pemicu 4 endo
DESCRIPTION
pemicuTRANSCRIPT
Pemicu 4
Fajar H Panjaitan405090246
Tiroid-Anatomi
Kelenjar Tiroid• kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular• Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring
setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis• Terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus, yang
dihubungkan ismus yang menutupi cincin 2 & 3 • Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia
pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalui diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid
• Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm, tebal 1-1,5 cm
• Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan asupan yodium
• Pada orang dewasa berkisaran 10-20 gram, Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil.
Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:– Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan
bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.
– Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.
– Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.
– Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.
• Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:– A. thyroidea superior (arteri utama).– A. thyroidea inferior (arteri utama).– Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang
langsung dari aorta atau A. anonyma.
• Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama:– V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna).– V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna).– V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri).
• Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:– Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis– Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis– Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli
pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.
• Persarafan kelenjar tiroid:– Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis
media dan inferior– Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea
recurrens (cabang N.vagus)– N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu
operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).
Parenkim kelenjar ini terdiri atas:• Folikel-folikel dengan epithetlium simplex
kuboideum yang mengelilingi suatu massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih).
• Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang berjauhan
Histology
Tissue: ThyroidDiagnosis: Goiter of the thyroid showing hyperplasia and the irregular size of the follicles
Tissue: ThyroidDiagnosis: Goiter of the thyroid showing hyperplasia and stratification of the follicular cells
Synthesis dan Fisiology Hormon Tiroid
Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid
• Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.
• Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat.
• Meningkatkan transpor aktif ion melalui membran sel.
• Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.
Hormon2 yg dihasilkan oleh kel Tiroid
Hormon Fungsi Sumber
Thyroxine (T4) •Meningkatkan laju pelepasan energi dari KH•Meningkatkan laju sintesis protein •Menstimulasi kerja sistem saraf
TSH dari hipofisis anterior
Triiodothyronine (T3)
Sama seperti di atas (5x lebih paten)
TSH dari hipofisis anterior
Kalsitonin Menurunkan kadar kalsium dan fosfat plasma
Dirangsang karena adanya peningkatan kalsium darah.
Sintesis Hormon Tiroid: Pendahuluan
• Untuk sintesis hormon tiroid dibutuhkan 2 bahan utama: – Tirosin: disintesis oleh tubuh dalam jumlah yang
cukup– Iodium: harus dari asupan makanan
• Kebutuhan iodium memadai: 1 mg/minggu
Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid1. Tiroglobulin dihasilkan oleh kompleks Golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. 2. Tirosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. 3. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke
dalam koloid melalui eksositosis4. Iodide Trapping, yaitu pengikatan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase. 5. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Tahap ini melibatkan enzim
peroksidase. 6. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil
dalam tiroglobulin7. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4
(tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
8. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh yodium, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.
9. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.
10. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari yodium dipengaruhi oleh Enzim deiodinase
