peg und epj - ake-nutrition.at · • 1 patient developed peritonism and ileus, resolved with...
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• pull, push, t-fastener, introducer
• pull-PEG seit 1980 (Gauderer & Ponsky)
• Set nach Keymling
• 100.000 – 125.000 PEGs pro Jahr in USA
• Österreich ?
Indikationen
• alles klar - ausgenommen Demenz– Sachwalterproblematik, Patientenverfügung neu
– medizinisch wertlos ? ethisch problematisch !
– komplikationsreich
• dafür Indikation Prophylaxe– oropharyngolaryngeale und ösophageale Karzinome
– Radiotherapie, Chemotherapie
• Coecostomie
• PEG als interventioneller Zugang
Kontraindikationen
absolute KIfehlende Diaphanoskopie ?
Peritonitis ?
Gerinnungsstörungen ?
Ileus ?
akute Pankreatitis ?
Kontraindikationen
relative KIÖsophagusvarizen ?
Ulcus ventriculi (Lage !) ?
Aszites ?
Peritonealkarzinose ?
Anorexia nervosa ?
Infektionsprophylaxe
Mundhygiene ?
Richtlinien der ÖGGH:
PPI 48h absetzen
2g Cefotaxim (o.ä.) oder
4g Piperacillin / 0,5g Tazobactam oder
2,2g Amoxicillin / Clavulansäure
30 min. vor dem Eingriff und 8h später
nach dem Legen einer PEG…
• nach 24h (?) kann mit der Ernährung begonnen werden, wenn
• das Abdomen klinisch unauffällig ist
• ohne Abdomen-leer-Röntgen !
entfernen
• ab 10-14 Tage
• abschneiden: cave buried bumper
• kontinuierlicher Zug: Tage
• Endoskopie: Methode der Wahl
• Führungsdraht: erleichtert Wechsel auf
Buttonsysteme
• OP: bei Komplikationen
Komplikationen16% - 70%
leichte: 13% - 62%Dislokation, Leckage, Wundinfektion, Sondenverstopfung,
Pneumoperitoneum, Magenausgangstenose, passagerer
Ileus, Ulcera
schwere: 3% - 8%Perforation, Blutung, Hämatom, nekrotisierende Fasziitis,
buried bumper, colokutane Fistel
0.3% - 4% Mortalität
30-Tage-Mortalität: ? (indikationsabhängig)
Komplikationen
Wundinfektionen:
• Risiko: mangelnde Desinfektion, mangelnde Technik,
fehlende AB-Prophylaxe
• Keime: Staph. aureus u.a. gram+ Bakterien, Abstrich
• Therapie: Lufttrocknen, AB, Entfernung
• lokale AB unbewiesen, H2O2 üblich
• Probleme: MRSA oropharyngeal
Komplikationen
Leckage :• meist schon sehr bald auftretend
• Risiko: DM, Malnutrition, Drucknekrose
• Therapie:
• Lösung der Ursachen, s.o.
• Wechsel auf größeren DM sinnlos
• Auslassversuch für 1-2 Tage (späte Formen)
• permanente Entfernung (Ernährung erst, wenn alte Fistel
zumindest teilweise zu)
Komplikationen
Pneumoperitoneum:
• häufig
• ohne Symptome kein Grund für weiterführende
Diagnostik oder Verzögerung der enteralen Ernährung
• bei Symptomen KM über Sonde
• Hautemphysem ohne Symptome ebenfalls irrelevant
Komplikationen
Ulzeration:
• entweder unter innerer Halteplatte oder an
der Gegenwand (Button)
• Th: lockern, auf weiches Material tauschen
buried bumper
• 1995 erste Beschreibung
• durch zu festes Anziehen der Halteplatte
• die Sonde kann nicht mehr vorgeschoben werden, die Injektion ist mühsam
• Endoskopie zur Diagnose
• Bergung nach innen oder außen durch sternförmige Inzision
• cave: blindes Abgehen lassen durch Abschneiden
Komplikationen• Sondenverstopfung:• Spülen, kein Quantalan, Psyllium; Vorsicht mit
Medikamenten generell• Th: warmes Wasser, (Cola), Pankreasenzyme in
NaHCO3, Bürste
• Sondenalterung:• Lecks, Ballonlecks• durch Pilze, Lösungsmittel, Klemme• Polyurethan haltbarer als Silikon, Polster statt Ballon ?• Wechsel nur bei Dysfunktion, auf PEG, Button oder
Gastrotube
EPJ
• Gastrektomie; B II ?
