ФРАКТУРИ НА ТАЗА

доц. д-р В. Ставрев, д-р П. Димитриев

Кaтедра по ортопедия и травматология,

МУ-Пловдив

Под понятието ТАЗ се разбира онази част от

тялото, която е ограничена от костите на тазовия

пояс. Горната част е образувана от крилата на двете

хълбочни кости и последния поясен прешлен и

образува големия таз.

Под linea terminalis, се разполага малкият таз.

Двете тазови половини са свързани отзад в сакро-илиачните стави и отпред

със симфизата, която стабилизира предния тазов отдел.

Тазовият пръстен е наклонен спрямо гръбнака под ъгъл от около 50 .

В човешкият таз се разграничават два комплекса:

- преден, образуван от седалищните и срамните кости, свързан

посредством симфизата и;

- заден, включващ хълбочните кости и сакрума.

Границата между предния и заден отдел е линията, която съединява

двете ацетабуларни ямки.

Основната биомеханична функция на тазовия пръстен е да

трансформира тежестта на тялото от гръбнака към тазобедрените стави и

долните крайници за което е нужна стабилност на пръстена без да се

нарушава анатомичната му цялост.

От механиката е известно, че една пръстеновидна структура може да бъде

прекъсната и разместена , само ако бъде прекъснат и друг участък на

пръстена.

Тазовите фрактури са едни от най-тежките травми и се срещат най-често

в зрялата и активна възраст между 20-50 години.

В 60-70% от случаите се касае за транспортни травми

Фрактурите на таза са придружени с голяма кръвозагуба и шок и нерядко

с увреда на вътретазовите органи.

Механизъм на увредата:

- директна травма върху изолиран участък (счупване на крилото на

хълбочната кост);

- отломъчен механизъм- авулзионни фрактури при резки мускулни

контракции /отломват се залавните места на мощни мускули към таза;

- високо енергийните травми- прекъсват тазовия пръстен и причиняват

нестабилност.

Според Pennal и Sutherland, основните механизми нарушаващи целоста на

тазовият пръстен са:

1. Предно-задна компресия - при удар отпред-назад. Получава се симфизиолиза

или фрактура на срамните кости, разкъсват се предните сакроилиачни и

сакроспинални елементи и тазът се разтваря като книга. При разкъсване на

задните сакроилиачни и илеолумбалните лигаменти се получава задна луксация

на сакро-илиачните стави. Тази увреда е нестабилна.

2. Латерална компресия - странично падане и удар от страни. Могат да се

получат стабилни фрактури на срамните и седалищните кости със запазен заден

отдел. При по-силна латерална компресия увредата е нестабилна.

3. Вертикален стрес - при падане от височина върху краката или таза се пораждат

режещи сили, разрушаващи предния или задния комплекс с характерна

вертикална дислокация на хемипелвиса. Налице е абсолютна нестабилност, тъй

като са прекъснати всички структuри фиксиращи таза.

Клинична картина

- кръвонасядания, охлузвания, хематоми, които често посочват

локализацията на фрактурата.

-различна височина на crista iliaca и разлика в дължината на краката, което е

признак за вертикално разместване.

- “жабешка” поза при пеперудообразна фрактура на таза.

- прибрани и флектирани крака при симфизиолиза;

- ротаторна нестабилност чрез стабилизация на едната тазова половина и

натиск на другата във външна и вътрешна ротация;

- ректално или вагинално туширане установяват увреда на ректума или

вагината.

Характерни са приомите на Erikson /притискат се двата хълбочни гребена

назад/ и този на Larrrey /външно-ротаторен натиск върху тазовите

половини/, а така също и директно притискане в областта на симфизата с

юмрук като болният реагира с локализирана болка.

Рентгенография

Фас- рентгеновият лъч е насочен перпендикулярно към

симфизата. На тази проекция добре се виждат лезиите на

предният отдел, сакроилиачните стави и сакрума,

хълбочните кост.

Inlet - проекция /проекция на входа на таза/. Тубусът на

апарата се наклонява 40-50 към главата на пациента и

рентгеновият лъч се насочва към главата на симфизата.

Тази проекция дава информация за нестабилните

фрактури.

Outlet -проекция. Тубусът се наклонява 40-50 към

краката на пациента и лъчът се насочва към симфизата.

Тя дава информация за лезиите отпред и показва ако има

вертикално разместване.

Изолирана фрактура на крилото на хълбочната кост/ ф-ра на

Duverney/ - получава се от директен удар върху крилото на таза. Лечението

е покой на твърдо легло за 30 дни.