Sintesis Hormon Tiroid
Distribusi Hormon Tiroid• Di dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik akan berikatan dengan
beberapa protein plasma• Mayoritas T3 dan T4 berikatan dengan thyroxine-binding globulin, sebuah protein
plasma yang berikatan secara selektif pada hormon tiroid• Kurang dari 0.1% T4 dan kurang dari 1% T3 bersirkulasi dalam bentuk bebas• Hanya hormon tiroid yang tidak berikatan protein plasma mempunyai akses ke sel
target• 90% hormon yang disekresikan oleh kelenjar tiroid merupakan dalam bentuk T4,
akan tetapi T3 4x lebih poten
• Akan tetapi, kebanyakan dari T4 yang di sekresikan akan dirubah menjadi T3, di hati dan ginjal
• 80% dari T3 di sirkulasi darah merupakan derivasi T4
• Kesimpulannya, T3 merupakan bentuk hormon tiroid yang aktif secara biologis yang utama, meskipun kelenjar tiroid lebih banyak mensekresikan T4
Sel epitel folikel kel tiroid
Pompa
Transpor Iodium ke dalam sel + Tirosin
Monoiodotirosin (MIT)Diiodotirosin (DIT) X 2
Tiroksin (T4)
+ DIT
Triiodotironin (T3)
4x Lebih berperan dr T4Jumlah >> dr T3
Tiroglobulin
Pituitaria anteriorTSHAdenilat siklase
TRH
hipotalamus
Neurotransmitter
Konsumsi oksigen& produksi panas
Efek-efek Hormon TiroidTarget Efek
Laju Metabolisme dan Produksi Kalor •Meningkatkan BMR tubuh•Regulator paling penting dalam mengatur laju konsumsi O2 dan penggunaan energi dalam keadaan istirahat•Memiliki efek kalorigenik: ↑ metabolisme = ↑ produksi panas
Metabolisme Perantara •Mempengaruhi degradasi ataupun pembentukan KH, protein dan lemak•Contoh: glikogenesis difasilitasi oleh sejumlah kecil hormon tiroid, tetapi apabila kadar hormon sangat besar, terjadi glukoneogenesis•Contoh: kadar hormon tiroid yang memadai sangat esensial untuk sintesis protein, tetapi pada kadar hormon tiroid yang berlebihan akan terjadi degradasi protein•Kadar hormon tiroid yg berlebihan menimbulkn efek peningkatan konsumsi baham bakar dibandingkan dengan efek penyimpanan bahan bakar
Simpatomimetik •Meningkatkan responsitifitas sel target terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) •Menyebabkan proliferasi reseptor spesifik-katekolamin pada target sel•Peningkatan kadar hormon tiroid memiliki manifestasi klinis yang menyerupai aktivasi sistem saraf simpatik
Efek-efek Hormon Tiroid
Target EfekSistem Kardiovaskuler •Melalui peningkatan responsitifitas jantung
terhadap katekolamin, hormon tiroid meningkatkan frekuensi denyut jantung dan kekuatan kontraksi otot jantung: meningkat cardiac output•Respons efek kalorigenik: vasodilatasi perifer
Pertumbuhan •Sangat penting untuk pertumbuhan normal, berpengaruh terhadap GH dan IGF-I•Stimulasi sekresi GH dan peningkatan produksi IGF-I oleh hati dan meningkatkan efek GH dan IGF-I terhadap protein struktural baru dan pertumbuhan skeletal•Defisiensi tiroid: gagal tumbuh (dapat normal kembali dengan thyroid replacement therapy)•Kada hormon tiroid berlebihan tidak menyebabkan pertumbuhan berlebihan
Sistem saraf •Krusial untuk perkembangan normal sistem saraf, terutama CNS myelinisasi sel saraf dan perkembangan sinaps•Defisiensi tiroid sejak lahir: retardasi mental
Regulasi Hormon Tiroid• Regulator fisiologik terpenting dari hormon tiroid adalah Thyroid-stimulating
Hormone (TSH), hormon tropik yang disekresikan oleh adenohipofisis• Hampir semua langkah-langkah sintesis dan pelepasan hormon tiroid
distimulasi oleh TSH• TSH juga mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid • Tidak adanya TSH kelenjar tiroid atrofi dan sekresi hormon sangat minim• TSH berlebihan kelenjar tiroid hipertrofi dan hiperplasia dan sekresi
hormon berlebihan• TSH sendiri dirangsang sekresinya oleh Thyrotropin-releasing Hormone
(TRH), sedangkan TSH akan dihambat oleh hormon tiroid (negative-feedback mechanism)
• Regulasi kadar hormon tiroid bebas dalam sehari-hari dilakukan oleh sistem negative-feedback, sedangkan dalam jangka panjang diatur dimediasi oleh hipotalamus
TSH mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:
• Meningkatkan proteolisis tiroglobulin menyebabkan terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel.
• Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar.
• Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.• Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.• Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan
perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.
Goiter
Goiter (Tumor Gutturis)
• Merupakan pembesaran kelenjar tiroid oleh apa saja,
terlepas dari fungsi / gambaran histologinya.
