, 2001).

No Brasil foram notificados 215.810 casos de SIDA entre 1980 e junho

de 2001 e, deste montante, 7.314 (3,38%) referem-se às crianças e 155.456 (72,03%)

e 53.040 (24,57%) a adultos do sexo masculino e feminino, respectivamente

(Boletim Epidemiológico-AIDS-abril a junho de 2001). Além disso, o país tem

aproximadamente 597.000 indivíduos portadores do vírus HIV. A faixa etária mais

atingida, em ambos os sexos, tem sido a de 20 a 39 anos, perfazendo 60% do total de

casos registrados até junho de 2000. A taxa de crescimento da epidemia no país foi

de aproximadamente 36% ao ano, no período de 1987 à 1992, e 12% entre 1993 à

1996. Apesar da região Sudeste apresentar a maior taxa de incidência, atualmente é

a que apresenta a menor taxa de crescimento e maior tendência à estabilidade

(Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a junho/2000 ).

25


Entre as crianças, de O a 12 anos, o tipo de exposição mais prevalente é a

perinatal, representando 82,0% dos casos, enquanto que a sangüínea (hemofílicos,

transfusão e UDI) é de 7,1% do total1• Nos jovens de 13 a 19 anos, as formas mais

comuns de transmissão são através da relação heterossexual (22,5%) e do UDI

(21,0%). Na faixa etária de maior incidência da infecção pelo HIV (20-39 anos), os

principais tipos de transmissão são heterossexual ( 18,6% ), homossexual ( 16,6%) e

UDI (11,1%) (Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a junho/2000). As

demais formas de transmissão do vírus, como transfusão sangüínea e

hemoderivados, reduziram drasticamente nos últimos anos Uuntas representam 1,8%

dos casos), devido ao rígido controle de qualidade dos bancos de sangue

implantados no país (Boletim Epidemiológico-AIDS- abril a junho de 2001).

A partir de 1995, notou-se um aumento do tempo de sobrevida,

diminuição da morbidade e mortalidade dos pacientes com SIDA, coincidindo com a

introdução da Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), que está baseada na

combinação de inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN) e/ou

inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (ITRNN) com os inibidores de

proteases (IPs) (Depaola et a!., 2000). No Brasil, em 1994/1995, observou-se um

aumento de 13,05% na taxa de mortalidade dos pacientes com SIDA e, no período

de 1995/1997, uma queda de 37,9%. No entanto, apesar do declínio do número de

óbitos após a introdução da HAART, a taxa de mortalidade ainda é considerada alta,

1 http://www.aids.gov.br/

26


visto que em adultos em idade reprodutiva (grupo etário de 20 a 49 anos) a morte

por SIDA ocupa o 4° lugar (Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a

junho/2000).

3.2 HIV

A SIDA é causada pelo HIV, um retrovírus pertencente à família dos

lentiviridae. Atualmente, sabe-se que existem dois tipos de vírus, HIV-I e HIV-2. O

HIV-1 está amplamente distribuído pelo planeta sendo o tipo vira! mais comum,

enquanto que o HIV-2 está restrito à África Ocidental e em países com laços

históricos e comerciais com esta região (Medscapel O HIV é um vírion esférico

que contém núcleo eletrodenso rodeado por um capsídeo protéico envolvido por

envelope lipídico derivado da célula infectada. O núcleo contém quatro proteínas,

incluindo p24 e p 17, duas fitas de RNA e uma enzima transcriptase reversa. No

envelope lipídico há duas glicoproteínas, gp120 e gp41, que são fundamentais para a

infecção das células pelo vírus. A gpl20 tem afinidade específica pela molécula

CD4+, sendo o alvo da infecção do HIV em células do sistema imune que

expressam esta molécula de superfície, como linfócitos T-helper, monócitos,

macrófagos e células dendríticas foliculares (Medscape) .

O genoma provira! do HIV é composto pelos genes gag, pol e env, que

são responsáveis pela codificação de proteínas estruturais. Além destes, o DNA

2 www .medscape.com/medscape/HJV /clinica!Mgmt!CMarquive/CM. v02/public/index -CM. v02.html

27

Estudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

provira! contém os genes reguladoras, tais como tat e rev e genes acessórios, tais

como o nef, vpu, vpr e vif. O produto do gene tat (transativador transcricional) é

essencial para a replicação do vírus, uma vez que aumenta de sete a 40 vezes a

transcrição do gene vira!. O gene rev é semelhante ao ta!, visto que é essencial para

a replicação do HIV, pois atua na fase pós-transcricional através da regulação do

transporte de RNAm vira! do núcleo para o citoplasma. O produto gênico do nef

aumenta a infectividade do vírus e reduz a expressão de moléculas CD4 nas células

infectadas. O produto do gene vpu aumenta a liberação do HIV na superfície das

células infectadas e a degradação da molécula CD4 complexada tal como a proteína

Env. O gene vpr produz uma proteína que permite ao HIV infectar células que não

estão em divisão e bloquear a divisão celular. O produto gênico do vif é essencial

para replicação do HIV em linfócitos no sangue periférico3.

3.3 Morfologia da Língua

A língua é um órgão composto por oito músculos estriados esqueléticos

(extrínsecos e intrínsecos) embebidos em tecido conjuntivo, cujas fibras musculares

apresentam-se dispostas em três planos: longitudinal, vertical e horizontal (Sobotta,

1995; Stemberg, 1999). Pode ser dividida em duas porções: 2/3 anterior e 113

posterior, sendo separadas por uma ranhura em forma de V, o sulco terminal, que

está posteriormente localizada à fileira de papilas circunvaladas. A região oral é

3 http//:www.hivinsite.ucsf.edu/akb/current

28


dividida, ao meio, por um sulco (sulco mediano da língua), que se estende do ápice

lingual até próximo ao forame cego. Apresenta inúmeros vasos sangüíneos

anastomosados. A drenagem linfática é realizada principalmente pelos linfonodos

cervicais e submandibulares. A mucosa que reveste o ventre lingual é delgada e lisa

e a submucosa mistura-se ao tecido conjuntivo. Na região anterior, a superfície

dorsal é recoberta por mucosa especializada, que une as fibras do tecido conjuntivo

aos músculos esqueléticos subjacentes. Esta região possui pequenas projeções

denominadas papilas, que são revestidas por epitélio pavimentoso estratificado

queratinizado. No homem, as papilas são divididas em filiformes, fungiformes,

foliáceas e circunvaladas. As filiformes são projeções cônicas, constituídas de

lâmina própria e epitélio pavimentoso estratificado queratinizado. Estas apresentam-

se numerosas e encontram-se distribuídas em fileiras paralelas por toda a língua. As

papilas fungiformes são pequenas elevações arredondadas de epitélio pavimentoso

estratificado não queratinizado distribuídas entre as papilas filiformes. Não são

numerosas e clinicamente aparecem como nódulos avermelhados, uma vez que o

epitélio não queratinizado permite a visualização do tecido conjuntivo vascularizado

subjacente. As papilas foliáceas são encontradas na região posterior da borda lateral

da língua. As papilas circunvaladas são observadas na junção entre a região anterior

e posterior. São grandes (0,1 a 0,2 em de diâmetro) e dispostas em forma de V,

anteriormente ao sulco terminal. Apresentam-se em número de seis a 12 e estão

envolvidas por um sulco que as contorna em toda a sua extensão. Abaixo destas

29


papilas pode-se notar numerosas glândulas salivares menores (glândulas de von

Ebner), que liberam suas secreções nesse sulco que as contorna (Stemberg, 1999).

O botões gustativos são receptores intramucosos, que no exame

histológico têm formato de barril; estão presentes em grande número nas papilas

circunvaladas e, em menor grau, nas papilas fungiformes, filiformes e foliáceas, bem

como na superficie dorsal e ventral. Ocupam toda a profundidade da mucosa

comunicando-se com a superficie externa por pequenas aberturas (poros gustativos).

As tonsilas linguais localizam-se no dorso da língua e posteriormente entre o sulco

terminal e a epiglote. Consistem de tecido linfóide com centros germinativos

formado por linfócitos B e T e são recobertas por epitélio escamoso que, algumas

vezes, podem estar infiltrado por estas células. Variam em quantidade e estão

distribuídas irregularmente. Nos adultos mostram-se mais desenvolvidas do que nas

crianças. Além disso, pode-se observar glândulas mucosas sob o tecido linfóide e, às

vezes, profundamente na base da língua (Stemberg, 1999).

As glândulas linguais abrigam vários grupos de glândulas salivares

distintas. As glândulas anteriores (glândulas de Blandin-Nuhn) estão situadas

próximas à superficie ventral de ambos os lados do frênulo lingual, onde cerca de

cinco duetos se abrem abaixo da língua, na prega franjada. São razoavelmente

volumosas e apresentam uma progressiva mudança estrutural ao longo do seu eixo

longitudinal. Na porção anterior são puramente mucosas, enquanto que na porção

posterior contém ácinos mucosos com semiluas seromucosas. As glândulas serosas

30

listudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

linguais posteriores (glândulas de von Ebner) estão associadas às papilas

circunvaladas e, em menor extensão, às papilas foliáceas nas bordas laterais da

língua. As glândulas de W eber são mais numerosas e estão situadas na região

posterior da língua, atrás das papilas circunvaladas. Estendem-se para frente

misturando-se com as glândulas de von Ebner e ao longo das bordas laterais da

língua. São glândulas mistas, visto que possuem uma porção predominantemente

mucosa associada a ácinos serosos ou seromucosos (Mijõr & Fejarskov, 1990) .

A inervação da língua é formada por fibras nervosas mielínicas e

amielínicas, contendo fibras nervosas motoras, sensoriais, vegetativas e algumas

células ganglionares (Stemberg, 1999). O nervo hipoglosso (XII par craniano) é

responsável pela inervação de toda a musculatura estriada esquelética da língua

(Sobotta, 1995). O nervo lingual (subdivisão do ramo mandibular do nervo trigêmio-

V par craniano) confere sensibilidade à este órgão, inervando a mucosa lingual à

frente das papilas circunvaladas (Mijõr & Fejerskov, 1990). O nervo corda do

tímpano (ramo do nervo facial-VII par craniano) inerva a mucosa lingual à frente

das papilas circunvaldas, juntamente com o nervo lingual, mas é responsável pela

sensação gustativa conferida a este órgão (Sobotta, 1995; Mijõr & Fejerskov, 1990).

O nervo glossofaríngeo (IX par craniano) é responsável pela inervação da mucosa

posterior da língua e região das papilas circunvaladas e foliáceas. Esta rica inervação

é explicada pelo desenvolvimento incomum desse órgão, visto que cada região tem

origem embriológica diferente (Mijõr & Fejerskov, 1990).

31

1::-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

3.4 Lesões Linguais Relatadas na SIDA

Inúmeras lesões infecciosas (bacteriana, fúngica, vira! e neoplásica)

foram relatadas na língua de pacientes aidéticos até o momento (QUAD. 01).

Entretanto, há poucos trabalhos de autópsia, na literatura, analisando a língua destes

pacientes. Logo, a revisão de literatura descrita a seguir é proveniente de trabalhos

predominantemente clínicos.

QUADROOl

Doenças Descritas na Língua de Pacientes Aidéticos Encontradas na Literatura

Doença Relato de caso Citação (Biópsia; Autópsia)

Actinomicose Biópsia Vasquezetal., 1997

Aspergilose Autópsia Leonard et ai., 1997.

Candidose Biópsia e Autópsia* Leonard et al., 1997*; Touyz et al.,

1996. Carcinoma Espinocelular Biópsia Flaitz et al., 1995;

Langford et al., 1995. Citomegalovirose Biópsia e Autópsia* Leonard et al.,

1997*; Regezi et al., 1996.

Criptococose Biópsia Lynch et al., 1987

Herpes simples Biópsia Nikkels et al., 1999; I Husak et al., 1998.

Histoplasmose Biópsia Casariego et al., 1997; Nittayananta et

al., 1997.

32


Leishmaniose Biópsia Chaudhry et al., 1998; Vásquez-

Pifíeiro et al., 1998. Leucop1asia Pilosa Biópsia e Autopsia* Dias et al., 2000;

Guccion et al., 1999; Leonard et ai.,

1997*. Linfoma de Hodgkin Biópsia Papo et al., 1991

Linfoma não-Hodgkin Biópsia e Autópsia* Jordan et al., 1998; Leonard et al.,

1997*. Micobacteriose atípica Biópsia Nüesch et al., 1996;

Volpe et al., 1985; Pigmentação Melánica Biópsia Ficarra et al., 1990;

Langford et al., 1989. Sarcoma de Kaposi Biópsia e Autópsia* Leonard et al.,

1997*; Markopoulos et a!., 1994; Reichart

et al., 1993. Tuberculose Biópsia Anil et al., 2000;

Ceballos-Salobrefia et al., 1996.

Ulceração Crônica Inespecíficat Biópsia Jones et a!., 2000; Kademani et a!.,

1998.

t engloba úlceras aftosas recorrentes (maior, menor e herpertifome), estomatite ulcerativa necrotizante e ulceração crônica inespecífica.

Em 1992, membros da EC-Clearinghouse e da Organização Mundial da

Saúde fizeram uma nova revisão da classificação das manifestações orais

provocadas pelo HIV. De acordo com essa nova classificação, as lesões foram

distribuídas em três grupos: Grupo 1 (contém lesões fortemente associadas ao HIV),

Grupo 2 (contém lesões menos comumente associadas ao HIV) e Grupo 3

33


(representa as lesões relatadas nos indivíduos HIV+). Baseado nesta classificação,

agrupou-se as lesões encontradas na literatura que afetaram a língua de pacientes

HIV+.

3.4.1 Lesões Fortemente Associadas ao HIV (Grupo 1)

3.4.1.1 Candidose Oral (CO)

A CO é a infecção füngica mais prevalente na cavidade bucal, podendo

ser observada em pacientes portadores de prótese total ou imunodeprimidos. As

espécies de Candida são patógenos comensais presentes na cavidade bucal em 20%

a 50% dos indivíduos saudáveis (Samaranayake et a!., 1989, 1992). Nos pacientes

HIV positivos que apresentam contagem de linfócitos TCD4+ < 100 células/~-tL, a

freqüência de CO é alta. Das inúmeras espécies de Candida, a mais importante e

prevalente na cavidade bucal é a Candida albicans. No entanto, outras espécies

como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e Candida

pseudotropicalis podem estar presentes na cavidade bucal (Samaranayake et al.,

1989; Cauda et al., 1999). A CO é clinicamente classificada como:

pseudomembranosa (CP), eritematosa (CE), hiperplásica (CH) e queilite angular

(QA) (Samaranayake et a!., 1992).

Patton et a!. (2000), analisando um Grupo de 606 pacientes com

HIV/SIDA, observaram que, em relação a contagem de linfócitos TCD4+ < 200

34


células/!lL, o valor predictivo positivo (VPP) foi de 82,2% (p<O,OOl) para CP,

58,3% e 60,0% para CE e QA, respectivamente. Portanto, a probabilidade de um

indivíduo imunodeprimido, com nível de linfócitos TCD4+ < 200 células/!lL,

desenvolver CP é significantemente maior se comparado com os outros tipos de

Candidose. No mesmo sentido, Margiotta et a!. (1999), analisando a contagem de

linfócitos TCD4+ de 104 pacientes em relação a presença de lesões orais

relacionadas ao HIV, observaram que a manifestação oral de lesões fortemente

associadas ao HIV (Leucoplasia Pilosa, CP, CE e Doença Periodontal) foram mais

freqüentes quando os níveis de linfócitos TCD4+ estavam abaixo de 200 células/!lL.

Dentre as formas clínicas, a CP é a mais freqüente em pacientes com

SIDA (Laskaris et a!., 1992;.Cauda et a!., 1999). Clinicamente, apresenta-se como

uma placa ligeiramente elevada, branco-acinzentada, mole e facilmente removível à

raspagem (Schulten et a!., 1989). Acomete qualquer área da boca, porém tem

predileção pela língua, palato duro e mucosa jugal (Samaranayake et a!., 1992).

Greenspan et a!. (1989) estudando 106 pacientes com SIDA, encontraram CP em

dorso de língua (48%) e superficie lateral da língua (42%). A CE é definida

clinicamente como uma lesão atrófica e eritematosa (ausência de placas

esbranquiçadas), podendo apresentar desde pequenas áreas hiperemiadas até um

eritema difuso (Moniaci et a!., 1990). Afeta principalmente palato duro (60%) e

dorso de língua (57%), onde observa-se áreas de despapilação (Samaranayake et a!.,

1989; Schulten et a!., 1989). Tanto CH quanto a QA são vistas com menor

35


freqüência em pacientes infectados pelo HIV. A CH acomete comumente a mucosa

jugal bilateralmente, sendo rara sua ocorrência em língua. Caracteriza-se por placa

branca-acinzentada e não removível à raspagem (Samaranayake et al., 1989).

No exame histopatológico, observa-se infiltrado inflamatório crônico

discreto, formação de microabscessos e numerosas pseudo-hifas penetrando o

epitélio (Samaranayake et al., 1989). No entanto, nos indivíduos infectados pelo

HIV, não se observa a formação de microabscessos intraepiteliais em decorrência da

grave imunodepressão (Leonard et al., 1997). O diagnóstico pode ser feito

clinicamente ou através de esfregaços citológicos, biópsia ou cultura para fungos

(Samaranayake et a!., 1992).

O tratamento tópico com antifúngicos polienos ou imidazólicos é

insatisfatório, pois a recidiva da CO é freqüente em pacientes aidéticos. Neste caso,

a recidiva da doença está associada ao aparecimento de Grupos de Candida

resistentes ao tratamento. Entretanto, o tratamento tópico é oferecido nas fases

iniciais da doença (Reichart et al. , 1999). Devido a gravidade da imunodepressão,

os antifüngicos sistêmicos (imidazólicos e triazólicos) são utilizados para o

tratamento da CO. O cetoconazol (imidazólico) é usado comumente no tratamento

de Candidose de pacientes HIV positivos, mas, devido aos seus efeitos colaterais,

está sendo substituído pelos triazólicos (Reichart et al., 1999). O fluconazol e o

itraconazol (triazólicos) são usados com maior freqüência porque são efetivos com

doses menores às do cetoconazol; têm meia-vida longa e ausência de efeitos

36


colaterais graves (Samaranayake et al., 1989; Reichart et al., 1999). No entanto,

resistência ao fluconazol tem sido relatada. Nestes casos, pode ser usado

anfotericina B endovenosa (Reichart et al., 1999).

A partir do advento da HAART no tratamento da SIDA houve uma

redução da Candidose Orofaringeana (COF) (Hood et al., 1998; Stricker et al., 1999;

Cauda et al., 1999; Patton et al., 2000). Hood et al. (1998) analisaram a incidência

de COF em 51 pacientes HIV+ três meses antes e três meses após o inicio da

HAART. A partir da introdução dos IPs, a porcentagem média de tempo de todos os

pacientes afetados pela COF reduziu de 16,67% para 0% e, nos pacientes que

apresentavam contínuos episódios de COF antes do início da nova terapia, o tempo

médio declinou para 4,1 %. Sabe-se que os IPs (ritonavir e indinavir) apresentam

atividade anti-candida em modelos animais (Klein et al., 2000). No entanto, em

seres humanos, acredita-se que os IPs possam ter ação direta sobre as pseudo-hifas

de Candida ou ação indireta, através da restauração do sistema imune e redução da

carga vira! do HIV no sangue desses pacientes (Gottfredsson et al., 2000).

37

1::-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de F ar ia

3.4.1.2 Leucoplasia Pilosa Oral (LPO)

A LPO é uma entidade clínica comumente encontrada em indivíduos

infectados pelo HIV, podendo ocorrer também em indivíduos transplantados e

leucêmicos (Greenspan et al., 1986; Mabruk et al., 1994). Foi descrita pela primeira

vez em 1984 por Greenspan et al, que observaram a presença de placas brancas

bilaterais em mucosa jugal e borda lateral de língua, não removíveis à raspagem, de

37 homens homossexuais portadores do vírus HIV (Greenspan et al., 1984).

O surgimento da LPO está relacionada com a presença do vírus Epstein-

Barr (EBV) em estado replicativo na camada superficial do epitélio (Mabruk et al.,

1994). Inicialmente, acreditava-se que a LPO surgia a partir da ativação do EBV

presente latentemente na camada basal do epitélio, pela demonstração do DNAEBV

nestas células, num padrão semelhante ao do Papilomavírus Humano (HPV) no

epitélio cervical (Triantos et al., 1997). No entanto, estudos imunohistoquímicos e

de hibridização in situ não têm demostrado antígenos associados a replicação e

latência vira! na camada basal do epitélio, reforçando assim a teoria de que a LPO

poderia ser o resultado de uma infecção superficial das células da camada espinhosa

pelo vírus presente na saliva, do que pela reativação do EBV no epitélio (Triantos et

al., 1997). Além disso, o fracasso em localizar o receptor para EBV, na camada

basal do epitélio da mucosa oral por imunohistoquímica, e a observação de que

RNAs codificados pelo vírus (EBERs), que são marcadores sensíveis de infecção

latente, estão ausentes na LPO, reforçam a teoria de que estas células não são os

38

r..~auuu nzszopazOLogzco aa tzngua cte Y.L pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

principais reservatórios do EBV e que a reativação do vírus não deve ter

participação na patogenia da doença (Triantos et al., 1997; Niedobitek et al., 1997).

Contudo, Becker et al. (1991) demostraram a presença de BZLF1 (proteína

associada com o ciclo replicativo lítico do EBV) no citoplasma das células da

camada basal, tanto em pacientes HIV+ quanto em HIV-. Brandwein et al. (1996)

mostraram que o EBNA-2 (antígeno nuclear do vírus Epstein-Barr tipo 2), LMP-1

(proteína de membrana latente tipo 1) e BZLF -1 foram detectados nas células da

camada basal do epitélio lingual.

O padrão de infecção pelo EBV pode ser de dois tipos: (1) lítico e (2)

latente. Na infecção lítica (observada na LPO) há replicação vira! intensa e

expressão de proteínas virais líticas, tais como BHLF-1 e BCRF-1 (Triantos et al.,

1997; Cohen et al., 2000). Na infecção latente, estudos in vitro de linfócitos B,

infectados por EBV, têm mostrado que 11 genes virais são expressos nesta fase: seis

proteínas nucleares (EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C e

EBNA-LP), três proteínas de membrana (LMP-1, LMP-2A e LMP-2B) e dois tipos

de RNAs não traduzidos (EBER-1 e EBER-2) (Niedobitek et al., 1997; Cohen et al.,

2000).

Os reservatórios do EBV in vivo são linfócitos B circulantes e células

epiteliais, sendo que podem ser detectados na parótida, orofaringe e na saliva da

maioria dos indivíduos imunocompetentes (Southam et a!., 1991; Mabruk et a!.,

1995; Cohen et a!., 2000). Nestes indivíduos não há evidência de replicação vira! na

39


mucosa oral, mas na LPO a replicação vira! pode ocorrer devido a associação das

infecções do EBV e HIV (Southam et al., 1991). Triantos et al. (1997) relataram que

a LPO é mais freqüente em pacientes HIV+ do que em pacientes com outros tipos de

imunodepressão, reforçando a teoria de que o vírus HIV possa ter algum papel na

patogenia da lesão, apesar de vários estudos não detectá-lo nas LPO.

A queda da incidência da LPO, após a introdução da HAART, tem sido

observada na literatura (Patton et al., 2000). Patton et al. (2000) estudaram a

prevalência de lesões orais, em pacientes infectados pelo HIV, antes e após a

introdução dos IPs. Eles encontraram que o espectro geral de doenças reduziu de

47,6% para 37,5% (p=0,14), incluindo LPO, que passou de 25,8% para 11,4% (p=

0,00001). Segundo o mesmo autor, a redução da manifestação da LPO observada

clinicamente pode ter ocorrido devido a três fatores principais: restauração da

função imune, diminuição da carga vira! e ação direta de drogas anti-retrovirais.

Clinicamente, apresenta-se com superficie corrugada ou plana,

esbranquiçada, assintomática e não removível à raspagem (Ficarra et al., 1988;

Fraga-Fernández et al., 1990, 1992). Apresenta grande variabilidade quanto ao

tamanho, severidade e características clínicas (Southarn et al., 1991 ). Acomete

geralmente borda lateral de língua, podendo ser uni ou bilateral (Greenspan et al.,

1984; Schulten et al., 1989; Fowler et al., 1989; Ficarra et al., 1991), mas pode

ocorrer em outras regiões da cavidade bucal, tais como ventre de língua, mucosa

jugal, assoalho de boca e palato (E verso! e et al., 1986). O fato da lesão ocorrer mais

40


comumente na borda lateral da língua pode estar associado ao fato de que o EBV,

presente na saliva, entre em contato com receptores específicos das células da

camada espinhosa do epitélio expostas após trauma mecânico (Southam et al., 1991;

Triantos et a!., 1997). Contudo, o estabelecimento da infecção pelo EBV nas células

do epitélio oral depende das condições do sistema imunológico do indivíduo e da

marcante depleção das células de Langerhans provocada pelo HIV (Southam et al.,

1991; Laskaris et a!., 1995).

