RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Oleh:

YUHANANTINI GOPAL KISHNAM

(1002005190)

Pembimbing:

dr. A.A.A. Agung Indriany, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

RSUP SANJIWANI GIANYAR

2015

RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Oleh: Yuhanantini Gopal Kishnam

Pembimbing: dr. A.A. Ayu Indriany, Sp.KJ

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NMM

Baru/Ulangan : Kontrol

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 54 Tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Tingkat Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Hindu

Bangsa / Suku Bangsa : Bali

Alamat : Br. Seseh, Singapadu.

Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2015

Kunjungan Rumah : 28 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama:Susah tidur

Autoanamnesis :

Pasienmerupakan pasien kontrol yang datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sanjiwani

Gianyar pada tanggal 27 Mei 2015 pukul 10.30 WITA, datang bersama dengan anaknya`, dan

diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa.

Pasien mengenakan baju berwarna hijau tua dengan celana panjang berwarna hitam.

Rambut tampak berwarna hitam tersisir rapi kebelakang, roman wajah tampak sesuai umur,

raut muka saat wawancara terlihat tenang.Ketika saya menanyakan nama pasien, pasien

menjawab dengan baik. Ketika saya memperkenalkan diri dan menyapa, pasien membalas

dengan tersenyum dan memandang saya.

Selama wawancara pasien tampak tenang. Saat ditanya mengenai umur, alamat tempat

tinggal, jam berapa saat ini,dan sekarang ada dimana, pasiendapat menjawab dengan benar.

Ketika ditanya keluhan saat ini yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit, pasien

mengatakan bahwa dia datang untuk kontrol karena obatnya sudah habis dan masih tidak bisa

tidur. Pasien mengeluh masih tidurnya belum nyenyak karena sakit kepala dan sakit gusinya

meskipun sudah minum obat. Pasien mulai tidur jam 10 malam setelah minum obat dan

terbangun jam 1 pagi dan tidak bisa tidur lagi.

Keluhan pasien dikatakan dimulai pada tahun 2013. Pasien mengatakan biasanya tidur

jam 10 malam, lalu terbangun 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi. Pasien pernah melakukan suatu

antisipasi agar tidur terganggu seperti tidur dengan orang lain/di kamar lain karena suami

mengorok saat tidur, namun tidak menghasilkan apapun. Pasien mengatakan biasanya sakit

kepala dan saat ini juga sedang sakitt gigi karena bengkak dan sudah ditembel namun sakit

kepala tetap muncul. Pasien mengatakna sudah 1 bulan menagalami sakit gigi dan giginya ada

yang bolong satu. Bagian atasnya sudah ditembel namun bagian bawahnya tidak bisa dicabut

dan masih bengkak. Pasien mengatakan berobat ke Puskesmas dan diberikan obat

Paracetamol, vitamin, metronidazole, dan di RS Ganesha diberikan Cefixim, obat tidur(warna

kuning) dan syrup. Meskipun diminum obat sakit ginya masih tetap tidak hilang. Setelah itu, 3

minggu yang lalu, pasien mulai berobat di RS Sanjiwani untuk gangguan tidur. Beberapa hari

pertama stelah mulai berobat, pasien dapat tidur tanpa keluhan namun timbul lagi gangguan

tidurnya.

Saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien mengatakan biasa saja. Saat

ditanya apakah ada masalah yang menjadi beban pikiran yang berat pasien juga mengatakan

tidak ada. Namun pasien mengatakan setelah terbangun dari tidurnya pasien mencoba untuk

tidur kemabli namun pikirannya melayang ke sana sini. Pasien mengatakan terkadang sempat

tidur siang namun terkadang saat ingin tidur siang tidak bisa. Pasien juga mengatakan keluhan

gangguan tidur ini tidak menganggu aktivitas sehariannya. Aktivitas pasien di rumah saat ini

memasak, menyapu, dan mengurus rumah serta membantu anaknya mengukir alat perak.

Aktivatasnya tidak pernah ternggangu namun kekandang sedikit lemah. Ketika ditanya apakah

pasien dapat makan dan mandi dengan teratur, pasien mengatakan bahwa ia makan 3x sehari

dan mandi 2x sehari. Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara yang

terdengar terus menerus tapi orang lain tidak mendengar, pasien mengatakan tidak pernah.

Pasien menyangkal tidak pernah melihat bayangan-bayangan yang aneh sebelumnya.

Pasien hanya tinggal dengan suami, dua orang anak , 2 menantu dan 3 cucunya. egeri.

Hubungan dengan suami, anak-anakdan memantu dikatakan baik. Hubungan sama

tetangganya juga dikatakan baik. Pasien selalu megikuti upacara keluarga dan upacara banjar.

Saat saya tanyakan berapa 100-7, ia menjawab 93 lalu saya tanya kembali jika dikurangi 7

lagi, iya menjawab dengan benar yaitu 86 kemudian saya tanya lagi jika itu dikurangi 7 lagi

iya bisa menjawab dengan benar lagi yaitu 79. Saat pasien disuruh melanjutkan peribahasa

“berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ketepian” pasien menjawab “bersakit-sakit

dahulu,bersenang-senang kemudian”. Dikatakan ia tidak pernah punya pikiran untuk mati.