• Terminologi kedokteran:
– Fungsional toksik, non-toksik
– Morfologik difus, noduler, adenomatous
– Kesehatan masyarakat simpel/sporadik, endemik
Etiologi
• Defisiensi iodium
• Penyakit Grave
• Penyakit Hashimoto
• Goiter multinodular
• Nodul tiroid soliter
• Kanker tiroid
• Kehamilan
• Inflamasi (tiroiditis)
Faktor Resiko
• Diet kurang iodine
• Jenis kelamin lebih
sering pada wanita
• Usia ≥ 50 tahun
• Riwayat penyakit
autoimun
• Kehamilan dan
menopause
• Obat-obatan
imunosupresan, anti
retroviral, amiodarone,
lithium
• Terpapar radiasi
Klasifikasi Goiter
• Grade 0 : normal, tidak dapat diraba
• Grade IA : dapat diraba (4-5x normal)
• Grade IB : bila tengadah dapat terlihat
• Grade 2 : terlihat pada posisi normal
• Grade 3 : terlihat dari jauh (monstrous)
Tanda & Gejala
• Bagian leher tampak membesar karena ada pembesaran
kelenjar tiroid
• Timbul rasa tercekik
• Batuk
• Suara serak
• Kesulitan menelan
• Kesulitan bernapas
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan fisik
• Tes hormon
• Tes antibodi
• Ultrasonografi
• Scan tiroid
Eutiroid
DEFINISI
• Pada Sindroma Sakit Eutiroid, pemeriksaan tiroid menunjukkan kelainan, meskipun kelenjar tiroid berfungsi secara normal.
PENYEBAB
• Sindroma sakit eutiroid biasanya terjadi pada orang-orang yang menderita penyakit berat selain penyakit tiroid.
TANDA DAN GEJALA
• Jika seseorang sakit, mengalami kekurangan gizi atau telah menjalani pembedahan, maka hormon tiroid T4 tidak dirubah menjadi T3. Akan tertimbun sejumlah besar hormon T3, yang merupakan hormon tiroid dalam bentuk tidak aktif. Meskipun T4 tidak dirubah menjadi T3, tetapi kelenjar tiroid tetap berfungsi dan mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh secara normal.
DIAGNOSA
• Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar hormon T3 yang tinggi.
PENATALAKSANAAN
• Karena tidak timbul masalah, maka tidak diperlukan pengobatan. Pemeriksaan laboratorium akan kembali normal jika penyakit penyebabnya berhasil diatasi.
PERBEDAANHIPERTIROID DAN HIPOTIROID
Hipertiroidisme Hipotiroidisme
Denyut jantung yg cepat Denyut nadi yg lambat
Tekanan darah tinggi Suara serak
Kulit lembat & berkeringat banyak Berbicara menjadi lambat
Gemetaran Alis mata rontok
Gelisah Kelopak mata turun
Nafsu makan bertambah disertai penambahan berat badan
Tidak tahan cuaca dingin
Sulit tidur Sembelit
Sering buang air besar & diare Penambahan berat badan
Lemah Rambut kering, tipis, kasar
Kulit diatas tulang kering menonjol & menebal
Kulit kering, bersisik, tebal, kasar Kulit diatas tulang kering menebal & menonjol
Mata membengkak, memerah & menonjol Sindroma terowongan karpal
Mata peka terhadap cahaya Kebingungan
Mata seakan menatap Depresi
Kebingungan Demensia
hipotiroidisme
DEFINISI
• Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema.
hipotiroidisme
Klasifikasi:
• Hipotiroidisme klinik (TSH tinggi, fTH4 rendah)– Hipotiroidisme sentral krn kerusakan
hipofisis/hipotalamus– Hipotiroidisme primer kelenjar tiroid rusak– Sebab lain farmakologis, defisiensi yodium,
kelebihan yodium dan resistensi perifer.• Hipotiroidisme subklinik (TSH tinggi, fTH4
normal) tanda dan gejala tdk ada/minimal, banyak di temukan pada wanita usia lanjut
Etiologi
HS HP1. tumor, infiltrasi
tumor2. Nekrosis iskemik3. Iartogen (radiasi,
operasi)4. Infeksi (sarcoidosis,
histiosis)
1. Hipo/agenesis kelenjar tiroid
2. Destruksi kelenjar tiroid3. Atrofi (autoimun)4. Dishormonogenesis
sintesis hormon5. Hipotiroidisme transien
(sepintas)
Etiologi• Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis
Hashimoto. Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.