Histologicamente, é caracterizada por epitélio acantótico,

hiperparaqueratinizado, com projeções de queratina para a superfície semelhantes a

pêlos, células balonizantes localizadas abaixo da camada de queratina e dispostas em

banda na camada espinhosa superior do epitélio e, algumas vezes, estendendo-se

para a camada córnea ou para a camada espinhosa inferior (Greenspan et a!., 1986;

Ficarra et a!., 1991; Mabruk et a!., 1995; Guccion et a!., 1999). Estas células,

quando coradas em Hematoxilina & Eosina (H/E), apresentam-se com citoplasma

pálido ou aspecto de vidro fosco, membrana plasmática proeminente e, às vezes,

ondulada, com núcleo picnótico, hipercromático e halo perinuclear semelhante à

coilócitos (Fowler et a!., 1989; Southam et a!., 1991; Guccion et a!., 1999). Tanto no

epitélio quanto na lâmina própria o infiltrado inflamatório pode ser discreto ou

ausente e não há evidência de atipia celular (Ficarra et a!., 1988; Schulten et a!.,

1989; Southam et al., 1991). A presença de pseudo-hifas de Candida pode ser

visualizada superficialmente na camada de paraqueratina (Greenspan et a!., 1986),

41


mas a correlação etiopatogênica entre este fungo e a LPO é desconhecida. Acredita-

se que a presença de Candida albicans possa representar apenas uma infecção

secundária superposta à lesão (Eversole et al., 1986; Ficarra et al., 1991; Fraga-

Femández et al., 1992). Além disso, queratinócitos vacuolizados demonstram

marginação da cromatina contra à membrana nuclear e se acredita que essa

característica seja o resultado de uma ampla replicação do vírus com conseqüente

deslocamento da cromatina para a periferia do núcleo (Triantos et al., 1997). Outro

aspecto bastante peculiar é a presença de inclusões intranucleares, que são

marcadores importantes para o diagnóstico citológico de LPO (Guccion et al.,

1999). Três tipos são reconhecidos: inclusão tipo Cowdry A, eosinofilica e central,

rodeada por um halo claro perinuclear; inclusão eosinofilica ou basofilica

homogênea com cromatina condensada e agregada perifericamente junto à

membrana nuclear e; inclusão com núcleo em cinza-metálico (semelhante ao vidro

fosco), que também apresenta marginação periférica e agregação da cromatina

(Fraga-Femández et al., 1990; Triantos et al., 1997; Guccion et al., 1999). Estas

inclusões nucleares podem ser observadas, concomitantemente, em uma única lesão

e estão relacionadas ao efeito citopático secundário à replicação do vírus dentro dos

queratinócitos na camada espinhosa superficial (Fowler et al., 1989; Fraga-

Femández et al., 1990). Alterações citoplasmáticas também são observadas na

maioria dos queratinócitos que apresentam inclusões intranucleares. De acordo com

Fraga-Femández et al. (1990) existem dois tipos de alterações: queratinócitos com

42

Estudo hístopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

citoplasma balonizante (claro e grande) similar ao dos coilócitos e queratinócitos

com citoplasma ligeiramente eosinofilico, homogêneo, com aspecto de vidro fosco e

com membrana plasmática nítida. Em microscopia eletrônica de transmissão, as

inclusões nucleares são consistentes com material finamente granular, de eletro-

densidade média, contendo nucleocapsídeo de herpesvírus envolvidos parcialmente

ou completamente pela cromatina marginal e condensada (Guccion et al., 1999).

Atualmente, essa lesão é considerada como um sinal inicial de

desenvolvimento da SIDA (Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Gillespie et

al., 1993), já que pode ser um indício de infecção pelo HIV em indivíduos

aparentemente saudáveis e usada como indicadora do prognóstico da doença

(Ficarra et al., 1988; Laskaris et al., 1995). Ceballos-Salobrefía et al. (1996)

encontraram, em 86% dos pacientes com LPO, contagem de linfócitos TCD4+

inferior à 200 células/1-lL e, concluíram que lesões orais associadas à infecção pelo

HIV aumentam em freqüência com a diminuição de linfócitos TCD4+. Ravina et al.

(1996) relataram que a LPO em pacientes HIV+ está relacionada à alta replicação

vira! (aumento de antígeno p24 detectável no soro) e ao maior comprometimento do

sistema imunológico (linfócitos TCD4+ < 200 células/1-lL), acarretando assim uma

rápida progressão para a SIDA, em comparação com o Grupo de pacientes HIV+

que não desenvolveram LPO.

O diagnóstico definitivo de LPO depende da demonstração do EBV no

epitélio através da pesquisa imunohistoquímica ou hibridização "in situ" (Ficarra et

43


al., 1991; Mabruk et al., 1994). Apesar disso, Schulten et al. (1994) relataram que

em seis biópsias de lesões suspeitas de LPO, todas foram diagnosticadas como LPO

considerando apenas a análise histopatológica. Fraga-Femández et al. (1990)

concluíram que a LPO apresenta características histopatológicas específicas

(inclusões intranucleares) e que o diagnóstico da lesão por imunohistoquímica e por

hibridização in situ não é necessário quando a biópsia for representativa. Southam et

al. (1991) relataram que a confirmação do diagnóstico de LPO, pela demonstração

de EBV através de técnicas de biologia molecular, é desnecessário caso o paciente

seja HIV+ e, histologicamente, a lesão mostre características típicas de LPO.

Entretanto, outros autores (Ficarra et al., 1988) afirmaram que as características

histopatológicas da LPO são inespecíficas, pois podem ser encontradas em outras

lesões, tais como CH, Leucoplasia Idiopática, Nevo Branco Esponjoso, Queratose

Friccionai e Leucoedema. Dessa forma, o diagnóstico de LPO deveria estar

alicerçado na detecção de EBV e na visualização de algum tipo de inclusão

intranuclear. Estudos recentes mostraram que a detecção de EBV pode ser realizada

em amostras de língua, clinicamente normais de pacientes HIV+, por hibridização in

situ, indicando o papel primário do vírus na patogenia dessa lesão e que o seu

surgimento é precedido pela infecção prévia dos queratinócitos do epitélio lingual

(Mabruk et al., 1995).

O tratamento pode ser tópico ou sistêmico. Os retinóides tópicos

melhoram a aparência da lesão devido ao efeito esfoliante e imunomodulador, mas

44


quando usado por longo período provoca sensação de queimação sobre a área tratada

(Triantos et ai., 1997). Os agentes antivirais sistêmicos, tais como aciclovir,

zidovudina, ganciclovir e foscamet, podem surtir efeito, mas as lesões reaparecem

rapidamente após descontinuidade da terapia e podem apresentar efeitos colaterais

devido ao uso prolongado. A remoção cirúrgica das lesões e crioterapia têm sido

utilizadas, porém a LPO pode recidivar. Além disso, os pacientes HIV+ com LPO

podem ser apenas acompanhados clinicamente (Triantos et ai., 1997).

3.4.1.3 Sarcoma de Kaposi (SK)

O SK é uma neoplasia angioproliferativa multifocal que atinge

aproximadamente 10% a 15% dos pacientes aidéticos (Chang et ai., 1994; Jin et ai.,

1996; Flaitz et ai., 1997; Rohrmus et ai., 2000). Antes da epidemia da SIDA o SK

afetava predominantemente indivíduos de origem Mediterrânea e pacientes

transplantados (Ficarra et ai., 1988). No entanto, com o surgimento da SIDA, o SK

tomou-se a neoplasia mais comum nesta população, afetando principalmente

homens homossexuais e bissexuais (Gillespie et ai., 1993; Reichart et a!., 1993;

Dezube, 1996, 2000). O aparecimento deste tumor, em pacientes HIV+, é

considerado um diagnóstico para progressão à SIDA (Laskaris et ai., 1992; Dezube

1996; Webster-Cyriaque et ai., 1997).

O SK, quando afeta pacientes HIV+, acomete a cavidade bucal em 71%

dos casos e em 15% a boca é o sítio primário (Silverman et ai., 1986; Webster-

45

Estudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Cyriaque et al., 1997; Dezube, 2000). Reichart et al. (1993) revisaram 124 casos de

SK orofacial e observaram que 25% dos casos ocorreram na boca. Os locais mais

acometidos são palato (53%), gengiva (23%), seguido de língua, tonsilas e assoalho

bucal (Ramírez-Amador et al., 1993; Dezube, 1996, 2000).

Laskaris et a!. (1992) encontraram SK oral em 22 de 160 pacientes HIV+.

Destes, 19 manifestaram lesões em palato duro e mole, oito pacientes tinham lesões

simultâneas em palato e gengiva e apenas um caso acometeu a língua e a mucosa

jugal. As lesões concomitantes em pele e boca foram encontradas em 16 dos 22

pacientes. Ramíres-Amador et al. (1993) estudaram as lesões orais em 42 pacientes

com SIDA. Destes, 34 pacientes desenvolveram SK, 22 (65%) apresentaram lesões

em pele, boca e vísceras simultaneamente e nenhum desenvolveu somente o SK em

cavidade bucal. O local mais comum em boca foi o palato (95%), seguido por

gengiva (23%) e língua (23%). A presença de SK em língua tem sido relatada na

literatura em pacientes com SIDA (Ficarra et al., 1988; Ramíres-Amador et al.,

1993; Reichart et al., 1993; Markopoulos et al., 1994). Ficarra et al. (1988),

estudando 134 pacientes com SK, mostraram que a língua foi acometida em 9% dos

pacientes. Apenas um caso de SK, associado ao Linfoma não-Hodgkin, acometendo

a língua de paciente aidético autopsiado, foi encontrado na literatura (Leonard et al.,

1997).

A partir da introdução da HAART, a incidência do SK tem diminuído

(Ledergerber et al., 1999; Ceballos-Salobrefia et al., 2000). Ledergerber et al. (1999)

46

nstudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

relataram uma expressível redução na incidência de SK, devido a melhora do

sistema imune dos pacientes HIV+. Ceballos-Salobrefía et al. (2000), estudando 144

pacientes HIV+, não encontraram nenhum caso de SK em cavidade bucal. Segundo

os autores, a diminuição dos casos de SK, a partir da introdução da HAART, está

relacionada a vários fatores, tais como: redução da incidência e virulência do HHV-

8, uso de preservativos, mudança das práticas sexuais entre os homossexuais e

restabelecimento da imunidade dos pacientes decorrente da ação dos IPs.

Clinicamente, o SK apresenta-se na forma de máculas podendo evoluir

para pápulas ou nódulos; a coloração varia de vermelho à roxo e o tamanho pode ser

de alguns milímetros a vários centímetros (Dezube, 2000). A sintomatologia

dolorosa pode estar presente, principalmente nos casos de lesões avançadas, devido

à ulceração local provocada por trauma durante à mastigação, acarretando dor,

sangramento e infecção secundária (Dezube, 1996, 2000).

Histologicamente, as lesões maculares e papulares apresentam-se

separadas do epitélio por uma faixa de tecido conjuntivo. Visualiza-se também

proliferação de células ovais ou fusiformes, extravasamento de hemácias, linfócitos

aleatoriamente distribuídos, áreas linfangioma-like, glóbulos hialinos e mitoses

atípicas são incomuns (Regezi et al., 1993; Flaitz et al., 1997; Enzinger, 2001 ).

A histogênese das células fusiformes ainda é incerta, mesmo mostrando

reatividade para imunomarcadores endoteliais como CD34, CD31 e fator VIII, pois

apresentam imunoreatividade para proteínas presentes nas células dentríticas,

47


musculares lisas ou macrófagos, reforçando assim a teoria de que o componente

mesenquimal do tumor origina-se de populações celulares heterogêneas, ao invés de

uma célula precursora pluripotente (Cannon et al., 2000). Recentemente, estudos de

imunomarcadores sugerem que as células fusiformes podem se originar de células

endoteliais linfáticas (Salahuddin et a!., 1988; Cannon et al., 2000).

A etiologia permanece incerta, mas é clara a relação entre a

imunodeficiência e o aparecimento da lesão (Salahuddin et al., 1988; Ceballos-

Salobrefia et a!., 1996; Lennette et al., 1996). Estudos epidemiológicos têm sugerido

o HHV-8 como provável agente etiológico presente em todas as formas clínicas do

SK (Porter et al., 1998; Simonart et al., 1998; Dezube, 2000; Moore et al, 2000).

Algumas evidências corroboram para isso: maior freqüência da doença em

homossexuais e bissexuais quando comparada à de UDis e hemofílicos, o aumento

do número de casos em mulheres infectadas pelo HIV por parceiros bissexuais do

que com aqueles heterossexuais e UDis (Porter et a!., 1998).

Na literatura, encontrou-se os seguintes agentes infecciosos que foram

associados ao SK: citomegalovírus (CMV), HHV-6, HHV-8, HBV (vírus da hepatite

B ), HIV , HTL V -1 (vírus linfotrópico humano de células T tipo 1) e Mycoplasma

penetrans (Chang et al., 1994; Ying-Tai et al., 1996; Porter et al., 1998; Simonart et

al., 1998; Moore et al., 2000).

O vírus HHV-8, também conhecido como vírus herpes associado ao SK

(VHSK), foi descoberto em 1994 em lesões de SK de pacientes HIV+ (Chang et ai.,

48


1994). Pertencente à família dos gamaherpesvirus 2, é o primeiro membro do gênero

Rhadinovirus a infectar humanos (Brooks et al., 1997; Porter et al., 1998; Cannon et

al., 2000). O vírus está presente em linfócitos B CD19+/CD20+, monócitos CD14+,

células fusiformes, derivadas do endotélio de lesões de SK e, em menor extensão,

em linfócitos TCD3+ (Porter et al., 1998; Moore, 2000). Encontra-se no sangue,

plasma e soro de pacientes HIV+, com ou sem SK associado à SIDA, e,

ocasionalmente, em doadores de sangue saudáveis e homens homossexuais HIV-

(Porter et al., 1998). Títulos elevados do HHV-8 são detectados na saliva de

pacientes HIV+ em relação à outros sítios, tais como o sêmen, a próstata e a

secreção anal, fortalecendo a hipótese de que a saliva é o principal meio de

transmissão do vírus (Koelle et al., 1997; Cannon et al., 2000; Pauk et al., 2000).

Outros estudos têm mostrado que a transmissão sexual é a principal via de contágio

do HHV-8 (Flaitz et al., 1997; Martin et al., 1998), uma vez que o vírus pode estar

presente em 44% e 91% das amostras de próstata e de sêmen de homens HIV-,

respectivamente (Monini et al, 1996). Além disso, Pauk et al. (2000) e Koelle et al.

(1997) detectaram o HHV-8 nas células epiteliais da boca, sugerindo que elas

servem de reservatório para a sua replicação e liberação na saliva. No entanto,

outros estudos (Flaitz et ai., 1997) encontraram HHV-8 em tecidos linfóides,

sugerindo que estes tecidos podem servir como reservatórios para células infectadas

(Flaitz et al., 1997). Além dos estudos epidemiológicos enfatizarem a associação do

HHV-8 na etiopatogenia do SK associado à SIDA (Simonart et al., 1998; Mazzone

49

bstuao hzstopatológíco da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

et al., 2000), análises sorológicas de pacientes HIV+ e HIV- com SK têm mostrado

sorologia positiva em ambos os Grupos (Koelle et al., 1997).

Webster-Cyriaque et al. (1997), estudando a expressão dos vírus HHV-8

e EBV, por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) e Southem Blot (SB), em lesões

ulcerativas, LPO, Linfomas e SK de cavidade oral dos pacientes infectados pelo

HIV, encontraram HHV-8 expresso em todos os SK (três casos) e ausente nas

demais lesões, enquanto que o EBV esteve presente em todas as patologias

estudadas. Segundo o autor, a detecção do EBV, apenas por PCR, pode refletir ou a

presença de linfócitos positivos ao EBV, dentro do componente vascular do SK, ou

a de vírus nas secreções salivares. Além disso, a positividade em todos os SK para o

HHV-8 e a ausência nas demais lesões indica que o vírus está fortemente associado

ao desenvolvimento do SK. Entretanto, estudos de soroprevalência encontraram que

90% dos homossexuais, 25% de doadores de sangue saudáveis e 2% a 8% das

crianças são soropositivas para HHV-8, indicando que a presença do vírus apenas

não é suficiente para o desenvolvimento de SK e que outros cofatores podem ser

necessários (Salahuddin et al., 1988; Brooks et al., 1997; Cannon et al., 2000).

As formas de tratamento utilizadas para o SK visam à redução dos

sintomas, da massa tumoral e do estresse psicológico (Reichart et al., 1993; Dezube,

2000). Além disso, as opções de tratamento dependem da extensão do tumor, da

velocidade de crescimento, da carga vira! do paciente e do nível de linfócitos

TCD4+ (Dezube, 1996). Podem ser utilizados a radioterapia, o laser, a crioterapia e

50


a injeção intralesional de vimblastina para os casos não agressivos e localizados,

sendo que todos apresentam boa efetividade no controle do crescimento tumoral

(Dezube, 2000). A quimioterapia é utilizada nos casos de lesões disseminadas

(Dezube, 2000). O uso de interferon alfa (INF-a) tem produzido resposta clínica

satisfatória em pacientes com doença limitada em pele e com grau leve de

imunossupressão; no entanto, doses altas estão freqüentemente associadas à

toxicidade sistêmica, à febre, à neutropenia e à hepatoxicidade (Dezube, 2000).

O prognóstico é dificil de ser estabelecido, em vista de seu curso clínico

variável e epidemiologia (Dezube, 1996). No entanto, alguns trabalhos têm

mostrado que a localização e o nível de linfócitos TCD4+ têm valor predictivo no

prognóstico para o paciente (Rohrmus et al., 2000)

3.4.1.4 Linfoma

Indivíduos HIV+ apresentam risco aumentado de desenvolver Linfomas

(Hamilton-Dutoit et al., 1991; Langford et al., 1991; Piluso et al., 1994).

Aproximadamente 3 a 10% dos pacientes HIV+ desenvolverão linfoma durante o

curso da doença (risco 60 vezes maior do que a população geral) (Dodd et al., 1992;

Lozada-Nur et al., 1996; Smith et al., 1998). Hartwig et al. (1995) descreveram que

os Linfomas se manifestam em estágios tardios da infecção pelo HIV, com 12% dos

casos surgindo, em média, 24 meses após o inicio da terapia com zidovudina (AZT)

e 29% após 36 meses de terapia. Além disso, pacientes com Linfomas associados à

51


infecção pelo HIV são predominantemente do tipo não-Hodgkin B (LNH) de médio

a alto grau de malignidade; apresentam doença disseminada quando diagnosticada e

cerca de 84% mostram envolvimento extranodal (sistema nervoso central, medula

óssea, trato gastrointestinal, região de cabeça e pescoço, pulmão e pele) (Colmenero

et al., 1991; Hicks et al., 1993; Smith et al., 1998; Lucas, 2001). A partir de 1995,

com a introdução da HAART, ocorreu uma diminuição da incidência de SK e outras

lesões, entretanto os Linfomas continum apresentando a mesma incidência

(Ledergerber et al., 1999; Lucas, 2001).

Os LNH associados à SIDA ocorreram principalmente em pacientes com

acentuada imunodepressão, contagem de linfócitos TCD4+ < 50 células/~-tL e razão

CD4/CD8 < l (Hicks et al., 1993; Smith et al., 1998). A perda da imunidade celular

observada na infecção pelo HIV pode ter papel crítico no desenvolvimento dos

Linfomas associados à SIDA, visto que a melhora do sistema imune propicia a sua

regressão (Smith et al., 1998; Lucas, 2001 ).

Piluso et al. (1994) relataram dois casos de LNH na cavidade oral de dois

pacientes aidéticos que apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ inferior à 50

células/~-tL e razão CD4/CD8 inferior à 0,5. Diferente disso, o linfoma de Hodgkin

(LH) tende a se manifestar nos indivíduos com contagem de linfócitos TCD4+

variando de 275 células/11L a 306 células/~-tL (Spina et al., 2000; Lucas, 2001).

A região de cabeça e pescoço é o segundo local mais freqüentemente

acometido pelo LNH, sendo que estruturas como anel de Waldeyer, seios paranasais

52


e cavidade nasal são os sítios mais envolvidos em ordem decrescente de ocorrência

(Langford et al., 1991; Dodd et al., 1993). Apesar de raro, a cavidade oral é afetada

por LNH em 3 a 5% dos casos, podendo acometer gengiva, palato, região

retromolar, tonsila, rebordo alveolar e língua (Piluso et al., 1994; Piattelli et al.,

1996; Vásquez-Pifíeiro et al., 1997).

Poucos casos de LNH, afetando língua de pacientes aidéticos, têm sido

descritos na literatura (Green et al., 1989; Piluso et al., 1994; Jordan et al., 1998).

Piluso et al (1998), dos 41 casos de LNH encontrados em pacientes HIV+

envolvendo a cavidade oral, 23 deles afetaram gengiva e rebordo alveolar e apenas

dois a língua. Apenas um caso de LNH associado à SK foi encontrado em língua de

paciente aidético autopsiado (Leonard et al., 1997).

Inúmeros estudos relatam a associação entre o EBV e a proliferação de

células da linhagem B (Colmenero et al., 1991; Aricó et al., 1991; Hicks et al.,

1993), sugerindo a participação do EBV na patogênese dos Linfomas em indivíduos

imunodeprimidos (Green et al., 1989; Langford et al., 1991). Green et al. (1989)

encontraram positividade para EBV -DNA em sete dos noves casos de LNH intra-

orais em indivíduos HIV+ e concluíram que a detecção do vírus pode sugerir a sua

associação na patogênese dos LNH na SIDA. Calzolari et al. (1999), estudando seis

casos de LNH primários de cavidade oral, analisaram a expressão de EBV-DNA nas

células tumorais por hibridização in situ e por imunohistoquímica. Todos os casos

mostraram positividade para EBV-DNA, tanto no citoplasma quanto no núcleo.

53


O LH tem sido relatado em pessoas infectadas pelo HIV. No entanto,

ainda não está claro se a incidência do LH está aumentando nos indivíduos HIV+ em

comparação aos indivíduos HIV- (Smith et a!., 1998). Contudo, alguns trabalhos

têm mostrado que o risco de desenvolver LH aumentou nos últimos anos nos

pacientes HIV+ pertencentes ao Grupo de risco de UDI (Spina et al., 2000). O LH

associado ao HIV apresenta características biológicas e história natural diferentes

quando acomete a população em geral: a maioria mostra envolvimento extranodal

(medula óssea, baço e fígado), alto grau de malignidade (74% a 92% dos pacientes

em estágios avançados) e envolvimento pulmonar sem adenopatia mediastinal (77%

a 87%), comprometimento hepático sem envolvimento esplênico e disseminação

sem padrão contíguo de envolvimento linfonodal em 60% dos casos; diminuição da

resposta ao tratamento quimioterápico e freqüência aumentada de infecções

oportunistas pré e pós-tratamento . Aproximadamente 80% a 100% dos casos de LH

são positivos para o EBV, enquanto que na população em geral o EBV está presente

em menos de 50% dos casos (Carbone et al., 1999; Spina et al., 2000). Isto sinaliza

que o EBV pode ter papel relevante na patogenia do LH associado ao HIV (Spina et

al., 2000; Lucas, 2001 ). Apesar de ser raro, a cavidade oral pode ser acometida pelo

LH (Papo et a!., 1991; Spina et a!., 2000). Papo et a!. (1991) descreveram um caso

de LH em língua de paciente aidético. A lesão era ulcerada, dolorida e não

apresentava envolvimento sistêmico. O diagnóstico histológico foi de LH tipo

celularidade mista (Papo et a!., 1991 ).

54

Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados P a ui o Rogério de F ar ia

Estudos recentes têm mostrado que a combinação da infecção pelo EBV e

ativação do gene c-myc pode provocar a transformação maligna de linfócitos B,

indicando que esses dois fatores são suficientes para a conversão tumoral dessas

células (Smith et a!., 1998).

O tratamento dos Linfomas sistêmicos associados à SIDA baseia-se na

poliquimioterapia como tratamento de primeira escolha, principalmente em regimes

combinados de drogas, tais como: ciclofosfamida, doxorubicina, vimblastina,

metrotrexato, vincristina, prednisona, bleomicina, procarbazina e Jeucovorin

(Lowenthal et a!., 1988; Spina et a!., 2000). Os resultados obtidos com este esquema

de tratamento são variáveis, com a maioria dos casos apresentando remissão

completa por curto período de tempo (média de 11 meses), e nos casos de resposta

parcial e recorrência, as lesões não respondem bem ao segundo ciclo quimioterápico

(Colmenero et a!., 1991). A imunoterapia tem sido utilizada quando os resultados da

poliquimioterapia são insatisfatórios. Dois protocolos diferentes são usados:

administração de interleucina 2 (IL-2) e infusão de linfócitos T tratados ex-vivo em

condições que aumentam a sua citotoxidade contra as células tumorais (Smith et a!.,

1998). A radioterapia também é utilizada no tratamento dos Linfomas

(principalmente localizados), podendo ser usada associada ou não à quimioterapia,

dependendo do estadiamento do tumor (Wolvius et a!., 1994; Hartwig et a!., 1995).

55

J::studo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

3.4.2 Lesões Menos Comumente Associadas ao HIV (Grupo 2)

3.4.2.1 Micobacteriose

A Tuberculose é uma doença sistêmica crônica de distribuição mundial

causada por bacilos álcool-ácido resistentes (B.A.A.R.) pertencentes ao gênero

Mycobacterium (Eng et al., 1996). O seu principal agente etiológico é o

Mycobacterium tuberculosis e, menos freqüentemente, o Mycobacterium bovis.

Acredita-se que mais de 20% da população mundial esteja contaminada com o

bacilo (Strull et al., 1995; Anil et al., 2000). A maioria das Micobactérias é

patógenos oportunistas e estão amplamente disseminados na natureza, tais como:

solo, vegetação, lagoas, rios, fezes de animais e humanos (Pedersen et al., 1989).

Este gênero compreende um grande grupo de bacilos aeróbicos que são transmitidos

de pessoa para pessoa através de secreções respiratórias e saliva infectada (Strull et

al., 1995; Anil et al., 2000).

A cavidade bucal é raramente acometida pela Tuberculose e na maioria

dos casos as lesões coexistem com a doença pulmonar (Eng et al., 1996; Nüesch et

al., 1996). Segundo Eng et al. (1996), 14 de 15 pacientes (93,3%) com lesões em

boca tinham Tuberculose pulmonar e a maioria pertencia a 5a década de vida. No

entanto, a cavidade bucal pode ser o foco primário da doença sem evidência em

outras regiões do corpo (Hashimoto et al., 1989; Pande et al., 1995).

56

.r.,,)·tuuu nzsroparotogzco aa tmgua de Yl pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Clinicamente, as lesões podem se apresentar ulceradas ou nodulares

(Dimitrakopoulos et al., 1991). A língua e gengiva são os principais sítios de

ocorrência (Eng et al., 1996; Anil et al., 2000). O envolvimento primário de boca é

mais comum em pacientes jovens (Dimitrakopoulos et al., 1991; Eng et al., 1996). A

patogenia envolve a auto-inoculação com escarro infectado, disseminação

hematogênica e inoculação direta em locais previamente lesados (Eng et al., 1996).

Nos últimos anos, a incidência da Tuberculose aumentou em todos os

países do mundo coincidindo com a elevação do número de casos de pacientes

infectados pelo HIV (Anil et al., 2000). Atualmente é bem estabelecido que a

infecção pelo HIV é o principal fator promotor da Tuberculose, pelo fato de que o

vírus diminui e altera a resposta imune celular deixando o indivíduo susceptível a

reativação de uma infecção latente ou ao desenvolvimento da doença após uma

reinfecção ou infecção primária (Eng et al., 1996; Anil et al., 2000).

