pedoman visite untuk apoteker
TRANSCRIPT
PEDOMAN VISITE
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA2011
�
KATA PENGANTAR
Puji syukurkitapanjatkankehadiratTuhanYangMahaEsa,atas izin dan karuniaNya akhirnya Pedoman Visite bagiApotekerdapatdiselesaikan.
TujuanpenyusunanPedomaniniadalahsebagaiacuanbagiapotekerdalammelaksanakankegiatanvisitesebagaiimplementasidariperluasanparadigmapelayanankefarmasianyangberfokuspada obat (Drug Oriented) bertambah fokusnya kepada pasien(Patient Oriented) yang mengharuskan terciptanya pelayanankefarmasian (Pharmaceutical Care) komprehensif yang bertujuanuntukmeningkatkankualitashiduppasien.
Pedomaninidisusunataskerjasamaberbagaipihakmeliputiakademisi, praktisi dan Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasiansehingga diharapkan pedoman ini dapat diaplikasikan dalampelayanan kefarmasiandi fasilitas kesehatan.Dalamkesempataninikamimenyampaikanucapanterimakasihdanpenghargaanyangsetinggi-tingginya kepada para Nara sumber atas kontribusinya,semogakerjasamayangbaikinidapatterusditingkatkandimasayangakandatang.
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Dra. Engko Sosialine M, Apt NIP.196101191988032001
��
���
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
NOMOR : HK.03.05/III/570/11
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN VISITE
Menimbang: a. bahwa untuk meningkatkan mutu danmemperluas cakupan pelayanan kefarmasian difasilitaskesehatan,perluadanyaPedomanVisitesebagaiacuanbagiapotekermengenaitatacarapelaksanaanvisite;
b. bahwadalamrangkapenyusunanpedomanvisite,perludibentukTimPenyusunPedomanVisite;
Mengingat : 1. Undang–undangNomor36Tahun2009tentangKesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998tentangPengamananSediaanFarmasidanAlatKesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 1998 Nomor 138, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor3781);
DIREKTORATJENDERALBINAKEFARMASIANDANALATKESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203
�v
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009tentang Pekerjaan Kefarmasian (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor124, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor5044);
5. PeraturanPresidenNomor10Tahun2005tentangUnitOrganisasidanTugasEselonIKementerianNegara Republik Indonesia sebagaimana telahbeberapa kali diubah terakhir denganPeraturanPresidenNomor7Tahun2007;
6. PeraturanPresidenNomor24Tahun2010tentangKedudukan, Tugas dan Fungsi KementerianNegara serta Susunan Organisasi,Tugas danFungsiEselonIKementerianNegara;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentangStandarPelayananRumahSakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar PelayananFarmasidiRumahSakit;
9. Peraturan Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata KerjaKementerianKesehatanRepublikIndonesia;
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN: Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian danAlat Kesehatan Tentang Pembentukan Tim PenyusunPedomanVisite
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman Visite dengansusunansebagaiberikut:
v
Pengarah : Dra.SriIndrawaty,Apt,M.Kes
PenanggungJawab: Dra.EngkoSosialineM,Apt
Ketua : Dra.FatimahUmar,Apt,MM
Sekretaris : HelsyPahlemy,S.Si,Apt,M.Farm
Anggota : 1.RetnosariAndrajati,Apt,MS.Ph.D
2.Dra.SitiFarida,Apt,Sp.FRS
3.Dra.NunZairina,Apt,Sp.FRS
4.Dra.YuliaTrisna,Apt,M.Pharm
5.Dra.SriHartini,M.Si,Apt
6.SriBintangLestari,S.Si,Apt,M.Si
7.A.A.AyuPithadini,S.Si,Apt
8.Dra.L.EndangBudiarti,Apt,M.Pharm
9. FaunaHerawati,S.Si,Apt,M.Farm-Klin
Sekretariat : 1. CandraLesmana,S.Farm,Apt
2. Apriandi,S.Farm,Apt
3. ShintaRizkiMandarini,AMF
KEDUA : TimbertugasmenyusunPedomanVisiteKETIGA : Dalam melakukan tugasnya Tim bertanggung jawab
kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan AlatKesehatan
KEEMPAT : DanaberasaldariDaftar IsianPelaksanaanAnggaran(DIPA) Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian tahun2011.
v�
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkandanakanditinjaukembaliapabilaadakesalahanataukekeliruan.
Ditetapkandi :JAKARTA Padatanggal :11Maret2011
Direktur Jenderal
Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes
NIP.195306211980122001
v��
SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Pelayanankefarmasiansebagaibagianintegraldarisistempelayanan kesehatan diharapkan dapat memaksimalkan efekterapi,meminimalkanresikopengobatan,meminimumkanbiayapengobatan dan menghormati pilihan pasien, yang merupakanbagiandariprinsipperesepanyangbaik.Pelayananinimeliputipelayanan farmasi klinik oleh apoteker di rumah sakit, yangditujukan untuk memastikan bahwa pasien mendapatkanpengobatanyangrasional,yaitu:efektif,amandandenganbiayaterjangkau.
Apotekermempunyaikewajibanmemberikanperlindungankepada pasien dan masyarakat dalam menjamin dan/atau menetapkan sediaan farmasi, memberikan pelayanankefarmasianyangbaiksertamempertahankandanmeningkatkanmutu penyelenggaraan pelayanan kefarmasian sesuai denganperkembanganilmupengetahuandanteknologisertaperaturanperundang-undanganyangberlaku.Dalammelaksanakanperantersebut, apoteker memerlukan peningkatan pengetahuan,ketrampilan dan sikap yang sesuai secara berkesinambungansejalandenganperkembanganterkini.
Pelaksanaan pelayanan kefarmasian pada pasien salahsatunya berupa praktik apoteker ruang rawat melalui kegiatanvisite. Pedoman ini disusun untuk digunakan oleh ApotekerdalammelaksanakanpelayananvisitediRumahSakit.Denganadanya pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagiapoteker dalam melaksanakan kegiatan visite sehingga dapatmeningkatkankualitashasilterapidankeselamatanpasien.
v���
Sayamengucapkanterimakasihkepadasemuapihakyangturutberkontribusidalampenyusunanpedomanvisite ini.Sayaberharap, dengan diterbitkannya pedoman ini dapat memberimanfaat bagi pelaksanaan pelayanan visite oleh Apoteker diIndonesia.
Jakarta,April2011 DirekturJenderal BinaKefarmasianDanAlatKesehatan
Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes NIP195306211980122001
�x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran1 FormulirPemantauanTerapiObat ..................... 29
Lampiran 2 Klasifikasi Masalah Terkait Obat .......................... 33
Lampiran3 AlgoritmeNaranjo................................................. 39
Lampiran4 ContohKasus........................................................ 41
Lampiran5 FormulirMonitoringEfekSampingObat.............. 53
x
DAFTAR SINGKATAN
BB : BeratBadan
TB : TinggiBadan
USG : Ultra sonografi
CTScan: Computed axial tomography scan
DOA : DaftarObatAskes
DPHO : DaftarPlafonHargaObat
BNF : British National Formulary
DIH : Drug Information Handbook
AHFS : American Hospital Formulary Service
SOAP : Subject-Object Assesment Plan
RBC : Red blood cell
WBC : White blood cell
ESO : Efeksampingobat
ADR : Adverse drug reaction
DM : DiabetesMellitus
ROTD : ReaksiObatyangTidakDiinginkan
x�
DAFTAR ISI
KATAPENGANTAR ................................................................ i
KEPUTUSANDIRJENBINAKEFARMASIANDANALATKESEHATANTENTANGPEMBENTUKANTIMPENYUSUN . iii
SAMBUTANDIRJENBINAKEFARMASIANDANALATKESEHATAN ........................................................................ vii
DAFTARLAMPIRAN ............................................................... ix
DAFTARSINGKATAN ........................................................... x
DAFTARISI ........................................................................... xiBAB1 PENDAHULUAN ...................................................... 1
1.1 LatarBelakang ................................................ 1
1.2 Tujuan.............................................................. 2
1.3 Sasaran ........................................................... 2
1.4 LandasanHukum ............................................. 2
1.5 RuangLingkup ................................................. 3
BAB2 PRAKTIKAPOTEKERRUANGRAWAT ................. 5
2.1 Pengertian,PerandanFungsi ......................... 5
2.2 Tujuandansasaran......................................... 6
2.3 TanggungJawabdanTugaspokok ................. 6
BAB3 PERSIAPANPRAKTIKVISITE ................................. 11
3.1 Seleksipasien.................................................. 11
3.2 Pengumpulaninformasimedisdanpenggunaan obat ................................................................. 12
3.3 Pengkajianmasalahterkaitpenggunaanobat . 14
x��
3.4 Fasilitas ........................................................... 14
BAB4 PELAKSANAANVISITE .......................................... 15
4.1 VisiteMandiri .................................................... 16
4.2 VisiteTim .......................................................... 18
4.3 Dokumentasikegiatanvisite............................. 20
BAB5 EVALUASIPRAKTIKVISITE .................................... 23
BAB6 PENUTUP ................................................................. 25
DAFTARPUSTAKA ................................................................ 27
LAMPIRAN ............................................................................ 29
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian yang semula hanya berfokus padapengelolaanobatsebagaikomodititelahberkembangorientasinyapadapelayanankepadapasien(pharmaceutical care).Apotekerdirumahsakitdiharapkanmemberikanpelayanankefarmasiankepadapasien,yangmemastikanbahwapengobatanyangdiberikanpadasetiap individu pasien adalah pengobatan yang rasional. Selainmampumenjaminkeamanan,khasiatdanmutuobatagarmampumemberikanmanfaatbagikesehatandanberbasisbukti(evidence based medicines),pelayanankefarmasianjugadiharapkanmampumengidentifikasi, menyelesaikan dan mencegah masalah terkait pengunaanobatyangaktualdanpotensial.
