pbl blok 12 tetanus
DESCRIPTION
kedokteranTRANSCRIPT
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
1/30
Gejala Kejang dan Tetanus
Rimenda Dwirana Barus
NIM : 102010315/ C5
Fakultas Kedokteran ni!ersitas Kristen Krida "a#ana
$lamat Kores%ondensi : &alan 'erusan $r(una tara )* &akarta Barat
e+mail : ri,m-en.a-oo#om
Pendahuluan
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin
protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa
bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatorum, tetanus
generalisata dan gangguan neurologis lokal.1
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit tetanus, mulai dari
anamnesis penyakit, pemeriksaan, diagnosis, patofsologi, penatalaksanaan,
epidemiologi, hingga prognosis dari penyakit. Tujuan pembuatan makalah
adalah untuk mema-as se(umla- a-an mau%un aian an %erlu di%er-atikan lei- dalam
dari kasus erdasarkan skenario an dierikan* aitu menenai tetanus
Anamnesis
Sumber lain menyebutkan, dalam waktu 3 hari sampai 4 minggu setelah
kuman masuk melalui luka, raun C. tetani akan merusak sistem sara! dan
segera memunulkan gejala serta tanda"tanda tetanus, misalnya kejang dan
kekakuan otot rahang #lockjaw), postur badan kaku dan tidak dapat ditekuk
karena kekakuan otot leher dan punggung #opistotonus$, dinding perut
mengeras seperti papan, gangguan menelan, dan muka seperti menyeringai
atau tertawa #risus sardonicus$.3
%inggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yangsemakin parah. &angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelahspasme dan bertahan sampai 1"' minggu. Spasme berkurang setelah '"3minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lama. (emulihan terjadi karenatumbuhnya lagi akson terminal dan karena penghanuran toksin. (emulihanbisa memerlukan waktu sampai 4 minggu.1
1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
2/30
Etiologi
Tetanus disebabkan oleh basil gram positi!, Clostridium tetani. )akteri ini
terdapat di mana"mana dengan habitat alamnya ditanah, tetapi dapat juga
diisolasi dari kotoran binatang peliharaan dan manusia.1
Clostridium tetani merupakan bakteri gram positi! berbentuk batang
yang selalu bergerak dan merupakan bakteri anaerob obligat yang
menghasilkan spora. Spora yang dihasilkan tidak berwarna, berbentuk o*al,
menyerupai raket tenes atau paha ayam. Spora ini dapat bertahan selama
bertahun"tahun pada lingkungan tertentu, tahan terhadap sinar matahari
dan bersi!at resisten terhadap berbagai desin!ektan dan pendidihan selama
'+ menit. Spora bakteri ini dihanurkan seara tidak sempurna denganmendidihkan, tetapi dapat dieleminisi dengan autokla* pada tekanan 1
atmosfr dan 1'+oC selama 1 menit.
Sel yang terin!eksi oleh bakteri ini dengan mudah dapat diinakti*asi dan
bersi!at sensiti! terhadap beberapa antibiotik #metronida-ol, peniillin dan
lainnya$.1 Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi
tidak di dalam autokla!, tetapi sel *egetati*e terbunuh oleh antibioti, panas,
dan desin!ektan baku.C. tetani bukan organisme yang mengin*asi jaringan,
malahan menyebabkan penyakit melalui pengaruh toksin tunggal,
tetanospasmin yang lebih sering disebut sebagai toksin tetanus.'
)akteri ini jarang dikultur, karena diagnosanya berdasarkan klinis.Clostridium tetanimenghasilkan e!ek"e!ek klinis melalui eksotoksin yangkuat. Tetanospasmin dihasilkan dalam sel"sel yang terin!eksi di bawahkendali plasmin. Tetanospasmin ini merupakan rantai polipeptida tunggal.Dengan autolisis, toksin rantai tunggal dilepaskan dan terbelah untukmembentuk heterodimer yang terdiri dari rantai berat #1++kDa$ yangmemediasi pengikatannya dengan reseptorsel sara! dan masuknya ke dalam
sel, sedangkan rantai ringan #+kDa$ berperan untuk memblokadeperlepasan neurotransmitter.
Telah diketahui urutan genom dari Clostridium tetani. Struktur asam
amino dari dua toksin yang paling kuat yang pernah diketemukan yaitu
toksin botulinum dan toksin tetanus seara parsial bersi!at homolog. (eranan
toksin tetanus dalam tubuh organisme belum jelas diketahui. D/ toksin ini
'
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
3/30
terkandung dalam plasmid. /danya bakteri belum tentu mengindikasikan
in!eksi, karena tidak semua strain mempunyai plasmid. )elum banyak
penelitian tentang sensitiftas antimikrobial bakteri ini.1
Epidemiologi
Tetanus terjadi seara sporadis dan hampir selalu menimpa indi*idu non
imun, indi*idu dengan imunitas parsial dan indi*idu dengan imunitas penuh
yang kemudian gagal mempertahankan imunitas seara adekuat dengan
*aksinasi ulangan. walaupun tetanus dapat diegah dengan imunisasi,
tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia
terutama di negara beriklim tropis dan negara"negara sedang berkembang.1
(enyakit ini umumnya terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan,pada daerah dengan iklim hangat , selama musim panas dan pada penduduk
pria. (ada egara"negara tanpa program imunisasi yang komprehensi!,
tetanus terjadi terutama pada neonates dan anak"anak.
0alaupun 02 menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun
1, tetanus tetap bersi!at endemik pada negara"negara sedang
berkembang dan 02 memperkirakan kurang lebih 1.+++.+++ kematian
akibat tetanus di seluruh dunia pada tahun 1', termasuk didalamnya
+.+++ kematian akibat tetanus neonatorum, '1+.+++ di /sia Tenggara dan
1'.+++ di /!rika. (enyakit ini jarang dijumpai di negara"negara maju. Di
/!rika Selatan, kira"kira terdapat 3++ kasus pertahun, kira"kira 1'"1 kasus
dilaporkan terjadi tiap tahun di 5nggris.
Tetanus didapatkan akibat trauma di dalam rumah atau selama bertani,
berkebun dan akti*itas luar ruangan yang lain. Trauma yang menyebabkan
tetanus bisa berupa luka besar tapi dapat juga berupa luka keil, sehingga
pasien tidak menari pertolongan medis, bahkan pada beberapa kasus tidak
dapat diidentifkasi adanya trauma. Tetanus dapat merupakan komplikasi
penyakit kronis, seperti ulkus, abses dan gangrene. Tetanus dapat pula
berkaitan dengan luka bakar, in!eksi telinga tengah, pembedahan, aborsi
3
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
4/30
dan persalinan. (ada beberapa pasien tidak dapat diidentifkasi adanya port
d6entr7e.
8esiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Sur*ey
serologis skala luas terhadap antibody tetanus dan di9eri yang dilakukan
antara tahun 1"14 menunjukkan bahwa seara keseluruhan, :';
penduduk /merika Serikat berusia diantara < tahun terlindungi terhadap
tetanus. Sedangkan pada anak
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
5/30
Transpor terjadi pertama kali pada sara! motorik, lalu ke sara! sensorik
dan sara! otonom. @ika toksin telah masuk ke dalam sel, ia akan berdi!usi
keluar dan akan masuk dan mempengaruhi ke neuron di dekatnya. /pabila
interneuron inhibitori spinal terpengaruh, gejala"gejala tetanus akan munul.
Transport intraneuronal retrogred lebih jauh terjadi dengan menyebarnya
toksin ke batang otak dan otak tengah. (enyebaran ini meliputi trans!er
melewati elah sinaptik dengan suatu mekanisme yang tidak jelas.
Setelah internalisasi ke dalam neuron inhibitori, ikatan disulfda yang
menghubungkan rantai ringan dan rantai berat akan berkurang,
membebaskan rantai ringan. A!ek toksin dihasilkan melalui penegahan
lepasnya neurotransmitter. Sinaptobre*in merupakan protein membran yang
diperlukan untuk keluarnya *esikel intraseluler yang mengandung
neurotransmitter. 8antai ringan tetanoplasmin merupakan metalloproteinase
-ink yang membelah sinaptobre*in pada suatu titik tunggal, sehingga
menegah perlepasan neurotransmitter.