• Penyebab kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme.
• Kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). Kekurangan yodium jangka panjang merupakan penyebab tersering dari hipotiroidisme di negara terbelakang.
• hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu :1. Bawaan (kretinisme)a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea.b. Kelainan hormogonesis~ Kelainan bawaan enzim (inborn error)~ Defisiensi yodium (kretinisme endemik)~ Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal)2. DidapatBiasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Panyebabnya adalaha. Idiopatik (autoimunisasi)b. Tiroidektomic. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain)d. Pemakaian obat anti-tiroide. Kelainan hipofisis.f. Defisiensi spesifik TSH
Hipotiroidisme
Patofisiologi• Pada keadaan normal hormon T3 dan T4 dari ibu
menembus plasenta penting bagi perkembangan otak janin.
• Jika terjadi defisiensi tiroid ibu sebelum kelenjar tiroid janin terbentuk retardasi mental yang parah
• Jika defisiensi tiroid ibu pada saat kelenjar tiroid janin telah terbentuk memungkinkan perkembangan otak janin normal
• Hipotiroidisme yang terjadi pada anak yang lebih dewasa atau orang dewasa miksedema.
Efek
dan
Man
ifest
asi K
linis
H
ipoti
roid
ism
e
Gambaran klinis dan laboratoris berbagai tingkat hipotiroidisme
grades Gambaran klinis
Serum TSH
Thyroid reserve
Thyroid antibodi
Overt ++ ++ ++ + / 0
Mild + + + + / 0
Subklinik 0 + + + / 0
presubklinik
0 0 0 0
grades Serum thyroxi
n
Serum cholester
ol
TSH response to
TRH
ECG
Overt ++ ++ supranormal ++
Mild + / 0 + supranormal +
Subklinik 0 + / 0 supranormal + / 0
presubklinik
0 0 / + supranormal + / 0
Gambaran klinis dan laboratoris berbagai tingkat hipotiroidisme
DIAGNOSIS• Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH
mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di tingakt SSP atau kelanjar tiroid.
• Pemeriksaan laboratorium mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi.
• Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. (pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang.
• Tanda-tanda vital perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah.
• Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung.
Types of Hypothyroidism and their Related Blood Plasma Concentrations type Total T3 Total T4 TSH
Normal ranges
•Upper 2.5 nmoI/L 40 nmoI/L 0.4 ng/mL
•lower 1.0 nmoI/L 25 nmoI/L 0.0 nmoI/L
Primary Hypothyroidism(Failure of the thyroid gland)
↓ ↓ ↑
Secondary Hypothyroidism(Failure of the pituitary gland)
↓ ↓ ↓
Tertiary Hypothyroidism(Failure of the hypothalamus gland)
↓ ↓ ↓
Dietary Hypothyroidism(Lack of dietary iodine)
↓ ↓ ↑
False Indications of Hypothyroidism(Lack of adequate calories)
↓ N / ↑ N
Tujuan Penatalaksanaan• Meringankan keluhan dan gejala• Menormalkan metabolisme• Menormalkan TSH• Membuat T3 dan T4 normal• Menghindari komplikasi
Prinsip penatalaksanaan• Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan
makin landai peningkatan dosis• Geriatri dengan angina pektois, CHF, gangguan irama dosis
hati - hati
PENATALAKSANAAN• Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan
hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral. Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).
• Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita.
• Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.