Фрактура на горното рамо на срамната кост- кръвонасядане и болка при

палпация се установяват под lig. ingvuinale. Положителен е симптомът на

закованата пета(пациента не може да вдигне крака но ако ние му повдигнем

крака, може да го задържи). Съществуват и: фрактура на долното рамо на

срамната кост, фрактура на двете рамена на седалищната кост, фрактура на

сакрума и на опашната кост.

Авулзионни фрактури - отломъчен механизъм при мощна контракция на

по-голям мускул. Напр. при контракция на m.sartorius може да се отскубне

spina iliaca anterior superior. Лечението на авулзионните фрактури е покой за

3-4 седмици.

Изолиранни фрактури на таза

Увреди причинени от предно-задна компресия -типичен представител е

симфизиолизата - аддуцирани и флекстирани ТБС. При палпация - болка и

диасхиза на сиамфизата. Лечението е постелен режим за 30 - 40 дни.

Увредата е стабилна.

Прекъсващи тазовия пръстен увреди

Ротаторно нестабилни увреди - пациентите са в

тежко общо състояние, принудително лежат на гръб

с външно ротирани долни крайници.

Ренгенографски се разкрива значителна

симфизиолиза или фрактура в съседство на

симфизата и значително отзяване на

сакроилиачните стави. Първата помощ при такива

пациенти е поставянето им в странично положение.

Лечението е с външен фиксатор или поставяне на

хамак за 45-60 дни.

Абсолютно нестабилни увреди - освен ротаторната нестабилност се

установява и дислокация на задните структори. Болния се намира в шок.

Ренгенографски освен симфизиолиза или фрактури на срамните кости се

установява и прекъсване отзад под формата на луксация или фрактура -

луксация на сакроилиачните стави.

Лечение- директна екстензия комбинирана с хамак. Затварянето на таза се

постига с външна фиксация и задна стабилизация. С успех могат да бъдат

приложени канюлирани илио-сакрални винтове за стабилизация на задните

отдели на таза (Вл.Ставрев).

Латерално- компресионните увреди:

- Към стабилните спадат изолирана фрактура на срамните кости и

седалищните кости едностранно или двустранно. Липсват разместване и

задният комплекс е интактен. Лечение-покой на легло за 3-4 седмици.

- Ротаторно нестабилни фрактури-

„пеперудообразна” фрактура- едновременно

са счупени ramus superior et ramus inferior на

срамните кости от двете страни на

симфизата. Крайниците заемат „жабешко”

положение. Те са стабилни. Лечението е

покой на легло за 45 дни, като

вертикализацията се допуска.

- Абсолютно нестабилни увреди- разместването е в предния отдел на

таза, в задния отдел има фрактура на сакрума или илиачната кост надлъжно.

Лечение- директна есктензия за 2 месеца или оперативно лечение с външен

фиксатор и задна стабилизация.

Клинично- вертикално разместване на тазовите

половини, като крилата на хълбочните кости

стърчат проксимално, има скъсяване на крайниците.

Тази фрактура се получава при ПТП или падане от

височина. Общото сътояние на болните е шоково.

Лечението започва с изваждане на пострадалия от

шока. Прилага директна екстензия за наместване на

вертикалната дислокация едностранно или

двустранно в зависимост от увредата за 2 - 3

месеца и чак след 4-ия месец се разрешава

вертикализация. При наличието на специализиран

екип се препоръчва предна и задна вътрешна

фиксация с плаки и винтове.

Вертикално нестабилни увреди- типичен представител е Fraktura Malgaigne.

Наблюдават се различни варианти, но задължително при истинската фрактура

тип Malgaignе има лезия отпред и отзад. Тя може да бъде симетрична отпред и

отзад, може да бъде двустранна отпред и отзад и сл.

Ацетабуларни фрактури

Ацетабулума се изгражда от 2 костни колони:

- илиопубична, която включва предната половина на хълбочната кост и

срамната кост и;

- задна (илиоседалищна), включваща задната половина на тялото на

хълбочната кост и седалищната кост.

Ацетабуларната ямка фронтално е с наклон 40-45 градуса, а в коронарен

план 30-40 градуса.

Механизмът на получаване на фрактурите е падане от височина, ПТП-

предаване на силата по остта на бедрото (механизъм на бордното табло).

Приемлива е класификацията на Marvin Tile, в която се отчитат

терапевтичните и прогностичните фактори при ацетабуларните фрактури:

А. Неразместени фрактури.