Toksin ini mempunyai e!ek dominan pada neuron inhibitori, di mana
setelah toksin menyeberangi sinapsis untuk menapai presinaptik, ia akan
memblokade perlepasan neurotransmitter inhibitori yaitu glisin dan asam
aminobutirik #&/)/$. 5nterneuron yang menghambat neuron motorik al!ayang pertama kali dipengaruhi, sehingga neuron motorik ini kehilangan
!ungsi inhibisinya.
Balu #karena jalur yang lebih panjang$ neuron simpatetik preganglionik
pada ujung lateral dan pusat parasimpatik juga dipengaruhi. euron motorik
juga dipengaruhi dengan ara yang sama dan perlepasan asetilkolin ke
dalam elah neuromuskuler dikurangi. (engaruh ini mirip dengan akti*itas
toksin botulinum yang mengakibatkan paralisis >aksid. amun kemudian,
pada tetanus e!ek disinhibitori neuron motorik lebih berpengaruh dari pada
berkurangnya !ungsi pada ujung neuromuskuler. (usat medulla dan
hipotalamus mungkin juga dipengaruhi. Tetanospasmin mempunyai e!ek
kon*ulsan kortikal pada penelitian pada hewan. /pakah mekanisme ini
berperan terhadap spasme intermiten dan serangan autonomi, masih
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
6/30
belum jelas. A!ek prejungsional dari ujung neuromuskuler dapat berakibat
kelemahan di antara dua spasme dan dapat berperan pada paralisis sara!
kranial yang dijumpai pada tetanus se!alik dan myopati yang terjadi setelah
pemulihan. (ada spesies yang lain, tetanus menghasilkan gejala karakteristik
berupa paralisis >aksid.1
/liran e!eren yang tak terkendali dari sara! motorik pada korda danbatang otak akan menyebabkan kekakuan dan spasme muskuler yang dapatmenyerupai kon*ulsi. 8e>eks inhibisi dari kelompok otot antagonis hilang,sedangkan otot"otot agonis dan antagonis berkonstraksi seara simultan.Spasme otot sangatlah nyeri dan dapat berakibat !raktur atau ruptur tendon.2tot rahang, wajah dan kepala sering terlibat pertama kali karena jaluraksonalnya lebih pendek. Tubuh dan anggota tubuh mengikuti, sedangkanotot"otot peri!er tangan dan kaki relati*e jarang terlibat.
/liran impuls otonomik yang tidak terkendali akan berakibat
terganggunya ontrol otonomik dengan aktiftas berlebih sara! simpatik dan
kadar katekolamin plasma yang berlebihan. Terikatnya toksi pada neuron
bersi!at ire*ersibel. (emulihan membutuhkan tumbuhnya ujung sara! yang
baru yang menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.
(ada tetanus lokal, hanya sara!"sara! yang menginer*asi otot"otot yang
bersangkutan yang terlibat. Tetanus generalisata terjadi apabila toksin yang
dilepaskan di dalam luka memasuki aliran lim!a dan darah dan menyebar
luas menapai ujung sara! terminal= sawar darah otak memblokade
masuknya toksin seara langsung ke dalam system sara! pusat. @ika
diamsusikan bahwa waktu transport intraneuronal sama pada semua sara!,
serabut sara! yang pendek akan terpengaruh sebelum serabut sara! yang
panjang= hal ini menjelaskan urutan keterlibatan srabut sara! di kepala,
tubuh dan ekstremitas pada tetanus generalisata.1
Manifestasi Klinis(eriode inkubasi #rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama$
rata"rata :"1+ hari dengan rentang 1"
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
7/30
%inggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yang semakin
parah. &angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme
dan bertahan sampai 1"' minggu. Spasme berkurang setelah '"3 minggu
tetapi kekakuan tetap bertahan lama. (emulihan terjadi karena tumbuhnya
lagi akson terminal dan karena penghanuran toksin. (emulihan bisa
memerlukan waktu sampai 4 minggu.1
Sumber lain menyebutkan, dalam waktu 3 hari sampai 4 minggu setelah
kuman masuk melalui luka, raun C. tetani akan merusak sistem sara! dan
segera memunulkan gejala serta tanda"tanda tetanus, misalnya kejang dan
kekakuan otot rahang #lockjaw), postur badan kaku dan tidak dapat ditekuk
karena kekakuan otot leher dan punggung #opistotonus$, dinding perut
mengeras seperti papan, gangguan menelan, dan muka seperti menyeringai
atau tertawa #risus sardonicus$.3
(asien tetanus mudah sekali mengalami kejang, terutama apabilamendapatkan rangsangan seperti suara berisik, terkejut, sinar, dansebagainya, sehingga ia perlu diisolasi dalam ruang tersendiri.3
)ila paralisis meluas ke otot"otot perut, punggung, pinggang dan paha,
penderita dapat berpostur melengkung, opistotonus, dimana hanya
punggung, kepala, dan tumit yang menyentuh dasar #tanah$. 2pistotonus
adalah posisi seimbang yang adalah akibat dari kontraksi yang tidak henti"hentinya semua otot yang berlawanan, semuanya menampakkan kekakuan
tetanus khas seperti papan6.'
Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. ontaminasi luka dengan
tanah, kotoran binatang atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus.
Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangrene,
luka gigitan ular yang mengalami nekrosis, in!eksi telinga tengah, aborsi
septik, persalinan, injeksi intramusular dan pembedahan. Trauma yang
menyebabkan tetanus dapat hanyalah tetanus ringan dan sampai +; kasus
trauma terjadi di dalam gedung yang tidak dianggap terlalu serius untuk
menari petolongan medis. (ada 1"'; pasien, tidak terdapat bukti adanya
perlukaan baru.1
Tetanus Generalisata.Tetanus generalisata merupakan bentuk yang
:
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
8/30
paling umum dari tetanus, yang ditandai dengan meningkatnya tonus ototdan spasme generalisata. %asa inkubasi ber*ariasi, tergantung pada lokasiluka dan lebih singkat pada Tetanus berat, median onset setelah traumaadalah : hari= 1; kasus terjadi dalam 3 hari dan 1+; kasus terjadi setelah14 hari.1
Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot dan apabila beratdis!ungsi otonomik. aku kuduk, nyeri tenggorokan dan kesulitan untuk
membuka mulut, sering merupakan gejala awal tetanus. Spasme otot
masseter menyebabkan trismus atau rahang terkuni6. Spasme seara
progresi! meluas ke otot"otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yang
khas, risus sardonius6 dan meluas ke otot"otot untuk menelan yang
menyebabkan dis!agia. Spasme ini dipiu oleh stimulus internal dan
eksternal dapat berlangsung selama beberapa menit dan dirasakan nyeri.
8igiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala.1
8igiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan
menurunnya kelenturan dinding dada. 8e>ks tendon dapat meningkat.
(asien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, sedangkan kesadaran
tidak terpengaruh.
Di samping peningkatan tonus otot, terdapat spasme otot yang bersi!at
episodi. onstraksi tonik ini tampak seperti kon*ulsi yang terjadi pada
kelompok otot agonis dan antagonis seara bersamaan. ontraksi ini dapat
bersi!at spontan atau dipiu oleh stimulus berupa sentuhan, stimulus *isual,
auditori atau emosional. Spasme yang terjadi dapat ber*ariasi berdasarkan
keparahannya dan !rekuensinya tetapi dapat sangat kuat sehingga
menyebabkan !raktur atau ruptur tendon.
Spasme yang terjadi dapat sangat berat, terus menerus, nyeri bersi!at
generalisata sehingga menyebabkan sianosis dan gagal na!as. Spasme ini
dapat terjadi berulang ulang dan dipiu oleh stimulus yang ringan. Spasme
!aringeal sering diikuti dengan spasme laryngeal dan berkaitan dengan
terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan na!as akut yang menganam nyawa.