Kegiatanpelayanankefarmasianyangberorientasipadapasienadalahpraktikapotekerruangrawat(ward pharmacist)denganvisitesebagaisalahsatuaktivitasnya.Visiteapotekeradalahkunjunganrutinyangdilakukanapotekerkepadapasiendiruangrawatdalamrangka mencapai hasil terapi (clinical outcome) yang lebih baik.Aktivitas visite dapat dilakukan secara mandiri atau kolaborasisecaraaktifdengantimdokterdanprofesikesehatanlainnyadalamprosespenetapankeputusanterkaitterapiobatpasien.
Beberapa penelitian menunjukkan dampak positif daripelaksanaan kegiatan visite pada aspek humanistik (contoh:peningkatan kualitas hidup pasien, kepuasan pasien), aspekklinik (contoh: perbaikan tanda-tanda klinik, penurunan kejadianreaksi obat yang tidak diinginkan, penurunan morbiditas danmortalitas, penurunan lama hari rawat), serta aspek ekonomi(contoh: berkurangnya biaya obat dan biaya pengobatan secarakeseluruhan).
DalampenelitianKlopotowska2010yangdilakukandiBelanda,partisipasi apoteker dalam visite pada intensive care unit telah
2
melakukan659 rekomendasidari1173peresepandengan tingkatpenerimaan dokter sebesar 74%. Peran Apoteker dalam ruangICU mampu menurunkan kesalahan peresepan yang bermakna(p<0,001),yaitu:190,5per1000hari-pasienmenjadi62,5per1000hari-pasien.Darisisipenghematanbiayapengobatan,pencegahanreaksiobatyangtidakdiinginkanmenunjukkanpenghematanbiayasebesar26-40Euro.
Sebagai konsekuensi perubahan orientasi pelayanankefarmasian, apoteker dituntut untuk terus meningkatkanpengetahuan,keterampilan,danperilakuagardapatmelaksanakanvisitedenganbaik.Saatini,masihbelumtersusunsecarasistematistatacarapelaksanaanvisitesebagaipanduanbagiapotekeryangakan melakukan visite. Oleh karena itu diperlukan pedoman bagiapoteker dalam menjalankan praktik visite untuk meningkatkanhasilterapi(clinical outcome)dankeselamatanpasien.
Pelaksanaan visite merupakan bagian dari implementasistandarpelayananfarmasidirumahsakit.
1.2 Tujuan
Pedoman visite apoteker di ruang rawat disusun sebagaipanduanbagiapotekerdalammelakukanvisite.
1.3 Sasaran
Pedoman ini ditujukan bagi apoteker di fasilitas pelayanankesehatan.
1.4 Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun2009Nomor144,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5063);
�
2. Undang-undangNomor44Tahun2009tentangRumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009Nomor153,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5072);
3. Peraturan Pemerintah Republik No 51 Tahun 2009tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran NegaraRepublikIndonesiaTahun2009Nomor124,TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5044);
4. Kepmenkes No. 1197/Menkes/SK/X/2004 tentangStandarPelayananFarmasidiRumahSakit;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan AparaturNegara No.Per/07/M.PAN/4/2008 Tentang JabatanFungsionalApotekerdanAngkaKreditnya;
6. Peraturan Bersama Menkes dan Ka.BAKN No. 1113/Menkes/PB/XII/2008danNo.26/2008TentangPetunjukPelaksanaan Jabatan FungsionalApoteker danAngkaKreditnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No.1333/Menkes/SK/XII/1999tentangStandarPelayananRumahSakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/PER/V/2009 tentang Petunjuk Teknis Jabatan FungsionalApotekerdanAngkaKreditnya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1144/Menkes/Per/VIII/2010tentangOrganisasidanTataKerjaKementerianKesehatan;
1.5 Ruang Lingkup
Visite yang dilakukan oleh apoteker berupa kunjunganapoteker ke pasien di ruang rawat, meliputi: (i) identifikasi masalah terkaitpenggunaanobat,(ii)rekomendasipenyelesaian/pencegahan
�
masalah terkait penggunaan obat dan/atau pemberian informasiobat, (iii) pemantauan implementasi rekomendasi dan hasil terapipasien.
Apoteker dalam praktik visite harus berkomunikasi secaraefektifdenganpasien/keluarga,dokterdanprofesikesehatan lain,serta terlibat aktif dalam keputusan terapi obat untuk mencapaihasil terapi (clinical outcome) yang optimal. Apoteker melakukandokumentasi semua tindakan yang dilakukan dalam praktik visitesebagai pertanggungjawaban profesi, sebagai bahan pendidikandanpenelitian,sertaperbaikanmutupraktikprofesi.
�
BAB 2
PRAKTIK APOTEKER RUANG RAWAT
2.1 Pengertian, Peran dan Fungsi
Praktik apoteker ruang rawat merupakan praktik apotekerlangsungkepadapasiendiruangrawatdalamrangkapencapaianhasilterapiobatyanglebihbaikdanmeminimalkankesalahanobat(medication errors).Apotekermelakukanpraktikdiruangrawatsesuaidengankompetensidankemampuanfarmasiklinikyangdikuasai.Berbagai penelitian menunjukkan bahwa keberadaan apoteker diruang rawat mampu mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah terkaitobat,sertamenurunkanmedication errors.
Penelitian Kjeldby 2009 menunjukkan kontribusi positifapoteker terhadap jaminan kualitas terapi obat di ruang rawat (7dari8dokterdanseluruhperawatmengakuihaltersebut).Apotekermengidentifikasi 137 masalah terkait obat dari 384 lembar pemberian obat; 73 (53%) masalah terkait obat diantaranya memerlukanpenanganansegera, yaitu: (i) 48 (41%)masalah terkait dosis, (ii)35(30,4%)masalahterkaitpemilihanobat,(iii)32(27,8%)masalahterkaitkebutuhanmonitoringpenggunaanobat.
Penelitian Martínez-López de Castro 2009 menunjukkanbahwapenyiapanunit dose dispensing (UDD)untukpasien rawatinapolehapotekerruangrawatdanimplementasiprosedurchecking medication menurunkan kejadian medication error di bangsalgynaecology-urology(3.24%vs.0.52%),orthopaedic (2%vs.1.69%)andneurology-pneumology(2.81%vs.2.02%).
Perandanfungsiapotekerruangrawatsecaraumumadalah:
1. Mendorong efektifitas dan keamanan pengobatan pasien
2. Melaksanakandispensingberdasarkanlegalitasdanstandarprofesi
�
3. Membangun tim kerja yangbaik dengan menghormati kodeetikmasing-masingprofesidanasas confidential
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan dalam rangkapemenuhankompetensistandarprofesi
5. Terlibatsecaraaktifdalampenelitianobat
2.2 Tujuan apoteker ruang rawat
Pelaksanaanpraktikapotekerruangrawatbertujuan:1. Pasien mendapatkan obat sesuai rejimen (indikasi, bentuk
sediaan,dosis,rute,frekuensi,waktu,durasi)2. Pasienmendapatkanterapiobatsecaraefektifdenganrisiko
minimal(efeksamping,medication errors,biaya)
2.3 Tanggung Jawab dan Tugas pokok
Tanggung jawab apoteker ruang rawat terutama terkaitdengan:1. Ketersediaanobatyangberkualitasdanlegal2. Penyelesaianmasalahterkaitobat3. Dokumentasi terapi obat (rekomendasi dan perubahan
rejimen)4. Pemeliharaandanpeningkatan kompetensi tentang sediaan
farmasi dan alat kesehatan (minimal sesuai kebutuhan diruangrawattersebut)
5. Pelaksanaanpendidikan,pelatihandanpenelitian
TugasPokokApotekerruangrawatmeliputibeberapaberikut:
1. Penyelesaianmasalahterkaitpenggunaanobatpasien
a. Memastikan kebenaran dan kelengkapan informasiterkait terapi obat dalam resep, rekam medis maupundalamdokumen/kertaskerjalain
�
b. Memastikan tidak ada kesalahan peresepan melaluipengkajian resep (administratif, farmasetik, klinis) bagisetiappasien
c. Memberikan informasi, penjelasan, konseling, sarantentang pemilihan bentuk sediaan (dosage form) yangpalingsesuaibagisetiappasien
d. Memastikanketepatanindikasipenggunaanobat,yaitu:masalah terkait penggunaan obat dapat diidentifikasi, diselesaikan,danefektivitasmaupunkondisiyangtidakdiinginkandapatdipantau
e. Melakukan visite (ward rounds) mandiri maupunkolaborasi dengan dokter atau profesi kesehatan lain,melakukanpenelusuranriwayatpengobatandanterlibatdalamproseskeputusanterapiobatpasien
f. Melakukandiskusidengandokter,perawatdanprofesikesehatan lain tentang terapi obat dalam rangkapencapaian hasil terapi yang telah ditetapkan (definite clinical outcome)
g. Melakukankomunikasidenganpasien/keluargapasien(care giver)terkaitobatyangdigunakan
h. Memberikan informasi obat yang diperlukan dokter,perawat,pasien/keluargapasien(care giver)atauprofesikesehatanlain
i. Melakukan monitoring secara aktif, dokumentasi danpelaporan efek samping obat dan sediaan farmasi,termasukalatkesehatan,kosmetikdanherbal.