Б. Разместени фрактури:

I. Заден тип със задна луксация: фрактури на задната колона, на задната

стена, на задната колона и задната стена;

II. Преден тип с предна луксация: фрактури на предната колона, на

предната стена, на предната стена и предната колона;

III.Напречен тип - централна луксация: чисти напречни фрактури, Т-образни

фрактури на двете колони, напречни фрактури с фрактура на стените на

ацетабулума.

Клинична картина:

- болка, локализирана в областта на ТБС, засилваща

се при движение;

- кръвонасядане в областта на големия трохантер

при страничен удар;

- когато фрактурата на ацетабулума е придружена с

луксация, доминират симптомите на луксация. При

задна луксация крайникът е в принудително

положение - аддуциран, флектиран и вътрешно

ротиран. При предна луксация е абдуциран,

флектиран и външно ротиран. Крайникът е скъсен

при централните луксации

Ренгенография- фасова и 2 коси проекции:

- фасова проекция на двете ТБС. Трябва да се обръща внимание на основните

ренгенови ориентири: заден и преден ръб, сълзата на Кьолер, илиоседалищната

линия, отразяваща състоянието на задната колона, илиопубичната линия,

отразяваща състоянието на предната колона, и положението на обтураторния

отвор.

- илиачната проекция при 45 градуса външна ротация която визуализира

задната колона и предната стена на ацетабулума.

-обтораторната проекция при 45 градуса вътрешна ротация на таза

визуализира задната стана и предната колона на ацетабулума. Откриват се

фрактури на задния ръб, които не личат на фасова проекция и дали тези

фрагменти са разместени при задна луксация на ТБС.

Подобен е центражът на Ж.Желев. Болният лежи на ренгеновият плот върху

здравата страна с наклон на таза 120-130 градуса, така че ренгеновият лъч да е

препендикулярен на засегнатата става.

КТ открива неразпознати фрактури на стандартните ренгенови проекции и тя

има не само диагностично, но и терапевтично значение

Лечение

Целта на лечението е възстановяване конгруентността на ацетабулума, тъй като

той се явява артикулираща повърхност на ТБС:

- Неоперативното лечение е показно при неразместени фрактури или с

разместване не повече от 5 мм. То включва едномоментна репозиция,

скелетна екстензия (през tuberositas tibiae, супракондилната област на

фемура или тракция в страни през трохантера при централна луксация) и

постелен режим.При луксационните фрактури репозицията трябва да се

извърши в първите часове, тъй като отлагането й повишава риска от

аваскуларна некроза на бедрената глава.

Оперативни достъпи до таза:

- когато предната фиксация е самостоятелна

процедура, симфизата се достига чрез напречния

достъп на Pfannensteil;

- достъп по Зацепин до долен клон на срамната кост,

седалищната и хлъбочната кост;

-заден достъп до сакроилиачните стави.

Оперативното лечение цели

наместване на разместените фрактури

и извършване на стабилна

остеосинтеза.

Dysplasia et luxatio coxae congenita

Накуцващата походка вследсвие на нелекувани деца с луксацио коксе конгенита

е била известна още на Hippocrates /468 - 378 г. пр.н. е./.

Вродената дисплазия и луксация на ТБС е една от най-честите аномалии на

ОДА. Честотата се движи от 1,5% до 30%.

Създадени са много теории за етиопатогенезата на това заболяване:

- механична теория- малкото околопладни води, седалищното

предлежание, при което ТБС са проксимално свити.

- дисплазичната теория или теорията на задържащото развитие;

- вредни фактори по време на ембрионалното развитие, като

йонизираща радиация, токсични вещества или лекарства по време на

бременността, авитаминози, ендокринни заболявания итн.

- паралитичната теория приема че тонусът на аддукторите превалира

над този на абдукторите.

-филогенетичната теория обяснява, че онтогенетичното развитие на

тазобедрените стави изостава в сравнение с филогенетичното, т.е.

преминаване на човек от четириного в изправен стоеж.

- генетична теория- боледували майки, предават на поколението 10 пъти

по-често заболяването.

-ставна халтавост- среща се по-често при момичета и се дължи на

хормонални причини.

Патологоанатомия

По закона на Юлиус - Волф, натискът на главата на бедрото и оформящия

се ацетабулум, са предпоставка за правилно оформяне на ТБС. Частите,

които са подложени на неправилен натиск изостават в своето развитие.

При леките форми, се наблюдава само по-плитко оформен ацетабулум,

леко изразена хипоплазия на ядрото на бедрената кост и по-силно изразен

валгус в шийно-диафизарния ъгъл.