Drugs Potentially Altering Thyroid Hormone Replacement Requirements
Increase replacement requirements• Drugs that reduce thyroid hormone production
– Lithium– Iodine-containing medications– Amiodarone (Cordarone)
• Drugs that reduce thyroid hormone absorption– Sucralfate (Carafate)– Ferrous sulfate (Slow Fe)– Cholestyramine (Questran)– Colestipol (Colestid)– Aluminum-containing antacids– Calcium products
• Drugs that increase metabolism of thyroxine– Rifampin (Rifadin)– Phenobarbital– Carbamazepine (Tegretol)– Warfarin (Coumadin)– Oral hypoglycemic agents
Increase thyroxine availability and may decrease replacement requirements• Drugs that displace thyroid hormone from protein binding
– Furosemide (Lasix)– Mefenamic acid (Ponstel)Salicylates
KOMPLIKASI
• Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil,hipotensi,hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma.
• Kematian
HIPERTIROID
Definisi
• Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan, sehingga menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid.
• Hipertiroidisme bisa ditemukan dalam bentuk penyakit Graves, gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder.
Hipertiroidisme
• penyebab tersering : penyakit Grave• penyakit auotimun, dimana tubuh membentuk TSI (thyroid- stimulating
immunoglobulin)• TSI →antibodi dengan target reseptor TSH pada sel tiroid• TSI menstimulasi pertumbuhan dan sekresi kelenjar tiroid• TSI tidak responsif terhadap inhibisi umpan balik negatif hormon tiroid• TSH rendah karena umpan balik negatif oleh kadar hormon tiroid yang
tinggi
• Hipertiroidisme juga dapat disebabkan TRH atau TSH yang berlebihan (berkaitan dengan tumor tiroid hipersekretorik)
• Kadar TSI dan TSH dapat diukur dengan radioimmunoassay
Gejala• peningkatan laju metabolisme • peningkatan pembentukan panas →pengeluaran keringat berlebihan• penurunan toleransi terhadap panas• Kebanyakan BB menurun walau nafsu dan asupan makan meningkat (akibat
meningkatnya kebutuhan metabolik)degradasi simpanan karbohidrat, lemak dan proteinpenurunan massa protein otot rangka →kelemahan
• efek pada kardiovaskular disebabkan efek langsung maupun interaksi dengan katekolaminkecepatan dan kekuatan denyut jantung sangat meningkat, palpitasi
• kewaspadaan mental meningkat →mudah tersinggung, tegang, cemas, sangat emosional
• tremorfrekuensi 10 - 15 kali perdetikok. peningkatan reaktivitas synapsis neuronal pada area spinal cord yang mengontrol tonus otot
• Terus menerus merasa lelah (efek pada otot dan SSP) tetapi susah tidur karena efek eksitabilitas pada sinapsis
• Gambaran khas Grave Disease →eksoftalmus (dapat menetap)
→pada jaringan retro orbital tertimbun karbohidrat kompleks penahan air →retensi cairan →mendorong bola mata ke depan keluar dari tulang orbita
→perubahan degeneratif otot ekstraokular→ditemukan imunoglobulin dalam darah yang bereaksi
dengan otot matabila sangat menonjol →kelopak mata tidak dapat
menutup → kornea kering dan teriritasi →ulkus kornea
Nervus II dapat sangat teregang →merusak penglihatan
Terapi
• pembedahan (pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang hipersekretif)
• pemberian iodium radioaktif →menghancurkan jaringan kelenjar tiroid
• penggunaan obat antitiroid spesifik
• Gejala mata bisa dikurangi dengan: - menempatkan kepala pada posisi yang lebih tinggi di tempat tidur - memberikan obat tetes mata - tidur dengan kelopak mata tertutup, dengan bantuan plester - mengkonsumsi obat diuretik (kadang-kadang).
• Penglihatan ganda bisa diatasi dengan memakai kacamata prisma.
Jika tindakan-tindakan diatas tidak membantu, mungkin perlu diberikan obat kortikosteroid, terapi sinar X atau pembedahan mata.
