pediatrik oküler travmalar
TRANSCRIPT
PEDİATRİK OKULER TRAVMALAR
Dr. Sabahattin SülProf.Dr. G.Gürelik
2009
Genel Epidemiyoloji
Travma terminolojisi
Pediatrik travmalı hastaya yaklaşım
Komplikasyonlar
Korunma
Epidemiyoloji
Göz yaralanmaları çocuklardaki tüm yaralanmaların % 8- 14’ü
Hastaneye başvuru insidansı (100.000 de) ABD de 13.2, İsveç te 15.2,
Singapur da 12.6 ve İskoçya da 8.1 oranındadır.
Okuler travmaların % 27-48 ini açık glob yaralanmaları oluşturur
Unilateral körlüğün en önemli sebebi (% 40 a vara oranda)
Ortalama yaş genelde 6-10
Erkek/ kız : 2-6/1
Yenidoğanlar ve 3 yaş altındaki bebekler
Kardeş tırnağı, iğne veya makas ucu
3- 6 yaş arası çocuklar sıklıkla oyun sırasında
Oyuncakların keskin köşeleri, bıçak, makas, cam şişeler
Okul çağında ise oyun ve spor yaralanmaları
Kalem, ok, havalı tüfek, taş, darp
Kırsal yaralanmalarda ağaç-dal parçacıkları,toprakla kontamine cisimler, hayvan boynuz ve kuyruğu veya
hastane atığı iğneler
Gelişmiş ülkelerde künt travma en sık neden ( % 65)
Az gelişmiş ülkelerde açık göz yaralanma insidansı
artmaktadır
Gelişmiş ülkelerde evde ve spor esnasında
(USEIR % 39 , Mac Ewen ve ark. %51, Sarı ve ark.%58.7)
Gelişmekte olan ülkelerde sokak ve açık alanlarda
(Shoja ve ark. %41.6, Soylu ve ark.%57.8)
Oküler travmada ortak bir terminoloji oluşturma
Hasarın niteliğini açıklamak
Standartlaşmış bir terminoloji
Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)
Kontuzyon: Objenin çarpma enerjisinin direk yayılması/ şokuyla
hasar oluşması (koroidal rüptür)
Globun şeklinin değişmesi (açı resesyonu)
Lameller laserasyon:
Göz duvarında tam kat olmayan yaralanma
Laserasyon Penetrasyon
Giriş yeri mevcut
Birden fazla giriş yeri varsa herbiri birden fazla cisimle olmalı
Perforasyon
Giriş ve çıkış yeri +
Aynı cisimle
Göz içi Yabancı Cisim
RÜPTÜR Künt bir objenin yol açtığı tam kat göz duvarı yaralanması
Yaralanma içten dışa doğru
IOP ve göz duvarı zayıf olduğu bir yerden yırtılır
(Limbus/Kas insersiyosu/ekvator)
PROGNOZ Oküler travma ciddiyetini ve sonuç görme keskinliğini tahmin etmek için pek çok
parametre kullanılmıştır
Kullanılan parametreler bazı çalışmalarda anlamlı çıkarken bazılarında anatomik ve fonksiyonel başarı açısından anlamlı bulunmamıştır
Yaş
Yaralanma mekanizması (Künt- Penetran)
Yaralanmaya neden olan cisim(Havali tüfek)
Yaranın yeri ve uzunluğu (>10 mm)
Yaralanma cerrahi arası süre
Başlangıç görme keskiliği
Relatif afferent pupil defekti
Kırmızı refle yokluğu
Eşlik eden hasar(Katarakt-R.dekolmanı-Vitreus hemorajisi)
İntraokuler yabancı cisim
Endoftalmi
2002 de USEIR kullanılarak 2500 göz
yaralanması sonucunda bir travma skoru
oluşturulmuştur
6 aylık takipten sonra tahmini görme keskinliğini hesaplamak için
A satırındaki değerden B-F satırları arasında belirlenen değerler çıkartılarak ilk ham değer bulunur
Elde edilen ham değer toplamı 1–5 arası sınıflandırılmış olan OTS kategorileri ile eşleştirilir
ve tahmini görme keskinliği yüzde olarak elde edilir
% 77 oranında sonuç görme keskinliği tahmini
Çocuklarda;
Yaş Deprivasyon ambliyopisi
Gupta ve ark. (2007) 6 yaş % 56 0.5 6 yaş % 100 0.5
Baxter ve ark 8 yaşın altında KL ve kapama tedavisine rağmen çocukların % 55 inde 0.3
PVR
Pediatrik Travmalı Hastaya Yaklaşım
Hastada hayatı tehdit eden riskler var mı?
