strategia anestesiologica nello shock emorragico · miorilassanti succinilcolina bloccante...
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UNITA' OPERATIVA ANESTESIA E BLOCCHI OPERATORI
STRATEGIA ANESTESIOLOGICA NELLOSHOCK EMORRAGICO
Dott. Achille Momo
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SHOCK
“PAUSA MOMENTANEA PRIMA DELLA MORTE”
John Collins Warren
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PROCEDURA DI EMERGENZA(1)
● Almeno 2 anestesisti (2)
● Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza
● E’ di fondamentale importanza il precoce coinvolgimento di personale esperto: chirurghi, ematologo, personale del servizio trasfusionale, infermieri di sala operatoria
● Reperire almeno due accessi venosi di grosso calibro (14G): assicurare un accesso venoso costituisce una priorità assoluta
● Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso
● Mantenere il paziente in posizione supina o in lieve trendelenburg
● Monitoraggio continuo con sistema automatico dei parametri vitali (P.A., freq.cardiaca, Spo2, catetere vescicale)
● Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio
● Riscaldare il paziente e i liquidi infusionali
● Tutti i componenti dell’equipe devono essere tempestivamente informati della strategia scelta che deve essere concordata con l'anestesista-rianimatore, in base allo stato clinico attuale del paziente e alla sua possibile evoluzione in senso peggiorativo
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ALL'ARRIVO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA
● La sala deve essere allestita e pronta
● Verificare: anamnesi, es. obiettivo, esami di laboratorio, ECG, digiuno
● Verificare lo stato clinico attuale del paziente
● Verificare l'entità presunta delle perdite ematiche e la possibilità di un ulteriore sanguinamento
● Controllare l'adeguatezza e il funzionamento degli accessi venosi
● Controllare la disponibilità di sangue e derivati
● Preparare i sistemi per infusione rapida e per riscaldare i liquidi e il sangue
● Preparare eventualmente macchina per il recupero intra-operatorio di sangue
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SCELTA DEL TIPO DI ANESTESIA(2)
PAZIENTE IN STATO DI SHOCK
PROCEDURA DI EMERGENZA
ANESTESIA GENERALE
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PREPARAZIONE ALL'INDUZIONE
● Deve essere pronta e testato l'apparecchio di anestesia
● Deve essere disponibile un pallone autoespansibile (tipo Ambu)
● Deve essere disponibile un sistema per l'aspirazione delle secrezioni
● Deve essere pronto il materiale per l'intubazione difficile
Devono essere pronti:
● maschera facciale
● Cannula di guedel
● Laringoscopio
● Pinza di Magill
● Tubo tracheale + siringa per cuffiare
● mandrino
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INDUZIONE
● IL PAZIENTE IN STATO DI SHOCK EMORRAGICO DEVE ESSERE CONSIDERATO A STOMACO PIENO
● INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA
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IPNOTICI CONSIGLIATI
KETAMINA● Agisce sul SNC: perdita di coscienza nel giro di 30-60 secondi
● Stimolazione cardiovascolare: ↑PA, GC, FC e aumento del consumo di ossigeno
● Effetto inotropo positivo (3)
● ↑pic, flusso ematico cerebrale e consumo di ossigeno cerebrale quindi controindicato nel trauma cranico
● Non deprime il respiro
● Dosaggio: induzione 0,5 – 1,5 mg/kg EV
mantenimento 30 - 90 mcg/kg/min in ic
● Utile associare benzodiazepine per evitare incubi e allucinazioni postoperatorie
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ETOMIDATE● si tratta di un imidazol-carbossilato che a pH fisiologico subisce un riarrangiamento intramolecolare tale da
aumentarne la lipofilia.