(ada bentuk yang paling umum dari tetanus, yaitu tetanus generalisata,
otot"otot diseluruh tubuh terpengaruh. 2tot"otot di kepala dan leher yang
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
9/30
biasanya pertama kali terpengaruh dengan penyebaran kaudal yang
progresi! untuk mempengaruhi seluruh tubuh. Di!erensial diagnosisnya
menakup in!eksi oro!aringeal, reaksi obat distonik, hipokalsemia, keraunan
striknin dan hysteria. /kibat trauma peri!er dan sedikitnya toksin yang
dihasilkan, tetanus lokal dijumpai.
Spasme dan rigiditas terbatas pada area tubuh tertentu. %ortalitas
sangatlah berkurang. (erkeualian untuk ini adalah tetanus se!alik di mana
tetanus loal yang berasal dari luka di kepala mempengaruhi sara! ranial=
paralisis lebih mendominasi gambaran klinisnya dari pada spasme. Tetapi
progesi ke tetanus generalisata umum terjadi dan moralitasnya tinggi.1
Tetanus neonatorum menyebabkan lebih dari +; kematian akibat
tetanus di seluruh dunia, tetapi sangat jarang terjadi di egara"negara maju.eonatus, usia dibawah 1 mingu dengan riwayat singkat berupa muntah,kon*ulsi dan tidak dapat menerima minuman. ejang, meningitis dan sepsismerupakan diagnosis di!erensialnya. Spasme bersi!at generalisata danmortalitasnya tinggi.1
ygiene umbilial yang buruk merupakan penyebabnya, namun
kesemuanya dapat diegah dengan *aksinasi maternal, bahkan selama
kehamilan. Sebelum adanya *entilasi buatan, banyak pasien dengan tetanus
berat yang meninggal akibat gagal na!as akut. Dengan perkembangan
perawatan intensi! , menjadi jelas bahwa tetanus yang berat berkaitandengan instabilitasotonomik yang nyata. System sara! simpatetiklah yang
paling jelas dipengaruhi. Seara klinis, peningkatan tonus simpatik
menyebabkan takikardia persisten dan hipertensi. Dijumpai *asokonstriksi
yang tampak jelas, hiperpireksia, keringat berlebihan.
)adai autonomik terjadi dengan adanya innstabilitas kardio*askuler yang
tampak nyata. ipertensi berat dan takikardia dapat terjadi bergantian
dengan hipotensi berat, bradikardia dan henti jantung berulang. (ergantian
ini lebih merupakan akibat perubahan resistensi *asular sistemik daripada
perubahan pengisian jantung dan kekuatan jantung. Selama badai6 ini,
kadar katekolamin plasma menignkat sampai 1+ kali lipat menapai kadar
yang mirip dengan yang dijumpai pada !eokromositoma.
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
10/30
orepine!rin lebih terpengaruh daripada epine!rin. iperakti*itas neuronal
lebih mendominasi daripada hiperakti*itas medulla adrenal. enti jantung
mendadak kadang"kadang terjadi, tetapi mekanisme yang mendasarinya
belumlah jelas.
Di samping sistem kardio*askular, e!ek otonomik yang lain menakup
sal*asi pro!us dan meningkatnya sekresi bronhial. Stasis gaster, ileus, diare
dan gagal ginjal urah tinggi #high output renal !ailure$ semua berkaitan
dengan gangguan otonomik.
Telah jelas adanya keterlibatan system sara! simpatis. (eranan system
sara! parasimpatis kurang jelas. Tetanus telah dilaporkan menginduksi lesi
pada nuleus *agus, di mana pada saat yang bersamaan terpapar toksin
sehingga menyebabkan akti*itas *agal yang berlebihan. ipotensi,
bradikardia dan asistol dapat munul akibat meningkatnya tonus dan
akti*itas *agal.
omplikasi tetanus yang lain dapat berupa pneumoni aspirasi, !raktur,
rupture otot, tromboplebitis *ena dalam, emboli paru, ulkus dekubitus dan
rabdomiolisis.1
Tetanus Neonatorum.Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanusyang terjadi pada neonates #bayi berusia +"1 bulan$. C. tetani dalam bentukspora masuk ke tubuh melalui luka potongan tali pusat, yaitu tali pusat yangdipotong menggunakan alat yang tidak steril atau perawatan tali pusat yangtidak baik. )ila keadaan memungkinkan, misal luka tersebut menjadianaerob disertai jaringan nekrotis, spora berubah menjadi bentuk *egetati*edan selanjutnya berkembang biak. uman ini tidak in*asi! tetapi bila dindingsel kuman lisis, kuman ini akan melepaskan toksinnya.4
Tetanus neonatorum biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan
biasanya !atal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatorum terjadi pada anak"
anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi seara adekuat. 8esiko
in!eksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungan dan
kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. 2nset biasanya dalam '
minggu pertama kehidupan. 8igiditas, sulit menelan /S5, iritabilitas dan
spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatorum. Di antara neonatus
1+
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
11/30
yang terin!eksi, +; meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang
bertahan hidup.1
Tetanus Lokal. Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang dimana
mani!estasi klinisnya terbatas hanya pada otot"otot disekitar luka.
elemahan otot dapat terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan
neuromuskuler. &ejala"gejalanya bersi!at ringan dan dapat bertahan sampai
berbulan"bulan. (rogresi ke tetanus generalisata dapat terjadi. amun
demikian seara umum prognosisnya baik.1
Tetanus Sefalik. Tetanus se!alik merupakan bentuk yang jarang dari
tetanus loal, yang terjadi setelah trauma kepala atau in!eksi telinga. %asa
inkubasinya 1"' hari. Dijumpai trismus dan dis!ungsi satu atau lebih sara!