Magenentleerungsstörung, Reflux
• das gleiche Set (dick oder dünn ?), die
gleiche Technik (oder modifiziert ?)
– alternativ über PEG
• Enteroskop oder Coloskop
• die gleichen Nährlösungen
– oder chemisch definierte Nährlösungen
Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopicgastrostomy in neurological rehabilitationFertl E, Steinhoff N, Schofl R, Potzi R, Doppelbauer A, Muller C, Auff EEur Neurol 1998; 40: 27-30
• in 28 patients during a total observation period of 5.172 days no life-threatening complications occurred
• minor complications were observed in 12 patients (43%)in the first 2 weeks after the insertion and in 5 patients (18%) afterwards
• the nutritional status stabilized in all subjects• transient PEG feeding was performed in 11 patients (39%)
with a mean duration of 150 days• conclusion: hesitation in the application of PEG feeding in
neurological rehabilitation should be abandoned
Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designsPanos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T Wallis PJ Wears R, , , Chesner IMGut. 1994 Nov;35(11):1551-6
• 76 patients underwent PEG followed up for 6887 patient days• median duration of PEG feeding: 93 days• neurological indications 76% (stroke 51%)• 53% severely malnourished (BMI < 17 kg/m2)• in 12 (16%) swallowing recovered, removed after median 55 d• 3 (4%) deaths to PEG (esophageal perforation, haemorrhage, aspiration
pneumonia) • 1 patient developed peritonism and ileus, resolved with conservative
treatment• minor compl.: local infection 3%, blockage 12%, connector leak 5%• during 7 days demands on nursing time were the same for PEG as for
nasogastric tube feeding, 21 vs. 16 min/day• in about half the cases the tube had to be replaced at least once
Komplikationen
Nekrotisierende Fasziitis
• v.a. bei DM, Immunschwäche, Malnutrition, Druck
• Prophylaxe: breite Inzision, lockerer Zug
• Th: großzügiges chirurgisches Debridement, AB
Komplikationen
Blutung:
• selten, meist selbstlimitierend
• Gerinnungsbestimmung vor PEG: PTZ, PTT, THR
• aus Bauch- und Magenwand, Aorta, Retroperitoneum
• Th: EndoTx, straff ziehen (max. 24h), OP
Komplikationen
Ileus:• transiente Gastroparese nicht selten
• echter Ileus:
Urs: entweder Perforation oder paralytisch bei
größerem Pneumoperitoneum;
Sy: Erbrechen, aufgetriebener Bauch, keine
Darmgeräusche;
Th: Ernährungsstop und gastrale Dekompression
Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designsPanos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T Wallis PJ Wears R, , , Chesner IMGut. 1994 Nov;35(11):1551-6
• 29 patients randomised to receive a 9F Fresenius and 27 a 12F Bower polyurethane tube, followed for 2920 and 2388 patient days respectively
• no difference in the insertion time: 20 vs. 24 min or number of patients with complications (3 vs. 8 patients, ns
• more minor mechanical problems (3 vs. 12, p < 0.01) with the12F tube
• internal anchoring device of the 12F tube allowed its non-endoscopic removal, applicable to 16% of cases
• no tubes were removed because of blockage
Arten der PEG
PEG = Perkutane Endoskopische Gastrostomie
Sonden aus Polyurethan oder Silikon
Typen: gastrale PEG mit oder ohne jejunaler Sonde (DM 2,9-4,8mm); „Button“
zur Langzeiternährung (>20 Tage)
Indikation zum Legen einer PEG
neurologisch
Schluckstörungen (Insult)
apallisches Syndrom
Demenz
Amyotrophe Lateralsklerose
Schädel-Hirn-Trauma, Bewußtlosigkeit
Indikation zum Legen einer PEG
onkologisch
Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt bei HNO Malignomen (z.B. Larynxca.)
