pediatrik anestezi kılavuzu - ahmet emre azakli · 2020. 2. 16. · anestezi uygulamasında...

Pediatrik Anestezi Kılavuzu ‘Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik’

Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com

AEA | www.ahmetemreazakli.com

Sayfa 2

Yeni bir kılavuz, yeni bir bakış açısı …

İstersek bir denize benzetelim, istersek bir okyanusa … Uğraştığımız iş; gerek teorik gerek pratik anlamda ciddi bir birikim gerektiren, son zamanlarda ‘teknisyen ve tekniker’ anlamında da teknik desteğin öneminin daha fazla anlaşıldığı bir hal almıştır. Süreç bu şekilde ilerlerken, mesleği ve ünvanı ileri taşımanın en temel koşulu; donanım anlamında yetersiz kalmamaktır. Ve daima ‘ bir önceki günden ilerde olmak ‘ hayat felsefesi haline getirilmelidir. Elinizdeki kılavuzun hazırlanma sürecinde bir anestezi çalışanının pediatrik hastalar konusunda ihtiyaç duyacağı tüm temel bilgiler, ciddi bir süzgeçten geçirilmiştir. Teknik detaylardan, gerekli ölçülerde medikal detaylara uzanan bir bilgi birikimi; bu kılavuzda açığa çıkarılmaya çalışılmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında, içeriğinin anlaşılmasında zorlanılacak tıbbi terim karmaşası olabildiğince engellenmiş; anestezi çalışanlarının pediatrik anesteziye bakış açısı bir nebze arttırılmak istenmiştir. Eğitimleri devam eden stajyerlerin, anestezi teknisyenlerinin ve anestezi teknikerlerinin, asistanlığınınbaşında olan hekimlerin dahi ihtiyacını karşılayabilecek donanımdaki bu kılavuzun; üstüne düşen katkıyı sağlayabilmesini diliyorum.

‘ Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. ’

Gücünüzün her geçen gün artması dileklerimle …

Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI

Bu kılavuz 2013 yılında hazırlanmıştır. Bazı temel bilgi ve uygulamalarda geçen süreçte değişimler/güncellemeler meydana gelmiş olabilir. www.ahmetemreazakli.com web adresimden bana ait daha güncel ders notlarına ve yayınlara ulaşabilirsiniz. Ayrıca web sayfamdan hakkında detaylı bilgiler edinebileceğiniz 'Anestezi Eğitiminin Anahtarı' isimli, daha detaylı ve açıklamalı kitabımı mutlaka edinmenizi öneririm.


Sayfa 3

1.BÖLÜM

Pediatrik Hastaların Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri

‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’

Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması

gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen

farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların

kendilerine has özellikleridir.

0-28 Gün Yenidoğan

28 Gün-1 Yaş Bebek 1-12 Yaş Çocuk

a) Solunum Sistemi

Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu

rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki;

yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12

yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği

büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise

zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.

Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta

olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin

havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük

havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda

azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen

ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise,

pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.

Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler

sorunlar baş göstermektedir.


Sayfa 4

Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep

olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi

yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında

bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.

Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri

sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir

larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf

interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır.

Anatomiye bağlı dikkat noktaları :

- Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.

- Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek

anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …)

- Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir.

Sert oluşu dikkate alınmalıdır.

- Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur.

Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.

- Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde

dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla

geçmemesi önerilmektedir.

- Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler

doğuracaktır.

- 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj

olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal

açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi

ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde

doğru seçimler önemlidir.

- Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir

basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2

parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır.

b) Kardiyovasküler Sistem

Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha

yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun


Sayfa 5

yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi

durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün

durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde

ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken

bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla

ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir.

Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle

intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir.

Bu önemli bir detaydır.

Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik KB Diastolik KB Yenidoğan 40 140 65 40

12 Aylık 30 120 95 65

3 Yaş 25 100 100 70

12 Yaş 20 80 110 60

‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’

a) Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir.

Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik

ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi

engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden

geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın

değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını

önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle

ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.

b) Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları

hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte

olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir.

c) Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha

düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha

yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha

büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu

şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.


Sayfa 6

2. BÖLÜM

Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar

Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik

hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle

yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye

çalışacağız:

Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi

(intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir

deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda

eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı

daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek,

haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu

hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.

Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve

yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması

farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması

nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki

süresinin uzaması söz konusu olacaktır.

Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun

yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik

olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş

olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle

böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan

ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.

Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık

karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve

kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre


Sayfa 7

kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi

erişkinlere göre daha kısadır.

Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo

başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun

çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa,

kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz

eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.

Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9

Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.

Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar

İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz

konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal

değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan

biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:

Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok

redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin

kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest

ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon

dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.

Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin

sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda

anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde

uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı

olarak Ketamin’e dirençlidir.

Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle,

çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol,

yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde

sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48

saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’

tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik

parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir.


Sayfa 8

IV Anestezik İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu Propofol 2-3 mg/kg (IV) 60-250 mcgr/kg/dk

Penthotal 5-6 mg/kg (IV)

25-30 mg/kg (Rektal)-

Ketamin 1-2 mg/kg (IV)

6-10 mg/kg (IM)10 mg/kg (Rektal)

25-75 mcgr/kg/dk

‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’

İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı

oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has

anatomik özellikleridir. 1. bölümde belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo,

durumu direk etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları

yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin

organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince;

anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır.

Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü

oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi

kurmak hiç yanlış olmayacaktır:

‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin

organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin

konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun

hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’

Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de

belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel

nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların

gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon,

taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu

myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile

gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur.

Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek

oluşmuş tablodan inceleyelim :

Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75

Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0

İzofluran 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 1,2

Desfluran 8-9 9-10 7-8 6,0


Sayfa 9

Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak

sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte,

bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri

vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.

Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı

ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla

artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.

Alfentanyl 20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek)

1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)

Fentanyl

1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi)1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan)

50-100 mcgr/kg (Temel anestezik)2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)

Morfin 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)

Remifentanyl 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon)

0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)

‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’

Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin

daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler

kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken

yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.

Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması

sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha

yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde

kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.

Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda

uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için

süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.

Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :

Atrakuryum (Tracrium) 0.5 mg/kg (IV)

Mivakuryum (Mivacron) 0,2-0,3 mg/kg (IV)

Rokuronyum (Esmeron) 0,6-1,2 mg/kg (IV)

Süksinilkolin (Lysthenon) 2-3 mg/kg (IV)

Vekuronyum (Norcuron) 0,1 mg/kg (IV)


Sayfa 10

3. BÖLÜM

Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması

Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki

bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın

pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.

Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık:

Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin,

uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini

ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur

ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik

kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve

teknikerlerin sorumluluğundadır.


Sayfa 11

Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin

hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda

lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını

sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu

etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel

kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok

anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması

çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde

hazır bekletilmelidir.

Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir.

Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.

Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin

devreleri tercih edilmelidir.

Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.

Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen

saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.

Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır

laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun

boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması

için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım,

malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla

edinilebilecek şekilde olmalıdır.

Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan,

yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla

ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık

esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort,

prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır.

Pre-Operatif Dönem

Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle

anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane

ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru

bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece


Sayfa 12

yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın

yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları,

alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde

elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi,

edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle

anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek

sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir.

Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman

hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır.

Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş

kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi

başlıklarla sunulmaktadır. Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe

yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum :

Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından

bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle

artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu,

spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle

en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun

dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik

önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik

uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun

derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır.

Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale

indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya

sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım

olacaktır.

Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres

başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan

aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple

canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi

uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.

Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek

gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak


Sayfa 13

kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar

olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de

dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve

şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir.

Anestezi İndüksiyonu

Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması

yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik

oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon

anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde

tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak

bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken

müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır:

Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak

depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir

durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen

tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu

aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg

aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı

aşmamalıdır.

Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına

almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …)

atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu

aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu

dönemde kesinlikle izin verilmemelidir.

İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna

göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken

başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak

uygun olabilecektir.

Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir.

Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş

olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir.

Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan

aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı


Sayfa 14

damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki

sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe

edilemese bile mümkündür.

Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik

özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.

2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan

bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde,

tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye

bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm

ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül,

anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru

yaklaşım olacaktır.

Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4

Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.)