j. Melakukanpengkajianpenggunaanobatsecaraaktif
2. Memastikanketepatandispensing:
a. Memastikan keberlangsungan rejimen obat terpenuhibagipasiendiruangrawatmaupunpasienpulang
�
b. Memastikankebenarandalampenyiapandanpemberianobat, yang meliputi: tepat pasien, tepat dosis, tepatbentuksediaan,tepatrute,tepatwaktupemberianobat,disertaidengankecukupaninformasi(lisandantertulis)
c. Memastikan ketepatan penyiapan obat yang potensialmenyebabkankondisifatal(high alert medication)
d. Memastikan ketepatan rekonstitusi sediaan sterilsesuai kaidah teknik aseptik dengan memperhatikankompatibilitasdankelarutanuntukmenjagakestabilan
e. Memastikan ketepatan teknik penggunaan, misalnya:penggunaan inhaler, semprot hidung, injeksi insulin,injeksienoxaparin
f. Memastikan ketersediaan obat dan alat kesehatanemergensi agar selalu sesuai dengan stok yangditetapkandiruangrawatbersamaperawatdandokterjaga(jikaada)
g. Memastikanketepatanpenyimpananobatsesuaidenganpersyaratanfarmasetikdanaspeklegal
h. Memastikan proses dispensing sediaan non steril diruang rawat menggunakan peralatan sesuai standar,meminimalkankontaminan
i. Memastikanprosesdispensingsediaansterilmemenuhiteknik aseptik dan keselamatan kerja sesuai denganpersyaratandanproseduryangberlaku.
3. Pendidikan:
a. Partisipasidalamprosespendidikanmahasiswafarmasi,tenaga teknis kefarmasian maupun profesi kesehatanlain
b. Partisipasidalamprosespelatihanapoteker,mahasiswafarmasi, tenaga teknis kefarmasian maupun profesikesehatanlain
�
c. Melakukanpendampinganprofesikesehatanyangbelummampu dan belum berpengalaman dalam penyiapanobat
d. PartisipasidalamPendidikanberkelanjutan(Continuing Professional Development)
4. Penelitian:
a. Partisipasidalampenelitianterkaitobat(drug use study)dirumahsakit
b. Partisipasi dalam uji klinik (penyimpanan, penyiapan,pendistribusian,pengendalian,danpemusnahan)
5. Partisipasiaktifdalamtim:
a. Padasaatpraktikdiruangrawatberkolaborasidengandokter, perawat dan profesi kesehatan lain untukmemastikan keamanan, efektifitas dan kemanfaatan, sertaketerjangkauanbiayapenggunaanobat.
b. Bekerja sama dengan tim lain (misalnya: tim paliatif,timpengendalian infeksi, timpatient safety,SubkomiteFarmasidanTerapi,dll)dirumahsakit/fasilitaspelayanankesehatan
10
11
BAB 3
PERSIAPAN PRAKTIK VISITE
Praktikvisiteyangdilakukanolehapotekerbertujuanuntuk:(1) meningkatkan pemahaman mengenai riwayat pengobatanpasien,perkembangankondisi klinik,dan rencana terapi secarakomprehensif; (2) memberikan informasi mengenai farmakologi,farmakokinetika, bentuk sediaan obat, rejimen dosis, dan aspeklain terkait terapiobatpadapasien, (3)memberikan rekomendasisebelum keputusan klinik ditetapkan dalam hal pemilihan terapi,implementasidanmonitoringterapi;(4)memberikanrekomendasipenyelesaian masalah terkait penggunaan obat akibat keputusanklinikyangsudahditetapkansebelumnya
Sebelum memulai praktik visite di ruang rawat, seorangapoteker perlu membekali diri dengan berbagai pengetahuan,minimal: patofisiologi, terminologi medis, farmakokinetika,farmakologi,farmakoterapi,farmakoekonomi,farmakoepidemiologi,pengobatan berbasis bukti. Selain itu diperlukan kemampuaninterpretasidata laboratoriumdandatapenunjangdiagnostik lain;berkomunikasisecaraefektifdenganpasien,dantenagakesehatanlain.Praktikvisitemembutuhkanpersiapandenganmemperhatikanhal-halsebagaiberikut:
3.1 Seleksi pasien
Seharusnya layanan visite diberikan kepada semua pasienyang masuk rumah sakit. Namun mengingat keterbatasan jumlahapoteker maka layanan visite diprioritaskan untuk pasien dengankriteriasebagaiberikut:
a. Pasienbaru(dalam24jampertama);
b. Pasiendalamperawatanintensif;
c. Pasienyangmenerimalebihdari5macamobat;
12
d. Pasienyangmengalamipenurunanfungsiorganterutamahatidanginjal;
e. Pasienyanghasilpemeriksaanlaboratoriumnyamencapainilaikritis (critical value), misalnya: ketidakseimbangan elektrolit,penurunankadaralbumin;
f. Pasien yang mendapatkan obat yang mempunyai indeksterapetik sempit, berpotensi menimbulkan reaksi obat yangtidak diinginkan (ROTD) yang fatal. Contoh: pasien yangmendapatkan terapi obat digoksin, karbamazepin, teofilin, sitostatika;
3.2 Pengumpulan informasi penggunaan obat
Informasipenggunaanobatdapatdiperolehdarirekammedik,wawancara dengan pasien/keluarga, catatan pemberian obat.Informasitersebutmeliputi:
- Datapasien:nama,nomorrekammedis,umur,jeniskelamin,berat badan (BB), tinggi badan (TB), ruang rawat, nomortempattidur,sumberpembiayaan
- Keluhanutama:keluhan/kondisipasienyangmenjadialasanuntukdirawat
- Riwayatpenyakitsaatini(history of present illness)merupakanriwayatkeluhan/keadaanpasienberkenaandenganpenyakityangdideritanyasaatini
- Riwayatsosial:kondisisosial(gayahidup)danekonomipasienyangberhubungandenganpenyakitnya.Contoh:polamakan,merokok, minuman keras, perilaku seks bebas, penggunanarkoba,tingkatpendidikan,penghasilan
- Riwayat penyakit terdahulu: riwayat singkat penyakit yangpernah diderita pasien, tindakan dan perawatan yangpernah diterimanya yang berhubungan dengan penyakitpasiensaatini
1�
- Riwayatpenyakitkeluarga:adanyakeluargayangmenderitapenyakityangsamaatauberhubungandenganpenyakityangsedangdialamipasien.Contoh:hipertensi,diabetes,jantung,kelainandarah,kanker
- Riwayatpenggunaanobat:daftarobatyangpernahdigunakanpasiensebelumdirawat(termasukobatbebas,obattradisional/herbal medicine)danlamapenggunaanobat
- Riwayatalergi/ROTDdaftarobatyangpernahmenimbulkanreaksialergiatauROTD.
- Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital (temperatur, tekanan darah, nadi, kecepatan pernapasan), kajian sistem organ(kardiovaskuler,ginjal,hati)
- Pemeriksaanlaboratorium:Datahasilpemeriksaanlaboratoriumdiperlukandengantujuan:(i)menilaiapakahdiperlukanterapiobat,(ii)penyesuaiandosis,(iii)menilaiefekterapeutikobat,(iv)menilaiadanyaROTD,(v)mencegahterjadinyakesalahandalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium,misalnya:akibatsampelsudahrusak,kuantitassampeltidakcukup,sampeldiambilpadawaktuyangtidaktepat,prosedurtidakbenar,reagensiayangdigunakantidaktepat,kesalahanteknis oleh petugas, interaksi dengan makanan/obat.Apotekerharusdapatmenilaihasilpemeriksaanpasiendanmembandingkannyadengannilainormal.(lihatcontohkasus)
- Pemeriksaandiagnostik:fotoroentgen,USG,CTScan.Datahasil pemeriksaan diagnostik diperlukan dengan tujuan:(i) menunjang penegakan diagnosis, (ii) menilai hasilterapeutikpengobatan,(iii)menilaiadanyarisikopengobatan.