Hastanın genel durumu ameliyatı kaldırabilir mi?
Optimal zaman?
Yaralanma şekli Oyun, spor, kavga
Künt cisim? keskin cisim?
Cisim nereye gelmiş
Göze mi?
Kemiğe mi?
Travma zamanı
Kaza mekanı Toprak, enfeksiyon
Muayene
İnspeksiyon
GK:Her iki gözden ayrı ayrı ve tashihli
Snellen/E eşeli/Tercihli bakışP/ güçlü bir ışık kaynağı ile diğer göz sıkı şekilde kapatılarakhastayı yönlendirmeden, birkaç hekim ile tekrar
- Görme keskinliği parmak sayma veya ışık hissi bile olsamutlaka kaydedilmelidir
- Başlanıç görme keskinliği en önemli prognostik faktörlerden
•Laserasyon
•Ekimoz-Subkonj hemoraji
•Periorbital-kapak ödemi
•Ptozis
•Enoftalmus-Exoftalmus
PUPİL: RAPD ? Optik sinir defekti ?
Ciddi retinal hasar ?
Görme alanı: Konfrontasyon testi
Renkli görme
Kırmızı refle ?
IOP ?Açık glob yaralanmalarında
BİOMİKROSKOPİ
Kapak
Konjonktiva
Kornea
Ön kamara
-Kemozis-Subkonj hemoraji-Subkonj.Pigmentasyon
-Epitel defekti-Yabancı cisim-Laserasyon Seidel testi(- olması penetrasyonu ekarte ettirmez
-DAR
-lensin öne dislokasyonu
-sızdıran korneoskleral yara
-suprakoroidal hemoraji
-açı kapanması
-DERİN-Lensin posterior dislokasyonu-iridodiyaliz
-skleral rüptür
Ön kamarada lens partiikülleri? Vitreus?
İris
Stromal defekt (Penetrasyon ?)
İridodiyaliz
Travmatik midriazis
İridodenezis
Prolapsus/Nekroz
Lens
Pozisyon(Dislokasyon)
Stabilite (Fakodenezis)
Fokal/Diffüz opasite
Kapsül bütünlüğü
Yabancı cisim
Arka Segment
Vitreus hemorajisi
Retinal hemoraji Lokal Yc ? Perforasyon ?
Yırtık / R.dekolmanı / İnkarserasyon
Koroid rüptürü / Koroid dekolmanı
Yabancı cisim Kapsül ?
Optik sinir
Görüntüleme Mecrubi olmayan ve tx’yi geciktirecek testler yapılmamalı
Tanısal, medikolegal
CT: İdeal Glob bütünlüğü (Joseph %73 / %95)
Yabancı cisim Metalik +
0.7 mm ve skleraya yakın ?
Odun/plastik
Dev yırtık TRD+RRD
Lens dislokasyonu
AVD+VİT HEM Metalik Yc
Kissing koroid
Çocuklarda;
-Anamnez ?
-Kooperasyon,iletişim ve muayene güçlüğü
Cerrahi gerektiren açık glob yaralanması + ise- Topikal medikasyondan kaçınılır
- Sedasyon ve ağrı kontrolüÖzelllikle çocukların gözlerini sıkmasından kaçınılmalı
- Metal eye shield
- Tetanoz aşısı
- Profilaktik AB
- Ebeveynlere çok iyimser olmadan gözün durumu hakkında bilgi
- Ayrıntılı onam formu
- GAA Primer onarım
} GAAM
4 yaş K, sol göze 6 saat önce tel gelmiş, izole korneal kesi
Topikal Metal eye shieldTetanoz aşısıEndoftalmi profilaksisi
Intraven Vanko-Seft.Postop periokuler V-STopikal AB
Massachusetts Eye and Ear Inf
Hızlı primer sütürasyon
IOP
USG
CT:Glob ?YC ?