Goiter noduler toksika
• Pada goiter noduler toksika, satu atau beberapa nodul di dalam tiroid menghasilkan terlalu banyak hormon tiorid dan berada diluar kendali TSH (thyroid-stimulating hormone)
• Nodul tersebut benar-benar merupakan tumor tiroid jinak dan tidak berhubungan dengan penonjolan mata serta gangguan kulit pada penyakit Graves.
Hipertiroid sekunder• Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang
menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH.
• Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bis menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tirois akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang.
Etiologi Tirotoksikosis
Berkaitan dengan Hipertiroidisme
Primer •Penyakit Graves•Gondok multinodular hiperfungsional •Adenoma hiperfungsional
Sekunder
•Adenoma hipofisis penghasil hormon perangsang tiroid
Tidak berkaitan dengan Hipotiroidisme
•Tiroiditis granulomatosa subakut•Tiroiditis limfositik subakut •Struma ovarii•Tirotoksikosis palsu
Efek
dan
Man
ifest
asi K
linis
H
iper
tiroi
dism
e
Gejala • Gejala konstitusi
– Kulit cenderung lunak, hangat, dan kemerahan.– Pasien sering tidak tahan panas dan banyak berkeringat– Peningkatan aktivitas simpatis da hipermetabolisme menyebabkan penurunan berat
badan wlp nafsu makan meningkat.• Saluran cerna
– Usus hipermotilitas– Malabsorbsi – Diare
• Jantung – Palpitasi dan takikardia sering terjadi ps lansia gagal jantung kongestif.
• Neuromuskular – Kecemasan – Tremor– Iritabilitas
• Mata – Tatapan yg lebar dan melotot – Kelopak mata membuka
Diagnosa
• Tanda-tanda vital (suhu, nadi, laju pernafasan, tekanan darah) menunjukkan peningkatan denyut jantung. Tekanan darah sistolik bisa meningkat.
• Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau gondok.
• Untuk menilai fungsi tiroid dilakukan pemeriksaan: - TSH serum (biasanya menurun) - T3, T4 (biasanya meningkat).
Penatalaksanaan Farmakologi
Kelompok Obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid•Propiltiourasil (PTU)•Metimazol (MMI)•Karbimazol •Antagonis adrenergik B
Menghambat hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU jg menghambat konversi T4 T3)
Pengobatan lini pertama pada Graves
B-adrenergik antagonis •Propanolol•Metoprolol •Atenolol•Nadolol
Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan
Obat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis
Penatalaksanaan FarmakologiBahan yg mengandung Iodine•Kalium iodida •Solusi lugol•Natrium Ipodat•Asam Iopanoat
Menghambat keluarnya T4 dan T3, serta T3 ekstradiol
Persiapan tiroidektomi Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin.
Obat lainnya •Kalium perklorat •Litium karbonat•Glukokortikoid
•Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon.•Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis
Bukan indikasi rutinDapat digunakan pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid
komplikasi• Badai tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-
tiba. Badai tiroid bisa menyebakan: - demam - kelemahan dan pengkisutan otot yang luar biasa - kegelisahan - perubahan suasana hati - kebingungan - perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) - pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan.
Badai tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok.
Badai tiroid biasanya terjadi karena hipertiroidisme tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh: - infeksi - trauma - pembedahan - diabetes yang kurang terkendali - ketakutan - kehamilan atau persalinan - tidak melanjutkan pengobatan tiroid - stres lainnya. Badai tiroid jarang terjadi pada anak-anak.