- Masalah medis meliputi gejala dan tanda klinis, diagnosisutamadanpenyerta.
- Catatan penggunaan obat saat ini adalah daftar obat yangsedangdigunakanolehpasien.
1�
- Catatan perkembangan pasien adalah kondisi klinis pasienyangdiamatidariharikehari.
3.3 Pengkajian masalah terkait obat
Pasien yang mendapatkan obat memiliki risiko mengalamimasalah terkait penggunaan obat baik yang bersifat aktual (yangnyata terjadi) maupun potensial (yang mungkin terjadi). Masalahterkaitpenggunaanobatantaralain:efektivitasterapi,efeksampingobat, biaya. Penjelasan rinci tentang klasifikasi masalah terkait obat lihatlampiran2.
3.4 Fasilitas
Fasilitaspraktikvisiteantaralain:
a. FormulirPemantauanTerapiObat
b. Referensi dapat berupa cetakan atau elektronik, misalnya:FormulariumRumahSakit,PedomanPenggunaanAntibiotika,Pedoman Diagnosis dan Terapi, Daftar Obat Askes (DOA),DaftarPlafonHargaObat(DPHO),British National Formulary(BNF),Drug Information Handbook(DIH),American Hospital Formulary Services (AHFS): Drug Information, PedomanTerapi,dll.
c. Kalkulator
1�
BAB 4
PELAKSANAAN VISITE
Kegiatanvisitedapatdilakukanolehapotekersecaramandiriataukolaborasidengantenagakesehatanlainsesuaidengansituasidankondisi.Keduanyamemilikikelebihandankekuranganmasing-masing (lihat tabel) yang perlu diperhatikan dalam melakukankegiatanvisitedanmenetapkanrekomendasi.
Kegiatanvisitemandiri
Kegiatanvisitetim:
1�
4.1 Visite Mandiri
4.1.1 Memperkenalkan diri kepada pasien
Padakegiatanvisitemandiri,apotekerharusmemperkenalkandirikepadapasiendankeluarganyaagartimbulkepercayaanmerekaterhadapprofesiapotekersehinggamerekadapatbersikapterbukadankooperatif.Contohcaramemperkenalkandiri,“SelamatpagiBuSiti,sayaRetno,apotekerdiruangrawatini.BagaimanakeadaanIbuhariini?Membaik?Atauadakeluhanlain?”.Padatahapini,apotekerdapatmenilaiadanyahambatanpasiendalamberkomunikasidanstatusklinispasien(misalnya:kesadaran,kesulitanberbicara,dll).
4.1.2 Mendengarkan respon yang disampaikan oleh pasien dan identifikasi masalah
Setelah memberikan salam, apoteker berkomunikasi efektifsecaraaktifuntukmenggalipermasalahanpasienterkaitpenggunaanobat (lihat informasi penggunaan obat di atas). Respon dapatberupakeluhanyangdisampaikanolehpasien,misalnya:rasanyerimenetap/bertambah, sulit buang air besar; atau adanya keluhanbaru,misalnya:gatal-gatal,mual,pusing.Apotekerharusmelakukankajian untuk memastikan apakah keluhan tersebut terkait denganpenggunaanobat yang telahdiberitahukansebelumnya,misalnyaurinberwarnamerahkarenapenggunaan rifampisin;mualkarenapenggunaan siprofloksasin atau metformin.
Setelah bertemu dengan pasien berdasarkan informasipenggunaanyangdiperoleh,apotekerdapat(i)menetapkanstatusmasalah (aktual atau potensial), dan (ii) mengidentifikasi adanya masalahbaru.4.1.3 Memberikan rekomendasi berbasis bukti berkaitan dengan
masalah terkait penggunaan obat
Pada visite mandiri, rekomendasi lebih ditujukan kepadapasiendengantujuanuntukmeningkatkankepatuhanpenggunaan
1�
obat dalam hal aturan pakai, cara pakai, dan hal-hal yang harusdiperhatikan selama menggunakan obat. Rekomendasi kepadapasien yang dilakukan oleh apoteker dapat berupa konseling,edukasi,danpendampingancarapenggunaanobat.
Setelah pelaksanaan visite mandiri, apoteker dapatmenyampaikan rekomendasi kepada perawat tentang jadwal dancara pemberian obat, misalnya: obat diberikan pada waktu yangtelahditentukan(intervalwaktupemberianyangsama),pemberianobatsebelum/sesudahmakan,selangwaktupemberianobatuntukmencegahterjadinya interaksi,kecepatan infus, jenispelarutyangdigunakan,stabilitasdanketercampuranobatsuntik.Rekomendasikepada perawat yang dilakukan oleh apoteker dapat berupakonseling,edukasi,danpendampingancarapenyiapanobat.
Rekomendasi yang diberikan harus berdasarkan pada buktiterbaik, terpercaya dan terkini agar diperoleh hasil terapi yangoptimal.
Rekomendasi kepada apoteker lain dapat dilakukan dalamproses penyiapan obat, misalnya: kalkulasi dan penyesuaiandosis,pengaturanjalurdanlajuinfus.Rekomendasikepadadokteryangmerawatyangdilakukanolehapotekerdapatberupadiskusipembahasanmasalahdankesepakatankeputusanterapi.
4.1.4 Melakukan pemantauan implementasi rekomendasi
Apotekerharusmemantaupelaksanaanrekomendasikepadapasien,perawat,ataudokter.Jikarekomendasibelumdilaksanakanmakaapotekerharusmenelusuripenyebabtidakdilaksanakannyarekomendasi dan mengupayakan penyelesaian masalah. Contoh:pasien minum siprofloksasin bersama dengan antasida karena sudah terbiasa minum semua obat setelah makan atau minumsiprofloksasin bersama dengan susu. Seharusnya siprofloksasin diminumdenganselangwaktu2jamsebelumminumantasida/susu.Haltersebutdapatdiatasidenganmemberiedukasikepadaperawat/pasien tentang adanya interaksi antara siprofloksasin dan antasida/
1�
susu membentuk kompleks yang menyebabkan penyerapansiprofloksasin terganggu dan efektivitas siprofloksasin berkurang.
4.1.5 Melakukan pemantauan efektivitas dan keamanan terkait penggunaan obat
Pemantauan efektivitas dan keamanan efek samping dapatdilakukandenganmenggunakanmetode Subject-Object Assessment Plan(SOAP).Subjektifadalahsemuakeluhanyangdirasakanpasien.Objektif adalah hasil pemeriksaan yang dapat diukur, misalnyatemperatur, tekanandarah,kadarglukosadarah,kreatininserum,bersihan kreatinin, jumlah leukosit dalam darah, dll. Assessmentadalah penilaian penggunaan obat pasien (identifikasi masalah terkaitobat).Planadalahrekomendasiyangdiberikanberdasarkanassessment yangdilakukan.Apoteker jugaharusmemantauhasilrekomendasi dengan mengamati kondisi klinis pasien baik yangterkaitdenganefektivitasterapimaupunefeksampingobat.Contoh:efektivitasantibiotikadapatdinilaidariperbaikantanda-tandainfeksisetelah48-72jam,misalnya:demammenurun(36,5-37oC),jumlahleukosit mendekati nilai normal (5000-10.000x109/L); sedangkanefeksampingantibiotika,misalnya:diare,mual.
4.2 Visite tim
4.2.1 Memperkenalkan diri kepada pasien dan/atau tim
Padakegiatanvisitebersamadengantenagakesehatanlain,perkenalananggotatimkepadapasiendankeluarganyadilakukanolehketuatimvisite.
4.2.2 Mengikuti dengan seksama presentasi kasus yang disampaikan
Pada saat mengunjungi pasien, dokter yang merawat akanmemaparkan perkembangan kondisi klinis pasien berdasarkanpemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan wawancara dengan
1�
pasien; hal ini dapat dimanfaatkan apoteker untuk memperbaruidata pasien yang telah diperoleh sebelumnya atau mengkajiulang permasalahan baru yang timbul karena perubahan terapi.Apotekerharusberpartisipasiaktifdalammenggali latarbelakangpermasalahan terkait penggunaan obat. Contoh: keluhan pasienberupasulitbuangairbesardapatdisebabkanolehimobilitasatauefeksampingobat,misalnyacodein.
4.2.3 Memberikan rekomendasi berbasis bukti berkaitan dengan masalah terkait penggunaan obat
Sebelum memberikan rekomendasi, apoteker berdiskusidengan anggota tim secara aktif untuk saling mengklarifikasi, mengkonfirmasi, dan melengkapi informasi penggunaan obat, Pada visite tim, rekomendasi lebih ditujukan kepada dokter yangmerawatdengantujuanuntukmeningkatkanhasilterapi,khususnyadalampemilihanterapiobat,misalnyapemilihanjenisdanrejimenantibiotikauntukterapidemamtifoid,waktupenggantianantibiotikainjeksimenjadiantibiotikaoral,lamapenggunaanantibiotikasesuaipedomanterapiyangberlaku.