PS mümkün olduğunca erken;
Endoftalmi : 8 -12 saat
Ekspulsif hemoraji
Göz içi doku prolapsusu
Kornea epitel migrasyonu
İnflamasyon
Narang 24 saGupta 36 saEssex 12 sa
(önce 17/33, sonra 22/35)
Yapılacak sütürasyonda dikkat edilmesi gerekenler;
korneanın sızdırmaz şekilde kapatılması
kornea konturlarının doğal ve astigmatik olmayan rekonstruksyonunun sağlanması
normal anatomik ilişkilerin yeniden sağlanması
görme aksının mümkün olduğunca açılmasıdır
Derin ön kamara (gerekirse Viskoelastik)
Bazen ön kamara oluşturma için geçici sütür
% 90Endoftalmi
Tam katEtkili kapamaÖdem daha erken açılır
Yara kenarından eşit uzaklıktaYara kenarına dik10/0 nylon sütürTek sütürasyon
Periferden geniş geçiş
Santralden küçük geçiş
Korneoskleral kesi
3 2
Postop erken dönemden itibaren;
Uygun refraksiyon ve yoğun antiambliyojenik tdv
Binokularite ve kayma açısından düzenli takip
Korneal astigmatizma Sert KL
Postop ort 4-8 hafta sonra sütür alınması
Postop
USG: ASD
Mümkün olduğunca repozisyon
Eksizyon + Ciddi masere
Depigmente
Pürülan debris
24 sa fazla prolabeEnfeksiyon riski
İnkarsere : Viskoelastik (ÖK derinleştirilerek)Spatülle repozisyonKarbakol/AchEpinefrin(1/10000) Santral korneada ise
Skar görme aksını tam olarak kapatıyorsa
Laserasyon majör distorsiyona neden oluyorsa
Stulting % 70Patel % 100Dana % 84
1yıl sonunda saydam greft
42 aylık takipte % 50 hastada 0.1
Sadece ön segment hasarı olanlarda 2 yılda % 85 surveyVitreoretinal hasarı olanlarda 2 yılda % 27 survey
Yüksek astigmat ve Sert KL kullanamayanG: 4mps 5 y E
Rehabilitasyon ?
Keratoplasti ?
Travmatik katarakt
Çocukluk çağı kataraktlarının % 29
Travmaların % 27-65 inde
11 yaş, sol göze cam parçası gelmiş
1 gün sonra ağrı ve görmede azalma
Seidel (-)ÖK da + 1 hücre ve flareÖn kapsül rüptürüÖK da korteks parçaları +TO P ile normalRetina yatışık, Yc CT: Yc izlenmedi
Yaklaşım ?
Ön kapsül rüptürü+ ÖK da lens parçaları +
Yoğun inflamasyonIOP
PS İle birlikte A-İ ile lensektomi
+
İOL ?
Çocuklarda
10 yaş3 gün önce sol göze taşG: EHLens tamamen ÖK daGlob laserasyonu USG: ASD
Yaklaşım?
Total lens ekstraksiyonu+Ön vitrektomi
İOL ?
7 yaş ESol göze top gelmişG: EH TO:PNTravmatik katarakt +USG: Arka kapsül rüptürü +
Retina yatışık
Yaklaşım ?
Ön vitrektomi + Arka kapsulotomi + Lensektomi
İOL ?
Vitreus arka kapsule sıkı yapışık
Limbal
PPL
Zamanlama
AGY ile gelen hastalarda önce PS ort. 3-4 hafta sonra katarakt cerrahisi+İOL
(Global değerlendirme/Uygun biyometri)
Chuang ve Lai Sekonder İOL İmplantasyonu
Andreoli
İOL stabilitesiUygun postop Ref
İnflamasyon
Endoftalmi
Anwar ve Moisseiev PS+Katarakt cerr+IOL % 95 hastada 20/60
(Ambliyopi açısından)
IOL / KL
IOL
GK % 89 0.2
Binokularite + %89
KL
GK % 76 0.2
Binokularite + % 30
Greenwald ve ark. 1998
Erken dönemde Fibrinöz Üveit (%19-51)
Topikal KS
Heparin surfaced PMMA
Geç dönemde PCO %17-100
Square edged Acrylic IOL
Cerrahi kapsulektomi / YAG
Skleral Fiksasyon
Yeterli arka kapsül desteği
Artisan
7-8/0 Vicryl sütürLimbal uçtan başlanır ve sızdırmaz şekildeGlob stabilizasyonu ve prolapsusu engellemek için yara kapatıldıkça eksplorasyon (Zippering)Olabildiğince sütür ile kapatma (posterior uzanım) Orbital tamponad
Asistans: - Kas ekartasyonu
- Prolabe dokuya müdahale
Skleral Laserasyon
hdGFyYW
Uveal doku mümkün olduğunca repoze edilmeli
Eksizyon Aşırı kanama
Vitreus olabildiğince yara yerinden eksize edilmeli
PVR
9 yaş E, sol göze demir parçasıG: EH TO: P ile hipotonYaygın subkonj hemorajiPupil çekintiliÖK derinVitreus hemorajisi
Okkult skleral rüptür ?