Nodul TiroidNeoplasma Tiroid
Nodul
• Tidak spesifik karena dapat berupa kista , karsinoma , lobul dari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda dari jaringan normal
• Beberapa kriteria klinis dapat menjadi petunjuk mengenai sifat suatu nodul tiroid :
~ Nodul Soliter~ Nodul multipel~ Nodul pada pasien berusia muda lebih besar kemungkinannya
bersifat neoplastik dibandingkan dengan usia tua
Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkan EtiologiAdenoma Karsinoma
Adenoma makrofolikuler (kolid sederhana) Papiler (75%)
Adenoma mikrofolikuler (fetal) Folikuler (10%)
Adenoma embrional (trabekular) Meduler(5 – 10%)
Adenoma sel Hurthle (oksifilik, onkositik) Anaplastik (5%)
Adenoma atipik Lain – lain : limfoma tiroid (5%)
Adenoma dengan papila
Signet ring adenoma
Kista Lain – lain
Kista sederhana (simple cyst) Inflamasi tiroid
Tumor kisitk / padat (perdarahan, nekrotik) Tiroiditis subakut
Tiroiditis limfositik kronik
Penyakit granulomatosa
Nodul kolloid Gangguan pertumbuhan
Nodul dominan pada struma multinodosa Dermoid
Agenesis lobus tiroid unilateral (jarang)
Karakteristik Nodul dan Penilaian Risiko• Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas
dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak• Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,
waklaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama
• Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi
• 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid
• Nodul yang muncul tiba – tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas
• Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak
Diagnosis
• Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid– Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
• Uji diagnostik in vivo :– Ultrasonografi– Sidik tiroid– CT scan / MRI
• Uji diagnostik in vitro :– Hormon tiroid dan TSH s– Kalsitonin
Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid
• Jinak (negatif )– Tiroid normal– Nodul kalloid– Kista– Tiroiditis subakut– Tiroiditis Hashimoto
• Curiga (inderteminate)– Neoplasma sel folikular– Neoplasma sel Hurthle– Temuan kecurigaan
keganasan tapi tidak pasti
• Ganas (positif)– Karsinoma tiroid papiler– Karsinoma tiroid
medular– Karsinoma tiroid
anaplastik
Pilihan Terapi Nodul Tiroid• Terapi supresi dengan hormon levotiroksin• Bedah• Iodium radioaktif• Suntikan ethanol (percutaneous ethanol injection)• Terapi laser dengan tuntutan ultrasonografi (US guided laser
therapy)• Observasi, bila yakin nodul tidak ganas
Adenoma
• Adenoma Folikuler - Ditandai dengan pembentukan folikel-folikel terdapat
degenerasi , dan akan terjadi kista dan perdarahan- Menurut bentuk folikel , dibedakan adanya jenis fetal,
embrional , koloid dan sel Hurthle
• Adenoma Papiler - Lebih jarang dari jenis folikuler - Terdapat pertumbuhan papiler- Kadang-kadang sukar dibedakan dari karsinoma papiler- Walaupun histologik jinak,sebaiknya dianggap ganas
• Teratoma- Sangat jarang , biasanya pada garis tengah- Tumbuh dari sisa jaringan embrional- Gambaran histopatologik potensi keganasan
sama dengan teratoma pada tempat lain
Kanker Tiroid
• Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe ; papiler, folikuler, anaplastik atau meduler.
• Kanker jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar.
• Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.
• Kanker tiroid seringkali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid; tetapi kadang kanker menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.
• Nodul tiroid cenderung bersifat ganas jika: - hanya ditemukan satu - skening tiroid menunjukkan bahwa nodul tidak berfungsi - nodulnya padat dan isinya bukan cairan (kistik) - nodulnya keras - pertumbuhannya cepat.
• KANKER PAPILER • 60-70% dari kanker tiroid adalah kanker papiler.
2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita. • Kanker papiler lebih sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini
lebih cepat tumbuh dan menyebar. Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di leher.
• Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid.
• Pembedahan hampir selalu bisa menyembuhkan kanker ini.Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan.
• Jika nodulnya lebih besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur.
• Dosis yodium radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.
KANKER FOLIKULER
• 15% dari kanker tiroid adalah kanker folikuler. • Kanker folikuler juga lebih sering ditemukan pada
wanita. • Kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran
darah, menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh.
• Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang tersisa.