Rekomendasiyangdiberikanharusberdasarkaninformasidaripasien,pengalamanklinis(kepakaran)dokterdanbuktiterbaikyangdapat diperoleh. Rekomendasi tersebut merupakan kesepakatanpenggunaan obat yang terbaik agar diperoleh hasil terapi yangoptimal. Pemberian rekomendasi kepada dokter yang merawatdikomunikasikan secara efektif, misalnya: saran tertentu yangbersifat sensitif (dapat menimbulkan kesalahpahaman) diberikansecarapribadi(tidakdidepanpasien/perawat).
4.2.4 Melakukan pemantauan implementasi rekomendasi
Setelah rekomendasi disetujui dokter yang merawat untukdiimplementasikan, apoteker harus memantau pelaksanaanrekomendasi perubahan terapi pada rekam medik dan catatanpemberian obat. Jika rekomendasi belum dilaksanakan maka
20
apoteker harus menelusuri penyebabnya dan mengupayakanpenyelesaian masalah. Contoh: jika saran untuk menggantiantibiotikainjeksimenjadiantibiotikaoralsetelah2harisuhutubuhpasien normal tidak dilaksanakan (dapat diketahui dari rekammedik/catatan pemberian obat) maka apoteker harus menelusuripenyebabnya. Contoh penyebabnya: dokter belum memberikaninstruksi,obattidaktersedia,perawatbelummemberikan.Apotekerdapat mengingatkan dokter tentang penggantian bentuk sediaanantibiotika.
4.2.5 Melakukan pemantauan efektivitas dan keamanan terkait penggunaan obat
Pemantauan efektivitas dan keamanan penggunaan obatberupa keluhan pasien, manifestasi klinis, dan hasil pemeriksaanpenunjang;dapatdilakukandenganmenggunakanmetodeSOAP.Contoh: pemberian insulin harus dipantau secara ketat untukpenyesuaian dosis (target kadar glukosa darah tercapai) danmenghindari terjadinya hipoglikemia; pada penggunaan Kaptopril,apotekermemperhatikanpenurunantekanandarahpasiensebagaiindikator efektivitas terapi dan menanyakan keluhan batuk keringsebagaiindikatorROTD.
4.3 Dokumentasi praktik visite
Pendokumentasian merupakan hal yang harus dilakukandalam setiap kegiatan pelayanan farmasi. Pendokumentasianadalah kegiatan merekam praktik visite yang meliputi: informasipenggunaan obat, perubahan terapi, catatan kajian penggunaanobat(masalahterkaitpenggunaanobat,rekomendasi,hasildiskusidengandokteryangmerawat,implementasi,hasilterapi).
Tujuanpendokumentasiankegiatanvisitepasienadalah:a. Menjaminakuntabilitasdankredibilitasb. Bahanevaluasidanperbaikanmutukegiatanc. Bahanpendidikandanpenelitiankegiatan
21
Pendokumentasian dilakukan pada lembar kerja praktikvisite dan lembar kajian penggunaan obat (lihat contoh padalampiran).Penyimpanandokumentasikegiatanvisitedapatdisusunberdasarkan nama pasien dan tanggal lahir, serta nomor rekammedikagarmudahditelusurikembali.Halyangharusdiperhatikanolehapotekeradalahbahwadokumenbersifatrahasia,olehkarenaituharusdikeloladenganbaiksehinggaterjagakerahasiaannya.
22
2�
BAB 5
EVALUASI PRAKTIK VISITE
Evaluasi merupakan proses penjaminan kualitas pelayanandalam hal ini praktik visite apoteker ruang rawat berdasarkanindikator yang ditetapkan. Indikator dapat dikembangkan sesuaidenganprogrammuturumahsakitmasing-masing.
Secaragarisbesarevaluasidapatdilakukanpadatahapinput,proses maupun output. Lingkup materi evaluasi terhadap kinerjaapotekerantaralaindalamhal:
1. Pengkajianrencanapengobatanpasien
2. Pengkajiandokumentasipemberianobat
3. Frekuensi diskusi masalah klinis terkait pasien termasukrencanaapotekeruntukmengatasimasalahtersebut
4. Rekomendasiapotekerdalamperubahanrejimenobat(clinical pharmacy intervention)
Materi lingkup di atas dapat dibuat dalam bentuk indikatorkinerjaseperticontohdibawahini:
2�
Indikator Kunci Kinerja visite apoteker (key performance indicator)
2�
BAB 6
PENUTUP
Pelayanan kefarmasian merupakan bagian yang tidakterpisahkandarisistempelayanankesehatanyangberorientasipadapelayanan pasien. Visite adalah salah satu fungsi klinik apotekerdalam pelayanan kefarmasian untuk memantau efek terapi danefeksampingobat,menilaikemajuankondisipasienbekerjasamadengantenagakesehatanlainnya.
Adanya pedoman visite bagi apoteker di fasilitas pelayanankesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dan referensibagi apoteker dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian(pharmaceutical care) secara menyeluruh. Kegiatan visite yangdilakukansecarabenarakanmeningkatkanperandancitratenagafarmasi di masyarakat luas dan dapat meningkatkan derajatkesehatan.
2�
2�
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Jakarta: DepartemenKesehatanRepublikIndonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Pedoman Konseling Pelayanan Kefarmasian Di Fasilitas Kesehatan.Jakarta:DepartemenKesehatanRepublikIndonesia.
Hansen, K.N. & Parthasaranthi, G. (2004). Text Book of Clinical Pharmacy Practice: Essential Concept and Skills.India:OrientLongmanPrivateLimited.
LYH Lai, MSM Hu, NCW Leow, PN Voon, Jl Wong, LLTiong.”Pharmacist Participation in Clinician Rounds and Cost Saving Implications”. Departement of Pharmacy, Serawak:GeneralHospital.
Poh,E.P.,Nigro,O.,Avent,M.L.,Doecke,C.J.(2009).PharmaceuticalReforms:ClinicalPharmacyWardServiceVersusaMedicalTeamModel.J Pharm Pract Res.3,39:176-80.
Siregar,J.P.C.,&Kumolosasi,E.(2005).Farmasi Klinik : Teori dan Penerapan.Jakarta:PenerbitBukuKedokteran.
Stephens, M (Ed). (2000). Hospital Pharmacy. London:PharmaceuticalPress.
Suthakaran, C., & Adithan, C. (Ed). Therapeutic drug monitoring–concepts,methodology,clinicalapplicationsandlimitations.Health Administrator.19,1,22-26
PK.Lakshmi,Clinical Pharmacy Services,2006
Hinton, James, May San Kyi, Stella Barnass, Do antibiotic wardrounds improve antibiotic prescribing? West MiddlesexUniversityHospital,UK.
2�
WHO, Developing pharmacy practice: A focus ob patient care,Handbook,2006
ManuelAlosAlminana,et.al,TheNeedforClinicalPharmacy,WSCPEuropeanSocietyofClinicalPharmacy
SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacy,JPharmPractRes2005;35(2):122-46
Aslam Mohamed, Chik Kaw Tan dan Adji Prayitno, Farmasi Klinik, Jakarta: PT. Elex Komputindo,2003.