Cerrahi eksplorasyon
CT: Glob bütünlüğü ? (Joseph ve ark. %73 / %95)Yabancı cisim ?
PS ile veya ilk 72 saat ?
•Erken rehabiltasyon
•Ambliyopi •İnflamasyon
•PVR
VRC ?
Vitreus hemorajisi + Yc Retina yatışık
Okluzyon ambliyopisiOrt: 3-4 hafta sonra
De Juan 1994
6 hafta içinde 8-9 D Anizometropik miyopi
Neden 7-14 gün sonra ?
Kornea ödemi açılması
IOP yara yerinden sızıntı/persistan hipotoni
Uveal efuzyon hemoraji kontrolü
Koroid dekolmanı?(likefaksiyon 6-25 gün)
Yetersiz AVD
Kapsamlı değerlendirme (USG) (RD? YC?)
2. Cerrahi şartlar optimize
Vitreus Hemorajisi + RD
Yara yerindeki vitreus inkarserasyonuVitreus traksiyonu
PPV
Çocuklarda vitreus sıkı yapışıkVitreus ayrılması yetersiz olabilir
Problem
Profilaktik Skleral Buckle ?
Yetersiz arka hyaloid ayrılması verezidü vitreus traksiyonuna bağlısonradan gelişebilecek RD riskini
Periferik retinal yırtıkları tamponlayarakvitreus base kontraksiyonuyla açılmalarınıengellemek
Kullanımı tartışmalı
Ek refraksiyon kusuruEkstraokuler kas imbalansı
Brinton: %13 SB+ % 23 SB- RD
Hutton ve Fuller: % 8 SB+ % 27 SB- RD
Hermsen: % 42 SB+ % 27 SB- RD
Stone: PS+SB+ % 26 RD, PS+ SB- %53 RD
Yaklaşım ?
İndirekt lazer fotokoagulasyon
Künt travma sonrası en sık alt temporalde
Diyaliz + RD Ø
RD olmayan periferik yrıtıklarda Yırtığın etrafında 2-3 sıra olacak şekilde Profilaktik lazer fotokoagulasyon +
KRIOTERAPİ ?
10 y E3 ay önce sağ göze top gelmiş2 haftadır sağ gözde görmede azalmaG: ½ mpsF: AT de diyaliz+ geniş büllöz RD+
Cerrahi ?
Skleral Buckle+ Eksternal drenaj ?
PPV ± SB ?
Travmatik RD
Pediatrik grupta retina dekolmanının % 44- 65 i
Okuler travma sonrasında %10-77
Dializ-YırtıkVitreus traksiyonuPVR
Amaç
Bütün yırtıkların bulunup kapatılması
Vitreus traksiyonunun geriletilmesi
Skleral Buckle Künt travmada? Ersanlı (2006) SB + %26
SB - % 16 nüks RDİyi vitreus base temizliği yeterli Çocuklarda ?