2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:

Yaş Boyut Tip Prematüre 2,5-3,0 Kafsız

Terminde Yenidoğan 3,0-3,5 Kafsız

3 Ay-1 Yaş 4,0 Kafsız

2 Yaş 4,5 Kafsız

Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır:

Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü

sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik

alandır (Bkz.1. bölüm)


Sayfa 15

Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon

esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son

ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun.

Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların

entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın

hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.

Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır.

LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda

herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen,

yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre

oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik

parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA

uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak

havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici

uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar

endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların

yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli

dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı

gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın

operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda,

havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan

hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun

tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

LMA uygulanan hastanın takibinde;

- Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.

- İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda

mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.

Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin

yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın

ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi

ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi

toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu


Sayfa 16

olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok

daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali

düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan

yapılmalıdır.

LMA No Vücut Ağırlığı (kg) Kaf Volümü (ml)

1 Yenidoğan-6,5 4

2 6,5-20 10

2,5 20-30 14

3 >30 20

Anestezi İdamesi

İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek

başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça

fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan

konsantrasyonunu azaltacaktır.

İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik

anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.

Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner

anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi

miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde

götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir.


Sayfa 17

Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi

Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar

görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır.

Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun

yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel

bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol

açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik

değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında,

45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir

olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif

hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar.

Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı

da bilinen diğer bir farklılıktır.

Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye

gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi

gerekmektedir.

Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü =

¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum

Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi

Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller,

birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı

ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız:

Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi

komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif

miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi

güç tablolar oluşturulacaktır.

Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız

gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile

göstermeye çalışalım:


Sayfa 18

Terminde (ml/kg/h) Prematüre (ml/kg/st) 1 Günlük 1 2-3

2 Günlük 2 3-4

3 Günlük 3 4-6

4 Günlük 4 6-8

5 Gün-3 Hafta 5 6-8

>3 Hafta 4:2:1 Kuralı 5

Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu

kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık

için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın

ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır.

Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını

hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır:

1. Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar

2. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar

3. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar

Şeklinde devam edecektir.

Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım :

İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st

Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı)

O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer

kayıplar şeklinde olacaktır.

Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral

alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.

Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30

ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi

teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir.

Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda

bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır.


Sayfa 19

Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol

göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey

operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla

olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır.

Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi

Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür.

Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:

- İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)

- Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)

- Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ?

Anestezinin Sonlandırılması

Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir.

Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması

bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle

üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler

almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin

ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili

uygulamalardır.

Pediatrik hastalar için anestezinin sonlanmasını takiben en çok 2

komplikasyondan söz ederiz:

1. Laringospazm

2. Postentübasyon Krup Sendromu

Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir

kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil,

indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,

mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon,

çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir.

Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak

gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada

meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg


Sayfa 20

süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde

bulundurmak gerekecektir.

Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır.

Ekstübasyon Yaklaşımı

Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.

İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır. Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.

Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar

Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur.


Sayfa 21

Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir.

Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen (Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir.

Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir.

Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir.

Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e

oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg

dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun

yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür.

Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli

seçenekler mümkündür.

Pediatrik vakalarda, rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi

sağlanabilmektedir.

Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları

Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane

dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği

istenebilir.

Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir

uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de

hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir.

Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma

imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar

tehlikenin boyutunu artırmaktadır.

Uygulanacak anestezinin güvenliği için;

- Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm

farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )


Sayfa 22

- Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları.

- Oksijen kaynağı.

- Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri

takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör.

mutlaka hazır tutulmalıdır.

Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi

uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında

uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin

depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir.

Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak

gerekmektedir.

Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir

antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim

olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe

olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar

da önlenecektir.

Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir

ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir.

Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide

tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır.

Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil

edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar

doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)

Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane

dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir.


Sayfa 23

4.BÖLÜM

Malign Hipertermi

Malign hiperterminin tek bir bölüm altında inceleniyor olmasının sebebi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyon olmasıdır. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.

Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir.

Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir.

Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir.

MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar; osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.

Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları

- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardımçağırılmalıdır.

- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır.Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.

- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada isekan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir.


Sayfa 24

- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyumuygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.

- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmakbir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlakgereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.

- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekildetutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol,furosemid gibi diüretiklerdir.

- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normalinsülin ile tedavi etmek gerekir.

- Steroidler mutlaka kullanılmalıdır.

- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.

Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.