A Tuberculose associada ao HIV pode acometer a cavidade bucal

(Ceballos-Salobrefía et ai., 1996; Anil et al., 2000). Ceballos-Salobrefía et al. (1996),

estudando as manifestações orais de 396 pacientes infectados pelo HIV,

encontraram apenas um caso de Tuberculose em língua (0,25%). Neste caso o

paciente apresentava nível de linfócitos TCD4+ < 200 células/!lL. Anil et al. (2000)

relataram dois casos de Tuberculose oral acometendo a língua de pacientes HIV+.

No entanto, não há relato na literatura de Tuberculose lingual em pacientes aidéticos

autopsiados.

57

nstucto histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Outros tipos de Mycobacterium pode afetar a cavidade bucal de pacientes

aidéticos (Volpe et al., 1985; Nüesch et al., 1996). Volpe et al. (1985) descreveram

o primeiro caso de ulceração provocada por Mycobacterium avium intracellulare

(MAI) afetando rebordo alveolar. Nüesch et al. (1996) relataram o primeiro caso de

úlcera em arco palatoglosso causada pelo Mycobacterium kansaii.

Histologicamente, o padrão observado reflete a integridade da resposta

imune celular dos pacientes (Lewin-Smith et al., 1998). Nos pacientes com

acentuada imunodeficiência, os granulomas são atípicos e mal formados, consistindo

de necrose caseosa extensa com pouca ou nenhuma célula gigante multinucleada

tipo Langhans, célula epitelióide e grande quantidade de bacilos detectados pela

coloração de Ziehi-Neelsen (ZN) (Eng et al., 1996). Nos pacientes com menor nível

de imunodepressão os granulomas são formados por necrose caseosa central

envolvida por células gigantes multinucleadas tipo Langhans, células epitelióides e

poucos bacilos (Anil et al., 2000).

O diagnóstico é feito a partir do exame histopatológico das lesões e

confirmado por estudos microbiológicos de cultura e PCR (Eng et al., 1996). O

tratamento consiste basicamente na associação de drogas, tais como: isoniazida,

rifampicina, etambutol, clofazimina e estreptomicina (Volpe et a!., 1985; Eng et al.,

1996; Nüesch et al., 1996).

58


3.4.2.2 Herpes Simples

Os vírus Herpes simplex tipo 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2) são neurotrópicos,

DNA fita dupla e pertencem a família alphaherpesviridae. Lesões ulcerativas

crônicas provocadas pelo VHS ocorrem em pacientes com imunodepressão

acentuada (Gillespie et al., 1993; Husak. et al., 1998). Nos pacientes HIV positivos,

a infecção herpética está entre as mais comuns podendo ser provocada por dois

subtipos de VHS (VHS-1 e VHS-2) (Husak et al., 1998). Nestes indivíduos, a

acentuada imunodepressão está associada à reativação do VHS. No entanto, as

manifestações clínicas do VHS-1 e VHS-2 não são predictivas para progressão da

doença (Husak et al., 1998). Cerca de 5% a 20% dos pacientes HIV+ apresentam

lesões herpéticas na cavidade bucal (Flaitz et al., 1996; Itin et al., 1997). Ceballos-

Salobrefía et al. ( 1996) encontraram 21 casos de lesões herpéticas em pacientes

HIV+, destas, 18 (10,9%) ocorreram em pacientes com contagem de linfócitos

TCD4+ < 200 células/ !-!L.

O vírus VHS-1 encontra-se latente no gânglio trigêmio. A reativação

geralmente envolve região labial e, em raras ocasiões, a gengiva e palato, sem,

contudo, afetar a língua. A infecção herpética recorrente em língua é mais comum

em quadros de imunodepressão, como visto nos pacientes infectados pelo HIV

(Nikkels et al., 1999). O vírus VHS-2 está associado ao gânglio da região sacra!. A

infecção está localizada principalmente em áreas genitais e perianais e, menos

59


freqüentemente, na região orofacial. A sua reativação é três a cmco vezes mms

comum em pacientes HIV+ do que HIV- (Husak et al., 1998).

Husak et al. (1998) relataram um caso de lesão herpética em dorso de

língua de paciente HIV+. Regezi et al. (1996) relataram quatro casos de úlceras

coinfectadas por VHS e CMV em cavidade bucal de pacientes HIV+, sendo que

duas delas afetaram borda lateral e ponta de língua. Ambos pacientes tinham

contagem de linfócitos TCD4+ < 200 célulasi!J.L. A coinfecção vira! pode

representar um efeito sinérgico de ambos os vírus ou uma codependência dos vírus

no desenvolvimento das úlceras. Grossman et al. (1993) relataram cinco casos de

glossite herpética em pacientes HIV+ provocadas pelo VHS-1. As lesões

manifestaram-se clinicamente como fissuras em dorso de língua. Nenhum outro sítio

da cavidade bucal foi acometido. O tratamento utilizado foi aciclovir sistêmico. As

lesões cicatrizaram no período de três a 12 dias. Não houve evidência de recidiva,

após o término do tratamento, em todos os casos.

Nos indivíduos HIV+, as lesões herpéticas envolvem tanto sítios orais

quanto faringeanos. Geralmente são numerosas, invasivas, extremamente dolorosas

e de cicatrizarão lenta (Grossman et al., 1993). Quando a língua é afetada, a borda

lateral é o local mais acometido. Várias formas clínicas podem ser observadas

nesses pacientes: úlceras crateriformes com bordas elevadas podendo conter

pequenas vesículas na periferia da lesão; áreas eritematosas difusas semelhantes à

mucosite bacteriana; pápulas amareladas coalescentes semelhante à Candidose;

60


úlceras linguais isoladas; nódulos avermelhados e superficialmente ulcerados em

dorso de língua (Grossman et al., 1993).

Histopatologicamente, nota-se na periferia epitélio escamoso estratificado

exibindo edema intracelular, tecido conjuntivo entremeado por infiltrado

inflamatório crônico e neutrófilos confinados à superfície da úlcera (Flaitz et al.,

1996). No epitélio há queratinócitos exibindo degeneração baloniforrne, núcleo

claro, volumoso, com cromatina condensada na periferia e algumas células

multinucleadas com inclusão intranuclear (Piluso et al., 1996; Regezi et al., 1996).

O diagnóstico das lesões pode ser feito através de exame clínico e

histopatológico. Para a realização de tipagem vira! utiliza-se imunohistoquímica

(Nikkels et al., 1999), hibridização in situ ou PCR (Piluso et al., 1996; Itin et al.,

1997). O tratamento de escolha é o aciclovir, um nucleosídeo análogo ao

nucleotídeo guanina que age interferindo com a replicação do VHS (Heinic et al.,

1993). Estima-se em 5% a incidência de lesões herpéticas resistentes ao aciclovir em

indivíduos imunodeprimidos (Itin et al., 1997). Nestes casos tem sido usado

foscamet (Jones et al., 1992).

61


3.4.2.3 Pigmentação Melânica (PM)

Pacientes aidéticos podem apresentar alterações no sistema melanocítico,

acarretando o surgimento de PM na cavidade bucal e pele (Ficarra et al., 1990).

Ramírez-Amador et al. (1993), estudando manifestações orais em 42 pacientes

aidéticos com câncer (SK, LNH, carcinoma anal e adenocarcinoma reta!),

encontraram PM em seis pacientes (14%). Em contrapartida, Laskarís et al. (1992),

estudando 160 pacientes infectados pelo HIV, encontraram PM em três casos (2%),

sendo que todos encontravam-se em estágio avançado da SIDA.

Clinicamente, as PM são assintomáticas, de coloração amarronzada e

ocorrem na forma de máculas ou estriações na mucosa jugal, palato duro, gengiva,

língua e lábio de pacientes aidéticos (Langford et al., 1989). Histologicamente, há

aumento da deposição de melanina nas células da camada basal do epitélio e na

porção superior da lâmina própria, podendo estar localizada no interior de

macrófagos ou dispersa no tecido, associada ou não à infiltrado inflamatório crônico

(Zhang et al., 1989; Ficarra et al., 1990). Além disso, não se observa melanócitos

atípicos ou hiperplàsicos (Ficarra et al., 1990). Na microscopia eletrônica de

transmissão, nota-se aumento do número de melanossomos nos processos

dendríticos dos melanócitos (Zhang et al., 1989).

Os mecanismos envolvidos na produção excessiVa de melanina

decorrentes do uso de medicamentos, tais como clofazimina, AZT e cetoconazol,

não estão completamente compreendidos (Langoford et al., 1989). Assim como o

62


AZT, a clofazimina (medicamento usado para tratamento de hanseníase) induz o

acúmulo de pigmentos, principalmente, em lábio superior e palato duro, mas a causa

é desconhecida (Langford et al., 1989). O cetoconazol, derivado imidazólico de

amplo espectro, quando utilizado por longo período provoca distúrbio na síntese

hormonal pela córtex da adrenal, resultando em doença de Addison secundária

(Ficarra et al., 1988; Langford et al., 1989). Além destes fatores, pode-se citar ainda

as alterações subclínicas das glândulas adrenais, decorrentes de infecções

oportunistas em pacientes com SIDA, e reações inflamatórias e pós-inflamatórias a

drogas ou de causa desconhecida (Langford et al., 1989).

O diagnóstico é clínico e todos os fatores estimuladores de melanina

devem ser descartados. O diagnóstico diferencial inclui pigmentação racial

idiopática, doenças herdadas e sistêmicas, como a síndrome de Peutz-Jeghers e

Doença de Addison, Tatuagem por Amálgama, Nevo Melanocítico, Melanoma e

Melanose do Fumante (Ficarra et al., 1990). A lesão pode permanecer estável,

recorrer ou progredir para sítios adjacentes na cavidade bucal. Acredita-se que os

pacientes HIV+ com PM apresentem fatores subjacentes, que são capazes de alterar

a função dos melanócitos (Ficarra et al., 1990).

63


3.4.2.4 Ulceração Oral (UO)

As UOs acometem à cavidade bucal durante o curso de infecção pelo

HIV/SIDA e apresentam-se associadas às infecções fúngicas, bacterianas, virais e

neoplásicas (Reichart et a!., 1992). Além destas UOs específicas, inúmeros quadros

ulcerativos de etiologia desconhecida são relatados nesta população (Laskaris et al.,

1992), como por exemplo Úlceras Aftosas Recorrentes (UARs- maior, menor e

herpertiforrne ), Ulceração Sem Outra Especificação (USOE), Ulcerações Induzidas

por Drogas (UID) e Estomatite Ulcerativa Necrotizante (EUN) (Reichart et al.,

1992; Jones et al., 2000).

Estudos de UARs, em pacientes HIV-, indicam que há aumento do

número de linfócitos TCDS+, na região perivascular da lesão, durante a fase

ulcerativa (Muzyka et a!., 1994). Além disso, tem sido observada diminuição da

razão CD4/CD8, decorrente do aumento do número de linfócitos TCDS+ periféricos

em pacientes que apresentam essa patologia, sugerindo uma associação de UAR

com a disfunção imune (Glick et al., 1992; Muzyka et al., 1994).

As UOs vistas em pacientes HIV+ apresentam comportamento e curso

clínico incomum: são dolorosas, persistentes, progressivas e resistentes à terapia

(Glick et al., 1992; Reichart et ai., 1992). Devido à natureza agressiva, estão

associadas ao aumento da morbidade e à diminuição da qualidade de vida (Muzyka

et al., 1994; Kademani et a!., 1998). A prevalência dessas lesões varia de 4% a 12%,

64


sendo mais freqüente em quadros de imunodepressão acentuada (Tukutuku et al.,

1990; Laskaris et al., 1992; Muzyka et al., 1994; Kademani et al., 1998).

Ceballos-Salobrefia et al. (1996), estudando as manifestações orais em

396 pacientes infectados pelo HIV, encontraram quatro casos (1,01%) de UARs e

um caso (0,25%) de USOE, cujos pacientes apresentavam contagem de linfócitos

TCD4+ inferior a 200 célulasf!.tL. Muzyka et al. (1994), estudando a prevalência das

UAR maior em 767 pacientes HIV+, observaram a lesão em 24 casos (3,1 %) e todos

apresentaram contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 100 células/!J.L. Além disso,

21 desses pacientes (87 ,5%) tinham contagem inferior à 50 células/!J.L. Consoante a

isso, Glick et al. (1992) relataram dois casos de UARs em pacientes HIV+ afetando

língua e mucosa jugal, onde ambos tinham contagem de linfócitos TCD4+ inferior a

50 células/!J.L, indicando assim a influência da imunodepressão acentuada no

desenvolvimento dessas lesões.

As UARs são classificadas em três tipos: maior, menor e herpertiforme.

Acometem cerca de 1,1% a 4,0% dos pacientes HIV+ e podem ocorrer em qualquer

região da mucosa oral. São bem circunscritas, grandes (> !em de diâmetro),

arredondadas e crateriformes; possuem margens endurecidas, são cobertas por

pseudomembrana e sua resolução ocorre no prazo de dois a seis semanas deixando

cicatriz (Glick et al., 1992; Ceballos-Salobrefia et al., 1996; Kademani et al., 1998).

Phelan et al. (1991) observaram, em 346 pacientes aidéticos, nove casos de UARs

em mucosajugal e sete casos em língua.

65


As UIDs ocorrem devido aos efeitos tóxicos de drogas utilizadas no

tratamento dos pacientes infectados pelo HIV, principalmente foscamet, zidovudina,

ganciclovir, bleomicina, metrotrexato, vincristina, vimblastina e interferon (Muzyka

et a!., 1994; Kademani et a!, 1998). Pacientes submetidos as baixas doses de

quimioterapia normalmente não apresentam UID e, quando há interrupção do

tratamento quimioterápico (altas doses), pode ocorrer a remissão das ulcerações

(Reichart et al., 1992).

A EUN é uma entidade distinta, recentemente descoberta, associada com

a infecção pelo HIV (Jones et al., 2000). Trata-se de uma lesão ulcerativa, dolorida,

localizada na mucosa que reveste o osso alveolar, de comportamento agressivo e que

rapidamente provoca exposição do osso alveolar (Kademani et al., 1998). No

entanto, Jones et al. (2000) relataram apenas 12% de EUN envolvendo gengiva e

apenas um caso em língua (6%) e concluíram que em alguns casos estas lesões não

progridem de uma periodontite ulcerativa necrotizante. A etiologia e patogenia da

doença são desconhecidas, apesar da suspeita de envolvimento bacteriano

(Kademani et al., 1998).

A associação de UO à infecção bacteriana, em língua de pacientes HIV+,

tem sido reportada na literatura (Silverman et al., 1986). A família das

Enterobacteriaceae, que incluem as espécies de Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter cloacae e Escherichia coli, foram isoladas de úlceras linguais,

correspondendo provavelmente a uma infecção secundária (Reichart et al., 1992).

66

L:;,uuuv m.)tuvwutugu.:u uu ungua ae ':I L paczen1es azaetzcos autopsiados Paulo Rogério de Faria

O protocolo de tratamento das UOS, em pacientes infectados pelo vírus

HIV, segue o mesmo princípio aplicado aos pacientes HIV- (MacPhail et a!., 1992).

Pode ser utilizado corticoesteróide tópico ou sistêmico, dependendo da gravidade da

lesão. Alguns trabalhos têm relatado o uso de corticoesteróide intralesional em

pacientes aidéticos com UAR (Glick et a!., 1992). A aplicação concomitante de

agentes antifúngicos e antibióticos com corticoesteróides, quando apropriado, tem

apresentado bons resultados no controle das lesões nestes pacientes (Kademani et

a!., 1998).

3.4.3 Lesões Vistas na Infecção pelo HIV (Grupo 3)

3.4.3.1 Histoplasmose Oral (HO)

A Histoplasmose é uma infecção fúngica encontrada em várias partes do

mundo tendo como agente etiológico o fungo dimórfico Histoplasma capsulatum

(Heinic et al., 1992; Chinn et a!., 1995; Souza et a!., 1995; Ng et al., 1996). A

doença é mais prevalente em algumas regiões dos Estados Unidos, principalmente

nos vales dos rios Mississipi e Ohio, onde 70% da população exibe teste de

histoplasmina positivo na pele (Oda et al., 1990; Souza et al., 1995; Ng et al., 1996).

A contaminação ocorre pela inalação de esporos contidos nos solos contaminados e

pelas fezes de pássaros e morcegos, sendo o pulmão o primeiro sítio de instalação

dos microrganismos (Boutros et a!., 1995). Neste local, os fungos, que se encontram

67

Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faría

na forma de micélio, transformam-se em levedura (forma patogênica), infectam

células do sistema reticuloendotelial, principalmente macrófagos e monócitos no

sangue, e disseminam-se para o corpo por via linfática e hematogênica (Cobb et al.,

1989; Eiseg et al., 1991; Chinn et a!., 1995). A grande maioria dos pacientes

aidéticos com histoplasmose são do sexo masculino e a razão homem:mulher é de

9:1 (W amakulasuriya et ai., 1997).

A Histoplasmose Disseminada (HD) é prevalente em indivíduos acima de

54 anos de idade e naqueles que apresentam alguma forma de imunodepressão, tais

como, pacientes com SIDA, transplantados, portadores de doenças crônicas,

neoplasias e usuários de corticoterapia sistêmica por períodos prolongados

(Swindills et a!., 1994; Chinn et a!., 1995). Além disso, é encontrada em 4% a 5%

dos pacientes com SIDA residentes em áreas endêmicas (Heinic et a!., 1992;

Wamakulasuriya et al., 1997). Souza et a!. (1995) relataram que em algumas áreas

endêmicas dos E.U.A. a incidência de Histoplasmose é superior a 35% nos pacientes

aidéticos, porém somente 1% destes pacientes manifestam Histoplasmose

clinicamente.

Oda et a!. (1990) relataram um caso de Histoplasmose em paciente HIV+,

que apresentou-se com lesões ulcerativas em palato mole, gengiva e mucosa jugal.

Neste caso houve história de exposição ao fungo em região endêmica. Porém,

Mande li et a!. ( 1986) observaram quatro casos de Histoplasmose em pacientes HIV+

residentes em áreas não endêmicas.

68


Na HD, os sintomas são inespecíficos e geralmente incluem febre alta,

perda de peso, complicações respiratórias, hepatomegalia, esplenomegalia,

linfadenopatia, anemia e, cerca de 50% dos casos, apresentam exame radiográfico de

tórax negativo (Miller et a!., 1982; Johnson et a!., 1988; Souza et al., 1995;

Economopoulou et a!., 1998).

Na cavidade bucal, as lesões aparecem em 30% a 50% dos pacientes com

HD ou pulmonar crônica (Loh et al., 1989; Heinic et al., 1992; Swindells et al.,

1994). Scheepers et al. (1992) afirmaram que a prevalência de lesões

orofaringeanas, na HD, variam de 40% a 75% em adultos e 18% em crianças. Em

contrapartida, há relatos na literatura de HO primária, provavelmente devido à

inoculação direta do fungo em sítios previamente lesados na mucosa bucal

decorrente, por exemplo, de uma extração dentária (Heinic et al., 1992; Boutros et

a!., 1995; Ng et al., 1996; Economopoulou et al., 1998). Alguns autores relataram

casos de HO primária em indivíduos HIV+ e concluíram que a manifestação em

boca pode ser o primeiro sinal da doença (Loh et al., 1989, Oda et a!., 1990;

Nittayananta et al., 1997).

Clinicamente, as lesões orais de Histoplasmose podem ser únicas ou

múltiplas, ulceradas, papulares e nodulares (Boutros et al., 1995; Nittayananta et al.,

1997). A dor é o principal sintoma dos pacientes com lesões orais. Acomete

qualquer local da cavidade bucal, sendo a língua, o palato, a mucosa jugal e a

gengiva os locais mais afetados em ordem decrescente (Ng et al., 1996)

69


O diagnóstico da doença baseia-se nos sinais e sintomas clínicos do

paciente, exame histopatológico, cultura de escarro, sangue e medula óssea, teste de

sensibilidade para histoplasmina e teste de fixação do complemento (Miller et ai.,

1982; Eisig et ai., 1991; Swindells et ai., 1994; Wamakulasuriya et ai., 1997).

Recomenda-se cultura de escarro para a doença pulmonar crônica e cultura de

sangue e de tecido para a forma disseminada (Boutros et ai., 1995).

No exame histopatológico das lesões orais, o Histopiasma capsulatum

assume a morfologia de levedura, uma vez que no meio externo encontra-se na

forma de micélio (Boden et ai., 1967). O seu diâmetro varia de 2 a 4 !Jm e apresenta

parede fina sem cápsula verdadeira (Boutros et ai., 1995; Economopoulou et ai.,

1998). A resposta tecidual pode ser de dois tipos: infiltração difusa de histiócitos

com microrganismos no seu interior e granulomas epitelióides típicos com células

gigantes tipo Langhans, linfócitos, plasmócitos, fibroblastos e coleções nodulares de

histiócitos (Miller et ai., 1982). Segundo Ng et ai. (1996) os histiócitos

freqüentemente assumem formas pleomórficas e os granulomas são do tipo não

caseosos. A superficie epitelial pode estar intacta, parcialmente ulcerada ou mostrar

formação de microabscessos (Ng et ai., 1996). Em indivíduos imunodeprimidos, o

tipo histológico predominante é macrofágico difuso (Miller et ai., 1982). Em cortes

corados com H/E, os . .

mJCrorgamsmos são OVaiS, localizados intra e

extracelularrnente, apresentam parede celular refratária à luz, que representa um

artefato de fixação (Boutros et al., 1995). Colorações especiais são utilizadas para a

70


identificação dos fungos nos tecidos como ácido periódico-Schiff (P AS) e Grocott

(G).

O tratamento de escolha para os pacientes com HD é anfotericina B

endovenosa associada ao cetoconazol (Swindilles et al., 1988; Loh et al., 1989; Oda

et al., 1990; Chinn et al., 1995). O uso de anfotericina B tem sido evitado em

decorrência dos seus efeitos co1aterias e da toxicidade sistêmica (Toth et al., 1983).

Outros antimicóticos, como fluconazol e itraconazol, estão sendo estudados para o

tratamento e prevenção de recidiva da doença (Heinic et al., 1992; Souza et a!.,

1995). Contudo, há relatos na literatura sugerindo que a terapia com cetoconazol é

particularmente efetiva nos casos de HD, localizada e leve em pacientes não

imunodeprimidos (Cobb et al., 1989; Chinn et al., 1995). Outros trabalhos afirmam

que a recidiva é menos provável de ocorrer com o uso de itraconazol do que

anfotericina B ou cetoconazol (Souza et a!., 1995).

3.4.3.2 Criptococose Oral

A Criptococose, principalmente na sua forma disseminada, apresenta

grande incidência nos pacientes aidéticos (Giick et a!., 1987; Lucatorto et al., 1993).

Nestes pacientes, o Cryptococcus neoformans é o quarto patógeno mais freqüente,

ficando atrás apenas do CMV, Pneumocystis carinii e Mycobacterium avium-

intracellulare (Montei! et al., 1997).

71


A lesão é provocada pelo fungo Cryptococcus neoformans, que pode ser

encontrado na forma de levedura, oval ou arredondado, disposto em botões nos

tecidos contaminados e medindo, aproximadamente, 15!-lll de diâmetro. (Lynch et

al., 1987; Lucatorto et al., 1993). A contaminação ocorre através da inalação de

esporos contidos nas fezes de pombos e afeta primariamente o pulmão (Lucatorto et

al., 1993). Nos pacientes aidéticos o fungo apresenta neurotropismo, quando

comparado com indivíduos HIV-, e outras causas de imunodepressão (Lucatorto et

al., 1993). No entanto, o fungo pode disseminar-se para vários órgãos, por via

hematogênica, e provocar lesões em pele, mucosa, coração, ovários, adrenais,

pâncreas, figado, parótida, cavidade oral, trato gastrointestinal e nódulos linfáticos

(Montei! et a!., 1997; Vargas, 1999).

Na cavidade bucal, a Criptococose geralmente se manisfesta na forma

disseminada, mas pode representar o primeiro sinal da doença nos pacientes HIV+.

Acomete principalmente palato e língua (Lynch et al., 1987; Montei! et al., 1997).

Apenas um caso de Criptococose em língua foi encontrado na literatura em paciente

aidético. Microscopicamente, havia discreta resposta inflamatória e numerosos

microrganismos apresentando aspecto de 'bolhas de sabão" (Lynch et al., 1987)

Histologicamente, o Cryptococcus neoformans quando corado por H/E

mostra cápsula de mucopolissacarídeo clara, esférica, refratária à luz e, quando

evidente, pode ser distinguida de outros fungos, tais como Candida albicans e

Histoplasma capsulatum. Nos tecidos, dois padrões são descritos: proliferação de

72


leveduras com discreta reação tecidual e ausência de necrose e formação de

granulomas não caseosos (Lynch et al., 1987). Montei! et al. (1997) descreveram

que o infiltrado inflamatório dentro, e ao redor dos fungos, é mínimo e composto por

coleções de células mononucleares dispostas perivascularmente e por agregados de

células inflamatórias mistas; enquanto que os granulomas são compostos de

histiócitos, células gigantes tipo corpo estranho e de Langhans, linfócitos,

plasmócitos, neutrófilos e fibroblastos. Estas respostas teciduais de baixa

intensidade ocorrem devido ao Cryptococcus neoformans possuir cápsula mucinosa,

que é imunologicamente inerte, apresentando propriedades antifagocitárias ( Glick et

al., 1987). Os fungos são visualizados nos tecidos através de colorações especiais

tais como: P AS, Mucicarmin e G. O diagnóstico pode ser confirmado com

Mucicarmim, visto que esta coloração é altamente específica para o fungo (Lynch et

a!., 1987; Montei! et a!., 1997). Nos casos de dúvida di agnóstica, pode-se utilizar a

imunohistoquimica (anticorpo policlonal) para elucidação do caso.

O diagnóstico diferencial clínico da Criptococose oral inclui o Carcinoma

Espinocelular, Herpes Simples, trauma, Goma Sifilítica e Micobacteriose (Glick et

al., 1987). No tratamento convencional da Criptococose utiliza-se anfotericina B

associada à flucitosina por várias semanas (Lynch et al., 1987; Lucatorto et al.,

1993). O fluconazol tem efetividade em apenas 40% dos casos. No entanto, o

itraconazol tem sido recentemente recomendado como droga alternativa ao

tratamento (Montei! et a!., 1997).