kranial, yang tersering adalah sara! ke :. Dis!agia dan paralisis otot
ekstraokular dapat terjadi. %ortalitasnya tinggi.1
Diagnosis
Dianosis tetanus mutlak didasarkan %ada e(ala klinis 'etanus tidakla- munkin a%aila
terda%at riwaat serial !askinasi an tela- dierikan se#ara lenka% dan !aksin ulanan an
sesuai tela- dierikan e#ret luka -endakna dikultur %ada kasus an di#uriai tetanus Namun
demikian* C. tetani da%at diisolasi dari luka %asien tan%a tetanus serin tidak da%at ditemukan
dari luka %asien tetanus* kultur an %ositi4 ukan meru%akan ukti a-wa oranisme terseut
men-asilkan toksin dan meneakan tetanus1
ekosit munkin meninkat 6emeriksaan #airan sereros%inal menun(ukkan -asil an
normal 7lektromoram munkin menun(ukkan im%uls unit+unit motorik dan %emendekan atau
tidak adana inter!al tenan an se#ar normal di(um%ai setela- %otensial aksi 6erua-an non
s%esi4ik da%at di(um%ai %ada elektrokardioram 7n8im otot munkin meninkat Kadar antitoksi
serum 9 0*15 /ml diana% %rotekti4 dan %ada kadar ini tetanus tidak munkin ter(adi*
walau%un ada eera%a kasus an ter(adi %ada kadadar antitoksin an %rotekti41
Dianosis di4erensialna men#aku% kondisi lokal an da%at meneakan trismus*
mise%erti ases al!eolar* kera#unan striknin* reaksi oat distonik misalna ter-ada% 4enotiasin
dan metoklor%ramid; tetanus -i%okalsemik* dan %erua-an+%erua-an metaoli# dan neurolois
11
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
12/30
%ada neonatal Kondisi+kondisi lain dika#aukan denan tetanus lemi%uti meninitis/ense4alitis*
raies dan %roses intraadominal akut karena kekakuan adomen; Meninkatna tonus %ada
otot sentral wa(a-* le-er* dada* d%unun* dan %erut; an tum%an tindi- denan s%asme
eneralisata dan tida terliatna tanna dan kaki se#ara kuat menokon dianose tetanus1
Diagnosis Pembanding
Meningitis
Meninitis adala- %eradanan %ada meninia* an mem%unai e(ala+e(ala eru%a
ertama-na (umla- dan erua-na susunan #airan serero+s%inal C;5 Meninitis ditandai
denan demam* neri ke%ala* kaku le-er* dan 4oto4oia* dan da%at diseakan ole- akteri dan
!irus)
1; Meninitis akterialis* serin di-uunkan denan sindrom se%sis demam* takikardia*
-i%otensi* atau sok; Di%ererat ole- koaulasi intra!as#ular diseminata* an diinduksi ole-
se%ti#emia Meninitis iasana ter(adi karena akteremia an diseakan ole- Neisseria
meningitides, walau%un Streptococcus pneumonia da%at mun#ul %ada oran+oran denan
%neumonoia %neumokokus lei- serin %ada manula dan %enala-una alko-ol; atau kerusakan
dura 4raktur tenkorak* se%sis telina* atau %enakit sinus;)
2; Meninitis !irus ditandai denan neri ke%ala -eat dan tanda+tanda iritasi meninen an
kuran (elas diandin in4eksi akteri (am2
'anda+tanda dan e(ala+e(ala meninitis an terkait denan tanda+tanda nons%esi4ik
disertai denan in4eksi sistemik atau akteremia 'anda+tanda nons%esi4ik adaa- demam*
anoreksia dan makan (elek* e(ala in4eksi saluran %erna%asan atas* mialia* artralia* takikardia*
-i%otensi* dan eraai tanda+tadna kulit* se%erti %etekie* %ur%ura* dan ruam ma#ular
eritematosa Iritasi menineal tam%ak se%erti kaku kuduk* neri %inan* tanda Kernig 4leksi
sendi %inul ?0o denan neri %ada ekstensi kaki erikutna;* dan tanda Brudzinski 4leksi lutut
dan %inul an tidak disena(a setela- 4leksi le-er saat telentan;2
1'
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
13/30
Ke(an+ke(an setem%at atau meneluru-; karena sereritis* in4ark* atau anuan elektrolit*
ditemukan %ada 20+30@ %enderita denan meninitis Mereka lei- serin ditemukan %ada
%enderita denan meninitis H. influenza dan %neumokokus dari%ada mereka denan in4eksi
meninokokus Ke(an+ke(an an ter(adi %ada saat datan atau dalam -ari %ertama dari
mulaina iasana tidak erarti %ronostik Ke(an+ke(an an meneta% sesuda- -ari ke+> sakit
dan mereka an sukar dioati di-uunkan denan %ronosis an (elek2
Rabies
8abies merupakan penyakit hewan menular yang disebabkan oleh *irus
dan dapat menular pada orang. arena itu, rabies dikategorikan sebagai
penyakit zoonotik. /gen penyebab penyakit ini memiliki daya tarik kuat
untuk mengin!eksi jaringan sara! yang menyebabkan terjadinya peradangan
pada otak atau ense!alitis, sehingga berakibat !atal bagi hewan ataupun
manusia yang tertular.
8abies manusia adalah in!eksi *irus sistem sara! sentral yang biasanya
ditularkan oleh kontaminasi luka dengan ludah dari binatang yang gila dan
sebenarnya 1++; mematikan bila gejala timbul.
%eskipun tidak semua orang yang digigit oleh anjing penderita rabies
akan terjangkit rabies, setiap orang digigit oleh anjing penderita rabies harus
mendapatkan tindakan medi sebagaimana mestinya, karena penyakit ini
umumnya bersi!at !atal begitu gejala klinik tampak. Di seluruh dunia hanya
beberapa orang yang sembuh setelah terjangkit rabies. &ejala pada manusia
dibagi menjadi !ase yakni prodromal, neurologi akut, !urious, paralitik dan
koma.1+
%asa inkubasi sangat ber*ariasi antara kurang dari satu minggu sampai
lebih sari satu tahun. ?mumnya masa inkubasi sekitar 1 bulan. %asa
inkubasi dipengaruhi oleh kedalaman gigitan dan jarak gigitan dengansusunan sara! pusat. Contoh, gigitan di kepala mempunyai masa inkubasi
antara 3+"4 hari sedangakan gigitan di daerah tangan 4+" hari. %asa
inkubasi lebih pendek pada anak"anak karena anak"anak umumnya terkena
gigitan di daerah kepala dan leher.1+
13
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
14/30
(ada !ase prodromal, gejala yang munul umumnya bersi!at ringan dan
tidak spesifk. &ejala ini meliputi kelemahan umum, kedinginan, demam, dan
kelelahan. Terkadang, ditemukan pula gejala nyeri tenggorokan, batuk,
dyspnoea= gangguan system penernaan #anoreksia, dis!agia, nausea,
muntah, nyeri lambung, diare$ atau gangguan system sara! pusat #nyeri
kepala, *ertigo, kekhawatiran, aprehensi!, ner*ous$. (ada tahap ini, dapat
ditemukan rasa nyeri sekali, gatal atau rasa terbakar pada daerah gigitan.1+
(eriode neurologik akut dimulai dengan tidak ber!ungsinya system sara!.
)ila yang menonjol hipereksitasi, kasus tersebut disebut !urious rabies.
/pabila paralisis yang dominan, maka disebut paraliti rabies atau dumb
rabies. Demam, paraestesia, kekakuan otot, kon*ulsi yang bersi!at loal atau
umum dan hiperali*asi dapat ditemukan pada kedua bentuk.1+
(ada masa transisi dari !ase neurologi akut ke !ase koma ditemukan
periode apneustik ditandai dengan perna!asan epat, tidak teratur dan
gemetaran, diikuti dengan paralisa umum dan koma. Terjadi perna!asan yang
tertahan selama beberapa jam atau hari. Sepanjang publikasi ilmiah yang
ada, hanya 3 kasus rabies yang selamat setelah munul gejala klinik.1+
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
6ada klien tetanus iasana dida%atkan %eninkatan su-u tuu- lei- dari normal 3A+>0oC
keadaan ini iasana di-uunkan denan %roses in4lamasi dan toksin tetanus an suda-
menanu %usat %enatur su-u tuu- 6enurunan denut nadi ter(adi er-uunan %enurunan
%er4usi (arinan otak $%aila disertai %eninkatan 4rekuensi %erna%asan serin er-uunan
denan %eninkatan la(u metaolisme umum 'ekanan dara- iasana normal11
Tingkat kesadaran. Kesadaran klien iasana #om%os mentis 6ada keadaan lan(ut tinkat
kesadaran klien tetanus menalami %enurunan %ada tinkat letari* stu%or dan semikomatosaPemeriksaan saraf kranial. 1; ara4 III* I* dan IDenan alasan an tidak diketa-ui* klien
tetanus menelu- menalami 4oto4oia atau sensiti!e an erlei-an ter-ada% #a-aa Res%onke(an umum akiat stimulus ransan #a-aa %erlu di%er-atikan11
2; ara4 Re4leks masseter meninkat Mulut men#u#u se%erti mulut ikan ini adala- e(ala
k-as dari tetanus; 3; ara4 I dan Kemam%uan menelan kuran aik* kesukaran memuka
mulut trismus; >; ara4 I Dida%atkan kaku kuduk Keteanan otot ra-an dan le-er
14
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
15/30
mendadak; 5; istem motorik Kekuatan otot menurun* kontrol keseim!anan dan koordinasi
%ada tetanus ta-a% lan(ut menalami %erua-an11
Gerakan n!olunter. 'idak ditemukan adana tremor* Tic, dan distonia 6ada keadaan tertentu
klien iasana menalami ke(an umum* terutama %ada anak denan tetanus disertai %eninkatan
su-u tuu- an tini Ke(an er-uunan sekunder akiat area 4okal kortikal an %eka11
6emeriksaan %enun(an* iasana terda%at leukositosis rinan* kadan+kadan ter(adi
%eninkatan 'IK* dan %ada %emeriksaan akteriolois kultur (arinan; di daera- luka ditemukan
Clostridium tetani.A
Derajat Keparahan
Terdapat beberapa system pembagian derajat keparahan #(hillips, Dakar,
?dwadia$ yang dilaporkan. System yang dilaporkan oleh /blett merupakansystem yang paling sering dipakai.