При по-изразени форми на сублуксация всички промени изброени до тук са

по-силно изразени. Бедрената глава се намира на ръба на ацетабулума,

ставната торба е по-разтеглена.

В случаите с луксация главичката се намира извън ацетабулума и

контактува или със суперцилиума или с илиачната кост. Капсулата се

разтяга като пясъчен часовник, като в най-тясната си част е облитерирала

/оформя се истмус/ и се получават две кухини - едната около луксираната

вече главичка и другата на местото на празния ацетабулум. Главичката във

всички случаи изостава в своето развитие и е по-малка от тази на здравата

страна.

Клиника

Основните тенденции в профилактиката и лечението на това заболяване е

ранната диагноза в първите 1 -2 месеца, тъй като колкото по-рано започне

лечението, толкова са по-добри крайните резултати.

Анамнестично майката съобщава, че като че ли едното краче е по-късо от другото,

че от едната страна има повече гънки на бедрото или са по- дълбоки.

Симптом на Peter- Bade. Асиметрични кожни гънки на бедрата. Нормално те са

до 2-3 от вътрешната страна на бедрата. При едностранно засягане са повече на

брой и са по-дълбоки.

Симптом на Маркс- Ортолани - симптом на прескачането. Новороденото се

поставя на гръб. Изследващият хваща с двете си ръце двете колена на детето,

като бедрата и подбедриците са свити под прав ъгъл. Показалецът и третият пръст

лежат по надлъжната ос на бедрото и са насочени към trochanter major. Когато

едното или двете бедра на детето внимателно се абдуцират, се усеща „щракане”-

„щракане на наместването”; след това бедрото се аддуцира, при което положение

главата излиза от ацетабулума пак с „щракане”- „щракане на изместването”.

Тест на Barlow. Провежда се като теста на Маркс-Ортолани на всяка става по

отделно.

Тест на Palmen. С него се открива „нестабилна сублуксираща се става” при

новородени на около 10 дневна възраст. Провежда се като теста на Barlow.

Ограничена абдукция. Ние разчитаме много на този симтпоми и го считаме за

един от основните. Крачетата са свити в коленните и тазобедрените стави под ъгъл

от 90 и се абдуцират. Нормално при здраво дете двете колена опират встрани на

масата.

Белег на Nelaton- Ombredan. С него се разкрива по-ясно скъсяването. Детето е

легнало на гръб със свити тазобедрени и коленни стави от 90 симетрично. Като се

поставя линийка върху коленете тя се наклонява към болната страна.

.

Рентгеново изследване

Putti описва рентгеновата триада: ненормален или кос свод на ацетабулума и

закъсняване на появата на епифизарното ядро на бедрената глава (нормално то се

явява на 4-6 месец) и ектопия на проксималния край на бедрената кост.

Нарушена е цервико-обтураторната дъга - линията на Shenton-Menard.

Лечение

Лечението на вроденото изкълчване на ТБС бива

консервативно и оперативно. Най-важно остава

правилното отглеждане на новороденото, което

практически се явява лечение на вродената дисплазия

и профилактика на често срещаните форми на

предизвиканата дисплазия.

Новороденото не трябва да се повива с изправени

крайници. Поставя се памперс или широка пелена

между краката и се поставят специални гащички които

да се поддържа флексия и абдукция в тазобедрените

стави. Абдуцираното положение се поддържа и чрез

носене на „кенгуру” или специални абдукционни

столчета

При неоздравели деца и при по-големи деца се прилагат каишки на Pavlic,

възглавница на Freica и др., с които се цели поддържането на тазобедрените стави

във флексия и абдукция.

При късно откриване и лечение на заболяването от 8 м. до 2

години, за преодоляване най-напред на контрактурите в

тазобедрените стави се прилагаиндиректна екстензия тип

Overhead за три седмици.

Ако е по-силно изразена контрактурата на аддукторите, се

препоръчва да се извърши тенотомия на аддукторите.

След наместването на ставите децата се поставят на апарат

на Hanausek за срок от около една година. При някои

нестабилни стави, ако не се задържат в наместено

положение с апарата на Ханаусек, може да се приложи

гипсова превръзка за 2 месеца по способа на Пачи Лоренц и

след това продължат отново с апарат.

.

.

Оперативно лечение

Прилагат се така наречените варизиращи и деротативни остеотомии на бедрената

кост, особено при изразена coxa valga и антеверзия на главата. За подобряване

покрива на ацетабулума се прилагат остеотомии на таза.

При деца над 2 години с нелекувана luctatio coxe congenita се прилага кръвна

репозиция от типа на Захрадничек.