73

Jistudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

3.4.3.3 Citomegalovirose Oral

O citomegalovírus (CMV) pertence a família dos herpesvírus humano

(HHV -5) e constitui-se de fita dupla de DNA envolvida por um capsídeo icosaédrico

contendo 162 capsômeros (Apperley et a!., 1988; Schubert et a!., 1993). Estima-se

que 70% a 90% da população adulta no mundo esteja infectada pelo vírus e que a

soropositividade aproxima-se de 100% em pacientes HIV+, dependendo do fator de

risco de contaminação para o vírus (Flaitz et al., 1996).

Segundo alguns autores, cerca de 90% dos pacientes aidéticos

autopsiados apresentam infecção ativa pelo CMV (Macher et a!., 1983; Dodd et a!.,

1992). A reativação ou a reinfecção do CMV pode ocorrer em pacientes

transplantados (órgãos sólidos e de medula óssea) (Jones et a!., 1993; Schubert et

al., 1993; Flaitz et a!., 1996).

As manifestações clínicas da doença ativa incluem corioretinite,

pneumonia, gastrite, colite, hepatite e, menos comumente, lesões orais (Jones et al.,

1993; Leonard et al., 1997). Lesões em mucosa bucal podem se manifestar antes,

durante ou após uma infecção disseminada pelo CMV (Dodd et al., 1993). As lesões

são ulceradas, doloridas, com borda não endurecida e, quando bem circunscritas,

tendem a mostrar baixo grau de sangramento. Afetam tanto mucosa queratinizada

quanto mucosa não queratinizada (Langford et al., 1990; Heinic et al., 1993) e

podem acometer língua, lábio, gengiva, rebordo alveolar, mucosa jugal, palato duro

e mole (Langford et al., 1990; Dodd et ai., 1993; Jones et al., 1993; Epstein et al.,

74


1993; Heinic et al., 1993; Schubert et al., 1993; Regezi et al., 1996; Flaitz et al.,

1996). Flaitz et al. (1996) relataram um caso de ulceração por CMV que afetou

borda lateral e região anterior de língua.

Leonard et al. (1997), examinando a língua de pacientes autopsiados,

identificaram a presença de infecção subclínica por CMV em dois casos de doença

disseminada. Em ambos os casos, o exame microscópico mostrou alterações

nucleares, nas células do epitélio ductal de glândulas salivares menores, compatíveis

com inclusões intranucleares de CMV. A patogenia das úlceras mucocutâneas,

provocadas pelo CMV, permanece incerta, mas acredita-se que o foco primário de

infecção seja o endotélio vascular (Epstein et al., 1993).

O diagnóstico de CMV em lesões orais é dificil devido às características

clínicas variáveis da doença (Fiaitz et al., 1996). Epstein et al. (1993) e Schubert et

al. (1993) relataram que as técnicas mais utilizadas para o diagnóstico de infecção

por CMV são exames histopatológicos (para demonstração de inclusões virais

intranucleares e intracitoplasmáticas nas células infectadas), cultura, microscopia

eletrônica de transmissão, imunohistoquímica, hibridização in situ e PCR. A

imunohistoquímica e hibridização in situ para CMV, apesar de serem utilizadas para

casos em que há necessidade de confirmação diagnóstica (Flaitz et al., 1996),

também são vistas com cautela, uma vez que a demonstração de antígenos virais, em

amostras teciduais, podem não indicar doença ativa (Schubert et al., 1993).

75


Segundo alguns autores, há possibilidade de que o CMV possa não ter

papel direto na formação de lesões em boca, representando apenas um vírus

residente nos tecidos (Schubert et al., 1993). Trabalhos na literatura têm

demonstrado o vírus em associação com outras patologias, tais como: SK,

Histoplasmose, VHS, Cisto Linfoepitelial parotídeo (Jones et al., 1992, 1993; Flaitz

et al., 1996; Vargas, et al., 2001 ) e em amostras de lábio de pacientes autopsiados

submetidos aos transplantes de medula óssea que não apresentavam evidência

clínica de lesões por CMV (Myerson et al., 1984; Schubert et al., 1993).

No exame histopatológico, o CMV é detectado principalmente nas

células epiteliais e endoteliais, visto que na forma disseminada da doença qualquer

célula pode ser infectada (Jones et al., 1992, 1993). Nas células infectadas, notam-se

inclusões intranucleares basofilicas ou anfofilicas, rodeadas por um halo claro

semelhantes a "olho de coruja", e, intracitoplasmáticas, basofilicas, pequenas e

múltiplas, que não são vistas em outras infecções por herpesvírus. (Klatt et al., 1988;

Jones et a!., 1992, 1993; Regezi et al., 1996).

Na microscopia eletrônica de transmissão, as inclusões intranucleares são

acúmulos de partículas virais tipo herpes, cujo core tem formato arredondado ou em

haste, rodeados por um capsídeo icosaédrico (Langford et a!., 1990; Dodd et al.,

1992; Jones et al., 1993). As inclusões intracitoplasmáticas são formadas por vírions

associados a um material eletrodenso contendo glicoproteínas específicas do

genoma do vírus (Jones et a!., 1993).

76


No tratamento da infecção ativa pelo CMV, em pacientes com SIDA,

usa-se o ganciclovir, que tem se mostrado eficaz (Schubert et al., 1993). Este

tratamento não erradica a infecção e, portanto, a manutenção da terapia a longo

prazo é indicada (Dodd et al., 1992). Como as lesões de boca são raras, a eficácia

desse protocolo de tratamento é desconhecido. A terapia com foscamet é utilizada

em situações onde a supressão da medula óssea associada ao ganciclovir e o

aparecimento de vírus resistentes à droga são observados (Erice et al., 1989; Drew et

al., 1992).

3.4.3.4 Carcinoma Espinocelular Bucal (CEC)

Há poucos relatos de CEC bucal na literatura em pacientes HIV+ (Roland

et al., 1993; Anil et al., 1996). Este está associado a grupos etários mais jovens que

apresentam SIDA em estágio avançado (Flaitz et al., 1995). Aparentemente não está

relacionado ao fumo e ao álcool e apresentam prognóstico ruim (Buzón et al., 1992;

Roland et al., 1993; Anil et al., 1996).

Buzón et al. (1992) e Anil et al. (1996) relataram dois casos de CEC de

boca afetando língua e gengiva de pacientes HIV+. Ambos não apresentavam

qualquer fator de risco e tinham idades inferiores a 40 anos. Os autores concluíram

que, devido a ausência de fatores de risco (fumo e álcool), o aparecimento desta

lesão pode estar associado a acentuada imunodepressão, decorrente da queda do

nível de linfócitos TCD4+ no sangue, e à inversão da razão CD4/CD8.

77


Na cavidade bucal a maioria dos casos de CEC ocorre em língua

(Silverrnan et a!., 1986; Buzón et a!., 1992; Roland et al., 1993; Flaitz et al., 1995).

No entanto, outros sítios podem ser afetados, tais como: assoalho de boca, fossa

tonsilar, palato mole e gengiva. Clinicamente, apresenta-se como Leucoplasia ou

Eritroplasia com ou sem ulceração (Epstein et al., 1992). Devido aos escassos

relatos na literatura a respeito de CEC bucal em pacientes HIV+, pouco se sabe

sobre os melhores esquemas terapêuticos e seus resultados (Langford et al., 1995).

Diante disso, os protocolos de tratamento usados são os mesmos aplicados à

população geral, incluindo a ressecção cirúrgica como primeira linha de escolha,

seguidos da associação de radio ou quimioterapia quando necessárias (Langford et

al., 1995; Epstein et a!., 1992).

3.4.3.5 Cisto Linfoepitelial Oral (CLO)

O CLO é uma lesão incomum descoberta acidentalmente durante o

exame de rotina (Flaitz et a!., 2000). São lesões geralmente assintomáticas,

pequenas (não excedem !em de diâmetro) e o pico de incidência encontra-se na

terceira década de vida (Kumara et a!., 1995). Clinicamente, apresentam-se

arredondados ou ovalados, de coloração esbranquiçada ou ligeiramente amarelada,

acometendo principalmente assoalho de boca, borda póstero-lateral de língua e

palato mole (Kumara et ai., 1995). Histologicamente, é caracterizado por cavidade

cistica recoberta por epitélio estratificado pavimentoso paraqueratinizado, delgado e

78


com algumas células mucosas. A parede cística encontra-se infiltrada por tecido

linfóide com centros germinativos, bem como macrófagos e plasmócitos dispersos

(Flaitz et al., 2000). O lúmem do cisto contém material ligeiramente eosinofilico,

células epiteliais descamadas, neutrófilos e linfócitos (Buclmer et al., 1980).

Buchner et al. (1980) fizeram uma revisão clinicopatológica de 38 casos

de CLO. Destes, 50% estavam localizados em assoalho de boca e 36,8% em

superfície ventral e borda póstero-lateral de língua. A maioria das lesões

acometeram homens ( 61%) da terceira e quarta décadas de vida. Algumas lesões

estavam recobertas por epitélio ortoqueratinizado e 26% dos casos não mostravam

centros germinativos. Além disso, encontraram 14 casos de tecido tonsilar

hiperplásico com cripta normal e 1 O casos de tonsila hiperplásica com cripta

moderadamente dilatada. Nestes 24 casos de tonsilas hiperplásicas, o revestimento

epitelial foi similar ao do CLO. Os autores concluíram que criptas moderadamente

dilatadas podem representar um estágio inicial de formação dos CLOs.

A etiopatogenia do cisto é desconhecida, mas acredita-se que seja de

natureza reativa ou de desenvolvimento (Iwase et al., 1985; Kumara et al., 1995;

Flaitz et al., 2000). Flaitz et al. (2000) relataram duas teorias que poderiam explicar

o desenvolvimento do CLO. A primeira seria a partir de uma hiperplasia linfóide,

adjacente aos duetos das glândulas salivares menores, ou do dueto excretor da

glândula sublingual, em decorrência de uma resposta imune local. A segunda teoria

79


baseia-se na alteração cística de tecido epitelial ductal ou de superfície aprisionados

durante a embriogênese nos tecidos linfóides da mucosa oral.

O tratamento dos CLO, mediante cirurgia conservadora, é recomendado

quando há dúvidas no diagnóstico ou se as lesões são sintomáticas. Nos casos de

lesões pequenas e assintomáticas a cirurgia não é necessária, mas o

acompanhamento periódico do paciente é requerido para o controle da lesão. (Flaitz

et a!., 2000).

A presença de CLO em língua de pacientes HIV+ ou aidéticos não foi

relatada na literatura. Até o momento, a maioria dos casos de cistos linfoepiteliais,

diagnosticados em pacientes HIV+ ou aidéticos, está localizada na glândula parótida

(Mayer et a!., 1996; Vargas et a!., 2001 ).

As manifestações bucais da SIDA são extensivamente descritas na

literatura. Entretanto há poucos estudos das alterações da língua, particularmente em

material obtido de autópsia (Mabruk et a!., 1995; Leonard et a!., 1997)

80


4. MATERIAL E MÉTODOS

F oram usados neste trabalho as línguas de 92 pacientes aidéticos

autopsiados e de 15 pacientes que morreram por outras patologias não associadas à

SIDA (Grupo Controle) no período de 1997 à 2001 no SVOC da FMUSP. A

dissecação das 107 autópsias seguiram as normas do SVOC da FMUSP.

4.1 Autópsia nos Casos de SIDA

Nos casos de autópsias de pacientes com SIDA foram tomados os

mesmos cuidados usados nos casos de pacientes com hepatite B e Síndrome de

Creutz-Feldt-Jacob.

- Cuidados pessoais do patologista: vestuário habitual, gorro, máscara

cirúrgica, óculos de proteção e 2 pares de luvas. Evitou-se contato direto da pele,

conjuntivas e mucosas com sangue, fluidos corpóreos, excreções ou tecidos de

pacientes com SIDA.

-Cuidados de limpeza: os instrumentos utilizados, assim como a área ou

local de trabalho foram limpos com álcool 80% ou hipoclorito de sódio; as luvas e

as roupas foram pessoalmente identificadas ou desprezadas, avisando o responsável

pela limpeza para que as devidas precauções fossem tomadas. O lixo remanescente

foi identificado para evitar contaminação de outros cadáveres e para cuidados do

81

Jostuc/o histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

pessoal de limpeza. Os órgãos de checagem macroscópicas foram colocados em

formo! a 10%.

4.2 Folha Frontal Padrão

Os dados obtidos na Folha Frontal Padrão foram analisados e ordenados

em tabelas e gráficos para melhor visualização e compreensão. Os índices de

linfócitos T CD4+ e CD8+ foram obtidos dos Arquivos do Laboratório Central do

Hospital das Clínicas de São Paulo. Os dados clínicos, macroscópicos e

microscópicos das autópsias foram preenchidos na Folha Frontal Padrão descrita

abaixo.

FOLHA FRONTAL PADRÃO

Nome: Sexo: Idade: Autópsia:

Causa Morte: Doença:

Imunofenotipagem de Linfócitos (data): Linfócitos CD4 absolutos:céls/~L

Linfócitos CDS absolutos:céls/~L

Relação CD4/CD8: I

I I

Material: Sangue Método: Citometria de fluxo por I

triplamarcação I I

82


4.3 Achados Microscópicos na Língua

4.3.1 Alterações Epiteliais

4.3.1.1 Epitélio: lâmina de H/E

( ) atrofia ( ) ulceração

( )hiperortoqueratinização ( ) exocitose

( )para!hiperparaqueratinização ( ) espongiose

( ) acantose ( ) atrofia

4.3.2 Inclusões Virais

4.3.2.1 Queratinócitos: lâmina de H/E

( ) inclusão vira]

( ) EBV:

( ) intranuclear:

( ) Cowdry A 1 ( ) vidro fosco I I

( ) núcleo em "colar"

( ) intracitoplasmática:

( ) balonizante ( ) vidro fosco e eosinofilica

() CMV:

( ) intranuclear ( ) intracitoplasmática

() VHS:

( ) células multinucleadas ( ) núcleo grande

( ) citoplasma eosinofilico ( ) cromatina periférica e condensada

( ) HPV:

( ) núcleo picnótico 1 ( ) citoplasma balonizante I ( ) coilocitose I

83

I

i I


4.3.3 Características do Infiltrado Inflamatório

4.3.3.1 Infiltrado inflamatório: lâmina de H/E

( ) ausente ( ) presente

3.2. Tipo:

( ) agudo

( ) crônico

( ) crônico específico:

( ) granulomatoso

( ) epitelióide I ( ) com necrose j ( ) mal formado

( ) crônico inespecífico:

( ) linfocitário ( ) macrofágico

( ) plasmocitário ( ) linfoplasmocitário

( ) intensidade:

( ) discreto l ( ) moderado I ( ) intenso

4.3.4 Etiologia das Lesões

4.3.4.1 Etiologia: lâminas de HIE, PAS, G, Mucicarmim*, BH e ZN t

( ) bactéria ( )ZN+ ( )ZN- ( )BH+ ( )BH+

( ) fungos ( ) G+ ( ) G- ( ) PAS+ ( ) PAS-

( ) vírus

( ) nenhuma das etiologias citadas

.. Colorações utlhzadas:t H/E (Hematoxilina & Eosina); PAS (ácido periódicoSchift); G (Grocott); BH (Brown-Hopps) e ZN (Ziehl-Neelsen). * coloração específica para o fungo Cryptococcus neoformans

84


4.4 Localização da Lesão

Legenda

Língua Anterior (LA)

• Língua Média (LM)

• Língua Posterior (LP)

• Língua Lateral (LL)

4.5 Processamento das Línguas

4.5.1 Dissecação

Após a incisão primária, inspeção das cavidades toráxicas e abdominais,

iniciou-se a retirada dos órgãos em monobloco começando pelo tórax. Os ramos do

arco aórtico, traquéia e esôfago foram removidos em conjunto com a língua que foi

dissecada separadamente.

85

~sruao msroparorogico aa tmgua ae YL pactenres azaeucos auropszaaos Paulo Rogério de Faria

4.5.2 Processamento Histológico

As línguas foram fixadas em formo! a 10% por 24 horas (h) e quatro a

se1s cortes longitudinais foram feitos nas regiões anterior (LA), média (LM),

posterior (LP) e lateral (LL). Não foram realizados cortes seriados. Os fragmentos

foram lavados por 24h em água corrente e incluídos em parafina. Os cortes

histológicos de 5 11m (micrômetro) de espessura foram corados com H/E, G, P AS e

Mucicarmim (específico para Cryptococcus neoformans) para fungos, ZN para

bacilos álcool-ácido resistentes e BH para bactérias Gram positiva ( +) e Gram

negativa (-).

4.5.3 Análise Microscópica

4.5.3.1 Infiltrado Inflamatório

A análise do grau de inflamação do tecido lingual foi subjetiva e

considerou-se apenas o infiltrado inflamatório presente na lâmina própria do tecido

conjuntivo (distância entre a membrana basal do epitélio à submucosa). O infiltrado

foi classificado como discreto (células linfomononucleares ocupando I 0% da

espessura da lâmina própria), moderado (células linfomononucleares preenchendo

11% a 20% da espessura da lâmina própria) e intenso (células linfomononucleares

em mais de 20% da espessura da lâmina própria). As observações e documentações

fotográficas foram feitas no fotomicroscópio Leica (DMR-DMLD 35mm).

86

t:studo hlstopatolôgtco da língua de Y2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

4.5.3.2 Bactérias Gram+ e Gram-

Na análise das bactérias Gram+ e Gram-, considerou-se apenas aquelas

bactérias presentes na superfície epitelial lingual. A superfície lingual foi dividida

em três terços (1/3, 2/3 e 3/3) (vide figura abaixo) e avaliou-se a extensão de

acometimento desses microrganismos em cada fragmento lingual presente na

lâmina.

4.5.4 Imunofenotipagem de Linfócitos

Os dados laboratóriais de imunofenotipagem de linfócitos TCD4+,

TCD8+ e razão CD4/CD8 dos 92 pacientes aidéticos autopsiados foram obtidos nos

registros médicos do Hospital das Clínicas da FMUSP. Considerou-se apenas os

dados do último exame de imunofenotipagem realizado antes da morte de cada

paciente. O material utilizado para a realização do exame foi o sangue e o método

empregado para contagem foi o de Citometria de Fluxo por Triplamarcação.

87


5. RESULTADOS

5.1 Grupo Controle (HIV Negativo)

O QUAD. 02 mostra os dados dos 15 pacientes do Grupo Controle

autopsiados em relação ao sexo, idade (anos), causa mortis e os principais achados

da Folha Frontal Padrão. Das 15 autópsias realizadas no SVOC da FMUSP, no

período de 1997 à 2001, nove pacientes (60,0%) eram do sexo masculino e seis

pacientes (40,0%) do sexo feminino. A relação homem: mulher foi de 1,5:1. A

média de idade foi de 58,85 anos ± 13,71 (mínimo de 21 anos e máximo de 78

anos). A média de idade foi de 62 anos± 9,13 (mínimo de 51 anos e máximo de 78

anos) para o sexo masculino e de 54,66 anos± 18,31 (mínimo de 21 anos e máximo

de 71 anos) para o sexo feminino (QUAD. 02).

QUADR002

Dados do Grupo Controle em Relação ao Sexo, Idade,

Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão

Registro HC Sexo Idade Causa Mortis Principais Achados na (caso) (anos) Folha Frontal Padrão

HC 97/0159 M D* Edema Cerebral Aneurisma de Artéria (caso OI) Cerebral média à esquerda

89

Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

HC 97/0190 M 57 I Acidente Vascular Aterosclerose (caso 02) Cerebral Isquêmico generalizada; A VCI;

(AVCI). Senescência HC 97/0595 M 51 Choque Séptico Gota; Pioartrite; Diabete

(caso 03) Mellitus HC 99/0392 F 49 Pancreatite Aguda Miastenia Gravis;

(caso 04) Pancreatite Aguda. HC 99/1136 F

I 71 Septicemia Sarcoidose; Arterosclerose

(caso 05) generalizada HC 01/0782 M 62 Acidente Vascular Aterosclerose generalizada

(caso 06) Cerebral (AVC) HC 0110873 F 60 AVC Aterosclerose generalizada

(caso 07) HC 0110876 M

I 71 Septicemia

I Pneumopatia Crônica;

(caso 08) I Arte ri o esc I erose HC 01/898 F

I 58

I Choque séptico Meningite Purulenta;

(caso 09) Tumor Cerebral HC 01/0899

I F 21 Infarto Agudo do Hipertensão Arterial

(caso 10) Miocárdio Sistêmica (HAS) HC 01/0919 M 52 Broncopneumonia I AVCI; Aterosclerose;

(caso 11) bilateral Aneurisma de artéria aorta HC 01/0920 M 78 Uremia Insuficiência Renal

(caso 12) Crônica; Aterosclerose generalizada

HC 0110943 F 69 Edema Cerebral Arterioesclerose; Diabete (caso 13) Mellitus; HAS svoc M 63 Infarto do Aterosclerose

01/4142 Miocárdio . generalizada: Insuficiência (caso 14) I Cardíaca Congestiva svoc M 62 Infarto do Aterosclerose generalizada

01/4147

I Miocárdio

(caso 15)

*D: desconhecida

90

Jistudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

QUADR003

Resumo das Principais Causas de Óbito no Grupo Controle (n= 15)

Causas de Óbito Número de Casos Porcentagem

Infarto do Miocárdio 3 20,0

Acidente Vascular Cerebral (AVC) 3 20,0

Choque Séptico 2 I 13,33

Septicemia I 2 13,33

Broncopneumonia 1 6,66

Edema Cerebral 1 6,66

Insuficiência Renal 1 6,66

Pancreatite Aguda 1 I 6,66

Uremia 1 6,66

QUADR004

Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Controle (n= 15)

Principais Achados I Número de Casos Jl Porcentagem {%} I Aterosclerose generalizada 9 60,0

AVC 2 I 13,33

Aneurisma 2 13,33

Diabete Mellitus 2 13,33

Hipertensão Arterial Sistêmica 2 13,33

Insuficiência Cardíaca Congestiva I 6,66

Arterioesclerose 1 6,66

Gota 1 6,66

Insuficiência Renal Crônica I 6,66

Meningite Purulenta 1 6,66

91


Miastenia Gravis 1 6,66 Pancreatite Aguda 1 6,66

Pioartrite 1 6,66

Pneumopatia Crônica 1 6,66

Sarcoidose l 6,66

Senescência 1 6,66

Tumor cerebral 1 6,66

5.1.1 Achados Microscópicos da Língua

5.1.1.1 Lesão Fúngica, Vira! e Bacteriana

Nenhum caso de lesão rungica, vira1 e bacteriana foi observado entre os

15 pacientes do grupo controle. Todas as amostras de língua foram negativas ao

PAS, G e ZN.

5.1.1.2 Bactérias Gram+ e Gram- Observadas na Superfície

Lingual do Grupo Controle

Os resultados das bactérias (Gram+ e Gram-) presentes na superfície

lingual (regiões LA, LM, LP e LL) dos 15 pacientes do Grupo Controle encontram-

se nas TABELAS (TAB.) de 1 a 4. Como critério de avaliação, dividiu-se a

superficie lingual em três terços (1/3, 2/3, 3/3) e observou-se a extensão do

envolvimento destas bactérias na superficie lingual.

92


As bactérias Gram+ foram mais comuns na superficie lingual dos 15

pacientes do Grupo Controle do que as bactérias Gram-. Em relação as várias

regiões da língua, LA e LM foram as únicas regiões em que as bactérias Gram+

acometeram toda superficie língua! (dois casos e um caso, respectivamente),

enquanto que as bactérias Gram- afetaram toda superfície lingual apenas na região

LA (um caso) (TAB. 01 e TAB. 02). As bactérias Gram+ foram mais freqüentes em

todas as regiões quando 1/3 da língua foi analisado. As bactérias Gram- foram mais

prevalentes do que as bactérias Gram+ nas regiões LA e LM, quando envolviam 2/3

da superficie lingual, com dois casos cada (TAB. 01 e TAB. 02). Em seis casos

(40,0%) não havia nenhuma bactéria presente na superficie lingual, considerando

todas as regiões.

TABELA OI

Relação entre a Presença de Bactérias (Gram+ e Gram-) de acordo com

Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Anterior (LA)

Localização

Gram+

Gram-

LA

TOTAL

o 10

12

22

Área da Superfície Lingual

113

2

2

93

2/3

1

2

3

3/3

2

I

3

TOTAL

15

15

30


TABELA02

Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo com

Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Média (LM)

Localização

LM o Gram+ 8

Gram- 12

TOTAL 20


1/3 2/3

5 1

1 2

6 3

TABELA03

3/3

1

1

TOTAL

15

15

30


Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Posterior (LP)

Localização

LP o Gram+ 11

Gram- 13

TOTAL 24


113 2/3

3 1

1 I

4 2

94

3/3

TOTAL

15

15

30


TABELA04


Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Lateral (LL)

Localização Área da Superfície Lingual TOTAL

LL o 113 2/3 3/3

Gram+ 10 3 2 15

Gram- 11 2 2 15

TOTAL 21 5 4 30

5.1.1.3 Glossite Crônica Inespecífica (GCI)

Havia algum grau de GCI presente histologicamente em seis dos 15

pacientes do Grupo Controle (40,0%). Com exceção de um paciente (caso 15), o

qual mostrava GCI moderada em LA, todos as GCI foram classificadas como

discreta. Além disso, somente no caso 15, todas as regiões da língua apresentavam

GCI.

A TAB. 05 mostra o número de vezes que cada intensidade de GCI

esteve presente em cada região da língua. Noventa porcento das localizações

(considerando todas as regiões) apresentavam quadro de GCI discreta, enquanto que

10,0% mostrou GCI moderada (região LA). Em nenhuma localização da língua foi

diagnosticado GCI intensa. Entretanto, na grande maioria dos casos (83,33%) não se

observou nenhum grau de GCI (TAB. 05).

95


Analisando cada região da língua, as regiões LP e LM foram as mais

afetadas, correspondendo a 50,0% e 30,0% dos casos respectivamente. As regiões

LA e LL foram acometidas igualmente (10,0%). A GCI discreta foi mais comum em

LP (55,55%), enquanto que GCI moderada esteve presente apenas em LA (TAB.

05).