2�
21
LAMPIRAN 1
FORM PEMANTAUN TERAPI OBAT
NamaRumahSakit: RuanganRawat:
NamaPasien:Umur:JenisKelamin:BeratBadan:
TinggiBadan:
KELUHAN UTAMA: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT SOSIAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
LAMPIRAN 1
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
�0
22
HASIL PEMERIKSAAN FISIK:
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
�1
23
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
DIAGNOSIS:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
�2
24
PEMANTAUAN (S.O.A.P)
Tgl Kondisi Klinis
(S/O)
Masalah Terkait Obat
(Assassment)
Rekomendasi
(Plan)
Ttd Keterangan
��
LAMPIRAN 2
KLASIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT
��
26
Klasifikasi sub domain Masalah (PCNE v6.2) Kode Domain Utama
Efektivitas terapi M1.1 Obattidakefektifataupengobatangagal
M1.2 Efekobattidakoptimal
M1.3 Efekobatsalah(idiosinkrasi)
M1.4 Adaindikasiyangtidakditerapi
Reaksi Obat yang TidakDikehendaki (ROTD)
M2.1 PasienmenderitaROTDbukanalergi
M2.2 PasienmenderitaROTDalergi
M2.3 Pasienmenderitaefektoksik
Biaya pengobatan
M3.1 Biayapengobatanlebihmahaldariyangdiperlukan
M3.2 Obattidakdiperlukan
Lain-lain M4.1 Pasientidakpuasdenganterapiyangditerimanyameskipun
terapitersebutoptimalbaikdarisegiefektivitasmaupunbiaya
M4.2 Keluhanpasien/masalahtidakjelas,tidaktermasukketiga
kategorimasalahterkaitobatdiatas
��
27
Klasifikasi sub domain Penyebab (PCNE v6.2) Kode Domain Utama
Pemilihan obat P1.1 Pemilihanobattidaktepat(bukanuntukindikasiyangpalingtepat)
termasukpenggunaanobatyangkontraindikasi
P1.2 Tidakadaindikasipenggunaanobatatauindikasiobattidakjelas
P1.3 Kombinasiobat-obatatauobat-makanantidaktepattermasukkejadian
interaksiobat
P1.4 Duplikasikelompokterapiataubahanaktifyangtidaktepat
P1.5 Adaindikasitetapiobattidakdiresepkan
P1.6 Banyakobat(kelompokterapiataubahanaktifyangberbeda)
diresepkanuntukindikasiyangsama
P1.7 Tersediaobatyanglebihhematbiaya
P1.8 Kebutuhanobatyangbersifatsinergis/preventiftidakdiresepkan
P1.9 Adaindikasibarudanobatbelumdiresepkan
Pemilihan bentuk sediaan
P2.1 Bentuksediaanobattidaktepat
Pemilihan dosis P3.1 Dosisobatterlalurendah
P3.2 Dosisobatterlalutinggi
P3.3 Pengaturandosiskurangsering
P3.4 Pengaturandosisterlalusering
P3.5 TidakdilakukanPemantauanKadarObatDalamDarah(PKOD)
P3.6 Masalahterkaitfarmakokinetikaobatyangmemerlukanpenyesuaian
dosis
P3.7 Perburukan/perbaikankondisisakityangmemerlukanpenyesuaian
dosis
Penentuan lama pengobatan
P4.1 Lamapengobatanterlalupendek
P4.2 Lamapengobatanterlalupanjang
Prosespenggunaan obat
P5.1 Waktupenggunaanobatatauintervalpemberiandosistidaktepat
P5.2 Menggunakanobatlebihsedikitdaripedomanpengobatan
(underused)ataupemberianobatlebihjarangdariaturanpenggunaan
(under-administered)
P5.3 Menggunakanobatberlebih(overused)ataupemberianobatmelebihi
aturanpenggunaan(over-administered)
P5.4 Obattidakdiminumatautidakdiberikan
P5.5 Minumobatyangsalahataumemberikanobatyangsalah
��
28
P5.6 Penyalahgunaanobat(penggunaanobattidaksesuaiperuntukan
resmi)
P5.7 Pasientidakdapatmenggunakanobatataubentuksediaansesuai
aturan
Klasifikasi sub domain Penyebab (PCNE v6.2) lanjutan Kode Domain Utama
Logistik(Kefarmasian)
P6.1 Obatyangdiresepkantidaktersedia
P6.2 Kesalahanperesepan(dalamhalmenulisresep)
P6.3 Kesalahanperacikanobat(dispensing error)
Pasien P7.1 Pasienlupaminumobat
P7.2 Pasienmengunakanobatyangtidakdiperlukan
P7.3 Pasienmakanmakananyangberinteraksidenganobat
P7.4 Penyimpananobatolehpasientidaktepat
Lain-lain P8.1 Lain-lain;sebutkan
P8.2 Penyebabtidakjelas
��
��
30
Klasifikasi sub domain Hasil Intervensi (PCNE v6.2) Kode Domain Utama
Hasil intervensi tidak diketahui
H0.0 Hasilintervensitidakdiketahui
Masalahterselesaikan secara tuntas
H1.0 Masalahterselesaikantuntas
Masalahterselesaikan sebagian
H2.0 Masalahterselesaikansebagian
Masalah tidak terselesaikan
H3.1 Masalahtidakterselesaikan,kerjasamadenganpasienkurang
H3.2 Masalahtidakterselesaikan,kerjasamadenganpenulisresep
kurang
H3.3 Masalahtidakterselesaikan,intervensitidakefektif
H3.4 Tidakadakebutuhanataukemungkinanuntukmenyelesaikan
masaah
��
LAMPIRAN 3
ALGORITME NARANJO
Algoritma atau skala Naranjo dapat digunakan untuk mengidentifikasi ROTDsecaralebihkuantitatif.AlgoritmaNaranjoterdiridari10pertanyaansederhana. Setiap pilihan jawaban atas pertanyaan tersebut memilikiskor nilai yang berbeda. Setiap kolom dijumlahkan ke bawah dan hasilpenjumlahankolomdijumlahkan.Nilai totaldarihasilpengisianalgoritmatersebut akan membantu menggolongkan ROTD ke dalam beberapakemungkinan,yaitupasti,lebihmungkin,mungkindanmeragukan.
No. Pertanyaan Ya Tidak Tidak Tahu1 Apakahterdapatlaporanlengkaptentang +1 0 0 reaksitersebutsebelumnya?
2 Apakahkejadianyangtidakdikehendaki +2 -1 0 munculsetelahobatyangdicurigai digunakan?
3 ApakahROTDmembaikketikaobat +1 -1 0 diberhentikanatausetelahpemberian suatu antagonis yang spesifik?
4 ApakahROTDmunculkembalisetelah +2 -1 0 obatnyadigunakankembali?
5 Adakahpenyebablainyangdapat -1 +2 0 menyebabkanreaksidengansendirinya?
6 Apakahreaksimunculkembalisetelah -1 0 0 pemberianplasebo?
7 Apakahkadarobatdalamdarahberada +1 0 0 dalamrentangyangdianggaptoksik?
8 Apakahreaksimenjadilebihparahketika +1 0 0 dosisobatditingkatkanataumenjadi kurangparahketikadosisobatditurunkan?
9 Apakahpasienmemilikireaksiserupa +1 0 0 terhadapobat-obatanyangsamaatau serupapadapaparansebelumnya?
10 ApakahROTDtelahdipastikandengan +1 0 0 suatubuktiyangobyektif(misal:hasiluji laboratorium,dsb.)?
AlgoritmaNaranjo(Oberg,1999)(Garcia-Cortes,Lucena,Pachkoria,Borraz,Hidalgo,&Andrade,2008)
�0
Hasilakhirpenjumlahandinilaiberdasarkankategoriberikut:suatureaksidikatakan ‘pasti’ ROTD jika dari hasil penilaian didapatkan skor > 9,‘lebihmungkin’ jikadidapatkanskor5-8, ‘mungkin’ jikamemilikiskor1-4,‘meragukan’jikadidapatkanskor<0.
�1
31
LAMPIRAN 4
CONTOH KASUS
NomorRekamMedik :00-32-11 MasukRumahSakit :12/11/2010pk.21.28
Bangsal :PenyakitDalam Riwayatalergi :amoksisilin
Nama :StK P/L Riwayatpenyakit :DM
BB90kg ;TB 163cm Diagnosismasuk :Hematemesis
Keluhan:anemia,muntahdarahbergumpal-gumpalsebanyak5kalimulaitanggal11,BAB(BuangAirBesar)hitam,pusing.
Kehidupansosial:tinggalbersamaistridananaknya;merokok3batang/hari
Hasilpemeriksaanlaboratorium:
Pemeriksaan Nilainormal 12/11 15/11
WBC/leukosit 4,0-10,5 x103/cumm 16,54
RBC/eritrosit 4,7-6,0 x106/cumm 2,42
Hb 13,5-18,0 g/dL 7,0 8,2
HCT/PCV 42-52 % 20,9
PLT 150-450 x103/cumm 245
HbA1C <6,5 % 8,3
aPTT 25-38 Detik 31,9
Hasilpemeriksaangastroscopy:varicesesofaguspostligasi,gastritischronic
LAMPIRAN 4
CONTOH KASUS
�2
32
Tanda-tandavital
Pemeriksaan Satuan 12/11 13/11 14/11 15/11
Tekanandarah
mmHg 90/60 90/60 120/80 120/80
Nadi x/menit 108 96 100 116
Temperatur °C 36 38,6 37,2 36,9
Pengobatanselamadirawat:
Namaobat Aturanpakai Keterangan
RL500mL 4fl/24jamiv
Ondansetron4mg/2mL 3x1iv
Omeprazole40mg 2x1iv 20/11diturunkanmenjadi1x1
Cefotaxime1gram 3x1iv
Kalnex100mg/1mL 3x500mgiv
VitaminK10mg/1mL 3x1im
PRC(PackRedCells) 2bag/hariiv
Subjektif(S)/Objektif(O):kondisiklinis;Assessment(A):penilaianmasalahpenggunaanobat;Plan(P):rekomendasi
Tgl Subjektif(S)/Objektif(O)
Assessment(A) Plan(P) Keterangan
12/11 O:Perdarahanlambungakut
P1.2,C1.1Somatostatinadalahobatpilihanuntukmengatasiperdarahanesophagus,dapatmengurangikebutuhan
I1.1memberitahudokterbahwasomatostatinlebihefektifdalammenghentikanperdarahandaripadakombinasi
Doktersetujumerubahperesepan(I1menjadiI3)
15/11Hb8,2g/dL,melena(-)
��
33
transfusidarah(WGO,2007)
asamtranexamatdanvitaminKa
Monitorefektivitassomatostatindenganmemantaukondisiperdarahanpasien
Problem aktual
12/11 O:Perdarahanlambungakut
P1.2,C3.3
Aturanpakaiomeprazolekurangtepat,frekuensikurangsering
I1.1memberitahudoktertentangaturanpakaiomeprazoleuntukmengatasiperdarahanlambungb
Doktertetapdenganaturanpakai2x40mgiv
Pemberianivbolusomeprazole2x40mghingga19/11.Padatanggal20/11diturunkanmenjadi1x40mg.