Dev yırtıkRetinal inkarserasyon Perflorokarbon PVR
Çocuklarda ve kompleks RD
Silikon yağı
Retinotomi-Retinektomi İnkarserasyon / PVR
Posttravmatik RD cerrahisi sonrası anatomik başarı % 25-48
Sarrazin 2004 AGY % 46 KGY % 65Wang 2007 % 36 Sheard 2007 KGY ve komplike olmayan RD (Klasik) % 70
AGY ve komplike olan RD (PPV) % 46
PVR
Travmatik RD sonrası PVR % 10-64 arasındaWang ve ark. PVR % 64
Cerrahi başarısızlığın yarısının nedeni
En yüksek insidans Perforan yaralanmalarda % 42KGY larında % 10
En önemli RF Vitreus hemorajisiPerforasyonPersistan IO inflamasyonPosterior lokalizasyonlu yaraRDArka kapsül rüptürüIOYC
IV steroidLMW Heparin5-fluorourasil
PKC inhibitörüDaunorubicinRetinoik asitTaxol
Görme Keskinliği
Moisseeiev (1998) % 0Rodriguez (1991) %20 oranında 0.02 e üzeri
Wang (2007) %35, Sheard (2007) SB grubu %88, vitrektomi grubu % 42, Jandeck(2000) %69Sarrazin (2004) %23 oranında 0.1 ve üzeri
küçük yaş ve ambliyopidüşük başlangıç görme keskinliği Makula off RDPVRVitreus hemorajisiUzamış travma cerrahi arası süre
Zayıf görsel prognoz
%4-5 oranında
Vitreusun aniden yerinden ayrılması
Veya daha sık olarak geç dönemde makuler kist ve kist rüptürü
Güncel yaklaşım postreior hyaloidin ayrılması, ILMP ve gaz tamponad
En önemli adım arka hyaloidin tamamen ayrılması
Barreu (1997) % 75-%50, Watchlin (2003) % 100-%100, Wu (2006) %92-% 92
Plazmin assisted
Travmatik Makuler Hol
6 yaş E, sol göze demir parçasıG: EH TO: HipotonT de subkonjonktival hemoraji
CT: Metalik Yc
Primer sütürasyon +Intravitreal AB ?VRC +Yc Ekst ?
Io Yabancı Cisim
Endoftalmi insidansı %5-13
Organik Yc, Kirli Yc, Kırsal kesim (Boldt ve ark. %30)
Endoftalmi riski IO Vanko-Seft
Endoftalmi klinik +
Metallozis (Bakır) Hızlı Yc ekstraksiyonu
Endoftalmi riski / toksik Yc Ertelenebilir
Erken PPV+IV/IO Vanko-FortumYc ekstraksiyonu
Mittra R 1999
Açık glob yaralanmalarında % 18- 40 en az 1 tane
%65 i vitreus, %19 u intra veya subretinal % 23 ü ön kamara ve
lens yerleşimli
CTAGY da ilk tanısal yöntem0.7 mm ye kadar Yc tanınabilirMetalik +++ / Taş-cam +Odun ve plastik
Yc teşhisi ve lokalizasyonu için en iyi tanı yöntemi
Direkt vizualizasyon
USG
Tecrübeli hekim ve iyi bir USG CT den üstün olabilir
0.5 mmden küçük Yc ler saptanabilir
Yeterli görüntüleme ve kontrollu cerrahi PPV
İntraokuler Magnet Forceps
Düşük başlangıç görme keskinliği
Küçük yaş
RAPD
Endoftalmi
RD
Havalı silahla yaralanmalarda
Prognoz zayıf
Sternberg ve ark 22 gözün 19 una enukleasyonFarr ve ark %41 inde final görme keskinliği 5/200 ve
10 y K, sol göze 5 gün önce dal
2 gün önce ağrı, görmede azalma
G: P+ ÖK da hipopion
USG: Yoğun Kondansasyon
Yaklaşım ?
Iv tap+ Intravitreal AB ?
Sistemik AB+PPV+Intravitreal AB ?