lasifkasi beratnya tetanus oleh /blett=1
Derajat 1 rin!an)" Trismus ringan sampai sedang, spastisitas
generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa
dis!agia. Derajat # sedan!)"Trismus sedang , rigiditas yang nampak jelas,
spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang
dengan !rekuensi pernapasan lebih dari 3+, dis!agia ringan.1
"era#at $%erat& ' 'rismus erat* s%asisitas eneraisata* s%asme re4leks erke%an(anan*
4rekuensi %erna4asan lei- dari >0* seranan a%nea* dis4ais erat* dan takikardia lei- dari 120
"era#at ( $sangat %erat& ' Dera(at tia denan anuan otonomik erat meliatkan sistem
kardio!askuler i%ertensi erat dan takikardia ter(adi erselinan denan -i%otensi dan
radikardia* sala- satuna da%at meneta%1
Perubahan fisiologi kardiovaskular
'erda%at relati4 sedikit %enelitian tentan e4ek ttanus %ada sistem kardio!askular uatu
%rolem adala- a-wa e4ek -emodinamik dari kom%likasi dan tera%i da%at menutu%i e4ek
sesunu-na dari tetanus itu sendiri1
$normalitas -emodinamik kuran (elas selama %eriode relaksasi muskuler %enu- teta%i
%enukuran+%enukuran itu -ana se#ara erta-a% kemali ke nilai normanlna selama masa
%emuli-an 6emerian #airan seanak 2000 ml meninkatkan tekanan %enisian (antun kiri
1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
16/30
dan indeks (antun* ta%i e4ek ini -ana ersi4at sementara elama Eadai otonomik* denan
instailitas kardio!askular an (elas* %asien menalami 4luktuasi dari kondisi -i%erstimulasi
dari -i%ertensi tekanan arterial men#a%ai 220/120 mm; dan takikardia denut (antun 130+
1?0G/menit; sam%ai kondisi de%resi erat denan -i%otensi men#a%ai
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
17/30
Mekanismena tidak (elas* ta%i munkin erkaitan denan erkuranna stimulasi
kaekolamin se#ara mendadak tatau e4ek lansun toksin tetanus ter-ada% miokardium
6erua-an 4unsi miokardium munkin diseakan %eninkatan kadar katekolamin an
meneta%* teta%i 4unsi an anormal munkin ter(adi a-kan %ada kondisi tan%a se%sis atau
kadar katekolamin an tini1
Perubahan fisiologi respirasi
Riiditas dan s%asme muskuler dari dindin dada* dia4rama dan adomen meneakan
adana de4ek restrikti4 $dana s%asme 4arineal dan larneal meru%akan %ertanda adana
aal na4s dan ostruksi (alan na4a an menan#am (iwa Ketidakma%m%uan %asien untuk
atuk* akiat riiditas* s%aseme dan sedasi menakiatkan stelektasis dan resiko tini ter(adina
%neumonia Ketidakmam%uan untuk menelan an erlei-* sekresi ron#-ial an %ro4us*
s%asme 4arineal* %eninkatan tekanan intraadominal dan stasis aster* semuana meninkatkan
resiko as%ires ian mumum ter(adi %ada %asien tetanus1
anuan !entilasi/%er4usi umum ter(adi $kiat -i%oksia meru%aakn keadaan an umum
di(um%ai %ada tetanus sedan dan erat a-kan %ada keadaan dimana amaran 4oto t-oraG
ersi- 'ekanan oksien* udara %erna4asan antara 5*3 J )*< k6a umm di(um%ai 6ada %asien an
dierikan %erna4asan uata* %eninkatan radient $+a ersi4at meneta% 6en-antaran oksien
dan %enunaanna da%at teranua-kan tan%a %erua-an %atolois %aru tama-an*
sindroma distress %erna4asan akut munkin ter(adi seaai kom%likasi s%esi4ik tetanus1
6erua-an !entilasi rinan da%at diseakan ole- %enea an er!ariasi* -i%er!entilasi
da%at ter(adi karena ketakutan* anuan otonomik* atau %erua-an 4unsi atan otak
i%orkaria %CI3 >*0+>*) k6a0 umum ter(adi %ada tetanus rinan sam%ai sedan EBadan
-i%er!entilasi da%at erakiat -i%okaria erat 6CH2 3*3 k6a; 6ada tetanus erat*
-i%o!entilasi akiat s%asme erke%an(anan dan a%neu ter(adi edasi* kelela-an dan %erua-an
4unsi atan otak munkin (ua erakiat aal na4as Kemam%uan res%irasi da%at erkuran
an erakiat ter(adina %eriode a%nea an menan#am (iwa1
Perubahan fisiologi ginjal
6ada tetanus rinan* 4unsi in(al tidak teranu* %ada tentaus erat* serin ter(adi
%enurunan la(u 4iltrasi lomerulus dan anuan 4unsituulus in(al %enea tama-an aal
in(al a%da tetanus men#aku% de-idrasi* se%sis* radomolisis* dam erua-an dalam aliran dara-
1:
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
18/30
ke in(al an ter(adi se#ara sekunder akiat %eninkatan mendadak akadar katekolamin aal
in(al da%at o4iourik atau %oliurik anuan in(al an %entin se#ara klinis erkaitan
denanistailitias otonoimk dan amaran -istoloisna normal atau menun(ukkan nekrosis
tuuler akut1
Komplikasi
Kom%likasi tetanus da%at ter(adi akiat %enakitna se%erti larino s%asme* atau seaai
kosekuensi dari tera%i seder-ana* se%erti sedasi an menara- %ada koma* as%irasi atau a%nea*
atau konsekuensi dari %erawatan intensi4* se%erti %neumonia erkaitan denan !entilator1
Penatalaksanaan umum
6asien -endakna ditem%atkan di ruanan an tenan di IC* di mana oser!asi dan
%emantauan kardio%ulmoner da%at dilakukan se#ara terus+menerus* sdnakan stimulasi
siminimalisasi 6erlindunan ter-ada% (alan an4as ersi4at !ital uka -endakna dieks%lorasi*
diersi-kan se#ar -ati+-ati dan dilakukan deridement se#ara meneluru-1
etralisasi dari Toksin !ang "ebas
$ntitoksin menurunkan %rtalitas denan mentetralisasi toksin an eredar di sirkulasi dan
toksin %ada luka an elum terikat* walau%un toksin an tela- melekat %ada (arinan sara4
tidak ter%enaru- Immunoloulin tetanus manusi 'I; meru%akan %ili-an utama dan
-endakna dierikan seeera denan dosis 3000+)000 unit intramus#ular* iasana denan dosis
terai karena !olumena esar Dosis o%timalna elum diketa-ui* namun demikian eera%a
%enelitian menun(ukkan a-wa dosis seesar 500 unit sama e4ekti4na denan dosis an lei-
tini Imunoloulin intra!ena meru%akan alternati!e lain dari%ada 'I ta%i konsentrasi
antitoksin s%esi4ik dalam 4ormulasi ini elum distandarisasi1
6alin aik memerikan antitoksin seleum memani%ulasi luka Man4aat memerikan
antitoksin %ada sisi %roksimal luka atau denan menin4iltrasi luka elumla- (elas dosis
tama-an tidak di%erlukan karena waktu %aru- antitoksin an %an(an $ntiodi tidak da%at
menemus sawar dara+otak 6emerian antiodi intratekal masi- %eru%akan eks%erimen
$ntioksin tetanus kuda tidak tersedia di $merika erikat* ta%i masi- di%erunakan di tem%at lain
ei- mura- diandin antitoksi manusia* ta%i wkatu %aru-na lei- %endek dan %emerianna
serin menimulkan -i%ersensiti4itas danserum sickness s)ndrome-.