Hastanın Takibi

Monitorizasyon

Isı (santral ve periferik)

TA

CVP

Elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, P)

Koagülasyon

İdrar

Kan gazı

Myoglobin

SatO2

Serebral durum


Sayfa 25

5.BÖLÜM

Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla

İlgili Temel Bilgiler

Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler

olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri

yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de

mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır.

Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın

vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere

göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda

kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun

‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda,

maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır.

Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde

en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda

seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır.

Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde

hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde

dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır.

Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini

düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız

demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz

dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak

arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel

yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal

kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe

edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir.


Sayfa 26

Bebek ve Çocuklarda Kompresyon

Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar

uygulanmalıdır.

Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik

kompresyonlar uygulanır.

Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması

önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki,

kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid

arterden izlenebilmektedir.


Sayfa 27

Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse

uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun

yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir.

Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar

yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,

belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin,

lidocaine … )

Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları

Atropin 0,02 mg/kg Adrenalin 0,1 mg/kg

Bikarbonat 1-2 mEq/kg

Kalsiyum Klorür 0,3 mg/kg Lidokain 0,5-1 mg/kg

Dopamin 2-10 mcgr/kg/dk

Yenidoğanda CPR

Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır.

Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu

düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben

solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir.

Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında

kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit

kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir.


Sayfa 28

APGAR skorlaması tablodaki gibidir:

Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve

gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde

ventilasyona başlanır.

Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar

esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon

ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır.

Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse

seri şekilde ETE gerekir.

Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin

de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir.

İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık

kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin

verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle

dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse,

solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR

uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir.


Sayfa 29

İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven

kullanılabilir.

Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz

açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir.

İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin

sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir.

Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler

Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde

uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı

ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında

kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon

sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi

bir hasar anlamına gelmektedir.

Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler

1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik

adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e

tamamlamalıyız demektir.


Sayfa 30

Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o

halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml

distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin

olacaktır.

Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki

miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani

totalde 5’e sulandırmış olduk.

Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total

sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.

Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler


Sayfa 31

Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo


Sayfa 32

Bazı İlaçların Önerilen Pediatrik Dozları

İlaç Dozaj

Asetaminofen 10-20 mg/kgAminofilin Yükleme dozu(>20dk) 5-6 mg/kg

İdame dozu 0,5-0,9 mg/kg/stAmoksisilin 50 mg/kgAmpisilin 50 mg/kgAtropin 0,01-0,02 mg/kg IV

0,02 mg/kg IMMinimum doz 0,1 mgPremedikasyonda 0,03-0,05 mg/kg

Sefazolin 25 mg/kgSeftriakson 25-50 mg/kgSimetidin 5-10 mg/kgDantrolen Başlangıç dozu 2,5 mg/kg IV

Maksimum doz 10 mg/kg IVDeksametazon 0,1-0,5 mg/kg IVDiazepam 0,1-0,2 mg/kg Sedasyon IVDiltizem 0,25 mg/kg IV ( 2 dakikadan uzun

sürede)Dopamin 2-10 mcgr/kg/dkEfedrin 0,1-0,3 mg/kg IVHeparin 100 U/kg IV

Hidrokortizon 1 mg/kg

Lidokain 1 mg/kg IV (Yükleme) 20-50 mcgr/kg/dk (İdame)

Mannitol 0,25-1 g/kg IV

Metilprednizolon 2-4 mg/kg IV

Naloksan 0,01 mg/kg IV

Neostigmine 0,04-0,07 mg/kg

Ondansetron (Zofer) 0,1 mg/kg

Penisilin 50 000 U / kg

Prednisolon 1 mg/kg

Ranitidin 0,25-1 mg/kg

Sodyum Bikarbonat 1 mEq/kg IV


Sayfa 33

Bizi düşünüp kendini

geliştirmeye çalıştığın için

sana çok teşekkür ederiz.

‘ Bilgide sınır yoktur. Ne kadar öğrenirseniz öğrenin,

geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası

olacaktır. ’

Ahmet Emre AZAKLI

Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik Kılavuzlar by Ahmet Emre AZAKLI, Creative Commons

Attribution-Gayriticari-NoDerivs 3.0 Unported License tarafından lisanslanmıştır.


pediatrik anestezi kılavuzu - ahmet emre azakli · 2020. 2. 16. · anestezi uygulamasında...

Documents