Yaklaşım
Sistemik vankomisin+ seftazidim+
PPV/Kültür+
Intravitreal Vankomisin-Seftazidim+
Yc ekstraksiyonu
(Peyman G)
Intravitreal Vankomisin (1mg/0.1 cc)Intravitreal Seftazidim (2.25mg/0.1cc)
Saba ve ark.(2006) PPV + Intravitreal AB % 18 Persepsiyon kaybıSadece Intravitreal AB % 45 Persepsiyon kaybı
Pediatrik endoftalmilerin en sık sebebi travma (%44)
Pediatrik gruptaki insidansı %2.8- 29
Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak en sık etken M.O
Streptokokkal % 26-56
Stafilokok %12-22Bacillus %13
Artmış risk
Prognoz
Gecikmiş primer sütürasyonKırsal yaralanma (Boldt %46 B.cereus)Lens hasarıIOYC
M.O virulansıYaralanmanın ciddiyetiEndoftalmi tedavi arası süreTedavi modalitesiEşlik eden RD
Profilaksi
Tüm AGY
Kırsal yaralanma/ Kirli veya organik YC
Intravenöz Vankomisin-SeftazidimPostop periokuler V-STopikal AB
Intravitreal V-S
Massachusetts Eye and Ear Inf
Ariyasu ve arkReynolds ve arkSoheilian ve ark
Andreoli ve ark. Oral moxifloxacin
8 y, ESol göze top gelmişG: 0.7 TO:18ÖS: Grade 1 HifemaRetina yatışık
Baş elevasyonuHospitalizasyonMetal eye shieldTopikal Steroid 4*1+Topikal ACASiklopleji 2*1Timolol 2*1 + Alphagan 2*1Takip Rehemoraji – IOP
Yaklaşım
Hifema
% 70 i pediatrik grupta
% 29-52 fırlatılan cisim- spor
Sekonder hemoraji – IOP - Korneal boyanma % 3-38
Açı resesyonu PAS
Temel amaç sekonder hemorajiyi engellemek
Ayaktan/Yatarak
Tekrar kanama riski
Grade
Başlangıçtaki IOP (>30mmHg)
Baş elevasyonuAktivasyon Eye shieldAğrı kontrolu NSAID
SikloplejikTopikal steroid % 2.6 (Albiani ve ark.) ayrıca İritis için Topikal/Sistemik AntifibrinolitikPıhtı lizisini engeler %1.6 (Albiani ve ark)Topikal Antiglokom (24mmHg başlangıç bloker gerekirse diğer AG
35 mmHG Mannitol)
Cerrahi Tedavi
İOB 5 gün >50 mmHg İOB 7 gün >35 mmHgİOB 5 gün >25 mmHg, Gr 3-4 hifema>9 gün koagüle hemorajiMikroskobik kornea boyanması
Parasentez-ÖK’nın yıkanması
Koagüle hifemanın extraksiyonu
Vitrektör
Tırnak,oyuncak, küçük ycAğrı-fotofobi-sulanmaTopikal AB(Pomad) + Sikloplejik+/- sıkı kapama
Topikal anesteziPamuk uçla / İğne ucuTopikal AB (Pomad)+Sikloplejik+/- sıkı kapama
Gazi Göz
240 hasta
Ort. Yaş: 9
56 kapalı (%23.4), 184 açık göz (%76.6) yaralanması
AGY:K: 110 (%59.7)S: 40 (%22.7)KS: 29 (%15.7)
RD: 117 (%48.7)
Anatomik başarı: 70/117 (%59.8)
0.05 FGK: 20 /117: (%17)
PVR: 67 /117 (%57.2)
11 hastada Fitizis bulbi
Katarakt Cerr+İOL: 18, Sek.İOL:4, Afak:3
11 hastada 0.4 (İOL)
IOL: 22 hasta
30 hastada IOYC+
15 RD+, 6 Endoftalmi+
0.1 11 hasta
Sadece Yc ekst yapılan 9 hasta +
8 hastada 0.3
Sadece korneal yaralanma 24 hasta
FGK 0.1 13 hasta
Gazi Göz: Pr.Süt + 7/11 hastada 0.1
22 hastada endoftalmi (%11)
8 hastada RD+
6 hastada Yc +
4 hastada FGK 0.1
6 hastaya evisserasyon
Korunma
Okuler travmaların % 90 ı önlenebilir
Spor yaralanmaları sık Koruyucu gözlük
Yaralanmaların yarısı evde gelişmekte
Ebeveyn ve çocuk eğitimi
Tehlikeli cisimler ortamdan uzaklaştırılmalı
Okuler travmaKimyasal Acil İrrigasyon+
Açık
Acil Primer Sütürasyon + Sist AB
GIYC +
Risk
IO AB + Erken cerr.
VR Trav
7-14 gün sonra
Katarakt
Kapsül rüptürü+
PS ile kombineLensektomi
Uveal prolapsus
Repozisyon +Eksizyon -
Endoftalmi
Erken PPV+
IO AB
+
?Eksplorasyon
+
CTGlob?Yc?