Monitorefektivitasomeprazoledenganmemantaukondisiperdarahanpasien
Edukasipasienuntuktidakmakanmakananyangdapatmengiritasilambung,misalnyavitaminCdosistinggi,sambal,dll.
Problem potensial
12/11 O:PasienDMdenganHbA1C8,3%
P1.4,C1.5SemuapasienDMyangmasukrumahsakitharusdiperiksakadarguladarahdan
I1.1menyarankandokteruntukmelakukanpemeriksaankadargula
Doktersetujumelakukanpemeriksaankadargulaacak(I1menjadiI3)
��
34
HbA1C(bilatidakadapemeriksaanHbA1Cdalam2-3bulanterakhir)karenahasilpenelitianmenunjukkanbahwajumlahhariperawatanpasiendiabeteslebihlamadaripadapasienyangtidakdiabetes
darah 18/11GDA426mg/dLc
Monitorefektivitasinsulindanrisikohipoglikemia,bilaperludilakukanpenyesuaiandosis
Problem aktual
12/11 S:Tidakadakeluhanmual
P3.2,C1.2
Tidakadaindikasipenggunaanondansetron
I1.1memberitahudokterbahwapenggunaanobatantimuntahnyaberlebihand
Doktertetapmemberikanondansetron3x1iv
Sejaktanggal18/11obathabis(belumdibeliolehpasien)
Problem aktual
12/11 O:Obesitase
(BMI>30kg/m2)P1.4,C1.5
Obesitasdanprofillipidyangjelekmeningkatkanrisikopenyakitkardiovaskularpadapasiendiabetes
I1.1memberitahudoktertentangfaktorrisikopasiendanrekomendasipemberianstatin
I2.1memberikankonselingkepada
Tidakadatanggapandaridokter
Edukasipasienuntukmembatasiasupanmakananyangtinggikaloriataumenyarankanpasienuntukberkonsultasidenganahligizi
��
35
pasiententangfaktorrisikopenyakitkardiovaskularkarenaobesitas
Problem potensial
12/11 O:Merokok3batang/hari
P1.4,C1.5
Merokokakanmeningkatkanrisikopenyakitkardiovaskular,danrisikokomplikasimikrovaskularpadapasiendiabetes
I2.1memberikankonselingkepadapasiententangfaktorrisikopenyakitkardiovaskularkarenamerokok
Edukasipasienuntukberhentimerokok
Bilaperlumenyarankanpemberian’Nicotinereplacementtherapy”f
Problem potensial
Keterangan:aSomatostatin,Asamtranexamat,vitaminKSomatostatin
iv bolus 250mikrogram dilanjutkan dengan infus kontinu 250mikrogram/jam hinggaperdarahanberhenti(biasanyadalam48-72jam).
Lyomark (somatostatin) 3mg pertama akan habis dalam 11 jam; Lyomark 3mgberikutnya akan habis dalam 12 jam. Kira-kira diperlukan 4 ampul Lyomark denganbiaya4xRp.600.000=Rp.2.400.000.
Caramenyiapkan:
1. 1ampulLyomarck3mg+NS(NormalSaline,NaCl0,9%)hinggamencapaivolume10mL
2. 1mLdisuntikanlangsung,9mLsisanyadiinfuskanselama11jamdengankecepatan0,82mL/jam.
Asamtranexamat,vitaminK
Asamtranexamat500mg:sehari3x5ampul(1ampul100mg/5mL)iv.Jadidiperlukan3x5xRp.88.000=Rp.1.320.000/hari
��
36
Vitamin K: 10mg/hari diberikan secara intramuskular.Jadi diperlukan 1x1 ampul(10mg/1mL)x Rp. 170.775 = Rp.170.775/hari.Pasien dalam kasus ini mendapat 3x1ampul.(Sweetman2009,p.1081;1997)
bAturanpakaiomeprazoleuntukmengatasiperdarahanlambung:ivbolus80mgdiikutidenganinfuskontinu8mg/jamselama72jam.(Libby,2000;Lau,2000)
cGDA496mg/dL
Targetkadarguladarah:140-180mg/dL;HbA1C<6,5%
Kebutuhan insulin adalah 0,6 unit/kg/hari. Untuk pasien dengan berat badan 90kg,diperlukan54unit/hari.Pemberianbasalinsulinadalah40-50%totalkebutuhansehari,yaitu22-27unit/24jam;mulaidenganinfuskontinu1unit/jam.Bolus insulinsebanyak50-60%,yaitu27-33unit dibagi tigaatau3x9-11unit,mulai dengan3x10unit. (ADA2011,S43-6;Clement2004,566)
d obatantimuntahnyaberlebihan
Ondansetron diindikasikan untuk kondisi mual sedang hingga berat, misalnya padasaatkemoterapiataupersiapanoperasi.Pilihanobatmualuntukkondisiringanhinggasedangadalahmetoclopramide3x10mg.(BNF2010,247)
eobesitas
BMIpasien=90kg/1,632m2=33,87kg/m2(33,87>30,termasukkategoriobesitas).MenurutADA2011,statinperludiberikankepadasemuapasiendiabetes(berapapunnilaiLDLnya)yangberusia>40tahundanmemilikisatuataulebihfaktorrisikopenyakitkardiovaskular.Obesitasadalahsalausatufaktorrisikopenyakitkardiovaskular.(ADA2011,S29)
eNicotinereplacementtherapy
Contoh obat yang digunakan untuk menghentikan kebiasaan merokok adalahvarenicline. Sebelum pasien menggunakan varenicline, pasien diminta untukmenentukan tanggal berhenti merokok, kemudian varenicline diberikan 1-2minggusebelumtanggal tersebutagarpada tanggalyangditentukanuntukberhentimerokoksudah tidak ada lagi pengaruh rokok. Aturan pakai varenicline tablet oral adalahsebagaiberikut:
Harike1-3 Sehari1x0,5mg
Harike4-7 Sehari2x0,5mg
Harike8hingga12minggu Sehari2x1mg
��
37
Contoh kasus 2:
NomorRekamMedik :13-27-05 MasukRumahSakit :02/03/2011pk.10.28
Bangsal :PenyakitDalam Riwayatalergi :–
Nama/umur :PS/36tahunP/L
Riwayatpenyakit :–
BB60kg ;TB 170cm Diagnosismasuk :Obs.Febris
Keluhan:nafsumakanberkurang,panasnaikturundanmualselama1minggu,muntah1kali,nyeriperut(-),diare(-),badanagaklemas
Kehidupansosial:tinggalbersamaorangtua
Hasilpemeriksaanlaboratorium:
Pemeriksaan Nilainormal 02/03 03/03
WBC/leukosit 4,0-10,5 x103/cumm 8,6
RBC/eritrosit 4,7-6,0 x106/cumm 5,21
Hb 13,5-18,0 g/dL 13,8
HCT/PCV 42-52 % 43,4
PLT 150-450 x103/cumm 214
SGOT/ASAT <37 U/L 89,7
SGPT/ALAT <42 U/L 75,6
Widal:
TyphusO
TyphusH
ParathypusA
ParathypusB
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1/80
1/160
Negatif
Negatif
03/03Fotothorax:normal
��
38
Tanda-tandavital
Pemeriksaan Satuan 02/03 03/03 04/03 05/03 06/03
Tekanandarah
mmHg 130/80 120/80 120/80 110/80 120/80
Nadi x/menit 108 92 92 100 100
Temperatur °C 39,5 37,6 38,2 38,0 37,3
Pengobatanselamadirawat:
Namaobat Aturanpakai Keterangan
RL500mL 3fl/24jamiv
Pantoprazole40mg 2x1iv
Ceftriaxone1gram 1x1iv Diberikankepadapasien2x1gperhari
Magaldrate540mg/5mL,simethicone20mg/5mL
3x1Cpo
Parasetamol500mg 3x1po
Tgl Kondisiklinis Problem Intervensi Tt Keterangan
02/03 Tifoid:demam,mual,muntah;yangdisebabkanolehbakteriSalmonellatyphi
P3.1,C1.7-Hargaceftriaxonevial1gRp.138.600;amoxicillin1gRp.18.700;chloramphenicol1gRp.90.000(MIMS,2011)
C1.1Ceftriaxone1-2grami.vselama10-14hari
I1.1memberitahudokterbahwaamoxicillina
injeksilebihcost-effectivedansebaiknyaceftriaxonehanyadigunakanpadakondisisepsisuntukmenghindariterjadinya
Doktertetapmenggunakanceftriaxone
Monitorefektivitasceftriaxonedenganmemantautandadangejalainfeksiyangdialamipasien,misalnya:demam
Monitorjumlah
��
39
diberikankepadapasienyangsepsis(RSUDDr.Soetomo,2006)
C5.3–drugover-administeredkarenatertulisdilembardaftarobataturanpakainya1xivtetapidiberikankepadapasien2x/hari
resistensiantibiotika
I4.1–menanyakankepadaperawatyangmemberikanobattentangperbedaanaturanpakaiyangtertulisdanjumlahobatyangdiberikankepadapasien.
pemberianceftriaxoneperhari(1xatau2x)
Problem aktual
02/03 Tifoid:demam,mual,muntah;yangdisebabkanolehbakteriSalmonellatyphi.Tidakadakeluhanmuntahdarahataumelena.Tidakdiketahuiadanyariwayatpenyakittukakpeptik.