TABELA05

Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a

Localização na Língua do Grupo Controle (n= 15)

Classificação LA LM LP LL TOTAL

Discreta 3 5 I 9

Moderada I I

Intensa o

Ausente 14 12 lO 14 50

TOTAL 15 15 15 15 60

5.2 Grupo Aidético

O QUAD. 05 mostra os dados dos 92 pacientes aidéticos autopsiados em

relação ao sexo, idade (anos), causa mortis e os principais achados na Folha Frontal

Padrão. Das 92 autópsias realizadas no SVOC da FMUSP, no período de 1997 à

96


2000, 62 pacientes (67,4%) eram do sexo masculino e 30 pacientes (32,6%) do sexo

feminino. A relação homem: mulher foi de 2,06:1. A média de idade foi de 35,95

anos± 10,27 (mínimo de 8 anos e máximo de 69 anos). A média de idade foi de

35,85 anos± 10,79 (mínimo de 8 anos e máximo de 69 anos) para o sexo masculino

e de 36,16 anos ± 9,27 (mínimo de 22 anos e máximo de 56 anos) para o sexo

feminino.

QUADR005

Dados dos 92 pacientes Aidéticos Autopsiados em relação ao Sexo, Idade

Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.

Registro HC I Sexo I Idade Causa Mortis Principais Achados na (caso) (anos) Folha Frontal Padrão

HC 97/0107 M 41 Broncopneumonia Tuberculose disseminada; (caso 01) Broncopneumonia

bilateral HC 97/0147 M 40 Tuberculose Pulmonar Pneumonia por CMV;

(caso 02) Meningite por Criptococcus neoformans

HC 97/0191 F 33 Pneumonia Pneumonia lobar à direita; (caso 03) Necrose em Adrenais

HC 97/0225 M 32 Doença Granulomatosa Doença Granulomatosa (caso 04) (pulmões; baço);

Desnutrição HC97/0314 M 33 Tuberculose Pulmonar Pneumocistose Pulmonar;

(caso 05) Pancreatite Crônica HC 97/0327 F 47 Micobacteriose Micobacteriose;

(caso 06) Meningeoma

HC 97/0328 M 30 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 07) disseminada

97



HC 97/0362 M 30 Síndrome da Angústia Tuberculose Pulmonar; (caso 09) Respiratória do Adulto ~eurotoxoplasmose

HC 97/0375 F 48 Choque Séptico Pneumonia associado ao (caso 10) HIV

HC 97/0385 F 22 Tuberculose ~eurotoxoplasmose;

(caso 11) Tuberculose Pulmonar HC 97/0411 F 30 Choque Cardiogênico Insuficiência Cardíaca

(caso 12) Congestiva; Derrame Pleural

HC 97/0441 F 30 ~eurotoxoplasmose Tuberculose Ganglionar; (caso 13) ~eurotoxoplasmose

HC 97/0450 M 27 Criptococose Caquexia; Miocardite; (caso 14) disseminada Criptococose

HC 97/0481 M 69 Tuberculose Tuberculose disseminada; (caso 15) disseminada Úlceras Esofágicas

HC 97/0485 M 40 Pneumonia por Caquexia; Infecções (caso 16) Sarampo oportunistas

HC 97/0487 M 44 Choque séptico Choque Séptico; (caso 17) Pneumonia por P. carinii

tratada HC 97/0497 M 28 ~eurotoxoplasmose Candidose Oral;

(caso 18) ~eurotoxoplasmose

HC 97/0507 F 38 Pneumonia bilateral Tuberculose Pulmonar (caso 19) tratada; Pneumonia

bilateral HC 97/0513 M 15 Aspergilose Aspergilose disseminada;

(caso 20) disseminada Pneumocistose Pulmonar HC 97/0523 M 38 Pneumonia Bacteriana Candidose Oral;

(caso21) (Oram+) Caquexia; Condiloma Acuminado no pênis

HC 97/0535 F 28 Choque Séptico Caquexia; Candidose (caso 22)

HC 97/0643 M 33 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 23) Pneumopatia associada ao

HIV HC 97/0670 F 50 Choque Séptico Choque Séptico

(caso 24)

98


HC 97/0707 F 31 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 25) Choque Séptico

HC 97/0748 F 37 Pneumonia Pneumonia; Caquexia (caso 26)

HC 97/0783 M 31 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 27) Neurotoxoplasmose;

Caquexia HC 97/0795 F 48 A VCH (Acidente A VCH; Broncopneumonia

(caso 28) Vascular Cerebral Hemorrágico)

HC 97/0883 M 30 Meningite Abscesso Pulmonar; (caso 29) Arterioesclerose

HC 97/0885 M 35 Choque Hipovo1êmico Pneumocistose; Derrame (caso 30) Pleural

HC 97/0886 M 24 Hipertensão intra- Neurotoxoplasmose; (caso 31) craniana Micobacteriose

disseminada; Pneumocistose

HC 97/0889 M 38 Insuficiência Neurotoxop1asmose; (caso 32) Respiratória Broncopneumonia; CMV

Supra-Renal HC 97/0904 F 29 Tuberculose Tuberculose disseminada;

(caso 33) disseminada Choque Séptico HC 97/0905 F 26 Neurotoxoplasmose Tuberculose;

(caso 34) Citomegalovirose HC 97/0911 F 27 Choque Séptico Estrongiloidíase

(caso 35) disseminada; Choque Séptico; Caquexia

HC 97/0931 M 41 Choque Séptico Criptococose; Choque (caso 36) Séptico;

Neurotoxoplasmose HC 97/0952 F 36 Edema Cerebral Neurotoxoplasmose;

(caso 37) CMV; Broncopneumonia HC 97/1004 F 41 Insuficiência Pneumocistose; Derrame

(caso 38) Respiratória Pleural; CMV HC 97/1008 M 52 Choque Séptico Broncopneumonia;

(caso 39) Micobacteriose disseminada; CMV

99


HC 97/1068 M 29 Insuficiência Broncopneumonia; (caso 40) Respiratória Micobacteriose

disseminada; CMV HC 97/1083 M 33 Criptococose Criptococose disseminada

(caso41) disseminada HC 97/1179 M 45 Pancreatite Necro- Hepatite C; Cirrose;

(caso 42) Hemorrágica Pancreatite necro-hemorrágica

HC97/1181 F 29 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 43) Candidose Esofágica

HC 9711270 M 53 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 44) Derrame Pleural

HC 97/1271 M 42 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 45) N eurocriptococose;

Pioartrite HC 97/1274 M 32 Broncopneumonia Broncopneumonia

(caso 46) HC 97/1289 M 68 Broncopneumonia Broncopneumonia;

(caso 47) Choque séptico HC 9711290 F 47 Choque séptico Broncopneumonia;

(caso 48) Choque Séptico; Meningite

HC 97/1293 M 08 Broncopneumonia Broncopneumonia (caso 49)

HC 97/1320 M 40 Choque Séptico Broncopneumonia; (caso 50) Meningite

HC 97/1346 M 27 Neurotuberculose Tuberculose disseminada; (caso 51) CMV

HC 97/1520 M 43 Choque Séptico Micobacteriose (caso 52) disseminada

HC 98/0031 M 39 Pneumonia Intersticial Histoplasmose Pulmonar; (caso 53) Herpes-Zoster

disseminada; Sarcoma de Kaposi em Estômago

HC 98/0051 M 29 Insuficiência Pneumocistose; CMV (caso 54) Respiratória Supra-Renal

HC 98/0053 M 32 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 55) Pneumonia; Herpes

genital

100


HC 98/0072 F 44 Tromboembolismo Tromboembolismo (caso 56) Pulmonar Pulmonar;

Arterioesclerose HC 98/0325 M 50 Choque Séptico Broncopneumonia;

(caso 57) N eurocriptococose; Linfadenomegalia

mesentérica HC 98/0339 M 29 Broncopneumonia Broncopneumonia;

(caso 58) Cirrose Hepática HC 98/0413 M 26 Pneumocistose Pneumocistose; Choque

(caso 59) Séptico; CMV; Micobacteriose; Caquexia

HC 98/0426 M 26 Insuficiência Pneumonia Intersticial ; (caso 60) Respiratória Derrame Pleural;

Tuberculose Ganglionar HC 9811015 M 51 Broncopneumonia Broncopneumonia;

(caso 61) Candidose Oral e Esofagiana; CMV;

Criptosporidíase HC 98/1016 M 44 Hemorragia Digestiva Linfoma não-Hodgkin

(caso 62) Alta Gástrico; Lipoidose de Aorta

HC 98/1099 M 38 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 63) Pancreatite

HC 98/1274 M 35 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 64) Linfoma de Burkitt

HC 9811301 M 29 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 65) Tuberculose disseminada

HC 98/1324 M 22 Insuficiência Linfoma não-Hodgkin (caso 66) Respiratória Aguda difuso de grandes células

B disseminado HC 98/1413 F 28 Choque Séptico Choque Séptico; Derrame

(caso 67) Pleural HC 99/0027 M 34 Choque Séptico Histoplasmose

(caso 68) disseminada HC 99/0100 F 39 Tuberculose Tuberculose disseminada;

(caso 69) disseminada Caquexia

101


HC 99/0193 M 44 Choque Séptico Linfoma não-Hodgkin (caso 70) células B disseminado;

Candidose Esofagiana HC 99/0196 M 28 AVCH AVCH;

(caso 71) Neurotoxoplasmose HC 99/0254 M 38 N eurocriptococose Neurocriptococose;

(caso 72) Pneumocistose HC 99/0274 M 24 Pulmão de Choque Cirrose Hepática;

(caso 73) Broncopneumonia HC 99/0307 M 51 Insuficiência Caquexia; CMV

(caso 74) Respiratória Aguda HC 99/0342 M 46 N eurocriptococose N eurocriptocose;

(caso 75) Broncopneumonia HC 99/0363 F 25 Choque Séptico Choque Séptico;

(caso 76) Pneumocistose; Toxoplasmose;

Citomegalovirose HC 99/0364 F 30 Broncopneumonia Broncopneumonia;

(caso 77) Arterioesclerose HC 99/0387 F 36 Pneumocistose Pneumocistose; Candidose

(caso 78) Esofagiana HC 99/0401 M 46 Micobacteriose Micobacteriose

(caso 79) disseminada disseminada; Histoplasmose

disseminada HC 99/0412 M 38 Choque Séptico Histoplasmose

(caso 80) disseminada; Choque Séptico

HC 99/0437 M 27 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 81) Esofagite

HC 99/0576 M 30 Insuficiência Meningite; Hemorragia (caso 82) Respiratória Pulmonar

HC 00/0406 M 45 Pneumonia Neurotoxoplasmose; (caso 83) Estafilocócica Septicemia por

Abscedante Stafilococcus aureus HC 00/0462 M 35 Tromboembolismo Trombose Pulmonar;

(caso 84) Pulmonar Tuberculose Pulmonar

102


HC 00/0618 F 51 Tuberculose Tuberculose disseminada; (caso 85) disseminada Hepatite Crônica;

Arterioesclerose generalizada


HC 00/0656 F 41 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 87) disseminada

HC 00/0681 M 28 Broncopneumonia Candidose Esofágica; (caso 88) Tuberculose disseminada;

Broncopneumonia. HC 00/0723 F 34 Choque Hipovolêmico Hepatite Crônica por VHC

(caso 89) (vírus da Hepatite C) HC 00/985 M 26 Sarcoma de Kaposi Traqueíte Aguda por (caso 90) Aspergillus; Candidose

em Trato Gastrointestinal (TGI).

HC 0011201 F 56 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso91) Choque Séptico

HC 0011314 F 24 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 92) disseminada

As principais causas de óbito observadas entre os 92 pacientes aidéticos

estão mostradas no QUAD. 06. Choque Séptico foi a principal causa de morte,

afetando 21 indivíduos (22,82%). Outras causas de óbito significativas foram

Broncopneumonia (16,30%) e Micobacteriose (16,30%).

103


QUADR006

Relação das Principais Causas de Óbito do Grupo Aidético (n= 92)

Causas de Óbito I Número de Casos 11 Porcentagem(%) I Choque Séptico 21 22,82

Broncopneumonia 15 16,30

Micobacteriose* 15 16,30

Insuficiência Respiratória I 08 8,69

Criptococose 04 4,34 I

Pneumonia 04 I 4,34 I Neurotoxop1asmose 03 3,26

AVCH** 02 ' 2,17 I Pneumocistose 02 2,17

Tromboembolismo Pulmonar 02 2,17

Choque Hipovolêmico 02 I 2,17

Aspergilose disseminada 01 1,08

Choque Cardiogênico 01 1,08

Doença Granulomatosa 01 1,08

Edema Cerebral 01 1,08

Hemorragia Digestiva Alta 01 1,08

Hipertensão Intracraniana 01 1,08

Meningite 01 1,08

Pancreatite Necro-Hemorrágica I 01 I 1,08 I Pneumonia Bacteriana ( Gram +) 01 1,08

Pneumonia por Sarampo 01 1,08

Pulmão de Choque 01 1,08

SARA*** 01 1,08

104


Sarcoma de Kaposi OI I,08 Pneumonia Estafilocócica Abscedante OI I,08

*dos 15 casos de micobacteriose, 13 possuíam diagnóstico de Tuberculose; ** AVCH: Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico;***SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto

O QUAD. 07 mostra os principais achados na Folha Frontal Padrão

observadas no Grupo Aidético. Os principais achados foram: Micobacteriose

(29,34%), Broncopneumonia (27,17%), Choque Séptico (19,56%),

Neurotoxoplasmose (Il,95%), Caquexia (I0,86%), Pneumocistose (10,86%),

Citomegalovirose (9,78%) e Criptococose (7,60%). Dos 27 casos de Micobacteriose,

20 deles possuíam o diagnóstico de Tuberculose.

QUADR007

Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Aidético (n= 92)

Principais Achados Número de Casos IPorcentagem (%)1

Micobacteriose 27 29,34 Broncopneumonia 25 27,17

Choque Séptico 18 I9,56

N eurotoxoplasmose 11 Il ,95

Caquexia IO I0,86

Pneumocistose 10 10,86

Citomegalovirose 09 9,78

Criptococose 07 7,60

105


Pneumonia 07 7,60 Derrame Pleural 06 6,52

Candidose Esofágica 05 5,43

Arte ri o esc! erose 04 4,34 I

Candidose Oral 04 i 4,34 I

Histoplasmose 04 4,34

Meningite 04 4,34

Cirrose Hepática 03 3,26

AVCH 02 2,17

Citomegalovirose de Adrenal 02 2,17

Hepatite C 02 2,17

Linfoma não-Hodgkin 02 2,17 de grandes células B disseminado

Tromboembolismo Pulmonar 02 I 2,17

Os demais achados na Folha Frontal Padrão ocorreram uma vez (1,08%):

Abscesso Pulmonar, Aspergilose disseminada, Candidose em TGI, Coagulação

Intravascular disseminada, Condiloma Acuminado de pênis, Criptosporidíase,

Desnutrição, Doença Granulomatosa, Esofagite, Estrongiloidíase disseminada,

Hemorragia Pulmonar, Hepatite Crônica, Herpes Genital, Insuficiência Cardíaca

Congestiva, Linfadenomegalia Mesentérica, Linfoma de Burkitt, Linfoma não-

Hodgkin gástrico, Lipoidose de Aorta, Meningioma, Miocardite, Necrose de

Adrenais, Pancreatite, Pancreatite Necro-Hemorrágica, Pioartrite, vírus Herpes

Zoster (VHZ) disseminado, Pneumonia por CMV, Pneumopatia, SARA, Sarcoma de

106


Kaposi de Estômago, Septicemia por Stafilococcus aureus, Traqueíte por

Aspergilose, Toxoplasmose e Úlceras Esofágicas.

5.2.1 Achados Microscópicos da Língua

5.2.1.1 Lesões Fúngicas

O QUAD. 08 mostra as lesões fúngicas encontradas na língua do Grupo

Aidético. Todos os casos foram confirmados pelas colorações de PAS, G e

Mucicarmim para Cryptococcus neoformans. A lesão mais freqüente nos 92

pacientes aidéticos autopsiados foi Candidose (33,70%; 31 casos), seguida por

Criptococose (2,17%; dois casos) e Histoplasmose (1,08%; I caso). No caso 44 e 79

observou-se ocorrência simultânea de Candidose/Criptococose e

Histoplasmose/Micobacteriose, respectivamente.

A T AB. 06 mostra o número de lesões diagnosticadas em cada região da

língua entre os 92 pacientes aidéticos autopsiados. No total, o número de lesões

fúngicas observadas microscopicamente (considerando todas as regiões) foi de 82

lesões, enquanto que analisando o tipo específico de lesão fúngica, Candidose foi

diagnosticada em 75 regiões, Criptococose em três regiões e Histoplasmose em

quatro regiões. A localização mais comumente afetada foi LL (31, 7% ), seguida pela

região LA (28,04%), LM (23,17%) e LP (17,07%).

107


Em relação ao tipo de lesão fúngica, Candidose acometeu principalmente

as regiões LL (30,66%) e LA (29,33%). As regiões LM e LP foram acometidas em

24,0% e 16,0%, respectivamente. Criptococose ocorreu preferencialmente na região

LL (66,66%), enquanto que o único caso de Histoplasmose afetou todas as regiões

da língua igualmente (25,0% cada- TAB. 06).

QUADRO OS

Relação entre os Tipos de Lesões Fúngicas e Localização

na Língua do Grupo Aidético (n= 92)

RegistroHC Tipo de Lesão Localização (caso)

HC 97/0225 I

Candidose LA, LM, LP e LL (caso 04)

HC 97/0314 I Candidose LL (caso 05) i

HC 97/0375 i Candidose LA, LM, LP e LL (caso 10) .

HC 97/0411 Candidose LA,LMeLL (caso 12)

HC 97/0441 Candidose LA,LMeLP (caso 13)

HC 97/0450 Candidose LA, LPeLL (caso 14)

HC 97/0707 Candidose LA,LP eLL (caso 25)

HC 97/0885 Candidose LL (caso 30)

HC 97/0886 Candidose LAeLL (caso 31)

108

los tudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

HC 97/0905 Candidose LA, LM e LL (caso34)

HC 97/0911 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 35)

HC 9711083 Candidose e Criptococose* LA, LM, LP* e LL * (caso 41)

HC 97/1179 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 42)

HC9711181 Candidose LAeLL (caso43)

HC 9711289 Candidose LA,LMeLL (caso 47)

HC 9711293 Candidose LAeLL (caso 49)

HC 98/0051 Candidose LP (caso 54)

HC 98/0325 Criptococose LL (caso 57)

HC 981!015 Candidose LA,LMeLP (caso 61)

HC 9811016 Candidose LM (caso 62)

HC 98.1274 Candidose LA (caso 64)

HC 9811301 Candidose LMeLL (caso 65)

HC 9910027 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 68)

HC 9910193 Candidose LL (caso 70)

HC 99/0196 Candidose LAeLM (caso 71)

HC 99/0254 Candidose LAeLL (caso 72)

HC 99/0363 Candidose ' LM (caso 76)

HC 99/0401 Histoplasmose LA, LM, LP e LL (caso 79)

109




HC 00/0647 Candidose LAeLM (caso 86)

HC 00/0723 Candidose LA,LMeLL (caso 89)

HC 0011314 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 92)

*Criptococose: localizações observadas na língua

TABELA06

Número Total de Lesões Fúngicas segundo a Localização

em Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Tipo de Lesão Localização TOTAL

LA LM LP LL

Candidose 22 18 12 23 75

Criptococose 1 2 3

Histoplasmose 1 1 1 1 4

TOTAL 23 19 14 26 82

5.2.1.2 Lesões Virais

O QUAD. 09 apresenta as lesões virais encontradas no Grupo Aidético. A

mais freqüente foi a lesão Herpética (10,86%). Apenas um caso de

Citomegalovirose (1,08%; caso 59) foi encontrado em associação com lesão

110


Herpética. As regiões da língua mais acometidas foram LP (33,33%) e LA

(28,57%). As regiões LL e LM foram afetadas em 19,04% cada. Em relação ao tipo

de lesão vira!, a lesão Herpética acometeu preferencíalmente LA e LP (31 ,57%

cada). A Citomegalovirose ocorreu apenas em LM e LP, sendo ambas afetadas

igualmente (TAB. 07).

QUADR009

Relação entre Tipo de Lesão Vira! e Localização em

Língua do Grupo Aidético (n= 92)

RegistroHC -(caso)

Tipo de Lesão Localização

I-i. c 97/0487 Herpética LA

I (caso 17) HC 97/0535 Herpética LP

(caso 22) HC 97/0783 Herpética LMeLP

(caso 27) HC 97/0904 Herpética LAeLL

(caso 33) HC 9711320 Herpética LA

(caso 50) HC 98/0072 Herpética LPeLL

(caso 56) HC 98/0413 Citomegalovirose LMeLP

(caso 59) Heroética* HC 99/0027 Herpética LA

(caso 68) HC 99/0342 Herpética LA, LP eLL

(caso 75)

111


r HC 99/0363 (caso 76)

Herpética LA, LM, LP e LL

*ambas lesões afetaram região média e posterior de língua

TABELA07

Número Total de Lesões Virais segundo a Localização


Tipo de Lesão Localização TOTAL

LA LM LP LL

Herpética 6 3 6 4 19

Citomegalovirose 1 1 2

TOTAL 6 4 7 4 21

5.2.1.3 Lesão Neoplásica

Apenas um caso de neoplasia maligna (1,08%) foi encontrado no Grupo

Aidético. O paciente (caso 66) desenvolveu LNH de grandes células B disseminado

positivo para EBV. O LNH afetou as regiões LA e LP de língua.

A TAB. 08 mostra o painel imunohistoquímico realizado no caso 66

(LNH em língua). O LNH foi positivo para CD20 (linfócitos B; L26-DAKO) e

CD45 (Antígeno leucocitário Comum; PD7/26 e 2Bil- DAKO) e negativo para as

cadeias Kappa e Lambda de imunoglobulina (policlonal-DAKO), CD3 (linfócitos T

policlonal- DAKO), CDl5 (i\ntígeno Associado a Granulócito; CD31- DAKO),

112


CD30 antígeno Ki-1 (Ber-H2- DAKO) e EMA (Antígeno Epitelial de Membrana;

E29- DAKO), EBV (CSI + CS2 + CS3 + CS4). Dessa forma, o diagnóstico foi

fechado como Linfoma não-Hodgkin de grande células B difuso. A hibrização "in

situ" (EBER-RNA) foi positiva para EBV.

TABELA OS

Painel Imunohistoquímico Realizado para Tipar o

Linfoma não-Hodgkin de Língua (caso 66)

ANTICORPOS

CD20, Linfócitos B (L26)

CD45, LCA (PD7 /26 e 2B 11)

CD3, linfócitos T (policlonal)

CD15, Antígeno Associadc a Granulócito (C3D-1)

CD30, antígeno Ki-1 (Be~-H2)

Kappa, cadeia leve de unoglobulina

Lambda, cadeia leve de imunoglobulina

EMA, Antígeno Epitelial de Membrana (E29)

EBV* (CSI + CS2 + CS3 + CS4)

*EBV- Epstein-Barr vírus

113

+ +


5.2.1.4 Lesão Bacteriana

Apenas um caso de lesão bacteriana provocada por bacilo álcool-ácido

resistentes (BAAR) (confirmado pela coloração de ZN) foi encontrado entre os 92

pacientes aidéticos autopsiados (1,08%). A lesão ocorreu num paciente (caso 79)

que desenvolveu Micobacteriose atípica disseminada (confirmado pelos exames de

PCR e LCR (Reação em Cadeia da Ligase ), os quais foram negativos para

Micobacterium tuberculosis) associada à HD. Em todas as regiões da língua o bacilo

estava presente no tecido.

5.2.1.5 Cisto Linfoepitelial

Dois casos (caso 17 e 23) de Cisto Linfoepitelial foram encontrados entre

os 92 pacientes aidéticos autopsiados (2,17%). Ambas lesões ocorreram em LP.

5.2.1.6 Ulceração Crônica Inespecífica

A UCI ocorreu em 17 casos (18,47%). A localização mais comum foi LL

(36,36%), seguida por LA (31,81%), LP (18,18%) e LM (13,63%). Em quatro casos

(18,18%) a UCI manifestou-se simultaneamente com outras lesões como LPO

(casos 16 e 38), Candidose (caso 65) e Candidose associada à LPO (caso 49)

(QUAD. 10).

114


QUADRO lO

Número de Casos de Ulceração Crônica Inespecífica em Relação a

Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92)

RegistroHC Localização

HC 97/0362 LAeLL (caso 09)

HC 97/0375 LM (caso 10)

HC 97/0385 LM (caso 11)

HC 97/0411 LP (caso 12)

HC 97/0485 LA (caso 16) I

HC 97/0795 LL (caso 28)

HC 97/0885 LP (caso 30)


HC 9711083 I LA (caso41)

HC 97/1289 LA,LMeLL (caso 47)

HC 97/1293 LL (caso 49)

HC 98/0053 LP (caso 55)

HC 9811015 LL (caso 61)

HC 98/1301 LL (caso 65)

HC 99/0027 LA (caso 68)

115


HC 99/0196 LP (caso 71)


5.2.1. 7 Pigmentação Melânica

A PM foi diagnosticada em 13 casos (14,13%). A região mais afetada foi

LL (61,11 %), seguida por LA (22,22%), LM (11,11 %) e LP (5,55%) (QUAD. 11).

Em cinco casos (38,46%) a PM ocorreu simultaneamente com LPO; em dois casos

associada à lesão Herpética (15,38%) e em um caso associada à Candidose (7,69%)

(QUAD. 14).

QUADRO li

Relação do Número de Casos de Pigmentação Melânica

e Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Registro HC Localização

HC 97/0191 LL (caso 03)

HC 97/0450 LL (caso 14)


HC 97/0507 I LL (caso 19)

I

116



HC 97/1520 LL (caso 52)

HC 98/0031 LA, LM, LP e LL (caso 53)

HC 98/0072 LL (caso 56)

HC 98/1413 LA (caso 67)

HC 99/0027 LL (caso 68)

HC 99/0100 LL (caso 69)

HC 99/0196 LL (caso 71)

HC 99/0387 LM (caso 78)

5.2.1.8 Leucoplasia Pi1osa

O QUAD. 12 mostra que a LPO ocorreu em 42 casos (45,65%). A região

mais afetada foi LL (62,26%). A região LA foi o segundo sítio mais prevalente

(16,98%), seguida pelas regiões LM (11,32%) e LP (9,43%) (GRÁFICO. OI). A

Candidose esteve associada microscopicamente à LPO em 13 casos (30,95%), sendo

a região LL afetada em 60,0%, seguida por LA (26,66%), LM (6,66%) e LP

(6,66%).