KANKER ANAPLASTIK
• Kurang dari 10% kanker tiroid merupakan kanker anaplastik. Kanker ini paling sering ditemukan pda wanita usia lanjut.
Kanker anaplastik tumbuh sangat cepat dan biasanya menyebabkan benjolan yang besar di leher. Sekitar 80% penderita meninggal dalam waktu 1 tahun.
Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan.
KANKER MEDULER
• Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (hormon yang dihasilkan oleh sel-sel tiroid tertentu).
• Karena juga bisa menghasilkan hormon lainnya, maka kanker ini menyebabkan gejala-gejala yang tidak biasa.
• Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang.
• Pada sindroma neoplasia endokrin multipel, kanker meduler bisa terjadi bersamaan dengan kanker endokrin lainnya.
• Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu.
GAKI
• GAKI merupakan suatu masalah gizi yang disebabkan karena kekurangan Yodium.
Gejala
• Reterdasi mental• Gangguan pendengaran• Gangguan bicara• Pembesaran Kelenjar Tiroid/Gondok• Kretinisme biasanya pada anak-anak
Klasifikasi• Grade 0 : Normal
Dengan inspeksi tidak terlihat, baik datar maupun tengadah maksimal, dan dengan palpasi tidak teraba.
• Grade IAKelenjar Gondok tidak terlihat, baik datar maupun penderita tengadah maksimal, dan palpasi teraba lebih besar dari ruas terakhir ibu jari penderita.
• Grade IBKelenjar Gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan tengadah maksimal dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IA.
• Grade IIKelenjar Gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IB.
• Grade IIIKelenjar Gondok cukup besar, dapat terlihat pada jarak 6 meter atau lebih.
Lingkungan mempengaruhi goitrogenesis
Mekanisme yg dipengaruhi
Kelompok goitrogen Keterangan
Transportasi yodium Tiosianat cyanogenic Glycosides
Dampak dapat dicegah engan pemberian yodium
cukup
Oksidasi organifikasi Tioglikosid, isotiosianat, disulfid dan water borne
goitrogens
Tidak dapat di cegah dengan yodium saja.
Proteolisis, penglepasan hormon dan
dehalogenasi
Yodida (ganggang laut dan sebagainya)
Yodium > 2 gr/hr akan menghambat sintesis
dan penglepasan horrmon
Gangguan akibat GAKI
1. Pada Fetus– Abortus– Stilbirth (Lahir mati)– Kelainan Kematian Perinatal– Kretin Neuroligi– Kretin Myxedematosa– Defek Psikomotor
2. Pada Neonatal– Hipotiroid– Gondok Neonatal
3. Pada Anak dan Remaja– Juvenile Hipothyroidesm– Gondok – Gangguan Fungsi Mental– Gangguan Perkembangan Fisik– Kretin Myxedematosa dan Neurologi
4. Pada Dewasa– Gondok dan segala Komplikasinya– Hipotiroid– Gangguan Fungsi Mental
Penatalaksanaan• Pemberian kapsul yodium
– Anak SD (daerah endemik berat) : 1 kapsul/tahun– Daerah endemik sedang dan berat :
• Wanita Usia Subur (WUS): 2 Kapsul/tahun @ 200 mg• Ibu hamil : 1 Kapsul /tahun• Ibu Menuyusui : 1 Kapsul selama menyusui
Pencegahan• Penyuntikan larutan-yodium-dalam-minyak (lipiodol) intramuskular• Dianjurkan memberikan suntikan pada semua orang sampai usia 20 tahun,
sedangkan untuk wanita sampai 45 tahun.
• Anjuran dosis suntikan yang digunakan dalam pencegahan:
Umur Kandungan yodium (µg) Dosis (ml)
0 – 6 bulan 95,0 – 180,0 0,2 – 0,4
6 – 12 bulan 142,5 – 285,0 0,3 – 0,6
1 – 6 tahun 225,5 – 465,0 0,5 – 1,0
6 – 45 tahun 475,0 – 950,0 1,0 – 2,0
“THANK YOU”