● Agisce a livello del recettore GABA
● Viene metabolizzato a livello epatico
● Diminuisce il flusso ematico cerebrale
● Stabilità cardiovascolare (4)
● Non deprime il miocardio (5)
● Effetti minori sulla depressione del respiro
● Durante l'induzione sono frequenti movimenti mioclonici involontari
● Causa una soppressione adrenocorticale dose-dipendente producendo un'inibizione della conversione del colesterolo a cortisone con rischio di insorgenza di una insufficienza surrenalica (6)
● Dosaggio: 0,2 – 0,4 mg/kg
● Sconsigliato la somministrazione in ic per rischio di accumulo
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Hypnotiques(2)
0 FC DC RVS Intéret
Kétamine ↑→↓ ↑ ↑ ↑ ++
Etomidate↑→↓ → → ↓ → +
Thipental↓ ↓ ↓ ↓ 0
Midazolam ↓ ↓ ↓ ↓ 0
Propofol↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓ 0
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MIORILASSANTI
SUCCINILCOLINA● Bloccante neuromuscolare depolarizzante; inibisce la trasmissione neuromuscolare
mediante depolarizzazione delle placche motorie dei muscoli scheletrici
● Metabolismo: è rapidamente idrolizzata dalle colinesterasi plasmatiche, da questo dipende la sua breve durata d’azione
● Dosaggio: 0,6 – 1,5 mg/kg EV
● Si ottiene curarizzazione profonda entro 60 secondi
● Controindicata nei seguenti casi: ipersensibilità al farmaco;pregressa ipertermia maligna; iperpotassiemia e condizioni associate; rischio o presenza di elevata pressione endoculare; malattie neuromuscolari; deficit ereditario di colinesterasi plasmatica
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BROMURO DI ROCURONIO
● Bloccante neuromuscolare non depolarizzante di tipo amminosteroideo
● Rapido onset e durata di azione intermedia dose dipendente
● Dosaggio per induzione a sequenza rapida: 1-1,2 mg/kg e dopo 60 secondi si può intubare; mantenimento: 0,1-0,15 mg/kg
● Nei pazienti pediatrici l’esperienza con il bromuro di rocuronio per l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida è limitata
● Nei pazienti sovrappeso od obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo di oltre il 30% superiore a quello ideale), il dosaggio deve essere ridotto prendendo in considerazione il peso corporeo ideale
● Nei pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale, il dosaggio per l'induzione in sequenza rapida è di 0,6 mg/kg
● Possiede un suo antagonista che è il Sugammadex
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INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA
● Preossigenazione con O2 puro FI02 100% per 3-5 min
● In rapida sequenza si somministrano i farmaci (ipnotico-miorilissante)
● A questo punto l'infermiere esegue la manovra di sellick(7) e la mantiene fino a nuovo ordine
● Mantenere la maschera sul volto del pz ed evitare a ventilarlo
● Passato il min il paziente viene intubato e collegato al respiratore, a questo punto l'infermiere può rilasciare la pressione sulla cricoide
● Verificare il coretto posizionamento del tubo tracheale
● E' opportuno invitare al silenzio gli astanti in modo da favorire la concentrazione degli operatori e le comunicazioni di servizio
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MANOVRA DI SELLICK
● Consiste nella applicazione di una forza ben calibrata a livello della cartilagine cricoidea (consistente) con conseguente compressione dell' esofago (con pareti comprimibili) contro il corpo della vertebra C5 o C6. La forza viene esercitata applicando il primo e secondo dito sulla cricoide pinzandola e spingendo. E' una manovra facile da apprendere ma spesso eseguita scorrettamente.
● Miglioramento della visualizzazione della glottide
● Prevenzione della insufflazione gastrica.
● Eliminazione del rischio di rigurgito di contenuto gastrico in faringe con conseguente inalazione bronchiale.
● Salvo diversa indicazione medica, chi esegue la manovra non deve per nessun motivo rilasciare la pressione prima del gonfiaggio della cuffia
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MANOVRA DI SELLICK
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MANTENIMENTO DELL'ANESTESIA
PA FC DC RVS Intéret
Sévoflurane ↓ → →↓ ↓ +
Desflurane↓ ↑ → ↓ ↓ +
Isoflurane↓ ↑ →↓ ↓ +
Enflurane ↓ ↑ ↓ → 0
Halothane↓ → ↓ → 0
AGENTS INHALATOIRES(2)
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CONCLUSIONE
● La gestione di un paziente in stato di shock emorragico rappresenta una sfida difficile per l'anestesista
● L'anestesia in questo contesto è un'anestesia ad alto rischio e si tratta di un'anestesia generale
● Fondamentale conoscere la fisiopatologia dello shock emorragico
● Fondamentale conoscere la farmacologia di tutti gli agenti anestetici che vengono utilizzati
● La nostra attenzione deve essere focalizzata sul paziente e non solo sui vari monitor
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BIBLIOGRAFIA1. A. Biazzi, Emergenze Emorragiche in Ostetricia
2. STECKEN, Anesthésie et état de choc
3. RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Inotropic effect of ketamine on rat cardiac papillary muscle.Anesthesiology 1989 ; 71:116-125
4. PASCOE PJ, ILKIW JE, HASKINS SC, PATZ JD. Cardiopulmonary effects of etomidate in hypovolemic dogs.Am J. Vet Res. 1992; 53 : 2178-2182
5.RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Effects of etomidate on the cardiac papillary muscle of normal hamsters and those with cardiomyopathy - Anesthesiology. 1993 ; 78:83-90
6. Vinclair M, Broux C, Faure P, et al. Duration of adrenal inhibition following a single dose of
etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:714 9 doi: 10.1007/s00134‐ ‐
007 0970 y[published Online First: Epub Date]|.‐ ‐
7. Lenfant F. Anesthésie du patient en état de choc hémorragique. JEPU, 2004
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