117


QUADRO 12

Relação entre Presença de Leucoplasia Pilosa e a Localização


RegistroHC Localização (caso)

HC 97/0107 I

LP (caso 01)

HC 97/0191 LL (caso 03)

HC 97/0225 LA (caso 04)

HC 97/0314 LL* (caso 05)

HC 97/0327 LL (caso 06)

HC 97/0362 LL (caso 09)

HC 97/0375 LA* (caso 10)

HC 97/0411 LL* (caso 12)

HC 97/0485 LA (caso 16)

HC 97/0487 LL ( caso17)

HC 97/0507 LL (caso 19)

HC 97/0523 I

LL (caso 20)

HC 97/0795 LA (caso 28)

HC 97/0886 I LL (caso 31) I

HC 97/0889 LL (caso 32)

118

L:.stuao mstopatotogzco aa ungua ae YL paczentes wdeticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

HC 97/0904 LL (caso 33)

HC 97/0911 LL (caso 35)

HC 97/0931 LL (caso 36)

HC 97/1004 LPeLL (caso 38)

HC 97/1083 LL* (caso 41)

HC 97/1179 LL* (caso 42)

HC9711181 LL* (caso 43)

HC97/1270 LMeLL (caso 44)

HC 97/1289 LA*, LM* e LL * (caso 47)

HC 97/1293 LL* (caso 49)

HC 97/1346 LL (caso 51)

HC 98/0031 LL (caso 53)

HC 98/0051 LP* (caso 54)

HC 98/0325 LL (caso 57)

HC 98/0339 LL* (caso 58)

HC 98/0413 LL (caso 59)

HC 98/0426 LL (caso 60)

HC 98/1015 LA* (caso 61)

HC 98/1016 LPeLL (caso 62)

119

HC 9811413 LA (caso 67)

HC 99/0100 LM,LPeLL (caso 69)

HC 99/0196 LA*,LMeLL (caso 71)

HC 99/0307 LL (caso 74)

HC 99/0387 LM (caso 78)

HC 99/0437 LL (caso 81)

HC 00/0618 LL (caso 85)

HC 00/0723 LA, LM e LL* (caso 89)

*regiões da língua onde havia Candidose associada à LPO

LA LM LP localização

Paulo Rogério de Faria

LL

GRÁFICO 01: Relação entre LPO e sua Localização em Língua (n= 42)

120


5.2.1.9 Lesões Simultâneas

O QUAD. 13 mostra os pacientes que apresentaram lesões simultâneas na

língua (19,56%). A LPO associada à PM foi a mais freqüente, afetando 27,77%

(cinco casos) dos pacientes. Outras lesões ocorreram simultaneamente em 11,11%

dos pacientes (dois casos de cada), tais como: LPOIUCI, PM!Herpes e

Candidose/Herpes. Apenas um paciente (caso 68) mostrou associação de

Candidose/Herpes em LA e Candidose/PM em LL. Outro paciente (caso 59)

desenvolveu lesão por CMV e VHS nas regiões LM e LP. Os sítios da língua mais

afetados foram LL (44,0%), LA (24,0%), LM (20,0%) e LP (12,0%).

QUADRO 13

Dados dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados em Relação a

Presença Simultânea de Lesões e Localização em Língua

RegistroHC Tipos de lesões Simultâneas Localização (caso)

HC 97/0485 Leucoplasia Pilosa e Ulceração Crônica LA (caso 16) Inespecífica

HC 97/0507 Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL (caso 19)

HC 97/1004 Leucoplasia Pilosa e Ulceração Crônica LL (caso 38) Inespecífica

HC 97/1083 Candidose e Criptococose LP (caso 41)

HC 97/1293 Candidose, Ulceração Crônica Inespecífica e LL (caso 49) Leucoplasia Pilosa

121


HC 9711320 Herpética e Pigmentação Melânica LA (caso 50)

HC 98/0031 I Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL (caso 53)

I '

HC 98/0072 Herpética e Pigmentação Melânica LL (caso 56)

HC 98/0325 I Leucoplasia Pilosa e Criptococose LL I

(caso 57) HC 98/0413 Citomegalovirose e Herpética **

~ > LMeLP

(caso 59) I -HC 98/1301 I Candidose e Ukeração Crônica Inespecífica LL

(caso 65) HC 9811413 i Leucoplasia Pibsa e Pigmentação Melânica LA

(caso 67) HC 99/0027 I Candidose t Herpética; Candidose e LA eLL*

(caso 68) i Pigmentação Melânica* HC 99/0!00 ! Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL

(caso 69) I

HC 99/0363 Candidose e Herpética LM (caso 76) I

' -HC 99/0387 ; Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LM

(caso 78) i

HC 99/0401 Histoplc.smose e Micobacteriose LA, LM, LP e LL (caso 79)

HC 00/0723 I

Candidose e Leucoplasia Pilosa LA,LMeLL (caso 89)

. .. . *Cand1dose e PM ocorreram apenas em LL.; ~~ambas lesões ocorreram nas regiões média e posterior da língua.

5.2.1.10 Bactérias Gram+ e Gram- na Observadas na Superfície

Lingual do Grupo Aidético

Os resultados das bactérias (Gram+ e Gram-) presentes na superficie

lingual dos 92 pacientes aidéticos autopsiados, levando em consideração as regiões

da língua (LA, LM, LP, e LL), são mostrados nas TAB. de 09 a 12. Como critério de

122


avaliação, dividiu-se a superficie lingual em 3 terços ( 1/3, 2/3 e 3/3). De acordo com

a extensão de envolvimento da superfície lingual pelas bactérias Gram+ e Gram-,

elas foram agrupadas em 113, 2/3 e 3/3 da área da superficie lingual. Quando

nenhuma bactéria estava presente na superficie lingual foi dado valor zero.

No geral, as bactérias Gram+ foram mais comuns na língua dos 92

pacientes aidéticos. Considerando a análise dos 3/3 da língua, as bactérias Gram+

foram mais prevalentes em todas regiões (LA 11 casos, LM 12 casos e LP 3 casos),

com exceção de LL, em que nenhuma bactéria foi encontrada (TAB. 09, TAB. 10,

TAB. 11 e TAB. 12). Na análise dos 2/3 as diferenças não foram grandes. Apenas

nas regiões LM e LL as bactérias Gram+ foram mais prevalentes do que as bactérias

Gram- (TAB. 10 e TAB. 12). No entanto, nas regiões LA e LP ambas bactérias

estavam presentes em número iguais de casos (TAB. 09 e TAB. 11). Na análise do

113 da língua, as diferenças entre as bactérias Gram+ e Gram- foram mais

acentuadas nas regiões LA (TAB. 09) e LL (TAB. 12). Nas regiões LM (TAB. 10) e

LP (TAB. 11) os resultados foram os mesmos para ambos tipos de bactérias.

Entretanto, o que mais prevaleceu em toda a análise foi a ausência de bactérias

(Gram+ e Gram-) na superfície lingual de todas as regiões da língua (38 casos;

41,30%).

123


TABELA09

Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo

com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LA)

Localização

Gram+

Gram-

LA

TOTAL

o

60

77

137


113

12

4

16

TABELA lO

2/3

9

9

18

3/3

11

2

13

TOTAL

92

92

184


com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LM)

Localização

Gram+

Gram-

LM

TOTAL

o

67

76

143


1/3

7

7

14

124

2/3

6

5

11

3/3

12

4

16

TOTAL

92

92

184


TABELA 11


com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LP)

Localização Área da Superfície Lingual

LP o 1/3 2/3 3/3

Gram+ 83 5 1 3

Gram- 86 5 1

TOTAL 169 10 2 3

TABELA12

TOTAL

92

92

184


com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LL)

Localização Área da Superfície Lingual TOTAL

LL o 1/3 2/3 3/3

Gram+ 71 16 5 92

Gram- 84 6 2 92

TOTAL 155 22 7 184

125


5.2.1.11 Glossite Crônica Inespecíflca

A GCI foi diagnosticada em 29 pacientes do Grupo Aidético (31 ,52%).

Destes, 17 pacientes (58,62%) apresentaram GCI discreta, sete (24,13%)

apresentaram GCI moderada e cinco ( 17,24%) GCI intensa em pelo menos numa

das 4 regiões da língua estudada. Em um paciente (caso 58) todas as regiões da

língua apresentaram GCI, sendo discreta em LA e LM, moderada em LL e intensa

em LP. Em outro paciente (caso 47), a GCI discreta e intensa estiveram presentes

em LP e LL, respectivamente. Em dois pacientes (caso 72 e 86) foram

diagnosticadas GCI discreta, em LM para ambos os casos, e moderada em LAILP e

LP, respectivamente.

A TAB. 13 mostra o número de vezes que cada tipo de GCI ocorreu em

cada região da língua. Considerando apenas as regiões positivas para GCI, cerca de

63,88% delas apresentaram GCI discreta, 22,2% GCI moderada e 13,88% GCI

intensa. Cerca de 90,0% das quatro regiões da língua não mostraram nenhum grau

de GCI histologicamente (TAB. 13).

Em relação a localização, LP foi a mais acometida por GCI (36,11%),

seguida por LM (30,55%), LA e LL (16,66% cada). Analisando os vários tipos de

glossites com a região mais acometida, obteu-se que a GCI discreta foi mais comum

em LM (39,13%) e LP (26,08%), GCI moderada em LP (62,5%) e GCI intensa em

LP eLL (40,0%)(TAB. 13).

126


TABELA13

Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a

Localização na Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Classificação LA LM LP LL TOTAL

Discreta 5 9 6 3 23

Moderada 1 I 5 1 8

Intensa 1 2 2 5

Ausente 78 77 69 79 303

TOTAL 84 88 82 85 339

5.2.2 Imunofenotipagem de Linfócitos

O QUAD. 14 mostra a imunofenotipagem de linfócitos do Grupo

Aidético pelo método de Citometria de Fluxo por Tripla Marcação do Laboratório

Central do Hospital das Clínicas de São Paulo. Os valores absolutos dos linfócitos

TCD4+ foram agrupados da seguinte forma: 0-50 células/flL, 51-100 células/f1L,

101-150 células/flL, 151-200 células/flL, 201-250 células/flL, 251-300 célu1as/f1L,

301-350 células/flL, 351-400 células/f1L e> 400 células/flL.

A média de linfócitos TCD4+ foi de 82,27 células/flL ± 114,71. O

número máximo de linfócitos TCD4+ encontrado foi de 585 células/flL (caso 12) e o

mínimo de zero células/f1L (caso 16). Apenas cinco pacientes tiveram contagem de

127


linfócitos TCD4+ abaixo de lO células/11L. O exame de imunofenotipagem não foi

realizado em 27 pacientes (29,34%). Em relação aos valores de linfócitos TCD4+

em cada Grupo, o de 0-50 células/!lL esteve presente em 38 casos (58,46%), o de

51-100 células/!lL em 13 casos (20,00%), o de 101-150 células/!lL em quatro casos

(6,15%), o de 151-200 células/!lL em dois casos (3,07%), o de 201-250 células/!lL

em um caso (1,53%), o de 251-300 células/!lL em três casos (4,61%), o de 301-350

células/!lL em um caso (1,53%), o de 351-400 célulasf!.,tL em um caso (1,53%) e o

acima de 400 células/!lL em dois casos (3,07%) (GRAF. 02).

Quanto aos valores de linfócitos TCD8+, a média encontrada foi de

484,12 células/!lL ± 452,60. O valor máximo observado foi de 2282 células/!lL e o

mínimo de 15 cé1ulas/!lL O exame de imunofenotipagem não foi realizado em 27

pacientes (29,34%). Em relação ao número de linfócitos em cada Grupo, o de 0-300

células/!lL esteve presente em 29 casos (44,61%), o de 301-600 células/!lL em 18

casos (27,69%), o de 601-900 células/!lL em oito casos (12,30%), o de 901-1200

células/!lL em seis casos (9,23%), o de 1201-1500 células/!lL em um caso (1,53%),

o de 1501-1800 células/!lL em um caso (1,53%) e o acima de 1801 células/!lL em

dois casos (3,07%) (QUAD. 14). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,23 ± 0,33. O

valor mínimo foi de zero e o máximo de 1,07. A razão entre 0-0,5 esteve presente

em 59 casos (90,76%); entre 0,51-1,0 em três casos (4,61%) e acima de 1,0 em três

casos (4,61%) (QUAD. 14).

128


QUADR014

Análise da Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ e TCD8+

(cels/11L) dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados

Registro HC I CD4

li CD8t 11 Razão CD4/CD8t I

(caso) Absoluto*

HC 97/0107 41 cels/11L 1090 cels/ 11L 0,04 (caso 01)

HC 97/0147 71 cels/IJ.L 2282 cels/11L 0,03 (caso 02)

HC 97/0191 319 cels/11L 242 celsi!J.L 1,32 (caso 03)

HC 97/0225 ENR* ENR ENR (caso 04)

HC 97/0314 5 cels!!J.L 3 87 cels/ 11L 0,01 (caso 05) HC 0327 13 cels/11L 56 cels/11L 0,24 (caso 06)

HC 97/0328 22 cels/11L 917 cels/IJ.L 0,02 (caso 07)

HC 97/0358 ENR ENR ENR (caso 08)

HC 97/0362 67 cels/11L 93 7 c eis/ 1J.L 0,07 (caso 09)


HC 97/0385 11 ce!s/11L 44 7 cels/IJ.L 0,02 (caso 11)

HC 97/0411 585 cels/!J.L 673 cels/!J.L 0,87 (caso 12)

HC 97/0441 34 cels/11L 364 ce!s/11L 0,09 (caso 13)


HC 97/0481 134 cels/11L 279 ce!s/11L 0,48 (caso 15)

129


HC 97/0485 O cels/!lL 128 cels/!lL o (caso 16)

HC 97/0487 45 cels/!lL 123 cels/f!L 0,37 (caso 17)



HC 97/0513 47 cels/!-LL 348 cels/ !lL 0,13 (caso 20)

HC 97/0523 12 cels/JlL 948 cels/!lL 0,01 (caso 21)

HC 97/0535 21 cels/!lL 278 cels/!lL 0,08 (caso 22)

HC 97/0643 6 ce1s/!lL 33 cels/!lL 0,17 (caso 23)






HC 97/0883 4 cels/!lL 512 cels/!lL 0,01 (caso 29)



HC 97/0889 74 cels/!-LL 755 cels/!lL 0,10 (caso 32)



HC 97/0911 46 cels/!lL 268 cels/J.!L 0,17 (caso 35)

130


HC 97/0931 6 cels/flL 48 cels/11L 0,13 (caso 36)


HC 9711004 2 cels/flL 52 cels/11L 0,03 (caso 38)

HC 97/1008 56 cels/flL 29 cels/flL 1,97 (caso 39)


HC 9711083 8 cels/flL 209 ce1s/flL 0,04 (caso 41)

HC97!1179 159 cels/flL 685 cels/11L 0,23 (caso 42)

HC 97/1181 162 ce1s/flL 476 cels/11L 0,34 (caso 43)


HC 97/1271 58 ce1s/flL 655 cels/flL 0,09 (caso 45)


HC 9711289 95 cels/flL 885 cels/flL 0,11 (caso 47)



HC 9711320 375 cels/11L 1736 cels/flL 0,22 (caso 50)

HC 97/1346 123 cels/11L 267 cels/11L 0,46 (caso 51)

HC 9711520 ENR ENR ENR (caso 52)


HC 98/0051 16 cels/11L 423 cels/flL 0,04 (caso 54)

HC 98/0053 47 ce1s/flL 131 cels/11L 0,36 (caso 55)

131


HC 98/0072 21 ce1s/flL 692 cels/ flL 0,03 (caso 56)

HC 98/0325 18 ce1s/f.!L 116 ce1s/f.!L 0,16 (caso 57)


HC 98/0413 15 ce1s/flL 181 ce1s/f.!L 0,08 (caso 59)

HC 98/0426 72 ce1s/f.!L 430 ce1s/flL 0,17 (caso 60)



HC 98/1099 76 ce1s/flL 684 ce1s/flL 0,11 (caso 63)


HC 9811301 36 cels/flL 252 ce1s/flL 0,14 (caso 65)

HC 9811324 236 ce1s/flL 926 ce1s/ flL 0,25 (caso 66)




HC 99/0193 66 cels/flL 269 cels/flL 0,25 (caso 70)

HC 99/0196 16 cels/flL 15 cels/f.!L 1,07 (caso 71)



HC 99/0307 136 ce1s/flL 216 ce1s/ flL 0,63 (caso74)

HC 99/0342 290 cels/flL 1161 cels/ flL 0,25 (caso 75)

132

1!-sluao nzswpalotogzco aa tmgua ae YL paczentes azaeticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

HC 99/0363 10 cels/f.tL 324 cels/f.tL 0,03 (caso 76)

HC 99/0364 24 cels/f.!L 357 cels/f.!L 0,07 (caso 77)


HC 99/0401 12 cels/f.tL 184 c e I s/ f.tL 0,07 (caso 79)


HC 99/0437 45 cels/f.tL !835 cels/f.!L 0,02 (caso 81)





HC 00/0647 18 ce1s/f.tL 70 cels/f.tL 0,26 (caso 86)







- . * ENR: exame nao realiZado

133


nível de línfócitos T CD4+

GRÁFICO 02: Valores Absolutos do Número de Linfócitos TCD4+ dos 92 pacientes aidéticos autopsiados.

5.2.2.1 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com

Lesões Fúngicas

A média de linfócitos TCD4+, nos pacientes que desenvolveram lesões

fúngicas, foi de 85,75 células/llL. O valor mínimo foi de 3 células/11L (caso 25) e o

máximo de 585 cels/11L (caso 12). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,23. De

acordo com a TAB. 14, a maioria das lesões ocorreu em pacientes que apresentavam

contagem de linfócitos TCD4+ no sangue periférico entre 0-50 células/11L (60,0%).

134


Em relação ao nível de linfócitos TCD4+ para cada lesão fúngica

observou-se o seguinte: (I) Candidose: 0-50 células/f.LL (nove casos), 51-100

células/f.LL (quatro casos), 151-200 células/flL (dois casos), 251-300 células/f.LL (um

caso) e> 400 células/flL (um caso); (2) Criptococose: 0-50 células/f.LL (dois casos) e

(3) Histoplasmose: 0-50 células/f.LL (um caso) (TAB. 14). A média de linfócitos

TCD4+ para os pacientes que desenvolveram Candidose e Criptococose foi de 93,6

células/f.LL e de 13 células/f.LL, respectivamente.

TABELA14

Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o Tipo de Lesão

Fúngica Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de LTCD4 Candidose Criptococose Histoplasmose TOTAL L

0-50 lO 2 I 13 51-100 4 4 101-150 151-200 2 2 201-250 251-300 1 1 301-350 351-400 > 400 1 1 ENR* 13 13

TOTAL 31 2 1 34

*ENR: exame não realizado

135



Lesões Virais

A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes com lesões virais, foi de 111

células/flL O valor mínimo encontrado foi de 10 células/flL (caso 76) e o máximo

de 375 célu1as/flL (caso 50). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,15. Não se

realizou exame de imunofenotipagem apenas em três casos (27,27%). Levando-se

em consideração o nível de linfócitos TCD4+ em relação as lesões virais, encontrou-

se o seguinte: (1) lesão Herpética: 0-50 cé1ulas/flL (cinco casos), 251-300 células/flL

(um caso) e de 351-400 células/flL (um caso); (2) Citomegalovirose: 0-50

células/flL (um caso) (TAB. 15). A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes que

desenvolveram lesão herpética, foi de 73,71 células/JJL.

136

Estudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

TABELA15

Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o tipo de Lesão

Viral Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de LTCD4 Herpes simples Citomegalovirose TOTAL (cels/J.I.L)

0-50 5 1 6

51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 1 1 301-350 351-400 1 I >400 ENR* 3 3

TOTAL 10 1 11



Lesão Neoplásica, Bacteriana e Cística

O único caso de lesão bacteriana (Micobacteriose associada a

Histoplasmose) encontrado neste estudo ocorreu em um paciente com contagem de

linfócitos TCD4+ de 12 células/!lL (caso 79). O paciente (caso 66) que desenvolveu

LNH de grandes células B disseminado apresentou contagem de linfócitos TCD4+

de 236 células/!lL. Para os dois pacientes que desenvolveram Cisto Linfoepitelial, o

nível médio de linfócitos TCD4+ foi de 20,5 células/!lL.

137


5.2.2.4 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ dos Pacientes com

Ulceração Crônica Inespecífica

A média de contagem de linfócitos TCD4+ foi de 85,9 células/f.!L. O

valor mínimo encontrado foi de zero células/f.!L (caso 16) e o máximo de 585

células/f.!L (caso 12). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,25. O exame de

imunofenotipagem não foi realizado em seis casos (35,29%). A maioria dos

pacientes (sete casos), que desenvolveram UCI, apresentou contagem de linfócitos

TCD4+ abaixo de 50 células/!lL (63,63%). A contagem de linfócitos TCD4+ estava

entre 51-100 células/!lL em três casos (TAB. 16).

TABELA16

Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Ulceração

Crônica Inespecífica do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de L TCD4 ( cels/J.lL)

Ulceração Crônica Inespecífica

0-50

51-100

101-150

151-200

201-250

251-300

301-350

351-400

>400

ENR*

TOTAL


138

7

3

1

6

17



Pigmentação Melânica

A média de contagem de linfócitos TCD4+ desses pacientes foi de 132

célu1as/fll,. O valor mínimo foi de 16 células/f!L (caso 71) e o máximo de 375

células/11L (caso 50). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,45. O exame de

imunofenotipagem não foi realizado em seis casos (46,15%). A maioria dos

pacientes apresentou contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 50 células/fll,

(57,14%) (TAB. 17). Apenas um paciente tinha contagem de linfócitos TCD4+ entre

1 O 1-150 cé1ulas/11L.

TABELA17

Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e

Pigmentação Melânica do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de LTCD4 (cels/11L)

0-50

51-100

101-150

151-200

201-250 251-300

301-350

351-400

>400

ENR*

TOTAL


Pigmentação Melânica

139

4

1

1

1

6

13



Leucoplasia Pilosa

A média de linfócitos TCD4+ foi de 83,6 células/!lL. O valor mínimo

encontrado foi de zero células/flL (caso 16) e o máximo de 585 células/flL (caso 12).

A média da razão CD4/CD8 foi de 0,26. O exame de imunofenotipagem não foi

realizado em 11 pacientes (26,19). Em relação ao nível de linfócitos TCD4+

encontrou-se o seguinte: 0-50 células/flL (19 casos), 51-100 células/11L (cinco

casos), 101-150 células/11L (dois casos), 151-200 células/11L (dois casos), 251-300

células/11L (um caso), 301-350 células/11L (um caso) e> 400 células/11L (um caso)

(TAB. 18). A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes que apresentaram LPO

associada à Candidose, foi de 139,4 células/11L.

140


TABELA 18

Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e

Leucoplasia Pilosa do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de LTCD4 (cels/gL)

0-50

51-100 101-150 151-200 201-250

251-300 301-350 351-400

>400

ENR*

TOTAL


Leucoplasia Pilosa

19

5 2 2

1

1

1

11

42


Lesões Simultâneas

A média de linfócitos TCD4+, encontrada nos pacientes que

desenvolveram duas ou mais lesões em língua, foi de 68,92 células/!!L. O valor

mínimo foi de zero células/11L (caso 16) e o máximo de 375 células/11L (caso 50).

Apenas no caso 67 o exame de imunofenotipagem não foi realizado. Em relação ao

141


nível de linfócitos TCD4+ encontrou-se o seguinte: 0-50 células/1-tL (sete casos), 51-

100 células/1-tL (um caso) e 251-300 células/11L (um caso) (TAB 19).

TABELA 19

Relação entre o Nível de Linfócitos TCD4+ e a Presença de

Lesões Simlutâneas em Língua do Grupo Aidético (n= 92)

Nível de L T CD4 LPO CA CA LPO CA CA HIS CA (cels/11L) UCI CRI UCI CR UCI LH MIC LPO

LPO

0-50 2 1 1 1 I I

51-100 l

101-150

151-200

201-250

251-300 1

301-350

351-400

>400

ENR* 1

TOTAL 2 1 1 1 1 2 1 1

LPO: Leucoplasia Pilosa UCI: Ulceração Crônica Inespecífica CA: Candidose CR: Criptococose LH: lesão Herpética HIS: Histoplasmose MIC: Micobacteriose *ENR: exame não realizado

142


6. DISCUSSÃO

No Grupo Controle a média de idade foi de 58,85 anos. Dos 15 pacientes

autopsiados, nove (60,0%) eram do sexo masculino e seis (40,0%) do sexo feminino.

A razão homem: mulher foi de 1,5:1. A média de idade no sexo masculino e

feminino foi 62,0 e 54,66 anos, respectivamente. As principais causa mortis foram:

Infarto do Miocárdio (três casos) e Acidente Vascular Cerebral (três casos). Outros

achados observados na Folha Frontal Padrão foram: Aterosclerose generalizada

(nove casos), A VC (dois casos), Aneurisma (dois casos), Diabete Mellitus (dois

casos) e Hipertensão Arterial Sistêmica (dois casos). Estes dados confirmam a

importância da mortalidade e morbidade provocados pelas doenças cardiovasculares

na população em geral.

No Grupo Aidético, a média de idade foi de 35,95 anos, confirmando que

a incidência maior de SIDA, atualmente, encontra-se entre os adultos jovens (20 e

39 anos) (Kiatt et al., 1994; Boletim Epidemiológico 2000). Das 92 autópsias

realizadas, 62 eram do sexo masculino (67,4%) e 30 do sexo feminino (32,6%). A

razão homem: mulher foi de 2,06: I. Estes dados demonstram a participação

expressiva das mulheres no perfil epidemiológico da doença provocada,

principalmente, pelo aumento de casos notificados de transmissão por via

heterossexual (Boletim Epidemiológico 2000). A média de idade no sexo masculino

e feminino foi de 35,85 e 36,16 anos, respectivamente.