P3.2,C1.2
Tidakadaindikasipemberianpantoprazole.Kondisipasientidaktermasukkondisiyangberisikomengalamistress ulcer.b
(Khalili,2010)
I1.1menanyakankepadadoktertentangkondisipasienyangdapatmeningkatkanrisikoterjadinyastress ulcer.
Doktermenurunkandosispantoprazoledari2x40mgivmenjadi1x40mgiv.
Padatanggal04/03pantoprazoleivdigantipantoprazoleoral.
Monitorperubahandosisdanbentuksediaanpantoprazole;sertakemungkinanmunculnyatandaperdarahanpasien
EdukasipasienuntukmakanmakananTKTP(TinggiKalori
�0
40
TinggiProtein)lunakataudiitpadatrendahselulosa(misalnya:sayurandanbuah-buahan)
(DepKes,2006)
Problem aktual
02/03 Tifoid:demam,mual,muntah;yangdisebabkanolehbakteriSalmonellatyphi.Tidakadakeluhanmuntahdarahataumelena.Tidakdiketahuiadanyariwayatpenyakittukakpeptik.
P3.2,C1.2
Tidakadaindikasipemberiankombinasimagaldratedansimethicone.Kondisipasientidaktermasukkondisiyangberisikomengalamistress ulcer.(Khalili,2010)
I1.1menanyakankepadadoktertentangkondisipasienyangdapatmeningkatkanrisikoterjadinyastress ulcer.
Doktertetapmenggunakankombinasimagaldratedansimethicone.
Padatanggal05/03instruksipenggunaankombinasimagaldratedansimethicone:HS(Habis–Stop).
Problem aktual
Keterangan:
aPemberianamoxicillininjeksiuntukterapidemamtifoid
Amoxycilline 100mg/kg BB sehari oral/intravena, dibagi dalam 3 atau 4 dosis.Antimikrobadiberikanselama14hariatausampai7haribebasdemam.
Untuk pasien dengan berat badan 60kg, dosis amoxicillin 100mg/kg BB x60kg=6000mgdibagidalam3dosis,berartisehari3x2gram.
Untukpasienyangsepsisdapatdiberikanceftriaxone1-2gramivselama10-14hari.
(RSUDDr.Soetomo2006,p.362-7)
�1
41
bStressulcer
Menurut American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 1999 profilaksisdiberikan pada indikasi/kondisi: penggunaan ventilator mekanik >48jam, masalahcoagulopathy (jumlah platelet<50.000; INR>1,5; PTT>2 kali normal), riwayatperdarahan lambungatau tukakpepticdalam1 tahun terakhir.Profilaksis jugadapatdiberikan pada kondisi: sepsis, insufisiensi ginjal, gangguan fungsi hati, enteral feeding, penggunaanglukokortikoid (misalnya:penggunaanhidrokortison>250mg/hariatau setara), penggunaan heparin atau low molecular weight heparin (LMWH),penggunaanwarfarin,penggunaanNSAID lebihdari3bulan, rawat inapdi ICU lebihdari1minggu,mengalamiperdarahanlambungselama6hariataulebih.
Daftar Pustaka
1. KhaliliH,Dashti-KhavidakiS,TalasazAHH,TabeefarH,HendoiseN.Descriptiveanalysisofaclinicalpharmacyinterventiontoimprovetheappropriateuseofstressulcer prophylaxis in a hospital infectious disease ward. J Manag Care Pharm.2010;16(2):114-21.
2. Martínez-LópezdeCastroN,Troncoso-MariñoA,Campelo-SánchezE,Vázquez-LópezC, Inaraja-BoboMT.Pharmaceutical care strategies topreventmedicationerrors.RevCalidAsist.2009Aug;24(4):149-54.
3. KjeldbyC,BjerreA,RefsumN.[Clinicalpharmacistinamultidisciplinaryteaminapaediatric department] [Article in Norwegian]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 Sep10;129(17):1746-9.
4. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Model standards ofpractice for Canadian pharmacists [Internet]. 2009 [cited 2011 Feb 8]. Availablefrom:http://www.ocpinfo.com/Client/ocp/OCPHome.nsf/object/Model_Standards/$file/Model_Standards.pdf.
5. WorldHealthOrganization.Developingpharmacypractice:afocusonpatientcare[Internet]. 2006 [cited 2011 Feb 8]. Available from:http://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeEN.pdf.
6. The PCNE classification for drug related problems V 6.2. Zuidlaren. ThePharmaceuticalCareNetworkEurope;2010.
7. Pharmaceutical Society of Australia. Guidelines for pharmacists providingResidential Medication Management Review (RMMR) and Quality Use ofMedicines (QUM) services [Internet]. 2010 [cited 2011 Feb 8]. Available from:http://www.psa.org.au/site.php?id=6730.
8. World Gastroenterology Organisation. Esophageal varices [Internet]. 2007 [cited2011 Feb 8]. Available from:http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/18_treatment_e_varices_en.pdf.
9. Sweetman SC,BlakePS,BrayfieldA,McGlashanJM,NeathercoatGC,ParsonsAV,etal.Martindale:thecompletedrugreference.36thed.London:PharmaceuticalPress;2009.
Daftar Kasus
(Untuk Contoh Kasus)
1. KhaliliH,Dashti-KhavidakiS,TalasazAHH,TabeefarH,HendoiseN.Descriptiveanalysisofaclinicalpharmacyinterventiontoimprovetheappropriateuseofstressulcerprophylaxisinahospitalinfectiousdiseaseward.JManagCarePharm.2010;16(2):114-21.
2. Martínez-López de Castro N, Troncoso-Mariño A, Campelo-Sánchez E, Vázquez-López C, Inaraja-Bobo MT. Pharmaceuticalcarestrategiestopreventmedicationerrors.RevCalidAsist.2009Aug;24(4):149-54.
3. KjeldbyC,BjerreA,RefsumN.[Clinicalpharmacistinamultidisciplinaryteaminapaediatricdepartment][ArticleinNorwegian].TidsskrNorLaegeforen.2009Sep10;129(17):1746-9.
4. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Modelstandards of practice for Canadian pharmacists [Internet]. 2009[cited 2011 Feb 8]. Available from: http://www.ocpinfo.com/Client/ocp/OCPHome.nsf/object/Model_Standards/$file/Model_Standards.pdf.
5. WorldHealthOrganization.Developingpharmacypractice:afocusonpatientcare[Internet].2006[cited2011Feb8].Availablefrom:http://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeEN.pdf.
6. The PCNE classification for drug related problems V 6.2. Zuidlaren. ThePharmaceuticalCareNetworkEurope;2010.
�2
7. Pharmaceutical Society of Australia. Guidelines for pharmacistsprovidingResidentialMedicationManagementReview(RMMR)andQualityUseofMedicines(QUM)services[Internet].2010[cited2011Feb8].Availablefrom:http://www.psa.org.au/site.php?id=6730.
8. World Gastroenterology Organisation. Esophageal varices[Internet]. 2007 [cited 2011 Feb 8]. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/18_treatment_e_varices_en.pdf.
9. Sweetman SC, Blake PS, Brayfield A, McGlashan JM, Neathercoat GC,ParsonsAV,etal.Martindale:thecompletedrugreference.36thed.London:PharmaceuticalPress;2009.
10. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung M, Wong SKH, Wu JCY, etal. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding afterendoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med.2000;343:310-6.
11. LibbyED.Omeprazoletopreventrecurrentbleedingafterendoscopictreatmentofulcers.NEnglJMed.2000;343:358-9.
12. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP,SchaferRG,HirschIB.Managementofdiabetesandhyperglycemiainhospitals.DiabetesCare.2004;27(2):553-91.
13. MartinJ,ClaaseLA,JordanB,MacfarlaneCR,PattersonAF,RyanRSM,etal.BNF59:March2010.59thed.London:BMJGroupandPharmaceuticalPress;2010.
14. Datapharm Communications Limited. CHAMPIX 0.5 mg film-coated tablets; CHAMPIX 1 mg film-coated tablets [Internet]. 2011 [cited 2011 Feb 8]. Available from: http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/19045/SPC/CHAMPIX++0.5+mg+film-coated+tablets%3b+CHAMPIX++1+mg+film-coated+tablets/#POSOLOGY.
15. KlopotowskaJE,KuiperR,vanKanHJ,dePontAC,DijkgraafMG,Lie-A-Huen L, Vroom MB, Smorenburg SM. On-ward participationof a hospital pharmacist in a Dutch intensive care unit reducesprescribing errors and related patient harm: an intervention study.CritCare.2010;14(5):R174.Epub2010Oct4
��
LAMPIRAN 5
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT
��