1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
19/30
Pengendalian rigiditas dan spasme
Banak oat an tela- di%erunakan seaai oat tunal mau%un kominasi untuk
menoati s%asme otot %ada tetanus an neri dan da%at menan#am res%irasi karena
meneakan larinos%asme atau kontraksi se#ara terus+menerus otot+otot %erna4asan Reimen
an ideal adala- reimen an da%at menekan akti!itas s%asmodi# tan%a meneakan sedasi
erlei-an dan -i%o!entilasi1
arus di-indari stimulasi an tidak %erlu* teta%i tera%i utamana adala- sedasi denan
menunakan en8odia8e%ine Ben8odias8e%in me%erkuat aonisme $B$ denan
men-amat in-iitor endoen %ada rese%tor $B$ Dia8e%am da%at ierikan melalui rute an
er!ariasi* mura- dan di%erunakan se#ara luas* ta%i metaolit ker(a %an(anna oksa8e%am dan
desmetildia8e%am; da%at terakumulasi dan erakiat koma erke%an(anan
'ela- dila%orkan %enunakan dosis setini 100 m %er (am 6ili-an an lain adala-
lora8e%am denan durasi aksi an lei- lama dan mida8oloam denan waktu %aru- an lei-
sinkat Mida8olam tela- di%akai denan akumulasi an lei- rinan eaai sedasi
tama-an da%at dierikan antikon!ulsan* terutama 4eoariton an lei- (au- mem%erkuat
akti!itas $B$erik dan 4enot-ia8in* iasana klor%roma8in Bariturat dan klor%romas8in ini
meru%akan oat lini kedua 6ro8ol tela- di%erunakan seaai sedasi denan %emuli-an an
#e%at setela- in4use disto%1
$%aila sedasi sa(a tidak adekuat* %aralisis ters%utik denan aen %emlokade
neuromuskuler dan !entilasi mekanik tekanan %ositi4 intermitten munkin diutu-kan utnuk
(anka %an(an Namun demikian da%at ter(adi %aralisis erke%an(anan setela- oat di-entikan
dan keuu-an %asien akan %aralisis erkesinamunan dan ter(adina kom%likasi -endaknadinilai terus+menerus tia% -ari se#ara tradisional* aen ker(a %an(an* %ankuronium tela-
di%erunakan1
Namun demikian* %ankuronium men-amat %enamilan kemali katekolamin dan da%at
mem%ererat inatailitas otonomik %ada tetanus erat 'erda%at la%oran teratas tentan
ertama- %ara-na -i%ertensi dan takirardia an erkaitan denan %enunaanna teta%i
Dan#e mela%orkan tidak terda%at %eredaan dalam -al kom%likasi %ada mereka an ditera%i
pankuronium apabila dibandingkan dengan obat penghambat neuromusular
yang lain. Eekuronium bebas dari e!ek samping kardio*askular dan
pelepasan histamine tetapi seara relati*e bersi!at kerja singkat.
1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
20/30
Telah dilaporkan penggunaan in!use atrakurium pada tetanus selama :1
hari. (ada pasien ini, dengan !ungsi ginjal dan li*er yang nomal, tidak
terdapat akumulasi ladanosin, metabolit epileptogenik dari atrakurium. 2bat"
obatan kerja panjang dipilih karena pengunaanya mungkin dengan ara
bolus intermiten daripada pemberian in!use. (enggunaan jangka panjang
obat pemblokade neuromusular aminosteroid jangka panjang #*ekuronium,
pankuronium, rekuronium$ terutama melalui in!use berkaitan dengan
neuropati dan miopati, namun belum pernah ditemukan pada penderita
tetanus.
Di antara obat"obat baru, pipekuronium dan rokuronium merupakan obat
kerja panjang yang bersih6 tapi mahal. (enggunaan dantrolen untukmengontrol spasme dalam yang re!rakter telah dilaporkan dalam suatu
kasus. 2bat"obat penghambat neuromusular tidak perlu digunakan setelah
pemberian dantrolen, spasme paroksimal berhenti dan kondisi pasien
membaik.1
Penatalaksanaan Respirasi
5ntubasi atau trakeostomi dengan atau tanpa *entilasi mekanik mungkin
dibutuhkan pada hipo*entilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan ataularingospasme atau untuk menghindari spirasi oleh pasien dengan trismus,
gangguan menelan atau dis!agia. ebutuhan akan prosedur ini harus
diantisipasi dan diterapkan seara elekti! dan seara dini.1
Pengendalian disfungsi otonomik)anyak pendekatan yang berbeda dalam terapi dis!ungsi otonomik yang
telah dilaporkan. Sebagian besar dipresentasikan sebagai laporan kasus
pada sejumlah keil kasus. (enelitian terkontrol dan komparati! masih
jarang.Sampai sejauh ini terapi optimal untuk o*erakti*itas simpatis belum
ditetapkan. metode non !armakologis untuk menegah instabilitas otonomik
didasarkan pada pemberian airan BFhari.1
Sedasi merupakan terapi pertama. )en-odia-epine, /ntikon*ulsan danterutama mor*in sering digunakan. %orfn terutama berman!aat karenastabilitas kardio*askuler dapat terjadi tanpa gangguan jantung. Dosisnya
'+
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
21/30
ber*ariasi atara '+"1+ mg per hari. %ekanisme aksi yang dipertimbangkanadalah penggantuian opioid endogen, pengurangan aktiftas re>eG simpatisdan pelepasan histamine. Henothia-in, terutama klorproma-in merupakansedati*e yang berguna, antikolinergik dan antagonis a adrenergi dapatberperan dalam stabilitas kardio*askular.
(ada awalnya, obat"obatan pemblokade adrenergi I, seperti propanololdipergunakan untuk mengontrol hipertensi dan takikardia, namun hipotensi,
edema paru berat dan kematian mendadak terjadi. Babetolol, yang bere!ek
kombinasi J dan I adrenergi digunakan, tapi hasilnya tidak jauh berbeda
#mungkin karena kti*itas bllokade J"nya kalah jauh dibandingkan dengan I$
dan mortalitasnya tetap tinggi. Sekarang, obat kerja singkat seperti esmolol
ber!ungsi sangat baik untuk hipertensi berat, meskipun kadar katekolamin
arterial tetap tinggi.
ematian mendadak akibat henti jantung merupakan karakteristik dari
tetanus berat. (enyebabnya masih belum jelas, tapi penjelasan yang dapat
diperaya menakup mendadak hilangnya pauan simpatis, kerusakan
jantung yang diinduksi oleh katekolamin, dan meningkatnya tonus
parasimpatik. )lokade beta yang menetap dapat memiu penyebab"
penyebab henti jantung ini karena akti*itas inotropik negati*e atau akti*itas
*asokonstriksi tanpa hambatan yang menyebabkan gagal jantung akut.
2bat"obatan pemblokade adrenergi J seperti nethanidin, guanetidin, dan
!entolamin telah sukses dipergunakan bersama propanolol bersama obat"
obatan lain seperti trimeta!an, !enoksiben-amin, dan reserpin. erugian
penggunaan kelompok obat ini adalah hipotensi yang terinduksi sulit
teratasi, takiflaksis terjadi, dan lepas obat bisa menyebabkan hipertensi. 1
Telah dilaporkan keberhasilan penatalaksanaan gangguan otonomik
dengan menggunakan atropine 5E dosis menapai 1++ mg per jam yang
digunakan pada 4 pasien. Tapi dikuatirkan dengan dosis yang tinggi itu, tida
hanya berakibat blokade muskarinik, tapi juga nikotinik, sedasi sentral dan
blokade neuromusular. )lokade system sara! parasimpatis dilaporkan
menurunkan sekresi dan keringat.1
(emberian magnesium sul!at parenteral dan anesthesia spinal atauepidural telah diterapkan, namun pemberian dan monitornya sulit.
'1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
22/30
)upi*akain epidural dan spinal telah dipergunakan untuk mengurangiinstabilitas kardio*askuler. amun demikian in!us katekolamin diperlukanuntuk mempertahankan tekanan arterial yang adekuat.