Riwayat minum kopi, mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat terlarang disangkal oleh

pasien.

A. Heteroanamnesis (Anak Pasien ):

Anak pasien diwawancara ketika saya melakukan kunjungan rumah pada tanggal 28 Mei

2015. Saya sampai dirumah pasien pada pukul 14.30 WITA dan langsung disambut oleh

pasien dan keluarganya. Anak pasien membenarkan keterangan pasien. Menurutanak pasien,

ibunya sering mengalami gangguan tidur. dan terbangun pada malam hari. Pasien dikatakan

guling-guling dikasur berusaha untuk tidur namun masih tidak bisa tidur. Anak pasien juga

mengatakan sejak 2 minggu yang lalu sakit kepala dan sakit gigi ibunya semakin berat dan

tidak sembuh meskipun sudah berobat di dua tempat.

Menurut anaknya, ibunya seorang yang tertutupdan tidak selalu menceriatakan

masalahnya kepada suaminya atau anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga

dikatakan baik. Pasien dikatakan rajin beraktivitas di rumah namun sejak mulai keluhan ini

pasien tampak sedikit lemah. Menurut anaknya, tidak ada sesuatu masalah pribdi atau masalah

dalam keluarga sehingga memberatkan keluhan ibunya. Pasien dikatakan rutin minum obat

dan nafsu makan/minum dikatakan baik.

B. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mempunyai riwayat penyakit gastritis sejak 1 tahun lalu. Riwayat penyakit

sistemik lain seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus,Asma, dan penyakit jantung disangkal

oleh pasien.Riwayat penyakit gangguan jiwa juga disangkal.

C. Riwayat Penyakit di Keluarga

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien di dalam keluarga

tidak ada. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa juga tidak ada.

D. Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan berobat ke Puskesmas dan diberikan obat Paracetamol, vitamin,

metronidazole, dan di RS Ganesha diberikan Cefixim, obat tidur(warna kuning) dan syrup. Di

RS Sanjivani pasien diberikan Amitriptylin(1x25mg), Antasida syr( 3x 1 cth) dan

Paracetamol( 3xI).

E. Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara..Pasien sudah menikah dan memiliki

duaorang anak.Pasien tinggal bersama dengan suami,anaknya, menantu dan cucunya. Anak

pertama pasien berjenis kelamin lelaki dan saat ini berusia 35 tahun, sudah menikah dan

mempaunyai dua orang anak..Anak kedua laki-laki berumur 32 tahun sudah menikah dan

mempunyai seorang anak. Kedu-dua anaknya berpendidikan SMA dan bekerjasebagai

pegukir. Keluarga pasien termasuk keluarga ekonomi kelas bawah. Hasil pekerjaan

suaminyadan anaknyadikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

F. Lingkungan Sosial

Penduduk di sekitar kawasan perumahan pasien merupakan kebanyakan anggota keluarga

pasienkarena tanahnya adalah tanah warisan.Hubungan antara pasien dengan penduduk

sekitarnya cukup baik karena kebanyakan merupakan kelurganya dan sering bertemu pada

waktu upacara sembahyang. Pasien sering mengikuti upacara adat di balai adat kira-kira 1

bulan sekali. Dia mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungan rumah dan

tetangganya.

G. Lingkungan Rumah

Pasien merupakan warga di Banjar Seseh Singapadu.Dimana pasien sudah menikah

dan memiliki 2oranganak,menantu dan cucu. Mereka semua tinggal dalam satu rumah.

Rumah pasien berdiri diatas tanah dengan luas ± 2 are. Rumah pasien terletak di depan Mini

Market ,Merta Dewata’. Saat saya meminta ijin untuk melihat keadaan rumah pasien kepada

pasien dan keluarganya, seperti melihat kamar pasien,dapur, dan toilet saya diberikan ijin

untuk melihat toilet, kamar, dan dapur. Kemudian saya melihat-lihat keadaan rumah pasien.

Rumah yang ditempati pasien dan keluarga terdiri dari tiga bangunan yang masing-

masingnya tidak begitu besar. Satu bangunan digunakan sebagai kamar-kamar tidur,

bangunan lain digunakan sebagai dapur dan kamar tambahan. Di rumah ini juga terdapat

bangunan merajan (pura keluarga) yang cukup luas di sebelah timur laut, terlihat sederhana

dan sudah memiliki penyengker (tembok). Rumah pasien tidak terlalu luas namun keadaan

rumahnya cukup bersih dan tidak terlalu rapi. Lantai rumah pasien hanya dari semen dan

dinding rumah dicat berwarna putih dengan pekarangan yang ditanami beberapa tanaman.