Malignome im Zungen-Mund-Kiefer Bereich
Ösophaguskarzinom
Tumorkachexie
Radiatio (Strahlenstomatitis)
Indikation zum Legen einer PEG
sonstige Indikationen:
Ösophagusperforation, ösophagotracheale Fisteln
COPD mit schwerer Kachexie
schwere Behinderungen mit gestörter Nahrungsaufnahme
Rehabilitation von Schluckstörungen in der Geriatrie
AIDS
Vor dem Legen einer PEG…
Aufklärung des Patienten
Einverständniserklärung (ggf. Sachwalter)
aktuelles Blutbild (Thrombopenie), Blutgerinnung (NT < 50%, PTT), CRP (< 5mg/dl, norm. < 0,5), Blutgruppe
Säureblocker pausieren, Mundhygiene
Durchführen der PEG
Sedierung bei wachen Patienten (Midazolam), Überwachung mittels Pulsoyxmetrie
diagnostische Gastroskopie
Luftinsufflation und Diaphanoskopie im Bereich Magenvorderwand
Markierung der Einstichstelle (mittleres Corpus)
Durchführen der PEG
Hautdesinfektion und steriles Abdecken
Lokalanästhesie mit Xylocain und „Probepunktion“
Inzision zum Einstechen mit der Punktionskanüle
Einstechen mit der Kanüle (Luft geben!)
Nadel entfernen, Faden in den Magen vorschieben
Durchführen der PEG
Fassen des Fadens mit einer Biopsiezange, Entfernen des Endoskops
Befestigen der Sonde am Faden
Durchziehen der Sonde durch Mund, Ösophagus und die Einstichstelle
Montieren der äußeren Halteplatte, der Klemme und der Konnektoren
Reinigen und Verbinden
Enterale Ernährung
Wann soll enteral ernährt werden?
• bei jedem Patienten, der seinen Nähr-stoffbedarf durch orale Aufnahme von Nahrung nicht decken kann oder darf und bei dem keine Kontraindikation besteht, sollte eine enterale Ernährung durchgeführt werden
Vorteile der EE
Stressulcusprophylaxe
Stimulation der Darmmotilität
Prävention der Zottenatrophie
Aufrechterhaltung der Mucosa Barriere
verbesserte Infektions- und Sepsisprophylaxe
kostengünstiger als parenterale Ernährung
verbesserte Perfusion im Splanchnikusgebiet
Vorteile der EE
„Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.“
„... in a subgroup of malnourished patients , the administration of nutrients through the enteral route was associated with a significant shorter length of stay.“
Braga et al., Crit Care Med 2001
Absolute Kontraindikationen
Akutphase unmittelbar nach Trauma oder Operation
Schock
schwere Azidose (pH <7,2; pCO2>80mm Hg)
Hypoxie (pO2<50mm Hg)
akutes Abdomen
mechanischer Ileus
akute gastrointestinale Blutung
Relative Kontraindikationen
akute Pankreatitis (außer Jejunalsonde)
paralytischer Ileus (Darmzottenernährung)
starker Reflux (Darmzottenernährung)
unstillbares Erbrechen (evtl. Jejunalsonde)
schwere Diarrhoen
entero-kutane Fistel mit hoher Sekretion
Darmzottenernährung
zur Prävention der Zottenatrophie und Aufrechterhaltung der Mucosabarriere
Bolus gastral: z.B: 6x50ml/24h – Sonde nach EE klemmen, dann Mageninhalt abfließen lassen
kontinuierlich gastral oder jejunal: 10-15ml/h
Darmzottenernährung auch bei paralytischem Ileus und Reflux <1200ml/die möglich
Präparate zur enteralen Ernährung
nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD)
Standardsondennahrung
modifizierte NDD: Intensiv-, Pulmo-, Nephro-, Leber-und Diabetesdiäten
chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten (CDD)
Standardsondennahrung
enthält hochmolekulare Nährstoffe (Proteine, Polysaccharide, Triglyceride)
entspricht ernährungsphysiologischen Kriterien einer Normalkost
standardisiert
bei alleiniger Gabe bedarfsdeckend
lactose-, purin- und glutenfrei
Standardsondennahrung
Nährstoffverteilung
Eiweiß: 15-22 kcal%
Fett: 25-35 kcal%
Kohlehydrate: 46-65 kcal%
Energiedichte von 1 kcal/ml bis 1,5 kcal/ml
mit 1500 kcal/die wird Tagesbedarf an Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten gedeckt
physiologische Osmolarität (< 400 mosmol/l)
Standardsondennahrung
Ballaststoffe
NDD sollten 20-30g Ballaststoffe enthalten
unlösliche B.: Weizenkleie, Zellulose
lösliche B.: Pektine, Inulin etc. -> werden zu kurzkettigen Fettsäuren fermentiert – Probiotika zur Optimierung der Dickdarmflora
KI: Stenosen (M. Crohn), Kurzdarmsyndrom, hochgradige Resorptionsstörung, Colektomie
Modifizierte NDD
modifizierbare Parameter
Energiedichte (0,5 – 2 kcal/ml)
Eiweißgehalt
Fettanteil
Kohlehydratanteil
verschiedene Zusätze wie Glutamin, lösliche Ballaststoffe etc.
Modifizierte NDD
Intensivdiät
höherer Eiweißgehalt
Zusätze: Glutamin, Nukleotide, Ω-3-Fettsäuren, Selen) -> „Immunonutrition“
Pulmodiät
Fettanteil bis 55% zur Senkung der CO2 Bildungsrate
Modifizierte NDD
Nierendiät
„Prädialyse“: eiweißreduziert, elektrolytreduziert
„Dialyse“: mod. Eiweißgehalt, elektrolytreduziert, wasserlösliche Vitamine in doppelter Tagesdosis
bei raschem BUN Anstieg: limitierte Aminosäurenzufuhr
Modifizierte NDD
Leberdiät
hoher Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin)
höherer Bedarf an wasserlöslichen Vitaminen
Cave Enzephalopathie, evtl. Aminosäurenzufuhr verringern
Cave Hypoglykämie: basale Glucosezufuhr
Modifizierte NDD
Diabetesdiät
enthält Glucoseaustauschstoffe bzw. verzögert resorbierbare Polysaccharide
mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Ballastoffgehalt höher
Ernährungsbeginn
innerhalb von 12h nach einer Operation, Insult, Unfall, Verbrennung, nach Stabilisierung des Patienten (frühenterale Ernährung)
nach Ende von Kontraindikationen (auch überlappend mit parenteraler Ernährung)
Ernährungsbeginn
Reflux
> 1200 ml/die – EE kontraindiziert
>600 & < 1200 ml/die: Darmzotten-ernährung
< 600 ml/die: kontinuierliche Ernährung
bei bestehendem Reflux:
Duodenal-/Jejunalsonde
Propulsiva (CAVE: Cisaprid - Prepulsid®)
Ernährungsaufbau
Steigerung der zugeführten Menge nach individueller Verträglichkeit (Überprüfung von Reflux!)
CAVE: bei längerer Nahrungskarenz langsamer Aufbau notwendig (verminderte Toleranz)
Pausieren der EE bei kontinuierlicher Applikation zur Magenansäuerung (mind. 2x > 1 Stunde, ICU: 4-6 x 30-60 min. (Pflege - Aspirationsgefahr)
Pausen bei Planung der EE einrechnen!