%agnesium sul!at telah dipergunakan untuk baik pada pasien yang
terpasang *entilator maupun tidak untuk mengontrol spasme. %agnesium
sul!at merupakan pemblokade neuromuskuler pre"sinaptik, yang
memblokade pelepasan katekolamin dari sara! dan medulla adrenal,
mengurangi responsi*itas reseptor terhadap katekolamin yang terlepas, dan
merupakan antikon*ulsan sekaligus *asodilator.
%agnesium merupakan antagonis kalsium di miokardium dan pada
hubungan neuromuskuler dan menghambat perlepasan hormone paratiroid
sehingga mengakibatkan penurunan kadar kalsium serum. (ada keadaan
o*erdosis, dapat menyebabkan paralisis dan kelemahan dengn sedasi
sentral, walaupun sedasi sentral masih konro*ersial. ipotensi dan
bradiaritmia #denyut jantung dibawah normal$. 2leh karena itu, sangat
penting untuk dapat menjaga kadar magnesium dalam rentang terapi.
)eberapa maam obat potensial untuk dipergunakan pada masa yang
akan datang. atrium Ealproat yang ber!ungsi menghambat katabolisme
&/)/. (ada penelitian klinis dari hewan, atrium Ealproat menghambat e!ek
klinis dari toksin tetanus. /CA inhibitor mungkin membantu menghambatsintesis angiotensin 55, yang meningkatkan sintesis norepine!rin dan
perlepasannya dai ujung syara!.1
Penatalaksanaan intensif suportifTurunnya berat badan umum terjadi pada tetanus. Hator yang ikut
menjadi penyebabnya menakup ketidakmampuan untuk menelan,
meningkatnya laju metabolisme akibat pireksia #demam$ dan akti*itas
musular dan masa kritis yang berkepanjangan. 2leh karena itu, nutrisi
harus diberikan seawal mungkin. utrisi enteral berkaitan engan insidensi
komplikasi yang rendah dan lebih murah daripada nutrisi parenteral.
&astrostomi perkutaneus dapat menghindari komplikasi berkaitan dengan
pemberian makanan elalui tube nasogastrik, dan mudah sekali dilakukan di
5C? di bawah sedasi.1
''
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
23/30
omplikasi in!eksi akibat masa kritis berkepanjangan menakup
pneumonia berkaitan dengan *entilator umum terjadi pada tetanus.
%elindungi jalan na!as pada tahap awal penyakit dan menegah aspirasi dan
sepsis merupakan langkah logis untuk mengurangi resiko ini. (enegahan
komplikasi respirasi menakup perawatan mulut seara ermat, fsioterapi
dada, dan penghisapan traheal seara teratur karena sal*ias dan ekskresi
bronhial sangat meningkat. Sedasi yang adekuat penting sebelum
melakukan inter*ensi pada pasien dengan resiko spasme tidak terkontrol dan
gangguan otonomik an keseimbangan antara fsioterapi dan sedasi mungkin
sulit diapai. (emberian airan juga harus adekuat. (emberian heparin atau
antikoagulan lainnya juga penting untuk menegah emboli paru.1
$enatalaksanaan lain, meliputi hidrasim untuk mengontrol kehilanganairan yang tak nampak dan kehilangan airan yang lain, yang mungkinsignifkan= keukupan kebutuhan gi-i yang meningkat dengan pemberianenteral maupun parenteral= fsioterapi untuk menegah kontraktur= danpemberian heparin dan antikoagulan yang lain untuk menegah emboli paru.Hungsi ginjal, kandung kemih dan gastrointestinal harus selalu dimonitor.(endarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus harus diegah dan in!eksisekunder harus diatasi. (entingnya bantuan psikologis juga tidak dapatdiabaikan.
%aksinasi. (asien yang sembuh dari tetanus hendkanya seara akti!
diimunisasi karena imunitas tidak diinduksi oleh toksin dalam jumlah keilyang menyebabkan tetanus.1
Obat-obat yang lazim digunakan penderita Tetanus
1$ Diazepam. Dipergunakan sebagai terapi spasme tetanik dan kejang
tetanik. %endepresi semua tingkatan system sara! pust, termasuk
bentukan limbi dan retiular, mungkin dengan meningkatkan akti*itas
&/)/, suatu neurotransmitter inhibitori utama.1
Dosis dewasa
Spasme ringanK "1+ mg oral tiap 4"< jam bila perlu
Spasme sedangK "1+ mg 5E apabila perlu
Spasme beratK +"1++ mg dalam ++ ml D, diin!uskan 4+ mg per jam
'3
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
24/30
Dosis pediatrik K spasme ringan +,1"+, mgFkg ))Lhari dalam dosis
terbagi 3"4 kali sehari. Sedangkan spasme sedang sampai berat +,1"
+,3 mgFkgFhari 5E tiap 4" jam
ontraindikasi K hipersensiti*itas, glauoma sudut sempit
5nteraksi K toksisitas ben-odia-epine pada system sara! pusatmeningkat apabila dipergunakan bersamaan dengan alohol,
!enothia-ine, barbiturat= isapride dapat meningkatkan kadar dia-epam
seara bermakna
ehamilan K tidak aman pada kehamilan #kriteria D$
(erhatian K hati"hati pada pasien yang mendapatkan depresan system
sara! pusat yang lain, pasien dengan kadar albumin rendah atau gagal
hati karena toksisitas dia-epam dapat meningkat.1
'$ &eno'ar'ital. Dosis obat harus demikian rendah sehingga tidakmenyebabkan depresi pernapasan. @ika pasien terpasang *entilator, dosis
yang lebih tinggi diperlukan untuk mendapatkan e!ek sedasi yang
diinginkan.
Dosis dewasa K 1 mgFkg 5% tiap 4"< jam, tidak melebihi 4++ mgFhari
Dosis pediatri K mgFkg 5EF5% dosis terbagi 3"4 kaliFhari
ontraindikasi K hipersensiti*itas, gangguan !ungsi hati, penyakit paru"
paru berat, dan pasien ne!ritis
5nteraksi K dapat menurunkan e!ek klorn!enikol, digitosin, kortikosteroid,
karbama-epin, teoflin, *erapamil, metronida-ol, dan antikoagulan
#pasien yang mendapatkan antikoagulan harus ada penyesuaian dosis$.
(emberian bersama alohol dapat menyebabkan e!ek aditi! ke SS( dan
kematian. loram!enikol dan asam *alproat dapat menyebabkan
meningkatnya toksisitas !enobarbital. 8i!amyin dapat menurunkan e!ek
!enobarbital= induksi en-im mikrosomal dapat menurunkan e!ek
kontrasepsi oral pada wanita.
ehamilan K riteria D (erhatian K monitor !ungsi ginjal, hati, dan system hematopoitik dalam
penggunaan jangka panjang. ati"hati pada D%, miastenia gra*is,
miksedema, anemia berat1
3$ (aklofen. %erupakan relaksan otot kerja sntral tlah dipergunakan seara
eGperimental untukk melepaskan pasien dari *entilator dn untuk
'4
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
25/30
mnghentikan in!use dia-epam. )alko!n intratekal eG monosimpatik dan polisinaptik pada tingkat spinal.
eseluruhan dosis baklo!en dapat diberikan sbagai bolus injeksi. Dosis
dapat diulang setelah 1' jam atau lbah jika spam paroksimal kembali
terjadi.
Dosis dewasa K 1++ mg 5T= pada usia M tahunK ++ mg 5T
Dosis pediatri K ++ mg 5T
ontraindikasi K hipersensiti*itas
5nteraksi K analgesi opiate, ben-odia-epine, alohol, TC/s, guanabens,%/25, klindasimin, dan obat anti hipertensi dapat meningkatkan e!ek
)aklo!en
ehamilan K keamanannya belum diketahui #kriteria $
(erhatian K hati"hati pada penderita disre>eksia otonomik1
4$ Dantrolen. Dantrolen menstimulasi relaksasi otot dengan memodulasi
konstraksi otot. )elum disetujui oleh HD/ tapi sudah digunakan dalam
sebagian keil kasus.