Rumah tersebut memakai penerangan listrik. Penerangan dari jendela dan ventilasi rumah

cukup. Tampak tidak terlalu banyak tanaman di rumah pasien.Secara umum lingkungan

rumah pasien terlihat asri dan bersih.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Status Present:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,5oC

Status General :

Kepala : normocephali

Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor

THT : kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorak : Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : edema (-), hangat (+) pada keempat ekstremitas

B. Status Neurologi

- GCS E4V5M6

- Meningeal sign (kaku kuduk) : (-) negatif

- Tenaga : 555 555

555 555

- Tonus : N N

N N

- Tropik : N N

N N

- Reflek fisiologis : + +

+ +

- Reflek patologis : - -

- -

- Gerakan Involunter : (-) negatif

C. Status Psikiatri

- Kesan Umum : Penampilan pasien wajar, roman muka sesuai umur, raut muka

tampak senang, kontak verbal dan visual dengan pemeriksa cukup.

- Kesadaran : Jernih

- Mood/Afek : disforik(kesakitan)/ appropriate

- Proses Pikir

o Bentuk Pikir : Logis realis

o Arus Pikir : Koheren

o Isi Pikir : Waham (-)

- Pencerapan

o Halusinasi : Halusinasi (-)

o Ilusi : Riwayat ilusi (-)

- Sensorium dan Kognisi

o Orientasi : baik terhadap waktu, tempat, orang

o Daya ingat : baik

o Konsentrasi/ perhatian : baik

o Berpikir abstrak : baik

o Intelegensi : sesuai tingkat pendidikan

- Dorongan Instingtual

o Insomnia (+)

o Riwayat hipobulia (-)

o Raptus (-)

- Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

- Tilikan : 6

IV. RINGKASAN

Pasien perempuan berumur 54 tahun, suku bali, beragama Hindu,

seorang ibu rumatangga, sudah menikah dan beralamat di Banjar Seseh dengan

keluhan tidak bisa tidur sudah sejak 2 tahun yang lalu.Keluhan tidak bisa tidur

ini disertai dengan keluhan sakit kepala dan sakit gigi. Pasien mengatakan

biasanya tidur jam 10 malam, lalu terbangun 2 pagi dan tidak bisa tidur lagi. .

Pasien mengatakan sudah 1 bulan menagalami sakit gigi dan sakit kepala dan

sudah berobat namun masih tidak sembuh. Pasien menyangkal mendengar

suara-sura yang aneh atau melihat bayangan yang tidak bisa dilihat oleh orang

lain. Makan dan minum dikatakan baik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam

batas normal. Untuk status psikiatri didapatkan kesan umum dengan

penampilan wajar, roman muka sesuai umur, raut muka tampak senang, dan

kontak verbal maupun visual cukup. Selama wawancara berlangsung pasien

bersikap kooperatif. Kesadaran jernih.Sensorium dan kognitif cukup baik,

konsentrasi dan perhatian baik. Mood/afek didapatkan disforik dalam kesakitan

dan afek appropriate. Proses pikir terdiri dari bentuk pikir dari pasien logis

realis, arus pikir koheren, isi piker, waham tidak ada. Persepsi tidak ditemukan

halusinasi dan ilusi. Untuk insomnia,tedapat riwayat tipe late,manakala riwayat

hipobulia, penurunan nafsu makan serta penurunan berat badan tidak ada.

Psikomotor tenang saat pemeriksaan dan tilikan derajat 6.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)

2. Episode depresif ringan.( F 32.1)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

3. Aksis I : Gangguan tidur non-organik. (F 50.1)

Aksis II : Ciri kepribadian tertutup

Aksis III : Gastritis, Sakit gigi

Aksis IV : Tidak jelas ada

Aksis V : GAF 70-61

VIII. PENATALAKSANAAN

Estazolam 1x 2mg

Antasiada 3x 1 cth

Paracetamol 3x 500mg

Nonflamin 3x 500 mg

Terapi perilaku

KIE supportif pada pasien dan keluarga

IX. PROGNOSIS

Diagnosis :Gangguan tidur non organik : baik

Onset : Usia Dewasa : baik

Riwayat keluarga :tidak ada :baik

Dukungan keluarga : ada : baik

Perjalanan penyakit : Kronis : buruk

Ciri kepribadian : tertutup : buruk

Stressor : Tidak jelas ada : buruk

Sosial ekonomi : kurang : buruk

Status perkawinan : sudah menikah : baik

Penyakit organic : ada : buruk

Tilikan : 6 : baik

Respon terhadap terapi : baik : baik

Kepatuhan : baik : baik

Dari beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubius ad

bonam (mengarah ke arah baik).

Lampiran 1SILSILAH KELUARGA PASIEN

Keterangan :

1. Laki-laki = 4. Pasien =

2. Meninggal = 5. Perempuan =

5

1 2

7 8 96

3 4

10

12 1311

14 15

Lampiran 2

DENAH TEMPAT TINGGAL PASIEN

JALAN

Pintu Masuk

Merajan pasien

Bale

Dapur pasien

Kamar tambahan

Kamar pasien

Lampiran 3

FOTO DOKUMENTASI

Gambar 1.Rumah pasien

Gambar 2. Pasienbersama Dokter Muda