143


As principais causa mortis encontradas no Grupo Aidético foram:

Choque Séptico (21 casos), Broncopneumonia (15 casos), Micobacteriose (15

casos), Insuficiência Respiratória (oito casos) e Criptococose (quatro casos). Outros

achados da Folha Frontal Padrão foram Micobacteriose (27 casos),

Broncopneumonia (25 casos), Choque Séptico (18 casos), Neurotoxoplasmose (11

casos) e Caquexia ( 1 O casos). As infecções bacterianas (Septicemia Bacteriana,

Tuberculose e Micobacterium avium complexo) foram as principais causas de morte

(19,82%), seguidas por infecções fungicas (12,6%), Linfomas (8,5%) e

Citomegalovirose (8,5%) nos 565 adultos com SIDA estudados por Klatt et al.

(1994). No entanto, com o início da HAART, a mortalidade provocada por estas

infecções oportunistas (Pneumonia por P. carinii e M avium complexo) declinaram

significantemente (Brodt et al., 1997; Michaels et a!., 1998).

A língua dos pacientes aidéticos autopsiados foram acometidas por

Leucoplasia Pilosa (45,65%), lesões fungicas (36,9%), Ulceração Crônica

Inespecífica (18,47%), lesões virais (11,95%), císticas (2,17%), bacteriana (1,08%) e

neoplásica (1,08%). No Grupo Controle, nenhuma lesão fungica, vira! e bacteriana

foi detectada. No entanto, no caso 07 um lipoma intramuscular foi observado em

borda lateral esquerda de língua, o qual não foi observado clinicamente.

As lesões fungicas foram observadas em 34 dos 92 pacientes aidéticos

autopsiados (36,9%). Candidose foi a mais comum (33,7%), seguida por

Criptococose (2,17%) e Histoplasmose (1,08%). A região LL foi a mais afetada

144


(31,7%). A média de linfócitos TCD4+ foi de 85,75 célu1as/f.!L (mínimo 3

cé1ulas/J.tL e máximo de 585 células/J.tL). Estes dados estão de acordo com o

observado na literatura, visto que as infecções fiíngicas, principalmente Candidose,

são as manifestações bucais mais comumente visualizadas entre pacientes aidéticos

(Touyz et al., 1996; Leonard et ai., 1997; Ceballos-Salobrefia et ai., 2000).

Após a introdução da HAART, uma redução de CO tem sido observada

entre os pacientes aidéticos (Di os et ai., 1999; Schmidt-Westhausen et al., 2000).

Dios et al. (1999) relataram uma queda de 46,7% na incidência de CO após o uso

dos IPs entre 75 pacientes aidéticos estudados. Por outro lado, Revankar et ai.

(1998) não encontraram diferença estatisticamente significante na redução de CO

antes e após o uso da HAART. Sabe-se que a resposta imune celular e os neutrófilos

são os principais mecanismos de defesa contra a infecção por Candida em mucosa

(Dios et ai., 1999). Os IPs propiciam o aumento do número de neutrófilos e de

linfócitos TCD4+ e diminuição da carga vira! do HIV, contribuindo assim para a

redução da incidência de Candidose nos pacientes aidéticos (Aguirre et ai., 1999;

Dios et ai., 1999; Schmidt-Westhausen et ai., 2000). Além disso, é provável que

outros fatores expliquem essa redução. Segundo Cauda et ai. (1999), os IPs exercem

efeitos anti-candida através da inibição de proteases secretadas pela Candida

(semelhantes às do HIV), sugerindo uma ação direta destes medicamentos sobre o

metabolismo dos fungos. Neste trabalho os pacientes aidéticos encontravam-se em

estágio avançado da SIDA, o que significa baixo nível de linfócitos TCD4+ (82,27

145


células/flL) e alta carga vira!, propiciando um aumento da prevalência de Candidose

em língua. Vale ressaltar que a falta de higiene bucal dos pacientes aidéticos pode

ter contribuído para o desenvolvimento de Candidose.

A localização mais afetada pela Candida foi a LL (30,66%). Segundo

Samaranayake et al. (1989, 1992) o dorso da língua é a região mais envolvida por

CE e CP. Leonard et al. (1997) encontraram oito casos de CO em língua de

pacientes aidéticos autopsiados. Destes, cinco ocorreram na região média e três em

borda lateral. Quando considerou-se conjuntamente LA, LM e LP como dorso de

língua, notou-se uma prevalência de 69,3% de CO nos pacientes estudados,

mostrando concordância com os achados de Samaranayake et al. (1989, 1992).

O padrão histopatológico observado nos casos estudados foi semelhante

ao relatado na literatura. A resposta tecidual mostrou-se mínima, com inflamação

subepitelial discreta, na maioria dos casos, e ausência de microabscessos intra-

epiteliais (ANEXO: FIGURA (FIG.) 02), a despeito da grande quantidade de

pseudo-hifas de Candida penetrando no epitélio lingual (ANEXO: FIG. 01 e FIG.

03). Leonard et al. (1997) relataram ausência de reação inflamatória aguda e

hiperplasia epitelial nas regiões onde pseudo-hifas estavam presentes. Isto reflete a

acentuada depleção do sistema imunológico dos pacientes aidéticos.

Sabe-se que a aderência de Candida na superfície lingual de ratos é

favorecida pela presença da placa bacteriana situadas na queratina "mole" das

papilas linguais, servindo como "ponte bacteriana" entre as leveduras e o epitélio

146


num mecanismo mediado por polissacarídeos (Rangel et al., 200 I). Dos 31 casos de

CO, em 21 deles (67,7%), as bactérias estavam presentes em pelo menos uma das

regiões onde havia Candida, enquanto que em lO deles (32,3%) essa relação não foi

observada (ANEXO: FIG. 35 e FIG. 37). Caso haja sinergismo entre bactérias e

Candida em seres humanos, a presença das pseudo-hifas do fungo poderia ser

facilitada tanto pela ação dos polissacarideos produzidos pelas bactérias quanto pela

presença de queratina "mole" na superficie lingual, fato este que pôde ser constatado

nos achados microscópicos da língua desses pacientes.

Na imunofenotipagem de linfócitos TCD4+ observou-se que 90% dos

nossos pacientes com Candidose estudados apresentavam contagem entre 0-200

células/JlL. A média de linfócitos TCD4+ foi de 93,6 células/JlL. A freqüência de

CO em pacientes infectados pelo HIV está diretamente relacionada com o nível de

linfócitos TCD4+ < 200 células/JlL (Kolokotronis et al., 1994; Leonard et al., 1997;

Patton et al., 2000). Patton et al. (2000) relataram uma média de linfócitos TCD4+

de 144 célu1as/JlL nos pacientes aidéticos que desenvolveram Candidose.

A Criptococose ocorreu em dois dos 92 pacientes aidéticos autopsiados.

No caso 41 a lesão ocorreu em associação com Candidose, fato que não foi relatado

na literatura até o momento. As lesões estavam presentes nas regiões LL e LP da

língua. O único caso de Criptococose lingual relatado na literatura, em paciente

HIV+, afetou a borda lateral de língua (Lynch et al., 1987). Apesar das lesões orais

poderem manifestar-se como primeiro sinal da doença disseminada (Glick et al.,

147

Estudo histopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

1987), em alguns casos a Criptococose pode ser localizada (Tzerbos et al., 1992).

Nos dois casos de Criptococose a doença era disseminada, sendo a língua afetada

secundariamente provavelmente por via hematogênica, já que não evidenciou-se

ulcerações nas línguas destes pacientes.

No exame histopatológico dos casos 41 e 57 observou-se grande

quantidade de leveduras, de variados tamanhos e formas (taça e bote) (ANEXO:

FIG. 07), localizadas abaixo do epitélio e com aspecto de "bolhas de sabão"

(ANEXO: FIG. 04). A resposta tecidual foi mínima, em ambos os casos, com a

presença de alguns linfócitos, plasmócitos e macrófagos circundando à lesão

(ANEXO: FIG. 04). A presença do fungo foi confirmada com o auxílio da

colorações especiais de PAS, Grocott e Mucicarmim (ANEXO: FIG. 05, FIG. 06 e

FIG. 07, respectivamente). Segundo Montei! et al. (1997) a resposta inflamatória

teci dual é variável, podendo ser ausente, leve ou granulomatosa. Glick et al. ( 1987)

relataram um caso de Criptococose em palato duro de paciente aidético, no qual

evidenciou-se reação inflamatória crônica mínima na periferia da lesão. Lynch et al.

(1987) relataram que a fraca reação tecidual decorre da propriedade antifagocitária

da cápsula do Cryptococcocus neoformans. A imunofenotipagem demonstrou que os

pacientes apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/I!L, com

média de 13 células/11L. Estes dados corroboram os achados da literatura, os quais

relatam que a Criptococose oral ocorre em pacientes debilitados e com grave

imunodeficiência (Montei! et al., 1997).

148


A Histoplasmose foi observada em apenas um caso (caso 79). A lesão

ocorreu em associação com Micobacteriose atípica, confirmada pelo exame de LCR

(Reação em Cadeia da Ligase ), PCR e cultura, que foram negativos para

Micobacterium tuberculosis. Na literatura, não há relato desta associação em língua

de paciente HIV+. A história médica revelou diagnóstico de Histoplasmose e

Micobacteriose disseminadas. A HD é uma importante infecção oportunista em

pacientes com SIDA (Johnson et a!., 1988; Ankobiah et ai., 1990). Johnson et al.

(1988) relataram que 5% dos 1.300 pacientes aidéticos desenvolveram HD. Destes,

59% manifestaram a doença concomitantemente ou alguns meses após o diagnóstico

da SIDA.

Na cavidade bucal, a Histoplasmose pode se manifestar tanto na forma

localizada quanto disseminada (Scheepers et al., 1992; Boutros et ai., 1995; Souza et

a!., 1995; Ng et al., 1996; Casariego et ai., 1997; Nittayananta et al., 1997). Estima-

se que 40 a 75% dos adultos com HD desenvolvem lesões orofaringeanas

(Scheepers et a!., 1992). No mesmo sentido, Casariego et a!. (1997), revisando 876

pacientes HIV+, encontraram uma incidência de 65,5% de lesões bucais em 32

pacientes com HD. Além disso, as lesões orats, em pacientes aidéticos, podem

ocorrer primariamente em boca e sem evidência de doença sistêmica (Nittayananta

et a!., 1997; Wamakulasuriya et al., 1997; Economopoulou et al., 1998).

Nittayananta et a!. (1997) e Economopoulou et al. (1998) relataram dois casos de

149

Estudo histapatológico da língua de 92 pacientes aidéticas autopsiados Paulo Rogério de Faria

Histoplasmose em língua e palato em pacientes sem evidência de HD, cujas lesões

foram o primeiro sinal da infecção pelo HIV.

No presente estudo, a lesão foi diagnosticada em todas as regiões da

língua. Segundo Lo h et a!. ( 1989), Oda et a!. ( 1990) e Souza et al. ( 1995) as regiões

mais afetadas por Histoplasmose são língua, palato, mucosa jugal e gengiva. Ng et

al. (1996) encontraram que 32,8% das lesões acometeram a gengiva, 24,6% a língua

e 21,3% o palato. Contrário a isso, Casariego et al. (1997) relataram, que a língua foi

o sítio mais envolvido (19,0%). Durante a autópsia, não foi observada lesão em

outro local da mucosa bucal e o dorso da língua apresentava áreas nodulares

correspondentes a Histoplasmose, favorecendo a hipótese de disseminação por via

hematogênica.

O padrão histopatológico predominante foi o macrofágico difuso, com

presença de macrófagos distribuídos difusamente no tecido, semelhante ao relatado

por Boutros et al. (1995) (ANEXO: FIG. 08). Vários microrganismos estavam

presentes intra ou extracelularmente (ANEXO: FIG. 09). A identificação dos fungos

foi feita pelas colorações de PAS e Grocott (ANEXO: FIG. 10 e FIG. 11; FIG.l2 e

FIG. 13, respectivamente). Infiltrado inflamatório, rico em linfócitos e plasmócitos,

ocorreu em todo o tecido. Granulomas contendo células gigantes não foram

evidenciados. Focos de micobactérias foram visualizados pela coloração de ZN

(ANEXO: FIG. 24 e FIG. 25). Souza et al. (1995) relataram que granulomas

contendo macrófagos, histiócitos, microabscessos e necrose podem ser vistos em

150


lesões de histoplasmose. A ocorrência ou não de granulomas está associada ao grau

de depleção do sistema imune, o que pode ser confirmada pelo nível de linfócitos

TCD4+ do paciente estudado (12 células/1-lL). Além disso, estes dados confirmam os

achados na literatura, os quais mostram que indivíduos infectados pelo HIV são

susceptíveis a infecções fúngicas quando o nível de linfócitos TCD4+ encontra-se

abaixo de 200 células/1-LL (Souza et al., 1995; Economopoulou et al., 1998).

As lesões virais acometeram 11,95% dos pacientes (11 casos). As regiões

LP (33,3%) e LA (28,57%) foram as mais afetadas. A média de linfócitos TCD4+

foi de 111 células/!-LL. Dos oito pacientes em que a imunofenotipagem foi realizada,

seis deles (75,0%) apresentaram contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50

células/1-LL. Ceballos-Salobrefía et al. (1996) relataram uma prevalência de lesões

virais (VHS) de 5,3% em 396 pacientes HIV+, nas quais a maioria apresentava

contagem de linfócitos TCD4+ < 200 células/1-LL. No entanto, Margiotta et al. (1999)

encontraram uma prevalência semelhante de lesões virais (VHS e HPV) (5,8%),

todavia a maioria dos pacientes tinha nível de linfócitos TCD4+ > 200 células/!-LL. A

maior incidência observada em neste trabalho, quando comparada com os dados da

literatura, pode ter ocorrido devido ao estágio avançado da SIDA nos pacientes

estudados. As lesões virais linguais não foram diagnosticadas in vivo, demonstrando

a importância da realização de estudos de autópsia para aumentar o conhecimento

epidemiológico das doenças. Além disso, as lesões virais ulcerativas são

extremamente dolorosas e estão associadas ao aumento da morbidade nos pacientes I P

151


aidéticos, o que se toma necessário uma avalização mais criteriosa da cavidade

bucal pelos clínicos que os acompanham, visto que essas lesões acometem à

cavidade bucal nos estágios avançado da SIDA.

A lesão herpética foi a mais comum, afetando 10,86% dos pacientes. As

regiões LA e LP foram a mais acometidas (31,57% cada). No caso 59 havia

associação de CMV e VHS nas regiões LM e LP (ANEXO: FIG. 20). Segundo Itin

et al. (1997) a incidência de infecção herpética em cavidade bucal nos indivíduos

HIV+ varia de 5% a 15%. As lesões podem ocorrer em palato, gengiva, língua,

mucosa jugal e assoalho bucal (Jones et al., 1992; Grossman et al., 1993; Regezi et

al., 1996).

A coinfecção do VHS e CMV em úlceras orais tem sido relatada na

literatura (Heinic et a!., 1993; Flaitz et a!., 1996; Regezi et a!., 1996). Flaitz et ai.

(1996) encontraram coinfecção de VHS e CMV em 28% das 110 lesões

diagnosticadas em 47 pacientes com SIDA. Regezi et al. (1996) encontraram dois

casos de úlceras linguais coinfectadas por ambos os vírus. A patogênese desta

coinfecção é desconhecida (Regezi et al., 1996). No entanto, acredita-se que o

"stress" provocado pela vasculite induzida pelo CMV pode desencadear a reativação

ou reinfecção do VHS no tecido epitelial (Flaitz et al., 1996).

No estudo histopatológico, observou-se úlceras extensas contendo

infiltrado inflamatório crônico subjacente (ANEXO: FIG. 14). Na periferia da lesão

observou-se células multinucleadas e queratinócitos contendo núcleo grande com

152


condensação e marginação da cromatina (ANEXO: FIG. 16). Em alguns casos,

notou-se formação de bolha subepitelial com presença de células acantolíticas

(ANEXO: FIG. 15). Em dois casos encontrou-se células ductais de glândulas

salivares menores linguais infectadas pelo VHS (ANEXO: FIG. 18 e FIG. 19) e

metaplasia escamosa ductal (ANEXO: FIG. 17), provavelmente provocada pelo

infiltrado inflamatório periductal em resposta a infecção pelo VHS, fato não relatado

na literatura. Além disso, os queratinócitos adjacentes à úlcera mostravam alterações

citopáticas, degeneração balonizante e multinucleação, compatíveis com infecção

por VHS (ANEXO: FIG. 14).

Na imunofenotipagem de linfócitos TCD4+, cinco casos (50,07%) tinham

contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/11L e três casos (59, 62 e 76)

abaixo de 20 células/!lL. De acordo com a literatura, a recorrência das lesões

herpéticas está associada a redução da contagem de linfócitos TCD4+ (Grossman et

al., 1993). Segundo Ceballos-Salobrefia et al. (1996), 85,8% dos casos de lesão

herpética ocorreram em indivíduos imunodeprimidos (linfócitos TCD4+ < 200

células/11L ).

A Citomegalovirose acometeu apenas um paciente (caso 59). A lesão

afetou as regiões LM e LP da língua (ANEXO: FIG. 20). Na Folha Frontal Padrão o

paciente apresentava infecção por CMV disseminada. Aproximadamente 90% dos

pacientes com SIDA apresentam evidência histopatológica de infecção por CMV em

autópsia (Dodd et al., 1992). A forma disseminada da doença tem sido implicada

153


como causa primária e secundária de morte em 25% destes pacientes (Fiaitz et a!.,

1996).

A cavidade bucal é pouco acometida por CMV e a maioria das lesões

ocorre na forma disseminada da doença (Langford et al., 1990; Jones et al., 1992;

Regezi et al., 1996). Leonard et al. (1997) e Langford et al. (1990) relataram juntos

cinco casos de lesões em língua de pacientes com infecção de CMV disseminada. As

lesões podem acometer o lábio, língua, gengiva, palato e mucosa jugal (Itin et a!.,

1997). Langford et a!. (1990) e Regezi et al. (1996) relataram juntos três casos de

lesões de CMV nas regiões lateral e anterior da língua.

No exame histopatológico, notou-se extensa ulceração e tecido de

granulação contendo linfócitos, plasmócitos, macrófagos e células volumosas e

arredondadas exibindo núcleo e citoplasma basofilico granular, sugerindo infecção

por CMV (ANEXO: FIG. 20). Numerosas inclusões virais foram vistas nas células

endoteliais e nas células do tecido conjuntivo subjacente à úlcera com aspecto de

"olho de coruja" (ANEXO: FIG. 21). Este achado microscópico é semelhante ao

relatado por Flaitz et a!. (1996) e Regezi et al. ( 1996), e sugere que a formação das

úlceras linguais, provocadas pelo CMV, ocorrem primariamente nas células

endoteliais. A contagem de linfócitos TCD4+ do caso do presente estudo foi de 15

células/!lL, o que posteriormente favoreceu a reativação do CMV (Langford et al.,

1990; Schubert et al., 1993; Regezi et al., 1996).

154

Estudo histopatológico da línr;ua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

A Micobacteriose foi diagnosticada somente no caso 79 e ocorreu

simultaneamente com a Histoplasmose. Ambas infecções eram disseminadas. Não

há na literatura relato da presença simultânea de Micobacteriose atípica e

Histoplasmose em cavidade bucal de paciente com SIDA. A lesão afetou todas as

regiões da língua. A manifestação de Micobacteriose na cavidade bucal é rara e está

associada com infecção disseminada (Volpe et al., 1985; Pedersen et al., 1989;

Nüesch et al., 1996). Apenas dois casos de Micobacteriose atípica, em pacientes

com SIDA, foram descritos na literatura (Volpe et al., 1985; Nüech et al., 1996).

Ambas lesões eram ulceradas e localizadas em palato duro, gengiva e trígono

retro molar.

No exame histopatológico do presente caso, notou-se tecido de

granulação rico em macrófagos, linfócitos e plasmócitos (ANEXO: FIG. 08).

Dispersos neste tecido, havia grande quantidade de estruturas ovóides positivas ao

PAS e Grocott, compatíveis com Histoplasmose (ANEXO: FIG.10 e FIG. 12). Em

algumas áreas, focos de micobactérias foram observados pela coloração de ZN

(ANEXO: FIG.24 e FIG. 25). Não evidenciou-se formação de granulomas e necrose

caseosa. Segundo Nüesch et al. (1996), a formação de granulomas nesses pacientes

são incomuns devido a diminuição do nível de linfócitos TCD4+. No entanto, Anil

et al. (2000) relataram a presença de granulomas ricos em células epitelióides e

células gigantes tipo Langhans nas duas lesões de Tuberculose lingual de pacientes

aidéticos, porém os autores não relataram o nível de linfócitos TCD4+ destes

155


pacientes. O nível de linfócitos TCD4+ observado em neste caso foi de 12

células/J.tL. Estes dados são semelhantes aqueles relatados por Ceballos-Salobrefia et

al. (1996) e Nüesch et al. (1996), que descreveram dois casos de Micobacteriose

atípica bucal em pacientes com contagem de linfócitos TCD4+ inferiores a 200

células/J.tL.

A PM foi detectada em 13 casos (14,13%), incidência supenor ao

observado na literatura, visto que Moniaci et al. (1990), Laskaris et al. (1992) e

Margiotta et al. (1999) relataram uma incidência de PM em paciente aidético de

2,0%, 0,3% e 6,7%, respectivamente. Em alguns casos deste trabalho, a PM ocorreu

em associação com outras lesões, como LPO (38,46%), Herpes (15,38%) e

Candidose (7,69%). A PM associada à LPO tem sido relatada na literatura, pois dos

14 pacientes HIV+ com PM relatados por Ficarra et al. (1990), nove deles (64,3%)

tinham LPO em borda lateral de língua.

A região mais afetada foi a borda lateral da língua (61,11%). Dos 14

casos descritos por Ficarra et al. (1990), 12 casos acometeram mucosa jugal e

nenhum afetou a língua. Langford et al. (1989) relataram seis casos de PM, dos

quais quatro (66,7%) envolveram a mucosa jugal, um o palato duro, a gengiva e

língua, respectivamente. Apesar de não conhecer-se a raça, os hábitos e as doenças

sistêmicas, que direta ou indiretamente poderiam induzir uma melanose na cavidade

bucal, a porcentagem elevada da lesão em língua deste foi superior àquela relatada

na literatura. A possível explicação para este achado é que a maioria dos 92

156


pacientes aidéticos faziam uso crônico de AZT, que está relacionado com a

patogênese da PM em boca (Ceballos-Salobrefía et a!., 2000). Vale ressaltar que

outras drogas ( cetoconazol, fluconazol) usadas profilaticamente podem ter

contribuído para a ocorrência da PM em língua dos pacientes aidéticos autopsiados.

No exame histopatológico notou-se grânulos marrons-dourados nos queratinócitos

da camada basal e nos melanófagos localizados no tecido conjuntivo subjacente ao

epitélio (ANEXO: FIG. 28 e FIG. 29)

Nos pacientes com PM a média de linfócitos TCD4+ foi de 132

células/!JL. Em 57,14% dos casos, o nível de linfócitos TCD4+ foi inferior a 50

células/!JL. Apesar de não haver correlação aparente entre o grau de imunodepressão

com a incidência de PM, Ficarra et ai. ( 1990) relataram uma prevalência de 57,1 o/o

de PM em pacientes com manifestações da SIDA. Não há na literatura trabalhos

correlacionando o nível de linfócitos TCD4+ e o aparecimento de PM.

Apenas um caso de neoplasia maligna foi encontrado no Grupo Aidético.

Este refere-se a um LNH de grandes células B disseminado EBV+.

Aproximadamente 3% dos pacientes HIV+, que desenvolvem Linfoma, têm

manifestação em cavidade bucal (Dodd et al., 1992; Lozada-Nur et a!., 1996; Jordan

et al., 1998). As infecções oportunistas, que acometem os pacientes aidéticos,

mostraram uma redução da incidência após a introdução da HAART, entretanto,

alguns trabalhos relatam que não há diminuição da incidência dos LNH

(Ledergerber et a!., 1999). Segundo Ledergerber et ai. ( 1999) isto poderia advir do

157


fato de que a carcinogênese dos LNH não está relacionada apenas com a

imunodeficiência e, que outros fatores poderiam estar agindo, apesar da melhora das

condições imunes dos pacientes provocadas pela HAART.

Estudos epidemiológicos têm mostrado que o EBV pode ter algum papel

na patogenia dos Linfomas relacionados a SIDA (Hamilton-Dutoit et al., 1991;

Piluso et al., 1994). No entanto, a participação direta do EBV na transformação

neoplásica de linfócitos B é discutível, uma vez que nem todas as células tumorais

são positivas para o genoma vira! (Dodd et al., 1992). Hamilton-Dutoit et al. (1991)

encontraram positividade para EBV em apenas 50% dos casos. Por outro lado,

Lozada-Nur et al. (1996) detectaram 100% de positividade para o EBV nos

Linfomas de cavidade bucal. No presente caso, o EBV foi detectado nas células

linfóides anaplásicas através do método de hibridização "in situ" EBER RNAm, o

que favorece hipótese de que o EBV pode estar relacionado com o desenvolvimento

dos LNH associados a SIDA.

O LNH (caso 66) foi detectado na regiões LA e LP. Os principais sítios

de envolvimento em boca pelos LNH são: gengiva, rebordo alveolar, palato, mucosa

jugal e, menos freqüentemente, a língua (Piluso et al., 1994). O único caso de

autópsia relatado na literatura de LNH, em paciente com SIDA, acometeu a região

LP da língua (Leonard et al., 1997). Jordan et al. (1998) e Green et al. (1989)

relataram dois casos de LNH em dorso e borda lateral de língua em pacientes HIV+,

158


respectivamente. Estes trabalhos mostram que a incidência de LNH em língua é rara

quando comparada com outros locais da cavidade bucal.

Histopatologicamente, o tumor exibia padrão de células linfóides

anaplásicas, difusamente distribuídas pelo tecido conjuntivo, infiltrando tecido

adiposo e muscular (ANEXO: FIG. 22). As células apresentavam citoplasma

pequeno, núcleo vesicular, volumoso, nucléolos evidentes, mitoses atípicas,

cromatina dispersa e aderida à membrana nuclear (ANEXO: FIG. 23).