Dosis dewasa K 1 mgFkg 5E selama 3 jam, diulang 4"< jam apabila perlu
Dosis pediatri K +, mgFkgFhari 5E dua kali sehari pada permulaan, dapat
ditingkatkan sampai 4 kali sehari, dengan tidak melebihi 1++ mg 4 hari
sekali
ontraindikasi K hipersnsiti*itas, penyakit hati seperti hepatitis atau
sirosis
5nteraksi K toksisitas meningkat apabila diberikan bersama klofbrat dan
war!arin. (emberian bersama dengan estrogen dapat meningkatkan
hpatoksisitas pada wanita diatas 3 tahun ehamilan K kriteria C
(erhatian K dapat menyebabkan hepatoksisitas= hati"hati pada gangguan
!ungsui paru dan insufensi kardiak berat, dapat menyebabkan
!otosnsiti*itas pada matahari.1
'
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
26/30
$ $enisilin G. )erperan dengan mengganggu pembentukan polipeptida
dindinng otot slama multiplikasi akti!, menghasilkan akti*itas bakterisidal
terhadap mikroorganisme yang rentan. Diperlukan terapi selama 1+"14
hari. Dosis besar peniillin 5E dapat menyebabkan anemia hemolitik, dan
neuro toksisitas. enti jantung telah dilaporkan pada pasien yang
mndapatkan dosis massi! penisilin &.
Dosis dewasa K 1+"'4 juta unitFhari 5E terbagi dalam 4 dosis
Dosis pediatri K 1++.+++ N '+.+++ unitFkgFhari 5E terbagi dalam dosis 4
kali sehari
ontraindikasi K hipersensiti*itas
ehamilan K kriteria ) #ukup aman$
(erhatian K hati"hati pada gangguan !ungsi ginjal1
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
27/30
Dosis pediatri K tidak direkomendasikan pada anak umur dibawah
tahun. (ada anak dngan berat dibawah kg 4,4 mgFkgForalF5E dosis
terbagi. (ada anak yang beratnya diatas 4 kg sama dengan dosis
dewasa.
ontraindikasi K hipersensiti*itas, dis!ungsi hati berat 5nteraksi K bioa*ailabilitas menurun dengan antasida yang mengandung
alumunium, kalsium, besi, atau subsalisilat bismuth, tetrasiklin dapat
meningkatkan e!ek hipoprotombogenik dari antikoagulan.
ehamilan K kriteria D
(erhatian K !otosensiti*itas dapat terjadi pada paparan jangka lama
terhadap sinar matahari, dosis hendaknya dikurangi pada gangguan
ginjal, perlu dipertimbangkan untuk mmriksa kadar obat dalam serum
untuk pemakaian jangka panjang. (enggunaan pada masa pembentukan
gigi dapat mengubah warna gigi seara permanen.1
$ %ekuronium. %erupakan agen pemblokade neuromusular prototipik yng
menyebabkan trjadinya paralisis muskuler. )ayi bersi!at lebih bersi!at
sensiti*e pada akti*itas blokade neuromusular, sehingga pada dosis
yang sama, pmulihan terjadi lebih lambat pada +; kasus. Tidak
direkomendasikan pada neonatus.
Dosis dewasa K 1 mgFkg 5E, dapat dikurngi menjadi +,+ mgFkg apabila
sudah diterapi dengan suksinilkolin.
Dosis pediatri K 1 mgFkgFdosis diikuti dengan dosis pemeliharaan +,1
mgFkg tiap 1 jam pada anak umur diatas 1+ tahun sama saja dengan
orang dewasa.
ontraindikasi K hipersensiti*itas, miastenia gra*is, dan sindrom yang
berkaitan.
5nteraksi K e!eknya menjadi lebih lama jika digunakan bersamaan
dengan anestesi inhalasi. &agal hati, gagal ginjal dan pengunaan stroid
dapat menyebabkan blokade berkepanjangan meskipun obatnya telahdistop
ehamilan Kkriteria C
(erhatian K pada penderita miastenia gra*is atau sindroma miastenik,
dosis keil dapat memberikan e!ek yang kuat.1
':
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
28/30
Terapi
tratei tera%i meliatkan tia %rinsi% %enatalaksanaan : oranisme an terada%t dalam
tuu- -endakna d-an#urkan untuk men#ea- %ele%asan toksi lei- lan(ut= toksi an terda%at
dalam tuu-* di luar sistem sara4 %usat -endakna di netralisasi= dan e4ek dari toksin an tela-terikat %ada sistem sara4 %usat diminimisasi1
Prognosis
(enerapan metode untuk monitoring dan oksigentasi suporti! telah seara
nyata memperbaiki prognosis tetanus. Tetanus yang berat umumnya
mmbutuhkan perawatan 5C? sampai 3" minggu, pasien mungkin
membutuhkan bantuan *entilasi jangka panjang. Tonus yang meningkat dan
spasme minor dapat terjadi hingga berbulan"bulan, namun pemulihandiharapkan sempurna, kembali ke !ungsi normalnya. Sering juga ditemui
menetapnya problem fsik dan psikologis.1
Penegahan
*munisasi aktif
5munisasi dengan tetanus toksoid merupakan tindakan penegahan paling
e!ekti! dalam praktek. 0alaupun demikian, tetanus dapat terjadi pda indi*idu
yang telah diimunisasi, diperkirakan menapai 4 dari 1++ juta indi*iduimunokompeten. %ekanisme terjadi gagalnya imunisasi belum jelas.
)eberapa teori menakup beban toksin yang melebihi kemampuan
pertahanan imunitas pasien, *ariabilitas antigeni antara toksin dan toksoid
serta supresi selekti! dari respon imun. Semua indi*idu dwasa yang imun
seara parsial atau tidak sama skali hendaknya mendapat *aksin tetanus.
Serial *aksinasi untuk dewasa teriri atas tiga dosisK dosis pertama dan kedua
diberikan dengan jarak 4" minggu dan dosis ketiga diberikan "1' bulan
stelah dosis pertama. Dosis ulangan dapat diberikan setiap 1+ tahun sekali,
namun pmbrian *aksin lebih dari kali tidak diperlukan.1
$enatalaksanaan Luka(enatalaksanaan luka yang baik membutuhkan pertimbangan akan
perlunya K 1$ 5munisasi pasi! dengan T5& dan '$ 5muniasis akti! dengan
'
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
29/30
*askin, terutama Td untuk indi*idu usia di atas : tahun. dosis T5& sebagai
imunisasi pasi! pada indi*idu dengan luka derajat sedang adalah '+ unit
intramuskuler yang menghasilkan kadar antibodi serum protektid paling
sedikit 4 sampai minggu= dosis yang tepat untuk T/T, suatu produk yang
berasal dari kuda adalah 3+++ sampai
-
7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus
30/30
dia-epam, !enobarbita, baklo!en, dantrolen* penisilin &, metronida-ol.
Doksisilin* !ekuronium. Selain itu dapat juga diterapi. (rognosis tetanus, yaitu
tonus yang meningkat dran spasme minor dapat terjadi hingga berbulan"
bulan, namun pemulihan diharapkan sempurna.
Daftar Pustaka
1 Ismanoe Ilmu %enakit dalam 'etanus &ilid ke 3 7disi ke 5 &akarta : Interna 6ulis-in*
200?
2.Be-rman* Klieman* $r!in Ilmu kese-atan anak 7disi ke 15 olume ke 2 &akarta : 7C*
2000
3. Ca-ono &BB* usi R$* erawati* itorus R* tami RCB* Dameria K aksinasi* #ara
am%u- #ea- %enakit in4eksi Loakarta : 6enerit Kanisius* 2010
>.urasmi $* andaani * Kusuma N 6erawatan ai resiko tini &akarta : 7C* 2003
5 6ear#e 7C $natomi dan 4isioloi untuk %aramedis &akarta : 7C* 200?
) Da!e 6 $t a lan#e medi#ine Cetakan A &akarta : 6enerit 7rlana* 2011