Ernährungsbeginn
Energie- & Substratbedarf„nichtakuter“ Patient
Faustregel:immobiler Patient: 25 kcal/kgKG/diemobiler Patient: 30-35 kcal/kgKG/die
Sonderfälle:adipöser Patient (BMI>30): Ernährung nach Sollgewichtkachektischer Pat. (BMI<16) und nach langer Nahrungskarenz: langsamer Ernährungsaufbau (50% der berechneten Menge)
Ernährungsbeginn
„akuter“ Patient (ICU)
Energieumsatz entspricht Ruheumsatz (Faustregel 25 kcal/kgKG/die) multipliziert mit „Streßfaktor“
z.B. Sepsis, MOV: Streßfaktor = 1,3
bei Fieber keine erhöhte Energiezufuhr notwendig
Ernährungsbeginn
Bolusapplikation (Beispiel 1kcal/ml)
1. Tag: 6 x 50 – 75 ml
2. Tag: 6 x 100 ml
3. Tag: 6 x 200 ml
4. Tag: 6 x 300 ml
kontinuierlich (über Pumpe)
Beginn mit 20 – 25 ml/h
Steigerung um 10 ml/h alle 12 h bis Zielwert
Ernährungsbeginn
CAVE:
Flüssigkeitsbilanz
Wassertagesbedarf ca. 25 – 40 ml/kgKG, abhängig von Grundkrankheit (kardial, Sepis)
Spülflüssigkeit einberechnen
Kontrolle von Körpergewicht, Hautturgor, Ausfuhr
Komplikationen der EE
Diarrhoe – Gründe
Medikamente (Antibiotika, Magnesium)
bakterielle Kontamination des Systems
Aufbauphase zu schnell
Bolusgabe
Fettresorptionsstörungen
Komplikationen der EE
Obstipation - Gründe:
Ausschluß eines Ileus! Darmgeräusche? Abdomen Leer Röntgen?
ballaststofffreie Ernährung
Flüssigkeitsmangel
Medikamente: Opiode
obige Gründe ausgeschlossen -> Lactulose, evtl. Laxantien
Komplikationen der EE
Erbrechen, Aspiration
Patient zu flach gelagert (30 – 45 ° erhöhter Oberkörper)
zu rasche Applikation
zu kalte Ernährung
gestörte Magenentleerung +/- Darmmotilität
Sondenfehllage
Medikamente & Sonden
möglichst Rücksprache mit der Apotheke!
keine Retardpräparate, magensaftresistente Tabletten etc.
(z.B. möglicher PPI: Agopton, Nexium)
möglichst lösliche oder flüssige Darreichungsform wählen
(z.B. Vendal Saft, Ulsal Löslich), visköse Säfte verdünnen
Sonde spülen, Spülflüssigkeit in Bilanz einberechnen
nicht gemeinsam mit Ernährung verabreichen
Jejunalsonden: gastrales Lumen ! (pH)
Medikamente & Sonden
Analgetika zur Sondenapplizierung
Metamizol (Novalgin® Tropfen)
Tramadol (Tramal® Tropfen etc.)
Morphin Hydrochlorid (Vendal® - Saft)
Morphinsulfat (Mundidol® retard Granulat 30mg)
Medikamente & Sonden
Säureblocker
Ranitidin (Ulsal® Lösliche Tabletten)
die meisten Protonen-Pumpen-Inhibitoren sind als magensaftresistente Tabletten erhältlich!
Esomeprazol (Nexium®) - in Wasser löslich
Lansoprazol (Agopton®) - Kapsel öffnen
Medikamente & Sonden
Gabe von (manchen) Medikamenten in Ampullen über die Sonde möglich
Canrenoinsäure (Aldactone®)
Furosemid (Lasix®)
Dexamethason-21 dihydrogenphosphat Dinatriumsalz (Fortecortin®), NICHT Dexamethason (Dexamethason®)
Ranitidin (Zantac®), NICHT Cimetidin (Cimetag®)