A incidência dos Linfomas relacionados à SIDA aumenta com a

progressão da doença e com a diminuição do nível de linfócitos TCD4+ (Hartwig et

a!., 1995; Jordan et al., 1998). Hicks et al. (1993) e Jordan et al. (1998) encontraram

uma média de linfócitos TCD4+ inferior a 50 células/j.tl. O nosso caso de LNH

manifestou-se atipicamente, visto que o paciente apresentou nível de linfócitos

TCD4+ > 200 células/f.!L e desenvolveu LNH um ano após o diagnóstico da

soropositividade para o HIV, indo a óbito rapidamente.

Notou-se dois casos de Cisto Linfoepitelial em região posterior de língua

correspondente a região das tonsilas linguais. Não há relatos de Cistos

Linfoepiteliais na língua de pacientes aidéticos na literatura. Entretanto, cerca de 6%

dos adultos infectados pelo HIV apresentam Cisto Linfoepitelial na parótida. Os

Cistos linfoepiteilais parotídeos apresentam-se como sinal inicial da infecção pelo

HIV e raramente são observados em estágio avançado da SIDA (Vargas et al.,

159


2001 ). Os Cistos Linfoepiteliais, presentes na cavidade bucal, foram relatados

apenas em pacientes HIV negativos.

Os locais mais envolvidos em cavidade bucal são: assoalho bucal, região

póstero-lateral da língua e palato mole. (Buchner et al., 1980; Kumara et al., 1995).

Buchner et al. (1980) encontraram 50% dos Cistos Linfoepiteliais em assoalho

bucal, 18,4% em superficie ventral e 18,4% em borda póstero-lateral de língua.

Na análise histopatológica, observou-se cavidade cística recoberta por

epitélio estratificado pavimentoso paraqueratinizado (ANEXO: FIG. 26). No caso

23, evidenciou-se material proteináceo e células descamativas no lúmen cístico

(ANEXO: FIG. 27). A parede cística apresentou escassas células linfóides

distribuídas difusamente e ausência de agregado linfóide (ANEXO: FIG. 26).

Segundo Kumara et al. ( 1995) e Flaitz et a/.(2000) a parede cística desta lesão

contém grande quantidade de tecido linfóide, com centros germinativos e

macrófagos dispersos. A ausência de tecido linfóide, na parede cística, pode ser

explicada pela imunodepressão e atrofia dos tecidos linfóides, em decorrência dos

pacientes deste estudo estarem em estágio avançado da SIDA. Isso pode ser

confirmado pelo baixo nível de linfócitos TCD4+ (média de 20,5 célulasliJ.L).

Provavelmente estes cistos linguais são achados casuais de autópsia, porém não se

deve descartar a hipótese de ser uma manifestação tardia da infecção pelo HIV em

cavidade bucal, já que há na literatura relato de cistos linfoepiteliais parotídeos em

pacientes em estágio avançado da SIDA (Vargas et al., 2001 ).

160


A Ulceração Crônica Inespecífica (UCI) foi encontrada em 17 casos

(18,47%). Destes, quatro casos ocorreram simultaneamente com outras lesões, como

LPO e Candidose. Moniaci et al. (1990) e Ceballos-Salobrefia et al. (1996)

encontraram um incidência de UCI de 2,9% e 1,01 %, respectivamente . Contrário a

isso, Laskaris et al. (1992) relataram uma incidência de 8,12% num Grupo de 160

pacientes HIV+. As regiões mais afetadas da língua foram LL (36,36%) e LA

(31 ,81% ). As UCI podem ocorrer em qualquer região da cavidade bucal (Jones et

al., 2000). Leonard et al. (1997) encontraram 11 casos de lesões ulcerativas em 20

amostras de língua e, destas, sete eram UCI. Uma redução na incidência de UCI tem

sido observada após a introdução da HAART (Patton et al., 2000). No presente

estudo, as úlceras apresentaram-se recobertas por uma camada fibrinopurulenta e, no

tecido conjuntivo, observou-se infiltrado inflamatório crônico constituído de

linfócitos, plasmócitos e macrófagos (ANEXO: FIG. 30). Em alguns casos, pseudo-

hifas de Candida e bactérias estavam presentes na base das úlceras. A média de

linfócitos TCD4+ foi de 39,7 células/llL. Segundo Kademani et al. (1998), o

aparecimento das UCis está diretamente relacionado com o grau de imunodepressão

dos pacientes aidéticos. Glick et al. (1992) relataram dois casos de UCI em

pacientes que apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ foi abaixo de 40

células/!lL. No mesmo sentido, Muzyka et al. (1994) relataram uma média de

linfócitos TCD4+ de 37 células/!lL entre oito pacientes HIV+ que desenvolveram

UCI.

161


As lesões simultâneas detectadas na língua foram observadas em 19,56%

dos casos. A LPO associada à PM foi a mais freqüente (27,77%). A região LL da

língua foi a mais afetada (44,0%). A média de linfócitos TCD4+ foi de 68,92

células/J.!L. Em sete casos a contagem de linfócitos TCD4+ foi inferior a 50

células/!-tL. O relato de lesões simultâneas em cavidade bucal em pacientes HIV+

tem sido descrito na literatura (Ficarra et a!., 1990; Jones et a!., 1992; Heinic et ai.,

1993; Flaitz et a!., 1996; Regezi et ai., 1996; Leonard et a!., 1997). Leonard et al.

(1997) encontraram um caso de LNH justaposto ao SK na região posterior de língua.

Flaitz et al. (1996) descreveram a ocorrência de VHS e CMV na cavidade bucal em

28% dos casos. Semelhante a isso, Heinic et al. (1993) e Regezi et al. (1996)

relataram coinfecção entre os vírus VHS e CMV em três pacientes aidéticos com

nível de linfócitos TCD4+ de 2 células/!-LL, 82 células/!-LL e 100 células/!-LL,

respectivamente. Jones et a!. (1992) relataram a presença dos vírus VHS, CMV e

Histoplasmose em úlcera bucal de paciente HIV+. Os trabalhos da literatura, bem

como deste estudo, demostraram a ocorrência simultânea de lesões infecciosas na

cavidade bucal de pacientes HIV+ que apresentavam nível de linfócitos TCD4+

abaixo de 100 células/!-LL, denotando a influência da imunodepressão acentuada no

aparecimento de lesões simultâneas na cavidade bucal.

A LPO foi a lesão mais comumente observada entre os 92 pacientes

aidéticos autopsiados (45,65%). Trata-se de uma das manifestações orais mais

freqüente da infecção pelo HIV (Fraga-Femandez et al., 1992). No entanto, Leonard

162


et al. (1997) encontraram apenas um caso (5%) de LPO em língua de 20 pacientes

aidéticos autopsiados. Devido a introdução da HAART, Patton et al. (2000) e

Schmidt-Westhausen et al. (2000) relataram uma redução de 14,4% e 29,2% na

incidência de LPO em pacientes HIV+, respectivamente. A alta incidência de LPO

neste estudo pode estar relacionada com a alta depleção do sistema imune dos

pacientes estudados, já que todos encontravam-se em estágio avançado da SIDA.

A região mais afetada foi borda lateral de língua (62,26%), seguida por

LA (16,98%), LM (11,32%) e LP (9,43%). Triantos et a!. (1997) e Dias et a!. (2000)

relataram que a borda lateral de língua é o sítio mais afetado pela LPO e poucos

casos na literatura descrevem a presença de LPO em dorso de língua (Greenspan et

a!., 1984; Kabani et a!., 1989; Ficarra et a!., 1991). Kabani et a!. (1989) descreveram

dois casos de LPO envolvendo vários sítios da cavidade bucal. Ficarra et a!. (1991)

encontraram LPO, em superficie ventral, em 28% dos casos.

No exame histopatológico notou-se a presença de tecido epitelial

acantótico paraqueratinizado ou hiperparaqueratinizado e, abaixo dessa camada,

evidenciou-se queratinócitos exibindo citoplasma amplo, claro ou eosinofilico,

membrana celular espessa e núcleo picnótico (ANEXO: FlG. 31). Inclusões

intranucleares compatíveis com EBV estavam presentes em todos os casos

diagnosticados como LPO. A mais comum foi do tipo Cowdry A. Além desta,

inclusões basofilicas e centrais e em "colar" também estavam presentes. No mesmo

campo pode-se encontrar os três tipos de inclusões (ANEXO: FlG. 32). O infiltrado

163


inflamatório crônico subepitelial estava ausente. Pseudo-hifas de Candida foram

detectadas em 34,14% dos casos (ANEXO: FIG. 33). Em nenhum caso ocorreu

formação de microabscessos intra-epiteliais associados às pseudo-hifas. A presença

de Candida em LPO têm sido relatada em 43% a 80% dos casos (Triantos et al.,

1997). No entanto, acredita-se que a presença de Candida representa apenas uma

infecção superposta a LPO.

Alguns autores acreditam que as características histopatológicas da LPO

são inespecíficas e, para a confirmação diagnóstica, há necessidade da evidenciação

do EBV por métodos de imunohistoquímica ou hibridização "in situ". No entanto,

Southam et a!. (1991) sugenram que a demonstração do EBV, por

imunohistoquímica ou hibridização "in situ" de lesões suspeitas, deve ser feita

apenas quando as características histopatológicas da LPO forem atípicas. Fraga-

Femandez et al. (1990) e Dias et al. (2000) concluíram que as características

histopatológicas da LPO são suficientes para a realização do diagnóstico e que o

principal critério é a presença de inclusões intranucleares nos queratinócitos da

camada espinhosa do epitélio. Apesar de não se ter confirmado a presença do EBV

nas LPOs através da imunohistoquímica e hibridização "in situ", isto será realizado

em trabalhos futuros.

O nível de linfócitos TCD4+ dos pacientes com LPO foi de 83,6

células/J.!L. Cerca de 61,29% dos pacientes com LPO apresentaram nível de

linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/J.!L. A LPO está fortemente associada à

164


progressão da infecção pelo HIV, servindo como indicador de acentuada

imunodepressão (Ravina et al., 1996; Ramírez-Amador et al., 1996; Margiotta et al.,

1999). Ravina et al. (1996) relataram que 34 dos 55 pacientes (62%) com LPO

desenvolveram sintomas da SIDA em 28 meses, enquanto que apenas 39 de 118

pacientes (33%) sem LPO evoluíram para SIDA. Ramírez-Amador et al. (1996)

encontraram uma média de linfócitos TCD4+ de 15 células/f!L para os pacientes

com LPO. No mesmo trabalho, a progressão da SIDA ocorreu rapidamente nos

pacientes com presença simultânea de LPO e Candidose. Margiotta et al. (1999)

relataram uma média de linfócitos TCD4+ de 165 células/flL nos pacientes que

desenvolveram lesões fortemente associadas ao HIV (incluindo LPO) e, destes,

55,4% tinham contagem inferior a 54,5 células/flL.

A GCI foi diagnosticada em 29 pacientes (31,52%). Destes, a GCI leve

foi a mais comum, afetando 17 pacientes (58,62%), seguida pela GCI moderada e

intensa (ANEXO: FIG. 38), as quais afetaram sete pacientes (24,!3%) e cinco

pacientes (17,24%), respectivamente. Das quatro regiões estudadas, a LP foi a mais

afetada por GCI (36, 11% ). Rocha et al. ( 1999), estudando a língua de 100 pacientes

autopsiados, encontraram GCI em apenas dois casos (2,0%). A língua está exposta a

vários agentes químicos, físicos e mecânicos, que podem levar a processos

inflamatórios. Provavelmente, além dos traumas mecânicos na língua, decorrentes

da internação, não se pode descartar que o comprometimento do estado de saúde

geral desses pacientes contribui para o desenvolvimento das GCI (Rocha et al.,

165


1999). Além disso, a própria presença do HIV no tecido lingual pode favorecer a

ocorrência de GCI.

Em relação a presença de bactérias (Gram+ e Gram-) na superficie

lingual, elas estavam presentes em 54 casos (58,69%) e lO casos (66,6%) no Grupo

Aidético e Controle, respectivamente. Em ambos os grupos, a maioria dos casos foi

positiva para bactérias Gram+. As regiões LA e LM foram as que apresentaram

maior número de casos positivos para bactérias tanto Gram+ (ANEXO: FIG. 34 e

FIG. 35) quanto Gram- (ANEXO: FIG. 36 e FIG. 37), provavelmente por possuírem

maior número de papilas filiformes, facilitando assim a retenção destes

microrganismos. Foi interessante observar que a análise dos 3/3 de cada região da

língua, evidenciou-se o maior número de casos com bactérias Gram+ nas regiões

LA, LM e LP, diferente das bactérias Gram-, que, em poucos casos, demonstraram

envolvimento de toda a extensão lingual. Por outro lado, na análise dos 2/3 de cada

região da língua, as regiões LA, LM e LP não mostraram diferenças no número de

bactérias Gram+ e Gram-, com exceção da região LL, onde prevaleceu maior

número de casos positivos para bactérias Gram+. Da mesma forma, na análise de 1/3

da língua, as regiões LM e LP não demonstraram diferenças para bactérias Gram+ e

Gram-, com exceção das regiões LA e LL, onde prevaleceu o maior número de

casos positivos para bactérias Gram+. Não existem trabalhos na literatura relatando

o acometimento da língua por bactérias Gram+ e Gram- em pacientes HIV+. Vale

ressaltar que lesões uicerativas, na língua de pacientes aidéticos, propiciam a

166


ocorrência de bacteremia (Gram+ e Gram-), podendo levar o paciente à óbito. Em

alguns casos, foi possível visualizar bactérias Gram+ , Gram- e pseudo-hifas de

Candida penetrando o tecido ulcerado. Portanto, em indivíduos HIV+, uma fonte

constante de bacteremia pode agravar o estado de saúde já debilitado destes

pacientes e, com isso, aumentar os índices de morbidade e mortalidade. Vale

ressaltar que, uma adequada higiene bucal e das lesões em pacientes aidéticos com

grave imunodepressão deve ser realizada em nível hospitalar pelo Cirurgião-

Dentista, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e, consequentemente,

diminuir os riscos de bacteremia nestes indivíduos.

No geral, considerando-se todas as patologias observadas neste trabalho,

a região LL foi a mais afetada (42,22%), seguida por LA (25,33%), LM (17,33%) e

LP (15,11 %). Chou et a!. (2000), estudando a expressão de células de Langerhans

(CLs) em mucosa de língua lesionada (LPO) e clinicamente normal de oito pacientes

HIV+, encontraram uma forte correlação entre a depleção das CLs, aumento da

carga vira! do vírus HIV e presença de LPO. Segundo o mesmo autor, o efeito

citopático das CLs é postulado como instrumento na patogênese das doenças

infecciosas e inflamatórias associadas ao HIV. Testes in vitro demostraram que CLs

expostas ao HIV ativam linfócitos T citotóxicos contra elas próprias, contribuindo ,

assim, para a sua redução. Consequentemente, a depleção de CLs, induzida pela

ativação de linfócitos T citotóxicos in vivo, poderia alterar a imunidade local e

permitir a colonização e o desenvolvimento de lesões virais e fúngicas. Sabe-se, no

167


entanto, que a mucosa oral normal apresenta regiões onde não há CLs e, que a borda

lateral de língua, em particular, possui pequenas áreas com ausência destas células

(Southam et al., 1992). Portanto, estas achados poderiam explicar o maior número

de lesões, observadas na região lateral da língua, dos pacientes deste estudo.

Não foi observado nos 92 pacientes aidéticos autopsiados Sarcoma de

Kaposi, Carcinoma de Células Escamosas, lesões relacionadas ao HPV e outras

infecções fúngicas e bacterianas. Da mesma forma não foi observado nos 15

pacientes do Grupo Controle nenhuma lesão de origem infecciosa (vira!, bacteriana

e fúngica) e cística. Estudos imunohistoquímicos, hibridização in situ e PCR serão

realizados futuramente para a detecção dos agentes infecciosos (virais, bacterianos e

fúngicos) na línguas destes pacientes. Portanto, o objetivo deste trabalho foi o de

descrever as alterações histopatológicas em língua de pacientes aidéticos

autopsiados em fase terminal da doença.

168

Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faría

7. CONCLUSÕES

1. Estudos em autópsias são importantes para determinar as alterações em língua

de pacientes aidéticos, visto que a maioria das lesões encontradas não foram

diagnosticadas in vivo.

2. A maior incidência das lesões infecciosas, císticas e neoplásicas ocorreu na

região lateral de língua (44,22%), seguida por LA (25,33%), LM (17,33%) e

LP (15,11%).

3. Encontrou-se 42 casos de Leucoplasia Pilosa, 31 casos de Candidose, 29 casos

de Glossite Crônica Inespecífica, 17 casos de Ulceração Crônica Inespecífica,

13 casos de Pigmentação Melânica, 10 casos de infecção Herpética, dois casos

de Criptococose, dois casos de Cisto Linfoepitelial e um caso de

Citomegalovirose, Histoplasmose, Micobacteriose atípica e Linfoma não-

Hodgkin, respectivamente.

4. Leucoplasia Pilosa associada à Pigmentação Melânica foram as lesões

simultâneas mais freqüentes entre os 92 pacientes aidéticos autopsiados.

5. As bactérias Gram+ foram mais freqüentes na superficie lingual do que as

bactérias Gram- tanto no Grupo Controle quanto no Grupo Aidético.

169


6. A contagem de linfócitos TCD4+ foi inferior a 200 célulashtL, em 87,69% dos

casos, e está fortemente associada ao aparecimento de infecções oportunistas e

neoplásicas na língua de pacientes aidéticos autopsiados.

7. Os profissionais da saúde devem examinar periodicamente a cavidade bucal

dos pacientes aidéticos em fase avançada, visto que algumas lesões ulcerativas

(UCI, Herpes e CMV) observadas em nosso estudo apresentaram-se

colonizadas por bactérias e/ou fungos, favorecendo a ocorrência de

septicemias. Além disso, estas ulcerações eram extensas e extremamente

dolorosas influenciando na qualidade de vida destes pacientes.

170


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196


ANEXO

197

L.ltuuu rtt.)tuvuwwgu.:u uu tmguu ur:: '7.t. puctemes wuetlcus autopszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 01: Notam-se numerosas pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à espessa camada de queratina lingual (aumento de lOOX- PAS)

Fig. 02: Observam-se pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à queratina das papilas filiformes sem formação de microabscessos intra-epiteliais (aumento de JOOX- PAS).

199

bstuao mstopatotogzco aa tzngua ae YL pactemes azaeucos auwpswaos Paulo Rogério de Faria

Fíg. 03: Visão em maior aumento da fig. 02 mostrando a penetração de pseudo-hifas de Candida sp no tecido epitelial e ausência de resposta inflamatória (aumento de 200X- PAS).

Fig. 04: Cryptococcus neoformans localizados no tecido conjuntivo subepitelial apresentando aspecto de "bolhas de sabão" (aumento de I OOX- H/E).

200


Fig. 05: Inúmeros Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo subepitelial corados com PAS (aumento de IOOX- PAS).

Fig. 06: Numerosos Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo subepitelial corados em preto pelo Grocott (aumento de IOOX- Grocott).

201


Fíg. 07: Nota-se Cryptococcus neoformans em forma de taça e bote e mostrando cápsula de mucopolissacarídeo corado em vermelho brilhoso (aumento de 200X- Mucicarmim).

Fíg. 08: Lesão de Histoplasmose mostrando tecido conjuntivo com inflamação crônica intensa rica em linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Acima da lesão, nota-se re-epitelização da área ulcerada (aumento de 1 OOX- H/E).

202


Fig. 09: Visão em maior aumento da fig. 08 mostrando Hiloplasma capsulatum no interior de macrófagos (padrão macrofágico difuso) (aumento de 400X- H/E).

Fig. 10: Presença do fungo Histoplasma capsulatum no interior de macrófagos e dispersos no tecido conjuntivo (setas) (aumento de 200X- PAS).

203


Fig. 11: Visão em maior aumento da fig. 10 de Histoplasma capsulatum no interior dos macrófagos. Notam-se leveduras de aproximadamente 2 a 4f1D1 de diâmetro apresentando pseudocápsula (aumento de JOOOX-imersão- PAS).

12: Presença do fungo Hitoplasma capsulatum no interior de macrófagos e no tecido conjuntivo (Aumento de 200X- Grocott).

204

L;)tuuu rtt;)·wvuwtugteu uu ungua ae YL paczenles azaencos auwpszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 13: Visão em maior aumento da fig. 12 mostrando o fungo Histoplasma capsulatum no citoplasma de macrófagos (Aumento de 1 OOOX-imersão- Grocott).

Fig. 14: Lesão ulcerada mostrando células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) e infiltrado inflamatório crônico subjacente a lesão (aumento de 50X- H/E).

205

..c...stuau nz.swpawwgzco aa angua ae YL paczenles azaencos auropszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 15: Formação de bolha subepitelial induzida pelo vírus Herpes Simples. Nota-se presença de células acantolíticas (seta) e hiperparaqueratinização (aumento de 50X- H/E).

Fig. 16: Visão em maior aumento de células epiteliais multinucleadas exibindo alterações nucleares e citoplasmáticas compatíveis com infecção Herpética. Notam-se alguns linfócitos e neutrófilos dispersos no tecido conjuntivo (aumento de 200X- H/E).

206

bstuao nzstopatotogzco aa lzngua ae Y.! paczentes azaetzcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 17: Metaplasia escamosa de epitélio ductal decorrente da reação inflamatória cromca periductal provocada pelo vírus Herpes Simples. Observa-se também área ulcerada com células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) (aumento de 50 X- H/E).

Fig. 18: Vista panorâmica da área ulcerada induzida pelo VHS e epitélio ductal de glândula salivar menor infectado pelo VHS (seta). Nota-se o intenso infiltrado inflamatório crônico no tecido conjuntivo (aumento de 50X-H/E).

207

nstuao mstopatotog~co aa ungua ae YL paczentes azaencos auropszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 19: Visão em maior aumento do dueto da fig. 18 mostrando as células epiteliais com alterações nucleares compatíveis com infecção Herpética. Nota-se também a presença de material proteináceo (muco) no lúmen do dueto (aumento de 200X-HIE).

Fig. 20: Ulceração induzida apresentando células endoteliais com inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (seta pequena) compatíveis com CMV. Notam-se células multinucleadas com alterações nucleares compatíveis com infecção por VHS (seta grande) (aumento de IOOXHIE).

208

.t,stuelo hzstopatológzco ela lmgua ele Y L paczentes azeletzcos autopszaelos Paulo Rogério de Faria

Fig. 21: Visão em maior aumento da fig. 20 apresentando células endoteliais exibindo inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (CMV) envolvidas por halo claro semelhante a "olho de coruja" (seta) (aumento de 400X- H/E).

Fig. 22: Presença de infiltração de células linfóides anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) em tecido muscular e adiposo de língua (aumento de IOOX- H/E)

209

D3lUUU ftt,HUI!UlUlUbtc.,U UU ltrt;;:;,uu Ut;; 7.:.. I!ULtt::rtlt::3 UtUt::ttl.-U3 UUtUV.)lUUU3


Fig. 23: Visão em maior aumento da fig. 22 exibindo células linfóides anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) (aumento de 400X- H/E).

Fig. 24: Presença de B.A.A.R. (setas) no interior de macrófagos na mesma área infectada pelo Histoplasma capsulatum (aumento de 400X- ZN).

210

bstudo hzstopatológico da língua de Yl pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Fig. 25: Visão em maior aumento da fig. 24 exibindo B.A.A.R (setas). no interior de macrófagos (aumento de JOOOX- imersão; ZN).

Fig. 26: Presença de Cisto Linfoepitelial próximo a superfície lingual. Nota-se queratina e material proteináceo no lúmen cístico e escassos línfócitos ao redor da lesão sem formação de folículos linfóides (aumento de 25X- H/E).

211


Fig. 27: Visão em maior aumento da fig. 26 apresentando queratina, material proteináceo e células descamadas no lúmen cístico. Notam-se linfócitos adjacentes a parede do cisto, a qual mostra-se revestida por epitélio escamoso (aumento de 50X- H/E).

Fig. 28: Presença de Pigmentação Melânica no tecido conjuntivo e no interior das células da camada basal do epitélio (aumento de 200X- H/E).

212

D.Huuv mMuvwuw5uc..:u uu tmguu w:: ':1..:. puctentes wueucus uwopszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 29: Visão em maior aumento da fig. 28 mostrando Pigmentação Melânica no interior dos histiócitos e do citoplasma das células da camada basal do epitélio (aumento de 400X- H/E).

Fig. 30: Vista panoram1ca da Ulceração Crônica Inespecífica exibindo rede de fibrina e infiltrado inflamatório misto intenso. Abaixo da úlcera nota-se tecido conjuntivo e fibras musculares esqueléticas (aumento de 50X- H/E).

213

l'.stuao mstopawtogzco aa tzngua ae YL paczentes azaellcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 31: Presença de tecido epitelial acantótico e hiperparaqueratinizado mostrando queratinócitos com alterações citoplasmáticas e nucleares compatíveis com Leucoplasia Pilosa. Nota-se ausência de reação inflamatória no tecido conjuntivo (aumento de lOOX- H/E).

Fig. 32: Detalhes das inclusões intranucleares observadas na Leucoplasia Pilosa. Nota-se a presença dos três padrões de inclusões pelo EBV nos queratinócitos: Conwdry A (seta fina), basofílica e central (seta grossa) e (3) em colar (seta menor) (aumento de 400X- H/E).

214

1:-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria

Fig. 33: Presença de pseudo-hifas de Candida sp aderidas à camada de paraqueratina do tecido epitelial associada a Leucoplasia Pilosa (aumento de IOOX- H/E).

Fig. 34: Presença de bactérias Gram+ (azul escuro) na superfície do epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de I OOX- BH).

215


Fig. 35: Visão em maior aumento da fig. 34 apresentando bactérias Gram+ aderidas à camada de paraqueratina nas papilas filiforrnes (Aumento de 200X- BH).

Fig. 36: Presença de bactérias Gram- (vermelho claro) sobre o epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de lOOX- BH)

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1'-sruao mswpawtogzco aa tzngua a e Y L paczentes azaetzcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria

Fig. 37: Visão em maior aumento da fig. 36 mostrando bactérias Gram- aderidas à camada de paraqueratina do epitélio lingual (Aumento de 200X- BH).

Fig. 38: Presença de infiltrado inflamatório crônico do tipo linfocitário subjacente ao tecido epitelial e envolvendo mais de 20% da lâmina própria do tecido conjuntivo. Compatível com glossite crônica inespecífica intensa (Aumento de 50 X- HJE).

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