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Paziente chirurgico: stratificazione del rischio
emorragico
Marco Moia
Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi
Fondazione IRCCS Ca’ Granda
Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010
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Classificazione delle emorragie
A) Maggiori • Fatali • Intracraniche (TAC e/o RMN); oculari (con riduzione
visus); articolari maggiori; retroperitoneali• Necessitano manovre chirurgiche o invasive • Riduzione Hb >2 g/dL e/o trasfusione con >2 unità
B) Minori• Tutti i casi non inclusi in A)Non considerate emorragie: lividi, piccole ecchimosi, epistassi auto-
limitata, sanguinamento emorroidario occasionale, ematuria microscopica
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Criteri per definire il rischio emorragico
• Entità della perdita media presunta
• Rapidità
• Sede
• Possibilità di misure locali efficaci
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Importanza della sede dell’emorragia
• Può costituire di per sè un rischio vitale o di invalidità (es. endocranica, occhio, ematoma spinale)
• Può essere difficile da raggiungere e da evacuare (es, retro-peritoneo)
• Può essere insidiosa fino alla comparsa di sintomi drammatici (es. milza, dissezioni vascolari)
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Variabili nel rischio emorragico chirurgico
• Intervento vs intervento
• Paziente vs paziente
• Equipe vs equipe (chirurgo, anestesista)
Esistono poi incidenti imprevedibili…
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…ed anche la procedura apparentemete più innocua può complicarsi per:– Problemi locali inattesi– Errori tecnici– Caratteristiche del paziente (patologia
emorragica ignota, farmaci)
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Chirurgia considerata ad alto rischio emorragico
• Addominale• Ortopedica• Maxillofacciale• Urologica• Vascolare• Cardiochirurgia
• Oncologica• Ginecologica• Oculare (esclusa
cataratta)• Mammaria• Neurochirurgia
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Chirurgia o procedure considerate a basso rischio emorragico
• Endoscopia digestiva• Chirurgia cutanea• Cistoscopia• Biopsie• Litortissia (se non include
il parenchima renale)• Infiltrazione tessuti molli o
articolari
• Chirurgia della mano• Angiografia• ORL• Impianto
pacemaker/defibrillatori• Artroscopia• Procedure odontoiatriche
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Manovre invasive a basso rischio emorragico..
American Society of Gastrointestinal Endoscopy
• EGDS
• Sigmoidoscopia
• Colonscopia
• Pancreo-colecistografia endoscopica retrograda-ERCP diagnostica
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.. e ad alto rischio emoragico
• Polipectomia• Sfinterectomia endoscopica• Dilatazione pneumatica• Biopsie eco-guidate• Trattamento di varici esofagee
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Il complesso rapporto fra chirurgia e rischio emorragico:
il caso della laparoscopia
• Si tratta di una chirurgia a basso rischio emorragico
• Tuttavia un sanguinamento intra-operatorio, anche moderato, può determinare il fallimento della procedura
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Il chirurgo (o l’equipe chirurgica) come variabile
• Le curve di apprendimento negli interventi complessi
• Varianti tecniche
• Abilità
• Fretta….
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Quali pazienti sono da considerare ad elevato rischio emorragico ?
• Coagulopatie congenite– Emofilia– M di von Willebrand– piastrinopatia
• Coagulopatie acquisite– Farmaci– Malattie internistiche (es. epatopatia, nefropatia
piastrinopenia)– Inibitori acquisiti della coagulazione– DIC– Sindrome da trasfusione massiva - emodiluizione
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Prevalenza di…
Emofilia A : circa 0,01%
Terapia anticoagulante: circa 3,0 %
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Difetti della coagulazione di più frequente riscontro nella pratica clinica
• Terapia anticoagulante
• Terapia antiaggregante
• Terapia anticoagulante + antiaggregante (duplice o triplice…)
• Malattie epatiche o renali
• Piastrinopenie
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Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive
www.siset.orgUltima revisione, 4 giugno 2007
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Br J Haematol 2008;140:496-504
• Systematic review between 1966 and 2005• The positive predictive value (0.03-0.22) and
likelihood ratio (0.94-5.1) for coagulation tests indicate that they are poor predictors of bleeding
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NICE “prende in considerazione” i test dell’emostasi in:
• Neurochirugia• Chirurgia cardiovascolare• Chirurgia maggiore+• Chirurgia maggiore con comorbidità ASA > 2• Chirurgia minore e intermedia con
comorbidità ASA > 3 da malattia renale